טופ פיננס - טופס פדיון/הפסקת תשלומים

‫לכבוד‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫באמצעות פקס ‪03 - 7608344‬‬
‫תאריך קבלה בצוות ‪Top Finance 38‬‬
‫באמצעות מייל ‪[email protected]‬‬
‫הנדון‪Finance :‬‬
‫‪ - Top‬בקשה לפדיון ‪ /‬הפסקת תשלומים‬
‫תיק מספר _______________‬
‫פרטי המבוטח‪:‬‬
‫שם פרטי _________________ שם משפחה _________________ ת‪.‬ז‪_______________ .‬‬
‫‪ .1‬אני הח"מ שמספר זהותו‪/‬דרכונו )לאזרח חוץ בלבד( _______________מבקש בזאת‪:‬‬
‫לשלם לי את ערכי הפדיון בפוליסה )קוד ‪(2201‬‬
‫להפסיק תשלומים )קוד ‪( 3203‬‬
‫מספר פוליסה‬
‫*פדיון חלקי‬
‫פדיון מלא‬
‫הפסקת תשלומים‬
‫לכל התקופה‬
‫* בסך ___________ ש"ח‬
‫* בסך ___________ ש"ח‬
‫* אבקש לבצע פדיון חלקי כדלהלן‪ :‬סכום ____________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬
‫סכום ___________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬
‫סכום ___________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬
‫* סה"כ לפדיון __________________ ‪₪‬‬
‫‪ .2‬הנני בעל תכנית "לפרוש בטוח"‪ ,‬מבקש בזאת לקבל אנונה )תשלום חודשי( החל מיום‬
‫____‪ ____/____ /‬בתשלום חודשי בסך ___________ ‪.₪‬‬
‫‪ .3‬בחשבון קטין‪/‬חוסה – יש להחתים את שני ההורים או האפוטרופוס‪/‬ים*‪:‬‬
‫קירבה‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫חתימה‬
‫אב‬
‫אם‬
‫אפוטרופוס‬
‫אפוטרופוס‬
‫*רצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מקורי או נאמן למקור‪.‬‬
‫‪ .4‬אופן קבלת התשלום‪:‬‬
‫אבקש להעביר את הכספים לחשבון עו"ש‪:‬‬
‫בבנק ___________ מס' בנק _____ שם הסניף __________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן __________‪.‬‬
‫)מצ"ב צילום שיק של בעל החשבון או דף חשבון הכולל את פרטי החשבון(‪.‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫צילום ת‪.‬ז‪ .‬וספח כתובות‪.‬‬
‫‪ .5‬חובה לצרף‪:‬‬
‫צילום דרכון )לאזרח חוץ בלבד(‪.‬‬
‫צילום שיק )לדוגמא( של בעל הפוליסה‪/‬מבוטח‬
‫‪ .6‬הצהרת המוטב על פי צו איסור הלבנת הון התשס"ב‪:2001 -‬‬
‫הצהרת המוטב על פי צו איסור הלבנת הון התשס"ב ‪:2001 -‬‬
‫אני __________ )שם המוטב( בעל מספר זהות __________ מצהיר בזאת‪:‬‬
‫אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר‪.‬‬
‫אני פועל עבור אחר‪/‬ים שהם‪:‬‬
‫מספר זהות‬
‫שם‬
‫מען‬
‫תאריך לידה‬
‫___________‬
‫_______________‬
‫______________‬
‫_______________‬
‫___________‬
‫______________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫בעלי השליטה בתאגיד הם‪) :‬ימולא כאשר המצהיר הוא תאגיד(‬
‫מספר זהות‬
‫שם‬
‫מען‬
‫תאריך לידה‬
‫___________‬
‫_______________‬
‫______________‬
‫_______________‬
‫___________‬
‫______________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫אני מתחייב להודיע למבטח על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬
‫תאריך‪ ___________ :‬חתימה‪X__________________ :‬‬
‫שם מורשה החתימה )מוטב תאגיד(‪ _____________ :‬מספר ת‪.‬ז‪____________ :‬‬
‫)אם המוטב הוא תאגיד על ההצהרה להיות חתומה בחותמת התאגיד ובחתימת המורשים לחתום מטעמו(‪.‬‬
‫‪ .7‬הצהרות בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח‪:‬‬
‫בעת משיכת הסכומים שנצברו בפוליסות‪:‬‬
‫•‬
‫ידוע לי כי לאחר משיכת מלוא הסכומים שנצברו לזכותי‪ ,‬הפוליסה תבוטל‪.‬‬
‫•‬
‫ידוע לי כי הפדיון כפוף לתנאי הפוליסה ולכל דין‪.‬‬
‫•‬
‫ידוע לי כי החברה תנכה מכל תשלום שעליה לשלם‪ ,‬כל חוב המגיע לה בגין הפוליסה‪ ,‬והתשלום‬
‫יעשה בכפוף להוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬
‫ידוע לי כי במקרה של משיכת חלק מהסכום המצטבר‪ ,‬באם לא יועברו הנחיות מדויקות לגבי‬
‫•‬
‫המשיכה‪ ,‬ינוכה אותו חלק ממסלול ההשקעה ממנו אבקש את המשיכה‪ ,‬ובמידה ולא אקבע‬
‫מסלול כאמור‪ -‬ינוכה אותו חלק מכל מסלולי ההשקעה באופן יחסי‪.‬‬
‫•‬
‫ידוע לי כי במידה שהתכנית‪/‬ות כפופה‪/‬ות לתקנות קופות גמל ‪ ,‬ינוכה מס הכנסה במקור‪ ,‬כחוק‪.‬‬
‫•‬
‫ידוע לי כי הבקשה תטופל בכפוף לכל דין ובהתאם לאמור בתנאי הפוליסה החל ממועד קבלתה‬
‫במשרדי החברה ולא במשרדי הסוכן‪.‬‬
‫‪ .8‬אני מעוניין לקבל הודעה על טיפול בבקשה באמצעות הודעת ‪ SMS‬למספר טלפון נייד‪:‬‬
‫_________________________‬
‫‪ .9‬חתימת בעל הפוליסה‪ /‬מבוטח‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫שם בעל הפוליסה ‪ /‬מבוטח‪:‬‬
‫מספר זהות‪:‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה ‪ /‬מבוטח‪:‬‬
‫____‪__/__/‬‬
‫שם הסוכן‪ ________________ :‬מספר סוכן‪ __________ :‬טלפון הסוכן‪___________ :‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