הצעה לביטוח טלפוני מוקלט ל מאבק בסרטן ,מאבק בסרטן פרימיום ומענקית לסרט

‫שם הסוכן‬
‫מס' הסוכן‬
‫מס' הצעה‬
‫תאריך מבוקש להתחלת‬
‫הביטוח‬
‫הצעה טלפונית מוקלטת לביטוח‬
‫מאבק בסרטן‪ /‬מאבק בסרטן פרימיום‪/‬מענקית לסרטן‬
‫תוקף הטופס עד ‪12/2012‬‬
‫האם יש בידיך פוליסות בריאות בתוקף? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם הפוליסות לביטוח שברשותך‪ :‬א‪ .‬עשויות להתבטל או‬
‫יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו‬
‫בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת‬
‫ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪ ,‬האם יחולו שינויים‬
‫מהותיים בתנאי התוכנית ‪ ‬כן ‪ ‬לא אם התשובה לסעיף א'‬
‫ו‪/‬או ב' חיובית‪ ,‬יש למלא מסמך השוואה ולהעביר אותו‬
‫למבוטח לאישורו ולחתימתו‪.‬‬
‫את מסמך ההשוואה החתום יש לצרף לטופס ההצעה‪.‬‬
‫א‪.‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שוחחתי טלפונית עם‬
‫)שם מלא(‪:‬‬
‫שעת התחלת השיחה‬
‫)המדויקת(‬
‫‪:‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫ס"ב‬
‫מבוטח ראשי‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫‪1‬‬
‫ילדים‬
‫‪1 1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫כתובת ‪ 3‬מגורים‬
‫מספר זהות‬
‫שם משפחה‬
‫מספר טלפון‬
‫עיסוק‬
‫שם קופת החולים‬
‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬
‫שם רופא מטפל‬
‫עיסוק‬
‫שם קופת החולים‬
‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬
‫שם רופא מטפל‬
‫רחוב‬
‫פרטים נוספים‬
‫תאריך לידה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מספר בית‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫שם פרטי‬
‫עיר‬
‫כתובת דואר אלקטרוני – לקבלת דיוורים‪/‬מידע וכל‬
‫מסמך רלוונטי אחר במסגרת הפוליסה בהראל‬
‫ב‪.‬‬
‫מין‬
‫@‬
‫תכנית הביטוח ‪) -‬ניתן לרכוש סכום ביטוח ‪. (₪ 50,000 - ₪ 250,00 :‬‬
‫מאבק בסרטן )מענקית לסרטן‪ ,‬אבחון מהיר ורופא‬
‫מלווה אישי(‬
‫מאבק בסרטן פרימיום )מאבק בסרטן‪ ,‬תרופות ‪904‬‬
‫ותרופות פרימיום(‬
‫מענקית לסרטן‬
‫מבוטח ראשי‬
‫סכום‪:‬‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד‪1‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫סכום‪:‬‬
‫*במידה ואחד מהכיסויים מהחבילה שנבחרה קיים במסגרת הפוליסה בהראל‪ ,‬תירכש החבילה ללא הכיסוי הקיים‪.‬‬
‫•‬
‫ג‪ .‬הצהרת הבריאות‬
‫הצהרת הבריאות שלהלן‪ ,‬תחול לחוד; על המבוטח הראשי‪ ,‬על בן‪/‬בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המבוטחים‪ .‬יש לענות על השאלות שלהלן בסימון בטור‬
‫התשובה המתאימה‪ ,‬ולפי הצורך לפרט בשאלון המתאים להשלמת פרטים רפואיים‪ ,‬מספרו מופיע בסוגריים מרובעים ][‪ ,‬לדוגמה ]‪.[4‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪2‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪1‬‬
‫האם עובד‪ /‬עבדת‪ /‬נחשפת לאסבסט? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬
‫האם שותה מעל ‪ 2‬כוסות אלכוהול ביום? כן‪ /‬לא‬
‫במידה והתשובה תשובה חיובית – לא ניתן להתקבל לביטוח‪.‬‬
