בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מיםלחצ/י כאן להורדה

‫טופס ‪3‬‬
‫בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים‬
‫שם הלקוח‬
‫מספר צרכן‬
‫מספר נכס‬
‫טלפון‬
‫נייד‬
‫פקס‬
‫כתובת‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫(לא חובה)‬
‫(לא חובה)‬
‫לכבוד‬
‫תאגיד "מי רמת‪-‬גן"‬
‫אני החתום‪/‬מה מטה‪ ,____________________ ,‬מס' זהות ____________________‪ ,‬מבקש‪/‬ת לערוך בירור‬
‫של חיוב בעד צריכת המים בדירתי בחודשים ____________________‪.‬‬
‫נסיבות נוספות‪:‬‬
‫אני מצהיר בזה‪ ,‬לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית‪ ,‬כי לא קיימת נזילה נראית לעין ברשת הפרטית‪,‬‬
‫כולל בברזים ובאסלות וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת המים הפרטית (לאחר שסגרתי את כל‬
‫הברזים‪ ,‬מכונת הכביסה וכדומה)‪ ,‬מד המים מראה שאין צריכה בנכס (מד המים לא מסתובב)‪.‬‬
‫לתשומת לבך‪ ,‬בקשה זו ניתנת להגשה‪ ,‬תוך ‪ 03‬ימים מהמועד האחרון שנקבע לתשלום החשבון התקופתי‬
‫המתייחס לתקופת החיוב‪.‬‬
‫____________________‬
‫____________________‬
‫חתימת המבקש‪/‬ת‬
‫תאריך‬