בקשה להפקדת סכום חד פעמי נוסף / שינוי מסלולי השקעה לפוליסה קיימת בסט

‫גרסה ‪06/2015‬‬
‫בקשה להפקדת סכום חד פעמי נוסף ‪ /‬שינוי מסלולי השקעה לפוליסה‬
‫קיימת בסט אינווסט אישי‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬
‫פרטי בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫מספר זהות‬
‫רחוב‬
‫מספר פוליסה‬
‫מספר‬
‫טלפון‬
‫ישוב‬
‫טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫@‬
‫האם אזרח ארה"ב*‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫*הערה חשובה לצורך יישום חוק ‪FATCA‬‬
‫האם תושב ארה"ב*‬
‫‪ ‬לא‬
‫במידה והמבוטח ‪/‬בעל הפוליסה ענה "כן" על שאלה של אזרח‪/‬תושב ארה"ב יש לצרף טופס ‪W9‬‬
‫בקשת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מורה בזאת לבצע הפקדה בסך ______ _______ ש"ח לזכות פוליסה מספר _____________ המנוהל על שמי בהכשרה חברה‬
‫לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לפי הרכב מסלולי ההשקעה הקיים בפוליסה‪.‬‬
‫בית השקעות ‪ /‬מסלולי השקעה‬
‫אג"ח‬
‫‪ %‬צבירה‬
‫לפי הרכב מסלולי השקעה כמפורט‪:‬‬
‫מניות‬
‫‪ %‬שוטף‬
‫‪ %‬צבירה‬
‫‪ %‬שוטף‬
‫כללי‬
‫‪ %‬צבירה‬
‫‪ %‬שוטף‬
‫כספית‬
‫‪ %‬צבירה‬
‫סה"כ (ב‪)% -‬‬
‫‪ %‬שוטף‬
‫בסט אינווסט – הכשרה ביטוח‬
‫בסט אינווסט ‪ -‬פסגות‬
‫בסט אינווסט – אלטשולר שחם‬
‫בסט אינווסט‪ -‬מיטב דש‬
‫בסט אינווסט – ילין לפידות‬
‫‪011%‬‬
‫סה"כ (ב‪)% -‬‬
‫אופן התשלום‬
‫שם בנק‬
‫‪ ‬פרטי המחאה‬
‫מס' בנק‬
‫מס' סניף‬
‫מס' המחאה‬
‫מס' חשבון‬
‫סכום בש"ח‬
‫* יש לצרף המחאה‪.‬‬
‫‪ ‬העברה‬
‫בנקאית‬
‫סכום בש"ח‬
‫פרטי חשבון הכשרה חברה לביטוח להעברה בנקאית‪:‬‬
‫בנק מזרחי טפחות‪ ,‬מס' בנק ‪ ,20‬סניף ‪ ,461‬מס' חשבון ‪.211146‬‬
‫* יש לצרף טופס אישור הבנק על ביצוע העברה‪.‬‬
‫הצהרות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.1‬‬
‫בהצעה‪/‬פוליסה‪/‬בקשה זו אני פועל בשם עצמי‪ ,‬כמו כן אני מתחייב להודיע לחברה על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬
‫המידע הכלול בבקשה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי‪ .‬ידוע לי שמטרת הבקשה היא להפקדה של סכום חד פעמי נוסף בפוליסה שעל שמי בהכשרה חברה‬
‫לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫המידע יימסר לצורך עיונו‪ ,‬עיבודו‪ ,‬ואחסון לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת כפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪.1981-‬‬
‫הצהרה לעניין ‪FATCA‬‬
‫החברה הודיעה לי כי אם אצהיר כי אני אזרח‪/‬תושב ארצות הברית או אם הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני‬
‫אזרח‪/‬תושב ארצות הב רית וסירבתי למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך‪,‬‬
‫החברה תהיה מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה‪.FATCA-‬‬
‫‪‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫ניתן לשלוח לכתובת‪ :‬המלאכה ‪ 6‬חולון‪ 5811801 ,‬ת‪.‬ד ‪ ,1877‬או לפקס ‪03-5167539‬‬
‫מוקד שירות לקוחות בסט אינווסט פעיל בימים א‪-‬ה בין השעות ‪ 09:00-13:00‬בטלפון ‪*3494‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