משפחה בטוחה פלוס - הכשרה חברה לביטוח

‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬
‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬
‫"משפחה בטוחה פלוס"‬
‫"משפחה בטוחה פלוס" – הצעה לביטוח תאונות בדמי ביטוח קבועים‬
‫ביטוח קבועים‬
‫בדמי‬
‫תאונות‬
‫ביטוח‬
‫לביטוח הצעה ל‬
‫בטוחה פלוס" –‬
‫קבועים‬
‫ביטוח‬
‫בדמי‬
‫תאונות‬
‫"משפחההצעה‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מס' סוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מס' סוכן‪:‬‬
‫פרטי‬
‫המועמדים‬
‫פרטי‬
‫לביטוח‬
‫המועמדים‬
‫לביטוח‬
‫מבוטח ראשי‬
‫מבוטח שני‬
‫מבוטח ראשי‬
‫ילד ‪1‬‬
‫מבוטח שני‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫כתובת מגורים‬
‫ילד ‪3‬‬
‫שם מפקח‪:‬‬
‫מספר פוליסה‪:‬‬
‫מספר פוליסה‪:‬‬
‫שם מפקח‪:‬‬
‫תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫רחוב‬
‫רחוב‬
‫תאריך תחילת ביטוח‪01 /.......... / .......... :‬‬
‫ישוב‬
‫בית‬
‫ישוב‬
‫מבוטח ראשי בית‬
‫תאריך תחילת ביטוח‪01 /.......... / .......... :‬‬
‫מצב משפחתי‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬
‫משפחתי‬
‫תאריך לידה‬
‫מצבג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬
‫מיןזכר ‪ ‬נקבה נ ‪/‬‬
‫‪‬‬
‫נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫זכר ‪ ‬נקבה‬
‫מס' ‪‬‬
‫מס' טלפון נייד‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬
‫לפון נייד‬
‫מבוטח שני מס' טלפון‬
‫מיקוד‬
‫מס' ט ילד‬
‫כתובת מגורים‬
‫פרטים נוספים‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫‪Email‬‬
‫פרטים נוספים‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫שם קופת חולים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫מבוטח ראשי‬
‫ילד‬
‫מבוטח שני‬
‫אני מאשר כי הדו"ח השנתי למבוטח ישלח באמצעות דואר אלקטרוני במקום באמצעות הדואר‬
‫‪Email‬‬
‫הדואר‬
‫באמצעות‬
‫במקום‬
‫אלקטרוני‬
‫דואר‬
‫באמצעות‬
‫ישלח‬
‫למבוטח‬
‫השנתי‬
‫הדו"ח‬
‫כי‬
‫מאשר‬
‫אני‬
‫‪‬‬
‫זהב‬
‫כסף‬
‫ארד‬
‫הכיסוי‬
‫תוכנית‪ -‬מבוטח שני‬
‫תוכנית‪ -‬מבוטח ראשי‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫מוות‬
‫‪200,000‬‬
‫‪150,000‬‬
‫‪100,000‬‬
‫מתאונה‬
‫זהב‬
‫כסף‬
‫ארד‬
‫הכיסוי‬
‫תוכנית‪ -‬מבוטח שני‬
‫תוכנית‪ -‬מבוטח ראשי‬
‫בהתאמה‪2  1  :‬‬
‫ארד ‪ -‬כמות‬
‫‪‬‬
‫בהתאמה‪2  1  :‬‬
‫ארד ‪ -‬כמות‬
‫‪‬‬
‫סמן ‪‬‬
‫סמן ‪‬‬
‫נכות‬
‫מוות‬
‫‪200,000‬‬
‫‪150,000‬‬
‫‪100,000‬‬
‫מתאונה‬
‫‪2‬‬
‫כסף ‪ --‬כמות‬
‫‪2‬‬
‫כסף ‪ --‬כמות‬
‫‪2 ‬‬
‫‪ 1‬‬
‫‪1 ‬‬
‫כמות ‪‬‬
‫‪ ‬ארד‬
‫‪‬‬
‫‪2 ‬‬
‫‪ 1‬‬
‫‪1 ‬‬
‫כמות ‪‬‬
‫‪ ‬ארד‬
‫‪‬‬
‫שברים‬
‫נכות‬
‫‪200,000‬‬
‫‪150,000‬‬
‫‪100,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪20,000‬‬
‫מתאונה‬
‫‪2‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪‬‬
‫כמות‬
‫‬‫זהב‬
‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫‪‬‬
‫‪1‬‬
‫‪‬‬
‫כמות‬
‫‬‫זהב‬
‫‪‬‬
‫תכנית‬
‫‪ ‬כסף ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬
‫‪ ‬כסף ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬
‫שברים‬
‫הביטוח‬
‫כוויות‬
‫‪30,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪20,000‬‬
‫מתאונה‬
‫‪ ‬זהב ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬
‫ים ‪2 ‬‬
‫‪1 /‬‬
‫כמות‬
‫‪‬זהב ‪-‬‬
‫‪‬‬
‫לילד‬
‫חבילה‬
‫תכנית‬
‫‪30,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪20,000‬‬
‫המבוקשת‬
‫מתאונה‬
‫הביטוח‬
‫סיעוד‬
‫כוויות‬
‫תהיה למבוטח ראשי ולבן‪/‬בת זוג‪ .‬ילדים מעל‬
‫‪ ‬התוכנית‬
‫‪‬‬
‫הנבחרתים‬
‫חבילה לילד‪/‬‬
‫‪40,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪20,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫המבוקשת‬
‫גיל ‪ 3‬ומתחת לגיל ‪ 18‬יצורפו למסלול ילדים‪.‬‬
‫מתאונה‬
‫בכמות‬
‫אחת‬
‫חבילה‬
‫או‬
‫‪1‬‬
‫בכמות‬
‫חבילות‬
‫‪2‬‬
‫מקסימום‬
‫לרכוש‬
‫ניתן‬
‫‪‬‬
‫אשפוז‬
‫סיעוד‬
‫התוכנית הנבחרת תהיה למבוטח ראשי ולבן‪/‬בת זוג‪ .‬ילדים מעל‬
