תאונה טופס הודעה על מקרה - יש להחזיר את הטופס מלא בהקדם

Transcription

תאונה טופס הודעה על מקרה - יש להחזיר את הטופס מלא בהקדם
‫חובה לצרף לטופס העתק מרישיון הנהיגה‬
‫מס' תביעה (לשימוש משרדי בלבד ) ________________‬
‫טופס הודעה על מקרה תאונה‬
‫יש להחזיר את הטופס מלא בהקדם לפקס ‪48-4808448 -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הנך נדרש לצרף העתק מרישיון הנהיגה וכן תמונות ממקום האירוע ככל שישנן‪.‬‬
‫לידיעתך ניתן הן להדפיס העתק והן למלא טופס מקוון זה באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי בעל הפוליסה‬
‫כתובת‪ :‬ליאון שטיין ‪ 11‬חיפה‬
‫שם‪ :‬אופרייט ליס בע"מ‬
‫טלפון‪48-4414848 :‬‬
‫פקס‪48-4148488 :‬‬
‫ב‪ .‬פרטי הנהג‪/‬ת בעת האירוע‬
‫שם‬
‫ת‪ .‬ז‬
‫מספר רישיון נהיגה‬
‫טל'‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת‬
‫טל נייד‬
‫לקוח‪ /‬חברה‬
‫ג‪ .‬פרטי הרכב המבוטח‬
‫תוצר‬
‫מס' רישוי‪:‬‬
‫מד אוץ(קילומטר)‬
‫שנת ייצור‪:‬‬
‫תיאור כללי של הנזק‬
‫ד‪ .‬פרטי התאונה ונסיבותיה‪( :‬חובה למלא את כל הפרטים – טופס ללא פרטים מלאים‪ ,‬לא ניתן לטיפול במערכת )‬
‫שעה‬
‫תאריך אירוע‬
‫יום ‪ /‬לילה‬
‫מקום התאונה‬
‫ה‪ .‬תיאור המקרה‬
‫אנא הקפד‪/‬י לפרט ולהסביר ובאופן ברור ככל שניתן את נסיבות התאונה‪ -‬במידת הצורך ניתן להוסיף דף נוסף‬
‫___________________ _________________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________ _________________________________________________________________________________________‬
‫ו‪ .‬תרשים מקום התאונה (יש לסמן בעיגול במקום הנכון)‬
‫המקרה אירע ‪:‬‬
‫בדרך לעבודה או ממנה‬
‫במהלך העבודה‬
‫בנסיעה פרטית‬
‫אחר (פרט)‬
‫סוג הדרך ‪:‬‬
‫דרך בין עירונית‬
‫דרך עירונית‬
‫דרך עפר‬
‫בחניון פתוח‬
‫לנוחיותך‪ ,‬שרטוט סכמטי‬
‫של ציר התנועה‪ ,‬צייר‬
‫מיקום כלי רכב‪ ,‬ציין‬
‫רמזורים‪ ,‬תמרורים ו‪/‬או‬
‫אחר וכן כווני נסיעה‪.‬‬
‫לבירורים‪ ,‬הבהרות ופרטים נוספים ניתן לפנות למחלקתנו‪:‬‬
‫אופרייט ליס בע"מ – מחלקת תביעות וביטוח‬
‫רחוב לאון שטיין ‪ ,11‬ת‪.‬ד ‪ 35552‬חיפה ‪21352‬‬
‫טלפון‪ 50-0015055/033/035/031 :‬פקס‪ 50-0555550 :‬דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫בחניון סגור‬
‫חובה לצרף לטופס העתק מרישיון הנהיגה‬
‫מס' תביעה (לשימוש משרדי בלבד ) ________________‬
‫ז‪ .‬פרטי צד ג'‬
‫מס' רישוי_____________ דגם וצבע________ שנת ייצור_________‬
‫שם הנהג________________ ת‪.‬ז ______________‬
‫מין ז ‪ /‬נ‬
‫מס' רישוי_____________ דגם וצבע________ שנת ייצור_______‬
‫שם הנהג________________ ת‪.‬ז ______________‬
‫מין ז ‪ /‬נ‬
‫כתובת________________________________________________‬
‫כתובת_____________________________________________‬
‫טל' _______________ טל' נייד____________________________‬
‫טל' _______________ טל' נייד_________________________‬
‫בעל הפוליסה____________ כתובת_________________________‬
‫בעל הפוליסה____________ כתובת______________________‬
‫טל_______________ חב' ביטוח __________ סוכן____________‬
‫טל_______________ חב' ביטוח __________ סוכן_________‬
‫מס' פוליסה_______________ תיאור כללי של הנזק_____________‬
‫מס' פוליסה_______________ תיאור כללי של הנזק__________‬
‫ח‪ .‬משטרה ועדים‬
‫הודעה למשטרה‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫מס' תיק ‪ /‬יומן‬
‫תחנת משטרה ‪:‬‬
‫ט‪ .‬פרטי עדים למקרה‬
‫‪1‬‬
‫שם‬
‫כתובת‬
‫טל‬
‫‪3‬‬
‫שם‬
‫כתובת‬
‫טל‬
‫י‪ .‬נפגעי גוף‬
‫שם‬
‫‪1‬‬
‫ביה"ח‬
‫‪3‬‬
‫ת ‪.‬ז‬
‫כתובת‬
‫גיל‬
‫מהות הפגיעה‬
‫שם‬
‫ביה"ח‬
‫ת ‪.‬ז‬
‫כתובת‬
‫גיל‬
‫מהות הפגיעה‬
‫יא‪ .‬הצהרה‬
‫‪1‬‬
‫הנני מצהיר כי‪ ,‬כל הנתונים בהודעה זו נכונים‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫חתימתי מטה מאשרת את נכונותי להתייצב בבית המשפט למתן עדות בנוגע לנסיבות התאונה‪ ,‬במידה ותידרש‪.‬‬
‫‪ .2‬הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו‪/‬או כל מידע שיגיע לידיעת החברה‪ ,‬יוחזקו במאגר ממוחשב בו נוהגת החברה‬
‫לרכז נתונים בנושא ביטוח וכי פרטים אלו עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים המשמשים את ענף הביטוח בארץ וכן ככל הנדרש ע"פ כל דין‪.‬‬
‫כן אני מתיר לחברה לפנות לכל מאגר מידע‪ ,‬לקבלת פרטים הדרושים לה‪ ,‬והכל בהקשר עם מתן שירותי תביעות וביטוח‪ ,‬הן במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪.‬‬
‫תאריך __________________ שם _________________ ת‪.‬ז _____________ חתימה _______________‬
‫לבירורים‪ ,‬הבהרות ופרטים נוספים ניתן לפנות למחלקתנו‪:‬‬
‫אופרייט ליס בע"מ – מחלקת תביעות וביטוח‬
‫רחוב לאון שטיין ‪ ,11‬ת‪.‬ד ‪ 35552‬חיפה ‪21352‬‬
‫טלפון‪ 50-0015055/033/035/031 :‬פקס‪ 50-0555550 :‬דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬

Similar documents