טופס הצעה לביטוח דירה כה"ס (ענף 722)

‫בונוס זהב לדירה‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫הצעה לביטוח דירה במסלול שומרה ‪D‬‬
‫מהדורת יולי ‪2015‬‬
‫מיועד לדירה המשמשת למגורים בלבד‪ ,‬בקומת ביניים‬
‫מעל קומה א‘ על עמודים או מעל קומה א‘ שמעל קומת קרקע ועד הקומה הלפני האחרונה‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫תאריך‬
‫תחילה‪:‬‬
‫מספר הסוכן‪:‬‬
‫תאריך‬
‫סיום‪:‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫חותמת החברה ותאריך הקבלה‬
‫חותמת נתקבל אינה מעידה על מתן כיסוי ביטוחי‬
‫מספר‬
‫פוליסה‬
‫)בחצות(‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫מס‘ ת“ז‪:‬‬
‫מס‘ טלפון‪:‬‬
‫מס‘ בית‪:‬‬
‫הדירה בת‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫מס‘ נייד‪:‬‬
‫רחוב‪:‬‬
‫בבית קומות‪:‬‬
‫חדרים בקומה‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫עיסוק‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫מס‘ דירה‪ :‬עיר‪/‬ישוב‪:‬‬
‫דוא“ל‪:‬‬
‫שטח ברוטו‪ :‬מיגון קיים‪:‬‬
‫מתוך‬
‫קומות‬
‫דלת פלדה הננעלת באמצעות מנעול רב בריחי‬
‫ביטוח מבנה הדירה‪ :‬סכום ביטוח מבנה הדירה כולל צמודי מבנה)ערך כינון(‬
‫תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה שמקורם בנזק צנרת יבוצע ע"י‬
‫ביטוח סכום נוסף בבית משותף‬
‫)על סכום הביטוח להיות לפחות ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה(‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ש‪.‬ח‪.‬ר‬
‫פריים סרוויס‬
‫לא‬
‫כן‬
‫דלת עץ הננעלת באמצעות שני מנעולי צילינדר‬
‫ביטוח תכולת הדירה‪ :‬סכום ביטוח התכולה )ערך כינון(‬
‫לא‬
‫כן‬
‫באם קיים דו“ח הערכה יש לצרפו להצעה‪.‬‬
‫רעידת אדמה‪ :‬הביטוח במסלול זה כולל כיסוי כנגד סיכוני רעידת אדמה‪ ,‬השתתפות עצמית בשיעור ‪ 10%‬מסכום הביטוח‪.‬‬
‫הוסבר לי כי באפשרותי לבחור בהשתתפות עצמית נמוכה יותר תמורת תשלום פרמיה נוספת או לוותר על כיסוי רעידת האדמה וזאת במסלול אחר של שומרה‪.‬‬
‫שאלות כלליות‪:‬‬
‫האם חברת ביטוח דחתה את הצעת הביטוח שלך או סרבה לחדש את פוליסת‬
‫הביטוח שלך או ביטלה לך את פוליסת הביטוח ב‪ 3-‬השנים האחרונות?‬
‫האם אתה או בן‪/‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירת תנועה( ב‪7-‬‬
‫שנים האחרונות?‬
‫האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ‪?‘4‬‬
‫לא‬
‫כן פרט‬
‫לא‬
‫כן פרט‬
‫לא‬
‫כן פרט‬
‫האם ידוע על נזקי מים‪/‬רטיבות הקיימים בדירה?‬
‫לא‬
‫כן פרט‬
‫לא‬
‫כן פרט‬
‫האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט?‬
‫האם תכולת הדירה כוללת ציוד ומלאי המשמש לעסק בלבד?‬
‫* הבהרה‪ :‬במסלול זה לא ניתן לרכוש הרחבה לפעילות עסקית בדירה‪.‬‬
‫‪ D‬כסף ו‪ D-‬זהב‪:‬‬
‫לא‬
‫סל הרחבות לפרק התכולה עפ“י פרק ה‘ בחוברת הפוליסה‪.‬‬
‫א‪ D .‬כסף‬
‫לחילופין‪ ,‬ב‪ D .‬זהב הכולל את סעיף א‘ דלעיל )‪ D‬כסף(‪.‬‬
‫כתבי שירות נוספים‪:‬‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מסכי ‪ LED / LCD‬ופלזמה‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מחשבים נייחים‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל כולל מסכי ‪ LED / LCD‬ופלזמה ותיקון למחשבים‬
‫נייחים‬
‫כרטיס אשראי‪:‬‬
‫הוראת קבע‪:‬‬
‫נא להוסיף שעבוד למבנה לטובת‪:‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סניף‪:‬‬
‫כתובת‬
‫המשעבד‪:‬‬
‫מס‘‬
‫כרטיס‪:‬‬
‫שם בנק‪:‬‬
‫מס‘ בנק‬
‫וסניף‪:‬‬
‫מס‘ חשבון‪:‬‬
‫סוג‬
‫כרטיס‪:‬‬
‫על‬
‫שם‪:‬‬
‫מס‘ תשלומים‪:‬‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‪:‬‬
‫הצהרת המבוטח וחתימה‪:‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫תוקף‪:‬‬
‫מס‘‬
‫תשלומים‪:‬‬
‫במידה ואין‬
‫ללקוח זה‬
‫הוראה או‬
‫הרשאה‬
‫לחיוב‬
‫חשבון‬
‫בתוקף‬
