הצעה לביטוח כלי רכב שאינו פרטי (משאית-אחר)

‫הצעה לביטוח כלי רכב שאינו פרטי וכלי רכב מסחרי מעל ‪ 5.3‬טון‬
‫(משאית‪/‬אחר)‬
‫‪153239113/93‬‬
‫רגיש(לאחר מילוי)‪-‬‬‫תאריך ההצעה‬
‫פרטי המציע (המבוטח המיועד)‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫תקופת‬
‫הביטוח מ‪:‬‬
‫עד‪:‬‬
‫(בחצות)‬
‫פרטי הסוכן‬
‫קוד סוכן‬
‫שם הסוכנות ‪ /‬סוכן מס' רישוי‬
‫הכיסוי הנדרש‬
‫_____________‬
‫מקיף‬
‫מקיף ללא גניבה ופריצה‬
‫שם משפחה‬
‫פרטי הרכב‬
‫תאריך לידה‬
‫קוד הדגם‬
‫מספר רישוי‬
‫שנת יצור‬
‫יצרן ‪ /‬דגם‬
‫נפח מנוע ‪ /‬משקל‬
‫תיבת הילוכים‬
‫מספר שילדה‬
‫מד אוץ נוכחי (ק"מ)‬
‫מספר בעלים קודמים‬
‫רחוב ומספר‬
‫ישוב‬
‫מיקוד‬
‫טל‪ .‬בבית‬
‫טל‪ .‬נייד‬
‫דואר אלקטרוני*‬
‫אמצעי מיגון‬
‫ידוע לי כי אי קיום אמצי מיגון כנדרש על ידי החברה ("האמצעים") לרבות אי‬
‫הפעלתם עלול להביא לביטול הפוליסה‪ .‬ידוע לי כי בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬אי‬
‫קיום האמצעים‪ ,‬לרבות אי הפעלתם עלול לגרום להפחתה משמעותית או‬
‫שלילה מלאה של תגמולי הביטוח והכול בהתאם להוראות סעיפים ‪ 81 ,81‬ו‬
‫ ‪ 18‬לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬תשמ"א‪.8118-‬‬‫אמצעים נדרשים‪ :‬מערכת הגנה תקינה ופעילה המופעלת בכל עת שהרכב‬
‫חונה‪ .‬יש להמציאאישור בדבר קיום האמצעים המפורטים להלן‪:‬‬
‫האם לבטח אמצעי מיגון נוספים מעבר למיגונים המפורטים דלעיל והמכוסים על‬
‫לא‬
‫פי פוליסה זו? כן‬
‫שווי אמצעי המיגון _____‬
‫חובה‬
‫רגילה‬
‫אוטומטית‬
‫האם הינך הבעלים של הרכב? לא‪ ,‬בעלים‪________ :‬‬
‫כן עיסוק‪________:‬כתובת‪_______________:‬‬
‫לא‪ .‬פטור‪ :‬כן‪/‬לא‬
‫כן‬
‫האם שולמו מיסים על הרכב‬
‫שיעבוד‪ :‬נא לשעבד את הרכב לטובת‪:‬‬
‫בנק ‪/‬‬
‫משעבד‬
‫כתובת‬
‫הצהרת הסוכן‪:‬‬
‫פרטים נוספים לצרכים סטטיסטים בלבד‬
‫מספר הנוהגים ברכב באופן קבוע‬
‫אני הח"מ מצהיר בזה כי הצעת ביטוח זו מולאה לפי הפרטים‬
‫שהועברו לי על ידי המבוטח‪ .‬כמו כן עדכנתי את המבוטח‬
‫בפרטי הכיסוי הביטוחי לרבות המיגון הדרש‪ ,‬ההשתתפות‬
‫העצמית והיקף הכיסוי‪.‬‬
‫היסטורית הרשעות‬
‫המספר הכולל של שלילת‬
‫הרשיון של כל נוהגי הרכב ב –‬
‫‪ 3‬השנים האחרונות‬
‫היסטורית תאונות‬
‫חתימת הסוכן‬
‫משאיות בלבד‬
‫‪X‬‬
‫משקל עצמי‬
‫משקל מירבי (כולל מטען)‬
‫נגרר ‪ /‬מנוף‬
‫רגיל ‪ /‬נתמך‬
‫הובלת חומרים מסוכנים‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מותנה באישור החברה‬
‫צד ג'‬
‫המספר הכולל של תאונות‬
‫(בביטוח חובה) של כל נוהגי‬
‫הרכב ב–‪ 3‬השנים האחרונות‬
‫שנת הלידה של הנהג הצעיר‬
‫ביותר ברכב‬
‫מין הנהג הצעיר ביותר ברכב‬
‫שנת הוצאת הרשיון לנהג‬
‫הצעיר ביותר‬
‫האם הנהג הצעיר ביותר הוא‬
‫הנהג העיקרי ברכב?‬
‫זכר‬
‫כן‬
‫אין‬
‫כמות‬
‫אין‬
‫כמות‬
‫נקבה‬
‫לא‬
‫ערך רכב כולל תוספות פרוט‬
‫האם ישנן כריות אויר ברכב?‬
‫מצב משפחתי‪:‬‬
‫נשוי‬
‫חתימת המציע‬
