לכבוד היועץ/ת המשפטי/ת המועצה האזורית לב השרון רשות החניה

‫תאריך‪______________ :‬‬
‫לכבוד‬
‫היועץ‪/‬ת המשפטי‪/‬ת‬
‫המועצה האזורית לב השרון‬
‫רשות החניה‬
‫א‪.‬נ‪,.‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה לביטול דו"ח חניה‬
‫מס' הדו"ח‬
‫תאריך העבירה‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מקום העבירה‬
‫מס' הרכב‬
‫כתובת מגורים‬
‫מס' טלפון‬
‫הנימוקים לביטול הדו"ח‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫המלצת רשות החניה‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫__________________‬
‫החלטת היועץ המשפטי‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫____________________________‬
‫חתימת היועץ המשפט‬