טופס עריכת שינויים בביטוח חיים כלל

‫בקשה לשינויים בכיסויים הביטוחיים בפוליסות פרט ועצמאי‬
‫(הוספה ‪ /‬הגדלה ‪ /‬הקטנה ‪ /‬ביטול)‬
‫א‪ .‬פרטי המבוטחים‬
‫פוליסה‪/‬ות מספר‪:‬‬
‫המבוטח הראשי‬
‫המשפחה‬
‫פרטים‬
‫שם המשפחה‬
‫והשם הפרטי‬
‫הפרטי‬
‫ס"ב‬
‫מס׳ הזהות‬
‫לא‬
‫הפסקתי לפני‬
‫כן‬
‫האם אתה מעשן או שעישנת ב‪ 3 -‬השנים האחרונות?‬
‫שנים‬
‫המבוטח השני‬
‫המשפחה‬
‫הפרטי‬
‫ס"ב‬
‫לא‬
‫הפסקתי לפני‬
‫כן‬
‫שנים‬
‫המקצוע ‪ /‬העיסוק‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫הכתובת‬
‫לא‬
‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או באורח חייך?‬
‫האם אתה בעל רישיון טיס או איש צוות אויר או‬
‫האם בדעתך ללמוד טיס בששת החודשים הקרובים?‬
‫תחביב מסוכן לדוגמה‪ :‬צלילה‪ ,‬טיסה‪ ,‬דאייה וכד׳‬
‫האם נדחתה או נתקבלה בתנאים חריגים‬
‫הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר?‬
‫האם אתה שוהה בחו"ל לצורכי עבודה‪,‬‬
‫לתקופה של יותר מחודשיים?‬
‫מספר הפקס‬
‫מספר הטלפון‬
‫מיקוד‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫כן‪,‬‬
‫פרט‪-‬‬
‫דוא"ל‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫@‬
‫אני פונה אליכם בבקשה להוסיף את הביטוחים הנוספים לפי המדד בתאריך הבקשה והפירוט שלהלן‪.‬‬
‫יש להעביר מסמכי הוכחת מצב בריאות על‪-‬פי סך‪-‬כל סכומי הביטוח ‪ -‬הקיימים והנוספים וכן שאלון החלפה והשוואה‪ ,‬אם נדרש‪.‬‬
‫ב‪( .‬קוד פנימי ‪ )65‬הוספה ו‪/‬או הגדלה של כיסוי‬
‫מועמד ראשי‬
‫לגיל ולא יותר מתום לתקופה סכום הכיסוי בש"ח סוג הפוליסה‬
‫תקופת הביטוח‬
‫פרופיל‬
‫"הדור החדש‬
‫‪ -‬אישי" בלבד‬
‫עד תום תקופת‬
‫הפוליסה‬
‫"קלאסי"‬
‫(בפוליסה‬
‫נפרדת)‬
‫פרופיל "הדור‬
‫החדש ‪ -‬אישי"‬
‫‪70‬‬
‫‪65‬‬
‫‪66‬‬
‫‪70‬‬
‫‪21‬‬
‫‪21‬‬
‫‪60‬‬
‫‪64‬‬
‫‪65‬‬
‫‪67‬‬
‫סוג הכיסוי‬
‫מועמד שני‬
‫לגיל ולא יותר מתום לתקופה סכום הכיסוי בש"ח סוג הפוליסה‬
‫תקופת הביטוח‬
‫ביטוח למקרה מוות‬
‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה‬
‫עד תום תקופת‬
‫כולל חיסכון מצטבר לא כולל חיסכון מצטבר‬
‫הפוליסה‬
‫(רק לראשי)‬
‫ספיר בפרמיה משתנה*‬
‫כל שנה‬
‫כל שנה‬
‫כל ‪ 5‬שנים‬
‫כל ‪ 5‬שנים‬
‫ברקת ‪ -‬בפרמיה משתנה*‬
‫‪65‬‬
‫‪66‬‬
‫‪70‬‬
‫מוות מתאונה*‬
‫נכות מתאונה*‬
‫אחריות לחיים*‬
‫נכות מתאונה לילד‬
‫‪21‬‬
‫‪21‬‬
‫רפואה שלמה לילד‬
‫ביטוח הכנסה‬
‫ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי‬
