אשמח לעמוד לרשותך בכל עת

‫פוליסת ביטוח רפואי לעובדי אינטל ובני משפחותיהם‬
‫"אינטל מדיק" ‪2102‬‬
‫פרק א' – הגדרות כלליות‬
‫בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם‪:‬‬
‫בכל מקרה בו מנוסחת הפוליסה ונספחיה בלשון זכר‪ ,‬הכוונה היא גם ללשון נקבה‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬
‫‪ .1‬המבטח‪ :‬מגדל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ .2‬בעל פוליסה‪ :‬אינטל‪.‬‬
‫‪ .3‬עובד‪ :‬עובד אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .4‬הסכם הביטוח‪ :‬הסכם שנערך בין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לעריכת פוליסה לביטוח רפואי‬
‫ושיניים לעובדיו ובני משפחותיהם‪ ,‬לרבות כל נספח ותוספת המצורפים לו‪ ,‬כמפורט להלן‪.‬‬
‫‪ .5‬בן‪/‬בת זוג‪ :‬בן‪/‬בת זוג של עובד‪ .‬כבני‪/‬ות זוג יחשבו גם ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬בני‪/‬בנות זוג החולקים חיים‬
‫משותפים או המתגוררים יחד עם העובד‪ ,‬בכפוף להצהרה בכתב של העובד על כך‪.‬‬
‫‪ .6‬ילדים‪ :‬ילדי עובד ו‪/‬או ילדי בן‪/‬בת זוג לרבות ילדים מאומצים כחוק ו‪/‬או ילדים חורגים עפ"י חוק‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי ילדים יהיו זכאים לתגמולי ביטוח עפ"י פוליסה זו‪ ,‬בתנאי שבמועד הצטרפותם‬
‫לביטוח טרם מלאו להם ‪ 42‬שנים‪.‬‬
‫‪ .7‬בני משפחה‪ :‬בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדי העובד‪.‬‬
‫‪ .8‬ילד בוגר‪ :‬ילדו של עובד כאמור שמלאו לו ‪ 42‬שנה‪.‬‬
‫‪ .9‬אלמן‪/‬ה‪ :‬בן‪/‬ת זוג של עובד שנפטר‪.‬‬
‫‪ .01‬המבוטח‪ :‬עובד‪/‬ה‪ ,‬אלמן‪/‬ה‪ ,‬בן או בת זוגם וילדיהם אשר הצטרפו לביטוח‪ ,‬הכול בכפוף לתנאי‬
‫ההצטרפות שבהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪ .11‬יועץ ביטוח‪ :‬ש‪.‬לוטינגר ושות' בע"מ או כל יועץ אחר אשר יגדיר בעל פוליסה‪.‬‬
‫‪ .12‬הצעת הביטוח‪ :‬טופס ההצעה המהווה בקשה להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו‪ ,‬כשהוא מלא על כל‬
‫פרטיו‪ ,‬וחתום על ידי העובד בשמו ובשם כל אחד מיחידי משפחתו‪ ,‬הכול בכפוף לתנאי ההצטרפות‬
‫שבהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪ .13‬תאריך תחילת הביטוח‪:‬‬
‫‪ 13.1‬הביטוח עבור כל מבוטח אשר היה כלול בהסדר הביטוח נכון ל ‪ 11.14.4.11‬יכנס לתוקפו ב‪-‬‬
‫‪.1.1.4.14‬‬
‫‪ 13.2‬הביטוח עבור עובד חדש אצל בעל הפוליסה ובני משפחתו שהגישו בקשת הצטרפות תוך ‪ 1.‬יום‬
‫ממועד תחילת העסקה (להלן "תקופת ההצטרפות")‪ ,‬יכנס לתוקפו במועד מילוי בקשת‬
‫ההצטרפות‪.‬‬
‫‪ 13.3‬הביטוח עבור תינוק שנולד לעובד – מבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יכנס לתוקף במועד‬
‫היוולדו‪ .‬התאריך הקובע הוא יום הלידה‬
‫‪ 13.4‬הביטוח עבור בן‪/‬בת זוג וילדי בן‪ /‬בת הזוג שנישא‪/‬ה לעובד במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬והעובד‬
‫הגיש בשמו‪/‬ה בקשת הצטרפות במהלך תקופת ההצטרפות‪ ,‬יכנס לתוקפו במועד מילוי בקשת‬
‫ההצטרפות‪ .‬התאריך הקובע הוא יום העדכון במערכות אינטל‬
‫‪1‬‬
‫‪ .14‬הביטוח עבור מבוטח שהצטרף לביטוח לאחר תקופות ההצטרפות המפורטות לעיל‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬או‬
‫לגבי מבוטח שהצטרף לאחד מרבדי הרשות המחייבים מילוי הצהרת בריאות‪ ,‬יכנס לתוקפו באחד‬
‫לחודש העוקב מהמועד בו אישר המבטח את קבלתו של המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪ .15‬תקופת המתנה‪ :‬תקופת זמן רציפה המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך קרות מקרה הביטוח‪ ,‬כמצוין‬
‫בכל פרק או נספח‪ ,‬ומסתיימת בתום תקופה שצוינה (ככל שצוינה)‪ .‬במהלך תקופת ההמתנה לא יהיה‬
‫זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ .‬זכאותו תחל בתום תקופת ההמתנה‪ ,‬ובתנאי שנמצא במצב מזכה‬
‫במועד זה‪.‬‬
‫‪ .16‬תקופת אכשרה‪ :‬תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך תחילת הביטוח‪ ,‬ומסתיימת‬
‫בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בתקופת ביטוח רציפה‪ ,‬ותחול מחדש בכל פעם בה‬
‫הצטרף המבוטח לביטוח מחדש‪ .‬מובהר בזאת כי הארכת תקופת ההסכם או חידושו יחשבו כתקופה‬
‫רציפה אחת‪ .‬מבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין טיפול רפואי שבוצע במהלך תקופת‬
‫האכשרה‪ .‬מובהר בזאת כי לגבי מקרה ביטוח כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח לא‬
‫תחול תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪ .17‬דמי הביטוח‪ :‬הסכום שעל המבוטח או בעל הפוליסה לשלם למבטח בגין פוליסה זו‪ ,‬על פי תנאי‬
‫הפוליסה‪ ,‬כמפורט בהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪ .18‬מקרה הביטוח‪ :‬מערכת עובדות ונסיבות‪ ,‬כמוגדר בכל אחד מפרקי הפוליסה ו‪/‬או הנספחים‪ ,‬אשר‬
‫קיומה מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .19‬מדד‪ :‬מדד המחירים לצרכן (כולל פרות וירקות) המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪,‬‬
‫או בהעדר פרסום כנ"ל‪ ,‬מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו‪ ,‬אשר יהיה שימושי ע"י‬
‫המבטח ואושר ע"י המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ .22‬מדד בסיס‪ :‬מדד חודש ינואר ‪ 4.14‬אשר פורסם ב ‪ 11‬דצמבר ‪. 4.11‬‬
‫‪ .21‬מדד ידוע‪ :‬המדד האחרון הידוע ביום תשלום כלשהו‪ ,‬עפ"י פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .22‬הצמדה למדד‪ :‬התאמת הסכומים (לרבות פרמיה‪ ,‬השתתפות עצמית‪ ,‬תקרת חבות‪ ,‬תגמולי ביטוח)‬
‫ביחס שבין המדד הידוע לבין מדד הבסיס‪ .‬התאמת הסכומים תיעשה בכל חודש ביום הראשון של‬
‫החודש‪.‬‬
‫‪ .23‬שנת ביטוח‪ :‬תקופה של ‪ 14‬חודשים רצופים‪ ,‬שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח‪,‬‬
‫והמתחדשת כל ‪ 14‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .24‬יום‪/‬יממה‪ :‬יום ולילה המהווים יחדיו וברצף ‪ 42‬שעות‪.‬‬
‫‪ .25‬יום אשפוז‪ :‬אשפוז למשך יממה ברציפות‪ .‬אשפוז למספר שעות לצורך ביצוע ניתוח ייחשב כיום‬
‫אשפוז לעניין פוליסה זו‪( .‬להלן "אשפוז יום")‪.‬‬
‫‪ .26‬סכום ביטוח‪ :‬הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או נספח שצורף‬
‫לפוליסה‪.‬‬
‫‪ .27‬חוק הביטוח‪ :‬חוק חוזה הביטוח תשמ"א – ‪.1891‬‬
‫‪ .28‬חוק הבריאות‪ :‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – ‪.1882‬‬
‫‪ .29‬ישראל‪ :‬מדינת ישראל‪ ,‬כולל השטחים המוחזקים על ידי ישראל‪.‬‬
‫‪ .32‬חו"ל‪ :‬כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ .31‬בית חולים‪ :‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‪ ,‬בישראל או בחו"ל‪,‬‬
‫כבית חולים כללי (לרבות מחלקות שיקום בבית חולים)‪ ,‬להוציא מוסד שהוא גם סנטוריום (בית‬
‫החלמה‪/‬הבראה)‪.‬‬
‫‪ .32‬בית חולים ציבורי‪ :‬מוסד רפואי בישראל המוכר ע"י הרשויות המוסמכות כבית חולים‪ ,‬ונמצא‬
‫בבעלות ו‪/‬או בתפעול המדינה או רשות מקומית או קופת חולים כלשהי‪ ,‬לרבות המסלול הציבורי‬
‫בבית חולים אשר בו ניתנים או יינתנו שירותי רפואה במסלולים ציבוריים ופרטיים גם יחד‪( .‬כגון בית‬
‫חולים הדסה או שערי צדק)‪.‬‬
‫‪ .33‬בית חולים פרטי‪ :‬בית חולים שאושר ע"י הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‪ ,‬או ע"י המבטח‪,‬‬
‫למתן שירותי רפואה פרטיים‪.‬‬
‫‪ .34‬בית חולים שבהסכם‪ :‬בית חולים כמוגדר לעיל‪ ,‬ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע‬
‫ניתוחים וטיפולים למבוטחים כמפורט בפוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .35‬השתלה‪ :‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעיים וכל‬
‫שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקחו מגופו של המבוטח או מגופו של אדם‬
‫אחר ו‪/‬או של איבר אשר נלקח ממקור אחר במקומם‪ ,‬או השתלה של מח עצמות ו‪/‬או תאי אב מדם‬
‫היקפי‪ ,‬אשר מקורו מתורם אחר או מתרומה עצמית של המבוטח‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי‬
‫כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ .36‬ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית חודרנית (‪ )INVASIVE‬החודרת דרך רקמות‪ ,‬בכל טכניקה או טכנולוגיה‬
‫פולשנית חודרנית הידועה היום או שתהיה ידועה בעתיד‪ ,‬לרבות ומבלי למצות באמצעות לייזר‪ ,‬גלי‬
‫קול או רדיו‪ ,‬אשר מטרתה טיפול במצב רפואי ו‪/‬או ריפוי ו‪/‬או מניעה ו‪/‬או אבחון מחלה או פגיעה‪,‬‬
‫ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות של המבוטח‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות – חודרניות‬
‫לאבחון או לטיפול‪ ,‬כגון‪ :‬הראית אברים פנימיים (‪ ENDOSCOPY‬למיניהן)‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‪ ,‬ריסוק‬
‫אבני כליה או מרה‪.‬‬
‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ .37‬ניתוח אלקטיבי ‪ -‬ניתוח שהצורך בו היה צפוי‪ ,‬ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע‬
‫הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף‪ ,‬אלא המבוטח הופנה לניתוח על ידי‬
‫רופא מומחה ממרפאה‪ ,‬לרבות מרפאת חוץ של בית החולים‪.‬‬
‫‪ .38‬טיפול חליפי לניתוח‪ :‬כל טיפול רפואי שאינו ניתוח‪ ,‬שעל פי חוות דעתו של רופא מומחה בתחום‪,‬‬
‫הטיפול נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע‪ ,‬כל זאת בתנאי שבמועד‬
‫קבלת הטיפול הוא אינו נחשב כניסיוני‪ ,‬אינו למטרה אסתטית‪ ,‬ואינו מתחום הרפואה המשלימה‪.‬‬
‫‪ .39‬מנתח‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או במקום מתן הטיפול‪ ,‬כרופא‬
‫מומחה מנתח‪.‬‬
‫‪ .42‬מנתח הסכם‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים במקום ביצוע הניתוח‪ ,‬ואשר‬
‫למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים‪.‬‬
‫‪ .41‬רופא מרדים‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים במקום ביצוע פעולת ההרדמה‪,‬‬
‫בישראל או בחו"ל‪ ,‬כרופא מרדים‪.‬‬
‫‪ .42‬רופא מומחה‪ :‬רופא אשר הוכר כמומחה בתחום רפואי מסוים‪ ,‬על ידי משרד הבריאות במדינת‬
‫ישראל ו‪/‬או ע"י הרשויות המוסמכות לכך על פי דין במדינה הרלוונטית בה ניתן השירות‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .43‬רופא מומחה בכיר‪ :‬רופא מומחה‪ ,‬מנהל או סגן מנהל מחלקה‪ ,‬או מנהל מכון‪/‬יחידה בבית חולים או‬
‫מי שכיהן בעבר במשרה זו‪ ,‬ו‪/‬או רופא בעל תואר אקדמי של פרופסור ממוסד אקדמי המוכר‬
‫בישראל‪ ,‬או מי שמוכר כרופא מומחה ע"י הביטוח המשלים של קופות חולים‪.‬‬
‫‪ .44‬אחות‪/‬אח‪ :‬אחות או אח בעלי תעודת הסמכה של משרד הבריאות‪ ,‬ובמקרה של טיפול בחו"ל – אח או‬
‫אחות מוסמכים לפי חוקי המדינה בה מתבצע הטיפול‪.‬‬
‫‪ .45‬נותן שירות שבהסכם‪ :‬מנתח‪ ,‬בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשור או יתקשר המבטח‬
‫בהסכם‪ ,‬במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לצורך ביצוע ניתוחים‪ ,‬טיפולים‪ ,‬בדיקות ואבחונים או‬
‫שירותים רפואיים אחרים המכוסים בפוליסה זו‪ ,‬בישראל ובחו"ל‪ .‬פרטי נותני השירותים שבהסכם‬
‫והדרך להתקשר עימם מופיעים באתר המבטח ובאתר הביטוח הייעודי שיפורסם למבוטחים‪.‬‬
‫‪ .46‬שתל‪ ,‬אביזר מושתל‪ ,‬תותב‪ :‬כל אביזר או איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪ ,‬מפרק‬
‫מלאכותי או טבעי (או חלק מהם) ובכלל זה משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות‪,‬‬
‫המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‪ ,‬במהלך ו‪/‬או תוך כדי ביצוע ניתוח או פעולה פולשנית‬
‫אחרת המכוסים על פי פוליסה זו‪ ,‬או אחריה‪ .‬מובהר כי תותבת שיניים או שתל דנטלי או איבר‬
‫המושתל בהליך של השתלה כמצוין בסעיף ‪ 11‬לעיל‪ ,‬אינם נכללים בהגדרת שתל לעניין פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .47‬תרופה‪ :‬תכשיר רפואי אשר נועד לטיפול במצב רפואי‪ ,‬מניעת החמרתו‪ ,‬לרבות מניעת התפתחותם‬
‫של מצבים רפואיים נוספים הנובעים מאותו מצב רפואי‪ ,‬או מניעת הישנות של מצב רפואי או‬
‫תפקודי שהתקיים ו‪/‬או מתקיים אצל המבוטח בשל מחלה או תאונה‪ .‬מובהר כי תוספי מזון‪ ,‬תרופות‬
‫הומאופטיות וויטמינים אינם נכללים בהגדרת תרופה לעניין פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .48‬טיפול תרופתי‪ :‬נטילת תרופה באורח חד פעמי או מתמשך‪.‬‬
‫‪ .49‬מרשם‪ :‬מסמך רפואי החתום על ידי רופא מומחה אשר אישר את הצורך בטיפול התרופתי‪ ,‬קבע את‬
‫אופן השימוש בו‪ ,‬המינון הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬המרשם ירשם לכל תרופה בנפרד ובמינון‬
‫של טיפול של עד ‪ 1‬חודשים בכל פעם‪.‬‬
‫‪ .52‬מועד תחילת ההסכם‪1.1.4.14 :‬‬
‫‪ .51‬שב"ן ‪ :‬תכנית למתן שירותי בריאות נוספים לשירותי הבריאות הניתנים על פי סל השירותים‬
‫והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או על ידי‬
‫אישיות משפטית שהוקמה על ידי קופת חולים ו‪/‬או על ידי חברת ביטוח ביחד ו‪/‬או בשם ו‪/‬או עבור‬
‫קופת החולים‪ ,‬לרבות שירותי בריאות במסגרת תוכנית לשירותי בריאות נוספים כהגדרתה בחוק‬
‫הבריאות ו‪/‬או בכל הסדר חוקי שיבוא במקומו‪.‬‬
‫‪ .52‬תכנית שב"ן מוכרת‪ :‬תכניות "כללית מושלם"‪" ,‬לאומית זהב"‪" ,‬מאוחדת עדיף"‪" ,‬מגן זהב" או כל‬
‫תכנית שב"ן אחרת הקיימת באותה קופת חולים בה חבר המבוטח‪ ,‬והמבטיחה כיסויי ביטוח וזכויות‬
‫נרחבות יותר מהמוצע בתכנית המוזכרות לעיל‪.‬‬
‫‪ .53‬תאונה‪ :‬אירוע פתאומי‪ ,‬בלתי צפוי וחד פעמי שאירע בתקופת הביטוח‪ ,‬ואשר גרם באמצעות גורם‬
‫חיצוני‪ ,‬לפגיעה במבוטח שמהווה את הסיבה העיקרית לקרות מקרה הביטוח‪ .‬מובהר בזאת כי פגיעה‬
‫כתוצאה מצטברת של פגיעות זעירות (מיקרוטראומה) אינה בגדר תאונה עפ"י פוליסה זו‪ .‬למרות‬
‫האמור מובהר ומוצהר כי יכוסו על פי פוליסה זו מקרי ביטוח שאירעו במהלך תקופת הביטוח ואשר‬
‫הוכרו ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה‪ .‬במקרה כזה ישא המבטח בתגמולי הביטוח לפי‬
‫החלק היחסי שבין התקופה שבה היה המבוטח כלול בביטוח לבין התקופה שתחילתה המועד בו‬
‫נקבעה הנכות‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ .54‬טיפול ניסיוני‪ :‬טיפול רפואי (ניתוח‪ ,‬השתלה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬טיפול רפואי כלשהו) שאינו מאושר ע"י‬
‫הרשות המוסמכת בישראל או ע"י הרשות המוסמכת לאישור תרופות בארה"ב ( ‪ )F.D.A.‬או‬
‫במדינות האיחוד האירופי‪ , E.M.E.A-‬קנדה או אוסטרליה או ניו‪-‬זינלנד או יפן או נורווגיה או‬
‫שוויץ או איסלנד (להלן "מדינות מוכרות")‪ ,‬לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ .‬מובהר כי תרופה‬
‫המוגדרת כ"תרופת יתום" ע"י ‪ E.M.E.A‬או ‪ F.D.A‬לא ייחשבו לטיפול ניסיוני‪ .‬אישור הרשויות‬
‫למתן טיפול רפואי לצורך מחקר או טיפול הדורש אישור ועדת הלסינקי ייחשב כטיפול ניסיוני לעניין‬
‫פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .55‬הטסה רפואית‪ :‬הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד‪ ,‬בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה‬
‫רפואית למצבו של המבוטח המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל‪.‬‬
‫‪ .56‬אובדן או פגיעה בהשתכרות‪ :‬אי יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוקו או מקצועו בו עסק טרם קרות‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬באופן מלא או חלקי‪ ,‬כתוצאה ממקרה ביטוח‪ ,‬ונפגעה הכנסתו מעבודה בהתייחס‬
‫לממוצע שכרו במהלך ‪ 14‬חודשים לפני קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .57‬מצב רפואי קודם‪-:‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות‬
‫בשל מחלה או תאונה‪ .‬לעניין זה "אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך‬
‫של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪ .58‬סייג בשל מצב רפואי קודם‪ :‬סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו‪ ,‬או המפחית את‬
‫חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם העיקרי לו היה מהלכו הרגיל של‬
‫מצב רפואי קודם אשר מתועד במסמכים רפואיים‪ ,‬ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪ .59‬רצף ביטוחי מלא ‪ :‬מעבר בין ביטוח רפואי קודם (פרטי או קבוצתי) לביטוח רפואי חדש (פרטי או‬
‫קבוצתי)‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬לאמור‪ ,‬תנאי החיתום לגבי הביטוח החדש יהיו כפי‬
‫שנקבע לגבי הצטרפותו לביטוח הקודם‪ ,‬והכיסוי לגבי המבוטחים לא יוגבל גם אם חלה הרעה במצבם‬
‫הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודם‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא תחול תקופת אכשרה כלשהי ולא תיגבה פרמיה‬
‫נוספת בגין הרעה במצב הרפואי‪ .‬לעניין זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח יראו את מועד‬
‫הצטרפותו לביטוח החדש כמועד הצטרפותו לביטוח הקודם‪ .‬מובהר כי רצף ביטוחי מלא יחול לגבי‬
‫כיסויי וסכומי ביטוח חופפים‪.‬‬
‫‪ .62‬מצב רפואי המחייב טיפול הנזכר בהגדרת מקרה ביטוח (כגון טיפול תרופתי)‪ :‬לצורך הסכם זה‪,‬‬
‫מקרה ביטוח המוגדר כמצבו הרפואי של המבוטח המחייב טיפול‪ ,‬משמעו שישנה קביעה או המלצה‬
‫מתועדת לפיה על המבוטח לקבל את הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫‪ .61‬מועד קרות מקרה הביטוח‪ :‬כאשר מקרה הביטוח מוגדר כמצבו הרפואי המחייב או המצריך טיפול‬
‫רפואי (כגון טיפול תרופתי)‪ ,‬יהיה המועד הקובע המועד בו נקבע לראשונה‪ ,‬על פי אבחנה ו‪/‬או חוו"ד‬
‫רפואית ו‪/‬או המלצה מתועדת‪ ,‬ע"י רופא מומחה מטעם המבוטח‪ ,‬כי מצבו הרפואי של המבוטח מחייב‬
‫את הטיפול‪ .‬המועד הקובע לגבי מקרי הביטוח האחרים יהיה המועד בו בוצע השירות או הטיפול‬
‫הרפואי ‪.‬‬
‫‪ .62‬פרישה מוקדמת (לפי קריטריונים של אינטל)‪ -‬עובד פורש הוא כל עובד המוגדר ככזה על פי הגדרות‬
‫אינטל (פרישה מוקדמת חוק ‪ 51‬וכדומה)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫פרק ב' – חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי הפוליסה ורובדי הביטוח השונים‬
‫‪.0‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח‪ ,‬כולם או מקצתם‪ ,‬בגין מקרה‬
‫ביטוח‪ ,‬בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מקרה הביטוח לגבי מבוטח שגילו מעל ‪ 01‬שנים נובע כתוצאה אלכוהוליזם ו‪/‬או שימוש‬
‫בסמים‪ ,‬למעט שימוש בסמים רפואיים לפי הוראות רופא‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של פעילות פלילית של המבוטח‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מקרה ביטוח שהוחרג במפורש ע"י המבטח במסגרת תנאי החיתום ונמסר למבוטח על‬
‫כך מראש ובכתב‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫טיפול רפואי או סדרה של טיפולים שבוצעו או החל בביצועם טרם מועד ההצטרפות‬
‫לביטוח‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מקרה הביטוח אירע לפני מועד הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫מקרה הביטוח אירע אחרי תום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫לגבי כיסוי ביטוחי המקנה שיפוי‪ ,‬לא יכוסה מקרה הביטוח שנגרם תוך כדי שירותו של‬
‫המבוטח בכוחות הביטחון לסוגיהם‪ ,‬לרבות בצבא סדיר או בשירות מילואים או בצבא‬
‫קבע‪ ,‬ובתנאי שהמבוטח זכאי לשיפוי מלא מגורם ממשלתי בגין הטיפולים הכלולים‬
‫בפוליסה זו‪ .‬במקרים בהם השיפוי חלקי ישא המבטח ביתרת העלות ועד חבותו על פי‬
‫כל פרק‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫‪.2‬‬
‫מקרה הביטוח נגרם מביקוע‪/‬היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם‪:‬‬
‫‪4.1‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח‬
‫שהגורם העיקרי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם‪ .‬דהיינו מערכת נסיבות‬
‫רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪.‬‬
‫לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של‬
‫אבחון רפואי מתועד שהתקיימו בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫חריג זה יהיה מוגבל בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ .‬היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו פחות מ‪ 56 -‬שנים – החריג יהיה תקף‬
‫לתקופה של שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ב‪ .‬היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו ‪ 56‬שנים או יותר – החריג יהיה תקף‬
‫לתקופה של חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪4.4‬‬
‫מובהר ומוצהר כי חריג או סייג לגבי מקרה ביטוח הנובע ממהלך רגיל של מצב רפואי‬
‫קודם‪ ,‬לא יהיה תקף לגבי מבוטחים שהיו כלולים בהסדר הביטוח נכון ל‪.10.02.2100-‬‬
‫ולגבי עובדים חדשים ובני משפחותיהם שיצטרפו לביטוח בתקופת ההצטרפות‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫למרות האמור בס"ק ‪ 2.0‬ו ‪ ,2.2‬לגבי מבוטחים שיצטרפו לביטוח במהלך תקופת‬
‫ההצטרפות‪ ,‬יחול הסייג כדלקמן‪:‬‬
‫‪6‬‬
‫‪4.1.1‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין השתלה או‬
‫ניתוח בין אם בוצעה בישראל או בחו"ל‪ ,‬אם טרם ההצטרפות לביטוח ישנה‬
‫קביעה או המלצה מתועדת לפיה על המבוטח לקבל את הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫חריג זה יהיה מוגבל בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח‬
‫כדלקמן‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו פחות מ‪ 56 -‬שנים – החריג‬
‫יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו ‪ 56‬שנים או יותר – החריג יהיה‬
‫תקף לתקופה של חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪4.2‬‬
‫חריג או סייג למצב רפואי קודם יחול לגבי מצב רפואי שעליו המבוטח לא נשאל בטופס‬
‫שאלון הרפואי ובתנאי שהסייג כאמור יופיע בטופס ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫‪.3‬‬
‫סייג לחבות המבטח או לגבי היקף הכיסוי הביטוחי בשל מצב רפואי מסוים עליו‬
‫הצהיר המבוטח בשאלון החיתום הרפואי‪ ,‬יהיה תקף לתקופה שצוינה ע"י המבטח בדף‬
‫פרטי הביטוח‪ .‬אם לא צוינה תקופה יהיה הסייג תקף לכל חיי הפוליסה‪.‬‬
‫המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת ביטוח‬
‫זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אדם זולתו באופן ישיר או עקיף עקב‬
‫בחירתו של המבוטח בנותני שירותים‪ ,‬ו‪/‬או עקב מעשה מחדל של נותן שירותים‪.‬‬
‫הגדרה זו נוסחה באופן המיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות שקבע המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫פרק ג' – תנאים כלליים אשר חלים על כל רובדי הביטוח‬
‫‪ .0‬מהות הביטוח והיקפו‬
‫מהות הביטוח‬
‫הזכאות לתגמולי ביטוח בכל אחד מפרקי פוליסה "אינטל מדיק" המקנים שיפוי‪ ,‬הינה‬
‫"מהשקל הראשון"‪ .‬לאמור הזכאות אינה מותנית במיצוי זכאותו של המבוטח במסגרת‬
‫תכנית שב"ן (ביטוח המשלים של קופ"ח) בה הוא חבר‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫‪ .2‬היקף הביטוח‬
‫הביטוח כולל את רובדי הביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪4.1‬‬
‫רובד בסיסי‬
‫רובד ביטוחי זה כולל את הכיסויים הבאים‪:‬‬
