עובדי מדינה

‫תקופת הביטוח מ‪-‬‬
‫א‪ .‬פרטי עובד המדינה‬
‫‪/ 2 0 1 6‬‬
‫‪/‬‬
‫‪3 1 / 1 2 / 2 0 1 6‬‬
‫)חובה למלא חלק זה(‬
‫‪-‬‬
‫תעודת זהות‬
‫עד‬
‫‪ 10.15‬שירביט טופס הצעה דף ‪ 53573 1‬שחור אדום‬
‫טופס הצעה ‪ /‬אישור פרטים לביטוח רכב עובדי המדינה ‪2016‬‬
‫דף מס' ‪1‬‬
‫רחוב‬
‫שם משפחה‬
‫מספר הבית‬
‫שם פרטי‬
‫עיר‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫טלפון נייד‬
‫‪0‬‬
‫טלפון בבית‬
‫דירה‬
‫מיקוד‬
‫תא דואר‬
‫‪0 5‬‬
‫כניסה‬
‫טלפון בעבודה‬
‫‪0‬‬
‫פקס‬
‫‪0‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מבוטח שהינו בן‪/‬בת זוג של עובד המדינה‬
‫)יש למלא חלק זה רק במידה והינך מעוניין‪/‬ת שהפוליסה תופק על שמך והנך בן‪/‬בת זוג של עובד המדינה(‬
‫תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬
‫‬‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫ב‪ .‬פרטי הרכב‬
‫סוג‬
‫‪/‬‬
‫שם פרטי‬
‫)נא לרשום את הפרטים מתוך פוליסה קודמת ולא מרישיון הרכב(‬
‫הרכב אנא סמן ב‪x-‬‬
‫מסחרי‬
‫פרטי‬
‫קוד דגם‬
‫תיבת הילוכים‬
‫ידנית‬
‫אוטומטית‬
‫שם היצרן‪/‬דגם‬
‫‪-‬‬
‫מספר רישוי‬
‫‪-‬‬
‫שנת יצור‬
‫נפח מנוע‬
‫מועד עליה לכביש‬
‫‪/‬‬
‫מס' שילדה‬
‫ג‪ .‬סוג הכיסוי‬
‫סוג הכיסוי‪:‬‬
‫מקיף‪+‬חובה‬
‫משנת ייצור ‪ 2000‬ומעלה‬
‫ד‪ .‬פרטים נוספים )לצרכים סטטיסטיים בלבד(‬
‫אנא רשום את מספר התביעות‪ .‬יש למלא את הספרה ‪) 0‬אפס( במידה ולא היו תביעות‬
‫ה‪ .‬פרטים לגבי הנהג הצעיר ביותר ברכב‬
‫תעודת זהות‬
‫מספר התביעות בשנה האחרונה‬
‫שם משפחה‬
‫מספר התביעות לפני שנתיים‬
‫שם פרטי‬
‫מספר התביעות לפני שלוש שנים‬
‫תאריך לידה‬
‫‪-‬‬
‫תאריך הוצאת רישיון‬
‫מספר הנוהגים ברכב באופן קבוע‬
‫המספר הכולל של שלילות הרישיון של כל נוהגי הרכב‬
‫ב‪ 3 -‬שנים אחרונות‬
‫המספר הכולל של תאונות עם נפגעי גוף של כל נוהגי‬
‫הרכב ב‪ 3 -‬שנים אחרונות‬
‫ו‪ .‬בחירת הכיסוי הביטוחי ‪-‬‬
‫מצב משפחתי‬
‫מין‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫האם הנהג הצעיר ביותר הוא‬
‫הנהג העיקרי של הרכב?‬
‫הרכב מצוייד במערכת ‪A.B.S‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נשוי‬
‫לא נשוי‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫למילוי בכיסוי מקיף בלבד‬
‫בהתאם להוראות מכרז ביטוח רכב לעובדי מדינה לשנת ‪ ,2016‬באפשרותך לשאת בעלות נמוכה יותר של גובה דמי ההשתתפות העצמית בקרות אירוע ביטוחי‪ ,‬וזאת בכפוף למסלול הכיסוי‬
‫שיידרש על ידך‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬פוליסה ללא נהג צעיר )מעל גיל ‪ - (24‬השתתפות עצמית בסך ‪₪ 550‬‬
‫לאור האמור‪ ,‬אנא סמן ב‪ x-‬את גיל הנהג המבוקש על ידך‪:‬‬
‫במוסך הסדר‪ ,‬וסך של ‪ ₪1,000‬במוסך שלא בהסדר עבור תשלום‬
‫פרמיית בסיס בלבד‪.‬‬
‫הנני בוחר בפוליסה ללא נהג צעיר )מעל גיל ‪.(24‬‬
‫‪.1‬‬
‫חובה וביטוח מקיף( להלן ‪ -‬פרמיית הבסיס‪.‬‬