‫‪40,000‬‬
‫‪30,000‬‬
‫‪20,000‬‬
‫‪.2‬‬
‫גיל ‪ 3‬ומתחת לגיל ‪ 18‬יצורפו למסלול ילדים‪.‬‬
‫‪500‬‬
‫‪400‬‬
‫‪300‬‬
‫כתוצאה‬
‫מתאונה‬
‫מתאונה‬
‫בכמות‬
‫אחת‬
‫חבילה‬
‫או‬
‫‪1‬‬
‫בכמות‬
‫חבילות‬
‫‪2‬‬
‫מקסימום‬
‫לרכוש‬
‫ניתן‬
‫‪‬‬
‫אשפוז‬
‫‪.2‬‬
‫‪500‬‬
‫‪400‬‬
‫‪300‬‬
‫כתוצאה‬
‫מתאונה‬
‫בתוספת דמי ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬
‫‪ ‬נספח ביטול החרגת נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון (לבוגרים בלבד) ‪ ‬נספח ביטול החרגת ספורט אתגרי‪:‬‬
‫בהתאמה‪ :‬ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬
‫בתוספת דמי‬
‫סמן ‪‬‬
‫ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון (לבוגרים בלבד)‬
‫‪ ‬נהיגה‬
‫ראשי החרגת‬
‫מבוטחביטול‬
‫‪ ‬נספח‬
‫‪‬‬
‫מבוטח שני‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫ראשי‬
‫‪‬‬
‫מבוטחנוסף‬
‫כיסויים‬
‫‪ ‬מבוטח שני‬
‫‪ ‬מבוטח ראשי‬
‫ביטולראשי‬
‫ביטוח‪:‬מבוטח‬
‫‪‬‬
‫החרגות‬
‫בתוספת דמי‬
‫שני‬
‫מבוטח‬
‫‪‬‬
‫החרגת נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון‬
‫‪ ‬נספח ביטול‬
‫‪14 ‬‬
‫‪14 ‬‬
‫בהתאמה‪:‬ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬
‫בתוספת דמי‬
‫סמן ‪‬‬
‫(‪" 61 )02/2015‬אפי פרינט בע"מ" ‪03-5604070‬‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫‪ ‬מבוטח ראשי‬
‫מוטבים‬
‫למקרה‬
‫מוטבים‬
‫מוות‬
‫למקרה‬
‫מוות‬
‫‪50,000‬‬
‫‪5,000‬‬
‫‪5,000‬‬
‫‪5,000‬‬
‫‪15,000‬‬
‫‪5,000‬‬
‫‪15,000‬‬
‫‪75‬‬
‫‪75‬‬
‫ילד ‪1‬‬
‫שני ‪‬‬
‫מבוטח‬
‫ראשי ‪‬‬
‫אתגרי‪:‬‬
‫ספורט‬
‫החרגת‬
‫מבוטחביטול‬
‫‪ ‬נספח‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ילד ‪1‬‬
‫‪ ‬ילד ‪2‬‬
‫‪ ‬ילד ‪3‬‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫סכום פיצוי חודשי ______________ש"ח‬
‫‪30 ‬‬
‫חודשי חודשי) סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫פיצוי פיצוי‬
‫‪₪ 4,000‬‬
‫______________ש"ח‬
‫סכום של סכום‬
‫עד ‪30‬‬
‫‪‬‬
‫סכום פיצוי חודשי ______________ש"ח‬
‫‪30 ‬‬
‫______________ש"ח‬
‫חודשי‬
‫פיצוי‬
‫נספח ביטול סכום‬
‫‪30 ‬‬
‫‪‬‬
‫אתגרי‪:‬‬
‫ספורט‬
‫החרגת‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫מבוטח שני‬
‫אתגרי‪:‬‬
‫‪ ‬ספורט‬
‫ראשי החרגת‬
‫מבוטחביטול‬
‫‪ ‬נספח‬
‫‪‬‬
‫ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון‬
‫‪ ‬נהיגה‬
‫ראשי החרגת‬
‫מבוטחביטול‬
‫‪ ‬נספח‬
‫‪‬‬
‫מבוטח שני‬
‫‪ ‬מבוטח שני‬
‫לילד‬
‫‪50,000‬‬
‫‪ ‬ילד ‪2‬‬
‫פיצוי יומי בגין אי כושר מתאונה (ניתן לרכוש עד סכום של ‪ ₪ 4,000‬פיצוי חודשי)‬
‫לרכוש‬
‫בגין אי כושר מתאונה‬
‫פיצוי‬
‫יומי שני‬
‫מבוטח‬
‫‪‬‬
‫(ניתן ‪14‬‬
‫‪‬‬
‫‪50,000‬‬
‫‪ ‬ילד ‪3‬‬
‫‪ ‬מבוטח ראשי ‪ ‬מבוטח שני‬
‫‪14 ‬‬
‫כיסויים נוסף‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫לילד‬
‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ראשי‬
‫‪‬‬
‫מבוטחזהות‬
‫תעודת‬
‫שני‬
‫מבוטח‬
‫‪‬‬
‫לידה‬
‫תאריך‬
‫קרבה‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תעודת זהות‬
‫תאריך לידה‬
‫קרבה‬
‫מבוטח ראשי‬
‫‪ %‬מסכום‬
‫הביטוח‬
‫‪ %‬מסכום‬
‫הביטוח‬
‫מבוטח ראשי‬
‫מבוטח שני‬
‫מבוטח שני‬
‫מרכז קשרי לקוחות ‪www.hcsra.co.il *3453‬‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫הצעה לביטוח‬
‫הצהרות‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫גרסה ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫עמוד‬
‫‪03/2014‬‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫גרסה ‪03/2014‬‬
‫בחברה‪:‬‬
‫קבלה‬
‫תאריך‬
‫חותמת‪,‬‬
‫בחברה‪:‬‬
‫קבלה‬
‫תאריך‬
‫חותמת‪,‬‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫מבוטח‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ראשי‬
‫מבוטח‬
‫שני‬
‫מבוטח‬
‫לא‬
‫כן‬
‫שני‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן ילד ‪1‬‬
‫לא‬
‫כן ילד ‪2‬‬
‫לא‬
‫כן ילד ‪3‬‬
‫לא‬
‫האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת או סבלת משברים במהלך ‪ 5‬שנים אחרונות?‬
