הצעה לביטוח קרוונים - קמפוליסה קרוון קלאב הצ ע ת הבי טו ח

‫הצעה לביטוח קרוונים ‪ -‬קמפוליסה קרוון קלאב‬
‫עיסוק ‪ /‬משלח יד‬
‫ותק בנהיגה של בעל הפוליסה‬
‫תאריך לידה‬
‫עיר‬
‫רחוב‬
‫מספר בית‬
‫טלפון ‪ +‬קידומת‬
‫טלפון נייד‬
‫תקופת הביטוח‬
‫מיום‬
‫אופן התשלום‬
‫כרטיס אשראי‬
‫בחר‪/‬י את האפשרות המתאימה‬
‫גביה רגילה‬
‫הוראת קבע‬
‫שם היצרן‬
‫שנת ייצור‬
‫שנת רכישה‬
‫משקל כללי מותר בק"ג‬
‫מטרות השימוש בקרוון‬
‫הקרוון בבעלות‬
‫פרטי וסוג הרכב‬
‫סוג הרכב‬
‫קרוון נגרר‬
‫מספר רישוי‬
‫פקס‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני ‪e-mail‬‬
‫בחצות‬
‫עד ליום‬
‫עלות רכישה‬
‫עבר ביטוחי‬
‫ציין את מספר התביעות ב ‪ 3 -‬שנים אחרונות וחברת הביטוח בה בוטח הקרוון‬
‫סוג הנזק‬
‫חברת הביטוח‬
‫מספר תביעות‬
‫סכום התביעה‬
‫שנה‬
‫אחרונה‬
‫קודמת‬
‫לפני ‪ 3‬שנים‬
‫האם סרבה חברת ביטוח לבטח או לחדש את ביטוח הקרוון?‬
‫האם ביטלה חברת ביטוח את ביטוח הקרוון?‬
‫הכיסוי הביטוחי המבוקש‬
‫מקיף כולל צד שלישי‬
‫ביטוח חובה‬
‫הערכת שווי הקרוון ע"י המבוטח‬
‫שווי הקרוון ותכולתו המותקנת התקנת קבע ומהווה חלק בלתי נפרד ממבנהו‬
‫מיגון הקרוון הנדרש‬
‫קרוון ששוויו הנו עד ‪ ₪ 100,000‬כולל מע"מ נדרש לסנדל הנועל את הגלגל עם מנעול תלי ‪ 16‬מ"מ ו‪/‬או כיסוי פלדה לכף הייצול הננעל אף‬
‫הוא במנעול תלי ‪ 16‬מ"מ בכל עת שהקרוון חונה וריק ואינו מאוייש‬
‫קרוון ששוויו הנו מעל ‪ ₪ 100,000‬כולל מע"מ נדרש בנוסף לאמור בסעיף הקודם להתקנת מערכת איתור פעילה המוצפנת בכלי אשר‬
‫מופעלת כל עת שהקרוון ריק ואינו מאוייש‬
‫אני מאשר ומסכים כי תנאי לכיסוי ביטוחי מפני גניבה ו‪/‬או פריצה ו‪/‬או נזק בזדון תוך כדי גניבה ו‪/‬או פריצה כי בקרוון המבוטח על פי הצעה‬
‫זו מותקנת מערכת מיגון כנדרש ע"י החברה‪ ,‬אני והנוהגים ברכב מתחייבים להפעיל את מערכת המיגון כל עת שהקרוון ריק‪ ,‬חונה ואינו‬
‫בטווח ראייתם‪.‬‬
‫שיעבוד‬
‫כתובת מלאה‬
‫סניף מספר‬
‫שיעבוד לטובת‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫אני החתום מטה ___________________ מצהיר‪/‬ה בזה שהתשובות הנן נכונות‪ ,‬מלאות וכנות ושלא העלמתי כל עניין מהותי הנוגע לביטוח זה‪ .‬הנני‬
‫מסכים‪/‬מה להודיע לחברה על כל שינוי שיחול בכל עניין מהותי‪ ,‬או על דבר סידור ביטוחים נוספים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מסכים‪/‬מה שהצעה זו והצהרתי‪ ,‬בין‬
‫שנכתבו על ידי או שלא על ידי‪ ,‬תשמשנה יסוד לחוזה שביני ובין הראל חברה לביטוח בע"מ ‪ .‬אני מסכים‪/‬מה לקבל את הפוליסה הנהוגה בחברתכם‬
‫מבוטח‪/‬ת נכבד‪/‬ת !‬
‫כדי למנוע אי הבנות ואי דיוקים הנך מתבקש‪/‬ת לקרוא את הפוליסה ואת דף המפרט שישלחו אלייך לאחר הפקת הפוליסה ולהעיר את הערותייך‬
‫בהקדם האפשרי‪ ,‬בכל מקרה שבו תמצא‪/‬י כי הפוליסה אינה תואמת את הצעתך‪.‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות‪.‬‬
‫הנני נותן‪/‬ת את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודן‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור‬
‫בפוליסות‪.‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫תעודת זהות‬
‫הסכמה לשימוש בדואר אלקטרוני‬
‫אני מסכים‪/‬מה כי בכל מקום מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם‪ ,‬נדרשת החברה או מי מטעמה‪ ,‬להעביר למבוטח‪/‬ת מידע ו‪/‬או‬
‫מסמך בכתב‪ ,‬תהיה לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר אלי את המידע ו‪/‬או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי‪-‬מייל האחרונה‬
‫שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע לי כי יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לעניניי הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬לפכך אפשרות פתיחת‬
‫הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת באמצעות ססמה אישית שלי‪.‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫תעודת זהות‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ ‪ -‬בית הראל‪ ,‬רחוב אבא הילל ‪ , 3‬ת‪.‬ד‪ 1951 .‬רמת‪-‬גן ‪www.harel-group.co.il 5211802‬‬
‫הצעת הביטוח‬
‫למען הסר ספק טופס זה כשהוא חתום אינו מהווה אישור לקיום ביטוח או התחייבות כלשהי לביטוח הקרוון‬
‫פרטי הסוכן‬
‫מספר פוליסה קודם‬
‫מספר פוליסה‬
‫שם הסוכנות‬
‫שם הסוכן‬
‫מס' סוכן‬
‫קמפוליסה‬
‫קמפוליסה‬
‫‪18293‬‬
‫פרטי המבוטח ‪ /‬בעל הפוליסה‬
‫מספר תעודת זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫שם משפחה ‪ /‬חברה‬
‫שם פרטי‬