‫)ביטוח‬
‫‪ .2‬פוליסה לנהג מעל גיל ‪ - 21‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 700‬במוסך הסדר‪ ,‬וסך‬
‫הנני בוחר בפוליסה לנהג מעל גיל ‪.21‬‬
‫‪.2‬‬
‫של ‪ ₪ 1,150‬במוסך שאינו בהסדר )עבור תשלום בשיעור ‪110%‬‬
‫מפרמיית הבסיס(‪.‬‬
‫הנני בוחר בפוליסה לכל נהג‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ .3‬פוליסה לכל נהג ‪ -‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪1,000‬במוסך הסדר‪ ,‬וסך‬
‫של ‪ ₪ 1,300‬במוסך שאינו בהסדר )עבור תשלום בשיעור ‪118%‬‬
‫מפרמיית הבסיס(‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית תהא במקרה בו נגרם נזק לרכב והוערך ע"י שמאי כי הוא מעל ‪.₪650‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המבוטח‪x :‬‬
‫‪53573‬‬
‫לתשומת ליבך‪ :‬הכיסוי המורחב הינו כיסוי לכל נהג בביטוח רכב פרטי ‪ -‬נזקי רכוש ונזקי רכוש של צד ג' )"ביטוח מקיף"(‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ויתור על הכיסוי לנהג הצעיר )מתחת‬
‫לגיל ‪ 24‬או מתחת לגיל ‪ (21‬משמעותו כי פוליסת ביטוח המקיף לא תכסה מקרה ביטוח שנגרם בעקבות נהיגתו של מי שגילו מתחת ל‪ 24-‬או ‪ ,21‬לפי העניין‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬
‫באפשרותך לבקש מחברת הביטוח להוסיף‪ ,‬בכל עת‪ ,‬כיסוי ביטוחי עבור נהג שגילו מתחת לגיל ‪ 24‬או ‪ 21,‬לפי בחירתך וככל שתראה בכך צורך‪.‬‬
‫‪ 10.15‬שירביט טופס הצעה דף ‪ 53573 2‬שחור אדום‬
‫טופס הצעה ‪ /‬אישור פרטים לביטוח רכב עובדי המדינה ‪2016‬‬
‫דף מס' ‪2‬‬
‫ז‪ .‬פרטי אחזקה‬
‫קוד משרד‬
‫שם המשרד‬
‫סוג אחזקה‪:‬‬
‫שרות‬
‫אישי‬
‫אחר‬
‫גימלאי‬
‫ח‪ .‬פרטי תשלום‬
‫גמלאים ‪ -‬התשלום באמצעות כרטיס אשראי בלבד‪ .‬שרות ‪ -‬תשלום ע"י המדינה לחברה הזוכה בלבד )אין צורך למלא פרטי תשלום(‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫מהשכר‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫ויזה‬
‫‪/‬‬
‫בתוקף עד‪:‬‬
‫באמצעות כרטיס אשראי‬
‫ישראכרט‬
‫מס' תשלומים‬
‫מספר כרטיס האשראי‬
‫אחר‬
‫דיינרס‬
‫)עד ‪ 10‬תשלומים( חתימת בעל הכרטיס‪/‬עובד המדינה‪x :‬‬
‫ט‪ .‬תוספות מיוחדות ‪ -‬למילוי בכיסוי מקיף בלבד‬
‫מובהר בזאת כי התוספות המפורטות להלן הינן לפי בחירתך והינך‬
‫רשאי לבחור לוותר עליהן מבלי שהדבר יפגע ביתר תנאי הביטוח‪.‬‬
‫אנא סמן ב ‪ x -‬ורשום את שווי האביזר בטור המתאים )ללא רישום השווי לא יהיה כיסוי(‬
‫י‪ .‬שיעבוד ‪-‬‬
‫כיסוי עבור אביזרים נוספים מותנה בהמצאת חשבונית‪/‬הערכה‬
‫שווי‬
‫תאור‬
‫אביזרים לנכה‬
‫ז‬
‫פיצוי נוסף באובדן גמור‬
‫)עד ‪ 24‬חודשים מיום עליית הרכב לכביש(‬
‫למילוי בכיסוי מקיף בלבד‬
‫נא שעבדו את פוליסת הביטוח שלי לטובת‪:‬‬
‫בנק‪/‬משעבד‬
‫שם‪/‬מספר סניף הבנק המשעבד‬
‫תעריף‬
‫‪1.50%‬‬
‫שם רחוב ומס'‬
‫‪4.50%‬‬
‫עיר‬
‫יא‪ .‬הצהרה‬
