בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים

‫בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים‬
‫פרטי מגיש הבקשה‬
‫שם מגיש הבקשה‬
‫מס' משלם‬
‫טלפון לבירורים‬
‫טלפון נוסף‬
‫פקס (לא חובה)‬
‫דוא"ל (לא חובה)‬
‫כתובת הנכס‬
‫רח'‬
‫מס' בית‬
‫מס' דירה‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫לכבוד‬
‫"עין כרמים" – תאגיד מים וביוב‬
‫אני החתום‪/‬מה מטה ______________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬
‫מבקש‪/‬ת בירור של חיוב בעד צריכת מים בדירתי בחודשים _________________‬
‫(תקופת חיוב‪.)_________________ :‬‬
‫נסיבות נוספות‪._________________________________________________ :‬‬
‫אני מצהיר בזה‪ ,‬לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית‪ ,‬כי לא קיימת נזילה‬
‫נראית לעין ברשת הפרטית‪ ,‬כולל בברזים ובאסלות‪ ,‬וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים‬
‫במערכת המים הפרטית (לאחר שסגרתי את כל הברזים‪ ,‬מכונות הכביסה וכדומה)‪ ,‬מד המים‬
‫מראה שאין צריכה בנכס (אין תנועה במד המים)‪.‬‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫חתימת המצהיר‬
‫לנוחותך‪ ,‬בכל שאלה או בקשה‪ ,‬ניתן לפנות ל"עין כרמים"‪ -‬תאגיד מים וביוב בע"מ‪:‬‬
‫בטלפון ‪ ,1-088-53-08-08‬שלוחה ‪( 5‬שיחת חינם) ‪ /‬בדוא"ל ‪ / [email protected]‬בפקסימיליה ‪80-0001800‬‬