9.טופס הצעה לביטוח "שכבה עליונה" למשרד - חידוש

‫תקופת הביטוח המבוקשת‬
‫תאריך תום הביטוח‬
‫תאריך התחלת הביטוח‬
‫שם סוכנויות הביטוח‬
‫חידוש ומרוז‬
‫‪) 31.12.2015‬בחצות(‬
‫הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד‬
‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון‬
‫הצעה לביטוח אחריות מקצועית "שכבה עליונה" לעורך דין ‪ /‬למשרד עורכי‪-‬דין ‪ /‬לשותפות‬
‫טופס מספר ‪859‬‬
‫הביטוח ייכנס לתוקפו רק לאחר אישור 'מגדל חברה לביטוח בע"מ' מראש ובכתב‪ .‬יש להחזיר למספר פקס ‪.03-6246465‬‬
‫א‪ .‬פרטי המציע‪/‬ים‬
‫שם עורך‪-‬דין ‪ /‬חברה ‪ /‬שותפות‬
‫מספר זהות ‪ /‬ח"פ ‪ /‬שותפות‬
‫כתובת )רחוב(‬
‫מספר בית‬
‫מספר טלפון‬
‫מספר דירה‬
‫יישוב‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מספר פקס‬
‫ב‪ .‬גבולות אחריות מבוקשים בש"ח‬
‫סמן ‪X‬‬
‫סמן ‪X‬‬
‫למקרה‬
‫לתקופת הביטוח‬
‫‪1,050,000‬‬
‫‪2,100,000‬‬
‫‪4,200,000‬‬
‫‪2,100,000‬‬
‫‪4,200,000‬‬
‫‪6,825,000‬‬
‫‪3,150,000‬‬
‫‪6,300,000‬‬
‫‪9,450,000‬‬
‫סמן ‪X‬‬
‫למקרה‬
‫לתקופת הביטוח‬
‫למקרה‬
‫לתקופת הביטוח‬
‫‪29,400,000‬‬
‫‪8,400,000‬‬
‫‪14,700,000‬‬
‫‪13,650,000‬‬
‫‪18,000,000‬‬
‫‪36,000,000‬‬
‫‪18,900,000‬‬
‫‪*18,750,000‬‬
‫‪*37,500,000‬‬
‫* לרכישה רק במסגרת ביטוח "שכבה עליונה" נוסף על "שכבה בסיסית" רגילה בלבד‬
‫נא סמן מהם גבולות האחריות של "השכבה הבסיסית" *‬
‫ביטוח‬
‫בסיסי‬
‫מורחב‬
‫למקרה‬
‫‪2,000,000‬‬
‫‪3,500,000‬‬
‫לתקופת ביטוח‬
‫‪3,500,000‬‬
‫‪6,000,000‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬ביטוח "שכבה עליונה" מותנה בקיום ביטוח "שכבה בסיסית" במגדל חברה לביטוח בע"מ‬
‫לכל אחד מעורכי–הדין במשרד ובגבולות האחריות הנ"ל )יש לוודא כי לכל עורך–דין במשרד קיימת פוליסת‬
‫‪.‬‬
‫"שכבת בסיסית" בגבולות אחריות זהים(‪.‬‬
‫ג‪ .‬הרחבות מבוקשות‬
‫הרחבות )* להרחבות אלה יש לפנות בנפרד באמצעות באמצעות סוכנויות הביטוח חידוש ומרוז ולהמציא מידע נוסף ככל שיידרש(‬
‫שותפים נכנסים* מס' שותפים‪:‬‬
‫מעורבים בתשקיפים‪/‬הנפקות** אנא פרט מהי מעורבותך‪:‬‬
‫שותפים יוצאים* מס' שותפים‪:‬‬
‫שיפוט בארה"ב‪/‬קנדה** )מותנה בכך שאין סניפים בארה"ב‪/‬קנדה(‬
‫תאריך רטרואקטיבי נדרש‬
‫* במידה ונדרשת הרחבה זו יש למלא נספח מתאים )‪.(822‬‬
‫** יש לצרף מכתב נלווה המפרט את תחום העיסוק בארה"ב וקנדה ‪ /‬מעורבות בתשקיפים והנפקות ‪ -‬לרבות אחוז הפעילות מתוך סך הפעילות במשרד‪.‬‬
‫ד‪ .‬תחומי פעילות ועיסוק עיקריים של משרדך‬
‫תחום פעילות ‪ /‬עיסוק‬
‫סמן ‪X‬‬
‫תחום פעילות ‪ /‬עיסוק‬
‫סמן ‪X‬‬
‫דיני נזיקין‬
‫קניין רוחני ‪ -‬אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‬
‫דיני מיסים‬
‫אנא פרט תחום התעסקות )פטנטים‪ /‬זכויות יוצרים וכו'(‬