‫‪4.1.1‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪4.1.1.1‬‬
‫ביטוח השתלות וטיפולים וניתוחים בחו"ל כאמור בפרק ד'‪.‬‬
‫‪4.1.1.4‬‬
‫ביטוח תרופות וטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות כאמור בפרק ה'‪.‬‬
‫‪4.1.1.1‬‬
‫ביטוח הוצאות רפואיות מיוחדות כאמור בפרק ו'‪.‬‬
‫‪4.1.1.2‬‬
‫ביטוח בדיקות אבחון והתייעצות עם מומחים כאמור בפרק ז'‪.‬‬
‫‪4.1.1.1‬‬
‫כתב שירות –שירות רופא בבית הלקוח‪ ,‬בדיקות בבית הלקוח‪" ,‬חיים‬
‫טוב" כאמור בפרק ח '‪.‬‬
‫‪4.1.1.6‬‬
‫ביטוח ניתוחים‪ ,‬טיפול מחליף ניתוח‪ ,‬ושירותי שיקום והחלמה לאחר‬
‫ניתוח‪ ,‬כאמור בפ רק ט'‪.‬‬
‫‪4.1.1.5‬‬
‫ביטוח שירותים רפואיים נוספים כאמור בפרק י'‪.‬‬
‫‪4.1.1.9‬‬
‫פרק שיניים משמר כאמור בפרק י"א‪.‬‬
‫‪4.1.1.8‬‬
‫ביטוח סיעודי כאמור בפרק י"ב‪ .‬הביטוח הסיעודי יסתיים ביום ‪10‬‬
‫דצמבר ‪.2102‬‬
‫רובדי רשות‬
‫מבוטח שצורף ל רובד הביטוח הבסיסי‪ ,‬רשאי לרכוש אחד או יותר מהכיסויים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪4.1.4.1‬‬
‫ביטוח תאונות אישיות כאמור בפרק י"ג‪.‬‬
‫‪4.1.4.4‬‬
‫ביטוח מחלות קשות כאמור בפרק י"ד‪.‬‬
‫‪4.1.4.1‬‬
‫ביטוח שיניים פרוטטי כאמור בפרק ט"ו‪.‬‬
‫ההצטרפות לביטוח‬
‫‪1.1‬‬
‫אופן ההצטרפות לביטוח‬
‫הצטרפות העובדים בני‪/‬בנות זוגם של העובדים ו‪/‬או ילדיהם לרובד הביטוח הבסיסי ולכל‬
‫אחד מרובדי הרשות הינה וולונטרית‪ ,‬על פי הסכמה מפורשת ובכתב של העובד מראש‪,‬‬
‫בכפוף לאמור להלן‪:‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫כל המבוטחים שהיו כלולים בהסדר הביטוח נכון ל‪ 11.14.4.11-‬יצורפו לרובד‬
‫הבסיס בביטוח זה ברצף ביטוחי מלא‪.‬‬
‫‪1.1.4‬‬
‫המשכיות הביטוח למבוטחים שהיו כלולים בהסדר הביטוח הקבוצתי הקודם‬
‫‪9‬‬
‫‪ 1.1.4.1‬המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח עבור מקרה ביטוח שארע‬
‫למבוטח במהלך תקופת הביטוח הקודמת‪ .‬למרות האמור המבטח ישלם‬
‫תגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח המכוסה בפוליסה זו‪ ,‬ושהתקיים‬
‫בתקופת הביטוח הקודמת בכפוף לכל התנאים שלהלן במצטבר‪:‬‬
‫‪3.1.2.1.1‬‬
‫המבטח הקודם דחה את תביעתו של המבוטח בשל‬
‫הגדרת מקרה ביטוח השונה מההגדרה המצוינת‬
‫בפוליסה זו‪ ,‬או בשל העובדה שתמה חבותו עקב סיום‬
‫תקופת הביטוח‪ ,‬או המבטח מעכב את האישור לקבלת‬
‫הטיפול ונבצר מהמבוטח לקבל את הטיפול במועדו‪.‬‬
‫‪3.1.2.1.2‬‬
‫הטיפול הרפואי ניתן למבוטח במהלך תקופת ביטוח‬
‫זו‪ ,‬לרבות לגבי טיפול מתמשך או סדרת טיפולים‬
‫שהחלה בתקופת הביטוח הקודם (כגון טיפול תרופתי)‪.‬‬
‫‪3.1.2.1.3‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח בהתאם להיקף הכיסוי‬
‫והסכומים הנקובים בפוליסה הקודמת‬
‫‪3.1.2.1.4‬‬
‫המבטח זכאי להתנות את תשלום תגמולי הביטוח על‬
‫פי פוליסה זו בהמחאת זכויות המבוטח על פי הפוליסה‬
‫הקודמת‪.‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫מובהר ומוצהר כי כל החרגה או סייג שנקבעו למבוטח בעת הצטרפותו לביטוח‬
‫הקודם ככל שנקבעו יבוטל וזכאותו לתגמולי ביטוח תקום מחדש במועד תחילת‬
‫ביטוח זה ללא סייג לגבי מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫‪1.1.2‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫המבטח ימסור לכל מבוטח‪ 1. ,‬ימים לפני מועד תחילת הביטוח‪ ,‬הודעה בכתב‬
‫הכוללת את תנאי פוליסה זו‪ .‬אם המבוטח הודיע למבטח על ביטול הביטוח‬
‫במהלך ‪ 6.‬הימים שלאחר מועד תחילת הביטוח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל‬
‫ממועד תחילת הביטוח‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה‬
‫זו בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת ‪ 6.‬הימים כאמור‪.‬‬
‫הצטרפות עובדים חדשים‬
‫הצטרפות עובדים חדשים שהחלו את עבודתם לאחר מועד תחילת הסכם‬
‫הביטוח‪ ,‬ובני‪/‬בנות זוגם של העובדים ו‪/‬או ילדיהם לרובד הביטוח הבסיסי הינה‬
‫וולונטרית‪ ,‬על פי הסכמה מפורשת ובכתב של העובד מראש‪ ,‬ההצטרפות‬
‫לביטוח סיעודי וביטוח מחלות קשות ברובד הרשות כרוכה במילוי טופס‬
‫הצטרפות ומילוי שאלון בריאות מקוצר‬
‫‪1.1.6‬‬
‫עובד שיצטרף לביטוח לאחר תקופת ההצטרפות יהיה חייב במילוי טופס‬
‫הצטרפות‪ ,‬מילוי הצהרת בריאות וחיתום‪ .‬למרות האמור‪ ,‬עובד ו‪/‬או בני‬
‫משפחתו של עובד המבוטחים בביטוח פרטי או קולקטיבי אצל המבטח יהיו‬
‫זכאים להצטרף לביטוח ברצף ביטוחי מלא‪ .‬מובהר ומוצהר כי האמור הינו לגבי‬
‫הכיסויים וסכומי הביטוח החופפים להם היו זכאים‪ ,‬אם היו זכאים‪ ,‬במסגרת‬
‫הביטוח הקודם‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪1.1.5‬‬
‫צרוף תינוק לביטוח‪ ,‬צירוף ילד מאומץ‪:‬‬
‫‪ 1.1.5.1‬תינוק של עובד מבוטח שנולד במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ואשר תוגש‬
‫בקשה בכתב לצרפו לביטוח במהלך ‪ 8.‬יום מיום היוולדו‪ ,‬לא יידרש‬
‫למלא בגינו הצהרת בריאות‪ ,‬וזכאותו לתגמולי ביטוח הינה ללא תקופת‬
‫אכשרה‪ ,‬וללא כל סייג או החרגה בגין מצב רפואי קודם‪ .‬תוקף הביטוח‬
‫עבורו יהיה במועד היוולדו‪ .‬בחלוף תקופה זו הצטרפות התינוק מותנית‬
‫במילוי הצהרת בריאות ואישור המבטח בדבר קבלתו לביטוח על תנאיה‬
‫ו‪/‬או סייגיה‪.‬‬
‫מובהר כי ההצטרפות לביטוח הינה לרובדי הביטוח בהם היו מבוטחים‬
‫הוריו עובר למועד הלידה‪ .‬יובהר כי התשלום בגין התינוק ישולם למפרע‬
‫מיום הולדתו‪.‬‬
‫‪ 1.1.5.4‬ילד מאומץ אשר תוגש בקשה בכתב לצרפו לביטוח במהלך ‪ 8.‬יום מיום‬
‫אימוצו‪ ,‬לא יידרש למלא בגינו הצהרת בריאות‪ ,‬וזכאותו לתגמולי‬
‫ביטוח הינה ללא תקופת אכשרה‪ ,‬וללא כל סייג או החרגה בגין מצב‬
‫רפואי קודם‪ .‬תוקף הביטוח עבורו יהיה במועד בו הוכר כילדו של העובד‬
‫על פי חוק‬
‫‪1.1.9‬‬
‫תנאי ההצטרפות של ילדי עובדים‬
‫‪ 1.1.9.1‬ילדים של עובדים יהיו רשאים להצטרף לביטוח זה בכפוף לתנאי‬
‫ההצטרפות המצוינים לעיל‪ ,‬ובתנאי שבמועד הצטרפותם טרם מלאו‬
‫להם ‪ 24‬שנים‪.‬‬
‫‪1.1.8‬‬
‫ילדיו של מבוטח יוכלו להמשיך להיות מבוטחים גם לאחר שמלאו להם ‪24‬‬
‫שנים‪ ,‬ובתנאי שבמועד הצטרפותם טרם מלאו להם ‪ 24‬שנים מובהר‪ ,‬כי הביטוח‬
‫עבור ילדים מעל גיל ‪ 42‬כרוך בתשלום על חשבון העובד באמצעי גביה ישירים‬
‫מול המבטח‪.‬‬
‫‪ 1.4‬פרישה של מבוטח מהביטוח וצירופו בשנית‬
‫מובהר בזאת כי מבוטחים אשר פרשו מביטוח זה‪ ,‬או מכל רובד ממנו מסיבה כלשהי וחזרו בהם‪,‬‬
‫יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‪ .‬הצטרפותם מחדש לביטוח מותנית בהסכמה ובאישור‬
‫מפורש של המבטח‪ .‬מבוטחים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח לאחר תקופות האכשרה‬
‫הנקובות בכל פרק‪.‬‬
‫‪ 1.1‬תשובת המבטח לבקשת הצטרפות לביטוח‬
‫‪1.1.1‬‬
‫המבטח ישיב על בקשת ההצטרפות לביטוח הכפופה בצורך במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬בתוך‬
‫‪ 01‬ימי עבודה מהמועד בו התקבלו במשרדי המבטח כל המסמכים שדרש על מנת לקבוע‬
‫את החלטתו לגבי תנאי ההצטרפות‪ .‬אם לא תינתן תשובת המבטח למבוטח במהלך‬
‫תקופה זו‪ ,‬יחשב המבוטח כאילו אושרה הצטרפותו לביטוח ללא תנאי או סייג‪.‬‬
‫‪1.1.4‬‬
‫אם אישר המבטח את בקשת ההצטרפות‪ ,‬יודיע למבוטח בכתב בדבר המועד שבו תחל‬
‫הגבייה של דמי הביטוח‪.‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪ .4‬תוקף הביטוח‬
‫הביטוח יכנס לתוקפו לגבי כל אחד מהמבוטחים כמפורט בסעיף ‪ 11‬בפרק א' ויסתיים ב‪11-‬‬
‫‪1.1‬‬
‫דצמבר ‪ , 2017‬למעט הביטוח סיעודי כאמור בפרק י"ב שיסתיים ב‪ 11-‬דצמבר ‪.4.14‬‬
‫‪2.1‬‬
‫עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬ימסור המבטח למבוטח העתק פוליסה‪ ,‬טופס גילוי נאות לפי‬
‫הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫תביעות‬
‫מבלי לפגוע בזכויות המבוטח על פי פוליסה זו‪ ,‬על פי כל דין‪ ,‬המבוטח יודיע למבטח על מקרה‬
‫הביטוח מהר ומוקדם ככל האפשר‪ ,‬על מנת לאפשר למבטח לברר את חבותו ולטפל בתביעה‪.‬‬
‫למען הסר ספק הודעה לסוכנות הביטוח אשר מונתה ע"י אינטל ‪ ,‬הינה כהודעה למבטח לכל דבר‬
‫ועניין‪ .‬המבטח ישלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו‪ ,‬או יעבירם ישירות לנותני‬
‫השירות שבהסכם בכפוף לאמור להלן‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫במקרי ביטוח השתלות וטיפולים בחו"ל‪ ,‬ניתוחים בארץ או בחו"ל‪ ,‬תרופות וטיפולים‬
‫שלא בסל הבריאות‪ ,‬הוצאות רפואיות מיוחדות‪ ,‬יפנה המבוטח למבטח בכדי לקבל אישור‬
‫לחבותו על פי פוליסה זו‪ .‬קבלת אישור המבטח לקיום מקרי ביטוח כאמור הוא תנאי‬
‫מהותי לאחריות המבטח‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬אם היה מקרה ביטוח כרוך במצב חירום רפואי‪ ,‬או באשפוז ממושך‬
‫בלתי מתוכנן‪ ,‬ישלם המבטח תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור חבותו‪ ,‬גם אם המבוטח‬
‫ו‪/‬או מי מטעמו לא הודיעו למבטח מראש על מקרה ביטוח‪ ,‬ו‪/‬או לא קיבלו אישור מאת‬
‫המבטח לחבותו על פי הפוליסה טרם קבלת הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬אם בוצע במבוטח טיפול רפואי כאמור טרם קבלת אישור המבטח‬
‫מראש‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ ,‬בכפוף לזכאותו לתגמולי ביטוח ובגובה‬
‫חבות המבטח‪ ,‬ובכפוף להוראות פוליסה זו‪ ,‬אם היה מבקש אישור מראש והאישור היה‬
‫ניתן ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫המבוטח יחתום על כתב ויתור סודיות רפואית (אם נדרש לעשות כן)‪ ,‬וימסור למבטח‬
‫את כל הפרטים והמסמכים הרפואיים המתייחסים לתביעתו‪ ,‬אישור מאת השב"ן לגבי‬
‫זכאותו ומסמכים הדרושים למבטח לבירור חבותו‪ ,‬והכול אם מסמכים אלה מצויים‬
‫ברשותו של המבוטח ו‪/‬או ביכולתו להשיג אותם‪.‬‬
‫פרטים על אופן הגשת התביעה והמסמכים הנדרשים ניתן למצוא באתר הייעודי‬
‫לעובדי בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫המבטח ישיב למבוטח תוך ‪ 5‬ימי עבודה על החלטתו לגבי התביעה‪ ,‬או לגבי הצורך‬
‫במסמכים נוספים הדרושים לו לשם בירור חבותו‪ .‬במקרים דחופים יטופלו הפניות‬
‫באופן מיידי‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫המבטח יהיה זכאי לנהל על חשבונו כל חקירה לשם בדיקת אמיתות העובדות‬
‫המשמשות יסוד לתביעה‪ ,‬ולבדוק את המבוטח על ידי רופא מטעמו‪ ,‬ובלבד שהבדיקה‬
‫אינה מסכנת את בריאותו של המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או עלולה לגרום לו היזק רפואי ו‪/‬או אינה‬
‫בדיקה פולשנית‪ ,‬ומקום ביצועה של הבדיקה יהיה במרחק סביר ממקום מגוריו של‬
‫המבוטח‪ ,‬ותוך התחשבות ככל הניתן במין הרופא הנובעים מטעמי דת או צניעות‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪1.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מובהר ומוצהר בזאת כי הוראות קופת החולים ו‪/‬או השב"ן לא יחולו על פוליסה זו‪.‬‬
‫תגמולי ביטוח‬
‫‪6.1‬‬
‫תשלומי תגמולי ביטוח ע"י המבטח‬
‫עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח ישירות לנותן‬
‫השירות או למבוטח‪ ,‬ו‪/‬או ימציא התחייבות כספית לנותן השירות‪ ,‬בהתאם לכיסוי‬
‫הביטוחי הרלוונטי‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪6.1.1‬‬
‫התחייבות כספית לנותן שירות שבהסכם‬
‫אם הטיפול יבוצע ע"י נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬ימציא המבטח לנותן‬
‫השירות כתב התחייבות כספית‪ .‬כתב ההתחייבות יינתן לנותן השירות ו‪/‬או‬
‫למבוטח תוך ‪ 5‬ימי עבודה ממועד קבלת התביעה במשרדי המבטח‪ ,‬בכפוף‬
‫לקבלת כל המסמכים הדרושים למבטח לצורך קביעת חבותו‪ .‬במקרים דחופים‪,‬‬
‫יומצא כתב ההתחייבות מיידית בכדי לאפשר את קבלת הטיפול במועד‪ ,‬בכפוף‬
‫לכך שהתביעה אושרה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪6.1.4‬‬
‫השתתפות המבטח עבור טיפול אצל נותן שירות שאינו בהסכם‬
‫אם הטיפול יבוצע ע"י נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח‪ ,‬יהיה המבטח‬
‫רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו ובתאום מראש עם המבוטח‪ ,‬לשלם את תגמולי‬
‫הביטוח או חלק מהם ישירות לנותני השירות‪ ,‬או לשלמם למבוטח כנגד קבלות‬
‫מקוריות‪ .‬תגמולי הביטוח ישולמו תוך ‪ 12‬ימי עבודה ממועד קבלת הקבלות‬
‫המקוריות הנוגעות לאותה תביעה במשרדי המבטח ובכפוף לאישור התביעה‪.‬‬
‫‪6.1.1‬‬
‫הגשת קבלות למבטח‬
‫תשלום תגמולי ביטוח ישירות למבוטח מותנה בכך שהמבוטח המציא למבטח‬
‫קבלות מקוריות המאשרות ששילם את התשלום בפועל‪ .‬במקרה של אובדן‬
‫הקבלות‪ ,‬או אם הן נדרשות לשם קבלת תגמולי ביטוח במסגרת השב"ן או‬
‫מגורם אחר‪ ,‬יהיה המבוטח רשאי להגיש למבטח העתקים של הקבלות בצירוף‬
‫הצהרת המבוטח ו‪/‬או מי מטעמו בדבר אובדן הקבלות או לגבי השימוש בהן‪,‬‬
‫ו‪/‬או אישור לגבי סכום ההחזר שהתקבל מהשב"ן או מגורם אחר‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪6.4‬‬
‫טיפולים רפואיים בחו"ל‬
‫תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת‬
‫ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר‬
‫תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל‪ ,‬ישולמו בשקלים בהתאם לשער‬
‫המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק פועלים בע"מ ביום‬
‫הכנת התשלום על ידי המבטח‪ ,‬ובלבד שהתשלום הועבר לחשבון המבוטח או נשלח‬
‫בדואר רשום תוך שני ימי עסקים ממועד ההכנה‪.‬‬
‫‪6.2‬‬
‫פטירת מבוטח‬
‫נפטר מבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי לו‬
‫התחייב המבטח לשלם‪ .‬בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או אם נותרה‬
‫‪14‬‬
‫יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה‪ ,‬ישלם את היתרה לעיזבונו של‬
‫המבוטח או ליורשיו‪ ,‬על פי צו קיום צוואה או על פי צו ירושה‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על סכום הביטוח כמצוין בכל פרק לפי‬
‫העניין‪.‬‬
‫‪6.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו‪ ,‬לא יהיה‬
‫המבטח חייב בתגמולי הביטוח‪.‬‬
‫זכות שיבוב כלפי צד שלישי‬
‫‪5.1‬‬
‫אם בגין מקרה הביטוח הייתה למבוטח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי (לרבות זכות‬
‫שיפוי במסגרת חוק הבריאות הממלכתית ו‪/‬או תכנית השב"ן)‪ ,‬שלא מכוח חוזה ביטוח‪,‬‬
‫עוברת זכות זו למבטח מעת ששילם למבוטח תגמולי ביטוח‪ ,‬ובשיעור התגמולים ששילם‪,‬‬
‫ומבלי לפגוע בזכות המבוטח לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל‬
‫על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪5.4‬‬
‫קיבל המבוטח מהצד השלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח על פי סעיף זה‪ ,‬עליו להעבירו‬
‫למבטח‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫בכל מקרה של פשרה‪ ,‬ויתור‪ ,‬או פעולה אחרת של המבוטח‪ ,‬הפוגעת בזכות שעברה‬
‫למבטח‪ ,‬עליו לפצותו בשל כך בסכום שלא יעלה בכל מקרה על הסכום עליו ויתר‬
‫המבוטח‪ ,‬ועל התגמולים אותם קיבל מן המבטח‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪5.2‬‬
‫המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫מובהר כי הוראות סעיף לא יחולו אם מקרה הביטוח הוא תוצאה של מעשה ו‪/‬או מחדל‬
‫שלא בכוונה בידי אדם שהינו קרוב של המבוטח או מעבידו‪.‬‬
‫זכאות לתגמולי ביטוח במסגרת פוליסה אחרת‬
‫היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות בגין שירותים רפואיים המכוסים על פי פוליסה זו‪ ,‬במלואן‬
‫או בחלקן‪ ,‬במסגרת פוליסה אחרת אצל המבטח ו‪/‬או אצל מבטח‪/‬ים אחר‪/‬ים‪ ,‬ישלם המבטח את‬
‫תגמולי הביטוח בהתאם להוראות הפוליסה‪ .‬למבטח תהיה זכות שיבוב כנגד המבטח האחר באופן‬
‫יחסי‪ ,‬בהתאם להיקף הכיסוי והסכום לו היה זכאי המבוטח מכלל המבטחים‪ .‬המבטח זכאי‬
‫להתנות את תשלום תגמולי הביטוח על פי פוליסה זו בהמחאת זכויות המבוטח על פי הפוליסות‬
‫האחרות למבטח‪ ,‬לגבי סכום תגמולי הביטוח העולים על חלקו היחסי של המבטח בהוצאות‬
‫המכוסות‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫הצמדה‬
‫כל הסכומים הנקובים בפוליסה זו‪ ,‬לרבות סכומי הביטוח ודמי הביטוח שיש לשלם על פי תנאי‬
‫הפוליסה על ידי המבטח ו‪/‬או המבוטח הכול פי העניין‪ ,‬יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן‪.‬‬
‫חישוב הצמדה יעשה עפ"י היחס שבין המדד הידוע האחרון אשר פורסם לפני מועד התשלום‬
‫בפועל על ידי המבטח לגבי תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬או על‪-‬ידי המבוטח לגבי‬
‫תשלום דמי הביטוח‪ ,‬לבין המדד הבסיסי של הפוליסה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫מועד התשלום לעניין פוליסה זו הינו המועד הנקוב בהמחאה או מועד ההעברה הבנקאית‪ ,‬לפי‬
‫העניין‪ ,‬ובלבד שהתשלום נשלח בדואר רשום תוך שני ימי עסקים מהמועד הנקוב בה‪.‬‬
‫‪.12‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי המבטח‬
‫המבטח לא יהיה רשאי לבטל את הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪ .‬למעט‬
‫במקרה שהמבוטח אינו משלם או לא שילם דמי ביטוח כסדרם‪ .‬במקרה זה יבוטל הביטוח לאותו‬
‫מבוטח שעבורו לא שולמו דמי הביטוח‪ ,‬על פי הוראת חוק חוזה הביטוח‪.‬‬
‫‪.00‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח‬
‫‪11.1‬‬
‫בעל הפוליסה רשאי לבטל את התקשרותו עם המבטח על פי הסכם הביטוח בהודעה‬
‫בכתב למבטח בכל עת‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪ .‬ביטול הפוליסה יכנס לתוקפו‬
‫לאחר ‪ 8.‬יום מהמועד בו התקבלה בקשת הביטול במשרדי המבטח‪.‬‬
‫‪11.4‬‬
‫המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב למבטח בכל עת‪.‬‬
‫‪11.1‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה משמעו ביטול הפוליסה לגבי כל המבוטחים‪.‬‬
‫‪11.2‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי מבוטח שהינו עובד‪ ,‬משמעו ביטול הפוליסה גם לגבי המבוטחים‬
‫שהינם בן זוגו ו‪/‬או ילדיו‪ .‬ביטול הביטוח של בן זוגו של העובד או ילדיו לא יהווה ביטול‬
‫הפוליסה של מבוטח שהינו עובד‪ ,‬אלא אם ביקש זאת העובד במפורש‪.‬‬
‫‪.02‬‬
‫תום הביטוח ו‪/‬או הפסקתו‬
‫‪14.1‬‬
‫תום תקופת הביטוח עבור כל אחד מהמבוטחים יהיה לפי המוקדם מבין המועדים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ 14.1.1‬יום תום תקופת הסכם הביטוח שבין בעל הפוליסה למבטח‪.‬‬
‫‪ 14.1.4‬היום האחרון בחודש בו סיים המבוטח את עבודתו אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ 14.1.1‬היום האחרון בחודש בו הודיע המבוטח למבטח בכתב‪ ,‬על הפסקת הביטוח‬
‫לגביו‪.‬‬
‫‪ 14.1.2‬מובהר כי לגבי הפסקת ביטוח שיניים מורחב (פרוטטי) יחולו התנאים‬
‫המצוינים בסעיף ‪ 1‬אשר בפרק ט"ז‪.‬‬
‫‪ 14.1.1‬לגבי בן‪/‬בת זוג וילדי בת הזוג שאינם ילדי העובד – היום האחרון בחודש בו‬
‫הודיע המבוטח למבטח בכתב על גירושיו‪ .‬לעניין זה "גירושין" לרבות סיום יחסי‬
‫שותפות של תא משפחתי בין בני זוג – ידועים בציבור‪.‬‬
‫‪14.4‬‬
‫הביטוח בגין הוצאות רפואיות מיוחדות‪ ,‬כמפורט בפרק ו'‪ ,‬ורובד הרשות ‪ -‬ביטוח‬
‫תאונות אישיות‪ ,‬יסתיים עבור כל מבוטח במלאת לו ‪ 65‬שנה‪ ,‬אף אם טרם הסתיימה‬
‫תקופת הביטוח כפי שצוין לעיל‪.‬‬
‫‪02.1‬‬
‫על אף האמור בסעיף ‪ 02.0‬לעיל‪ ,‬הביטוח הסיעודי‪ ,‬כמפורט בפרק י"ב יסתיים ביום ‪10‬‬
‫דצמבר ‪ 2102‬לכלל המבוטחים בפוליסה‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪14.2‬‬
‫מובהר כי פוליסה זו לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח כאמור בסעיף‬
‫‪ ,14.1‬ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבל‬
‫המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל פוליסה זו‪.‬‬
‫‪.03‬‬
‫המשכיות‬
‫‪11.1‬‬
‫סיום ההסכם או ביטולו ע"י בעל הפוליסה‬
‫‪ 13.1.1‬עם סיום ההסכם או ביטולו ע"י בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬יהיו רשאים‬
‫המבוטחים לרכוש אצל המבטח ביטוח בריאות פרטי הכולל כיסויים ביטוחיים‬
‫דומים לאלה בהם היו מבוטחים עובר למועד סיום ההסכם או ביטולו‪ .‬תגמולי‬
‫הביטוח בפוליסת הפרט לא יפחתו מאלה הקבועים למוטב בפוליסה הקבוצתית‬
‫שברשותו‪ ,‬אלא אם כן ביקש זאת המבוטח‪ .‬דמי הביטוח יהיו בהנחה בשיעור‬
‫‪ 41%‬מהתעריף שהיה בתוקף במועד תחילת הסכם זה‪ ,‬אלא אם כן שונה‬
‫התעריף לכלל המבוטחים הקיימים אצל המבטח באישור המפקח על הביטוח‪,‬‬
‫בכפוף לגיל המבוטח בעת מימוש זכות זאת‪.‬‬
‫‪ 13.1.2‬במקרה של ביטול הפוליסה על ידי מי מהצדדים‪ ,‬ובמקרה של חידוש הפוליסה‬
‫אצל מבטח אחר באופן קולקטיבי לכלל המבוטחים‪ ,‬יוכל מבוטח שמעוניין‬
‫להמשיך ולהיות מבוטח אצל המבטח לעשות כן בתנאים הנקובים בס"ק ‪.11.1.1‬‬
‫‪ 13.1.3‬המבטח יפנה בכתב לכל מבוטח‪ ,‬או לחלק מהמבוטחים‪ ,‬אשר הפוליסה אינה‬
‫מתחדשת לגביהם‪ ,‬ויציע להם את אפשרות המעבר לפוליסה פרטית בתוך ‪ 8.‬יום‬
‫ממועד הודעת המבטח‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסה הפרטית תהיה למפרע‬
‫מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 13.1.4‬המעבר לביטוח רפואי פרטי אצל המבטח יהיה ברצף ביטוחי מלא‪.‬‬
‫‪ 13.1.5‬מובהר בזאת כי האמור בס"ק ‪ 11.1.1‬מתייחס לכיסויי ביטוח ועד לסכומי‬
‫ביטוח הנכללים בפוליסה זו‪ .‬אם יוסיף המבוטח כיסויים ו‪/‬או יבקש להגדיל את‬
‫סכומי הביטוח מעבר לאלו שבפוליסה זו‪ ,‬יידרש המבוטח למלא הצהרת בריאות‬
‫כמקובל אצל המבטח‪.‬‬
‫‪ 13.1.6‬המשך הביטוח מותנה בכך שהמבוטחים יסדירו את תשלומי דמי הביטוח‬
‫במישרין מול המבטח‪.‬‬
‫‪11.4‬‬
‫המשכיות הביטוח עקב סיום עבודתו אצל בעל הפוליסה‬
‫‪ 13.2.1‬בוטל ביטוחם של העובד ו‪/‬או בן‪/‬ת זוגו וילדיו עקב סיום עבודתו אצל בעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬יהיו רשאים מבוטחים אלו לרכוש ביטוח רפואי פרטי הכולל כיסויים‬
‫ביטוחיים דומים לאלה בהם היו מבוטחים עובר למועד סיום עבודתו‪ ,‬ברצף‬
‫ביטוחי מלא‪.‬‬
‫‪ 13.2.2‬המבוטחים יהיו זכאים להנחה כדלקמן‪:‬‬
‫‪13.2.2.1‬‬
‫מבוטחים אשר יפרשו פרישה מוקדמת עפ"י קריטריונים של‬
‫אינטל או פורשים לפי חוק‪ ,‬יהיו זכאים להנחה בשיעור ‪1.%‬‬
‫עד לתום תקופת הסכם זה‪ ,‬מהתעריף שהיה בתוקף במועד‬
‫תחילת ההסכם‪ ,‬אלא אם כן שונה התעריף לכלל המבוטחים‬
‫‪11‬‬
‫אצל המבטח באישור המפקח על הביטוח‪ ,‬בכפוף לגיל המבוטח‬
‫בעת מימוש זכות זאת‪ .‬מתום תקופת ההסכם‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫המובטח להנחה בשיעור ‪ 41%‬לכל חיי פוליסת הפרט‪.‬‬
‫‪13.2.2.2‬‬
‫עובדים מבוטחים שתמה העסקתם יהיו זכאי להנחה בשיעור‬
‫‪ 41%‬לכל חיי פוליסת הפרט‪ ,‬מהתעריף שהיה בתוקף במועד‬
‫תחילת ההסכם‪ ,‬אלא אם כן שונה התעריף לכלל המבוטחים‬
‫אצל המבטח באישור המפקח על הביטוח‪ ,‬בכפוף לגיל המבוטח‬
‫בעת מימוש זכות זאת‪.‬‬
‫‪ 13.2.3‬עם היוודע למבטח סיום עבודתו של המבוטח אצל בעל הפוליסה‪ ,‬יודיע בכתב על‬
‫אפשרותו להמשיך את הביטוח בפוליסת המשך כאמור לעיל‪ ,‬תוך ‪ 8.‬יום ממועד‬
‫שליחת ההודעה‪ .‬מבוטח אשר יבחר להמשיך את הביטוח בפוליסת ההמשך ישא‬
‫בעלות הפרמייה למפרע מיום התחלת הביטוח ההמשכי‪ ,‬קרי מיום בו הסתיימה‬
‫העסקתו אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ 13.2.4‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 13.2.5‬המשך הביטוח כאמור מותנה בכך שתשלומי דמי הביטוח הוסדרו במישרין מול‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪11.1‬‬