‫האם את‪/‬ה מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש‪,‬‬
‫אחרונות?‬
‫במהלך ‪ 5‬שנים‬
‫משברים‬
‫ולשתות‪ ,‬סבלת‬
‫לאכולסובל‪/‬ת או‬
‫להתרחץ‪,‬את‪/‬ה‬
‫האם‬
‫נעזר באמצעי עזר‬
‫ניידות‪/‬הליכה ו‪/‬או‬
‫סוגרים‪,‬‬
‫לשלוט על‬
‫הצהרת‬
‫אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש‪,‬‬
‫מוגבל‪/‬ת‬
‫בביצועאלו?‬
‫מפעולות‬
‫את‪/‬האו יותר‬
‫האםאחת‬
‫לביצוע‬
‫בריאות‬
‫דמנציהבאמצעי עזר‬
‫ו‪/‬או נעזר‬
‫ניידות‪/‬הליכה‬
‫סוגרים‪,‬‬
‫על‬
‫לשלוט‬
‫ולשתות‪,‬‬
‫לאכול‬
‫להתרחץ‪,‬‬
‫הצהרת האם קיימת אבחנה או סבלת מ‪  :‬ירידה בצפיפות העצם ‪‬‬
‫אלו?‬
‫אחת או‪‬יותר‬
‫‪ ‬לביצוע‬
‫‪ ‬ניוון שרירים?‬
‫טרשת נפוצה‬
‫מפעולות ‪‬‬
‫פרקינסון‬
‫אלצהיימר‬
‫בריאות‬
‫השאלה דמנציה‬
‫העצם ‪‬‬
‫בצפיפות‬
‫סבלת מ‪ :‬‬
‫בגין או‬
‫אבחנה‬
‫הבאה‪:‬‬
‫גם על‬
‫ירידהלענות‬
‫מתאונה יש‬
‫אי כושר‬
‫קיימתיומי‬
‫האם פיצוי‬
‫לנספח‬
‫שרירים?‬
‫‪ ‬ניוון‬
‫טרשת‬
‫פרקינסון‬
‫אלצהיימר‬
‫במהלך ‪12‬‬
‫נפוצהמחודש ימים‬
‫למעלה‬
‫מחלה או‪‬תאונה‬
‫‪ ‬עקב‬
‫מעבודתך‬
‫‪ ‬נעדרת‬
‫האם‬
‫החודשים‬
‫האחרונים?בגין אי כושר מתאונה יש לענות גם על השאלה הבאה‪:‬‬
‫לנספח פיצוי יומי‬
‫כן‪ ,‬פרט‪/‬י‬
‫כאמור? אם‬
‫לביתך‬
‫האם‬
‫האםבית –‬
‫עקרת‬
‫______________ ‪12‬‬
‫למעלה מחודש ימים במהלך‬
‫תאונה‬
‫מחלה או‬
‫רותקת עקב‬
‫מעבודתך‬
‫נעדרת‬
‫החודשים האחרונים?‬
‫הערות‪_________________________________ _______________________________________________________ :‬‬
‫עקרת בית – האם רותקת לביתך כאמור? אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י ______________‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫_________‬
‫הערות‪_______________________________________________________________________________ :‬‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרות‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫אני‪/‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד‪/‬ים לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או לביטוח‪ ,‬מבקשים בזה מהכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן החברה)‪ ,‬להצטרף לתכנית לפי הרשום בטופס זה (להלן‬
‫הצעה)‪ .‬אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים מסכים‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬
‫הצהרות‬
‫כל התשובות המפורטות הן כנות ומלאות‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫(להלן‬
‫זה‬
‫בטופס‬
‫הרשום‬
‫לפי‬
‫לתכנית‬
‫להצטרף‬
‫החברה)‪,‬‬
‫(להלן‬
‫בע"מ‬
‫לביטוח‬
‫חברה‬
‫ה‬
‫מהכשר‬
‫בזה‬
‫מבקשים‬
‫לביטוח‪,‬‬
‫ו‪/‬או‬
‫הפוליסה‬
‫וכלעל‬
‫לבעלות‬
‫המועמד‪/‬ים‬
‫החתומים‬
‫מידע אחר שיימסר להכשרה חברה לביטוח בע"מ לעניין זה לרבות תנאי פוליסה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח ביני‪/‬ביננו לבין הכשרה‬
‫בהצעה‬
‫מטה‪,‬שמפורטות‬
‫התשובות‬
‫אני‪/‬אנו כל‬
‫‪.2‬‬
‫ממנו‪.‬בזה כי‪:‬‬
‫ומתחייב‪/‬ים‬
‫מסכים‪/‬ים‬
‫מצהיר‪/‬ים‬
‫בלתי נפרד‬
‫ויהוו חלק‬
‫אני‪/‬אנו לביטוח‬
‫הצעה)‪ .‬חברה‬
‫כנות‬
‫מהותיהן‬
‫המפורטות‬
‫התשובות‬
‫‪ .1 .3‬לא כל‬
‫ומלאות‪ .‬לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪ .‬לא הסתרתי‪/‬נו עובדות או פרטים כלשהם בידיעה שהם עניין מהותי‪ ,‬שיש בו כדי‬
‫אשר עלול‬
‫נוסף‬
‫כל עניין‬
‫ידוע לי על‬
‫הכשרה‬
‫וכנהלבין‬
‫ביני‪/‬ביננו‬
‫בסיס לחוזה‬
‫תשובתנוישמשו‬
‫תנאי פוליסה‬
‫בכוונתלרבות‬
‫לעניין זה‬
‫לנוע"מ‬
‫לביטוח ב‬
‫חברה‬
‫להכשרה‬
‫שיימסר‬
‫אתאחר‬
‫מידע‬
‫בהצעה וכל‬
‫שמפורטות‬
‫התשובות‬
‫כל‬
‫‪.2‬‬
‫לפי חוק‬
‫הביטוחמלאה‬
‫תשובה שינה‬
‫יהיה כדין‬
‫מרמה‪ ,‬דין‬
‫אם כן‬
‫שבו‪ ,‬וידוע‬
‫בתנאים‬
‫בכלל או‬
‫החוזה‬
‫לכרות‬
‫מבטח סביר‬
‫נכונותו של‬
‫להשפיע על‬
‫בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫ויהוו –חלק‬
‫לביטוח‬
‫חברה‬
‫‪.1981‬‬
‫תשמ"א‬
‫ביטוח‪,‬‬
‫חוזה‬
‫בכפוףכדי‬
‫ההצעהשיש בו‬
‫את מהותי‪,‬‬
‫לדחותעניין‬
‫בידיעה שהם‬
‫פרטים‬