‫‪X‬‬
‫תוספות (נא סמן את בחירתך)‪:‬‬
‫מובהר בזאת כי התוספות‪/‬ההרחבות המפורטות להלן הינן לפי‬
‫בחירתך והנך רשאי לבחור או לוותר עליהן‪ ,‬מבלי שהדבר יפגע‬
‫ביתר תנאי הביטוח עצמו‪:‬‬
‫השימוש ברכב‬
‫כן‬
‫לא‬
‫רווק‬
‫גרוש‬
‫אלמן‬
‫מס' רישוי‬
‫_____________‬
‫כיסויים נוספים (נא סמן את בחירתך)‪:‬‬
‫מובהר בזאת כי התוספות‪/‬ההרחבות המפורטות להלן (כמצוין ברשימה ובתוספת דמי ביטוח‬
‫)הינן לפי בחירתך והנך רשאי לבחור או לוותר עליהן‪ ,‬מבלי שהדבר יפגע ביתר תנאי הביטוח‬
‫עצמו‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫פעולות שובתים או פעולות משביתים מהומות‬
‫‪ ‬כן‬
‫רעידת אדמה‬
‫‪ ‬כן‬
‫שירות הגנה משפטית‬
‫‪ ‬כן‬
‫שמשות – לא מיועד לרכב שיובא לישראל ביבוא אישי‬
‫חבות בשל נזק לרכוש שהמבוטח או כל אדם מטעמו פעלו או עבדו בו?‪ ‬כן‬
‫‪ ‬כן‬
‫תוספת רכינה‬
‫‪ ‬כן‬
‫הרחבת צד שלישי שימוש ברכינה‬
‫‪ ‬כן‬
‫תוספת מנוף‬
‫‪ ‬כן‬
‫הרחבת צד שלישי שימוש במנוף‬
‫‪ ‬כן‬
‫תוספת לדופן הידראולית‪ /‬רמס"ע‬
‫‪ ‬כן‬
‫הרחבת צד שלישי בגין שימוש בדופן הידראולית‬
‫‪ ‬כן‬
‫תוספת בגין ארגז‬
‫‪ ‬כן‬
‫הרחבה לפריקה וטעינה‬
‫‪‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫האביזרים הנוספים‪/‬פריטים אלקטרוניים הנכללים ברכב‪:‬‬
‫מובהר בזאת כי אביזרים נוספים‪ ,‬ככל שקיימים‪ ,‬שלא צוינו במפורש ברשימה להלן ואינם חלק‬
‫אינטגרלי מהדגם הנמכר אינם מכוסים בפוליסה זו‪:‬‬
‫הפריט‬
‫סוג‬
‫שווי‬
‫נדרש לבטח‬
‫כן‪/‬לא‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫כן‪/‬לא‬
‫‪.3‬‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫‪.4‬‬
‫ההשתתפות העצמית הינה ‪ 11%‬משווי האביזר אך לא תפחת מ ‪₪ 212‬‬
‫השימוש ברכב‬
‫מטרות חברתיות ופרטיות‬
‫מטרות עסקו של המבוטח‬
‫הוראת נהיגה‬
‫השכרה‬
‫סחר ברכב‬
‫הובלת סחורות בשכר‬
‫עבודות חקלאיות‬
‫מותנה באישור החברה‬
‫נתונים ומגבלות‬
‫אני מצהיר בזה כי היה לי ביטוח מקיף‪/‬צד ג' במשך _________שנים ברציפות עד למועד ביטוח זה‪.‬‬
‫תביעות‬
‫אני מצהיר בזאת כי אני או רכב בבעלותי או הנהג הנקוב בשם בפוליסת הביטוח לא היינו מעורבים בתאונה בגינה תבעתי‬
‫ו ‪/‬או נתבעו תגמולי ביטוח מן החברה של רכבי במשך שלוש השנים הקודמות למועד הצהרתי זאת‪.‬‬
‫במידה וכן‪ -‬להלן פירוט התביעות והתאונות ‪:‬‬
‫מבטח‬
‫תאונות‪ /‬תביעות‬
‫נזק עצמי (‪)₪‬‬
‫תקופה‬
‫בשנה האחרונה‬
‫לפני שנתיים‬
‫לפני שלוש שנים‬
‫האם יש לך כעת או היה לך בעבר ביטוח לרכב בחברת ביטוח אחרת? כן‪/‬לא‬
‫במידה וכן פרט שם חברה ומס' פוליסה____________________________________‪.‬‬
‫נזק לצד ג' (‪)₪‬‬
‫במהלך ‪ 1‬השנים האחרונות‪:‬‬
‫האם המציע דלעיל ו‪/‬או הנהגים הנקובים לעיל היו מעורבים בתאונה כנהגים ברכב כלשהו? כן‪/‬לא‬
‫במידה וכן נא פרט______________________________________‪.‬‬
‫מס' רישוי‬
‫_____________‬
‫האם חברת ביטוח כלשהי דחתה או ביטלה את הצעתך לביטוח? כן‪/‬לא‬
