שאלון אישי לבן זוג של מועמד/מועסק בתפקיד מסווג

‫מדינת‪ ‬ישראל‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫שאלון‪ ‬זה‪ ‬מיועד‪ ‬לנשים‪ ‬וגברים‪ ‬כאחד‬
‫שאלון‪ ‬אישי‪ ‬לבן‪ ‬זוג‪ ‬של‪ ‬מועמד‪/‬מועסק‪ ‬‬
‫בתפקיד‪ ‬מסווג‬
‫צרף‬
‫תמונה‬
‫עדכנית‬
‫שם‪ ‬ומשפחה‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬בבית‬
‫מס’‪ ‬זהות‪ ‬קודם‪/‬נוסף‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬בעבודה‬
‫כתובת‪ ‬דואר‪ ‬אלקטרוני‬
‫פרטי‬
‫עבודה‬
‫מס’‪ ‬אישי‪ ‬בצה”ל‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שם‪ ‬וכתובת‪ ‬אתר‪/‬בלוג‪ ‬אישי‪ ‬באינטרנט‬
‫הינך‪ ‬מתבקש‪ ‬לצרף‪ ‬לשאלון‪ ‬צילום‪ ‬תעודת‪ ‬הזהות‪ ‬שלך‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬אחר‬
‫‪-1-‬‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫‪-2-‬‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫מס׳‪ ‬זהות‬
‫שם‪ ‬ומשפחה‬
‫‪ .1‬האם‪ ‬השם‪ ‬שונה‪ ‬אי‪ ‬פעם?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫עברית‬
‫שנת‪ ‬השינוי‬
‫לועזית‬
‫סיבות‪ ‬השינוי‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫‪ .2‬האם‪ ‬הינך‪ ‬אזרח‪ ‬ישראלי?‬
‫מלידה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מאיזו‪ ‬שנה?‬
‫מקום‪ ‬לידה‬
‫סיבת‪ ‬הזכאות׃‬
‫האם‪ ‬ברשותך‪ ‬דרכון‪ ‬זר?‬
‫‪ .3‬אזרחות‪ ‬נוספת׃‬
‫לא‬
‫כן פרט׃‪ ‬‬
‫תייר‬
‫מה‪ ‬מעמדך‪ ‬היום‪ ‬בארץ?‬
‫תושב‪ ‬ארעי‬
‫אזרחות‪ ‬הורה‬
‫אחר׃‬
‫לא‬
‫תקף מספרו׃‬
‫תקף‬
‫כן‬
‫כן פרט׃‬
‫לא‬
‫לא‬
‫האם‪ ‬עשית‪ ‬שימוש‪ ‬בדרכונך‪ ‬הזר?‬
‫מועד‪ ‬קבלה׃‬
‫לא‬
‫ביטול‪ ‬אזרחות׃‬
‫כן‬
‫פרט׃‬
‫‪ .4‬האם‪ ‬יש‪ ‬זכאות‪ ‬לאזרחות‪ ‬נוספת?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫איזו?‬
‫הסבר׃‬
‫‪ .5‬האם‪ ‬ברשותך‪ ‬דרכון‪ ‬ישראלי?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מס’‪ ‬הדרכון׃‬
‫תקף‬
‫‪ .6‬מעמד‪ ‬משפחתי׃‬
‫‪ .7‬דת׃‬
‫רווק‪/‬רווקה‬
‫האם‪ ‬שונתה?‬
‫נשוי‪/‬נשואה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫אלמן‪/‬אלמנה‬
‫דת‪ ‬קודמת׃‬
‫לא‪ ‬תקף האם‪ ‬אבד‪/‬נגנב‪ ‬אי‪ ‬פעם‬
‫חד‪ -‬הורי‬
‫שנת‪ ‬השינוי׃‬
‫‪ .8‬האם‪ ‬גוייסת‪ ‬לצה”ל?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הסבר‪ ‬הסיבות‪ ‬והרקע׃‬