‫עובדות או‬
‫בלעדילא‬
‫ההצעה‪.‬‬
‫קבלת‬
‫לדחיית‬
‫כשיקול‬
‫עלול‬
‫מהותיכינוסף‬
‫מאשר‪/‬יםעל כל עניין‬
‫‪ .3 .4‬אני‪/‬ולא ידוע לי‬
‫כלשהם רשאית‬
‫בע"מ והיא‬
‫לביטוח‬
‫הסתרתי‪/‬נוחברה‬
‫של הכשרה‬
‫דעת‬
‫לשיקול‬
‫מטעמכםנתון‬
‫הצעתי‪/‬נו זה‬
‫לשמששל‬
‫דחייתה‬
‫אשר או‬
‫קיבולה‬
‫ומסכים‪/‬ים בזה‬
‫על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו‪ ,‬וידוע לנו אם כן בכוונת מרמה‪ ,‬דין תשובתנו יהיה כדין תשובה שאינה מלאה וכנה לפי חוק‬
‫להשפיע‬
‫הדין‪.‬‬
‫להוראות‬
‫יכנס ‪.1981‬‬
‫תשמ"א –‬
‫לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמדים לביטוח ולאחר קבלת התחייבות לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי הצהרה‬
‫ביטוח‪,‬הביטוח‬
‫חוזהשחוזה‬
‫ידוע לי‬
‫‪.5‬‬
‫בכפוף‬
‫ההצעה‬
‫הפוליסה את‬
‫רשאית לדחות‬
‫בע"מ‬
‫לביטוח‬
‫חברה‬
‫הכשרה‬
‫בלעדי של‬
‫דעת‬
‫בשמם נתון לשיקול‬
‫הצעתי‪/‬נו זה‬
‫והנני של‬
‫דחייתה‬
‫קיבולה או‬
‫ומסכים‪/‬ים בזה‬
‫מאשר‪/‬ים‬
‫‪ .4‬זו ‪ ,‬אני‪/‬ו‬
‫שולמה‬
‫לתוקף‪-‬‬
‫והיאלכניסת‬
‫מפורש‬
‫תנאי‬
‫המהווה‬
‫ראשונה‬
‫הפקדה‬
‫טבעי‪/‬ת‪.‬‬
‫כאפוטרופוס‪/‬ית‬
‫משיב גם‬
‫בבקשה‬
‫ששמותיהםכינקובים‬
‫הילדים‬
‫תחול גם על‬
‫הדין‪.‬‬
‫להוראות‬
‫במלואה והכל בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫_______________________ הצהרה‬
‫המועמדים לביטוח ולאחר קבלת התחייבות‪‬לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי‬
‫תוציא אישור בכתב על קבלת‬
‫שחוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר‬
‫ידוע לי‬
‫‪.5‬‬
‫___________________‬
‫שהחברה____‬
‫‪‬‬
‫__________________‬
‫הפוליסה לתוקף‪ -‬שולמה‬
‫לכניסת‬
‫חתימתמפורש‬
‫כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪ .‬הפקדה ראשונה המהווה תנאי‬
‫בשמם‬
‫המועמד גם‬
‫והנני משיב‬
‫זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמ ותיהם נקובים‬
‫לביטוח‬
‫מועמד שני‬
‫לביטוח‬
‫הראשי‬
‫בבקשהמת‬
‫חתי‬
‫תאריך‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫לתנאי‬
‫מחברותבהתאם‬
‫במלואה והכל‬
‫ביטוח‬
‫הכשרה‬
‫בקבוצת‬
‫קבלת שירותים‬
‫השקעות‪,‬‬
‫האמור לעיל‪ ,‬שירותי ניהול‬
‫לפגוע בכ‬
‫חתימת ומבלי‬
‫של הקופה לרבות‬
‫בתמורה‪ ,‬שירותי ניהול ו‪/‬או תפעול‬
‫הראשי שלא‬
‫בתמורה ובין‬
‫מת בין‬
‫לקבל‬
‫ומוסכם עלי כי החברה תהיה‬
‫ידוע לי‬
‫__‬
‫_____________________‬
‫לליות ‪‬‬
‫לביטוח‬
‫מועמד שני‬
‫____________________‬
‫לביטוח ‪‬‬
‫המועמד‬
‫__________________רשאיתחתי‬
‫תאריך‬
‫שירותי שיווק‪ ,‬שירותי גבייה ושירותי מיכון מהכשרה חברה לביטוח בע"מ ומכל חברה קשורה‪/‬שולטת‪/‬בעלת ענין בהכשרה חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או בחברה המנהלת ("קבוצת הכשרה‬
‫ותיקון מספר ‪ 40‬לחוק התקשורת (בזק ושידורים)‪ ,‬התשס"ח‪.2008 -‬‬
‫הפרטיות‬
‫סעיף‬
‫והסכמהאו לפי‬
‫הודעה‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫הגנת הכשרה‬
‫לחוקלקבוצת‬
‫‪ 11‬קשור‬
‫שאיננו‬
‫מכל גוף‬
‫ובין אם לאו‬
‫ביטוח")‪,‬‬
‫שנמסר על ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לידי‬
‫שלהם‪( -‬בין‬
‫וכל עדכון‬
‫שמסרתי ואמסור‬
‫המידע‬
‫‪40‬לי כי‬
‫וכירידוע‬
‫ובהסכמתי‬
‫הגנתנמסר‬
‫שנמסר על ידי‬
‫שהמידע‬
‫הודעההח"מ‬
‫אני‬
‫‪.2008‬‬
‫התשס"ח‬
‫ושידורים)‪,‬‬
‫והנתונים (בזק‬
‫התקשורת‬
‫לחוק‬
‫מספ‬
‫מרצוני ותיקון‬
‫הפרטיות‬
‫‪ 11‬לחוק‬
‫בזאתסעיף‬
‫מאשר לפי‬
‫והסכמה‬
‫לידי את‬
‫ישמש‬
‫האמור‬
‫מטעמם‬
‫שלהםגורם‬
‫עדכון ו‪/‬או‬
‫וכלביטוח‬
‫הכשרה‬
‫קבוצת‬
‫לקוחות של‬
‫במאגרי‬
‫המנהלת‬
‫אחרים‬
‫ממוכנים או‬
‫שהמידעבמאגרי‬
‫בזאת) יישמרו‬
‫באופן אחר‬
‫שהגיע‬
‫המידעובין‬
‫מסכיםמיכימטעמי‬
‫אניידי או‬
‫נמסר‪ .‬על‬
‫(בין ש‬
‫ואמסור‬
‫שמסרתי‬
‫והנתונים‬
‫לי ו‪/‬כיאוהמידע‬
‫בחברהוכי ידוע‬
‫ובהסכמתי‬
‫מרצוני‬
‫מידעידי נמסר‬
‫שנמסר על‬
‫החברהמאשר‬
‫אני הח"מ‬
‫חברות‬
‫ישמש‬
‫שהמידע‬
‫ומוסכם כיעלי‬
‫ידוע לי‬
‫אחרים‪.‬‬
‫פיננסים‬
‫ומוצרים‬
‫השקעות‬
‫מוצרי‬
‫שיווק‬
‫המנהלת וכן‬
‫פעולות‬