‫במידה וכן נא פרט שם חברת הביטוח‪ ,‬מס' פוליסה‪ ,‬ומדוע נדחתה‬
‫___________________________________________________________________________‬
‫האם חברת ביטוח כלשהי סירבה לחדש את הפוליסה או דרשה הגבלת דמי ביטוח או תנאים מיוחדים? כן‪/‬לא‬
‫במידה וכן נא פרט ______________________________________________________________‬
‫הנוהגים ברכב‬
‫ברכב הנ"ל ינהגו כל נהג שגילו ‪ 24‬שנים ומעלה ואשר ותק נהיגתו שנתיים בסוג כלי הרכב המבוטח‪.‬‬
‫תאריך הוצאת רישיון של הנהג הצעיר ביותר לסוג הרכב המוצע _________________‬
‫עבר הנהגים‪ ,‬ומצבם כיום‪:‬‬
‫סובל או סבל ממחלות? לא כן פרט‪____________ :‬‬
‫נכות ראיה או שמיעה? לא כן פרט‪____________ :‬‬
‫פרט‪.____________ :‬‬
‫כן פרט‪ ____________ :‬נפשי? לא_ כן‬
‫לקויים גופניים? לא‬
‫האם הורשע בעל הרכב ו ‪/‬או הנהגים הנקובים בשם בעבירה פלילית בעשר השנים האחרונות? כן ‪ /‬לא‬
‫ב ‪ 3 -‬השנים האחרונות נשלל ‪ /‬לא נשלל רישיון או רישיון כל אחד מנהגים הנקובים בשם (מחק או המיותר)‪.‬‬
‫פרט‪____________________________________________________________________ :‬‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫הנני מבקש לערוך לי פוליסת ביטוח בהתאם לפרטים המובאים לעיל והנני מצהיר בזה שהתשובות הנ"ל שנתתי‬
‫הינן מלאות וכנות לכל פרטיהם והנני מסכים שהצעתי זו תשמש יסוד לחוזה הביטוח ביני ובין שירביט חברה‬
‫לביטוח בע"מ (להלן‪" :‬החברה") ‪ .‬כמו כן אני מתחייב לשלם את דמי הביטוח במלואם ‪.‬‬
‫יידוע לי כי הצהרותיי המפורטות בטופס הצעה זה מהוות חלק בלתי נפרד מחוזה הביטוח וכי הן נחשבות כעובדות‬
‫מהותיות לשיקול דעת שירביט חברה לביטוח בע"מ כמשמעו בחוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1891‬‬
‫לתשומת לבך !!!‬
‫נבקשך להעביר לנו את האישורים בגין העדר תביעות (דו"ח תביעות ל ‪ 3‬שנים אחרונות)‬
‫אמצעים להקלת הסיכון‬
‫יש להמציא אישור בכתב ממתקין מוסמך בדבר תקינות והתאמת אמצעי המיגון כנדרש על ידי החברה‬
‫("האמצעים")‪ .‬תשומת ליבך לכך שאי התקנת האמצעים או אי הפעלתם והתאמתם עלולים להביא לביטול הפוליסה‪.‬‬
‫בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬אי התקנת האמצעים‪ ,‬לרבות אי הפעלתם עלול לגרום‬
‫הפחתה משמעותית‪ ,‬או שלילה מלאה של תגמולי הביטוח והכל בהתאם להוראות סעיפים ‪ 81 ,81‬ו – ‪ 18‬לחוק חוזה הביטוח‪.‬‬
‫תגמולי ביטוח לרכב רכוש של אובדן גמור או אובדן גמור להלכה‬
‫תגמולי הביטוח במקרה של אובדן גמור להלכה יהיו מבוססים על פי פרק ערך הרכב המצוין במחירון לוי יצחק כפוף‬
‫למשתנים המופיעים במחירון‪ ,‬כגון‪ :‬מספר ק"מ‪ ,‬מספר בעלויות‪ ,‬תאונות בעבר‪ ,‬מקוריות הרכב נכון למועד קרות‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬ולרכב שאינו נכלל במחירון‪ -‬בהתאם להערכת שווי מעודכנת ליום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫דוגמא למשמעות המשתנים‪:‬‬
