docטופס הצהרה על תיקון נזילה
download 
Report Transcription
טופס הצהרה על תיקון נזילה
מי -נע תאגיד מים וביוב אזורי הצהרה על תיקון נזילה תאריך___________ : פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה: מספר משלם________________ : כתובת הנכס_______________________________ : פרטי מגיש הבקשה: שם ומשפחה _________________ :מספר ת.ז_______________________ :. מספר טלפון _________________ :טלפון נוסף______________________ _: זיקה לנכס: □ הנני הבעלים של הנכס □ הנני שוכר בנכס (שם בעל הנכס) _________ □ הנני מייצג את דיירי הבניין (במקרה של נזילה בצנרת המשותפת של הבניין) פירוט הבקשה: מהות הנזילה: □ □ נזילה בצנרת של הנכס הפרטי שלי נזילה בצנרת המשותפת של הבניין. מספר מד המים _________ :מד המים הינו פרטי /ראשי (הקף בעיגול) תאריך תחילת הנזילה__________ : תאריך תיקון הנזילה________ : הנזילה תוקנה על ידי: □ □ בעל מקצוע (לצרף אסמכתא) באופן עצמאי (יש לצרף אסמכתא לעלות הרכיבים) הערות____________________ ___________________________________ : אני ,החתום מטה ,מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה ,וכי היא תוקנה במלואה .לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים. ___________________ חתימת המצהיר להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים (חובה לצרף את המסמכים שלהלן): □ □ אסמכתא מבעל מקצוע על תיקון הנזילה אסמכתא רכישת רכיבים ואו אחר את טופס ההצהרה והמסמכים הנלווים יש לתת בשרות הלקוחות במי-נע ,רח' מעלה יצחק ( ,14כליל היופי) נצרת עילית