‫לצורך‬
‫מטעמה‬
‫גורם‬
‫המנהלת ו‪/‬או‬
‫החברה‬
‫את את‬
‫ישמש‬
‫האמור‬
‫המידע‬
‫אני מסכים‬
‫מטעמם‪.‬‬
‫גורם‬
‫ביטוח ו‪/‬או‬
‫הכשרה‬
‫קבוצת‬
‫ביטוח‪,‬של‬
‫מוצרילקוחות‬
‫במאגרי‬
‫לצורך‪/‬או‬
‫המנהלת ו‬
‫החברה בחברה‬
‫או אחרים‬
‫ממוכנים‬
‫מידע‬
‫במאגרי‬
‫יישמרו‬
‫באופן אחר)‬
‫החברה‬
‫במידע‬
‫שימוש‬
‫שה יכול‬
‫עלינו כי‬
‫לי ומוסכם‬
‫ידועלנו‬
‫וידוע‬
‫פיננסיםאחרים‬
‫ומוצריםפיננסים‬
‫שירותים‬
‫ומוצרים או‬
‫ושיווק של‬
‫החברההצעה‬
‫פעולות מידע‪,‬‬
‫קשר למתן‬
‫וליצירת‬
‫ישיר‬
‫דיוור‬
‫הקבוצה כמ‬
‫חברות‬
‫שיעשהאת‬
‫מידע ישמש‬
‫ומוסכם עלי‬
‫אחרים ‪.‬‬
‫השקעות‬
‫ביטוחיםמוצרי‬
‫כיסויים ביטוח‪,‬‬
‫שיווק מוצרי‬
‫לרכישהלצורך‬
‫המנהלת וכן‬
‫לצורך‬
‫מטעמה‬
‫גורם‬
‫אגר‪/‬או‬
‫המנהלת ו‬
‫החברה‬
‫על כך‬
‫להודיע‬
‫נוכל‬
‫‪,‬‬
‫כאמור‬
‫פניה‬
‫או‬
‫במידע‬
‫מעוניינים‬
‫נהיה‬
‫לא‬
‫אם‬
‫‪.‬‬
‫דותיי‬
‫או‬
‫שנמסרו‬
‫או‬
‫‪/‬‬
‫ו‬
‫שמסרתי‬
‫הנתונים‬
‫את‬
‫התואמים‬
‫וצרכים‬
‫אפיונים‬
‫בסיס‬
‫על‬
‫שיווקיות‬
‫פניות‬
‫מיקוד‬
‫לצורך‬
‫גם‬
‫ל‬
‫הנ"‬
‫הקבוצה כמאגר דיוור ישיר וליצירת קשר למתן מידע ‪,‬הצעה לרכישה ושיווק של כיסויים ביטוחים ומוצרים או שירותים פיננסים אחרים וידוע לנו ומוסכם עלינו כי יכול שיעשה שימוש במידע‬
‫בקבוצת‬
‫הנכללת‬
‫חברה‬
‫לכל‬
‫לעיל‬
‫המפורטת‬
‫השיווקית‬
‫הפעילות‬
‫ביצוע‬
‫לצורך‬
‫המידע‬
‫את‬
‫להעביר‬
‫רשאית‬
‫תהיה‬
‫המנהלת‬
‫החברה‬
‫כי‬
‫עלי‬
‫ומוסכם‬
‫לי‬
‫ידוע‬
‫‪.‬‬
‫אלינו‬
‫הראשונה‬
‫הפניה‬
‫עם‬
‫לקבוצה‬
‫הנ"ל גם לצורך מיקוד פניות שיווקיות על בסיס אפיונים וצרכים התואמים את הנתונים שמסרתי ו‪/‬או שנמסרו אודותיי‪ .‬אם לא נהיה מעוניינים במידע או פניה כאמור‪ ,‬נוכל להודיע על כך‬
‫בקבוצתמהם‬
‫לכל אחד‬
‫חברה ומתיר‬
‫מהם לגבי‬
‫לכל אחד‬
‫מידע שיש‬
‫ביניהם‬
‫ביצועלהעביר‬
‫לצורךבע"מ‬
‫לביטוח‬
‫להכשרהאתחברה‬
‫מתיר‬
‫הנני‬
‫האמור לעיל‪,‬‬
‫בלי לגרוע‬
‫מטעמם‪.‬‬
‫הפניהו‪/‬או לגורם‬
‫עם ביטוח‬
‫הכשרה‬
‫הנכללת‬
‫לעיל לכל‬
‫המפורטת‬
‫השיווקית‬
‫הפעילות‬
‫המידע‬
‫בזאתלהעביר‬
‫רשאית‬
‫תהיה‬
‫המנהלת‬
‫בכלליותהחברה‬
‫ומוסכם עלי כי‬
‫מ לי‬
‫ידוע‬
‫הראשונה אלינו‪.‬‬
‫לקבוצה‬
‫לעשות בו‬
‫שהאחר‬
‫שימושאוכפי‬
‫לעשות‬
‫לגרוע‪ .‬בכלליות האמור לעיל‪ ,‬הנני מתיר בזאת להכשרה חברה לביטוח בע"מ להעביר ביניהם מידע שיש לכל אחד מהם לגבי ומתיר לכל אחד מהם‬
‫רשאימבלי‬
‫מטעמם‪.‬‬
‫לגורם‬
‫ביטוח ו‪/‬‬
‫הכשרה‬
‫ושירותים בקשר עם התוכנית ו‪/‬או אודותיי באמצעות הטלפון‪ ,‬האינטרנט או באמצעות תקשורת חליפית‪ ,‬למרות שאין בהם זיהוי פיזי של הלקוח ("קווי‬
‫רשאי מידע‬
‫שהאחרתעביר‬
‫כפיהחברה‬
‫שימוש כי‬
‫לעשות מסכים‬
‫אני‬
‫לעשות בו‪.‬‬
‫פגיעה‬
‫המהווים‬
‫אפשרות של‬
‫השמטות ‪ ,‬וכן‬
‫באמצעותעיכובים‪,‬‬
‫תקלות‪ ,‬טעויות‪,‬‬
‫זה ‪ ,‬יתכנו‬
‫במקרה‬
‫תיי לכך כי‬
‫מודע‬
‫באמצעות‬
‫פעולות‬
‫לבצע‬
‫החברהאוכל‬
‫תקשורתכי") וכן כי‬
‫("קווי‬
‫פרטיםהלקוח‬
‫חשיפתפיזי של‬
‫בהם זיהוי‬
‫למרות שאין‬
‫תקשורת חליפית‬
‫האינטרנט או‬
‫הטלפון‬
‫באמצעות‬
‫אניאודו‬
‫תקשורת‪.‬ו‪/‬או‬
‫קווי התוכנית‬
‫בקשר עם‬
‫ושירותים‬
‫מידע‬
‫תעביר‬
‫אני מסכים‬
‫חייבת‬
‫אך לא‬
‫פרטיםרשאית‬
‫שהחברה תהא‬
‫ומסכים‬
‫מאשר‬
‫התקשורת‪.‬‬
‫בקווי‬
‫השימוש‬
‫בקשר עם‬
‫לכךלאכיתהא‬
‫והחברה‬
‫נוקטת‬
‫שהחברה‬
‫אבטחת‬
‫אמצעי‬
‫אוכלאף‬
‫וזאת על‬
‫פגיעה‬
‫המהווים‬
‫של חשיפת‬
‫אפשרות‬
‫אני וכן‬
‫השמטות‬
‫עיכובים ‪,‬‬
‫טעויות ‪,‬‬
‫תקלות ‪,‬‬
‫אחראיתיתכנו‬
‫במקרה זה‬
‫אני מודע‬
‫תקשורת ‪.‬‬
‫המידעקווי‬
‫באמצעות‬
‫פעולות‬
‫לבצע‬
‫בפרטיותוכן כי‬
‫תקשורת")‬
‫הסודי‬
‫שתשלחו לי‬
‫מאשר‬
‫נוקטתכן אני‬
‫התקשורת‪ .‬כמו‬
‫אבטחתעמי‬
‫שתתקיים‬
‫התקשורת‬
‫להקליט‬
‫רשוםהתקשורת‪.‬אני מאשר ומסכים שהחברה תהא רשאית אך לא חייבת‬
‫בדואר בקווי‬
‫השימוש‬
‫הקוד עם‬
‫אתבקשר‬
‫אחראית‬
‫לא תהא‬
‫והחברה‬
‫בקווי שהחברה‬
‫המידע‬
‫אמצעי‬
‫את על אף‬
‫וזאת‬
‫בפרטיות‬
‫ביטוחאני מאשר שתשלחו לי את הקוד הסודי בדואר רשום‪.‬‬
‫הכשרה‪.‬כמו כן‬
‫בקבוצתהתקשורת‬
‫מחברות עמי בקווי‬
‫התקשורת שתתקיים‬
