עבודה הרשאת
Transcription
עבודה הרשאת
הרשאת עבודה אישור מס': ביצוע ע"י :קבלן/עובד טכניון חברה: טלפון: תיאור העבודה מיקום העבודה: תאור העבודה: שם: תאריך: בנין___________ קומה____________ אחר___________ מס' עובדים: תאריך סיום: תאריך התחלה: מפקח מטעם הקבלן מפקח מטעם הטכניון שם: תפקיד: טלפון /נייד האם יש עבודה חמה? דיסק ,ריתוך ,חום ועוד.. האם יש כניסה לבורות ומיכלים? ( ביוב ,בריכות וכד' ) האם יש צורך בעבודה בגובה מעל 2מטר? עבודות הנדסיות ( חפירה חציבה הריסה) .. עבודות בקרבת קווי חשמל תחת מתח אחר ____________________________ לא לא כן כן לא לא לא לא כן כן כן כן אם כן צרף אישור לעבודה חמה אם כן צרף אישור כניסה למקום מוקף אם כן צרף אישור לעבודה בגובה הנחיות לביצוע העבודה : אישור מנהל פרויקט/מפקח אישור מבצע /קבלן שם ומשפחה: שם ומשפחה: חתימה: חתימה: הנחיות למילוי הטופס .1 :מילוי הטופס באחריות המזמין /יוזם העבודה. במידה ונדרשות הרשאות נוספות יש לצרף בהתאם העתק מהטופס יועבר .1ליחידת הבטיחות .2לקבלן ועובדיו .3העתק ליוזם תאריך