דו"ח תאונה/מרכב תחתון/פעולת איבה/גניבה/חוסר/נזק

‫דו"ח תאונה‪/‬מרכב תחתון‪/‬פעולת איבה‪/‬גניבה‪/‬חוסר‪/‬נזק‬
‫נא להחזיר למספר פקס ‪ 80-4945638‬טל' לחזרה‪*4489 :‬‬
‫**יש למלא את כל הפרטים לא לשכוח שם וטלפון לחזרה!‬
‫**יש לצרף אישור משטרה על פריצה וגניבת רדיו דיסק‬
‫**לא יתקבל טופס תאונה ללא פרטים מלאים של צד ג'‬
‫תאריך התאונה‬
‫שעה‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫מספר רכב שלמה ‪X SIXT‬‬
‫דגם‬
‫מקום התאונה ‪X‬‬
‫רחוב‬
‫______________________עיר_______________________‬
‫שם החברה‬
‫‪X‬‬
‫האם רשיון הרכב נלקח ע"י המשטרה‬
‫שם הנהג‬
‫מס' אירוע‪-‬שימוש משרדי‬
‫כן‬
‫‪X‬‬
‫לא‬
‫כתובת‬
‫טל' נייד‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון‬
‫מס' רשיון נהיגה ‪ +‬תאריך תוקף רשיון‬
‫תאריך לידה‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫טל' בבית‬
‫טל' בעבודה‬
‫‪X‬‬
‫בהעדר פרטי צד ג' במקרה של תאונת פגע וברח‪ ,‬חובה על הלקוח להביא אישור משטרה!‬
‫מס' הרכב‬
‫דגם‬
‫שם חברה הביטוח‬
‫מס' פוליסה‬
‫שם סוכן הביטוח‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫שם הנהג‬
‫‪X‬‬
‫כתובת‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫כלי רכב נוספים המעורבים בתאונה‪:‬‬
‫‪X‬‬
‫תאור הנזק של צד' ג'‬
‫‪X‬‬
‫שם הנפגע‬
‫כתובת‬
‫טופל בבית חולים‬
‫שם הנפגע‬
‫כתובת‬
‫נטופל בבית חולים‬
‫שם העד‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫נסע ברכב ניו קופל ‪.?SIXT‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם דווח למשטרה סמן‪X‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫תחנת משטרה‬
‫האם נתקבל אישור משטרה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מס' תיק במשטרה‬
‫תאור הנזק לרכבנו ‪:‬‬
‫סמן ‪ X‬פגיעות רכב‪- -‬רכב ניו קופל סמן ‪ N‬רכב מעורב סמן ‪0‬‬
‫‪X‬‬
‫האם אתה אשם בתאונה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פרט כיצד אירעה התאונה‪X :‬‬
‫הצהרה‪ :‬הנני מצהיר כי כל המידע והפרטים שמסרתי הם נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לתאונה‪.‬‬
‫הנני מתחייב להעביר מייד לחברתכם כל מכתב או מסמך שיגיע אליי הנוגע לתאונה‪ ,‬ולהימנע מלמסור הודעה או פרטים כלשהם לגורם בלתי מוסמך‬
‫או שאינו מטעמכם‪.‬‬
‫תאריך עריכת הדו"ח‬
‫__________________‬
‫שם ממלא הדוח‬
‫‪___________________ X‬‬
‫חתימת הלקוח‪/‬נהג‬
‫‪_________________ X‬‬