‫‪ *2‬האם הנך מעשן? לא‪/‬כן ‪ -‬האם הנך מעשן מעל ‪ 2‬קופסאות סיגריות ביום? כן‪ /‬לא‬
‫האם הנך מעשן סמים ? נא פרט ___________‬
‫‪ 3‬האם נמצא במהלך ברור תופעה או מחלה? נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫‪4‬‬
‫האם הנך סובל סבלת מ‪О :‬קרון ‪О‬קוליטיס ‪О‬שחמת כבד ‪О‬צהבת )‪? ( B,C‬‬
‫‪ 5‬האם הנך סובל‪ /‬סבלת ממחלות‪ /‬גידולים ממאירים‪ ,‬גידולים טרום סרטניים ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫גידולים שפירים בשנה האחרונה ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬
‫‪ *6‬האם בקרב שניים ומעלה מקרוביך )אב‪ ,‬אם‪ ,‬אחות‪ ,‬אח‪ ,‬בן‪ ,‬בת( יש ‪ /‬היו מחלות סרטן?‬
‫‪ *7‬האם אתה עובד‪ /‬עבדת עם גזים רעילים‪ ,‬חומרים כימיים‪ ,‬חומרי ריסוס‪ ,‬חומרים רדיואקטיביים או קרינה מכל‬
‫סוג שהוא?‬
‫* תשובה חיובית לשאלות ‪) 2‬למעשן מעל שתי קופסאות ביום(‪ 7 ,6 ,‬בהצהרת הבריאות ‪ -‬תתקבל תוספת ‪ 25%‬לפרמיה‪.‬‬
‫אתה‪/‬אתם מסכים‪/‬ים מראש לתוספת רפואית של ‪ ? 25%‬כן ‪ /‬לא‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬
‫*הראל )*‪(2735‬‬
‫‪www.harel-group.co.il‬‬
‫לביטוח מאבק בסרטן פרמיום ‪ -‬יש לענות גם על השאלות הבאות‪:‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪2‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ 1‬גובה בס"מ‬
‫‪ 2‬משקל בק"ג‬
‫האם הינך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה ל‪:‬‬
‫‪ О 1‬מחלות או תופעות של מערכת העצבים ‪ О‬אירוע מוחי* ‪ О‬אפילפסיה ]‪ О [22‬טרשת נפוצה ‪О‬איידס‬
‫‪ О‬ניוון שרירים ‪ О‬סיסטיק פיברוזיס ‪ О‬תסמונת דאון ‪ О‬זאבת ‪О‬גושה‪.‬‬
‫‪ О 2‬מחלת לב ]‪ О [4‬יתר לחץ דם ]‪ О [5‬מחלת דם* ‪ О‬מחלה או הפרעה בריאות ובדרכי הנשימה ]‪О [3‬‬
‫סוכרת]‪ О [12‬שומנים גבוהים‪/‬כולסטרול ]‪ О [6‬מחלה או הפרעה‪О :‬בכליות ]‪ О [13‬בערמונית )פרוסטטה(‬
‫]‪ О [14‬מחלה מגבלה או שבר הקשור בעמוד השדרה ]‪ О [21‬מחלה תורשתית* ‪ О‬מחלה ו‪/‬או תופעה‬
‫כרונית* ‪ О FMF О‬גאוט‬
‫‪ * О 3‬האם הינך נמצא בטיפול רפואי כלשהו‪ ,‬כולל תרופתי או השגחתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות‬
‫בהצהרת הבריאות?‬
‫‪ 4‬לילדים )עד גיל ‪ О :(18‬הפרעת גדילה ‪ О‬הפרעת קשב וריכוז ‪ О‬מומים מולדים ‪ О‬נולד‪/‬ה פג )לילדים עד גיל‬
‫‪ 3‬יש לצרף מכתב עדכני מרופא ילדים(‬
‫* נא צרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות שבוצעו בנושא‪ ,‬אופן‬
‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬
‫ד‪ .‬אישור הסוכן‪/‬המוקדן‬
‫הסברתי למועמד‪/‬ים לביטוח את עיקרי הכיסוי וכי תביעות הנובעות ממצב בריאות לקוי שהיה קיים לפני כניסת ביטוח זה לתוקף – לא מכוסות וכל זאת‬
‫בכפוף לחריגים בפוליסה ולתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח( )הוראות לעניין מצב רפואי קודם( התשס"ד‪.2004-‬‬
‫להקריא למועמד לביטוח‪:‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬חוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה‬
‫‪: .1‬‬
‫שולמה במלואה‬
‫‪ .2‬הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬
