פו יסות ביטוח בריאות

‫שם סוכן‬
‫מספר סוכן‬
‫מספר פוליסה‬
‫מסמך השוואה‪-‬פוליסות לביטוח בריאות‬
‫סעיף ‪ (2) 4‬בחוזר המפקח על הביטוח ‪2004/10‬‬
‫הינך שוקל רכישת פוליסת בריאות חדשה תוך אפשרות ביטול פוליסת ביטוח הבריאות שברשותך‪ .‬לידיעתך‪,‬שינוי‬
‫כזה‪ ,‬עשוי לדרוש ייעוץ מקצועי‪,‬שכן ייתכן‪,‬כי ביצועו לא ישרת את מיטב האינטרנס שלך‪.‬אולם‪,‬ייתכן כי שינוי כזה‬
‫ייטיב עימך‪,‬לאור האמור‪,‬דורש המפקח על הביטוח להציג בפניך מסמך השוואה בו יוצגו עיקרי היתרונות‬
‫והחסרונות של העיסקה הכוללת לגביך‪.‬‬
‫המידע המפורט במסמך זה התקבל מ‪/‬או מבוסס על )יש לסמן ‪ X‬במקום המתאים(‪:‬‬
‫המבטח הקיים‪.‬‬
‫הערכות )במקרה שהמבטח הקיים לא סיפק מידע מלא‪,‬או בכלל ‪,‬או לא סיפקו בזמן שנקבע לשם כך בהוראות המפקח‬
‫על הביטוח(‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי המבוטח‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫שם משפחה‬
‫מין‬
‫ז‬
‫כתובת מגורים )רחוב(‬
‫מספר בית‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬
‫טלפון‬
‫נ‬
‫ב‪ .‬ההחלפה תתבטא בעיקר ב‪:‬‬
‫סעיף‬
‫הכיסויים ‪/‬הגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה‬
‫פוליסה שבתוקף‬
‫פוליסה חדשה‬
‫סכום הביטוח‬
‫החרגה בגין מצב רפואי קודם ושינויים במצב‬
‫בריאות המבוטח‬
‫עברה‬
‫תקופת אכשרה‬
‫משך תקופת הביטוח‬
‫סך הכל גובה הפרמיה‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא עברה‬
‫עברה‬
‫ג‪ .‬לאחר שבדקתי את מסמך ההשוואה ‪,‬להלן היתרונות‪ ,‬החסרונות ופרטים נוספים בקשר להחלפה‪:‬‬
‫‪.1‬יתרונות הפוליסה החדשה‬
‫‪ .2‬חסרונות הפוליסה החדשה‬
‫‪ .3‬היתרונות של המשך פוליסת הביטוח שבתוקף‬
‫ללא שינוי הם‪:‬‬
‫‪ .4‬קיימים‪/‬לא קיימים שינויים במצב בריאות‬
‫המבוטח אשר עלולים להשפיע על תנאי הקבלה‬
‫לביטוח באופן הבא‪:‬‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬
‫לא עברה‬
‫‪ .5‬הסיבות העיקריות להמלצה על החלפת‬
‫פוליסת הביטוח שבתוקף הן‪:‬‬
‫‪ .6‬הסיבות העיקריות להמלצה על החלפת‬
‫הנספחים )ריידרים( לפוליסה שבתוקף הן‪:‬‬
‫ד‪ .‬הצהרת הסוכן‬
‫אני סוכן הביטוח החתום מטה‪ ,‬מילאתי מסמך השוואה זה באופן אישי והנני מאשר שהוא נכון למיטב ידיעתי ושיקול דעתי‬
‫המקצועי‪ .‬וזאת לאחר שבדקתי את ההשלכות של מצב רפואי קודם או תקופת אכשרה‪.‬‬
‫אני ממליץ על החלפה מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫אני ממליץ שלא לבצע את ההחלפה מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫תאריך‬
‫שם הסוכן וסוכנות הביטוח‬
‫מספר סוכן‪/‬רישיון‬
‫חתימת הסוכן‪/‬סוכנות‬
‫__________‬
‫___________________‬
‫__________________‬
‫_____________________‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬
‫ה‪ .‬למבוטח‬
‫עיין היטב במסמך ההשוואה‪ ,‬הכולל את תמצית ההשוואה האמורה‪.‬‬
‫זכותך‪ ,‬תוך ‪ 60‬ימים מקבלת פוליסת ביטוח הבריאות החדשה ובתאי שלא קרה מקרה ביטוח‪ ,‬לבטלה‪ ,‬והנך זכאי להחזיר‬
‫לקדמותן את כל פוליסות ביטוח הבריאות המקוריות שביטלת‪ ,‬סילקת או שינית במסגרת עסקת ההחלפה וזאת רטרואקטיבית‬
‫ממועד ביטולן‪.‬‬
‫חשוב‪ :‬אין לראות בזכות זו החזרה לקדמות או שיחזור פוליסת ביטוח הבריאות שלך לאותו מצב כאילו לא הוחלפה מעולם‪.‬‬
‫עלולות להיות תוצאות להחזרה או לשחזור פוליסת ביטוח הבריאות שלך‪ .‬כללים אלה עלולים לחייב תשלום הן של פרמיה והן‬
‫של ריבית‪ .‬מכל מקום‪ ,‬לא תהיה חייב במילוי הצהרת בריאות לזכאות הביטוח‪ ,‬ולא יחולו עליך תקופות אכשרה ו‪/‬או המתנה‬
‫חדשות‪.‬‬
‫הנני מאשר בזאת שקראתי את "מסמך ההשוואה" דלעיל והנני מבקש לבצע את השינויים הבאים בפוליסות המפורטות להלן‪:‬‬
‫הערות‬
‫מועד שינוי‬
‫סוג שינוי‬
‫מס‪ ,‬פוליסה‬
‫שם מבוטח‬
‫מספר זהות‬
‫טלפון‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫________________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫____________‬
‫___________‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬
‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