‫להקליט‬
‫אתשירותים‬
‫קבלת‬
‫ידו ע לי ומוסכם עלי כי החברה תהיה רשאית לקבל בין בתמורה ובין שלא בתמורה‪ ,‬שירותי ניהול ו‪/‬או תפעול של הקופה לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬שירותי ניהול השקעות‪,‬‬
‫קיימים ו‪/‬או חדשים ‪.‬‬
‫לביטוחו‪/‬או‬
‫חברהמוצרים‬
‫פניותה לגבי‬
‫מיכוןו‪/‬או‬
‫עדכונים‬
‫גבייהאלי‬
‫שתשלחו‬
‫מעוניין‬
‫קשורה‪/‬שולטת‪/‬בעלת ענין בהכשרה חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או בחברה המנהלת ("קבוצת הכשרה‬
‫שירותים חברה‬
‫בע"מ ומכל‬
‫מהכשר‬
‫ושירותי‬
‫שירותי‬
‫איננישיווק‪,‬‬
‫שירותי‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫הכשרה‬
‫לקבוצת‬
‫קשור‬
‫שאיננו‬
‫גוף‬
‫מכל‬
‫או‬
‫לאו‬
‫אם‬
‫ביטוח")‪ ,‬ובין‬
‫‪_______________________ ‬‬
‫‪_______________________ ‬‬
‫__________________‬
‫הראשיחדשים ‪.‬‬
‫קיימים ו‪/‬או‬
‫שירותים‬
‫מעוניין שתשלחו אלי עדכונים ו‪/‬או פניות לגבי מוצרים ו‪/‬או‬
‫חתימת מועמד שני לביטוח‬
‫לביטוח‬
‫המועמד‬
‫חתימת‬
‫‪ ‬אינניתאריך‬
‫‪.‬‬
‫ויתור סודיות‬
‫_______________________‬
‫לביטוח ‪‬‬
‫לכל מועמד‬
‫חתימת‬
‫למוסדותיה לביטוח‬
‫המועמד הראשי‬
‫חתימת‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫פסיכיאטרים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי‪-‬‬
‫שניו‪/‬או‬
‫הרופאים‬
‫____________________ לצה"ל‪ ,‬וכן‬
‫הרפואיים‪‬ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או‬
‫חולים ו‪/‬או‬
‫בזה רשות לקופת‬
‫החתום‪/‬ים מטה‪ ,‬נותן‪/‬ים‬
‫אני‪/‬נו‪,‬‬
‫בע"מ" ‪03-5604070‬‬
‫פרינט בע"מ"‬
‫"אפיפרינט‬
‫‪"61‬אפי‬
‫(‪61)02/2015‬‬
‫(‪)01/2015‬‬
‫‪03-5604070‬‬
‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר ככל שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות המוקנות על פי הפוליסה‪ ,‬למסור להכשרה חברה‬
‫אחרים‪,‬‬
‫חולים‬
‫סודיות‬
‫ויתור‬
‫הרפואייםבה‬
‫שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים‬
‫סיכיאטרים‪,‬ו‪/‬או‬
‫שחליתי‪/‬נופ בה בעבר‬
‫לכלמחלה‬
‫וכן כל‬
‫לצה"ל‪ ,‬על‬
‫בריאותי‪/‬נו ו‪/‬או‬
‫למוסדותיהעל מצב‬
‫ו‪/‬אוהמבקש‪/‬ים‬
‫הרפואיים ידי‬
‫שתידרש על‬
‫הכלל ובצורה‬
‫לקופתיוצא מן‬
‫הפרטים ללא‬
‫את כל‬
‫"המבקש"‪,‬‬
‫אני‪/‬נו‪,‬בע"מ להלן‬
‫לביטוח‬
‫ובתי‪-‬‬
‫המוסדות‬
‫הרופאים ו‪/‬או‬
‫הרפואיים ו‪/‬או‬
‫למוסדותיה‬
‫חולים ו‪/‬או‬
‫בזה רשות‬
‫נותן‪/‬ים‬
‫החתום‪/‬ים מטה‪,‬‬
‫ובאי‪/‬כוחי‪/‬נו‬
‫הפוליסה‪ ,‬עזבונ‬
‫מחייב‪/‬נו‪ ,‬את‬
‫כתב ויתור‬
‫ה"מבקש"‪.‬‬
‫כלפי‬
‫סודיות זו‬
‫ומוותר‪/‬ים‬
‫סודיות‬
‫שמירה‬
‫חברתמחובת‬
‫לכלאתכם‬
‫משחרר‪/‬ים‬
‫למשרדואני‪/‬נו‬
‫ו‪/‬אובעתיד‬
‫למל"לבה‬
‫שאחלה‪/‬נחלה‬
‫כעת ו‪/‬או‬
‫חברה‬
‫י‪/‬נולהכשרה‬
‫למסור‬
‫המוקנותזהעל פי‬
‫והחובות‬
‫הזכויות‬
‫לבירור‬
‫עלדרוש‬
‫שהדבר‬
‫רפואית ככל‬
‫וגורם אחר‬
‫לכלעלמוסד‬
‫ביטוח ו‪/‬או‬
‫הביטחון ו‪/‬או‬
‫חולים אחרים‪,‬‬
‫הקטינים‪.‬‬
‫ללא על‬
‫יחול גם‬
‫ויתור זה‬
‫"המבקש"‪,‬כתב‬
‫להלןבמקומי‪/‬נו‪.‬‬
‫שיבוא‬
‫וכל מי‬
‫החוקיים‬
‫ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים על מצב בריאותי‪/‬נו ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים בה‬
‫ילדינוהכלל‬
‫יוצא מן‬
‫הפרטים‬
‫את כל‬
‫בע"מ‬
‫לביטוח‬
‫כעת ו‪/‬או שאחלה‪/‬נחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר‪/‬ים על סודיות זו כלפי ה"מבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪/‬נו‪ ,‬את עזבוני‪/‬נו ובאי‪/‬כוחי‪/‬נו‬
‫חתימת מבוטח שני ‪___________________ :‬‬
‫___________________‬
‫ראשי ‪:‬‬
‫חתימת‬
‫______________‬
‫תאריך‪:‬‬
‫ילדינו הקטינים‪.‬‬
‫מבוטחגם על‬
‫זה יחול‬
‫במקומי‪/‬נו‪ .‬כתב ויתור‬
‫החוקיים וכל מי שיבוא‬
‫הצהרת הסוכן‬
‫המוצע על פי כללי הפרסום‬
‫הביטוח‬
‫את פרטי‬
‫חתימת כי‬
‫___________________ע"י המבוטח‪ ,‬וכן‬
‫והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית‬
‫לעיל‪,‬‬
‫המופיעות‬
‫השאלות‬
‫מצהיר בזה כי שאלתי את‬
‫______________‬
‫_______‬
‫לביטוח ‪‬‬
