נספח ויתור על כיסוי רעידת אדמה בביטוח דירה

‫נספח ויתור‪/‬שינוי כיסוי רעידת אדמה בביטוח דירה ותכולתה‬
‫נספח זה מהווה תוספת בלתי נפרדת להצעה‪/‬הוראת חידוש לביטח דירה ותכולתה‬
‫ש המבוטח‪_____________________:‬‬
‫ש הסוכ‪____________________:‬‬
‫מספר פוליסה‪____________________:‬‬
‫מספר ת‪.‬ז‪____________________ :‬‬
‫כתובת הנכס המבוטח‪_______________________________________________________:‬‬
‫פוליסת הדירה מכסה אבד או נזק‪ ,‬שיגרמו כתוצאה מרעידת אדמה למבנה הדירה ו‪/‬או תכולתה‬
‫בתערי של ‪ ,0.096%‬ובהשתתפות עצמית בשיעור של ‪ 10%‬מסכו הביטוח של רעידת האדמה‪.‬‬
‫בהתא לתקנה ‪5‬א' לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאי חוזה לביטוח דירה ותכולת( תשמ"ו –‬
‫‪ ,1986‬בכל הנוגע לזכותי לוותר על כיסוי זה ולבחור ההשתתפות העצמית‪ ,‬בהתא לחלופות‬
‫המפורטות מטה הרייני להודיעכ כדלקמ‪:‬‬
‫ביטול כיסוי רעידת אדמה‬
‫אבקש לבטל את כיסוי רעידת האדמה למבנה ולתכולה‬
‫אבקש לבטל את כיסוי רעידת האדמה לתכולה‬
‫אבקש לבטל את כיסוי רעידת האדמה למבנה‬
‫שינוי גובה ההשתתפות העצמית‬
‫אבקש לעדכן השתתפות עצמית בגובה ‪ 5%‬מסכום ביטוח התכולה )בפרמיה של ‪ 0.144 %‬מסכום ביטוח‬
‫התכולה ( ו‪ 5%-‬מסכום ביטוח המבנה )בפרמיה של ‪ 0.144 %‬מסכום ביטוח המבנה(‬
‫אבקש לעדכן השתתפות עצמית בגובה ‪ 5%‬מסכום ביטוח התכולה )בפרמיה של ‪ 0.144 %‬מסכום ביטוח‬
‫התכולה(‬
‫אבקש לעדכן השתתפות עצמית בגובה ‪ 5%‬מסכום ביטוח המבנה )בפרמיה של ‪ 0.144 %‬מסכום ביטוח‬
‫המבנה(‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫תארי‪,‬‬
‫ש פרטי ומשפחה‬
‫תעודת זהות‬
‫חתימת המבוטח‬
‫_________‬
‫_________________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫אם נספח זה לא ימולא או ימולא חלקית‪ ,‬עבור כל סעיף שלא מולא יישאר כיסוי רעידת האדמה‬
‫עם השתתפות עצמית בשיעור של ‪ 10%‬מסכום הביטוח בפוליסה שבתוקף‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