‫א‪ .‬האם אתה מסכים שהמידע שמסרת לנו ויתר המידע שמצוי בידי חברות בקבוצת הראל ישמש את כל החברות בקבוצה‪ ,‬ומי מטעמן‪,‬‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫גם לכל עניין הקשור ליתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצה‪ ,‬לשיווקם ולהבאתם לידיעתך?‬
‫ב‪ .‬האם אתה מסכים שחברות בקבוצה‪ ,‬יפנו אליך בהצעות שיווקיות ובדברי פרסומות על מוצרי ושירותי החברות בקבוצה‪,‬‬
‫באמצעות פקס‪ ,‬אי‪-‬מייל‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת ‪  ?SMS‬כן ‪ ‬לא‬
‫ג‪ .‬האם אתה מסכים לקבל‪ ,‬באמצעות כתובת האי‪-‬מייל שמסרת לנו הודעות ומידע מהחברה או מי מטעמה לרבות כאלו הכוללים מידע הנוגע‬
‫לעניינך הפרטיים? לכן‪ ,‬חשוב שאפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידך בלבד ובאמצעות סיסמה אישית שלך? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ .3‬אם המכירה הטלפונית מבוצעת עם מצהיר בשם המועמדים ולא עם כל המועמדים לביטוח‪ ,‬חובה להקריא למצהיר‬
‫את המשפט שלהלן‪:‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬חברת הביטוח נסמכת על הצהרת הבריאות כתנאי מהותי לרכישת הביטוח ועל כן תוקף הכיסוי הביטוחי בעבור כלל המבוטחים יהיה‬
‫בכפוף לנכונות ולשלמות ההצהרות‬
‫ה‪.‬‬
‫הצהרת הסוכן ‪/‬מוקדן‬
‫הצהרת הסוכן )החלפה‪/‬שינוי פוליסה(‪-‬למיטב ידיעתי הצעה זו אינה כרוכה בהחלפה‪ /‬שינוי של פוליסה בתוקף‪.‬‬
‫עליך הסוכן להשאיר ללקוח את פרטיך המלאים כולל מספר טלפון ומספר פקס‪.‬‬
‫חתימת‬
‫מספר זהות‬
‫שם‬
‫הסוכן‪/‬מוקדן ________________ הסוכן‪/‬מוקדן ___________________ הסוכן‪/‬מוקדן ______________תאריך ________________‬
‫ו‪.‬‬
‫אופן תשלום‬
‫לגביה )מלקוח קיים( מפוליסה מספר‬
‫רחוב ומס' בית‬
‫שם המשלם אם אינו המבוטח‬
‫יישוב‬
‫מס' טלפון‬
‫מיקוד‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫מספר זהות כולל ס"ב‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫סמן ב‪ -‬להלן‪:‬‬
‫ישראכרט‬
‫ויזה כא"ל‬
‫באמצעות כרטיס אשראי‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫מספר כרטיס האשראי‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫דיינרס‬
‫בהוראת קבע‬
‫אחר‬
‫לאומי קארד‬
‫אם המשלם אינו המבוטח יש לשוחח עם המשלם החריג ולקבל אישורו‪.‬‬
‫אני מאשר בזאת כי בעל הכרטיס אישר לי במפורש‪ ,‬שישלם את התשלומים בגין פוליסת הביטוח שרכש באמצעות כרטיס האשראי‪ ,‬אשר פרטיו‬
‫מפורטים כאן‪ ,‬וכל כרטיס אשראי אחר שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר‪ .‬הודעתי לבעל הכרטיס וקיבלתי את הסכמתו‬
‫לכך שהחברה המבטחת תהיה רשאית להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ ,‬בגין‬
‫פרמיות ביטוח בסכומים ובמועדים לפי הסכם הביטוח בין בעל הפוליסה לבין הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫חתימת המוקדן‪/‬הסוכן _______________________‬
‫תאריך _________________‬
‫‪02/2012‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬
‫*הראל )*‪(2735‬‬
‫‪www.harel-group.co.il‬‬