‫‪ .9‬האם‪ ‬שרתת‪ ‬שירות‪ ‬מלא?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הסבר‪ ‬הסיבות‪ ‬והרקע׃‬
‫תושב‪ ‬קבוע‬
‫אחר׃‬
‫פרוד‪/‬פרודה‬
‫אחר‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מס’‪ ‬ילדים‬
‫סיבה׃‬
‫‪ .10‬מקומות‪ ‬עבודה‪ ‬ב‪ 5-‬השנים‪ ‬האחרונות׃ הנך‪ ‬מתבקש‪ ‬לרשום‪ ‬בסדר‪ ‬כרונולוגי‪ ‬הפוך‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬המסגרות‪ ‬בהן‪ ‬עבדת‪) ‬ובכלל‪ ‬זה‪ ‬עבודות‪ ‬זמניות‪ ‬וקצרות(‪.‬‬
‫תפקיד‪ ‬אחרון‬
‫שמות‪ ‬מקומות תקופת‪ ‬העבודה‬
‫כתובת‬
‫פרטי‪ ‬הממונה‪ ‬הישיר‬
‫סיבת‪ ‬סיום‪ ‬‬
‫משנה‪ ‬עד‪ ‬שנה‬
‫העבודה‬
‫העסקה‬
‫או‪ ‬מס’‪ ‬חודשים‬
‫שם׃‬
‫נוכחי‪/‬אחרון‬
‫עיר׃‬
‫תפקיד׃‬
‫משך‪ ‬ההכרות׃‬
‫טלפון׃‬
‫רח’׃‬
‫כתובת׃‬
‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬
‫מס’׃‬
‫האם‪ ‬ניתן‪ ‬לפנות‪ ‬למעסיקך‪ ‬הנוכחי‪ ‬לקבלת‪ ‬חוות‪ -‬דעת‬
‫כן‬
‫לא‬
‫עיר׃‬
‫שם׃‬
‫תפקיד׃‬
‫רח’׃‬
‫משך‪ ‬ההכרות׃‬
‫מס’׃‬
‫כתובת׃‬
‫עיר׃‬
‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬
‫שם׃‬
‫תפקיד׃‬
‫רח’׃‬
‫משך‪ ‬ההכרות׃‬
‫טלפון׃‬
‫כתובת׃‬
‫מס’׃‬
‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬
‫אם‪ ‬אינך‪ ‬עובד‪ ‬כיום‪ ,‬ציין‪ ‬ממתי‪ ‬ומדוע׃‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫‪ -3-‬‬
‫טלפון׃‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫מס׳‪ ‬זהות‬
‫שם‪ ‬ומשפחה‬
‫‪ .11‬האם‪ ‬ביקרת‪ ‬בחו”ל‪ ‬ב‪ 5 -‬‬
‫‪ ‬השנים‪ ‬האחרונות?‬
‫‪) ‬כל‪ ‬שהייה‪ ‬מחוץ‪ ‬למדינת‪ ‬ישראל(‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פרט‪ ‬נסיעותיך‪ ‬לחו”ל‪ .‬בעמודת‪ ‬מטרה‪ ‬ציין‪ ‬לימודים‪/‬עבודה‪/‬טיול‪/‬ביקור‪ ‬משפחתי‪ ‬וכו’‪.‬‬
‫שנה משך‪ ‬שהייה‬
‫מטרה‬
‫‪ .12‬האם‪ ‬במהלך‪ ‬שהותך‪ ‬‬
‫‪ ‬בחו”ל‪ ‬היו‪ ‬לך‪ ‬מגעים‪ ‬‬
‫‪ ‬כלשהם‪ ‬עם‪ ‬השלטונות‪ ‬‬
‫‪ ‬המקומיים‪ ,‬צבא‪/‬מכס‪ /‬‬
‫‪ ‬משטרה‪/‬ביטחון‪/‬מודיעין‬
‫‪ ‬ושגרירויות‪ ‬זרות?‬
‫מדינה‬
‫שנה משך‪ ‬שהייה‬
‫מטרה‬
‫מדינה‬
‫פרט׃‪ ‬שנה‪ ,‬מקום‪ ,‬מהות‪ ‬המגע‪/‬הקשר‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫‪ .13‬האם‪ ‬יש‪ ‬לך‪ ‬או‪ ‬היו‪ ‬לך‪ ‬קשרים‬
‫‪ ‬עם‪ ‬גורמים‪ ‬זרים‪ ‬בארץ‪ ‬ובכלל‪ ‬זה׃‬
‫‪ ‬עובדי‪ ‬נציגויות‪ ‬זרות‪ ,‬אנשי‪ ‬או”ם‪,‬‬
