טופס ביטוח תאונות אישיות - אי E

‫טופס הצעה‬
‫לביטוח תאונות אישיות במסלול שומרה ‪E‬‬
‫) מ י ו ע ד ל מ ו ע מ ד י ם ל ב י ט ו ח ש ג י ל ם ב י ן ‪ 2 5‬ו ע ד ‪(6 0‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫מס‘ הסוכן‪:‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מס‘ פוליסה‪:‬‬
‫טופס זה אינו מהווה‬
‫כיסוי ביטוחי כלשהו‬
‫תקופת הביטוח‬
‫מתאריך‬
‫בחצות‬
‫עד תאריך‬
‫פרטי המציע )בעל הפוליסה המיועד לביטוח(‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‬
‫שם משפחה ושם פרטי‬
‫ז‪/‬נ‬
‫ר‪/‬נ‪/‬ג‪/‬א‬
‫מין‬
‫מצב משפחתי‬
‫מס‘ טלפון‬
‫רחוב‬
‫מס‘ בית ‪ /‬דירה‬
‫תאריך לידה‬
‫עיר ‪ /‬ישוב‬
‫מיקוד‬
‫דוא“ל‬
‫הצהרת המועד לביטוח‬
‫א‪ .‬העיסוק הקבוע‬
‫סמן מתוך רשימת‬
‫העיסוקים הבאים‪:‬‬
‫מקום עבודה‬
‫מקצוע )שכיר ‪ /‬עצמאי(‬
‫אדריכלים‬
‫מהנדסים‬
‫אחיות‬
‫רופאים‬
‫עבודה משרדית )ש‪ 90%‬מעבודתם נעשית במשרד(‬
‫ספרים‬
‫סוכני מכירות‬
‫מורים )עיוני ללא מכונות(‬
‫מוסיקאים‬
‫עובדי מכירה בחנויות‬
‫אחר‬
‫מקצוע ”צווארון לבן“‬
‫עובדי מעבדות‬
‫קוסמטיקאיות‬
‫ב‪ .‬מצב בריאות‬
‫בעבר ובהווה‬
‫להלן הצהרת בריאות שהינה מידע מהותי לעניין כריתת חוזה הביטוח‪:‬‬
‫‪ .1‬אינני סובל‪/‬ת ממגבלה גופנית‪ ,‬נכות ו‪/‬או מחלה כרונית כלשהי‪ ,‬במידה וכן פרט‪:‬‬
‫ג‪ .‬תביעות בעבר‬
‫‪ .1‬לא הגשתי תביעת פיצויים בגין תאונה בשנתיים האחרונות‪.‬‬
‫‪ .2‬חברת ביטוח לא סירבה לבטח אותי או לחדש לי פוליסה או דרשה תנאים מיוחדים או ביטלה אי פעם ביטוח תאונות אישיות‬
‫או ביטוח חיים או בריאות על שמי‪.‬‬
‫המידע האמור בסעיפים ‪ 1+2‬לעיל הינו מידע מהותי המשפיע על קבלתי לביטוח ועל תגמולי הביטוח‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫פרטי הביטוח המבוקש ואופן התשלום‬
‫א‪ .‬הכיסוי הביטוחי המבוקש‪:‬‬
‫‪ E1‬מקרה מוות‪ 75,000 :‬ש“ח‪ ,‬נכות מלאה וצמיתה‪ 75,000 :‬ש“ח‪ ,‬פיצוי שבועי בסיסי‪ 450 :‬ש“ח‬
‫)סמן חלופה אחת בלבד(‬
‫‪ E2‬מקרה מוות‪ 175,000 :‬ש“ח‪ ,‬נכות מלאה וצמיתה‪ 175,000 :‬ש“ח‪ ,‬פיצוי שבועי בסיסי‪ 1,050 :‬ש“ח‬
‫‪ E3‬מקרה מוות‪ 275,000 :‬ש“ח‪ ,‬נכות מלאה וצמיתה‪ 275,000 :‬ש“ח‪ ,‬פיצוי שבועי בסיסי‪ 1,650 :‬ש“ח‬
‫מודגש כי הפיצוי השבועי הבסיסי שישולם עפ“י הפוליסה לא יעלה על ‪ 75%‬מהכנסה השבועית הרגילה‪.‬‬
‫הרחבות לבחירת המבוטח‬
‫‪ - E-life‬תוספת של ‪ 50%‬לפרמיה השנתית )הכפלת הפיצוי השבועי עד ‪ 12‬שבועות(‬
‫חיבוק אנו“ש ‪ -‬בפרמיה שנתית של ‪ 275‬ש“ח )טיפולים פסיכולוגיים להקלת טראומת תאונה(‬
‫ב‪ .‬מוטבים במקרה מוות‪:‬‬
‫היורשים החוקיים‬
‫אחרים‪ ,‬פרט ‪ -‬שם מלא‬
‫שם מלא‬
‫כתובת‬
‫כתובת‬
‫ת“ז‬
‫ת“ז‬
‫גביה צד שלישי‬
‫אופןכלפי‬
‫ביטוח אחריות‬
‫כרטיס אשראי‬
‫הוראת קבע‬
