לצרכי קביעת התאמה ביטחונית אישי אלון ש פ"ר 5 6

‫שמור (לאחר מילוי)‬
‫יש לצרף צילום ת‪.‬ז‬
‫נבדק‪/‬ת יקר‪/‬ה‪,‬‬
‫הנך מוזמן‪/‬ת לעיין בעלון בו‬
‫מפורט תהליך בדיקת הביטחון‬
‫ומהותה‪ .‬העלון מצוי בכל יחידת‬
‫ביטחון של גוף מאובטח ובאתר‬
‫שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית‬
‫ר"פ‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫למועמד‪/‬ת לרמה‬
‫מדינת ישראל‬
‫המדפיס הממשלתי‬
‫האינטרנט של משרדי הממשלה‪.‬‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬
‫שם האב‬
‫שם פרטי‬
‫כינוי‬
‫שם משפחה‬
‫נוכחי‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‬
‫נוכחי‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫מס' ת‪.‬ז (כולל ספרת‬
‫בקורת)‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫מס' זהות קודם‪/‬נוסף‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' אישי בצה"ל‬
‫ארץ לידה‬
‫‪‬‬
‫זכר‬
‫‪‬‬
‫נקבה‬
‫מצב משפחתי‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬גרוש‪/‬ה‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫תאריך עליה‬
‫אזרחות (במקרה של מספר נתינויות‪ ,‬יש לציין את‬
‫כולן)‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬קודמת‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אחר‪_____________:‬‬
‫ישראל‬
‫כתובת נוכחית‬
‫ישוב‬
‫רחוב‬
‫כתובת קודמת‪/‬נוספת‬
‫ישוב‬
‫מס'‬
‫בית‪/‬דירה‬
‫רחוב‬
‫טלפון בבית‬
‫מס' בית‪/‬דירה‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬נוספת‪:‬‬
‫אחר‪/‬ת‪:‬‬
‫טלפון בעבודה‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫פרטית‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אלמן‪/‬ה‬
‫נשוי‪/‬אה‬
‫ישראלית‬
‫מיקוד‬
‫‪‬‬
‫אחר‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בבית‬
‫שם כתובת אתר אישי באינטרנט‬
‫בעבודה‬
‫הערות‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫תאריך‪ ______________ :‬חתימת המועמד‪/‬ת‪____________________ :‬‬
‫חלק ב' פרטי התפקיד (ימולא ע"י יח' הביטחון)‬
‫הגדרת התפקיד‬
‫הגוף המעסיק‬
‫היבטי אבטחה‬
‫מעמד‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬קבלן‬
‫‪ ‬ארעי‬
‫‪ ‬אחר‪__________:‬‬
‫קבוע‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬מבקר‬
‫זמני‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אבטחת אישים‬
‫‪ ‬אבטחת מתקנים‬
‫‪ ‬תשתית קריטית‬
‫פיזית‬
‫‪‬‬
‫מידע‬
‫חלק ג'‪-‬אימות פרטים (ימולא ע"י נציג‪/‬ת נציג‪/‬ת יח' הביטחון)‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי בדקתי את זהות ממלא‪/‬ת השאלון והפרטים הנלווים והם נמצאו נכונים לפי המסמכים המזהים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫תעודת זהות‪ -‬מס _____________________‬
‫‪‬‬
‫אחר (פרט) _______________________________________‬
‫‪‬‬
‫המועמד‪/‬ת חתם‪/‬ה על ההצהרות הבאות _______________________________________________________________________________________‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫‪‬‬
‫דרכון מס' __________________________‬
‫_______________________‬
‫תואר משרת הבודק‪/‬ת‬
‫‪‬‬
‫רישיון נהיגה מס' ________________________‬
‫______________________‬
‫השם המלא של הבודק‪/‬ת‬
‫_______________________‬
‫חתימת הבודק‪/‬ת‬