‫א‪ .‬רכב שהיה קודם בבעלות חברת השכרה – יקוזז ‪22%‬‬
‫ב‪ .‬רכב שהיה קודם בבעלות חברה‪,‬עמותה ‪,‬אגודה שיתופית – יקוזז ‪22%‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הדוגמאות המפורטות לעיל הינן לצורך המחשה בלבד והמשתנים והמחירים המחייבים יהיו לפי‬
‫המופיע במחירון לוי יצחק העדכני (או הערכת השווי העדכנית‪ ,‬לפי העניין) למועד קרות האובדן הגמור‪.‬‬
‫מובהר בזאת‪ ,‬כי סכום דמי הביטוח (הפרמיה) בגין הרכב המבוטח לא הושפע בשל משתנים אלה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המציע ‪ /‬המבוטח ‪X‬‬
‫מס' רישוי‬
‫_____________‬
‫הצהרה‬
‫מובא בזה לידיעת המציע‪/‬ה שפרטי חוזה הביטוח שיופק על פי הצעה זו‪ ,‬על ידי החברה (אם זו תקבל את‬
‫ההצעה)‪ ,‬יוחזקו במאגר מידע ממוחשב של החברה‪ .‬המציע‪/‬ה מסכים‪/‬ה בזה‪ ,‬כי האגף לשירותי מידע‬
‫במשרד התחבורה יעביר לחברה את פרטי הרכב המצויים במאגר כלי הרכב של משרד התחבורה‪ ,‬ידוע‬
‫לו‪/‬ה כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר המידע של החברה בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות‬
‫התשמ״א‪ 1891 -‬וישמשו לצרכי הביטוח אצלה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם החותם‪/‬ת‬
‫חתימת המציע‬
‫סעיף שאינו חובה‪ ,‬לבחירת המבוטח‬
‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ 1891 -‬נחשב הסוכן כשליחה של החברה‪ .‬על פי דרישתך בכתב‬
‫הינך יכול למנות את הסוכן כשלוחך‪ .‬אם הינך מעונין בכך‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי‬
‫חוק חוזה הביטוח התשמ"ט‪:1891 -‬‬
‫אני הח״מ ממנה את סוכן הביטוח ________________________כשולחי והנני מסכים בזאת כי הוא‬
‫פועל לפי דרישתי לענין מו״מ לקראת כריתת חוזה הביטוח המבוקש בטופס הצעה זה ולענין כריתת אותו‬
‫חוזה ביטוח‪ .‬בחתימתי הנני מבין‪ ,‬כי חברת הביטוח לא תהא אחראית לפעולות הסוכן ככל שהן קשורות‬
‫במו"מ לכריתת הפוליסה או לעצם כריתתה‪.‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הודעה והסכמה לפי סעיף ‪ 88‬לחוק הגנת הפרטיות (דיור ישיר) ולפי לתיקון מספר ‪ 04‬לחוק התקשורת‬
‫(בזק ושידורים)‪ ,‬התשס"ח ‪ - 1441 -‬סעיף שאינו חובה‪ ,‬לבחירת המבוטח‬
‫הנני מאשר כי הפרטים והנתונים וכל עדכון שלהם אודותי שמסרתי ושאמסור‪ ,‬לרבות באמצעות אתר‬
‫האינטרנט של החברה‪ ,‬נמסרו בהסכמתי וברצוני המלא והנני מסכים שמידע ונתונים אלו יישמרו במאגרי‬
‫המידע של החברה וישמשו את החברה ו‪/‬או כל גורם מטעמה‪ ,‬בכפוף לכל דין‪ ,‬כמאגר מידע לדיוור ישיר‬
‫ולצורך יצירת קשר להצעה לרכישה ו‪/‬או שיווק של תוכניות‪ ,‬כיסויים ביטוחיים ו‪/‬או מוצרים או שירותים‬
‫פיננסיים ו‪/‬או אחרים מטעמה ולצורך עיבודים סטטיסטיים‪ ,‬פילוח ומיקוד שיווקי ולמטרות שיפור‬
‫השירות והטיפול בתביעות‪.‬‬