‫המשכיות הביטוח עקב גירושין‬
‫בוטל ביטוחו של בן‪/‬ת זוגו של עובד עקב גירושיו מעובד‪ ,‬יהיה רשאי הגרוש וילדיו‬
‫(שאינם ילדי העובד) להמשיך את הביטוח‪ ,‬ברצף ביטוחי מלא‪ ,‬על פי התנאים המצוינים‬
‫בסעיף ‪.11.4.4‬‬
‫‪11.2‬‬
‫פטירתו של עובד‬
‫מובהר כי שאריו של עובד שנפטר ימשיכו להיות מבוטחים על פי תנאי פוליסה זו עד תום‬
‫תקופת ההסכם‪ .‬בתום תקופת ההסכם יהיו רשאים השארים להמשיך את הביטוח‪,‬‬
‫ברצף ביטוחי מלא‪ ,‬על פי התנאים המצוינים בסעיף ‪.11.4.4‬‬
‫‪11.1‬‬
‫מובהר בזאת כי המעבר לפוליסת פרט עשוי להיות כרוך בהעלאת דמי הביטוח‪.‬‬
‫‪11.6‬‬
‫זכויות המבוטחים בתקופת חל"ת‬
‫עובד שיצא לחופשה ללא תשלום (להלן "חל"ת") בין אם מיוזמתו ובין אם מכוח חוק‪,‬‬
‫ופרטיו הועברו למבטח‪ ,‬יהיה זכאי להמשיך את הביטוח למשך תקופת החופשה בתעריף‬
‫הנהוג לכלל העובדים‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪.04‬‬
‫דמי הביטוח (הפרמיה)‬
‫‪12.1‬‬
‫הפרמיה החודשית בשקלים חדשים עבור כל מבוטח הינה כמפורט בהסכם הביטוח‬
‫והמופיעה ב"גילוי נאות" אשר מצורף לפוליסה זו‪( .‬הערה‪ :‬ייכתב ע"י המבטח) הפרמיה‬
‫תהיה צמודה למדד ינואר ‪ 4.14‬אשר פורסם ב‪ 11‬דצמבר ‪4.11‬‬
‫‪12.4‬‬
‫דמי הביטוח לכל מבוטח לא ישתנו מכל סיבה שהיא (למעט הצמדה או עדכון פרמיה‬
‫כמפורט להלן)‪ ,‬והם כוללים את כל ההוצאות‪ ,‬בין המיוחדות‪ ,‬בין הכלליות ובין האחרות‬
‫מכל מין וסוג‪.‬‬
‫‪12.1‬‬
‫דמי הביטוח יהיו על בסיס חודשי וישולמו במישרין ע"י בעל הפוליסה עבור ביטוח‬
‫הבריאות והשיניים הבסיסי וע"י המבוטחים עבור רבדי הרשות‪.‬‬
‫‪.15‬‬
‫תקופת הביטוח‬
‫‪11.1‬‬
‫תקופת ביטוח זו הינה ל‪ 5-‬שנים החל מ‪ 10.10.2102‬ועד ‪ .10.02.2107‬למעט הביטוח‬
‫סיעודי כאמור בפרק י"ב שיסתיים ב‪ 10-‬דצמבר ‪.2102‬‬
‫‪11.4‬‬
‫אם במועד חידוש הפוליסה יחול שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬ימסור‬
‫המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 1. ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב‬
‫הכוללת פירוט של אותו שינוי‪.‬‬
‫לעניין זה סעיף זה "שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח‬
‫מבעל הפוליסה למבוטח במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח‬
‫בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש‪ ,‬או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל‬
‫כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח המצורפת לפוליסה‪.‬‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על‬
‫שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבטח לבעל הפוליסה על חידוש‬
‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪11.1‬‬
‫אם חודש הביטוח‪ ,‬שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח‪ ,‬והמבוטח הודיע למבטח‬
‫במהלך ‪ 6.‬הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול‬
‫הביטוח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪,‬‬
‫ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע‬
‫בתקופת ‪ 6.‬הימים כאמור‪.‬‬
‫‪11.2‬‬
‫מבוטח אשר יגיש בקשה בכתב לבטל את הפוליסה עקב העדכון בכפוף לתנאים כאמור‪,‬‬
‫יהיה רשאי לרכוש ביטוח רפואי כמפורט בסעיף ‪. 11.1.1‬‬
‫‪11.1‬‬
‫פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,1.-‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה‬
‫או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬
‫‪.01‬‬
‫התאמת דמי הביטוח‬
‫הפרמיה (דמי הביטוח) לגבי הרובד הבסיסי‪ ,‬תעודכן בחלוף ‪ 16‬חודשים ממועד תחילת ההסכם‪,‬‬
‫בהתאם לתוצאות חישוב רווח והפסד שיבוצעו על פי התנאים הקבועים בהסכם הביטוח ‪ .‬בכל‬
‫מקרה שיעור עדכון הפרמיה לא יעלה על ‪ 1.%‬מהפרמיה החודשית האחרונה לגביה נערך‬
‫החישוב‪ .‬דמי הביטוח עבור רובדי הרשות – תאונות אישיות ומחלות קשות‪ ,‬יעודכנו בהתאם‬
‫לתוצאות חישוב רווח והפסד‪ ,‬ללא מגבלה בשיעור העלאת הפרמיה‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪.07‬‬
‫ערעור על החלטת המבטח‬
‫‪15.1‬‬
‫סמכויות יועץ הביטוח‬
‫‪ 15.1.1‬במקרה של חילוקי דעות בין המבוטח לבין המבטח לגבי זכאותו של המבוטח‬
‫לתגמולים‪ ,‬ו‪/‬או לגבי סכום התגמולים‪ ,‬יוכל המבוטח לפנות ליועץ הביטוח‪.‬‬
‫‪ 15.1.4‬בפנייתו זו של המבוטח יפרט לגבי המסמכים אותם מסר למבטח‪ ,‬ויעביר ליועץ‬
‫כל חומר שיידרש על‬
‫ידו‪.‬‬
‫‪ 15.1.1‬המבטח יעביר ליועץ את כל החומר הנוגע לתביעה המצוי בידיו‪ ,‬בין אם החומר‬
‫נמסר על ידי המבוטח ובין אם הגיע לידיו שלא באמצעות המבוטח‪.‬‬
‫‪ 15.1.2‬יועץ הביטוח יהיה מוסמך לדון עם המבטח לגבי התביעה‪ ,‬לקבלה או לדחותה‪.‬‬
‫‪ 15.1.1‬החלטתו של היועץ תחייב את המבטח ותחשב לכל דבר ועניין כהחלטתו של‬
‫המבטח בעניין התביעה‪.‬‬
‫‪ 15.1.6‬אם המחלוקת נוגעת לעניין רפואי‪ ,‬יהיה היועץ מוסמך למנות רופא מומחה ואם‬
‫המחלוקת נוגעת לעניין שאינו רפואי‪ ,‬יהיה היועץ מוסמך למנות מומחה אחר‬
‫בתחום לו נוגעת המחלוקת‪( .‬להלן בסעיף זה "המומחה")‪ .‬יובהר כי שכרו של‬
‫המומחה ישולם ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪ 15.1.5‬למען הסר ספק‪ ,‬אין בהחלטת היועץ ו‪/‬או המומחה כדי למנוע מהמבוטח לפנות‬
‫לערכאות שיפוטיות למיצוי תביעתו‪ ,‬על פי כל דין‪.‬‬
‫‪.01‬‬
‫גבול אחריות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫חבות המבטח הינה לגבי שירותים רפואיים הכלולים בפוליסה זו‪ ,‬המבוצעים במדינת ישראל‪,‬‬
‫למעט‪ ,‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים מיוחדים אשר המבוטח בחר לבצעם בחו"ל‪ .‬יובהר מעבר לכל‬
‫ספק אפשרי‪ ,‬כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪.‬‬
‫‪.01‬‬
‫שינויים בפוליסה‬
‫‪18.1‬‬
‫בעל הפוליסה יהיה רשאי להודיע בכל עת למבטח על רצונו לנהל משא ומתן כדי לערוך‬
‫שינויים‪/‬שיפורים בתנאי הפוליסה‪ ,‬ו‪/‬או להאריך או לקצר את תקופת הסכם הביטוח‪,‬‬
‫ו‪/‬או לעדכן את תנאי הביטוח בהתאם להנחיות או תקנות המפקח על הביטוח כפי שיהיו‬
‫מעת לעת (להלן "תיקון הפוליסה")‪ .‬במקרה כזה ינהלו הצדדים משא ומתן בתום לב על‬
‫תיקון הפוליסה‪.‬‬
‫‪18.4‬‬
‫לא הגיעו הצדדים להסכמה לגבי התיקון המבוקש ו‪/‬או לגבי העלויות הכרוכות בכך‪,‬‬
‫יהיה בעל הפוליסה רשאי להביא את הסכם הביטוח לסיומו‪ ,‬אף אם טרם חלפה במלואה‬
‫תקופת הביטוח‪ ,‬בהודעה בכתב שייתן למבטח ‪ 8.‬ימים לפני מועד סיום הסכם זה על פי‬
‫ההודעה‪.‬‬
‫‪18.1‬‬
‫אם במהלך תקופת הביטוח חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬ימסור‬
‫המבטח לכל מבוטח‪ 1. ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב הכוללת פירוט של‬
‫אותו שינוי‪.‬לעניין זה ‪-‬‬
‫"שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מהמבוטח למבטח‪,‬‬
‫במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע‬
‫מראש‪ ,‬או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי‬
‫הביטוח שנכללה בפוליסה‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על‬
‫שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה למבטח על חידוש‬
‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪18.2‬‬
‫אם שונו תנאי הביטוח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח‪,‬‬
‫והמבוטח הודיע למבטח במהלך ‪ 6.‬הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪,‬‬
‫לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל ממועד השינוי‪ ,‬ובלבד שלא‬
‫הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת ‪ 6.‬הימים‬
‫כאמור‪.‬‬
‫‪18.1‬‬
‫מבוטח אשר יגיש בקשה בכתב לבטל את הפוליסה עקב השינוי כאמור‪ ,‬יהיה רשאי‬
‫לרכוש ביטוח רפואי כמפורט בסעיף ‪. 11.1.1‬‬
‫‪.21‬‬
‫גבייה מיסים והיטלים‬
‫מובהר בזאת כי מיסים ממשלתיים ואחרים החלים ו‪/‬או יחולו עפ"י דין ישיר על המבטח בין אם‬
‫בגין הפוליסה ובין אם לאו‪ ,‬ישולמו ע"י המבטח ללא זכות קיזוז מהמבוטח או מבעל הפוליסה‪.‬‬
‫עוד יובהר כי לא יהיה בהוראות סעיף זה כדי לשלול מן המבטח זכות‪ ,‬תרופה או סעד כלפי‬
‫המבוטח‪ ,‬להם יהיה זכאי לפי כל דין‪.‬‬
‫‪.20‬‬
‫התיישנות‬
‫תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה זו‪ ,‬היא‬
‫שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪.22‬‬
‫חוק הביטוח‬
‫הוראות חוק הביטוח התשמ"א‪ 1891 -‬יחולו על פוליסה זו בכל אותם עניינים אשר לא הוסדרו‬
‫בפוליסה עצמה‪.‬‬
‫‪.21‬‬
‫הודעות‬
‫על המבוטח להודיע למבטח באמצעות בעל הפוליסה על כל שינוי בכתובתו בהתאם לנהלי‬
‫הארגון‪ .‬הודעה שתישלח על ידי מבטח לכתובת האחרונה הידועה לו של המבוטח‪ ,‬תחשב כהודעה‬
‫שנמסרה למבוטח כהלכה‪ .‬אם חזרה ההודעה ששלח המבטח בדואר‪,‬ישלח המבטח הודעה בדואר‬
‫לכתובתו הרשומה במרשם האוכלוסין וזו האחרונה תחשב כהודעה שנמסרה למבוטח כהלכה‪.‬‬
‫מקום שיפוט‬
‫מקום השיפוט בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה יהיה בכל בית משפט בישראל המוסמך‬
‫לכך‪ ,‬הקרוב למקום מגוריו של המבוטח‪.‬‬
‫‪.21‬‬
‫שונות‬
‫‪42.1‬‬
‫בכל מקרה בו מנוסחת הפוליסה ונספחיה בלשון זכר הכוונה היא גם ללשון נקבה‪,‬‬
‫ולהיפך‪.‬‬
‫‪42.4‬‬
‫המבטח ישלח למבוטח לפי דרישתו‪ ,‬העתק מההסכם שבינו לבין בעל הפוליסה ‪ ,‬תוך ‪1.‬‬
‫ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫במקרה של סתירה בין הוראות פרק זה (תנאים כלליים) לבין הוראות כל פרק או נספח‪,‬‬
‫‪42.1‬‬
‫או בין כל פרק או נספח אחד למשנהו‪ ,‬או אם תהיה אי בהירות לגבי הפירוש הנכון של‬
‫הוראה כלשהי‪ ,‬יפורש הדבר לטובת המבוטח‪.‬‬
‫‪ .26‬דמי ביטוח‬
‫להלן התשלום החודשי עבור רבדי הבסיס בביטוח בריאות ושיניים*‪:‬‬
‫‪41.1‬‬
‫רובד בסיסי‬
‫עובד ‪ /‬בן‪/‬ת זוג‬
‫‪₪67.12‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫ביטוח שיניים משמר‬
‫כאמור בפרק י"א‬
‫‪41.4‬‬
‫‪₪35.81‬‬
‫ילד עד גיל ‪42‬‬
‫‪₪18.87‬‬
‫‪₪17.80‬‬
‫להלן התשלום החודשי עבור רבדי הרשות בביטוח בריאות ושיניים*‪:‬‬
‫רובד רשות‬
‫עובד ‪ /‬בן‪/‬ת זוג‬
‫ביטוח שיניים פרוטטי‬
‫כאמור בפרק ט"ז‬
‫ילד עד גיל ‪42‬‬
‫‪₪21.98‬‬
‫‪₪62.38‬‬
‫פרק י"ג תאונות אישיות‬
‫גיל‬
‫דמי ביטוח‬
‫‪₪46.85‬‬
‫‪₪54.00‬‬
‫‪₪74.62‬‬
‫‪₪117.78‬‬
‫‪₪170.43‬‬
‫‪₪206.93‬‬
‫‪21-30‬‬
‫‪31-40‬‬
‫‪41-50‬‬
‫‪51-55‬‬
‫‪56-60‬‬
‫‪61-65‬‬
‫פרק י"ד מחלות קשות רשות‬
‫גיל‬
‫דמי ביטוח‬
‫‪₪2.99‬‬
‫‪₪3.69‬‬
‫‪₪7.68‬‬
‫‪₪17.86‬‬
‫‪₪34.67‬‬
‫‪₪53.06‬‬
‫‪₪77.95‬‬
‫‪₪108.30‬‬
‫ילד‬
‫‪21-30‬‬
‫‪31-40‬‬
‫‪41-50‬‬
‫‪51-55‬‬
‫‪56-60‬‬
‫‪61-65‬‬
‫‪66-70‬‬
‫‪4.‬‬
‫רובד בסיסי‬
‫פרק ד' ‪ -‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה)‬
‫‪.0‬‬
‫השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל‬
‫‪0.0‬‬
‫השתלות בחו"ל‬
‫מקרה הביטוח הינו ביצוע השתלה במהלך תקופת הביטוח ‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫טיפולים רפואיים וניתוחים בחו"ל‬
‫מקרה הביטוח הינו ביצוע ניתוח אשר המבוטח בחר לבצעו בחו"ל ו‪/‬או ביצוע טיפול‬
‫רפואי מיוחד אשר המבוטח בחר לבצעו בחו"ל‪.‬‬
‫לעניין פוליסה זו יוגדר "טיפול רפואי מיוחד" טיפול רפואי העונה על אחד מהתנאים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪1.4.1‬‬
‫אי ביצוע הטיפול הרפואי עלול לגרום סכנה לחיי המבוטח‪.‬‬
‫‪1.4.4‬‬
‫אי ביצוע הטיפול עלול לגרום לנכות צמיתה העולה על ‪ 51%‬עפ"י המבחנים‬
‫שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה תשט"ז –‬
‫‪( 1816‬למעט תקנה ‪.)11‬‬
‫‪1.4.1‬‬
‫הטיפול נועד להצלת אובדן מלא של השמיעה באחת או שתי האוזניים‪ ,‬או‬
‫הראייה באחת או שתי העיניים‪.‬‬
‫‪1.4.2‬‬
‫הטיפול הרפואי נועד לטיפול במחלת הסרטן או במחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫‪1.4.1‬‬
‫הטיפול הרפואי נועד לטפל בבעיה רפואית אחרת בהתקיים אחד מהתנאים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.4.1.1‬הטיפול הרפואי אינו ניתן לביצוע בארץ‪.‬‬
‫‪ 1.4.1.4‬טרם נצבר ניסיון מוכח בביצוע הטיפול הרפואי בישראל‪.‬‬
‫‪ 1.4.1.1‬סיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול הרפואי בחו"ל גבוהים באופן‬
‫משמעותי מביצוע הטיפול בארץ‪.‬‬
‫‪ 1.4.1.2‬זמן ההמתנה לביצוע הטיפול הרפואי בארץ מהווה סיכון לחיי‬
‫המבוטח‪ ,‬או מהווה סיכון להחמרה במצב הרפואי של המבוטח‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו נקבע לראשונה ע"י רופא מומחה מטעם‬
‫המבוטח‪ ,‬כי מצבו הרפואי של המבוטח מחייב את ביצוע ההשתלה או הניתוח או הטיפול‬
‫הרפואי המיוחד‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫מובהר ומוסכם כי הזכאות לביצוע ההשתלה ו‪/‬או הטיפול המיוחד‪ ,‬תאושר על סמך‬
‫הקריטריונים המצוינים ע"י רופא מטעם המבוטח‪ ,‬שהינו מומחה בר סמכא בתחומו‬
‫בדרגת מנהל או סגן מנהל מחלקה בבי"ח ציבורי בישראל‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מובהר ומוסכם בזאת כי הזכאות לביצוע ההשתלה או הטיפול ו‪/‬או הניתוח בחו"ל‬
‫כאמור בסעיף זה אינה מותנית באישור קופת חולים‪ ,‬השב"ן או כל מבטח אחר‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫מובהר ומוסכם בזאת כי חבות המבטח לתשלום תגמולי ביטוח עפ"י סעיף זה מותנית‬
‫בכך שהמבוטח הודיע מראש למבטח על מקרה הביטוח‪ ,‬וקיבל את אישור המבטח‬
‫‪41‬‬
‫לחבותו מראש‪ .‬המבטח מתחייב להשיב למבוטח תוך ‪ 12‬יום ממועד קבלת ההודעה‬
‫במשרדיו על מקרה הביטוח‪ ,‬ובתנאי שהוגשו לו כל המסמכים והאישורים לבירור חבותו‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫הטיפול‪/‬ניתוח או ההשתלה יבוצעו ע"י מנתח בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות‬
‫המוסמכות באותה ארץ‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪1.9‬‬
‫למען הסר ספק מובהר בזאת במפורש‪ ,‬כי טיפול רפואי חוזר או המשכי אשר נדרש‬
‫בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח‪ ,‬הנו חלק מאותו מקרה ביטוח‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫מובהר כי הזכאות לתגמולי ביטוח בגין ביצוע השתלה בחו"ל‪ ,‬כפופה לתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪1.8.1‬‬
‫נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה‪.‬‬
‫‪1.8.4‬‬
‫מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים‪ ,‬התשס"ח ‪.4..9‬‬
‫סכום הביטוח‬
‫‪2.1‬‬
‫היה וההשתלה או הניתוח או הטיפול המיוחד בחו"ל בוצעו בתאום עם המבטח‪ ,‬ישא‬
‫המבטח במלוא העלות עבור הוצאות אשפוז והטיפול הרפואי‪ ,‬ועבור ההוצאות הנלוות‬
‫כמצוין בסעיף ‪ 1‬להלן‪ .‬לעניין סעיף זה "בתאום עם המבטח" ‪ -‬הודעה מראש למבטח על‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬והתקשרות של המבטח עם נותן שירות בחו"ל‪ ,‬בין אם נותן השירות‬
‫נמצא בהסדר עם המבטח ובין אם לאו‪ ,‬לצורך הסדרת התשלום לרבות מתן התחייבות‬
‫כספית אשר תאפשר קבלת הטיפול במועד‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫מובהר מעל לכל ספק כי חבות המבטח על פי ס"ק זה מותנית בכך שהמבוטח הודיע‬
‫מראש למבטח על מקרה הביטוח‪ ,‬כדי שיוכל להסדיר את התשלום עם ספק השירות‪ .‬אם‬
‫ההשתלה‪ ,‬הניתוח או הטיפול המיוחד בוצעו שלא בתאום עם המבטח‪ ,‬ישא המבטח‬
‫בעלויות עבור עלויות האשפוז וטיפול והוצאות נלוות כמצוין בסעיף ‪ 1‬להלן‪ ,‬ועד הסכום‬
‫המרבי כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 2.2.1‬סכום הביטוח המרבי עבור השתלת איבר‪ ,‬הוא ‪. ₪ 2,1..,...‬‬
‫‪ 2.2.2‬סכום הביטוח המרבי עבור ניתוח או טיפול מיוחד הוא ‪.₪ 92.,...‬‬
‫‪2.3‬‬
‫מסלול פיצוי חד פעמי מיוחד‪:‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לבחור במסלול חלופי המקנה פיצוי כספי במקרה של צורך בביצוע‬
‫השתלה במפורט להלן‪:‬‬
‫‪2.3.1‬‬
‫לעניין סעיף זה מקרה הביטוח‪ ,‬המזכה בפיצוי הינו מצבו הרפואי של המבוטח המחייב‬
‫ביצוע השתלה על פי חוו"ד של רופא מומחה מטעמו של המבוטח‪.‬‬
‫‪2.3.2‬‬
‫המועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו נקבע לראשונה על פי אבחנה רפואית‬
‫מתועדת כי מצבו של המבוטח מחייב ביצוע השתלה‪.‬‬
‫‪ 2.3.3‬המבוטח יהיה זכאי לפיצוי בסך ‪.₪ 11.,...‬‬
‫‪ 2.3.4‬קבלת תגמולי ביטוח במסלול פיצוי מותנית בכך שהמבוטח נרשם במרכז הארצי‬
‫להשתלות ופנה למבטח לצורך תאום ההשתלה‪.‬‬
‫‪2.3.5‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬פיצוי לפי סעיף קטן זה לא יחול על השתלת קרנית ועל השתלה‬
‫עצמית של מח עצם‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫‪ 2.3.6‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי מבוטח שבחר במסלול פיצוי לפי סעיף קטן זה‪ ,‬לא יהיה זכאי‬
‫לכל שיפוי בגין הוצאה אחרת המפורטת בסעיף ‪ 3‬להלן‪ ,‬למעט גמלת החלמה לאחר‬
‫השתלה כמפורט בסעיף ‪ 1.11‬להלן‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫תגמולי הביטוח‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן‬
‫שהוצאו בגין השתלה‪ ,‬ניתוח או טיפול מיוחד‪ ,‬עד לסכום הנקוב בסעיפים שלהלן‪ ,‬אם וככל‬
‫שנקוב‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הוצאות הערכה רפואית‬
‫תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים בישראל ו‪/‬או בחו"ל עבור הערכה רפואית של‬
‫המבוטח לפני ביצוע ההשתלה או הניתוח או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫הוצאות השגת ושימור איבר להשתלה‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין הוצאות לביצוע הפעילות‬
‫הרפואית הנדרשת לאיתור האיבר המושתל‪ ,‬קצירת האיבר המושתל‪ ,‬ו‪/‬או לביצוע‬
‫פעולות אחרות הנדרשות לשם השגת האיבר‪ ,‬האיבר המלאכותי או האיבר המושתל‪,‬‬
‫ובכלל זה שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה‪ ,‬ורישום במאגרים בחו"ל‪ ,‬בהתאם‬
‫להוצאות בפועל‪ .‬מובהר כי תקרת השיפוי עבור איתור מח עצם‪/‬תאי אב הינה ‪11.,...‬‬
‫‪.₪‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הוצאות טיפול רפואי והוצאות אשפוז‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין תקופת אשפוז לרבות בגין‬
‫התקופה שהחלה לפני ביצוע ההשתלה ותקופת האשפוז שאחריה‪ ,‬לרבות שכר צוות‬
‫רפואי‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח והצוות המנתח‪ ,‬בדיקות מעבדה ואבחון‪ ,‬טיפול תרופתי‪,‬‬
‫אביזרים מושתלים‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬טיפולי שיקום והשגחה שניתנו במהלך האשפוז‪,‬‬
‫וכל הוצאה רפואית אחרת הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח לצורך ו‪/‬או עקב‬
‫הטיפול הרפואי בחו"ל‪ ,‬אף אם ניתנו במהלך האשפוז או בעת השהות בחו"ל שלא‬
‫במהלך אשפוז‪ ,‬הכול בהתאם להוצאות בפועל‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫הוצאות הטסת המבוטח ומלווה‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין הוצאות רכישת כרטיסי טיסה‬
‫למבוטח ולמלווה אחד‪ ,‬במחלקת תיירות בקו תעופה סדיר ממדינת ישראל לארץ הטיפול‬
‫וחזרה ממנה‪ ,‬פעם אחת בלבד‪ .‬אם גיל המבוטח נמוך מ‪ 19 -‬שנה ישלם המבטח כרטיס‬
‫טיסה עבור מלווה נוסף‪ .‬הכול בהתאם להוצאות בפועל‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הוצאות הטסה רפואית‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין הוצאות הטסה רפואית‪ ,‬אם‬
‫היה המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה‪,‬‬
‫בהתאם להוצאות בפועל‪ .‬כמו כן המבטח ישא בעלויות הכרוכות בהטסת רופא מלווה‬
‫אם הדבר נדרש מבחינה רפואית‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫הוצאות העברה יבשתית‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח בגין הוצאות העברה יבשתית‬
‫‪41‬‬
‫סבירות של המבוטח ומלווה אחד‪ ,‬משדה התעופה לבית החולים ובחזרה‪ ,‬בהתאם למצבו‬
‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬בהתאם להוצאות בפועל‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫הוצאות מגורים וכלכלה‪:‬‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המבוטח עבור הוצאות מגורים וכלכלה‬
‫סבירות של המבוטח ומלווה אחד‪ ,‬בהיותם בהמתנה לביצוע הניתוח או לאחר השחרור‬
‫מבית החולים‪ ,‬ובתנאי שהשהייה בארץ הטיפול אושרה על ידי רופאו של המבוטח‬
‫כחיונית מבחינת רפואית‪ ,‬בהתאם להוצאות בפועל‪ ,‬ועד לסכום של ‪ $4..‬ליום‪ .‬אם גיל‬
‫המבוטח נמוך מ‪ 19 -‬שנה ונמצא מלווה נוסף‪ ,‬תקרת ההוצאה תהיה ‪ $41.‬לכל יום‪.‬‬
‫מובהר כי חבות המבטח לא תעלה על ‪ 4.%‬מסכום הביטוח‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫הוצאות הנדרשות עבור המשך טיפול בחו"ל הנובע ישירות מהטיפול הרפואי בחו"ל ואינו‬
‫ניתן לביצוע בארץ‪ ,‬עד לסכום ‪ 4..,...‬ש"ח‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫‪1.1.‬‬
‫הוצאות רפואיות הנדרשות עבור המשך טיפול בארץ לרבות טיפול תרופתי וטיפול‬
‫שיקומי שניתנו למבוטח במהלך ‪ 42‬חודשים ממועד הטיפול בחו"ל‪ ,‬ועד לסכום של‬
‫‪.₪ 1..,...‬‬
‫הוצאות הטסת גופה‬
‫המבטח ישלם לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את המוטב‪ ,‬עבור הוצאות העברת גופת‬
‫המבוטח לישראל אם נפטר בעת שהותו בחו"ל‪ ,‬בהתאם להוצאות בפועל‪.‬‬
‫‪1.11‬‬
‫הוצאות הבאת מומחה לישראל כתחליף לביצוע השתלה בחו"ל‬
‫המבטח ישא בעלות הבאת מנתח ו‪/‬או מומחה רפואי‪ ,‬לרבות הוצאות טיסה והשהות‬
‫בארץ‪ ,‬עד ‪ $1.,...‬לכל מקרה ביטוח‪ .‬בנוסף ישא המבטח בכל עלות הכרוכה בביצוע‬
‫ההשתלה ו‪/‬או הטיפול המיוחד‪.‬‬
‫‪1.02‬‬
‫גמלה חודשית בגין פגיעה בהשתכרות‬
‫‪ 1.14.1‬מבלי לגרוע מהאמור בסעיפי המשנה שלעיל‪ ,‬המבטח ישלם למבוטח שעבר השתלה‬
‫תשלום חודשי של ‪ ₪ 2,1..‬מיום ביצוע ההשתלה ולמשך תקופה בת ‪ 42‬חודשים‪.‬‬
‫‪ 1.14.4‬גמלה כאמור בסעיף קטן זה לא תשולם למבוטח שעבר השתלת מח עצם‬
‫עצמית‪/‬תאי אב‪ ,‬אלא אם המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט‪ ,‬קרי‬
‫אינו מסוגל לעבוד או לעסוק במקצועו או במשלח ידו בו עסק טרם ביצוע ההשתלה‬
‫באופן מלא עקב מצבו הרפואי‪ ,‬וכל עוד הוא נמצא במצב זה‪ ,‬ועד לתקופה המרבית‬
‫הקבועה לעיל‪.‬‬
‫‪ 1.14.1‬אם כתוצאה מביצוע ההשתלה נפטר המבוטח במהלך תקופת תשלום הגמלה‪ ,‬יהיו‬
‫יורשיו החוקיים זכאים לקבלת יתרת תשלומי הגמלה המפורטים לעיל בתשלום‬
‫אחד מייד לאחר פטירתו‪.‬‬
‫‪1.01‬‬
‫הוצאות בגין תרומת איבר‬
‫‪42‬‬
‫‪ 1.11.1‬תרם המבוטח בתקופת הביטוח איבר מגופו לצורך ביצוע השתלה‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫המבוטח התורם לשיפוי של עד ‪ ₪ 2,1..‬לחודש בגין פגיעה בהשתכרותו‪,‬למשך‬
‫תקופה מרבית בת ‪ 42‬חודשים מיום מתן התרומה‪.‬‬
‫‪ 1.11.4‬אושרה זכאותו של המבוטח להשתלת איבר עפ"י פוליסה זו‪ ,‬וקיבל תרומת איבר‬
‫בכפוף להוראות החוק‪ ,‬יהיה זכאי התורם‪ ,‬אף אם אינו מבוטח בפוליסה זו‪,‬‬
‫לשיפוי של עד ‪ ₪ 2,1..‬לחודש בגין פגיעה בהשתכרותו‪ ,‬לתקופה מרבית בת ‪42‬‬
‫חודשים מיום ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫‪ 1.11.1‬בנוסף‪ ,‬בכפוף להוראות החוק‪ ,‬יהיה זכאי תורם האיבר לשיפוי עבור הוצאות‬