‫‪ ‬אנשי‪ ‬כמורה‪ ,‬בעלי‪ ‬אזרחות‪ ‬זרה‪ ‬וכו’?‬
‫כן‬
‫פרט‪ ‬הגורם‪/‬האדם‪) ‬שם‪ ,‬גיל‪ ,‬עיסוק(‬
‫עימו‪ ‬יש‪/‬היה‪ ‬הקשר‬
‫ארץ‬
‫מוצא‬
‫מהות‪ ‬הקשר‪ ‬ושכיחותו‬
‫)הרקע‪ ‬להכרות‪ ,‬תדירות‪ ‬המפגשים‪ ‬וכו’(‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫‪ .14‬האם‪ ‬שרתת‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬בצבא‪ ‬זר‪ /‬או‪ ‬בגוף‬
‫‪ ‬ביטחוני‪ ,‬משטרתי‪ ,‬מודיעיני‪ ‬זר‪ ,‬או‬
‫‪ ‬פעלת‪ ‬עבורו‪ ‬בארץ‪ ‬או‪ ‬בחו”ל?‬
‫כן‬
‫שם‪ ‬הארגון‬
‫מדינה‬
‫תקופת‬
‫הפעילות‬
‫מכרים‪ ‬מתקופת‪ ‬הפעילות‬
‫תאור‪ ‬התפקיד‪ ‬והפעילות שם‪/‬כתובת‪/‬טלפון‪/‬תפקיד‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫‪ .15‬האם‪ ‬אי‪- ‬פעם‪ ‬נחקרת‪/‬נעצרת‪ ‬בארץ‪ ‬או‬
‫‪ ‬בחו”ל‪ ‬ע”י‪ ‬המשטרה‪ ‬או‪ ‬רשות‪ ‬אזרחית‬
‫‪ ‬אחרת?‬
‫האם‪ ‬אי‪- ‬פעם‪ ‬הוגש‪ ‬נגדך‪ ‬כתב‪ ‬אישום‬
‫או‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬כצד‪ ‬בהליכים‪ ‬משפטיים‬
‫)למעט‪ ‬עבירות‪ ‬תעבורה‪ ‬שאין‪ ‬עימן‬
‫פגיעה‪ ‬בגוף(?‪ ‬‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫כן‬
‫שנה‬
‫תאר‪ ‬את‪ ‬מהות‪ ‬התלונה‪/‬חקירה‪/‬משפט‪ ‬ותוצאותיהם‪) ‬כולל‪ ‬מקום‪ ‬ותקופות‪ ‬מעצר‪/‬מאסר(‬
‫לא‬
‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬נחקרתי‪ ‬ולא‪ ‬נעצרתי‪ ‬ע”י‪ ‬המשטרה‪ ‬או‪ ‬רשות‪ ‬אזרחית‪ ‬אחרת‪ ‬בארץ‪ ‬או‪ ‬בחו”ל‪.‬‬
‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬עמדתי‪ ‬לדין‪ ‬ולא‪ ‬הייתי‪ ‬מעורב‪ ‬בצורה‪ ‬כלשהי‪ ‬בהליכים‪ ‬משפטיים‪.‬‬
‫חתימה‬
‫‪ .16‬פרט‪ ‬אשפוז‪ ‬בתחום‪ ‬הנפשי‪ ‬ובכלל‪ ‬‬
‫‪ ‬זה‪ ‬טיפולים‪ ‬פסיכיאטרים‪ ‬‬
‫‪ ‬ותרופתיים‪ ‬ב‪ 10-‬השנים‪ ‬האחרונות?‬
‫יש‬
‫פרט׃‪ ‬שנה‪ ,‬המחלה‪/‬פציעה‪ ,‬מסגרת‪ ‬הטיפול‪ , ‬סוג‪ ‬הטיפול‪ ,‬משך‪ ‬הטיפול‪ ,‬שמות‪ ‬התרופות‪ ‬והמינון‬
‫אין‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫‪-4-‬‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫מס׳‪ ‬זהות‬
‫שם‪ ‬ומשפחה‬
‫‪ .17‬האם‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬ישירות‪ ‬או‬
‫‪ ‬בעקיפין‪ ‬בריגול?‬
‫כן‬
‫פרט׃‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫‪ .18‬האם‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬בפעילות‪ ‬אלימה‪ ‬‬