‫סוג כרטיס‪:‬‬
‫תוקף‪:‬‬
‫מס‘ כרטיס‪:‬‬
‫ע“ש‪:‬‬
‫ת“ז בעל הכרטיס‪:‬‬
‫שם הבנק‬
‫מס‘ סניף‬
‫מס‘ תשלומים‪:‬‬
‫מס‘ חשבון בנק‬
‫מס‘ תשלומים‬
‫* חובה לצרף הרשאה לחיוב חשבון במידה ואין ללקוח זה הוראה בתוקף בשומרה‬
‫בקשה לעריכת ביטוח‬
‫אני הח“מ מצהיר בזה שהתשובות הינן נכונות ואמיתיות ושלא העלמתי ענין מהותי הנוגע לביטוח זה‪ .‬הנני מסכים להודיע מיד לחברה על כל שינוי שיחול בכל‬
‫עניין מהותי לרבות שינוי שיחול במקצועי או משלח ידי‪ ,‬במצב בריאותי ו‪/‬או על דבר סדור ביטוחים נוספים בפני תאונה‪.‬‬
‫הנני מסכים כמו כן שההצעה וההצהרה הזו‪ ,‬בין שנכתבה בעצם ידי ובין שלא על ידי‪ ,‬יוחזקו במאגרי מידע ממוחשב‪ ,‬כפי קביעת המבטח‪ ,‬ואם תתקבל ההצעה‬
‫הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה במועד‪.‬‬
‫הצעה זו על נספחיה תצורף לפוליסת הביטוח שאני מבקש להוציא לי ותהיה חלק בלתי נפרד ממנה ומכל פוליסה נוספת לביטוח תאונות אישיות שתוצא על‬
‫ידכם בעתיד‪.‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני הח“מ מסכים ומרשה בזה כי קופת חולים בה אני חבר כעת וכן כל קופת חולים )או כל אחד בדומה לה(‪ ,‬בה הייתי חבר בעבר או אהיה חבר בעתיד‪ ,‬מזמן לזמן‪,‬‬
‫הסניפים‪ ,‬המוסדות‪ ,‬המכונים והגופים האחרים של כל אחת מהן‪ ,‬כל רופא‪ ,‬בית חולים‪ ,‬מוסד‪ ,‬מכון וגוף רפואיים כלשהם‪ .‬וכן העובדים הרפואיים והאחרים של מי‬
‫מכל אלה ימסרו לשומרה חברה לביטוח בע“מ )להלן ”המבקש“( בהתאם לבקשתו מזמן לזמן‪ ,‬את כל הפרטים‪ ,‬ללא יוצא מן הכלל על בריאותי )ובכלל זה‪ ,‬אך‬
‫מבלי לגרוע מכלליות האסור‪ .‬על מחלותי למינהן‪ ,‬על בדיקות רפואיות וממצאיהן ועל טיפלוים רפואיים ותוצאותיהם בעבר‪ ,‬בהווה ובעתיד(‪ .‬הנני משחרר בזה את‬
‫קופת חולים‪ ,‬מוסד‪ ,‬מכון‪ ,‬גוף‪ ,‬בית חולים‪ ,‬רופא‪ ,‬עובד רפואי ועובד אחר כאמור לעיל‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬והנני מוותר על סודיות‬
‫זו כלפי המבקש‪ ,‬ככל שהדבר דרוש לבירור זכויות וחובות המוקנות על פי פוליסה זו‪ ,‬ולא תהיינה לי כל טענות או תביעות בכל הנוגע למסירת מידע רפואי למבקש‬
‫על פי בקשתו‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני‪ ,‬באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ ,‬והוא בלתי חוזר ואינו ניתן לביטול‪ ,‬הואיל וזכויותיו של המבקש תלויות‬
‫בו‪.‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫תאריך‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫מהדורת מאי ‪2008‬‬
‫טופס הצעה‬
‫לביטוח תאונות אישיות במסלול שומרה ‪E‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫ג י ל ו י נ א ו ת ) מ ב ו ט ח י ם ע ד ג י ל ‪: (6 5‬‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫שינוי תנאים‬