‫בגין שירותים רפואיים הנדרשים לאחר מתן תרומת האיבר וכתוצאה ישירה‬
‫ממנה‪ ,‬עד לסכום של ‪ .₪ 1.,...‬לעניין סעיף זה יוגדרו שירותים רפואיים‪:‬‬
‫התייעצות עם רופאים מומחים‪ ,‬ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח‪ ,‬בדיקות‬
‫אבחון‪ ,‬טיפולים תרופתיים‪ ,‬טיפולים פיזיוטרפיים ו‪/‬או שיקומיים ו‪/‬או כל טיפול‬
‫אחר הנדרש עפ"י חוו" ד של רופא מומחה אשר הבעיה הרפואית הינה בתחום‬
‫מומחיותו‪.‬‬
‫‪.1.4‬‬
‫המבטח יהיה רשאי על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את ההוצאות הרפואיות‪ ,‬כולן או חלקן‪,‬‬
‫ישירות למי שביצע בחו"ל את הטיפול הרפואי במבוטח‪ ,‬או לשלמן לידי המבוטח כנגד‬
‫קבלות או אישורי תשלום עפ"י דרישת המבטח‪ .‬המבוטח זכאי לקבל מהמבטח מקדמות‬
‫או התחייבות כספית שיאפשרו לו קבלת הטיפול הרפואי‪ ,‬ובלבד שזכאותו של המבוטח‬
‫על פי חוזה הביטוח אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הגבלה לחבות המבטח‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא יכסה טיפולים ו‪/‬או ניתוח‪/‬ים‬
‫ניסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי כל דין‪ ,‬לרבות אמנה בינלאומית‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫לא יכסה המבטח טיפולים לצורך הפרייה בחו"ל‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫פרק ה' – טיפול תרופתי‬
‫פרק ה' – תרופות וטיפולים רפואיים שאינם מכוסים בסל הבריאות‬
‫‪.1‬‬
‫תרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות‬
‫‪1.1‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח הינו מצב רפואי מסוים של המבוטח‪ ,‬המחייב טיפול תרופתי‪.‬‬
‫לעניין פרק זה‪ ,‬מצב רפואי המחייב טיפול תרופתי‪ :‬אבחנה ו‪/‬או חוו"ד ו‪/‬או המלצה‬
‫מתועדת‪,‬מאת רופא מומחה‪ ,‬לפיה על המבוטח לקבל את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו קבע לראשונה רופא מומחה מטעם המבוטח‪,‬‬
‫כי מצבו הרפואי של המבוטח מחייב את הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫זכאות לתגמולי ביטוח‬
‫‪1.1.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין תרופה שאינה כלולה בסל התרופות‬
‫לפי חוק הבריאות‪ ,‬ו‪/‬או שהתרופה כלולה בסל הבריאות אך המבוטח אינו זכאי‬
‫לה כי ההתוויה הנקובה בסל לגבי התרופה שונה מהדרוש למבוטח‪.‬‬
‫‪1.1.4‬‬
‫מובהר כי מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח המחייב טיפול‬
‫תרופתי‪ ,‬על פי הוראת רופא‪ ,‬ולא התרופה עצמה‪ .‬משמע תרופה שאינה נכללת‬
‫בסל הבריאות‪ ,‬לה נזקק המבוטח עקב מחלה בה חלה במהלך תקופת הביטוח‪,‬‬
‫תכוסה עפ"י תנאי פוליסה זו גם אם צרך המבוטח את אותה התרופה טרם‬
‫הצטרפותו לביטוח מסיבה רפואית שונה ונבדלת מהמחלה נשוא התביעה‪.‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫מובהר כי מבוטח שנטל תרופה עקב מצב רפואי מסוים במועד הצטרפותו‬
‫לביטוח‪ ,‬לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין אותה תרופה או עבור טיפול‬
‫תרופתי חלופי שאינו כלול בסל הבריאות כמפורט לעיל‪ ,‬עקב אותו מצב רפואי‪.‬‬
‫אולם אם במהלך תקופת הביטוח חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח‪,‬‬
‫יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין טיפול תרופתי המכוסה על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪ 1.2‬תנאי לחבות המבטח‬
‫הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מאת המבטח מותנית בכך שהתרופה אושרה לשימוש ע"י‬
‫הרשות המוסמכת בישראל‪ ,‬ו‪/‬או אושרה לשימוש ע"י הרשות המוסמכת לאישור תרופות‬
‫בארה"ב (‪ ,)F.D.A.‬או הרשות המוסמכת בקנדה או ניו זילנד או אוסטרליה או נורווגיה‬
‫או איסלנד או שוייץ או אחת מהמדינות שהיו עובדות באיחוד האירופי לפני מאי ‪,4..2‬‬
‫או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי )‪( (EMEA‬להלן "מדינות מוכרות")‪,‬‬
‫לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ .‬כמו כן יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח בכל‬
‫אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫‪1.2.1‬‬
‫במקרה בו הוכרה התרופה הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‬
‫כ"תרופת יתום" עפ"י הקריטריונים שנהוגים ב‪ E.M.E.A‬או ה ‪.F.D.A‬‬
‫‪46‬‬
‫‪1.2.4‬‬
‫תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה הרפואית‬
‫לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול‬
‫במצבו הרפואי של המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ 1.4.2.1‬פרסומי ה‪FDA -‬‬
‫‪American Hospital Formulary Service Drug Information 1.4.2.2‬‬
‫‪US Pharmacopoeia-Drug Information 1.4.2.3‬‬
‫‪ ,Drugdex (Micromedex) 1.4.2.4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים הבאים‬
‫במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬
‫‪ 1.4.2.4.1‬עוצמת ההמלצה (‪ –(Strength Of Recommendation‬נמצאת‬
‫בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫‪ 1.4.2.4.2‬חוזק הראיות (‪ – (Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה ‪ A‬או ‪B‬‬
‫‪ 1.4.2.4.3‬יעילות (‪ – )Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫‪ 1.4.2.5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National Guidelines-‬‬
‫שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫‪1.4.2.5.1‬‬
‫‪NCCN‬‬
‫‪1.4.2.5.2‬‬
‫‪ASCO‬‬
‫‪1.4.2.5.3‬‬
‫‪NICE‬‬
‫‪1.4.2.5.4‬‬
‫‪ESMO Minimal Recommendation‬‬
‫סכום הביטוח‬
‫‪1.1.1‬‬
‫הסכום המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח בגין כל מקרי הביטוח‪ ,‬לרבות‬
‫ההוצאה הכרוכה ברכישת התרופה‪ ,‬ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה‪,‬‬
‫יהיה ‪ ₪ 1,...,...‬לכל תקופת ביטוח בת ‪ 1‬שנים‪ .‬מדי תקופה בת ‪ 1‬שנים‬
‫תחודש הזכאות‪.‬‬
‫‪1.1.4‬‬
‫‪1.6‬‬
‫המבטח ישא בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח שאירע במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬כל עוד מצבו הרפואי של המבוטח מחייב את הטיפול‪ ,‬עד לתקרת סכום‬
‫הביטוח הנקובה לעיל אף אם הסתיים תוקף הפוליסה‪.‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪1.6.1‬‬
‫המבוטח ישא בהשתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 41.‬בגין כל מרשם‪.‬‬
‫‪1.6.4‬‬
‫עבור טיפול תרופתי לצורך טיפול במחלת הסרטן לסוגיו ‪ ,‬יהיה פטור המבוטח‬
‫מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬
‫‪1.6.1‬‬
‫ההשתתפות העצמית האמורה בסעיף ‪ 1.6.1‬לעיל‪ ,‬תשולם עבור שני מרשמים‬
‫לכל היותר‪ ,‬ועל התרופות הנוספות שעלותן מעל ‪ ₪ 41.‬יהיה פטור מהשתתפות‬
‫עצמית‪ .‬במקרה ועלות מנה חודשית של תרופה תעלה מעל ‪ ,₪ 1,...‬יהיה פטור‬
‫המבוטח מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪1.5‬‬
‫טיפולים שאינם מכוסים בסל הבריאות‬
‫‪1.9‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח המחייב טיפול רפואי בבית חולים ציבורי‬
‫בישראל‪ ,‬על פי המלצה של רופא מומחה בכיר‪ ,‬והטיפול אינו כלול בסל הבריאות‬
‫הממלכתי‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫‪.2‬‬
‫סכום הביטוח‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בשיעור ‪ 9.%‬ועד ‪ ₪ 1.,...‬עבור כל הטיפולים הרפואיים‬
‫כאמור‪.‬‬
‫הגבלה לחבות המבטח‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום עבור‪:‬‬
‫‪4.1‬‬
‫טיפולים או תרופות ניסיוניות‪ .‬למרות האמור‪ ,‬מובהר ומוצהר כי המבטח ישא בתגמולי‬
‫ביטוח גם במקרה של טיפול רפואי או תרופתי שאינו עומד בקריטריונים המצוינים‬
‫בסעיף ‪ 0.1‬להלן‪ ,‬ובלבד שניתנה הוראת רופא לשימוש בתכשיר שאינו רשום במוסד‬
‫רפואי לחולה בודד‪ .‬במקרה כזה ישא המבטח בתגמולי ביטוח רק בחלוף ‪ 5‬חודשים‬
‫ממועד תחילת הטיפול‪ .‬מובהר כי הכיסוי על פי סעיף זה יינתן בכפוף להמלצה של‬
‫רופא מומחה בכיר ועד לסכום של ‪ 011,111‬ש"ח‬
‫‪4.4‬‬
‫טיפולי שיניים‪ ,‬תרופות לטיפול באין אונות ולטיפולי שיניים‪ .‬לא יכוסו תרופות‬
‫לטיפולי שיניים‪ ,‬אלא במסגרת פרק השיניים‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫חומרים לצורך טיפולים ברפואה משלימה‪ ,‬תוספות מזון וויטמינים‪.‬‬
‫‪4.2‬‬
‫טיפולים וחומרים לצורך טיפולים קוסמטיים ו‪/‬או אסתטיים שאין לגביהם הוראה‬
‫רפואית מובהקת‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫טיפולים וחיסונים לצורך מניעת מחלה‪ ,‬אלא אם כן המבוטח לקה במחלה בעבר‬
‫והטיפול הינו לצורך מניעת חזרתה‪.‬‬
‫‪4.6‬‬
‫טיפול או תרופה שאותו קיבל המבוטח בטרם הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫פרק ו' – הוצאות רפואיות מיוחדות‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות הנדרשות על פי הוראת רופא מומחה עקב אחד או יותר‬
‫ממקרי הביטוח המפורטים להלן שאירעו למבוטח במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫‪.1‬‬
‫אחד המקרים המפורטים להלן שאירע למבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ובהיות פרק זה בתוקף‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫איבוד גפיים )‪ – )Loss of Limbs‬איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש‬
‫כף היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫אילמות‪ ,‬אובדן דיבור )‪ – )Loss of Speech‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור‬
‫אשר נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות ‪6‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫אי ספיקת כבד פולמיננטית )‪ – (Fulminant Hepatic Failure‬אי ספיקת כבד חריפה‪,‬‬
‫פתאומית‪ ,‬באדם בריא‪ ,‬או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה‪ ,‬הנובעת מנמק‬
‫מפושט של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו‪/‬או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות‪,‬‬
‫והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים‪:‬‬
‫ד‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הקטנה חדה בנפח הכבד;‬
‫‪.4‬‬
‫נמק מפושט בכבד‪ ,‬המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;‬
‫‪.1‬‬
‫ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד ‪ PT -‬או רמות פקטורים ‪ 1‬ו‪;5 -‬‬
‫‪.2‬‬
‫צהבת‪ ,‬מעמיקה;‬
‫‪.1‬‬
‫אנצפלופטיה כבדית;‬
‫‪.6‬‬
‫דמום בלתי נשלט;‬
‫‪.5‬‬
‫אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‪.‬‬
‫אי ספיקת כליות כרונית )‪ – )Chronic Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪ ,‬בלתי הפיך‪,‬‬
‫של שתי הכליות‪ ,‬המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית‬
‫(פריטונאלית)‪ ,‬או לצורך בהשתלת כלייה‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫אנמיה אפלסטית )‪ – )Aplastic Anemia‬כשל של מוח העצם המאובחן כאנמיה‬
‫אפלסטית והמתבטא באנמיה‪ ,‬נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד‬
‫מהטיפולים הבאים‪:‬‬
‫ו‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫עירוי מוצרי דם;‬
‫‪.4‬‬
‫מתן חומרים ‪ /‬תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם;‬
‫‪.1‬‬
‫מתן חומרים ‪ /‬תרופות המדכאים את המערכת החיסונית (אימונו‪-‬סופרסיביים);‬
‫‪.2‬‬
‫השתלת מוח עצם‪.‬‬
‫גידול שפיר של המוח )‪ – )Benign Brain Tumor‬תהליך שפיר תופס מקום במוח‪,‬‬
‫הדורש ניתוח להוצאתו או במידה ואינו ניתן לניתוח‪ ,‬גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן‬
‫את חיי המבוטח‪ ,‬ובתנאי שאושר על ידי בדיקת ‪ MRI‬או ‪.CT‬‬
‫הכיסוי אינו כולל ציסטות‪ ,‬גרנולומות‪ ,‬מלפורמציות של כלי הדם המוחיים‪ ,‬המטומות‬
‫וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫ז‪.‬‬
‫דלקת חיידקית של קרום המוח (‪ – )Bacterial Meningitis‬דלקת קרום המוח‪ ,‬בה‬
‫בודד חיידק כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה‪ ,‬אשר לדעת‬
‫נוירולוג מומחה יותירו נזק חמור קבוע ובלתי הפיך‪ ,‬ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו‬
‫מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪:‬‬
‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .4..1/8‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות‬
‫למשך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬
‫הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬
‫ח‪.‬‬
‫דלקת מוח (‪ – )Encephalitis‬דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות שלושה‬
‫חודשים‪ ,‬ואשר לדעת נוירולוג מומחה יותירו נזק נוירולוגי חמור‪ ,‬קבוע ובלתי הפיך‪,‬‬
‫אשר בעקבותיהם נקבעה למבוטח נכות קבועה של ‪ 2.%‬לפחות‪.‬‬
‫הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬
‫ט‪.‬‬
‫השתלת איברים )‪ – )Organ Transplantation‬לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬לב‪-‬ריאות‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪,‬‬
‫כבד‪ ,‬מוח עצמות – קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך‬
‫בהשתלת איבר‪ ,‬או ביצוע ההשתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר‬
‫מלאכותי‪ ,‬עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר‪.‬‬
‫י‪.‬‬
‫התקף לב חריף (‪ – )Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק משריר הלב כתוצאה‬
‫מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק‪.‬‬
‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י שניים מתוך שלושת הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫כאבי חזה אופייניים‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫שינויים חדשים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬
‫‪ .1‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬
‫למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה‪.‬‬
‫יא‪.‬‬
‫חירשות )‪ – )Deafness‬אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על‬
‫פי קביעה של רופא א‪.‬א‪.‬ג מומחה‪ ,‬ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬
‫יב‪.‬‬
‫טרשת נפוצה (‪ – )Multiple Sclerosis‬דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת‬
‫לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר‬
‫מאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית‬
‫(מוח‪ ,‬חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי)‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 42‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר מחודש בין‬
‫אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה בבדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת‬
‫העצבים המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫יג‪.‬‬
‫יתר לחץ דם ריאתי ראשוני )‪ – )Primary Pulmonary Hypertension‬עליה בלחץ‬
‫הדם של עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה‪ ,‬עליה בנפח הדם‬
‫הריאתי או עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים‪ .‬האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור‬
‫לב של לחץ ריאתי סיסטולי מעל ‪ 1.‬ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי – ממוצע מעל ‪ 4.‬ממ"כ‪,‬‬
‫היפרטרופיה של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית‪.‬‬
‫‪1.‬‬
‫יד‪.‬‬
‫כוויות קשות )‪ – )Severe Burns‬כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות ‪ 20%‬משטח‬
‫הגוף‪.‬‬
‫טו‪.‬‬
‫מחלת כבד סופנית (שחמת) )‪ – )Terminal Liver Disease) )Cirrhosis‬מאופיינת‬
‫בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫צהבת;‬
‫‪.4‬‬
‫מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬
‫‪.1‬‬
‫שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬
‫‪.2‬‬
‫אנצפלופטיה כבדית;‬
‫‪.1‬‬
‫יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול מאושרת ע"י בדיקת‬
‫‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬
‫טז‪.‬‬
‫מחלת ריאות כרונית )‪ – )Chronic Lung Disease‬מחלת ריאות סופנית המאופיינת‬
‫באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫נפח ‪ FEV1‬של פחות מ– ‪ 1‬ליטר או מתחת ל– ‪ 1.%‬מהצפוי לפי מין וגובה‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה (‪ )MVV‬מתחת ל‪ 1.% -‬או פחות מ‪ 11 -‬ליטר‬
‫לדקה‪ ,‬או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך;‬
‫‪.4‬‬
‫הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 11 -‬ממ"כ ועליה בלחץ העורקי של דו‬
‫תחמוצת הפחמן מעל ‪ 1.‬ממ"כ‪.‬‬
‫יז‪.‬‬
‫ניוון שרירים מסוג ‪ – )Amyotrophic Lateral Sclerosis( ALS‬עדות לפגיעה‬
‫משולבת בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית‪ ,‬הנתמכת‬
‫בבדיקת ‪ EMG‬אופיינית המוכיחה דנרבציה מפושטת‪ ,‬מתקדמת ומחמירה על פני ‪1‬‬
‫חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫יח‪.‬‬
‫ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב )‪)Surgery for Valve Replacement or Repair‬‬
‫– ניתוח לב פתוח לשם תיקון או החלפה כירורגית של אחד או יותר ממסתמי הלב‬
‫במסתם מלאכותי‪.‬‬
‫יט‪.‬‬
‫ניתוח אבי העורקים (‪ – )Aorta‬ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או ניתוח לתיקון‬
‫מפרצת באבי העורקים‪ ,‬בחזה או בבטן‪.‬‬
‫כ‪.‬‬
‫ניתוח מעקפי לב (‪ – )CABG‬ניתוח לב פתוח לשם ביצוע מעקף של חסימה או היצרות‬
‫בעורק כלילי‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי צנתור העורקים הכליליים אינו מכוסה‪.‬‬
‫כא‪.‬‬
‫סוכרת נעורים מסוג ‪ - ELLITUS–DIABETES‬סוכרת נעורים מתמשכת שנמשכה‬
‫לפחות ‪ 6‬חודשים ובגינה זקוק המבוטח לטיפול במרפאה מיוחדת לטיפול בסוכרת‪ ,‬או‬
‫ע"י אנדוקרינולוג‪ .‬הכיסוי הביטוחי מוגבל למבוטח שבמועד גילוי המחלה שטרם מלאו‬
‫לו ‪ 01‬שנה‪.‬‬
‫כב‪.‬‬
‫סרטן )‪ – )Cancer‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר‬
‫וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬
‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬
‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ .1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה‬
‫של צוואר הרחם ‪ CIN1, CIN2, CIN3‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה‬
‫כטרום ממאירים‪.‬‬
‫‪.2‬מלנומה ממאירה דרגה ‪ 1( A1‬מ"מ) לפי סיווג ה – ‪ AJCC‬לשנת ‪.4..4‬‬
‫‪.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬
‫(‪ Hyperkeratosis )1‬ו – ‪;Basal Cell Carcinoma‬‬
‫(‪ )2‬מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא אם כן התפשטו לאיברים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫‪ .4‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל – ‪TNM Classification T2 No Mo‬‬
‫(כולל) או לפי ‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל)‪.‬‬
‫‪.5‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪.)C.L.L‬‬
‫כג‪.‬‬
‫עיוורון )‪ – )Blindness‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפי‬
‫שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה‪.‬‬
‫כד‪.‬‬
‫עמילואידוזיס ראשונית )‪ – )Primary Amyloidosis‬מחלה המאופיינת על ידי שקיעת‬
‫עמילואיד ‪ AL‬ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על‬
‫שקיעת העמילואיד ברקמות או באיברים כגון‪ :‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬דפנות כלי דם וכו'‪ .‬קביעת‬
‫קיום המחלה תעשה על ידי פנימאי מומחה‪.‬‬
‫כה‪.‬‬
‫פגיעה מוחית )‪ – )Brain Damage‬פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר אירעה כתוצאה‬
‫מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי ואשר אושרה על ידי רופא‬
‫נוירולוג מומחה בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מוח‪ .‬לדוגמה‪ :‬גלזקו קומה‬
‫‪ 1‬או פחות (‪.)Glasgow Coma Scale‬‬
‫כו‪.‬‬
‫פוליו (שיתוק ילדים‪ – )Poliomyelitis ,‬שיתוק שרירים קבוע ותמידי‪ ,‬הנובע מנגיף‬
‫הפוליו‪ ,‬אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה‪.‬‬
‫כז‪.‬‬
‫פרקינסון )‪ – )Parkinson's Disease‬האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות‬
‫איברים‪ ,‬חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר‬
‫אובחנו ע"י נוירולוג מומחה‪ ,‬כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת‬
‫לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שתיים מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום‬
‫ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .4..1/8‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות‬
‫למשך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬
‫כח‪.‬‬
‫צפדת (טטנוס) )‪ – )Tetanus‬מחלה הנגרמת על ידי חיידק ‪,Clostridium tetany‬‬
‫הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת השרירים‬
‫והעצבים‪.‬‬
‫כט‪.‬‬
‫קרדיומיופטיה )‪ – )Cardiomyopathy‬מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של‬
‫חדרי הלב עם הפרעה תפקודית של לפחות דרגה ‪ 1‬לפי פרוטוקול ‪New York Heart‬‬
‫‪.Association Classification of Cardiac Impairment‬‬
‫‪14‬‬
‫ל‪.‬‬
‫שבץ מוחי )‪ – )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או‬
‫חוסר נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 42‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪,‬‬
‫חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך‬
‫בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 6‬שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו‪-‬בזילרית ו – ‪.TIA‬‬
‫לא‪.‬‬
‫שיתוק (פרפלגיה‪ ,‬קוודריפלגיה) )‪ – )Paralysis‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת‬
‫השימוש בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט‬
‫השדרה (או כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח‬
‫השדרה)‪.‬‬
‫לב‪.‬‬
‫תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (‪ – )AIDS‬נוכחות של נגיף ‪ HIV‬בגופו של מבוטח‬
‫לג‪.‬‬
‫תרדמת (‪ – )COMA‬מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים‬
‫ולצרכים פנימיים‪ ,‬אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 86 -‬שעות‬
‫והמצריך שימוש במערכות תומכות חיים‪.‬‬
‫לד‪.‬‬
‫תשישות נפש )‪ – )Dementia‬פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה‬
‫ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך‬
‫ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי‬
‫קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות‬
‫דמנטיות שונות‪ .‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו התגלתה המחלה או בוצע הטיפול הרפואי‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫זכאות לתגמולי ביטוח‬
‫מבוטח יהיה זכאי לשיפוי בגין הוצאות רפואיות הנדרשות לטיפול במחלתו‪ ,‬או לטיפול במצבו‬