‫ידוע לי כי תגמולי הביטוח במקרה של אובדן גמור או אובדן גמור להלכה יהיו מבוססים על פי‪ .1 :‬תגמולי הביטוח במקרה של אובדן גמור להלכה יהיו מבוססים על פי ערך הרכב המצויין במחירון "לוי‬
‫יצחק" כפוף למשתנים המופיעים במחירון נכון למועד קרות מקרה הביטוח‪.‬כגון מספר ק"מ‪ ,‬מספר בעלויות‪ ,‬תאונות בעבר‪ ,‬מקוריות הרכב‪ ,‬או לרכב שאינו נכלל במחירון‪ ,‬בהתאם להערכת שווי מעודכנת‬
‫ליום קרות מקרה הביטוח‪ .‬דוגמאות למשמעות המשתנים‪ :‬א‪ .‬רכב שיהיה קודם בבעלות חברת השכרה – יקוזז ‪ .22%‬ב‪ .‬רכב שהיה קודם בבעלות חברה‪,‬עמותה‪ ,‬אגודה שיתופית – יקוזז ‪ .22%‬למען הסר‬
‫ספק‪ ,‬הדוגמאות המפורטות לעיל הינן לצורך המחשה בלבד והמשתנים והמחירים המחייבים יהיו לפי המופיע במחירון לוי יצחק העדכני )או הערכת השווי העדכנית‪,‬לפי העניין( למועד קרות האובדן‬
‫הגמור ו ‪/‬או אובדן להלכה‪ .2 .‬מובהר בזאת‪ ,‬כי סכום דמי הביטוח בגין הרכב המבוטח לא הושפע בשל משתנים אלה‪.‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל תשובותיי הנ"ל נכונות ומלאות וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם‪ .‬מוצהר ומוסכם בזה כי הצעה זו תהווה בסיס לחוזה הביטוח ביני לבין שירביט חברה‬
‫לביטוח בע"מ‪ .‬ידוע לי כי הפרטים שנתתי בהצהרה זו יחשבו כעניין מהותי ע"פי סעיף ‪ 6‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪ .1981 -‬אני מצהיר בזאת כי המידע המבוקש נמסר מרצוני ובהסכמתי וידוע‬
‫לי כי הוא נחוץ לחברת הביטוח לצורך הוצאת פוליסות‪ ,‬גביית תשלומים‪ ,‬תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות‪.‬‬
‫מספר רישוי‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫‪x‬‬
‫יב‪ .‬הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי על ידי פסגות חברה לביטוח )פ‪.‬ב( בע"מ‬
‫מאשר הסכמתי לצרופי לביטוח חיים קבוצתי לעובד‪/‬לגמלאי המדינה ובן‪/‬בת זוג כפוף לתנאי מכרז עובדי מדינה תמורת תוספת של ‪₪ 180‬‬
‫)במידה והזכאות הינה לרכב שרות חבילת ביטוח חיים ונכות כלולה באופן אוטומטי וממומנת על ידי המדינה(‪.‬‬
‫יש לי‬
‫אין לי ‪ -‬בן‪/‬בת זוג לרבות ידוע‪/‬ה בציבור‬
‫פרטי בן‪/‬בת הזוג‬
‫תעודת זהות‬
‫תאריך לידה‬
‫‪-‬‬
‫שם משפחה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שם פרטי‬
‫שים לב! במידה ובחרת בכיסוי לביטוח חיים ו‪/‬או סוג האחזקה הינו שרות‬
‫‪ .1‬עלייך למלא את פרטי בן‪/‬בת זוג במידה ויש‪.‬‬
‫‪ .2‬יש למלא את פרטי המוטבים בכתב מינוי מוטבים של חברת פסגות המצורף בזה‪.‬‬
‫‪53573‬‬
‫את טופס זה )‪ 2‬דפים( יש להחזיר אל שירביט חברה לביטוח בע"מ באמצעות‪:‬‬
‫פקס שמספרו ‪ ,076-8622550‬או מעטפת ההחזר‪ ,‬או בדואר לכתובת ת‪.‬ד ‪ ,6137‬נתניה מיקוד ‪4216002‬‬
‫טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי וכתב מינוי מוטבים‬
‫טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי וכתב מינוי מוטבים‬
‫‪53585‬‬
‫‪53585‬‬