‫חתימת המציע‪:‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫אנו מעוניינים להמשיך ולעדכנך באופן אישי ולשלוח לך תכנים הכוללים הודעות‪ ,‬מידע אישי‪ ,‬פרסומי‪,‬‬
‫שיווקי‪ ,‬מקצועי וכיוצ"ב באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שפירטת בהצעה זו‪.‬‬
‫על פי חוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬תשמ"ב ‪ ,1892 -‬נדרשת הסכמתך לקבלת דבר פרסומת באמצעות‬
‫הודעה אלקטרונית כאמור‪.‬‬
‫הנני מסכים כי מידע ותכנים שיווקיים מהגורמים האמורים ישוגרו אלי באמצעות דיוור‪ ,‬לרבות דיוור‬
‫ישיר או שירותי דיוור ישיר או בדרך אחרת‪ ,‬לרבות באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומאטי‪ ,‬הודעה‬
‫אלקטרונית‪ ,‬הודעת מסר קצר (‪ ,)SMS‬כל אמצעי תקשורת אחר‪ ,‬שיתוף קבצים וכל דרך אחרת‪.‬‬
‫אם לא אהיה מעונין במידע או בפניה כאמור‪ ,‬ידוע לי כי הנני רשאי‪ ,‬בכל עת‪ ,‬להודיע לחברה בכתב או‬
‫בהודעה לכתובת האינטרנט ‪ www.shirbit.co.il‬כי הנני מעוניין לחזור בי מהסכמתי זו ולהסירני‬
‫מרשימת התפוצה‪.‬‬
‫חתימת המציע‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫תאריך‬
‫מס' רישוי‬
‫_____________‬
‫תשלום דמי הביטוח‪:‬‬
‫דמי הביטוח ישולמו ב‪ ______ :‬תשלומים צמודים מתאריך‪ ______________ :‬באמצעות ‪ :‬גבייה‬
‫רגילה‪/‬כרטיס אשראי (סמן)‬
‫אני הח"מ מתחייב בזה לפרוע את כל תשלומי ביטוח החובה והביטוח המקיף ‪ /‬צד שלישי כסדרם ולרבות בגין‬
‫הרחבותיהם‪.‬‬
‫הנני מתחייב בזה לפצות את שירביט חברה לביטוח בע"מ בגין כל הוצאה או הפסד שייגרם לה אם אחד‬
‫התשלומים או כמה מהם או כולם לא יפרעו כסדרם‪.‬‬
‫תשלום בכרטיס אשראי‬
‫אני מר ‪/‬גב'‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫בתוקף עד ___________‬
‫בעל כרטיס אשראי מסוג _______שמספרו ___________‬
‫מאשר בזאת ‪ ,‬כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין הפוליסה‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה נחתם על ידי מבלי‬
‫לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברה להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים‬
‫מעת לעת כפי שתפרט החברה לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬הנני מסכים כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא‬
‫אודיע אחרת‪ ,‬בכתב‪ ,‬לחברה‪ ,‬לפחות ‪ 32‬יום לפני מועד סיום ההסדר‪.‬‬
‫ידוע לי ‪ ,‬כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר‬
‫אחר‪ .‬ידוע לי כי הסדר התשלום האמור לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי‬
‫החברה‪.‬‬
‫תאריך‪_____________________:‬‬
‫לשימוש פנימי‬
‫מספר אישור חברת האשראי ‪:‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‪_________________________ X :‬‬
‫תאריך‬
‫שם המאשר ______________‬
‫כל מונח שמוגדר בזכר משמעו גם בנקבה‬
‫ניתן לעיין בנוסח הפוליסה של החברה המופיע באתר האינטרנט של החברה ‪www.shirbit.co.il‬‬