‫הרפואי הנובע ממנה‪ ,‬עפ"י חוות דעת של רופא מומחה שהבעיה בתחום מומחיותו‪ ,‬בנוסף לשיפוי‬
‫או פיצוי להם הוא זכאי עפ"י כל פרק בפוליסה זו‪.‬‬
‫מובהר כי במקרה בו ניתן כיסוי להוצאות המפורטות בפרק זה בפרקים אחרים שבפוליסה‪,‬‬
‫הכיסוי על פי פרק זה יינתן לאחר מיצוי הזכאות בפרקי הפוליסה השונים‪ .‬הכיסוי על פי פרק‬
‫זה אינו כפל כיסוי אלא כיסוי מצטבר‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫הוצאות רפואיות עפ"י פרק זה יוגדרו – הוצאות בגין טיפולי שיקום ופיזיוטרפיה‪ ,‬ניתוחים‪,‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח‪ ,‬תרופות‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬התייעצויות ובדיקות רפואיות הוצאות‬
‫העברה למקום קבלת הטיפול וממנו‪ ,‬הוצאות עבור שירותים וטיפולים סיעודיים לרבות הוצאות‬
‫אשפוז במוסד סיעודי‪ ,‬הוצאות טיפול סיעודי בבית המבוטח‪ ,‬הוצאות לאמצעי טיפול מתכלים‪,‬‬
‫והוצאות להתאמת הדיור לצרכיו של המבוטח במקרה של סיעוד‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪.6‬‬
‫סכום הביטוח‬
‫בקרות מקרה הביטוח ישפה המבטח את המבוטח עבור כל הטיפולים הרפואיים כאמור‪ ,‬אותם‬
‫שילם המבוטח במהלך ‪ 42‬חודשים ממועד קרות מקרה הביטוח‪ .‬חבות המבטח הינה עד לתקרה‬
‫של ‪ ₪ 1.,...‬לכל מקרי הביטוח יחד‪ .‬מובהר כי אם המבוטח קיבל שיפוי הנמוך מהתקרה‬
‫הנקובה בגין אחד האירועים ו‪/‬או המחלות שנמנו לעיל‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לשיפוי הוצאותיו עד‬
‫תקרת הסכום הנותר‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬סך השיפוי בגין כל מקרה הביטוח לא יעלה על ‪ ₪ 1.,...‬לכל‬
‫מקרי הביטוח‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫תום תקופת הביטוח‬
‫מובהר בזאת כי תוקף הביטוח על פי פרק זה יסתיים‪ ,‬עבור כל אחד מהמבוטחים‪ ,‬במלאת לו ‪65‬‬
‫שנה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לפרק זה הינה ‪ 1‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו את‬
‫השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪12‬‬
‫פרק ז' – בדיקות אבחוניות והתייעצות עם מומחים‬
‫‪.0‬‬
‫בדיקות אבחון‬
‫‪1.1‬‬
‫מקרה הביטוח‪:‬‬
‫בדיקות אבחוניות שביצע המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫תגמולי ביטוח‬
‫המבטח ישתתף עד סכום של ‪ ₪ 1.,...‬לשנת ביטוח עבור ההוצאות הממשיות בגין‬
‫בדיקות מעבדה (כגון‪ :‬בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכדו')‪ ,‬רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬בדיקות הדמיה‬
‫–אולטרסאונד (‪ ,)U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת(‪ ,)C.T‬בדיקת תהודה מגנטית (‪,)M.R.I‬‬
‫מיפוי‪ ,PET ,‬בדיקה אנדוסקופית בעזרת כמוסת וידיאו‪ ,‬בדיקה פתולוגית ו‪/‬או כל בדיקה‬
‫אחרת הנדרשת על‪-‬פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח‪,‬‬
‫לרבות לצורך מניעה‪ ,‬או לקביעת דרכי הטיפול בו‪ ,‬לרבות בדיקות גנטיות ובדיקות‬
‫המבוצעות בכל טכניקה או טכנולוגיה הידועה היום או שתהיה ידועה בעתיד אף אם אינן‬
‫נכללות בסל הבריאות במועד קבלתן‪ .‬כל זאת בתנאי שהבדיקות מבוצעות בבתי חולים‬
‫ו‪/‬או במכון רפואי מוסמך אשר אושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬לרבות אם‬
‫הבדיקות נשלחו למעבדה בחו"ל לצורך פענוחן‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫תנאי לחבות המבטח‬
‫חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית בכך שניתנה למבוטח המלצה מאת רופא שהבעיה‬
‫הרפואית הנבדקת הינה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫‪1.1‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪1.2.1‬‬
‫ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור של ‪ 4.%‬מהעלות‪ ,‬או ‪ 11.‬ש"ח‬
‫לכל בדיקה‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫‪1.2.4‬‬
‫המבטח ישא בשיעור ‪ 9.%‬מעלות בדיקה אונקוגנטית וחוו"ד דעת שנייה בגינה‪.‬‬
‫חוות דעת נוספת‬
‫מבוטח אשר עבר בדיקת אבחון‪ ,‬יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו בשיעור ‪ 9.%‬ועד ‪₪ 62.‬‬
‫עבור חוות דעת נוספת מאת רדיולוג מומחה‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫חריגים‬
‫‪0.5.0‬‬
‫מובהר בזאת כי סעיף זה אינו כולל בדיקות לנשים בהריון ובדיקות גנטיות‬
‫הקשורות בהריון‪ ,‬ובדיקות סקר תקופתית‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 1‬חודשים (למבוטחים שביטלו את השתתפותם בביטוח‬
‫והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪11‬‬
‫‪.2‬‬
‫התייעצות עם רופא מומחה‬
‫‪4.1‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫התייעצות המבוטח במהלך תקופת הביטוח עם רופא מומחה שהוכר כמומחה ע"י משרד‬
‫הבריאות בישראל‪ .‬יינתן כיסוי לייעוץ ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים) אצל רופא‬
‫מומחה בכיר בלבד‪.‬‬
‫‪.41‬‬
‫‪ 2.2‬תגמולי הביטוח‬
‫‪ 4.1.1‬אם ההתייעצות בוצעה ע"י רופא מומחה בכיר‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח בשיעור‬
‫‪ 9.%‬משכר ההתייעצות‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 9.. -‬לכל התייעצות‪.‬‬
‫לעניין סעיף זה רופא מומחה בכיר יוגדר כרופא מומחה שהינו מנהל או סגן מנהל‬
‫מחלקה‪ ,‬או מנהל מכון‪/‬יחידה בבית חולים או מי שכיהן בעבר במשרה זו‪ ,‬ו‪/‬או רופא‬
‫בעל תואר אקדמי של פרופסור ממוסד אקדמי המוכר בישראל‪ ,‬או מי שמוכר כרופא‬
‫מומחה ע"י הביטוח המשלים של קופות חולים‪.‬‬
‫‪ 4.1.4‬אם ההתייעצות בוצעה ע"י רופא מומחה אחר שאינו בכיר‪ ,‬המבטח ישפה את‬
‫המבוטח בשיעור ‪ 1.%‬משכר ההתייעצות‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 1.. -‬לכל התייעצות‪,‬‬
‫‪ 4.1.1‬המבוטח יהיה זכאי לעד שלוש התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת‪ .‬מובהר בזאת כי‬
‫התייעצות עם רופא מומחה במקרה של צורך בביצוע ניתוח כאמור בפרק הניתוחים‬
‫לא יבואו במניין ההתייעצויות על פי סעיף זה והמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח על‬
‫פי האמור בפרק הניתוחים‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו את השתתפותם‬
‫בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪.4‬‬
‫חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‬
‫‪4.1‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫התייעצות של המבוטח במהלך תקופת הביטוח עם רופא מומחה ו‪/‬או מרכז רפואי‬
‫הנמצא בחו"ל‪ ,‬לאחר שניתנה חוו"ד רפואית בישראל‪.‬‬
‫‪4.4‬‬
‫חבות המבטח‬
‫‪4.4.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח עבור קבלת חוות דעת רפואית‬
‫נוספת ע"י רופאים מומחים בחו"ל‪ ,‬ממרכזים רפואיים המוכרים ע"י הרשויות‬
‫במדינות בהם הם פועלים‪.‬‬
‫‪4.4.4‬‬
‫תגמולי הביטוח יינתנו גם לתשלום עבור התייעצות טלפונית של הרופא המטפל‬
‫בישראל עם נותן חוות הדעת בחו"ל‪.‬‬
‫‪4.4.1‬‬
‫חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית באישורו המוקדם לבקשת חוות הדעת‬
‫כאמור‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫תגמולי הביטוח‬
‫‪4.1.1‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין התייעצות כאמור בשיעור של ‪ 9.%‬מן הסכום‬
‫אותו שילם המבוטח בפועל עבור ההתייעצויות‪ ,‬אך לא יותר מ ‪ $ 1,1..‬בכל‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪2.1.2‬‬
‫במקרים בהם הרופא היועץ בחו"ל קבע כי נסיעה של המבוטח לחו"ל חיונית‬
‫לקבלת הייעוץ‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בסכום של עלות כרטיס טיסה‬
‫במחלקת תיירות רגילה‪ ,‬וסכום של ‪ $41.‬לכל יום שהות ועד ‪ 5‬ימי שהות‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫פרק ח' – כתב שרות‪ -‬שירות רופא ובדיקות בבית הלקוח‪" ,‬חיים טוב"‬
‫קבלת השירותים להלן הינה על פי הסכם של המבטח עם ספק השירות (להלן "מפעיל כתב השירות")‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לקבל שירות רופא בביתו ו‪/‬או לקבל שירות רפואי במוקד רפואי כמפורט‬
‫להלן‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫השירות יינתן כל ימות השנה בכל שעות היממה‪ ,‬למעט ביום כיפור‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫השירות כולל‪ :‬התייעצות טלפונית‪ ,‬בדיקה רפואית‪ ,‬קביעת אבחנה רפואית‪ ,‬קבלת תרופות‬
‫ראשוניות‪ ,‬הפנייה להמשך טיפול‪ ,‬פינוי לחדר מיון עפ"י הצורך‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫אם מצבו הרפואי של המבוטח מחייב העברה לבית החולים באמבולנס‪ ,‬ועלות העברה אינה‬
‫מכוסה על פי חוק הבריאות הממלכתי‪ ,‬ישא מפעיל כתב השירות במלוא עלויות העברה ועד‬
‫הסכום הנהוג על פי תעריף מגן דויד אדום‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫‪.2‬‬
‫המבוטח ישא בדמי השתתפות עצמית בסך ‪ 4.‬ש"ח לביקור בית‪ ,‬ויהיה זכאי למלוא הוצאותיו‬
‫במקרה של ביקור במוקד רפואי או חדר מיון‪ ,‬לאחר מיצוי זכאותו על פי חוק‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לקבל שירות בדיקות מעבדה בביתו כמפורט להלן ‪:‬‬
‫‪4.1‬‬
‫דגימת דם ושתן‪ ,‬תרבית דם ושתן‪ ,‬משטחי גרון‪ ,‬אף‪,‬אוזן ועין‪ .‬מובהר בזאת כי לקיחת הדמים‬
‫מתייחסת ללקיחת דם ורידי בלבד לצורך ביצוע הבדיקות המצוינות בסעיף זה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪4.4‬‬
‫השירות יינתן כנגד הצגת טופס הפניה לבדיקות מעבדה (במקור) בחתימת הרופא המטפל ‪.‬‬
‫‪4.1‬‬
‫תוצאות הבדיקה יועברו למבוטח בדואר‪ ,‬דואר אלקטרוני או בפקס‪.‬‬
‫כתב שרות "חיים טוב"‬
‫‪1.1‬‬
‫‪1.4‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לקבל שירותים כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪3.1.1‬‬
‫יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה‪.‬‬
‫‪3.1.2‬‬
‫טיפול לגמילה מעישון ‪.‬‬
‫‪3.1.3‬‬
‫טיפולים ברפואה משלימה‪.‬‬
‫‪3.1.4‬‬
‫מאמן אישי – טיפוח כושר גופני‪.‬‬
‫‪3.1.5‬‬
‫רשת מכוני כושר‪.‬‬
‫‪3.1.6‬‬
‫רכישת מוצרי טבע ותוספות מזון‪.‬‬
‫‪3.1.7‬‬
‫יעוץ פסיכולוגי‪.‬‬
‫המבוטח ישלם דמי השתתפות עצמית ישירות לנותן השירות או יזכה להנחה כמפורט‬
‫להלן‪:‬‬
‫‪19‬‬
‫א‪ .‬ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה‬
‫‪.1‬‬
‫המנוי זכאי ל‪ 14 -‬מפגשים בשנת ביטוח ‪ ,‬מפגש ראשון השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 81‬בעבור כל‬
‫מפגש נוסף ‪.₪ 51‬‬
‫‪.2‬‬
‫בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית הגובה ‪9.%‬‬
‫מהמחירון לפרטי של נותן השירות בפועל‪.‬‬
‫ב‪ .‬גמילה מעישון‬
‫‪ .1‬המנוי זכאי ל‪ 1. -‬מפגשים בשנת ביטוח ‪ ,‬מפגש ראשון השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 111‬בעבור כל‬
‫מפגש נוסף ‪.₪ 81‬‬
‫‪ .2‬בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית הגובה ‪9.%‬‬
‫מהמחירון לפרטי של נותן השירות בפועל‪.‬‬
‫ג‪ .‬שירותי רפואה משלימה‬
‫‪.1‬‬
‫המנוי יהא זכאי לקבלת ‪ 16‬טיפולים בשנת ביטוח ליחיד ועד ‪ 1.‬למשפחה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫השירותים יינתנו בכפוף לתשלום דמי השתתפות עצמית של ‪ 4.%‬מהטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים המפורטת לעיל‪ ,‬ישלם המנוי דמי השתתפות‬
‫עצמית בגובה של ‪ 9.%‬מהמחירון לפרטי אצל נותן השירות בפועל‪.‬‬
‫ד‪ .‬הפגת מתחים‬
‫‪ .1‬המנוי זכאי ל‪ 1. -‬מפגשים בשנת ביטוח ‪ ,‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 1..‬בעבור כל מפגש‪.‬‬
‫‪ .2‬בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית בסך ‪. ₪ 11.‬‬
‫ה‪ .‬מאמן כושר אישי‬
‫‪ .1‬המנוי זכאי ל‪ 1. -‬מפגשים בשנת ביטוח ‪ ,‬השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 1..‬בעבור כל מפגש‬
‫‪ .2‬בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית בסך‬
‫‪.₪ 141‬‬
‫ו‪ .‬הטבה ברישום למכוני הכושר שבהסדר ‪ -‬אחוז הנחה קבוע לכל שנת ביטוח בגובה ‪.26%‬‬
‫ז‪ .‬שירותי ייעוץ פסיכולוגי‬
‫‪ .1‬מנוי זכאי ל‪ 14 -‬מפגשים פרונטאליים עם פסיכולוג שבהסדר בכפוף למפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 1.1‬בעבור מפגש ראשון ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית בסך ‪.₪ 9.‬‬
‫‪ 1.4‬בעבור כל מפגש נוסף בתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית בסך‬
‫‪.₪ 1..‬‬
‫‪ 1.1‬בעבור כל מפגש נוסף מעבר לתקרת המפגשים ישלם המנוי דמי השתתפות עצמית בגובה‬
‫‪ 9.%‬מהמחירון לפרטי של נותן השירות בפועל‪.‬‬
‫ח‪ .‬מוצרי טבע ותוספי מזון‬
‫‪ .1‬המנוי יהא זכאי לקבלת הנחה בגובה ‪ 1.%‬בעת רכישת מוצרי טבע ותוספי מזון‪:‬‬
‫‪ 1.1‬השירות יינתן באמצעות בתי המרקחת שבהסדר בלבד‪.‬‬
‫‪ 1.4‬לקבלת השירות על המנוי לפנות למוקד השירות של חברת פמי פרימיום‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לבחור את נותן השירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסדר‪ ,‬בהתאם‬
‫לתחום השירות המבוקש‪.‬‬
‫‪2.‬‬
‫פרק ט' – ניתוחים‬
‫‪0‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח‪ :‬ביצוע ניתוח במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו בוצע הניתוח‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫סכום הביטוח ותגמולי הביטוח‬
‫‪2.1‬‬
‫ניתוחים המבוצעים בישראל על ידי נותן שירות שבהסכם עם המבטח‬
‫בגין ניתוחים המבוצעים בישראל ישלם המבטח ישירות לנותן שירות שבהסכם את מלוא‬
‫העלות עבור שירותי ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים המפורטים להלן‪.‬‬
‫מובהר כי המבוטח ישא בתשלום השתתפות עצמית עבור כל ניתוח כמפורט בסעיף ‪2‬‬
‫להלן‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫עלות שירותי ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים לכל מקרה ביטוח‪:‬‬
‫‪ 2.2.1‬עלות התייעצות מוקדמת אחת לפני הניתוח עם המנתח אשר מבצע את הניתוח‪,‬‬
‫ואחת עם הרופא המרדים‪ ,‬ושתי התייעצויות נוספות לאחר הניתוח ‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬עלות חוות דעת נוספת לפני ניתוח אצל מנתח אחר ועד ‪ ₪ 1,4..‬להתייעצות‪,‬‬
‫וזאת מבלי לגרוע מזכות המבוטח עפ"י ס"ק ‪ 4.4.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 2.2.3‬אם כתוצאה מאחת ההתייעצויות כמפורט בסעיף זה‪ ,‬הוחלט שלא לבצע את‬
‫הניתוח‪ ,‬או לעכב את ביצועו‪ ,‬יוחזרו למבוטח ההוצאות שהוציא בגין‬
‫ההתייעצויות‪ ,‬ולא יותר מהסכומים הנקובים לעיל בגין כל התייעצות‪.‬‬
‫‪ 2.2.4‬שכר מנתח פרטי‪.‬‬
‫‪ 2.2.5‬שכר רופא מרדים‪.‬‬
‫‪ 2.2.6‬הוצאות חדר ניתוח לרבות עבור שימוש בחדר ניתוח‪ ,‬עלות הצוות רפואי‪ ,‬הציוד‬
‫והחומרים הנדרשים לביצוע ניתוח‪ ,‬אביזרים או רכיבים שנעשו בהם שימוש‬
‫חיצוני או פנימי במהלך ו‪/‬או תוך כדי ביצוע ניתוח‪ ,‬על פי חיוב של בית החולים‪.‬‬
‫‪ 2.2.7‬הוצאות אשפוז בבית חולים ‪ -‬לרבות כל הוצאה הקשורה במישרין לטיפול‬
‫הרפואי הניתן באמצעות בית החולים למבוטח במהלך האשפוז ו‪/‬או הניתוח‪,‬‬
‫לרבות בדיקות מעבדה ואבחון‪ ,‬טיפול תרופתי וטיפול פיזיותרפי‪.‬‬
‫‪ 2.2.8‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬
‫‪ 2.2.9‬עלות חוות דעת שנייה בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬
‫‪ 2.2.12‬עלות אביזר מושתל שיפוי בסכום ההוצאה בפועל עבור השתל‪.‬‬
‫‪ 2.2.11‬הוצאות בגין בדיקות מעבדה אבחון והדמיה הנדרשות לצורך ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח אף אם הניתוח לא בוצע‪,‬‬
‫בתנאי שהבדיקות בוצעו על פי הוראת הרופא המנתח‪ ,‬ובטרם ביצוע הבדיקות‬
‫נקבע מועד לביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪ 2.2.12‬בדיקות אבחון ו‪/‬או הדמיה וטיפול תרופתי במהלך הניתוח‬
‫המבטח ישא במלוא העלות עבור בדיקות אבחון והדמיה וטיפול תרופתי שבוצעו‬
‫במהלך הניתוח‪.‬‬
‫‪ 2.2.13‬שכר אח‪/‬אחות פרטית או שירותי שמירה וסיוע בעת שהותו של המבוטח‬
‫בביה"ח‪ ,‬ועד ‪ 11.‬ש"ח לכל יום אשפוז לאחר יום ביצוע הניתוח‪ ,‬ולתקופה שלא‬
‫תעלה על ‪ 12‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫‪ 2.2.14‬עלות שירותי הסעה באמבולנס והיטס רפואי בישראל לצורך העברתו של‬
‫המבוטח לבית החולים וממנו בקשר עם ביצוע הניתוח‪ ,‬לפי התעריף הרשמי‬
‫הקיים באותה עת בשירותי מגן דוד אדום‪ ,‬או לפי התעריף הנהוג לגבי טיסות‬
‫פנים ארציות בחברת תעופה סדירה‪.‬‬
‫‪2.3‬‬
‫ניתוחים המבוצעים בישראל על ידי נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח‬
‫‪2.3.1‬‬
‫החזר בגין ניתוחים המבוצעים על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שאינו בהסכם‬
‫בגין ניתוחים המבוצעים על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שאינו בהסכם‪ ,‬תקרת השיפוי‬
‫עבור שכרם תהיה לפי הסכום המרבי שהיה משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה‬
‫עת אצל המבטח‪ ,‬או לפי העלות המרבית המשולמת בגין אותו ניתוח המבוצע‬
‫ע"י פרופסור ‪/‬מנהל מחלקה‪ ,‬עפ"י תעריף שר"פ הדסה המוצע לציבור הרחב –‬
‫(‪ 56%‬מהתעריף) (שלא במסגרת הסכם עם המבטח)‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪ ,‬אך לא‬
‫יותר מהסכום ששילם המבוטח בפועל‪.‬‬
‫‪ 2.3.2‬מובהר בזאת כי לעניין חישוב תגמולי הביטוח כאמור בס"ק ‪ 4.1.1‬עבור ניתוח‬
‫או טכניקה כירורגית שאינם נכללים בתעריף שר"פ הדסה מסיבה כלשהי‪ ,‬תקרת‬
‫השיפוי עבור שכר מנתח תהיה בסכום עלות ניתוח או פרוצדורה כירורגית‬
‫מקבילה‪ ,‬עפ"י התעריף כאמור‪ ,‬שמטרתה ריפוי או אבחון מחלתו הספציפית של‬
‫המבוטח‪ ,‬או לפי הסכום המרבי שהיה משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה עת‬
‫אצל המבטח‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫‪ 2.3.3‬המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאותיו בגין שאר שירותי ניתוח ואשפוז‬
‫המפורטים בס"ק ‪ 4.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 2.3.4‬מובהר כי מסך ההחזר תנוכה השתתפות עצמית עבור כל ניתוח כמפורט בסעיף‬
‫‪ 2‬להלן‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי ללא השתתפות המבטח‬
‫‪3.1‬‬
‫בחר המבוטח לבצע ניתוח אלקטיבי או השתלה בבית חולים ציבורי או במסלול הציבורי‬
‫המופעל בבית חולים פרטי‪ ,‬מבלי לתבוע מן המבטח שיפוי לפי סעיף ‪ 4.4.5 -4.4.2‬לעיל‪,‬‬
‫ישלם המבטח למבוטח פיצוי בסך ‪ 8..‬ש"ח לכל יום אשפוז הקשור בניתוח ונובע ממנו‪,‬‬
‫החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על ‪ 41‬ימים‪.‬‬
‫‪3.2‬‬
‫במקרה ובוצע ניתוח שאינו אלקטיבי (דחוף)‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח פיצוי בסך ‪ 41.‬ש"ח‬
‫לכל יום אשפוז הקשור בניתוח ונובע ממנו‪ ,‬החל מיום שלאחר ביצוע הניתוח ולמשך‬
‫תקופה שלא תעלה על ‪ 41‬ימים‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫‪3.3‬‬
‫על אף האמור בפרק הוראות ותנאים כלליים‪ ,‬המבוטח לא ימציא למבטח במקרה זה‬
‫קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלום ההוצאות‪.‬‬
‫‪3.4‬‬
‫מובהר כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח עבור שירותים נלווים כאמור בסעיפים‬
‫‪ 4.4.12 - 4.4.8 ,4.4.9 ,4.4.4 ,4.4.1‬לעיל‪ ,‬ועבור שירותים רפואיים ו‪/‬או תגמולי ביטוח‬
‫נוספים להם זכאי המבוטח לאחר ניתוח כאמור בסעיף ‪ 6‬להלן‪.‬‬
‫‪3.5‬‬
‫מובהר כי חבות המבטח לגבי ניתוח המבוצע בבית חולים לא תעלה על ‪ 1.%‬מתקרת‬
‫החבות המרבית של המבטח אילו בוצע הניתוח ע"י ספק שירות שבהסכם‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪4.1‬‬
‫אם בוצע ניתוח ע"י נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬יישא המבוטח בתשלום‬
‫השתתפות עצמית בסך ‪ .₪ 1,1..‬המבוטח ישלם את ההשתתפות העצמית ישירות לנותן‬
‫השירות‪.‬‬
‫‪4.2‬‬
‫אם בוצע ניתוח ע"י נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח‪ ,‬מההחזר לו זכאי המבוטח‬
‫תנוכה השתתפות עצמית בסך ‪.₪ 1,1..‬‬
‫אם טרם ביצוע הניתוח פנה המבוטח לשב"ן למיצוי זכאותו‪ ,‬והשב"ן השתתף בעלות‬
‫‪4.3‬‬
‫הוצאות עבור שירותי ניתוח ואשפוז‪ ,‬יישא המבטח ביתרת העלות ועד תקרת חבותו על‬
‫פי פרק זה‪ .‬במקרה כזה יהיה פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬
‫למען הסר ספק יובהר כי המבוטח יהיה פטור מהשתתפות עצמית כאמור בכל אחד מהמקרים‬
‫להלן‪:‬‬
‫‪ 4.3.1‬הניתוח כהגדרתו על פי פוליסה זו‪ ,‬אינו כלול בסל השירותים בשב"ן‪.‬‬
‫תביעתו של המבוטח לתוכנית השב"ן נדחתה מסיבה כלשהי‪ ,‬לרבות‬
‫‪4.3.2‬‬
‫בשל זהות נותן השירות ו‪/‬או המקום בו מבוצע הטיפול ו‪/‬או המועד בו מבוצע הטיפול‬
‫הרפואי‪.‬‬
‫‪4.3.3‬‬
‫המבוטח הצטרף לתכנית השב"ן טרם הצטרפותו לביטוח זה‪ ,‬אך‬
‫נשללה זכאותו לתגמולים עקב היותו בתקופת אכשרה במועד קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ 4.3.4‬אם חלפו למעלה מ‪ 12-‬יום ממועד הגשת התביעה לשב"ן‪ ,‬וטרם התקבלה תשובה‪,‬‬
‫וכתוצאה מכך נבצר מהמבוטח לקבל את הטיפול‪.‬‬
‫‪ 4.3.5‬כאשר נדרש לבצע את הניתוח בדחיפות על פי חוות דעת של רופא בכיר עקב סכנה לחיי‬
‫המבוטח או סכנה להחמרה במצב בריאותו ‪.‬‬
‫‪ 4.4‬המבוטח יישא בהשתתפות העצמית כאמור אם בחר שלא לפנות לשב"ן בכדי למצות את‬
‫זכאותו על פי תנאי השב" ן בו הוא חבר או אם במועד קרות מקרה הביטוח אין למבוטח‬
‫זכאות לכיסוי ביטוחי במסגרת השב"ן מאחת הסיבות הבאות‪,‬‬
‫‪4.4.1‬‬
‫דמי חבר‪.‬‬
‫המבוטח אינו חבר בשב"ן באותה עת‪ ,‬לרבות בשל פיגור או אי תשלום‬
‫‪4.4.2‬‬
‫מבוטח חבר בתוכנית שב"ן שאינה תכנית שב"ן מוכרת כהגדרתה בפרק‬
‫ההגדרות‪( .‬לדוגמה מכבי כסף)‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪4.4.3‬‬
‫המבוטח הצטרף לתכנית השב"ן לאחר תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬ונשללה זכאותו‬
‫עקב היותו בתקופת אכשרה במועד קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ 4.5‬מובהר ומוצהר בזאת כי הוראות קופת החולים ו‪/‬או השב"ן לא יחולו על פוליסה זו‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪4.6‬‬
‫אם בחר המבוטח לבצע ניתוח בבית חולים במסגרת פרטית על פי הסכמי השב"ן‪,‬‬
‫והמבוטח נדרש לשלם השתתפות עצמית בלבד כנהוג בהסדרי השב"ן לאותו סוג ניתוח‪,‬‬
‫יישא המבטח בהשתתפות העצמית כאמור‪ ,‬ובנוסף יפצה את המבוטח בשיעור ‪1..%‬‬
‫מההשתתפות העצמית‪( .‬סה"כ בשיעור ‪ 4..%‬מההשתתפות העצמית)‪.‬‬
‫‪4.7‬‬
‫מובהר כי סכום הפיצוי כאמור לא יעלה על ‪ 1.%‬מתקרת החבות המרבית של המבטח‬
‫אילו בוצע הניתוח ע"י ספק שירות שבהסכם‪.‬‬
‫ההגבלות לאחריות המבטח לפי פרק זה‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים אשר בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי‬
‫פרק זה בכל אחד מן המקרים הבאים‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הניתוח נועד למטרה אסטטית או קוסמטית‪ ,‬ללא אינדיקציה רפואית מובהקת‪ ,‬כולל‬
‫ניתוח לתיקון קוצר ראיה‪ ,‬קיצור מעיים או קיבה שנועדו למטרה אסתטית או קוסמטית‬
‫ללא אינדיקציה רפואית מובהקת כאמור‪ ,‬ולמעט ניתוחים שבוצעו כתוצאה מתאונה‬
‫שאירעה במהלך תק' הביטוח או כתוצאה מניתוח המכוסה בביטוח זה‪ ,‬כגון‪ :‬שיקום שד‬
