בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים

‫בס"ד‬
‫תאריך‪_____________:‬‬
‫מספרנו‪____________:‬‬
‫)למילוי המשרד(‬
‫לכבוד‬
‫תאגיד מי חדרה‬
‫בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים )טופס ‪(3‬‬
‫שם צרכן‬
‫כתובת נכס‬
‫טלפון לבירורים‬
‫**מס' פקס‬
‫*מס' נכס‬
‫*מס' לקוח‬
‫**דואר אלקטרוני‬
‫אני החתום מטה____________ מס' זהות _____________‪ ,‬מבקש לערוך בירור של חיוב בעד‬
‫צריכת המים בדירתי בחודשים _____________________ )יש לציין את התקופה שלגביה‬
‫מבוקש הבירור(‪.‬‬
‫נסיבות נוספות‪_________________________________________________________:‬‬
‫אני מצהיר בזה‪ ,‬לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית‪ ,‬כי לא קיימת נזילה נראית לעין‬
‫ברשת הפרטית‪ ,‬כולל בברזים ובאסלות‪ ,‬וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת המים‬
‫הפרטית )לאחר שסגרתי את כל הברזים‪ ,‬מכונת הכביסה וכדומה(‪ ,‬מד המים מראה שאין צריכה‬
‫בנכס )מד המים לא מסתובב(‪.‬‬
‫______________‬
‫חתימת המבקש‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫*כפי שמופיע בחשבון התקופתי‬
‫**לא חובה‬
‫מרכז שרות לקוחות – מתחם אגד ‪ ,‬תחנה מרכזית ) בהמשך רח' ששת הימים(‬
‫טלפון לתשלומים ובירורים – ‪ 1800-70-91-92‬פקס – ‪04-6212258‬‬
‫אתרנו באינטרנט‪www.mei-hadera.co.il :‬‬