‫הצגתישני‬
‫מועמד‬
‫לביטוח ‪‬‬
‫הראשי‬
‫המועמד‬
‫המבוטח את כלחתימת‬
‫______________‬
‫אניתאריך‬
‫וההמחשה שפורסמו על ידי המפקח על הביטוח‪ .‬הריני מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח באמצעות תעודת הזהות שלו וכי המבוטח חתם בפני על טופס זה‪.‬‬
‫הצהרת הסוכן‬
‫‪‬‬
‫____‬
‫__________________‬
‫______________‬
‫___________________פרטי הביטוח המוצע על פי כללי הפרסום‬
‫ע"י המבוטח‪ ,‬וכן כי הצגתי את‬
‫לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית‬
‫שאלתי את המבוטח את כל השאלות המופיעות‬
‫אני מצהיר בזה כי‬
‫תעודתהסוכן‬
‫חתימת‬
‫הסוכן‬
‫שפורסמו על ידי המפקח על הביטוח‪ .‬שם‬
‫תאריך‬
‫הזהות שלו וכי המבוטח חתם בפני על טופס זה‪.‬‬
‫מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח באמצעות‬
‫הריני‬
‫וההמחשה‬
‫ת‬
‫‪/‬‬
‫מבוטח‬
‫של‬
‫כשלוחו‬
‫ביטוח‬
‫מינוי‬
‫‪_______________________ ‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם הסוכן __________________‬
‫סוכן______________‬
‫תאריך‬
‫על פי סימן ו ’לחוק חוזה הביטוח התשמ”א ‪ 1981-,‬נחשב סוכן ביטוח כשלוחו של המבטח ‪.‬על פי דרישתך בכתב אתה יכול למנותו כשלוחך ‪,‬רק אם אתה מעוניין למנותו ‪,‬נבקשך לחתום על נוסח‬
‫מבוטחא‪/‬ת‬
‫כשלוחו של‬
‫ביטוח‬
‫מינוי‬
‫‪ 1981-,‬אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה ממנה ‪ /‬ממנים בזה את הסוכן הביטוח ששמו רשום לעיל להיות שלוחי ‪/‬שלוחינו לעניין המשא ומתן לקראת‬
‫הביטוח התשמ”‬
‫חוק חוזה‬
‫סוכן ‪.‬לפי‬
‫לחברה‬
‫הפנייה‬
‫ביטוח כשלוחו של המבטח ‪.‬על פי דרישתך בכתב אתה יכול למנותו כשלוחך ‪,‬רק אם אתה מעוניין למנותו ‪,‬נבקשך לחתום על נוסח‬
‫נחשב סוכן‬
‫חוזהא ‪1981-,‬‬
‫התשמ”‬
‫ולענייןיטוח‬
‫חוזה הב‬
‫חוזהלחוק‬
‫סימן ו ’‬
‫על‬
‫חברתכם‪.‬‬
‫הביטוח עם‬
‫כריתת‬
‫הביטוח‬
‫כריתתופישל‬
‫הפנייה לחברה ‪.‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ”א ‪ 1981-,‬אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה ממנה ‪ /‬ממנים בזה את הסוכן הביטוח ששמו רשום לעיל להיות שלוחי ‪/‬שלוחינו לעניין המשא ומתן לקראת‬
‫_______________________‬
‫__________________‬
‫______________‬
‫כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫תאריך‬
‫‪_______________________ ‬‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם הסוכן __________________‬
‫תאריך ______________‬
‫‪‬‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מרכז קשרי לקוחות ‪*3453‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫מתוך ‪3‬‬
‫עמוד ‪2‬‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬
‫גרסה ‪03/2014‬‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫‪3453‬‬
‫בריאות מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל'‬
‫הצהרות‬
‫הצהרות‬
‫*‬
‫כרטיס אשראי‬
‫לחיוב כרטיס‬
‫הוראה לחיוב‬
‫חשבון ‪ //‬הוראה‬
‫לחיוב חשבון‬
‫הוראה לחיוב‬
‫הוראה‬
‫אשראי‬
‫גרסה ‪03/2014‬‬
‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬
‫מבוטח נכבד!‬
‫בחודש שבו חל תשלום בהתאם לתנאי הפוליסה תמשוך הכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן "החברה") את סכום הפרמיה‪ ,‬הנקובה בפוליסה‬
‫‪‬‬
‫ותוספותיה‪ .‬חיוב הסכום הנ"ל בחשבונך יהווה אישור על תשלום הפרמיה ללא צורך בהוכחה נוספת‪.‬‬
‫האפשרות לשלם פרמיות לפי תכנית זו כפופה בכל מקרה להסכמת החברה ולהסכמת הבנק לפעול על פי הסדר הזה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ההשתתפות בהסדר זה היא בשיטה הדומה להצגת השיקים‪ -‬והיא ניתנת לביטול אם משיכה כלשהיא לא תכובד בעת הצגתה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫החברה מתחייבת בזה שלא למשוך כספים מעבר לסכומים המגיעים לה בהתאם לתנאי הפוליסה ותוספותיה שעבורן מבקש בעל הפוליסה‬
‫‪‬‬
‫הפעלת הסדר זה‪.‬‬
‫‪ ‬הסדר זה אפשרי גם על תשלומים בגין החזר הלוואות‪.‬‬
‫‪ ‬מספר פוליסה‪/‬ות‪______________________ ,_____________________ :‬‬
‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬
‫אני מר‪/‬גב' ____________________ __________ ת‪.‬ז _________________ כתובת ____________________________‬
‫בתוקף עד‬
‫בעל כרטיס אשראי מספרו‬
‫‪ ‬דיינרס‬
‫‪ ‬ישראכרט‬
‫‪ ‬ויזה‬
‫‪ ‬אחר‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס‬
‫____‬
‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין פוליסת ביטוח חיים‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים‬
‫ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח להעביר לחברת כרט יסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי‬
‫האשראי‪ ,‬הנני מסכים‪ ,‬כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום לפני מועד סיום ההסדר‪ .‬ידוע לי כי‬
‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר ידוע לי‪ ,‬כי ביצוע הסדר התשלום האמור‬
‫לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬
‫חתימת בעל כרטיס__________________________‬
‫תאריך ______________‬
‫הוראה לחיוב‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫בנק‪_____________________ :‬‬
‫מספר חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‪_____________________________ :‬‬
‫כתובת הסניף‪_______________________ :‬‬
‫קוד מוסד‬
‫‪409‬‬
‫‪ . 1‬אני‪/‬ו הח"מ _____________________________ ________________________‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מס' ת‪.‬זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫כתובת‪________________________________ :‬‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫(‪" 61 )02/2015‬אפי פרינט בע"מ" ‪03-5604070‬‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי גמולים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם באמצעי מגנטי או רשימות ע"י הכשרה חברה‬
‫לביטוח בע"מ‪ ,‬כמפורט מטה בפרטי ההרשאה‪:‬‬
‫‪.2‬ידוע לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול"הכשרה חברה לבטוח בע"מ" שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת‬
‫לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב ו‪/‬או הזיכוי‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינ ו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪,‬‬
‫אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ . 3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪ . 4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬
‫‪ . 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ . 6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא אשר ל‪" -‬הכשרה חברה לביטוח בע"מ" בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבע מעת לעת ע"י "הכשרה חברה לביטוח בע"מ" ‪,‬‬
‫על פי (העקרונות לקביעתם)‪ :‬תנאי פוליסה‪/‬ות כפי שיהיו על פי השינויים שיוכנסו בפוליסות מעת לעת‪.‬‬
‫_____________________________‬
‫_____ _______________‬
‫חתימת בעלי החשבון‬
‫תאריך‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫האגף לביטוח חיים‬
‫רח' אריה שנקר ‪,2‬‬
‫תל אביב ‪68010‬‬
‫מספר חשבון‬
‫קוד מוסד‬
‫‪409‬‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ____________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מס' חשבונו‪/‬נם בבנק‬
‫יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ ,‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או‬
‫אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטוח בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם‬
‫כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי‪ ,‬שנחתם על ידיכם‪.‬‬
‫בנק‪_______________ :‬סניף‪___________ :‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬
‫מרכז קשרי לקוחות ‪www.hcsra.co.il *3453‬‬
‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪3453‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬
‫*‬
‫‪www.hcsra.co.il‬‬
‫גרסה ‪03/2014‬‬