בקשה לביטול או קיצור פוליסה הראל

‫נקה טופס‬
‫סימוכין‪ :‬בקשה לקיצור זרים‬
‫לכבוד‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אגף ביטוח נוסעים‬
‫אבא הלל ‪ ,3‬ת‪.‬ד‪1951 .‬‬
‫רמת גן______‪52118‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה לביטול‪/‬קיצור פוליסה לביטוח עובדים זרים‪/‬תיירים שפרטיה כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪Policy No.‬‬
‫מספר פוליסה‬
‫_______________________________________‬
‫שם המבוטח‬
‫_____________________________________ ‪Name of the Insured‬‬
‫מספר דרכון‬
‫______________________________________‬
‫‪Passport No.‬‬
‫אני הח"מ מבקש בזאת‪:‬‬
‫__ לבטל את הפוליסה שלעיל )העובד הזר סיים מיידית לעבוד ‪ /‬טרם החל לעבוד בפועל(‬
‫__ לקצר את תקופת הביטוח לעיל מיום‪___/___/_________ :‬‬
‫סיבת הקיצור‪:‬‬
‫__ החלפת עובד __הפסקת העסקה __ פטירת המעסיק‬
‫ידוע לי ש‪:‬‬
‫‪ .1‬בבקשה לביטול פוליסה התנאי להחזר כספי בגין בקשה לביטול פוליסה‪ ,‬הינו‬
‫שהבקשה לביטול תגיע למשרדי המבטח לפני תאריך תחיל הביטוח בפוליסה‪.‬‬
‫‪ .2‬בבקשה לקיצור תקופת ביטוח )הפסקת הביטוח לפני תום תקופת הביטוח‬
‫בפוליסה( ההחזר הכספי יהיה מיום קבלת בקשה זו במשרדי המבטח או‬
‫מהתאריך שצוין לעיל‪ ,‬המאוחר משניהם‪.‬‬
‫‪ .3‬מי רשאי לבקש לבטל את הפוליסה‪:‬‬
‫א‪ .‬ביטוח עובדים זרים – הבקשה תמולא ותחתם ע"י המעסיק בלבד‪.‬‬
‫ב‪ .‬ביטוח תיירים – הבקשה תמולא ותחתם ע"י המבוטח בלבד‪.‬‬
‫פרטי המבקש‬
‫שם משפחה ______________‪ Last Name‬שם פרטי _______________‪First Name‬‬
‫מספר ת‪.‬ז ____________‪ Passport No.‬תאריך הבקשה ______‪Date of request___/___/‬‬
‫חתימה _____________________‪Signature‬‬
‫נא לשלוח המחאה לכתובת‪:‬‬
‫רח' _____________‪Street‬‬
‫עיר _____________‪City‬‬
‫מספר ___________‪Number‬‬
‫מיקוד _____________‪Zip Code‬‬