טופס מינוי סוכן כללי

‫דני‬
‫סגמן_________________________‪DANI SEGMAN‬‬
‫כרמים– סוכנות ביטוח בע"מ‬
‫‪www.DANISEGMAN.CO.IL‬‬
‫תאריך ‪____/____/_____:‬‬
‫שם מלא‪______________:‬‬
‫כתובת ‪______________:‬‬
‫טלפון ‪______________:‬‬
‫לכבוד‬
‫________ חברה לביטוח בע"מ‬
‫האגף לביטוח כללי אלמנטרי‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫הנדון ‪ :‬כתב מינוי סוכן ביטוח‪.‬‬
‫אני הח"מ ________________ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ,_____________ .‬מבקש‪/‬ת בזאת למנות את סוכן הביטוח‬
‫דני סגמן ‪/‬כרמים בע"מ סוכן מס ______ כסוכן הביטוח מטעמנו בכל הפוליסות שלנו בחברתכם לכל דבר וענין‪.‬‬
‫הסוכן יהיה רשאי לקבל עבורי כל מידע שיידרש על ידו וכמו כן יהיה הסוכן רשאי להורות בשמי על ביצוע פעולות‬
‫שנדרשו על ידי‪.‬‬
‫אין מינוי זה בא לגרוע מאחריותכם כלפי לפי חוק חוזה הביטוח ואין בו כדי להפוך את סוכן הביטוח לשלוח שלי‬
‫כהגדרתו בחוק‪.‬‬
‫נא העבירו לו כבר עתה בפקס מצב הביטוח לגבי הפוליסות המצוינות מטה ‪:‬‬
‫מספרי פוליסות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫________________‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫________________‬
‫________________‬
‫________________‬
‫‪.5‬‬
‫________________‬
‫*‬
‫* דו"ח מצב עדכני‪.‬‬
‫עותק הפוליסה‪/‬ות‪.‬‬
‫*‬
‫* אחר _______________‪.‬‬
‫עותק הצעה‪.‬‬
‫הריני נותן הסכמתי למינוי הנ"ל‪.‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫חתימת המבוטח‪ /‬בעל הפוליסה‬
‫____________‬
‫_______________‬
‫איש הקשר במשרדי לעניין זה ______________________________‪.‬‬
‫הערות והנחיות ‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________‬
‫בתודה‬
‫______________________‬
‫כרמים בע"מ‪-‬סוכנות לביטוח‪ ,‬רח' הבונים ‪ 9‬ר"ג‪ -‬מיקוד‪ 52136 -‬טל‪ 03-5410407 :‬פקס‪03-6124616:‬‬
‫דני סגמן‪ -‬המצודה ‪ ,31‬אזור ‪ -‬ת‪.‬ד ‪ 190‬מיקוד ‪ .58191‬טל‪ 1-700-50-64-50 :‬פקס ‪03-5664442 :‬‬
‫‪e-mail:[email protected]‬‬