תצהיר על אובדן תעודת ביטוח חובה "מ לביטוח בע שלמה חברה .ש

‫תארי ________________‬
‫תצהיר על אובד תעודת ביטוח חובה‬
‫אני הח"מ _______________________‬
‫ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪_________________________ .‬‬
‫שכתובתי היא __________________________________________________________‬
‫הריני להצהיר בזאת כדלקמ‪:‬‬
‫‪ .1‬אני בעל רכב מסוג _____________________ מס' רישוי ___________________ ‪.‬‬
‫‪ .2‬הייתה ברשותי תעודת חובה מספר ____________________________________‬
‫שהופקה על ידי "ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע"מ" על פי פקודת ביטוח רכב מנועי )נוסח משולב(‬
‫תש"ל ‪ 1970‬לפי פוליסה מספר ________________________________ ‪.‬‬
‫‪ .3‬תעודת הביטוח הנ"ל הייתה בתוק) מיו( _____________ עד יו( ______________‬
‫בחצות‪.‬‬
‫‪ .4‬התברר לי ביו( ________________ כי תעודת הביטוח הנ"ל אבדה או נעלמה‪.‬‬
‫‪ .5‬הריני מצהיר בזאת כי לא העברתי את התעודה לגור( אחר ולא הסתרתיה בזדו‪ ,‬ובכל מקרה‬
‫שהתעודה הנ"ל תמצא‪ ,‬אני מתחייב בזאת להחזירה ל "ש‪.‬שלמה חברה לביטוח בע"מ"‪.‬‬
‫‪ .6‬תצהירי זה נית כתמיכה לבקשתי ‪:‬‬
‫א‪ .‬לקבל העתק התעודה המקורית‪.‬‬
‫ב‪ .‬לקבל תעודת חובה חדשה לצור החלפת רכב‪/‬קניית רכב חדש‪.‬‬
‫ג‪ .‬לבטל את הפוליסה הנ"ל‪.‬‬
‫‪ .7‬אני מצהיר כי זהו שמי‪ ,‬זאת חתימתי ותוכ תצהירי אמת‪.‬‬
‫חתימת הסוכ ________________‬
‫ש( מלא ____________________‬
‫טלפו נייד ___________________‬
‫תעודת זהות _________________‬
‫חתימה ____________________‬
‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מרכז עזריאלי ‪ ,1‬המגדל העגול‪ ,‬דר מנח בגי ‪ 132‬תלאביב ‪ 67021‬טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬
‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