‫לאחר ניתוח כריתת שד‪ ,‬ושיקום פנים לאחר ניתוחים ו‪/‬או מקרי טראומה‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫ניתוח‪/‬ים הנחשבים לניסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי כל דין‪,‬‬
‫לרבות אמנה בינלאומית‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ ,‬צילומים תוך גופיים‪ ,‬אולטראסאונד‪ ,‬הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים‬
‫או אונקולוגיים‪ ,‬כאשר אלה אינם חלק ממהלך הניתוח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫זריקה או הזלפות למעט אם בוצעו בחדר ניתוח ו‪/‬או תחת הדמיה ו‪/‬או תחת הרדמה‬
‫מקומית או מלאה‪ .‬כמו כן יכוסה ביופסיה וזריקה לאזור האפידורלי‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫טיפול היפותרמי‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫בדיקה‪/‬ות ופעילות הדמיה‪ ,‬כגון‪ ,CT :‬ו‪ MRI -‬כאשר אלה אינם לצורך הניתוח או חלק‬
‫ממהלך הניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות ופעולות הדמיה כאמור אשר בוצעו במהלך‬
‫האשפוז בו בוצע הניתוח‪ ,‬ו‪/‬או אשר נדרשים לצורך ביצוע הניתוח‪ ,‬יכוסו על פי פרק זה‬
‫באופן מלא‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪1.5‬‬
‫טיפולי שיניים‪ ,‬ניתוחי חניכיים‪ .‬מובהר כי יכוסו ניתוחי פה ולסת‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫בדיקות הריון וניתוח הקשור בהריון ו‪/‬או לידה‪ .‬לא ישולם על פי ביטוח זה שכר‬
‫מיילדת‪ ,‬לא ישולם שכר מנתח‪ ,‬ולא ישולם פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה של לידה‪ .‬על‬
‫אף האמור לעיל‪ ,‬המבטח יכסה ניתוח הקשור בסיבוכי הריון‪ ,‬הריון מחוץ לרחם‪,‬‬
‫בהפלה או כשל הריון‪ .‬כמו כן המבטח יכסה ניתוח קיסרי אשר בוצע ביולדת מסיבות‬
‫רפואיות ו‪/‬או עפ"י חוו"ד של רופא מומחה‪.‬‬
‫שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח‬
‫‪22‬‬
‫‪6.1‬‬
‫החלמה ו‪/‬או שיקום לאחר ניתוח‬
‫בוצעו במבוטח ניתוח לב פתוח‪ ,‬או ניתוח מוח‪ ,‬או ניתוח גב‪ ,‬או השתלה‪ ,‬או ניתוח אחר‬
‫אשר כתוצאה ישירה ממנו היה מאושפז בבית חולים לתקופה העולה על ‪ 1‬ימי אשפוז‬
‫מלאים ורצופים‪ ,‬או לאחר אירוע לב‪ ,‬או אירוע רפואי אחר שבגינו אושפז לתקופה העולה‬
‫על ‪ 5‬ימי אשפוז מלאים ורצופים‪ ,‬ישתתף המבטח בהוצאות ההחלמה ו‪/‬שיקום ששולמו‬
‫בעקבות ובסמוך לניתוח או האירוע הרפואי בשיעור ‪ 9.%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬ועד לסך של‬
‫‪ 51.‬ש"ח לכל יום החלמה‪ ,‬ולתקופה שלא תעלה על ארבע עשרה (‪ )12‬ימים בבית החלמה‬
‫או שיקום המוכר ככזה ע"י נותן שירותים רפואיים‪ ,‬או רשות רפואית מוסמכת‪ ,‬ובתנאי‬
‫שהצורך בהחלמה נקבע על פי שיקולים רפואיים ועל ידי רופא מומחה בתחום רלוונטי‪.‬‬
‫‪6.4‬‬
‫טיפול פיזיותרפי וטיפולי שיקום‬
‫לאחר ביצוע ניתוח יהיה זכאי המבוטח לשיפוי הוצאותיו בגין טיפול פיזיותרפי‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫ריפוי בעיסוק‪ ,‬ו‪ /‬או טיפולי שיקום‪ ,‬בכפוף לתנאים כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪6.2.1‬‬
‫הטיפול יינתן עפ"י הוראת רופא שהבעיה הינה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫‪ 6.2.2‬המבטח ישפה את המבוטח בשיעור של ‪ 9.%‬מעלות כל טיפול‪ ,‬אך לא יותר מ‪-‬‬
‫‪ 122‬ש"ח לטיפול‪.‬‬
‫‪ 6.2.3‬השיפוי יינתן בעבור לא יותר מ‪ 4. -‬טיפולים אשר יבוצעו לאחר ובסמוך לביצוע‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫התעמלות שיקומית‪:‬‬
‫‪6.3.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לשיפוי עבור הוצאותיו בגין התעמלות שיקומית לאחר ביצוע‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫‪ 6.3.2‬המבטח ישפה את המבוטח בשיעור של ‪ 9.%‬מהסכום ששולם בפועל ועד לסכום‬
‫מרבי של ‪ 19.‬ש"ח לחודש‪ ,‬ולתקופה שלא תעלה על ‪ 14‬חודשים‪ ,‬המסתיימת לכל‬
‫המאוחר בתום ‪ 19‬חודשים ממועד ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫טיפול חלופי לניתוח‬
‫מקרה הביטוח‪:‬‬
‫מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח‪ ,‬והמבוטח בחר לקבל טיפול חלופי לניתוח‬
‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בכפוף לתנאים המצטברים כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪.5.1‬‬
‫המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪.5.4‬‬
‫ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי כתחליף‬
‫לניתוח‪.‬‬
‫‪.5.1‬‬
‫הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬
‫‪.5.2‬‬
‫המבטח ישא בעלויות הכרוכות בביצוע הטיפול או סדרת טיפולים חלופיים‪ ,‬לרבות שכר‬
‫מבצע הטיפול‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח‪/‬טיפול‪ ,‬הוצאות אשפוז וכל הוצאה אחרת הדרושה‬
‫לביצוע הטיפול‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪21‬‬
‫‪ .5.2.1‬בוצע הטיפול ע"י ספק שירות הנמצא בהסדר עם המבטח לגבי אותו טיפול‪,‬‬
‫המבטח ישא במלוא עלות הטיפול‪.‬‬
‫‪ .5.2.4‬בוצע הטיפול באמצעות ספק שירות שאינו בהסדר עם המבטח‪ ,‬ישא המבטח‬
‫במלוא העלות אך לא יותר מהסכום המרבי שהיה משולם ע"י המבטח עבור‬
‫אותו טיפול או סדרת טיפולים לספק שירות אשר בהסכם איתו‪.‬‬
‫‪ .5.2.1‬בהעדר הסכם עם ספק שירות לגבי טיפול מסוים‪ ,‬ישא המבטח בעלות הטיפול‬
‫עד לשיעור של ‪ 11.%‬מהעלות המרבית המשולמת לנותן שירות שבהסכם עבור‬
‫ניתוח (שירותי ניתוח ואשפוז) אותו מחליף הטיפול‪ ,‬לו היה מבוצע בישראל‪.‬‬
‫‪ .1‬ההגבלות לאחריות המבטח לפי פרק זה‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים אשר בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק‬
‫זה בכל אחד מן המקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .9.1‬טיפולים במסגרת רפואה משלימה‪.‬‬
‫‪ .9.4‬טיפול תרופתי‪ ,‬תרופה הומאופטית‪ ,‬ויטמינים תוספי מזון‪.‬‬
‫‪ .9.1‬הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים‪.‬‬
‫‪ .9.2‬טיפולים ניסיוניים‪.‬‬
‫‪ .1‬הסדר עזרה וסיוע‬
‫‪ .8.1‬המבטח יפעיל מערך הסדר עזרה וסיוע למבוטחים ומשפחותיהם מהקרבה הראשונה (אף אם‬
‫אינם כלולים בביטוח זה) לצורך קבלת שירותים רפואיים‪ ,‬כל זאת מבלי לפגוע בזכויות‬
‫המבוטחים על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ .8.4‬היקף הסיוע והעזרה‬
‫‪ 8.4.1‬המבטח יסייע במציאת ספקי שירות רפואיים מתאימים הנמצאים בהסדר עם המבטח‪.‬‬
‫‪ 8.4.4‬המבוטח יהיה זכאי לקבל את השירותים הרפואיים במחירים מיוחדים בכפוף להסכמים‬
‫שיש למבטח עם אותו ספק שירות‪.‬‬
‫‪ 8.4.1‬המבטח ישלם ישירות לנותן השירות האמור את התשלום כנגד התחייבות מצד המבוטח‬
‫להסדרת התשלומים‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫פרק י' – שירותים רפואיים נוספים‬
‫‪ .1‬מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח על פי פרק זה הינו ביצוע אחד או יותר מהטיפולים הנמנים בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .2‬תגמולי ביטוח‬
‫‪ .4.1‬המבטח ישלם למבוטח ‪ 6.%‬מההוצאות ששילם בפועל בגין מקרי הביטוח המפורטים בפרק זה‪,‬‬
‫אך לא יותר מהסכום המרבי לכל טיפול כמפורט להלן‪.‬‬
‫‪ .4.4‬אם פנה המבוטח לשב"ן בו הוא מבוטח בכדי למצות את זכאותו (שיפוי‪ ,‬פיצוי‪ ,‬הנחה או‬
‫השתתפות)‪ ,‬יהיה זכאי ל‪ 9.% -‬מההפרש שבין ההוצאה בפועל להחזר שקיבל מהשב"ן‪ ,‬אך לא‬
‫יותר מהסכומים הנקובים בכל טיפול‪.‬‬
‫‪ .4.1‬מובהר כי אם השירותים המבוקשים אינם כלולים בסל השירותים לגבי כלל החברים בשב"ן‪,‬‬
‫או במקרה בו המבוטח מיצה את מכסת הטיפולים להם הוא זכאי במסגרת השב"ן‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫המבוטח ל‪ 9.% -‬מההוצאה בפועל אך לא יותר מהסכום המרבי לכל טיפול‪.‬‬
‫‪ .1‬תקרת חבות המבטח‬
‫תקרת חבות המבטח לכל השירותים המצוינים בפרק זה לא תעלה על ‪ ₪ 6,...‬לעובד ולמשפחתו גם‬
‫יחד ‪ ,‬לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ .1‬רשימת הטיפולים המכוסים על פי פרק זה‬
‫‪ .2.1‬רפואה משלימה ויעוץ דיאטטי‬
‫‪ .2.1.1‬המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור יעוץ דיאטטי ושירותי רפואה משלימה‬
‫כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .2.1.1.1‬הומיאופטיה‬
‫‪ .2.1.1.4‬אוקופונקטורה‬
‫‪ .2.1.1.1‬כירופרקטיקה‬
‫‪ .2.1.1.2‬אוסטיאופטיה‬
‫‪ .2.1.1.1‬רפלקסולוגיה‬
‫‪ .2.1.1.6‬שיאצו‬
‫‪ .2.1.1.5‬ייעוץ דיאטטי‬
‫‪ .2.1.1.9‬שיטת פלדנקרייז‬
‫‪ .2.1.1.8‬ביו‪-‬פידבק‬
‫‪ .2.1.1.1.‬נטורופתיה‬
‫‪ .2.1.1.11‬הרבולוגיה‬
‫‪ .2.1.1.14‬שיטת פאולה‬
‫‪ .2.1.1.11‬שיטת אלכסנדר‬
‫‪ .2.1.1.12‬שיטות נוספות שיהיו מקובלות במכוני קופת חולים מעת לעת‬
‫‪25‬‬
‫‪ .2.1.4‬אם הטיפול בוצע במכון של קופת חולים‪ ,‬ונדרש מהמבוטח לשלם השתתפות עצמית‪,‬‬
‫סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח יהיה בשיעור ‪ 9.%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬ועד ל‪1.9 -‬‬
‫ש"ח לטיפול או התייעצות שבוצעו במהלך תקופת הביטוח‪ .‬המבוטח יהיה זכאי לעד ‪16‬‬
‫טיפולים או התייעצויות במהלך כל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ .2.1.1‬אם הטיפול בוצע אצל מטפל או מכון שאינו קשור לקופת חולים‪ ,‬סכום השיפוי המרבי‬
‫שישולם למבוטח יהיה בשיעור ‪ 6.%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬ועד ל‪ 1.9 -‬ש"ח לטיפול או‬
‫התייעצות שבוצעו במהלך תקופת הביטוח‪ .‬המבוטח יהיה זכאי לעד ‪ 14‬טיפולים או‬
‫התייעצויות במהלך כל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ .2.1.2‬לא יינתן שיפוי במסגרת ביטוח זה בגין תשלומים עבור טיפולים שעדיין לא ניתנו‬
‫למבוטח בפועל‪ ,‬ו‪/‬או התחייבות לנותן שירות לטיפולים עתידיים‪.‬‬
‫‪ .2.1.1‬קבלת שירותי הרפואה המשלימה כפופה לאישור על הבעיה הרפואית בגינה מתבקש‬
‫הטיפול‪ ,‬מאת רופא שהבעיה הרפואית הינה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫‪ .2.1.6‬המבטח לא ישפה את המבוטח בגין טיפולים או ייעוץ בתחומים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1.0.5.0‬היפנוזה‪ ,‬היפנוטרפיה‪.‬‬
‫‪ .1.0.5.2‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ לצורך הרזיה שאינה צורך רפואי ברור ועל פי המלצה‬
‫רפואית‪.‬‬
‫‪ .1.0.5.1‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ הקשורים בגמילה מהרגלים ו‪/‬או התמכרות (כגון סמים‪,‬‬
‫עישון‪ ,‬אלכוהוליזם וכו')‪ .‬סייג זה לא יחול על מבוטח שטרם מלאו לו ‪ 20‬שנים‬
‫בעת מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .1.0.5.1‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ שאינם כלולים בסעיף ‪.1.0.0‬‬
‫‪ .1.0.5.6‬הוצאות עבור תרופות ו‪/‬או חומר מרפא ו‪/‬או תוספות מזון ו‪/‬או ויטמינים‬
‫ו‪/‬או חומרים אחרים שהומלצו לצורך הטיפול‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים‬
‫שביטלו את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות‬
‫כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪2.4‬‬
‫אביזרים רפואיים‬
‫‪2.4.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור רכישת אביזרים רפואיים‪ ,‬עד‬
‫לסך של ‪ 4,...‬ש"ח לכל תקופת הביטוח‪ .‬אם בוצע ניתוח במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח‪ ,‬במהלך ‪ 1‬חודשים לאחר ביצוע הניתוח‪,‬‬
‫להשתתפות המבטח עד לסך של ‪ ₪ 2,...‬עבור רכישת אביזרים רפואיים‬
‫הנדרשים כתוצאה מביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪1.2.2‬‬
‫רכישת האביזר הרפואי מותנית בפנייה מפורטת ומנומקת בכתב מרופא‬
‫מומחה‪.‬‬
‫‪1.2.1‬‬
‫חריגים‬
‫‪1.2.1.0‬‬
‫לא יכוסו אביזרים הקשורים לטיפולי שיניים‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪1.2.1.2‬‬
‫לא יכוסו עדשות מגע למעט עדשות מגע ניידות במקרה של‬
‫מחלות‪ :‬קרטוקונוס‪ ,‬השתלת קרנית‪ ,‬ריפוי קרנית‪ ,‬קוצר ראייה‬
‫מעל ‪.7‬‬
‫‪1.2.1.1‬‬
‫לא יכוסה משקפיים‪ ,‬למעט במקרה של מחלה כרונית מהמחלות‬
‫הבאות‪ :‬קוצר ראייה גבוה אצל ילדים‪ ,‬אסטיגמטיזם מעל ‪( 7‬החזר‬
‫עבור עדשות בלבד)‪.‬כמו כן יכוסה משקפיים טלסקופיים‬
‫ומיקרוסקופיים‪.‬‬
‫‪1.2.1.1‬‬
‫לא יכוסו נעליים אורטופדיות‪ ,‬למעט נעליים אורטופדיות רפואיות‬
‫בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת בהתאם לכללים שנקבעו‪ ,‬לחולים‬
‫במחלה ראומטית עם עיוות ניכר של כף הרגל‪ ,‬או לחולי סוכרת‬
‫הסובלים מנמק או חסר אצבעות‪ ,‬לחולים אחרי כריתה חלקית של‬
‫כף הרגל או שיתוק שרירים‪.‬‬
‫‪1.2.1‬‬
‫‪2.1‬‬
‫מובהר כי הזכאות להשתתפות המבטח עבור מדרסים תהיה אחת לשנתיים‪,‬‬
‫וסכום ההחזר לא יעלה על ‪ ₪ 111‬בכל פעם‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו‬
‫את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪:‬‬
‫תקופת אכשרה)‬
‫יעוץ פסיכולוגי‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור יעוץ ו‪/‬טיפול פסיכולוגי שניתנו למבוטח ע"י‬
‫רופא פסיכיאטר ו‪/‬או פסיכולוג ו‪/‬או מטפל מורשה החבר באגודה הישראלית לטיפול‬
‫במשפחה ובזוג ו‪/‬או עובד סוציאלי מורשה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬עד ‪ 14.‬ש"ח לכל טיפול‪,‬‬
‫ועד ‪ 19‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו את‬
‫השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪1.1‬‬
‫מנוי למשדר קרדיולוגי‬
‫‪2.2.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור דמי מנוי לשירות משדר קרדיולוגי עד‬
‫לסכום שיפוי מרבי בסך ‪ 16.‬ש"ח לחודש‪ ,‬לתקופה מרבית בת ‪ 42‬חודשים‪.‬‬
‫‪2.2.4‬‬
‫הזכאות לפי סעיף זה מותנית בכך שמצבו הבריאותי של המבוטח המחייב‬
‫שימוש בשירותי מנוי למשדר קרדיולוגי הינו אחד מאלה‪:‬‬
‫‪2.2.4.1‬‬
‫המבוטח אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית‪ ,‬או עבר אוטם שריר‬
‫הלב במהלך שלושה חודשים בטרם רכש מנוי לשירות‪.‬‬
‫‪2.2.4.4‬‬
‫אובחן במבוטח הצורך בניתוח לב או השתלת לב‪.‬‬
‫‪2.2.4.1‬‬
‫המבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪1.6‬‬
‫שמירת אחות ופיצוי באשפוז (לא ניתוח)‪.‬‬
‫‪2.1.1‬‬
‫מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עד ‪ ₪ 14.‬לכל יום‪ ,‬עבור שירותי אחות‬
‫לשמירה ו‪/‬או טיפול‪ ,‬במקרה של אשפוז רצוף בבית חולים בישראל מחמת‬
‫מחלה או תאונה (לא ניתוח)‪ ,‬החל מהיום שלאחר יום האשפוז ולמשך תקופה‬
‫מרבית בת ‪ 12‬ימים‪.‬‬
‫‪1.6.2‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מבוטח שגילו בעת קרות מקרה הביטוח מתחת ל‪ 19 -‬שנים‪ ,‬ואשר אושפז‬
‫בבית חולים בישראל שלא לצורך ניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי של ‪ 4..‬ש"ח לכל יום‬
‫אשפוז‪ ,‬החל מהיום שלאחר יום האשפוז ולתקופה מרבית בת ‪ 12‬ימים‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 1‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו‬
‫את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪:‬‬
‫תקופת אכשרה)‬
‫‪1.5‬‬
‫טיפולי שיקום‬
‫‪1.5.0‬‬
‫טיפול פיזיותרפי ו‪/‬או ריפוי בעיסוק (שלא לאחר ניתוח)‪:‬‬
‫‪2.6.1.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח עבור טיפולים‬
‫פיזיותרפים‪ ,‬ו‪/‬או ריפוי בעיסוק‪ ,‬ו‪/‬או טיפול שיקומי אחר שביצע‬
‫המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ע"י פיזיותרפיסט או מרפא‬
‫בעיסוק‪ ,‬או מטפל שיקומי‪ ,‬בעל תעודת הסמכה מהרשויות‬
‫המוסמכות בישראל‪ .‬השתתפות המבטח תהיה לא יותר מ‪14. -‬‬
‫ש"ח לכל לטיפול ולא יותר מ‪ 14 -‬טיפולים בכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪2.6.1.4‬‬
‫‪1.5.2‬‬
‫הטיפול ינתן עפ"י הוראת רופא שהבעיה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫שיקום דיבור‬
‫‪2.6.4.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור טיפול לשיקום הדיבור עקב‬
‫אובדן מלא או חלקי של כושר הדיבור בעקבות אירוע מוחי‬
‫(‪ ,)C.V.A‬ניתוח‪ ,‬מחלה או תאונה שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ולא יותר מסך מ ‪ 14.‬ש"ח לכל טיפול‪ ,‬ועד ‪ 16‬טיפולים במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1.5.1‬‬
‫התעמלות שיקומית (שלא לאחר ניתוח)‪:‬‬
‫‪2.6.1.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור התעמלות שיקומית על פי‬
‫הוראת רופא שהבעיה הינה בתחום מומחיותו (שלא לאחר ניתוח)‪,‬‬
‫עד לסכום מרבי של ‪ 19.‬ש"ח לחודש‪ ,‬ולתקופה שלא תעלה על ‪14‬‬
‫חודשים המסתיימת לכל המאוחר בתום ‪ 19‬חודשים ממועד‬
‫האירוע‪.‬‬
‫‪2.6.1.4‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח‬
‫(למבוטחים שביטלו את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש –‬
‫ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪1.‬‬
‫‪1.7‬‬
‫כיסוי מיוחד לילדים‬
‫‪2.5.1‬‬
‫פיצוי בגין היעדרות מלימודים‬
‫מבוטח שגילו נמוך מ‪ 41 -‬ושנעדר מלימודיו בבית ספר כתוצאה מתאונה או‬
‫מחלה שאירעה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בסך ‪ 4..‬ש"ח ליום‬
‫לכל יום היעדרות מלא‪ ,‬החל מהיום ה‪ 41 -‬להיעדרות ועד ‪ 16.‬יום (ימי חופשה‬
‫וחגים לא יחשבו במניין ימי היעדרות לצורך הפיצוי)‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה – ‪ 1‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים‬
‫שביטלו את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות‬
‫כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪2.5.4‬‬
‫‪1‬‬
‫בעיות הרטבה לילדים‬
‫המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור ‪ 4‬טיפולים למניעת הרטבה אצל‬
‫ילדים מעל גיל ‪ 1‬בבעיות הרטבה שניתנה למבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬עד‬
‫לסכום מרבי של ‪ 5..‬ש"ח‪ ,‬לטיפול למבוטח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 5‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו‬
‫את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות‬
‫כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪ 2.5.1‬אבחון בעיות התפתחות ילדים‪ /‬ליקויי למידה‬
‫‪ 2.5.1.1‬מבוטח שגילו ‪ 1‬עד ‪ 16‬שנים יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י‬
‫רופא מומחה בתחום ו‪/‬או ע"י מכון אבחון מוכר ו‪/‬או מאבחן המתמחה‬
‫בין השאר באבחון פסיכו‪/‬דידקטי‪ ,‬אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות '‬
‫‪ ,TOVA‬עד לסכום בסך ‪.₪ 1,4..‬‬
‫‪ 2.5.1.4‬הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 02‬חודשים מיום תחילת ביטוח זה (למבוטחים‬
‫שביטלו את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות‬
‫כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪2.5.2‬‬
‫טיפול בבעיות התפתחות בילדים‬
‫‪ 2.5.2.1‬המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור טיפול בבעיות התפתחות הילד‬
‫ו‪/‬או ליקוי למידה אשר התגלו ואובחנו ע"י רופא מומחה להתפתחות‬
‫הילד אצל ילד מגיל ‪ 1‬ועד גיל ‪ ,16‬המחייבות טיפול על ידי אחד מאלה‪:‬‬
‫פיזיותרפיסט ו‪/‬או מרפא בעיסוק ו‪/‬או קלינאי תקשורת ו‪/‬או פסיכולוג או‬
‫‪11‬‬
‫באמצעות שיטת ריפוי אחרת‪ ,‬עד ‪ 6.%‬מעלות הטיפול‪ ,‬אך לא יותר מ‪-‬‬
‫‪ ₪ 14.‬לטיפול‪ ,‬ולא יותר מ‪ 1. -‬טיפולים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 02‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים‬
‫שביטלו את השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א'‬
‫הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪ 2.9‬בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות‬
‫‪2.9.1‬‬
‫בדיקות לנשים בהריון‬
‫המבוטחת תהיה זכאית להשתתפות עבור בדיקות לנשים בהריון כמפורט להלן‪:‬‬
‫בדיקה וסריקה על קולית מורחבת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת‬
‫שקיפות עורפית‪ ,‬בדיקת אקו לב של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או סיסי שיליה‪ ,‬בדיקת‬
‫חלבון עוברי‪ ,‬בדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וטרזומיה ‪ 19‬ו‪/‬או כל‬
‫בדיקה אחרת הנדרשת במהלך ההיריון עפ"י המלצת רופא מומחה‪ ,‬עד ‪ 2,...‬ש"ח‬
‫עבור כל הבדיקות יחד בכל הריון‪.‬‬
‫במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר‪ ,‬תקרת החבות בגין הבדיקות‬
‫כאמור תעמוד על ‪ ₪ 1,...‬לכל הריון‪.‬‬
‫‪2.9.4‬‬
‫בדיקות גנטיות‬
‫בנוסף לאמור בסעיף ‪ 2.9.1‬לעיל‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי להשתתפות עבור עבור ביצוע‬
‫בדיקות גנטיות למבוטח‪/‬ת לשלילת מומים מולדים‪ ,‬במקרים בהם הבדיקה אינה‬
‫ממומנת ע"י הסל הבסיסי או משרד הבריאות‪ .‬הזכאות הינה עד ‪ ,₪ 1,4..‬פעם אחת‬
‫בתקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2.9.1‬‬
‫טיפול פוריות והפריה חוץ גופית‬
‫למרות האמור בסעיף ‪ ,1‬מבוטח‪/‬ת יהיה זכאי להשתתפות עבור הוצאות הכרוכות‬
‫בטיפולי פוריות ו‪/‬או הפריה שבוצעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬עבור הולדת ילד‬
‫ראשון ושני‪ ,‬עד ‪ 1.,...‬ש"ח לכל לידה‪( ,‬ללא תלות במספר הילדים בכל לידה)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬עבור הוצאות טיפולי הפריה אשר בוצעו במבוטחת בחו"ל – השתתפות‬
‫המבטח תהיה עד ‪.₪ 4.,...‬‬
‫המבוטחת תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל בכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2.9.2‬‬
‫מובהר כי ילדי עובדים לא יהיו זכאים לתגמולי ביטוח על פי סעיף זה (‪.)1.1‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף ‪ 1.1‬רבתי הינה ‪ 1‬חודשים (למבוטחים שביטלו את‬
‫השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת‬
‫אכשרה)‬
‫‪14‬‬
‫פרק י"א – פרק שיניים בסיסי‬
‫‪.0‬‬
‫הגדרות‬
‫בפרק זה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫טבלת הטיפולים‪ :‬רשימה המצורפת לפרק זה‪ ,‬הכוללת את הטיפולים המכוסים על פי פרק‬
‫זה‪ ( ,‬להלן " טיפולים מכוסים") וכן את סכום ההשתתפות העצמית שעל המבוטח לשאת‬
‫עבור טיפולי שיניים המבוצעים אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬וכן החזר המבטח‬
‫עבור טיפולי שיניים המבוצעים‪ ,‬אצל מטפלים שאינם בהסכם עם המבטח‪ ,‬מכסת הטיפולים‬
‫להם זכאי המבוטח מדי תקופה‪ ,‬והטיפולים שטרם ביצועם נדרש לקבל אישור מוקדם מאת‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫השתתפות עצמית‪ :‬חלקו של המבוטח‪ ,‬אם ישנו כזה‪ ,‬בהוצאה בגין טיפול שיניים המכוסה‬
‫ע"י פוליסה זו כמפורט בלוח התגמולים‪.‬‬
‫‪1.3‬‬
‫לוח תגמולים‪ :‬לוח המציין את סכומי ההחזר המרביים שעל המבטח לשלם למבוטח בגין‬
‫טיפולים המכוסים עפ"י פוליסה זו‪ ,‬וכן את שיעורי ו‪/‬או סכום ההשתתפות העצמית שעל‬
‫המבטח לשאת‪ ,‬כשהם צמודים למדד‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫תעודת (כרטיס) מבוטח‪ :‬תעודת ביטוח שמית אשר תימסר ע"י המבטח לכל מבוטח‪ ,‬עם‬
‫תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬אשר כוללת בין השאר‪ ,‬את פרטיו ומועד הצטרפותו לביטוח‪ .‬לפני‬
‫תחילת הטיפול יציג המבוטח בפני נותן השירות אשר בהסכם עם המבטח את תעודת‬
‫הביטוח יחד עם תעודת זיהוי‪.‬‬