‫פרמיות‬
‫תנאי ביטול‬
‫חריגים‬
‫פירוט‬
‫סעיף‬
‫‪ .1‬שם הפוליסה‬
‫שומרה ‪ - E‬פוליסה זו מקנה פיצוי כספי במקרה של מוות‪ ,‬נכות תמידית או אובדן כושר עבודה‬
‫הנגרמים כתוצאה מתאונה בכל מקום בעולם )ובכפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה(‪.‬‬
‫‪ .2‬הכיסויים בפוליסה‬
‫רשימת הכיסויים העיקריים בפוליסה‪:‬‬
‫‪ .1‬פיצוי המוטב בגין מות המבוטח כתוצאה מתאונה‪.‬‬
‫‪ .2‬תגמולי ביטוח בגין נכות חלקית‪/‬מלאה שנגרמה למבוטח כתוצאה מתאונה‪.‬‬
‫‪ .3‬פיצוי שבועי בגין אובדן כושר עבודה זמני‪/‬תמידי כתוצאה מתאונה‪.‬‬
‫‪ .3‬משך תקופת הביטוח‬
‫כנקוב ברשימת הפוליסה‪ ,‬ניתן להמשיך להיות מבוטח עד גיל ‪ 65‬תמורת תוספת לפרמיה‬
‫ושיקול דעת המבטח‪.‬‬
‫‪ .4‬תנאים לחידוש אוטומטי‬
‫אין חידוש אוטומטי‪.‬‬
‫‪ .5‬תקופת אכשרה‬
‫אין‪.‬‬
‫‪ .6‬תקופת המתנה‬
‫הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה יחול החל מהיום ה‪ 8-‬לאובדן כושר עבודה של המבוטח‪.‬‬
‫‪ .7‬השתתפות עצמית‬
‫מספר הימים הרצופים כמפורט ברשימת הפוליסה‪ ,‬בהם לא תשלם החברה פיצוי כספי‬
‫כלשהו‪.‬‬
‫‪ .8‬שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח בכפוף לאישור המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ .9‬שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח‬
‫במעבר בין חלופה לחלופה‪ ,‬בהתאם לתקופת הביטוח ולהרחבות הנרכשות‪.‬‬
‫‪ .10‬גובה הפרמיה‬
‫בהתאם לאחת משלוש חלופות קבועות שבחר המבוטח ובהתאם לתקופת הביטוח ולהרחבות‬
‫הנרכשות‪.‬‬
‫‪ .11‬מבנה הפרמיה‬
‫קבוע לקטגורית גיל ‪ 25-60‬בהתאם למאפייני העיסוק‪.‬‬
‫ניתן להמשיך להיות מבוטח עד גיל ‪ 65‬כפוף לתשלום פרמיה נוספת ולשיקול דעת המבטח‪.‬‬
‫‪ .12‬תנאי ביטול הפוליסה ע“י המבוטח‬
‫המבוטח רשאי לבטל לפי שיקול דעתו בכפוף לאופן המתואר בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .13‬תנאי ביטול הפוליסה ע“י המבטח‬
‫המבטח רשאי לבטל לפי שיקול דעתו בכפוף לאופן המתואר בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .14‬החרגה בגין מצב רפואי קיים‬
‫המבטח לא יהיה אחראי עפ“י הפוליסה בגין מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו‬
‫הרגיל של מצב רפואי קודם‪ ,‬דהיינו‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שואובחנו במבוטח לפני מועד‬
‫הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה‪ ,‬לענין זה ”אובחנו במבוטח“ ‪ -‬בדרך של‬
‫אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים ב‪ 6-‬החודשים שקדמו‬
‫למועד הצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .15‬סייגים לחבות המבטח‬
‫הכיסוי הביטוחי כפוף לרשימת חריגים המתוארת בחוברת הפוליסה‪.‬‬