‫דיני משפחה‪/‬מעמד אישי‬
‫משפט מסחרי‬
‫נאמנויות ‪ -‬אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‬
‫משפט מינהלי‬
‫האם הנך נאמן ו‪/‬או מחזיק כספים בנאמנויות ללא קשר לעסקה ספציפית?‬
‫דיני עבודה‪/‬ביטוח לאומי‬
‫אם כן אנא פרט בהרחבה‪:‬‬
‫לא‬
‫הוצאה לפועל‬
‫חברות ‪ /‬תאגידים‬
‫משפט פלילי‬
‫‪.‬‬
‫דיני תעבורה‬
‫אחוז שמהווה מסך הפעילות במשרד‪:‬‬
‫אחר )נא פרט(‪:‬‬
‫אנא פרט בהרחבה את תחום העיסוק‪:‬‬
‫מקרקעין ומיסוי קשור‬
‫כינוסים ‪ /‬פירוקים‬
‫תשקיפים ‪-‬‬
‫)‪(12.2014‬‬
‫קוד מסמך ‪28‬‬
‫עמוד מספר‬
‫‪1‬‬
‫מתוך ‪ 3‬דפים‬
‫‪0102885901031214‬‬
‫כן‪,‬‬
‫ה‪ .‬ניסיון ביטוחי קודם של המציע‬
‫לא‬
‫‪ .1‬האם בעברך היית מבוטח בביטוח אחריות מקצועית "שכבה עליונה" במגדל או בחברת ביטוח אחרת?‬
‫תאריך רטרואקטיבי‬
‫גבולות אחריות )בש"ח(‬
‫שם המבטח‬
‫תקופת הביטוח‬
‫כן‪ ,‬אם כן נא מלא פרטים להלן )ב‪ 5 -‬השנים האחרונות(‪:‬‬
‫הערות‬
‫‪ .2‬האם הצעתך לביטוח נדחתה אי‪-‬פעם ו‪/‬או האם מבטח כלשהו ביטל לך פוליסת אחריות מקצועית ו‪/‬או סרב לחדש ו‪/‬או התנה תנאים מיוחדים לקבלתך?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נא פרט‪:‬‬
‫‪ .3‬האם הוגשה אי–פעם כנגדך ו‪/‬או כנגד משרדך ו‪/‬או כנגד עורכי–דין קשורים )לרבות שותפים( תביעה הקשורה לעיסוקכם ו‪/‬או פעילותכם כעורכי–דין?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נא פרט ‪ -‬שנת קרות התובענה‪ ,‬מהותה ותוצאותיה לרבות סכומים ששולמו או נדרשים וטרם שולמו‪:‬‬
‫‪ .4‬האם ידוע לך על מקרה כל שהוא העלול להביא לתביעה או להתפתח לתביעה כנגדך?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נא פרט‪:‬‬
‫אנא שים לב! הפוליסה בחברתנו מחריגה כל תביעה או אירוע או נסיבות‪ ,‬אשר עשויים להביא לתביעה שהיו ידועים למבוטח‪/‬ים קודם לתחילת הביטוח‪ ,‬ותשובה‬
‫חיובית לשאלה זו אינה מבטלת חריג זה‪.‬‬
‫‪ .5‬האם הושעית מחברותך בלשכת עורכי הדין בישראל ו‪/‬או בוטל רישיונך ו‪/‬או הואשמת בעבירה פלילית ו‪/‬או משמעתית?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נא פרט‪:‬‬
‫במידה וקיימת השעייה‪ ,‬הרייני מאשר לחברת הביטוח לקבל מידע מלשכת עורכי הדין‪ ,‬אודות ההשעייה כאמור‪.‬‬
‫)‪(12.2014‬‬
‫שם‬
‫עורך‪-‬הדין‬
‫החותם‬
‫תאריך‬
‫הערה‪ :‬אם מקום הכתיבה אינו מספיק‪ ,‬נא פרט בדף נלווה‪.‬‬
‫קוד מסמך ‪28‬‬
‫חתימה‬
‫וחותמת‬
‫עמוד מספר‬
‫‪2‬‬
‫מתוך ‪ 3‬דפים‬
‫‪0102885902031214‬‬
‫ו‪ .‬פרטים על מצבת כח אדם‬
‫‪ .1‬פרטי עורכי–הדין במשרד )יש לפרט את שמות כל עורכי–הדין במשרד‪ .‬אם המקום אינו מספיק נא לצרף דף נלווה(‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫מספר רישיון‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך הסמכה‬
‫סוג השותפות‬