‫‪ ‬שיש‪ ‬בה‪ ‬כדי‪ ‬לפגוע‪ ‬בסדרי‪ ‬המשטר‪ ‬‬
‫‪ ‬הדמוקרטי‪ ‬במדינת‪ ‬ישראל‪ ‬‬
‫לא‬
‫‪ ‬ומוסדותיה?‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫פרט׃‬
‫כן‬
‫פרט׃‬
‫כן‬
‫‪ .19‬האם‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬השתייכת‪ ‬לגוף‪ ‬‬
‫‪ ‬העוסק‪ ‬בכל‪ ‬אחת‪ ‬מהפעילויות‬
‫‪ ‬המוזכרות‪ ‬בסעיפים‪ 17 ‬ו‪ 18 -‬הנ”ל?‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫‪ .20‬האם‪ ‬היה‪ ‬לך‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬קשר‪ ‬עם‪ ‬אנשים‬
‫‪ ‬העוסקים‪ ‬או‪ ‬שעסקו‪ ‬בפעילויות‬
‫‪ ‬המוזכרות‪ ‬בסעיפים‪ 17 ‬ו‪ 18 - ‬הנ”ל?‬
‫כן‬
‫פרט׃‬
‫לא‬
‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬
‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬הייתי‪ ‬מעורב‪ ‬ישירות‪ ‬או‪ ‬בעקיפין‪ ‬בריגול‪ ,‬ובפעילויות‪ ‬המכוונות‪ ‬לפגוע‪ ‬במשטר‪ ‬הדמוקרטי‪ ‬בארץ‪ ‬באמצעים‪ ‬‬
‫אלימים‪ ‬או‪ ‬כלכליים‪ .‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬השתיכתי‪ ‬לגופים‪ ‬העוסקים‪ ‬בפעילויות‪ ‬אלה‪ ‬ולא‪ ‬היה‪ ‬לי‪ ‬קשר‪ ‬עם‪ ‬אנשים‪ ‬העוסקים‪ ‬בכך‪.‬‬
‫חתימה‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה כי התשובות שנתתי בשאלון זה הן מלאות ונכונות‪ .‬ידוע לי שמסירת ידיעה כוזבת או העלמת עובדה‬
‫הנוגעת לעניין‪ ,‬עלולה למנוע מתן הכשר ביטחוני‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי אני עשוי‪/‬ה להדרש לבדיקה בפוליגרף על‬
‫הנושאים הכלולים בשאלון זה‪.‬‬
‫חתימה׃‬
‫תאריך׃‬
‫למילוי ע״י המשרד בלבד׃‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי בדקתי את התיעוד שברשות המועמד‪/‬ת ואימתתי את זהותו‪/‬זהותה ואת‬
‫חתימותיו‪/‬חתימותיה בשאלון זה‪.‬‬
‫תאריך׃‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫תפקיד׃‬
‫שם‪ ‬הבודק׃‬
‫‪ -5-‬‬
‫חתימה׃‬
‫ויתור‪ ‬סודיות‪ ‬רפואית‪ ‬בן‪/‬בת‪ ‬זוג‬
‫אני‪ ‬הח״מ‪ ‬לאחר‪ ‬שקראתי‪ ‬והבנתי‪ ‬את‪ ‬תוכנו‪ ‬של‪ ‬מסמך‪ ‬זה‪ ,‬נותן‪ ‬בזאת‪ ‬רשות‪ ‬לכל‪ ‬רופא‪ ,‬או‪ ‬עובד‪ ‬רפואי‪ ,‬או‪ ‬מוסד‪ ‬רפואי‪ ,‬או‪ ‬‬
‫פסיכולוג‪ ,‬או‪ ‬יועץ‪ /‬עובד‪ ‬במוסד‪ ‬רפואי‪ ‬או‪ ‬במוסד‪ ‬ציבורי‪ ‬אחר‪ ,‬למסור‪ ‬למבקש‪ ‬מטעם‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬כהגדרתה‪ ‬בחוק‪ ‬הגנת‪ ‬‬