‫בשומרה‪,‬‬
‫יש לצרף‬
‫הוראה או‬
‫הרשאה‪.‬‬
‫‪ . 1‬מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך‪ ,‬או‬
‫בהתאם לכמות התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד‬
‫חודשיים לפני תום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מהשניים‪.‬‬
‫‪ . 2‬התשלומים יהיו חודשיים‪ ,‬שווים ורצופים‪ ,‬ובפוליסה‬
‫שקלית – צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪ . 3‬דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא‬
‫יעלה על ‪ 6%‬בהתאם למספר התשלומים ומספר‬
‫הימים עד לגביה בפועל על ידי החברה‪.‬‬
‫‪ . 4‬ב‪ 1 -‬עד ‪ 4‬תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות‬
‫הוראת קבע או בכרטיס אשראי‪ ,‬לא יגבו דמי אשראי‬
‫ובתנאי והתקבל תשלום רציף שתחילתו במסגרת‬
‫‪ 60‬ימי ביטוח ראשונים‪.‬‬
‫‪ .5‬הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך‬
‫גבייתה יתווספו ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי‬
‫הגביה המוגדרים בפוליסה‪.‬‬
‫העברת חידוש של סוכן לחברת שומרה‪:‬‬
‫האמור לעיל הינו מידע מהותי לפיו תופק הפוליסה והוא משפיע על תגמולי הביטוח‬
‫‪ .1‬הדירה אינה בקומת קרקע או א‘ על עמודים או א‘ מעל ק“ק או בקומה אחרונה‪.‬‬
‫‪ .2‬הדירה משמשת למגורים בלבד‪.‬‬
‫‪ .3‬דלת הכניסה לדירה הינה דלת פלדה הננעלת במנעול רב בריחי או לחילופין‬
‫דלת הננעלת ע“י ‪ 2‬מנעולי צילינדר‪ ,‬והיא נעולה בכל עת שהדירה בלתי מאויישת‪.‬‬
‫‪ .4‬בשנתיים האחרונות לא קרו לי נזקים )כגון פריצה לדירה‪ ,‬אובדן תכשיט‪ ,‬נזק מים או אש(‪.‬‬
‫‪ .5‬הוסבר לי במסלול זה תיקון נזקי מים יבוצע ע“י חתימת המציע‪/‬המבוטח‪:‬‬
‫חברת ש‪.‬ח‪.‬ר וכן כי באפשרותי לבטח במסלול‬
‫אחר בו התיקון הינו ע“י שרברב לפי בחירתי‪.‬‬
‫‪ .6‬הריני מסכים שהצהרה זו וכן כל הכלול בהצעה יוחזקו במאגר מידע ממוחשב‪,‬‬
‫כפי קביעת המבטח‪ .‬ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה‬
‫שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה ובמועדה‪.‬‬
‫אני מאשר בחתימתי כי כל הפרטים הרשומים בהצעה נכונים ומדויקים‪ ,‬ולא‬
‫העלמתי כל ידיעה ופרט והנני מתחייב להודיע מיד על כל שינוי בהם‪ ,‬קראתי‬
‫והבנתי את הרשום בטופס ההצעה לביטוח‪ ,‬ואני מסכים לכל האמור בה וכן כי‬
‫קיבלתי העתק ממנה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫כן פרט‬
‫חתימת המציע‪/‬המבוטח‪:‬‬
‫במסלול זה אין אפשרות לכיסוי זמני‪ ,‬טופס זה אינו מהווה כיסוי ביטוחי כלשהו‪.‬‬
‫חובה לצרף תוספת אחרונה של פוליסה אשתקד‪.‬‬
‫לבקשת המבוטח הנני מורה לכם לחדש את פוליסת הביטוח המצורפת בזה לשנה‬
‫נוספת‪ ,‬החל מתאריך הסיום הנקוב בה‪ .‬סכומי הביטוח יהיו כמו בפוליסת אשתקד המצ“ב‬
‫הריני להצהיר כי נתוני המבוטח והביטוח עונים לדרישות מסלול שומרה ‪ D‬כמתואר‬
‫בסעיפים ‪1-6‬‬
‫הפקתי למבוטח פוליסת‬
‫שומרה ‪ D‬שמספרה‪:‬‬
‫הצהרת הסוכן ממלא טופס ההצעה לביטוח‪:‬‬
‫הריני מאשר בזאת‪ ,‬כי הצעת הביטוח של המבוטח שפרטיו מפורטים לעיל‪ ,‬מולאה‬
‫ע“י הח“מ עפ“י הפרטים שמסר המבוטח‪ ,‬באמצעות הטלפון לאחר שהוסברה לו‬
‫חשיבותם‪ ,‬וכי חתימתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח‪ ,‬לאחר שניתנה לי הסכמתו‬
‫המפורשת לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו וזאת לאחר שהסכים במפורש לכל‬
‫סעיפי הצהרת המבוטח דלעיל )סעיפים ‪ .(1-6‬כן‪ ,‬הנני מאשר‪/‬ת כי שלחתי למבוטח‬
‫את ההצעה לביטוח בפקס‪ /‬דואר וכי וידאתי עימו קבלתה‪.‬‬
‫כמו“כ הסברתי למבוטח כי במסלול זה תיקון נזקי חתימת הסוכן‪:‬‬
‫מים יבוצע ע“י חברת ש‪.‬ח‪.‬ר וכן כי באפשרותו‬
‫לבטח במסלול אחר בו התיקון הינו ע“י שרברב לפי‬
‫בחירתו‪.‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫שם ממלא הטופס‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