‫"קלאסי"‬
‫(בפוליסה‬
‫נפרדת)‬
‫‪70‬‬
‫לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות‬
‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה חובה לפרט!‬
‫פרופיל‬
‫"הדור החדש‬
‫‪ -‬אישי" בלבד‬
‫לכל הילדים הרשומים בהצהרת הבריאות‬
‫ביטוח אובדן כושר עבודה‬
‫הוספת כיסויים מפוליסות שהופקו‬
‫מ‪ 01.04.2007-‬ואילך‪-‬‬
‫תום תקופת הכיסוי חייב להיות זהה‬
‫לתום תקופת הפוליסה‬
‫‪60‬‬
‫‪64‬‬
‫‪65‬‬
‫‪67‬‬
‫גיל הכניסה המרבי הוא ‪ 17‬שנים‬
‫גיל הכניסה המזערי הוא שנה והמרבי ‪ 17‬שנים‬
‫ביטוח הכנסה ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי‬
‫עלות כיסוי ביטוחי משתנה כל שנה חובה לפרט!‬
‫* בכיסויים המסומנים לעיל ב‪ , *-‬ניתן לרכוש רק מרכיב אישי‪ :‬הון או קצבה‪.‬‬
‫סכום הכיסוי הביטוחי ברכיב עצמאי‪ ,‬כפוף למגבלת קניית כיסויים ביטוחיים מתוך ההפרשות לקופת‪-‬גמל‪ .‬אם הכיסויים יעלו על המגבלות‪ ,‬הם יוקטנו באופן יחסי‪.‬‬
‫הפרמיה בפוליסות עדיף וקלאסי הכיסויים יירכשו נוסף על הפרמיה בפוליסה‪/‬ות‪.‬‬
‫עצמאי קצבה ________________ ש"ח‬
‫בפוליסת פרופיל בפרמיה נוספת‪ :‬אישי הון ________________ ש"ח‬
‫הערה‪ :‬הוספת הפרמיה אפשרית רק אם קיים הרכיב המבוקש בפוליסה‪ .‬אם הוא אינו קיים‪ ,‬יש צורך במילוי הצעה חדשה‪.‬‬
‫ג‪( .‬קוד פנימי ‪ )60‬ביטול ו‪/‬או הקטנה של כיסוי‬
‫ביטול‬
‫סוג הכיסוי‬
‫ביטול‬
‫סוג הכיסוי‬
‫ייתכן וביטול כיסוי מתוך ההפרשות יצריך הוצאת פוליסה נוספת‪.‬‬
‫ש"ח לפי המדד ביום הבקשה‬
‫ש"ח לפי המדד ביום הבקשה‬
‫הקטנה‪ ,‬סכום הביטוח לאחר הקטנה‬
‫הקטנה‪ ,‬סכום הביטוח לאחר הקטנה‬
‫ד‪ .‬הצהרת המועמדים לבעלות על הפוליסה ולביטוח‬
‫א‪ .‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב בזה כי כל התשובות המפורטות‬
‫תנאי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬ג‪ .‬בביטוח משלים לפנסיית נכות בלבד ‪ -‬ידוע לי‪/‬נו כי בעת עריכת‬
‫בהצעה שמולאו על‪-‬ידי הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי מן המבטח ב‪ .‬אני‪/‬ו מאשר‪/‬ים ומסכים‪/‬ים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי‪/‬‬
‫הצעה זו הייתי‪/‬נו עמיתים בקרן הפנסיה כרשום בהצעה‪.‬‬
‫דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח‪.‬‬
‫נו זו נתון לשיקול דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט ד‪ .‬אני ‪/‬ו מצהיר‪/‬ים בזה‪ ,‬שגובה הפיצוי המבוקש יחד עם הפיצויים‬