‫)שותף ‪ /‬שכיר ‪ /‬אחר(‬
‫תאריך הצטרפות‬
‫‪ .2‬מספר עובדים אחרים במשרד‬
‫מתמחים‬
‫עובדים מקצועיים אחרים במשרד‬
‫‪.‬‬
‫עובדי מנהלה‬
‫ז‪ .‬אופן תשלום הפרמיה‬
‫המחאה ‪ -‬לפקודת "מגדל חברה לביטוח בע"מ" ‪ 5 -‬תשלומים מיום התחלת הביטוח‬
‫כרטיס אשראי‬
‫הוראת קבע ‪ 4 -‬תשלומים מיום התחלת הביטוח‬
‫ח‪ .‬הצהרות‬
‫אני מצהיר בזה כי כל תשובותיי הנ"ל מלאות ונכונות‪ ,‬וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים להערכת הסיכון ע"י המבטח‪ .‬מוסכם בזאת כי הצעה זאת‬
‫תהווה בסיס לחוזה הביטוח ביני ובין מגדל חברה לביטוח בע"מ )להלן "המבטח"(‪ .‬ידוע לי כי השאלות המופיעות בטופס הצעה זה ייחשבו כעניין מהותי על‪-‬פי הוראות סעיף ‪ 6‬לחוק‬
‫‪.‬‬
‫חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1981‬‬
‫אני הח"מ מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר מרצוני ובהסכמתי‪ .‬המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם יישמרו במאגרי המידע של המבטח‬
‫וישמשו לבחינת ההצעה‪ ,‬להוצאת פוליסות‪ ,‬לניהול השוטף של תיק הביטוח‪ ,‬למתן שירותים במסגרת פוליסת הביטוח ולדיוור ישיר וליצירת קשר למתן מידע למבוטח בקשר עם‬
‫מתן השירותים בהתאם לפרטים שניתנו על–ידי המבוטח‪ .‬אני מסכים כי הפרטים שמסרתי יימסרו לסוכן הביטוח שלי‪ .‬אם המבטח יארגן את פעילותו במסגרת תאגיד אחר או יתמזג‬
‫‪.‬‬
‫עם גוף אחר‪ ,‬הוא יהיה זכאי להעביר לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי את הוראות הצהרה זו‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ידוע לי שהביטוח ייכנס לתוקפו אך ורק לאחר שטופס ההצעה יאושר בחתימת המבטח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫עורך‪-‬הדין‬
‫החותם‬
‫חתימה‬
‫וחותמת‬
‫ט‪ .‬הסכמה ליצירת קשר עם המבוטח )רשות(‬
‫אני הח"מ מסכים כי פרטי הקשר שמסרתי במסגרת ההצעה ישמש לצורך עדכוני בדיוור ישיר אודות כיסויים ביטוחיים ומוצרים או שירותים פיננסיים ואחרים ולפנייה בהצעה‬
‫לרכישתם מטעם המבטח ו‪/‬או חברות מ"קבוצת מגדל" )גופים וחברות בשליטת מגדל אחזקות ביטוח ופיננסיים בע"מ( ו‪/‬או גורם מטעמן‪ ,‬באמצעות המבטח ו‪/‬או מי מטעמה‪ ,‬לרבות‬
‫חברות מקבוצת מגדל ו‪/‬או באמצעות סוכן הביטוח ו‪/‬או המשווק ו‪/‬או היועץ הפנסיוני שלי‪ .‬אני מסכים כי עדכונים ומידע כאמור ישוגר אליי אף באמצעות פקס‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי‪,‬‬
‫‪.‬‬
‫הודעה אלקטרונית‪ ,‬הודעת מסר קצר או כל אמצעי תקשורת אחר‪ .‬אם לא אהיה מעוניין במידע או פנייה כאמור אוכל להודיע על–כך למבטח בכל עת‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫עורך‪-‬הדין‬
‫החותם‬
‫חתימה‬
‫וחותמת‬
‫)‪(12.2014‬‬
‫קוד מסמך ‪28‬‬
‫עמוד מספר‬
‫‪3‬‬
‫מתוך ‪ 3‬דפים‬
‫‪0102885903031214‬‬