‫בתום תקופת הביטוח או עם הגעת הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה‬
‫כלשהי‪ ,‬יחזיר המבוטח את התעודה למבטח‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫רופא שיניים‪ :‬רופא בעל רישיון כחוק מטעם משרד הבריאות בישראל המתיר לו לעסוק‬
‫ברפואת שיניים‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫רופא שיניים מומחה‪ :‬רופא שיניים כאמור‪ ,‬אשר הוכר כמומחה על ידי משרד הבריאות‬
‫בישראל‪ ,‬ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לביצוע טיפול השיניים‪.‬‬
‫‪1.7‬‬
‫רופא‪/‬מרפאת שיניים בהסכם‪ :‬רופא שיניים או רופא שיניים מומחה הקשור עם המבטח‬
‫בהסכם‪ ,‬במישרין או באמצעות מרפאת שיניים‪ ,‬למתן טיפולי שיניים‪ ,‬על פיו מקבל רופא‬
‫השיניים תגמולים במישרין מהמבטח עבור טיפולים המפורטים בהסכם זה‪ ,‬אשר בוצעו‬
‫במבוטח‪ ,‬ולמעט השתתפות עצמית‪ ,‬אם ישנה כזאת‪ ,‬כמפורט בלוח התגמולים‪.‬‬
‫שמות רופאי השיניים ו‪/‬או מרפאות השיניים ו‪/‬או נותני שירות אחרים אשר בהסכם עם‬
‫המבטח יופיעו באתר האינטרנט‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫רופא‪/‬מרפאת שיניים שאינו בהסכם‪ :‬רופא שיניים או רופא מומחה או מרפאת שיניים‬
‫אשר אינה קשורה בהסכם לצורך קבלת תגמולים במישרין מהמבטח‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫שיננית‪ :‬בעלת תעודה ורישיון מורשה מטעם משרד הבריאות לעסוק בהדרכה ו‪/‬או ביצוע‬
‫הורדת אבן‪.‬‬
‫‪1.12‬‬
‫מכון צילום‪ :‬מכון המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בצילום רנטגן או צילומי‬
‫פוטו או הדמיה לרבות מכוני צילום העוסקים במטבעים‪/‬אנליזות ‪/‬צילומי ‪ CT‬וטומוגרפיה‪.‬‬
‫‪1.11‬‬
‫רופא אמון‪ :‬רופא שיניים שימונה ע"י בעל הפוליסה וימומן ע"י המבטח לעסוק בענייני‬
‫תביעות במחלקת תביעות שיניים אצל המבטח‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ .2‬הכיסוי הביטוחי‬
‫הטיפולים להם זכאים המבוטחים הינם טיפולים משמרים וטיפולים וניתוחי חניכיים‪.‬‬
‫‪2.1‬‬
‫טיפולים משמרים‬
‫‪2.1.1‬‬
‫ביצוע הטיפולים המשמרים אינו מחייב אישור מוקדם מהמבטח‪ ,‬אלא אם מצוין‬
‫אחרת לצד הטיפול (לדוגמה חידוש טיפול שורש)‪.‬‬
‫‪ 2.1.2‬מבוטח המבצע טיפול משמר אצל נותן שרות שבהסכם‬
‫מבוטח המבצע טיפול משמר אצל נותן שרות שבהסכם פטור מתשלום השתתפות‬
‫עצמית‪ .‬נותן השרות יסדיר את נושא התשלום במישרין מול המבטח בכפוף‬
‫להסכם שביניהם‪.‬‬
‫‪ 2.1.3‬מבוטח המבצע טיפול משמר אצל נותן שרות שאינו בהסכם‬
‫מבוטח המבצע טיפול משמר אצל נותן שרות שאינו בהסכם‪ ,‬ישופה ע"י המבטח‬
‫עד לגובה ההוצאה בפועל‪ ,‬או עד התקרה הנקובה בלוח התגמולים‪ ,‬לפי הנמוך‬
‫מביניהם‪.‬‬
‫‪2.1.4‬‬
‫טיפול משמר המבוצע ע"י רופא מומחה‬
‫תקרת חבות המבטח בדין טיפולי שורש ועקירות כירורגיות אשר יבוצעו ע"י‬
‫רופאים מומחים בכירורגיה או באנדודונטיה תהיה גבוהה ב‪ 1.% -‬מהתקרה‬
‫הנקובה בלוח התגמולים לאותם טיפולים‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫טיפולי חניכיים‬
‫‪2.2.1‬‬
‫כל טיפולי החניכיים יבוצעו על ידי רופאים מומחים למחלות חניכיים‪ ,‬בעלי‬
‫תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪2.2.2‬‬
‫יש להגיש למבטח בקשה לאישור מוקדם לפני ביצוע טיפול פריודונטלי כירורגי‬
‫כלשהו המכוסה במסגרת תכנית זו‪.‬‬
‫‪2.2.3‬‬
‫לצורך קבלת האישור‪ ,‬יגיש הרופא המטפל רישום מפורט של ממצאי בדיקת‬
‫הפה‪ ,‬אליו יצורפו צילום או צילומים פריאפיקלים בודדים (או סטטוס דנטלי‬
‫מלא) עדכניים שיבוצעו לפני הטיפול‪ ,‬המראים את רקמות התמיכה הגרמיות‬
‫ואת אזור חוד שורש השן של השיניים שהרקמות סביבן תטופלנה‪.‬‬
‫‪2.2.4‬‬
‫‪2.3‬‬
‫הזכאות לתגמולי ביטוח כאמור בלוח התגמולים מבוססת על שישית פה וכי‬
‫הסכומים לא יקטנו מהחזר עבור שישית פה‪.‬‬
‫טיפולים שיקומיים (פרוטטיים)‬
‫‪ 2.3.1‬מבוטח יהיה זכאי להתקנת שתל אחד ועלות מבנה לשתל אחד במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪2.3.2‬‬
‫מבוטח יהיה זכאי להתקנת עד ‪ 1‬כתרים ו‪ 1‬מבנים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2.3.3‬‬
‫אם בוצע הטיפול כאמור בסעיפים ‪ 4.1.1‬ו ‪ 4.1.4‬אצל נותן שרות בהסכם ישלם‬
‫המבוטח השתתפות עצמית כנקוב בטבלת ההחזרים אשר בפרק י”א‪.‬‬
‫אם בוצע הטיפול כאמור בסעיפים ‪ 4.1.1‬ו ‪ 4.1.4‬אצל נותן שרות שאינו בהסכם‬
‫‪12‬‬
‫ישפה המבטח את המבוטח בהוצאות הטיפול בניכוי השתתפות עצמית בשיעור‬
‫‪ 41%‬ולא יותר מהסכום הנקוב בטבלת ההחזרים אשר בפרק י”א‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫תוקף הכיסוי על פי פרק זה‬
‫‪3.1‬‬
‫כל המבוטחים שהיו כלולים בהסדר הביטוח הקודם נכון ל‪ 11.14.4.11‬יהיו זכאים‬
‫להמשיך את הביטוח על פי פרק זה ללא תקופת אכשרה‬
‫‪3.2‬‬
‫בן‪/‬בת זוג שיינשא לעובד מבוטח ויצטרף לביטוח במהלך תקופת ההצטרפות‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫להשתתפות המבטח בהוצאות טיפולי שיניים המכוסים על פי פרק זה ללא תקופת‬
‫אכשרה‪.‬‬
‫‪3.3‬‬
‫עובדים חדשים אצל בעל הפוליסה בני‪/‬בנות זוגם וילדיהם שיצטרפו לביטוח במהלך‬
‫תקופת ההצטרפות יהיו זכאים להשתתפות המבטח עבור טיפולי שיניים ללא תקופת‬
‫אכשרה‪.‬‬
‫‪3.4‬‬
‫עובדים במעמד סטודנט ששינו את הסטטוס למשרה מלאה במהלך תקופת ההסכם‬
‫‪3.5‬‬
‫ילדים החל מגיל ‪ 2‬שנים‪.‬‬
‫‪3.6‬‬
‫מובהר כי הזכאות להשתתפות המבטח בטיפולי שיניים מכוסים אינה מותנית במצב‬
‫הרפואי הקודם של המבוטח‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.1‬‬
‫תום תוקף הכיסוי‬
‫תום תקופת הביטוח עפ"י פרק זה עבור כל אחד מהמבוטחים יהיה בתום תקופת הפוליסה‪.‬‬
‫אישור מוקדם לביצוע טיפולים‬
‫‪1.1‬‬
‫בטבלת הטיפולים מצוינים כל הטיפולים שטרם ביצועם מחייבים אישור מוקדם מאת‬
‫המבטח‪ .‬האישור המוקדם נועד להבטיח שהטיפול המוצע כלול ברשימת הטיפולים‪,‬‬
‫שהמבוטח זכאי לטיפול על פי תנאי ההסכם‪ ,‬ולציין את ההשתתפות העצמית שעל‬
‫המבוטח לשלם או ההחזר לו יהיה זכאי‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫נותן השירות שבהסכם יעביר ישירות למבטח את הבקשה לאישור מוקדם כשהיא‬
‫חתומה ע"י נותן השירות המבצע את הטיפול‪ ,‬בצירוף צילומים ו‪/‬או אביזרי אבחון‬
‫נוספים הנדרשים כדי לבחון את הצורך בטיפול השיניים‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫אם הטיפול יבוצע אצל נותן שרות שאינו בהסכם‪ ,‬יעביר המבוטח בעצמו את הבקשה‬
‫למבטח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫המבטח ישיב לנותן השירות ו‪/‬או למבוטח‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬תוך ‪ 12‬ימי עבודה מעת קבלת‬
‫הבקשה במשרדיו‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מודגש כי במקרה בו ביצע המבוטח את הטיפול הרפואי ללא אישור המבטח מראש‬
‫כנדרש בטבלת הטיפולים‪,‬יהיה המבטח רשאי שלא לשלם למבוטח כל פיצוי ו‪/‬או החזר‬
‫של תגמולי הביטוח‪ ,‬למעט מקרה בו הטיפול שבוצע נמצא בכיסויי הפוליסה והיה‬
‫מאושר ע"י המבטח לו הוגש מראש לאישורו‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪1.6‬‬
‫מבוטח שהחל בטיפול חייב לסיימו אצל אותו רופא לגביו ניתן האישור המוקדם‪.‬‬
‫המבוטח יהיה רשאי לעבור לרופא אחר להמשך הטיפול בתנאי שקיבל מראש את אישור‬
‫המבטח לעשות כן‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫דחייה של תביעה או בקשה לאישור מוקדם‬
‫אם דחה המבטח את תביעתו של המבוטח או את תוכנית הטיפול המבוקשת‪ ,‬יציין המבטח‬
‫בתשובתו בצורה מפורטת ובהירה את הסיבה לדחיית הבקשה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫רשימת הטיפולים‪ ,‬מכסות טיפולים והשתתפות עצמית‬
‫‪5.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לטיפולי שיניים המצוינים בטבלת הטיפולים המצורפת לפרק זה‪,‬‬
‫ובכפוף למכסת הטיפולים המצוינת לצד כל טיפול‪ ,‬ככל שמצוינת‪.‬‬
‫‪5.2‬‬
‫אם הטיפול מבוצע אצל נותן שרות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬המבוטח ישלם ישירות לנותן‬
‫השרות את ההשתתפות העצמית בהתאם לסכום המצוין בטבלת הטיפולים‪ ,‬ככל שמצוין‪.‬‬
‫‪5.3‬‬
‫אם הטיפול מבוצע אצל נותן שרות שאינו בהסכם עם המבטח ‪ ,‬המבוטח ישלם לנותן‬
‫השירות את מלוא העלות עבור הטיפולים ויהיה זכאי להשתתפות המבטח כמפורט‬
‫בטבלת הטיפולים‪.‬‬
‫‪5.4‬‬
‫מובהר ומוסכם כי הסכומים הנקובים לצד כל טיפול צמודים למדד וכוללים את כל‬
‫מרכיבי הטיפול‪ ,‬לרבות החומרים והטיפול הרפואי ו‪/‬או כל הוצאה אחרת הנדרשת כדי‬
‫לבצע את הטיפול בשלמותו‪ ,‬אלא אם צוין אחרת בלוח עלויות הטיפול‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫תשלום תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח תוך ‪ 01‬ימי עבודה מעת קבלת טופס התביעה‬
‫אצל המבטח‪ ,‬בצירוף המסמכים הנדרשים לרבות צילומי גמר טיפול וקבלות‬
‫מקוריות‪.‬‬
‫‪6.2‬‬
‫כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש למבטח בכתב‪ ,‬על גבי טופס תביעות‬
‫בנוסח הנהוג אצל המבטח‪ .‬לתביעה יצורפו המסמכים והצילומים הדרושים‬
‫לצורך בירור חבות המבטח‪.‬‬
‫סמכויות רופא אמון‬
‫‪7.1‬‬
‫רופא האמון יהיה פוסק יחיד ומוסכם במקרה של חילוקי דעות בין המבוטח למבטח‬
‫בנושאים רפואיים‪.‬‬
‫‪7.2‬‬
‫בסמכות רופא האמון להפנות את המבוטח לחוות דעת נוספת אצל רופא מומחה‬
‫שהטיפול הינו בתחום מומחיותו‪ .‬מובהר כי במקרה כזה המבטח ישא בתשלום עבור‬
‫הייעוץ או חוות הדעת הנוספת‪.‬‬
‫מובהר ומוצהר בזאת כי המבטח לא יתווה טיפול ולא יורה לרופא המטפל על דרך הטיפול‪ .‬אם‬
‫סבור רופא המבטח כי הטיפול המוצע ע"י הרופא המטפל יש בו כדי לגרום נזק למבוטח‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫‪16‬‬
‫שלפי דעתו אינו עומד באמות מידה רפואיות מקובלות‪ ,‬יפנה את המקרה לרופא האמון אשר‬
‫יפעל בכפוף לסמכותו על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫חריגים כלליים‬
‫‪9.1‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל טיפול אשר הוחרג במפורש‪ ,‬וכן בגין כל‬
‫טיפול החורג ממכסת הטיפולים וממסגרת חבות המבטח‪ .‬מובהר ומוצהר כי אם תוגש‬
‫בקשה לאישור מוקדם לטיפול אשר אינו מכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬תועבר הבקשה לרופא‬
‫האמון ‪ ,‬אשר יפעל במסגרת סמכותו‪.‬‬
‫‪9.2‬‬
‫המבטח אינו אחראי לכל מעשה או מחדל שביצע נותן שירות לרבות נותן שירות שבהסכם‪.‬‬
‫כמו כן לא יהיה אחראי לכל נזק הנגרם כתוצאה מהטיפול ובין שנגרם מסיבה אחרת‪.‬‬
‫‪9.3‬‬
‫המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח עבור טיפולים ושירותים שניתנו למבוטח ע"י אדם או גוף‬
‫שאינם מורשים כדין לעסוק ברפואת שיניים או במתן טיפולים או שירותים בתחום הדנטלי‪.‬‬
‫‪9.4‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין טיפולים שבוצעו לפני תחילת הביטוח או לאחר‬
‫תום תקופת הביטוח‪ ,‬אלא אם כן תוכנית הטיפולים הוגשה למבטח לצורך אישור מוקדם‬
‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬והטיפולים בוצעו בתוך ‪ 11‬יום ממועד האישור‪ ,‬או שהטיפולים‬
‫הינם חלק מטיפול מתמשך אשר החל במהלך תקופת הביטוח והסתיים תוך ‪ 11‬מתום‬
‫תקופת הביטוח‬
‫‪9.5‬‬
‫אחריות לאיכות הטיפול ‪ -‬יובהר כי המבטח אינו אחראי לטיפול המבוצע ע"י נותן השירות‪.‬‬
‫האחריות לגבי איכות הטיפול לרבות תקינות האביזרים‪ ,‬איכותם ועמידותם‬
‫‪15‬‬
‫מחירון לטיפולים משמרים‬
‫מובהר ומוסכם כי הסכומים הנקובים לצד כל טיפול צמודים למדד וכוללים את כל מרכיבי‬
‫הטיפול‪ ,‬לרבות החומרים והטיפול הרפואי ו‪/‬או כל הוצאה אחרת הנדרשת כדי לבצע את‬
‫הטיפול בשלמותו‪ ,‬אלא אם צוין אחרת בטבלה‪.‬‬
‫סוג הטיפול‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‬
‫החזר המבטח‬
‫(בש"ח) בפניה‬
‫לרופא שאינו‬
‫בהסכם‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫מראש‬
‫מהמבטח‬
‫(חובה‬
‫צילומי‬
‫אבחנה)‬
‫הגבלות לחבות המבטח‪/‬מכסות‬
‫בדיקה ראשונית‬
‫‪168‬‬
‫מיפוי פה‪-‬אחת לתקופת ביטוח‪,‬‬
‫כולל ‪ 2‬צילומי נשך ומיפוי פה‬
‫בדיקה תקופתית משמרת‬
‫‪168‬‬
‫שתיים לשנת ביטוח‪ ,‬כולל ‪ 2‬צילומי‬
‫נשך‬
‫צילום סטטוס או לחילופין‬
‫‪290‬‬
‫אחת ל‪ 1-‬שנות ביטוח‪ .‬צילומים‬
‫נוספים או אחרים יאושרו באישור‬
‫רופא אמון‪.‬‬
‫צילום פנורמי‬
‫‪174‬‬
‫צילום סגרי‪,‬נשך‪ ,‬פריאפיקלי‬
‫‪34‬‬
‫פעמיים לכל סוג לשנת ביטוח‬
‫ביטוח‬
‫הסרת אבנית‬
‫‪180‬‬
‫שלוש ישיבות הסרת אבנית בשנת‬
‫ביטוח‬
‫סתימת אמלגם‬
‫‪209‬‬
‫אחת לשן בכל שנת ביטוח‬
‫סתימה עם ‪ 1‬פין ‪T.M.S‬‬
‫‪240‬‬
‫‪19‬‬
‫סתימה עם ‪ 4‬פיני ‪T.M.S‬‬
‫‪270‬‬
‫סתימה מרוכבת (לבנה)‬
‫‪370‬‬
‫עזרה ראשונה‬
‫‪250‬‬
‫בנפרד מטיפול אחר עד ‪ 2‬ישיבות‬
‫בשנה‬
‫טיפול שורש תעלה ‪* 1‬‬
‫‪465‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫חידוש טיפול שורש תעלה ‪1‬‬
‫‪581‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫טיפול שורש ‪ 4‬תעלות *‬
‫‪580‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 4‬תעלות‬
‫‪700‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫טיפול שורש ‪ 1‬תעלות *‬
‫‪725‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 1‬תעלות‬
‫‪870‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫טיפול שורש ‪ 2‬תעלות *‬
‫‪815‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 2‬תעלות‬
‫‪978‬‬
‫אחד בתקופת ביטוח‬
‫טיפול בפלואוריד כולל הסרת אבן‬
‫‪94.25‬‬
‫טיפול חד שנתי לילד עד גיל ‪05‬‬
‫איטום חריצים בשן אחורית‬
‫‪64.14‬‬
‫לילדים עד גיל ‪05‬בשיניים קבועות‬
‫אחוריות ‪1-7‬‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫‪18‬‬
‫לכל שן‪ .‬יבוצע ע"י‬
‫אנדודונט‪/‬פדודונט מומחה‬
‫אפקסיפיקציה‪-‬ישיבה ראשונה‬
‫‪261.81‬‬
‫אפקסיפיקציה‪-‬ישיבת המשך‬
‫‪104.72‬‬
‫לכל שן‪ .‬יבוצע ע"י‬
‫אנדודונט‪/‬פדודונט מומחה‬
‫‪50‬‬
‫לילד עד גיל ‪ .01‬פעמיים בשנת‬
‫ביטוח ‪ -‬קיים בהסכם‬
‫חובה‬
‫טיפול בגז צחוק לילד‬
‫‪52%‬‬
‫טיפול בהרדמה כללית ו ‪/‬או‬
‫סידציה תוך ורדית‬
‫‪1,100‬‬
‫כיפוי מוך ישיר ובלתי ישיר‬
‫‪78.54‬‬
‫קיטוע מוך‪/‬טיפול שורש בשן חלב‬
‫‪279‬‬
‫כתר טרומי‬
‫‪255‬‬
‫עקירה רגילה *‬
‫‪290‬‬
‫עקירה כירורגית‬
‫*‬
‫‪465‬‬
‫עקירה או חשיפת שיניים כלואות *‬
‫‪581‬‬
‫פיצול שורשים‬
‫‪323‬‬
‫קיטוע חוד השן‪-‬אפיסקטומי‬
‫‪536‬‬
‫ניקוז מורסה בדרך כירורגית‬
‫‪350‬‬
‫‪6.‬‬
‫כיסוי לילדים עד גיל ‪01‬‬
‫המיסקציה‪/‬אמפוטציה‬
‫‪465‬‬
‫שומר מקום‬
‫‪469‬‬
‫אחד ללסת‪.‬‬
‫טיפול במכתשית יבשה‬
‫‪220‬‬
‫מספר ימים לאחר העקירה‬
‫מבנה ישיר‬
‫‪80‬‬
‫‪319.41‬‬
‫‪ 1‬מבנים לתקופת ביטוח‬
‫מבנה יצוק‪ /‬מבנה על שתל‬
‫‪165‬‬
‫‪575‬‬
‫כתר חרסינה‪/‬ויניר‪/‬מלא‪/‬יצוק‬
‫‪506.6‬‬
‫‪2115‬‬
‫התקנת שתל‬
‫‪613‬‬
‫‪1920‬‬
‫חובה‬
‫‪ 1‬מבנים לתקופת ביטוח‬
‫חובה‬
‫‪ 1‬כתרים לתקופת ביטוח‬
‫חובה‬
‫שתל אחד לתקופת ביטוח‬
‫חובה‬
‫*תוספת ‪ 61%‬לטיפול מאושר לביצוע ע"י מומחה‬
‫מחירון לטיפולי כירורגיה פה ולסת‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‬
‫סוג הטיפול‬
‫‪252‬‬
‫‪297.3‬‬
‫‪152‬‬
‫‪122.67‬‬
‫‪157.52‬‬
‫‪178.67‬‬
‫אלבאולופלסטיקה‬
‫פרנקטומי‬
‫ביופסיה‪-‬הוצאת רקמה‬
‫ביופסיה‪-‬מעבדת בי"ח‬
‫הוצאת אבן מצינור בלוטת הרוק‬
‫חשיפת שן כלואה‬
‫החזר המבטח‬
‫(בש"ח) בפניה‬
‫לרופא שאינו‬
‫בהסכם‬
‫‪872‬‬
‫‪932‬‬
‫‪525‬‬
‫‪383‬‬
‫‪523‬‬
‫‪536.00‬‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫מראש‬
‫מהמבטח‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫הגבלות לחבות המבטח‪/‬מכסות‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫יבוצע ע"י מומחה כירורג פה ולסת‬
‫מחירון לטיפולי חניכיים ‪-‬פריודונטיה‬
‫סוג הטיפול‬
‫בדיקה פריודונטית‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‬
‫החזר המבטח‬
‫(בש"ח) בפניה‬
‫לרופא שאינו‬
‫בהסכם‬
‫‪83.33‬‬
‫‪62‬‬
‫‪292‬‬
‫‪182‬‬
‫הסרת אבנית במרפאת הפריודונט‬
‫‪61‬‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫מראש‬
‫מהמבטח‬
‫ממצאי‬
‫הבדיקה‬
‫הגבלות לחבות המבטח‪/‬מכסות‬
‫אחת לשנת ביטוח‬
‫פעמיים בשנת ביטוח‪ ,‬בנוסף לכיסוי‬
‫המשמר‬
‫הקצעת שורשים‬
‫גרידת חניכיים‬
‫ניתוח מטלית והשתלת עצם‬
‫טיפול פריודונטלי תחזוקתי‬
‫ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי‬
‫סד אמלגם ‪SPLINT‬‬
‫סד מחומר מרוכב‬
‫החדרת תרופה לכיס פריו‬
‫סד לילה‬
‫הארכת כותרת‬
‫‪65.33‬‬
‫‪57.60‬‬
‫‪466.67‬‬
‫‪39.71‬‬
‫‪65.33‬‬
‫‪156.67‬‬
‫‪156.67‬‬
‫‪30.00‬‬
‫‪156.67‬‬
‫‪223‬‬
‫‪172.79‬‬
‫‪1400.00‬‬
‫‪119.12‬‬
‫‪225‬‬
‫‪622‬‬
‫‪622‬‬
‫‪175‬‬
‫‪525‬‬
‫‪172‬‬
‫‪622‬‬
‫‪64‬‬
‫ממצאי‬
‫הבדיקה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫ע"י פריודונט מומחה‪-‬לשישית פה‬
‫ע"י פריודונט מומחה‪-‬לשישית פה‬
‫ע"י פריודונט מומחה‪-‬לשישית פה‬
‫ע"י הפריודונט המנתח‬
‫ע"י פריודונט מומחה‬
‫ע"י פריודונט מומחה‬
‫מוגבל ל ‪ 1‬טיפולים בתקופת ביטוח‬
‫ע"י פריודונט מומחה‪ .‬אחד ל ‪ 1‬שנים‬
‫אחת לשן בתקופת ביטוח יבוצע ע"י‬
‫פריודונט מומחה או כירורג‬
‫פרק י"ב– ביטוח סיעודי‬
‫‪.0‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות‪:‬‬
‫‪.1.1‬‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪,‬‬
‫אשר בגינם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪ 1.%‬מהפעולה)‪ ,‬של‬
‫לפחות ‪ 1‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות‪ ,‬או ‪ 4‬מתוך ‪ 6‬הפעולות בלבד כשאחת מהן הינה אי‬
‫שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫לקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה‬
‫ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫להתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬
‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או גפה‬
‫מלאכותית‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫להתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬
‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או‬
‫למקלחת‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫לאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או‬
‫אמצעי (כולל שתייה בעזרת קשית‪ ,‬ולא אכילה בעזרת קשית)‪ ,‬לאחר שהמזון‬
‫הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫לשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים‬
‫ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל‬
‫שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע‬
‫בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫ניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה זו‬
‫באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או‬
‫בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב‬
‫כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם ריתוק למיטה או‬
‫שימוש קבוע בכסא גלגלים ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪.1.4‬‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא‬
‫מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו‬
‫הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה‬
‫ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן‬
‫הדורשים השגחה במרבית שעות היממה‪ ,‬על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה‬
‫במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪.1.1‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד שעל פי המסמכים ו‪/‬או האישורים הרפואיים‪,‬‬
‫המבוטח הינו "בעל צורך סיעודי"‪ ,‬לאמור מתקיימים התנאים המצוינים בס"ק ‪ 1.1‬ו‪/‬או‬
‫‪61‬‬
‫‪.2‬‬
‫חבות המבטח לתשלום גמלת הסיעוד‬
‫‪.4.1‬‬
‫תקופת המתנה‬
‫‪.4.1.1‬‬
‫תשלום גמלת הסיעוד יבוצע לאחר תקופה בת ‪ 6.‬יום אשר מתחילה במועד בו‬
‫נקבע כי המבוטח בעל צורך סיעודי‪ ,‬ובמהלכה היה המבוטח במצב סיעודי באופן‬
‫רצוף‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬ימי אשפוז בבית חולים או בבית חולים שיקומי יבואו‬
‫במניין ימי ההמתנה‪.‬הביטוח ישולם רטרואקטיבי‪ ,‬עבור התקופה שחלפה ממועד‬
‫בו הוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי (פרנצ'זה)‪.‬‬
‫‪.4.1.4‬‬
‫‪.4.4‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬במקרה של ביצוע ניתוח‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי לגמלת סיעוד‬
‫לאחר ‪ 12‬ימי המתנה שעבורם לא תשולם גמלה למפרע‪ ,‬אשר תחילתה במועד‬
‫השחרור מבית החולים ובמהלכה היה המבוטח במצב סיעודי באופן רצוף‪.‬‬
‫תקופת הפיצוי‬
‫‪.4.4.1‬‬
‫גמלת הסיעוד תשולם מהמועד בו הוגדר המבוטח "כבעל צורך סיעודי" ולתקופה‬
‫מרבית של ‪ 6.‬חודשים‪.‬‬
‫‪.4.4.4‬‬
‫תשלום גמלת הסיעוד יופסק במות המבוטח‪ ,‬או אם פסק המבוטח מלהיות "בעל‬
‫צורך סיעודי" ‪.‬‬
‫‪.4.4.1‬‬
‫תביעה חוזרת ‪ -‬למרות האמור לעיל‪ ,‬אם הפסיק המבטח לשלם את גמלת‬
‫הסיעוד עקב שיפור במצבו של המבוטח ויציאתו ממצב סיעודי או "תשוש נפש"‪,‬‬
‫ובתוך תקופת הביטוח חזר המבוטח להיות בעל צורך סיעודי‪ ,‬ישלם המבטח‬
‫גמלת הסיעוד מיום בו חזר למצב סיעודי ללא צורך בתקופת המתנה נוספת‪.‬‬
‫‪.4.1‬‬
‫סכום גמלת הסיעוד החודשית יהיה ‪ ,₪ 5,...‬בכפוף למפורט להלן‪:‬‬
‫‪.4.1.1‬‬
‫למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 4‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל‪ ,‬כשאחת‬
‫מהן היא אי שליטה על סוגרים – ‪ 1..%‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪.4.1.4‬‬
‫למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 1‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל ‪-‬‬
‫‪ 1..%‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪.4.1.1‬‬
‫למבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 1.4‬לעיל ‪ 1..% -‬מסכום‬
‫הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪ .4.1.2‬היה והמבוטח זכאי לגמלת סיעוד‪ ,‬אולם בגלל מצבו הרפואי הוא אינו כשיר‬
‫לטפל בענייניו‪ ,‬ישלם המבטח את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס שימונה על פי חוק‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים אשר בפרק זה אשר יחולו במלואם על כל פרקי הביטוח‪ ,‬יחולו‬
‫על פרק זה החריגים הנוספים הבאים‪:‬‬
‫‪1.0‬‬
‫אם המבוטח הוא ילד‪ ,‬יוחרגו לגביו מצבים רפואיים בהם אי היכולת לבצע את פעולת ה‬
‫– ‪ ADL‬הינה טבעית בהסתמך על מצבו ההתפתחותי של המבוטח‪ ,‬בהתאם לגילו‪ ,‬זאת‬
‫עפ"י חוו"ד רפואית מוסמכת של סגן מנהל או מנהל מחלקה בתחום הרלוונטי‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫אם המבוטח שוהה בבית חולים במחלקה שאינה סיעודית או שיקומית‪ .‬הסייג כאמור‬
‫לא יחול אם טרם האשפוז המבוטח היה זכאי לתגמולי ביטוח‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫‪1.1‬‬
‫בכפוף לסייג מצב רפואי קיים כאמור בסעיף ‪ 2‬בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא יהיה אחראי ולא‬
‫ישלם תגמולי ביטוח אם במועד הצטרפותו של המבוטח לביטוח לא היה מסוגל לבצע‬