‫הפרטיות‪ ‬תשמ״א‪) 1981 - ‬להלן‪ ‬״רשות‪ ‬ביטחון״(‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬הפרטים‪ ‬ללא‪ ‬יוצא‪ ‬מן‪ ‬הכלל‪ ‬ובאופן‪ ‬שידרוש‪ ‬המבקש‪ ‬על‪ ‬מצב‪ ‬בריאותי‪ ‬‬
‫הנפשי‪ ‬בהווה‪ ‬ובעבר‪.‬‬
‫כך‪ ‬גם‪ ‬מאשר‪ ‬בזאת‪ ‬לכל‪ ‬יועץ‪ ‬חינוכי‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬יועץ‪ ‬אחר‪ ‬בעניינים‪ ‬אישיים‪ ,‬ו‪/‬או‪ ‬עובד‪ ‬סוציאלי‪) ‬לפי‪ ‬חוק‪ ‬העובדים‪ ‬הסוציאליים‪ ‬‬
‫התשנ״ו‪ ,(1996 ‬המועסק‪ ‬בין‪ ‬במסגרת‪ ‬פרטית‪ ‬ובין‪ ‬במסגרת‪ ‬רשות‪ ‬מקומית‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬כל‪ ‬מוסד‪ ‬ציבורי‪ ,‬חינוכי‪ ‬או‪ ‬פרטי‪ ,‬למסור‪ ‬למבקש‪ ‬‬
‫מטעם‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬הפרטים‪ ‬ללא‪ ‬יוצא‪ ‬מן‪ ‬הכלל‪ ‬ובאופן‪ ‬שידרוש‪ ‬המבקש‪ ‬על‪ ‬מצבי‪ ‬הבריאותי‪ ‬הנפשי‪.‬‬
‫אני‪ ‬משחרר‪ ‬בזה‪ ‬כל‪ ‬רופא‪ ‬או‪ ‬יועץ‪ ‬או‪ ‬עובד‪ ‬רפואי‪ ‬אחר‪ ,‬כל‪ ‬מוסד‪ ‬לרבות‪ ‬קופת‪ ‬חולים‪ ,‬בתי‪ ‬חולים‪ ‬כלליים‪ ‬או‪ ‬פסיכיאטריים‪ ‬או‪ ‬‬
‫שיקומיים‪ ‬או‪ ‬כל‪ ‬סניף‪ ‬מהמוסדות‪ ‬לעיל‪ ‬או‪ ‬פסיכולוג‪ ,‬או‪ ‬משרד‪ ‬הבריאות‪ ,‬לרבות‪ ‬המחלקה‪ ‬למידע‪ ‬והערכה‪ ‬בשירותי‪ ‬בריאות‪ ‬‬
‫הנפש‪ ,‬מחובת‪ ‬שמירה‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬רפואית‪ ‬שחלה‪ ‬עליו‪ ‬על‪ ‬פי‪ ‬כל‪ ‬דין‪ ‬או‪ ‬אתיקה‪ ‬מקצועית‪ - ‬כלפי‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬כל‪ ‬אדם‪ ‬‬
‫הפועל‪ ‬מטעמה‪ ‬או‪ ‬בשליחותה‪ ,‬וכל‪ ‬אחד‪ ‬מהנמנים‪ ‬לעיל‪ ‬מחובת‪ ‬שמירה‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬עפ״י‪ ‬החוקים‪ ‬שהוזכרו‪ ‬בכתב‪ ‬זה‪ ,‬ולא‪ ‬תהיה‪ ‬‬
‫לי‪ ‬כל‪ ‬טענה‪ ‬או‪ ‬תביעה‪ ‬מסוג‪ ‬כלשהו‪ ‬בקשר‪ ‬למסירת‪ ‬מידע‪ ‬כאמור‪ ‬לעיל‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫כוחו‪ ‬של‪ ‬כתב‪ ‬ויתור‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬זה‪ ‬יפה‪ ‬גם‪ ‬לגבי‪ ‬חומר‪ ‬רפואי‪ ‬המצוי‪ ‬אודותי‪ ‬אצל‪ ‬גופים‪ ‬ציבוריים‪ ‬או‪ ‬ממלכתיים‪ ‬אחרים‪.‬‬
‫כתב‪ ‬זה‪ ‬יעמוד‪ ‬בתוקפו‪ ‬במסגרת‪ ‬הליכי‪ ‬בדיקות‪ ‬התאמתו‪ ‬הביטחונית‪ ‬של‪ ‬בן‪ ‬זוגי‪ ‬לעבודה‪ ‬במסגרתכם‪.‬‬