‫התשובות המפורטות בהצעה וכן כל מידע אחר בכתב שיימסר‬
‫על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬כמו‪-‬כן קבלת סכום כלשהו על‪-‬ידי‬
‫החודשיים המבוטחים בחברת ביטוח אחרת ו‪/‬או קרן פנסיה‪ ,‬אינו‬
‫למבטח על‪-‬ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין זה‪ ,‬ישמשו‬
‫המבטח‪ ,‬בקשר עם הצעה זו‪ ,‬לא תיחשב לאישור ההצעה על ידו או‬
‫עולה על ‪ 75%‬מהכנסתי‪/‬נו ומתחייב‪/‬ים להודיע לחברה על כל מקרה‬
‫כהסכמתו לכריתת חוזה הביטוח‪.‬‬
‫של שינוי במקצועי‪/‬נו או בעיסוקי‪/‬נו או בתחביב‪/‬נו‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫חתימת‬
‫המבוטח הראשי‬
‫חתימת‬
‫המבוטח השני‬
‫כלל חברה לביטוח בע״מ דרך מנחם בגין ‪ ,48‬תל‪-‬אביב ‪ ,6618003‬טל‪ ,6387777-03 :‬פקס‪ 6387676-03 .‬מוקד שרות לקוחות טל‪ *5454 :‬או ‪www.clal.co.il 9420440-03‬‬
‫‪06_2013‬‬
‫משלים לפנסיית נכות עד גיל ‪ ,50‬תקופת המתנה ‪ 3‬חודשים‪ .‬אפשר להוסיף רק אם יש פיצוי ו‪/‬או שחרור באובדן כושר עבודה מסוג "ביטוח הכנסה עיסוקי"‪.‬‬
‫אפשר להוסיף ב"קלאסי" ובסדרת "ביטוח הכנסה" כביטוח יסודי בלבד‪ .‬סכום הביטוח______________ ש"ח‪ .‬המבוטח הראשי בקרן הפנסיה__________‬
‫‪Clal_Design_Life_004‬‬
‫פיצוי ושחרור שחרור בלבד‬
‫פיצוי ושחרור שחרור בלבד‬
‫תקופת המתנה ‪ 1‬ח׳ ‪ 3‬ח׳ ‪ 6‬ח׳‬
‫תקופת המתנה ‪ 1‬ח׳ ‪ 3‬ח׳ ‪ 6‬ח׳‬
‫אם לא סומנה הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו‪/‬או שחרור‬
‫אם לא סומנה הרחבות לכיסוי אכ"ע פיצוי ו‪/‬או שחרור‬
‫מורחב פרנצ'יזה (לא ניתן לרכוש אם תק' המתנה היא ‪ 1‬ח') למלא אם מבוקש פיצוי לאבדן כושר עבודה אחת מן‬
‫אחת מן‬
‫מורחב פרנצ'יזה (לא ניתן לרכוש אם תק' המתנה היא ‪ 1‬ח')‬
‫האפשרויות‪,‬‬
‫האפשרויות‪,‬‬
‫ביטול קיזוז בטל"א מפיצוי חודשי (לא חל על פיצוי חודשי מורחב)‬
‫מורחב)‬
‫חודשי‬
‫פיצוי‬
‫על‬
‫חל‬
‫(לא‬
‫חודשי‬
‫מפיצוי‬
‫בטל"א‬
‫קיזוז‬
‫ביטול‬
‫הביטוח‬
‫הביטוח‬
‫יירכש לגיל ‪___________ ___________ 67‬‬
‫יירכש לגיל ‪___________ ___________ 67‬‬
‫סכום הפיצוי החודשי השתכרות בחודש האחרון‬
‫ש"ח‬
‫ש"ח‬
‫ש"ח‬
‫ש"ח‬
‫האם יש לך ביטוח כלשהו (כולל קרן פנסיה)‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לפיו אתה זכאי לתשלום פיצוי חודשי במקרה‬
‫ש"ח‬
‫כן‪ ,‬סכום הפיצויים‬
‫ש"ח‬
‫הפיצויים‬
‫סכום‬
‫כן‪,‬‬
‫של אובדן כושר עבודה?‬