‫שם‪ ‬פרטי‪ ‬ומשפחה‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫תעודת‪ ‬זהות‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫נספח‪ ‬א’‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫מס׳‪ ‬זהות‬
‫שם‪ ‬המועמד‪/‬ת‬
‫בני‪ ‬משפחה‪ ‬בארץ‪ ‬ובחו”ל׃‪ ‬בן‪/‬בת‪ ‬זוגך‪ ‬בהווה‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬בעבר;‪ ‬ילדיך‪) ‬גם‪ ‬מנישואים‪ ‬קודמים(;‪ ‬הוריך‪) ‬גם‪ ‬חורגים(‪ ‬ואפוטרופסים‪) ‬גם‪ ‬אם‪ ‬אינם‪ ‬‬
‫‪ ‬בחיים(;‪ ‬אחים‪ ,‬אחיות‪) ‬גם‪ ‬חורגים(‪.‬‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫המועמד‬
‫ז‪ / ‬נ‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫כתובות‬
‫ישוב‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫אב‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫כתובות‬
‫ישוב‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫אם‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫כתובות‬
‫ישוב‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫כתובות‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫ישוב‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫‪ -1-‬‬
‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬
‫מס׳‪ ‬זהות‬
‫שם‪ ‬המועמד‪/‬ת‬
‫הערה׃ נא‪ ‬לציין‪ ‬את‪ ‬סוג‪ ‬הקירבה‪ ‬המדוייקת‪.‬‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫כתובות‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫ישוב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫כתובות‬
‫ישוב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫כתובות‬
‫ישוב‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫תפקיד‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫קרבה‬
‫שם‪ ‬פרטי‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫כתובות‬
‫שם‪ ‬אב‬
‫שם‪ ‬סב‬
‫שנת‪ ‬לידה‬
‫ישוב‬
‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬
‫שם‪ ‬משפחה‬
‫קודם‪/‬נוסף‬
‫ארץ‪ ‬לידה‬
‫מס’‪ ‬טלפון‬
‫מס’‪ ‬זהות‬
‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬
‫שנת‪ ‬עליה‬
‫לשימוש‪ ‬משרדי‬
‫מגורים‬
‫עבודה‬
‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬
‫ט‪596214/1210/‬‬
‫תפקיד‬
‫‪ -2-‬‬