‫בכוחות עצמו אחת או יותר מהפעולות המפורטות בס"ק ‪ 0.0‬לעיל‪ .‬ו‪/‬או שאובחן כי‬
‫נמצא בתהליך דמנטי‬
‫‪ .2‬שחרור מתשלום פרמיה‬
‫מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪ ,‬יהיה פטור מתשלום פרמיה עבורו ועבור בת זוגו‪ ,‬בגין‬
‫פוליסה על פי הרובד הבסיסי‪ ,‬החל מהמועד בו יהיה זכאי לתגמולי ביטוח מאת המבטח וכל עוד הנו‬
‫זכאי לתגמולים מאת המבטח‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫רובד רשות‬
‫פרק י"ג– תאונות אישיות‬
‫הגדרות לפרק זה‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫נזק גופני‪:‬פגיעה או ליקוי גופני או נפשי‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫תאונה‪ :‬אירוע פתאומי‪ ,‬בלתי צפוי וחד פעמי שאירע בתקופת הביטוח‪ ,‬ואשר גרם‬
‫באמצעות גורם חיצוני‪ ,‬לפגיעה במבוטח שמהווה את הסיבה העיקרית לקרות מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬כולל אלימות מילולית‪.‬מובהר בזאת כי פגיעה כתוצאה מצטברת של פגיעות‬
‫זעירות (מיקרוטראומה) אינה בגדר תאונה עפ"י פוליסה זו‪ .‬למרות האמור מובהר‬
‫ומוצהר כי יכוסו על פי פוליסה זו מקרי ביטוח שארעו במהלך תקופת הביטוח ואשר‬
‫הוכרו ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה‪ .‬בנוסף מובהר כי פגיעה במהלך פעילות‬
‫ספורט‪ ,‬למעט ספורט אתגרי המפורט בסעיף החריגים להלן‪ ,‬או ספורט מקצועני‪ ,‬ייחשב‬
‫כתאונה על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫מחלה‪ :‬מצב של בריאות לא תקינה‪ ,‬או קיום בעיה בריאותית‪ ,‬או הפרעה במצב הבריאות‬
‫של אברי הגוף‪ ,‬או הפרעה גופנית עם סימנים ותסמינים שניתן לזהותם‪ ,‬או כל מצב לא‬
‫תקין או כשל תפקודי של הגוף‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫פטירה‪ :‬מותו של המבוטח‪ ,‬לרבות היעלמותו לתקופה העולה על ‪ 6.‬יום מחמת היעלמות‬
‫או התרסקות מטוס או טביעת אנייה בה נסע המבוטח כנוסע מוכר‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫נכות‪ :‬אובדנו של איבר או חלק ממנו בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף‪ ,‬או אובדן מוחלט או‬
‫חלקי של כושר פעולתו התפקודית של איבר מאברי הגוף‪ ,‬או פגיעה המזכה בנכות עפ"י‬
‫המבחנים הקבועים לכך בסעיף ‪.4.6.1‬‬
‫‪1.1‬‬
‫נכות מלאה צמיתה‪ :‬נכות מלאה תמידית שתקבע ע"י המבחנים הקבועים לכך בסעיף‬
‫‪ .4.6.1‬מובהר כי אם נקבעה למבוטח נכות זמנית לתקופה העולה על ‪ 1‬שנים‪ ,‬ייחשב הדבר‬
‫כנכות קבועה והמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫נכות חלקית צמיתה‪ :‬נכות חלקית תמידית שתקבע ע"י המבחנים הקבועים לכך בסעיף‬
‫‪ .4.6.1‬מובהר כי אם נקבע למבוטח נכות זמנית לתקופה העולה על ‪ 1‬שנים‪ ,‬ייחשב הדבר‬
‫כנכות קבועה והמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫שבר‪ :‬פגיעה בשלמות העצם עם שינוי או ללא שינוי בצורתה המקורית (למעט שבר‬
‫ספונטני – שבר הנגרם מעצמו)‪ ,‬המוכחת בצילום אבחנתי‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫כוויה‪ :‬פצע‪ ,‬צרבת בעור הגוף שנגרם ע"י נגיעה באש או ברותחין‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫כוויה מדרגה שנייה‪ :‬כוויה הפוגעת מעבר לשכבת העור החיצונית (אפידרמיס) היוצרת‬
‫שלפוחיות‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫כוויה מדרגה שלישית‪ :‬כוויה ההורסת את מלוא עובי העור‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫יד‪ :‬כל אחת משתי הגפיים העליונות של האדם (לא כולל אצבעות ושורש כף היד)‪.‬‬
‫‪1.1.‬‬
‫רגל‪ :‬כל אחת משתי הגפיים בגוף האדם המשמשות להליכה (לא כולל הקרסול‪ ,‬כף הרגל‬
‫ואצבעות כף הרגל)‪.‬‬
‫‪66‬‬
‫‪1.11‬‬
‫גולגולת‪ :‬כל עצמות הגולגולת והפנים‪ ,‬לא כולל עצמות האף והשיניים אשר תחשבנה‬
‫כעצם אחת‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪1.14‬‬
‫אגן ‪ :‬כל עצמות האגן אשר תחשבנה עצם אחת‪.‬‬
‫‪1.11‬‬
‫אי כושר זמני‪ :‬אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו‪ ,‬במקצועו או במשלח ידו‪,‬‬
‫בהם עסק עובר למועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬ולהתמסר להם בצורה כלשהי באורח מלא‬
‫או באורח חלקי‪.‬‬
‫נכות או פטירה כתוצאה מתאונה‬
‫‪ 4.1‬מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח הינו אחד מאלה‪:‬‬
‫‪4.1.1‬‬
‫פטירתו של המבוטח עקב תאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח ובתנאי שפטירתו‬
‫של המבוטח ארעה עקב התאונה‪ ,‬תוך ‪ 1‬שנים מקרות מקרה התאונה‪.‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫נכותו הצמיתה של המבוטח‪ ,‬עקב תאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח ובתנאי‬
‫שהנכות‪ ,‬לרבות החמרתה גובשה במהלך ‪ 1‬שנים מקרות מקרה התאונה‪.‬‬
‫‪ 4.4‬סכום הביטוח במקרה של נכות מלאה צמיתה‬
‫סכום הביטוח המרבי בגין נכות מלאה צמיתה (‪ 1..%‬נכות צמיתה) וסכום הביטוח במקרה‬
‫של פטירה הינו ‪.₪ 11.,...‬‬
‫‪ 4.1‬סכום הביטוח במקרה נכות חלקית צמיתה‬
‫‪4.1.1‬‬
‫אם נגרמה למבוטח נכות חלקית צמיתה‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח תגמולים‬
‫בשיעור הנכות שנקבעה למבוטח‪ ,‬מתוך סכום הביטוח הנקוב בסעיף ‪ 4.4‬למקרה‬
‫של נכות מלאה וצמיתה‪.‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫מובהר ומוצהר כי אם נקבעה למבוטח נכות בשיעור של ‪ 51%‬או יותר יהיה זכאי‬
‫למלוא סכום הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 4.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 4.2‬חישוב תגמולי הביטוח לנכות צמיתה‬
‫‪4.2.1‬‬
‫אם במהלך תקופת הביטוח אירע למבוטח מקרה ביטוח שבגינו נגרמו למבוטח‬
‫מספר פגיעות שכל אחת מהן מזכות באחוזי נכות‪ ,‬ישוקללו אחוזי הנכות‬
‫שנקבעו עבור הפגיעה הראשונה עם אחוזי הנכות שנקבעו עבור הפגיעות‬
‫הנוספות‪ .‬שיעור הנכות הצמיתה יחושב מתוך ההפרש שבין ‪ 1..‬אחוז לבין‬
‫שיעור הנכות שנקבעו עבור הפגיעות האחרות‪.‬‬
‫‪4.2.4‬‬
‫אם במהלך תקופת הביטוח אירע למבוטח מקרה ביטוח שבגינו נקבעו למבוטח‬
‫אחוזי נכות‪ ,‬ולאחר מכן אירע מקרה ביטוח נוסף שבגינו נקבעו אחוזי נכות‪,‬‬
‫ישוקללו אחוזי הנכות שנקבעו עקב מקרה הביטוח הראשון עם אחוזי הנכות‬
‫שנקבעו עקב מקרה ביטוח הנוסף‪ .‬שיעור הנכות הצמיתה עקב מקרה הביטוח‬
‫השני יחושב מתוך ההפרש שבין ‪ 1..‬אחוז לבין שיעור הנכות שנקבע באירוע‬
‫הראשון‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫‪4.2.1‬‬
‫אם נקבעה למבוטח נכות לפני מועד תחילת הביטוח‪ ,‬לא ישוקללו אחוזי הנכות‬
‫הללו עם אחוזי הנכות שייקבעו במסגרת ביטוח זה‪ ,‬אלא אם הנכות שנקבעה‬
‫לפני מועד תחילת הביטוח מתייחסת לאותו איבר שנפגע במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪4.2.2‬‬
‫מובהר כי המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין אחוזי נכות להם היה זכאי‬
‫המבוטח‪ ,‬על פי תנאי פוליסה זו‪ ,‬טרם הצטרפותו לביטוח‪ .‬כמו כן לא יהיה זכאי‬
‫לתגמולי ביטוח בגין נכות עקב תאונה שאירעה טרם הצטרפותו של המבוטח‬
‫לביטוח‪ ,‬או עקב מחלה שאובחנה אצל המבוטח טרם הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫‪4.2.1‬‬
‫מובהר בזאת כי המבטח יהיה מנוע מלטעון כי הוא פטור מתשלום תגמולי ביטוח‪,‬‬
‫או הופחתה חבותו לתשלום תגמולי ביטוח‪ ,‬מכיוון שמצבו הרפואי של המבוטח‬
‫הינו מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם למועד קרות מקרה הביטוח‬
‫‪4.2.6‬‬
‫משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה ע"י המבטח‪ ,‬לא יהיה זכאי עוד‬
‫לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪.1‬‬
‫‪4.2.5‬‬
‫אם שולם למבוטח פיצוי שבועי על פי סעיף ‪ ,1‬ונקבעה למבוטח נכות צמיתה עקב‬
‫אותו מקרה ביטוח‪ ,‬ינוכו סכומי הפיצוי השבועי ששולמו מסכום הביטוח עבור‬
‫הנכות הצמיתה‪.‬‬
‫‪4.2.9‬‬
‫אם שולם למבוטח פיצוי עקב נכות תאונה‪ ,‬ותוך ‪ 14‬חודשים ממועד התשלום נפטר‬
‫המבוטח עקב אותו מקרה ביטוח‪ ,‬ינוכה סכום הפיצוי ששולם מסכום הביטוח‬
‫למקרה פטירה‪.‬‬
‫‪4.2.8‬‬
‫מובהר כי סך תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח אחד ו‪/‬או בגין כל מקרי הביטוח‬
‫יחד‪ ,‬שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬לא יעלו על תקרת חבותו המרבית של‬
‫המבטח כמצוין בסעיף ‪ 4.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 4.1‬קביעת הנכות הרפואית הצמיתה‬
‫‪4.1.1‬‬
‫דרגת הנכות הרפואית שנגרמה למבוטח עקב מקרה ביטוח המכוסה על פי‬
‫פוליסה זו‪ ,‬תיקבע על פי המבחנים הרלוונטיים שנקבעו לפגיעה מהסוג הנדון‬
‫שבתקנות הביטוח הלאומי (להלן "המבחנים")‪ ,‬למעט קביעה של אחוזי נכות‬
‫בגין "תקנת מקצוע" (תק' ‪ .)11‬אין בקביעת נכות כאמור כדי להחיל על פוליסה‬
‫זו הוראה כלשהי מתוך חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו‪.‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫לא פורטה הפגיעה במבחנים על פי סעיף ‪ ,4.1.1‬תיקבע דרגת הנכות על ידי רופא‬
‫מומחה למקרה הפגיעה לפי הפגיעה הדומה לה‪ ,‬מבין הפגיעות שנקבעו‬
‫במבחנים‪.‬‬
‫‪4.1.1‬‬
‫אם יתגלעו חילוקי דעות בנוגע לקביעת הנכות עפ"י סעיף זה‪ ,‬תיקבע דרגת‬
‫הנכות עפ"י רופא מומחה שימונה ע"י בעל הפוליסה‪ .‬המבטח ישא בעלות שכר‬
‫טרחתו של הרופא כאמור‪.‬‬
‫‪4.1.2‬‬
‫אם המבוטח הגיש תביעה גם למוסד לביטוח לאומי או לאגף השיקום במשרד‬
‫הביטחון‪ ,‬אגב מקרה ביטוח המכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬ואלו קבעו את דרגת‬
‫נכותו בהתאם למבחנים כמפורט בס"ק ‪ 4.1.1‬בטרם נקבע שיעור נכותו ע"י‬
‫‪69‬‬
‫המבטח‪ ,‬תחייב קביעה זו את המבטח לגבי זכאותו ושיעור נכותו של המבוטח‪,‬‬
‫למעט קביעה של אחוזי נכות בגין "תקנת מקצוע" (תק ‪.)11‬‬
‫‪.3‬‬
‫אירוע שבר כתוצאה מתאונה‬
‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬
‫שבר הנגרם כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תוך ‪ 1‬חודשים מיום‬
‫שקרתה‪( .‬להלן "שבר תאונתי")‪.‬‬
‫‪ 1.4‬מועד קרות מקרה הביטוח‬
‫המועד בו אירעה התאונה אשר היוותה את הסיבה העיקרית לשבר אצל המבוטח ‪.‬‬
‫‪ 1.1‬חישוב תגמולי הביטוח לשבר תאונתי‬
‫‪1.1.1‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח את שיעור הפיצוי כמצוין לצד האיבר‪ ,‬מתוך סכום ביטוח‬
‫השווה ‪.₪ 1.,...‬‬
‫איבר‬
‫חוליה – גוף חולייתי‬
‫(למעט עצם הזנב)‬
‫אגן‬
‫גולגולת (למעט האף‬
‫והשיניים)‬
‫חזה (כל צלע ועצם בחזה)‬
‫כתף (עצם הבריח ועצם‬
‫השיכמה)‬
‫יד‬
‫רגל‬
‫שיעור הפיצוי‬
‫‪1..%‬‬
‫‪1..%‬‬
‫‪1..%‬‬
‫שיעור הפיצוי‬
‫איבר‬
‫חוליה – קשת חולייתית (למעט ‪11%‬‬
‫עצם הזנב)‬
‫‪1.%‬‬
‫שורש כף היד‬
‫‪1.%‬‬
‫קרסול‬
‫‪1.%‬‬
‫‪1.%‬‬
‫עצם הזנב‬
‫כף יד ואצבעות‬
‫‪1.%‬‬
‫‪1%‬‬
‫‪11%‬‬
‫‪11%‬‬
‫כף רגל ואצבעות‬
‫אף‬
‫‪1%‬‬
‫‪1%‬‬
‫‪1.1.4‬‬
‫אם כתוצאה מאותו אירוע שבר תאונתי נשברה יותר מעצם אחת‪ ,‬יחוברו סכומי‬
‫הביטוח (כל שבר יחשב עפ"י שיעורו מסכום הביטוח המלא) מתוך לוח הפיצויים‪,‬‬
‫ובלבד שסכום הביטוח הכולל לא יעלה על סכום הביטוח כמצוין בסעיף ‪.1.1.1‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫מובהר כי אם עקב תאונה נגרמו מספר שברים באותו איבר (לדוגמא מספר שברים‬
‫ביד או שבר במספר אצבעות באותה כף יד)‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לפיצוי אחד כאילו‬
‫נגרם שבר אחד בלבד‪.‬‬
‫‪1.1.2‬‬
‫מובהר כי במהלך תקופת הביטוח יהיה זכאי המבוטח לפיצוי עבור שבר באותו איבר‬
‫פעם אחת בלבד‪ ,‬ולא יהיה זכאי לתגמול נוסף בגין שבר חוזר באותו איבר‪.‬‬
‫‪1.1.1‬‬
‫מובהר כי סך תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח אחד ו‪/‬או בגין כל מקרי הביטוח‬
‫יחד‪ ,‬שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬לא יעלו על תקרת חבותו המרבית של המבטח‬
‫כמצוין בסעיף ‪.1.1.1‬‬
‫‪ 1.2‬סייג מיוחד לסעיף זה‬
‫פרק זה אינו מכסה מקרה של שבר הנגרם מתהליך הדרגתי מתמשך‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫‪.4‬‬
‫אירוע כוויה כתוצאה מתאונה‬
‫‪ 2.1‬מקרה הביטוח‬
‫כוויה הנגרמת כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תוך ‪ 1‬חודשים מיום‬
‫שקרתה‪( .‬להלן "כוויה תאונתית") ‪.‬‬
‫‪ 2.4‬מועד קרות מקרה הביטוח‬
‫המועד בו אירעה התאונה אשר היוותה את הסיבה העיקרית לכוויה אצל המבוטח‪.‬‬
‫‪ 2.1‬חישוב תגמולי הביטוח לכוויה תאונתית‬
‫‪2.1.1‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח את שיעור הפיצוי בהתאם להיקף הכוויה ודרגתה כמצוין‬
‫בטבלה להלן‪ ,‬מתוך סכום ביטוח השווה ל‪.₪ 1.,...‬‬
‫היקף הכוויה ביחס‬
‫לשטח פני הגוף‬
‫‪1..%-49%‬‬
‫‪45%-4.%‬‬
‫‪18%-1.%‬‬
‫‪8%-2.1%‬‬
‫‪2.1.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫שיעור הפיצוי –‬
‫כוויה מדרגה שנייה‬
‫‪1.%‬‬
‫‪2.%‬‬
‫‪1.%‬‬
‫‪1.%‬‬
‫שיעור הפיצוי – כוויה‬
‫מדרגה שלישית‬
‫‪1..%‬‬
‫‪9.%‬‬
‫‪6.%‬‬
‫‪4.%‬‬
‫מובהר כי סך תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח אחד ו‪/‬או בגין כל מקרי הביטוח‬
‫יחד‪ ,‬שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬לא יעלו על תקרת חבותו המרבית של המבטח‬
‫כמצוין בסעיף ‪.2.1.1‬‬
‫פיצוי שבועי עקב תאונה או מחלה‬
‫‪5.1‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫אי כושר עבודה זמני של המבוטח כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח או‬
‫כתוצאה ממחלה‪.‬‬
‫‪6.2‬‬
‫פיצוי שבועי במקרה של אי כושר זמני מלא‬
‫‪5.2.1‬‬
‫במקרה שבו נגרם למבוטח אי כושר זמני מלא לעבודה ישלם המבטח למבוטח‬
‫פיצוי של ‪ ₪ 6..‬לשבוע‪.‬‬
‫‪5.2.2‬‬
‫מבוטח אשר אושפז בבית חולים לתקופה רצופה העולה על ‪ 2‬ימים‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לפיצוי של ‪ 41.‬ש"ח לכל יום אשפוז‪ ,‬החל מהיום הראשון לאשפוז ולתקופה‬
‫מרבית בת ‪ 41‬יום‪.‬‬
‫‪5.2.3‬‬
‫אם המבוטח הוגדר כבעל צורך סיעודי כהגדרתו בפרק הסיעוד‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לפיצוי נוסף בשיעור ‪ 1..%‬מהפיצוי השבועי המפורט בס"ק ‪.1.4.1‬‬
‫‪ 5.2.4‬פיצוי שבועי יחול רק על עובדים ובני זוגם‬
‫‪6.1‬‬
‫פיצוי שבועי במקרה של אי כושר זמני חלקי‬
‫‪5.3.1‬‬
‫במקרה שבו נגרם למבוטח אי כושר חלקי זמני לעבודה‪ ,‬ישלם המבטח פיצוי‬
‫שבועי באופן יחסי לפגיעה בכושר עבודתו‪ .‬לדוגמה אם המבוטח אינו מסוגל‬
‫לעבוד ‪ 1.%‬משעות העבודה‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי שבועי בשיעור של ‪ 1.%‬מסכום‬
‫הפיצוי בגין אי‪-‬כושר מלא זמני לעבודה‪ .‬אם המבוטח אינו מסוגל לעבוד ‪41%‬‬
‫‪5.‬‬
‫משעות העבודה‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי שבועי בשיעור של ‪ 41%‬מסכום הפיצוי בגין‬
‫אי‪-‬כושר מלא זמני לעבודה‪.‬‬
‫‪5.3.2‬‬
‫מובהר כי אם נפגע כושרו של העובד פחות מ ‪ ,41%‬לא יהיה זכאי לפיצויים עקב‬
‫אי כושר חלקי זמני לעבודה‪.‬‬
‫‪5.3.3‬‬
‫מובהר בזאת כי מבוטח שבמועד קרות מקרה הביטוח לא היה מועסק (לרבות‬
‫בניהול משק ביתו)‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגין אי כושר מלא זמני בלבד‪ .‬לגבי‬
‫מבוטח זה מקרה הביטוח יוגדר כאי כושרו של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא‪.‬‬
‫‪5.3.4‬‬
‫אם הוכר המבוטח כבעל אי כושר עבודה מלא זמני‪ ,‬וחזר לעבוד במשרה חלקית‬
‫אצל מעבידו או אצל מעביד אחר‪ ,‬בעיסוקו או בעיסוק אחר‪ ,‬תמורת תגמול או‬
‫רווח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגין אי כושר זמני חלקי‪ .‬זכאותו לתגמולי ביטוח תהיה‬
‫בכפוף להיקף שעות העבודה שנבצר ממנו לעבוד וכמפורט בס"ק ‪.6.1.0‬‬
‫‪1.2‬‬
‫המועד הקובע‬
‫המועד הקובע לצורך חישוב תגמולי הביטוח‪ ,‬יהיה המועד הנקוב באישור המחלה שניתן‬
‫ע"י רופא מוסמך‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫תקופת המתנה ותקופת הפיצוי לתשלום תגמולי ביטוח עקב אי כושר זמני מלא לעבודה‬
‫‪5.5.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לאחר תקופת המתנה בת ‪ 41‬יום‪ ,‬במהלכם‬
‫היה המבוטח באי כושר עבודה‪ ,‬לאמור החל מהיום ה‪ 44-‬שלאחר קרות מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬וכל עוד נמשכת תקופת אי הכושר‪ ,‬אך לא יותר מתקופה בת ‪1.2‬‬
‫שבועות‪ ,‬בין שהפיצוי השבועי הוא על בסיס אובדן זמני מלא של כושר עבודה‪,‬‬
‫ובין שהוא על בסיס אובדן זמני חלקי של כושר עבודה‪.‬‬
‫‪5.5.2‬‬
‫מובהר כי אם בתקופת ההמתנה היה המבוטח באי כושר זמני ושב לעבודתו‪,‬‬
‫ותוך תקופה של עד ‪ 12‬ימי עבודה חזר להיות באי כושר עקב אותו מקרה‬
‫ביטוח‪ ,‬יראו את שתי תקופות אי הכושר כתקופה רציפה אחת לעניין חישוב ימי‬
‫ההמתנה‪.‬‬
‫‪5.5.3‬‬
‫אי כושר חוזר‬
‫אם שולם למבוטח פיצוי שבועי‪ ,‬ותוך ‪ 6‬חודשים מיום הפסקת תשלום הפיצוי‬
‫כאמור חזר המבוטח למצב אי כושר בשל אותה תאונה אשר בגינה כבר קיבל‬
‫פיצוי שבועי‪ ,‬לא יהיה חייב בתקופת המתנה נוספת‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫הגשת תביעה‬
‫‪5.6.1‬‬
‫בעת הגשת התביעה למבטח‪ ,‬יצרף המבוטח את כל המסמכים הנדרשים למבטח‬
‫לברור חבותו‪ ,‬לרבות מסמכים רפואיים ואישור מרופא מומחה אשר הבעיה‬
‫הינה בתחום מומחיותו‪ ,‬ואישור מהמעביד על היעדרות מהעבודה (במקרה‬
‫והמבוטח הינו שכיר)‪.‬‬
‫‪5.6.2‬‬
‫במקרה ובו הוגדר המבוטח כבעל אי כושר זמני‪ ,‬מלאה או חלקית‪ ,‬לתקופה‬
‫העולה על ‪ 1‬שבועות (מעבר לתקופת ההמתנה)‪ ,‬רשאי המבטח לדרוש מהמבוטח‬
‫מפעם לפעם‪ ,‬לפי שיקול דעתו‪ ,‬להיבדק על ידי רופא שיתמנה לשם כך על ידי‬
‫המבטח ועל חשבונו של המבטח‪ ,‬וזאת לצורך קביעת תקופת אי הכושר‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪.1‬‬
‫סייגים לחבות המבטח על פי פרק זה‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח‪ ,‬בכל אחד‬
‫מהמקרים שלהלן ו‪/‬או שנגרמו ו‪/‬או הינם כתוצאה מאחד או יותר מהאירועים הבאים‪:‬‬
‫‪5.0‬‬
‫מוות או נכות כתוצאה ממחלה‪ ,‬אלא אם רופא מומחה קבע שהמחלה נבעה מתאונה‬
‫שארעה במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪5.2‬‬
‫קרינה יונית או גרעינית‪ ,‬קרינה או זיהום רדיו אקטיביים‪ ,‬תהליכים גרעיניים‪ ,‬חומר‬
‫גרעיני או פסולת גרעינית‪ ,‬בעירת דלק גרעיני‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫התפרעות‪ ,‬התקהלות אסורה‪ ,‬שבהן השתתף המבוטח‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫פעולה תחת השפעה של אלכוהול או סמים או תרופות שלא נרשמו על ידי רופא מוסמך‪.‬‬
‫‪5.6‬‬
‫פעולה פלילית של המבוטח‪.‬‬
‫‪5.5‬‬
‫מעשה שבו המבוטח העמיד עצמו מדעת לסכנה‪ ,‬אלא אם כן נעשה הדבר לצורך הצלת‬
‫נפשות‪.‬‬
‫‪5.7‬‬
‫נסיעה בכלי טיס שאינו מורשה כחוק‪ ,‬או נסיעה כאיש צוות בכלי טיס כלשהו‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫פעילותו של המבוטח כספורטאי רשום בקבוצת ספורט‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬השתתפותו‬
‫של המבוטח במסגרת הליגה למקומות עבודה לא תיחשב כפעילות במסגרת קבוצת‬
‫ספורט‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫פעילותו של המבוטח בציד‪ ,‬טיפוס הרים בעזרת מדריכים וחבלים‪ ,‬גלישה מצוקים‪,‬‬
‫צלילה לעומק העולה על ‪ 11‬מטר‪ ,‬השתתפות במרוצי תחרות למיניהם‪ ,‬צניחה (או‬
‫שימוש במצנח מכל סוג שהוא)‪ ,‬גלישה או דאייה באוויר‪.‬‬
‫‪5.01‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין תאונה אשר אירעה בתקופה בה קיבל‬
‫המבוטח תגמולי ביטוח עבור אי כושר‪ ,‬אם התאונה נגרמה כתוצאה מאי הכושר שבגינו‬
‫זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪.‬‬
‫‪5.00‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין אי כושר שהיה קיים במועד הצטרפות‬
‫המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪5.02‬‬
‫במקרה שיהיה על המבטח לשלם לפי פוליסה זו עבור נכות צמיתה מלאה או חלקית‪,‬‬
‫יפסקו התשלומים עבור אי כושר מלא זמני מיום קביעת הנכות הצמיתה‪.‬‬
‫‪5.01‬‬
‫סייג בגין מצב רפואי קיים –‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח ‪,‬‬
‫שהגורם העיקרי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם‪ .‬דהיינו מערכת נסיבות‬
‫רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪.‬‬
‫לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון‬
‫רפואי מתועד שהתקיימו בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה‬
‫יהיה מוגבל בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫‪54‬‬
‫‪ 5.01.0‬היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו פחות מ‪ 56 -‬שנים – החריג יהיה תקף לתקופה של שנה‬
‫אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 5.01.2‬היה גילו של המבוטח בעת הצטרפותו ‪ 56‬שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה של חצי‬
‫שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫מובהר בזאת כי תוקף הביטוח על פי פרק זה יסתיים‪ ,‬עבור כל אחד מהמבוטחים‪ ,‬במלאת לו ‪57‬‬
‫שנה‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫רובד רשות‬
‫פרק י"ד – פיצוי במקרה של גילוי מחלה קשה‬
‫המבטח יפצה את המבוטח בקרות מקרה הביטוח כאמור בפרק זה‪ ,‬ובכפוף לתנאים המפורטים בפרק זה‪,‬‬
‫ובכפוף לחריגים הכלליים כאמור בפרק ב'‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫מקרה הביטוח הינו אחת המחלות או האירועים הרפואיים המופיעים בפרק ו' – הוצאות‬
‫‪.4‬‬
‫רפואיות מיוחדות‪ ,‬ואשר התגלו אצל המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד בו אובחן המצב הרפואי המזכה בתגמולי ביטוח כמפורט‬
‫בפרק ו'‪ ,‬הקביעה תתבסס על אבחנה רפואית מתועדת מאת רופא מומחה אשר הבעיה הינה‬
‫בתחום מומחיותו ‪.‬‬
‫סכום הביטוח‬
‫‪2.0‬‬
‫פיצוי במקרה קרות מקרה הביטוח‬
‫‪4.1.1‬‬
‫בקרות מקרה הביטוח הראשון במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יפצה המבטח את‬
‫המבוטח בסך ‪.₪ 1.,...‬‬
‫‪4.1.4‬‬
‫בקרות מקרה ביטוח שני במהלך תקופת הביטוח יפצה‪ ,‬המבטח את המבוטח‬
‫בסך ‪ .₪ 41,...‬בהתקיים התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ 2.0.2.0‬המבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי עבור גילוי אותה מחלה‪ .‬לדוגמה מבוטח‬
‫שקיבל פיצוי עבור גילוי מחלת הסרטן‪ ,‬לא יהיה זכאי לפיצוי בגין גילוי‬
‫חוזר של מחלת הסרטן לרבות אם המחלה פרצה באזור אחר בגוף‪.‬‬
‫‪ 2.0.2.2‬הזכאות לקבלת פיצוי בפעם השנייה מותנית בכך שחלפה תקופה בת‬
‫‪ 21‬חודשים מהמועד בו התגלתה המחלה שזיכתה בפיצוי בפעם‬
‫הראשונה‪.‬‬
‫‪ 2.0.2.1‬המבוטח יהיה זכאי עד שני תשלומי פיצוי במהלך תקופת ביטוח‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫חריגים‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח על פי פרק זה אם קיום המחלה הקשה‬
‫נתגלה לראשונה לאחר מות המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2‬תום תקופת הביטוח‬
‫מובהר בזאת כי תוקף הביטוח על פי פרק זה יסתיים‪ ,‬עבור כל אחד מהמבוטחים‪ ,‬במלאת לו ‪ 65‬שנה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לפרק זה הינה ‪ 1‬חודשים מיום תחילת הביטוח (למבוטחים שביטלו את‬
‫השתתפותם בביטוח והצטרפו מחדש – ראה פרק א' הגדרות כלליות‪ :‬תקופת אכשרה)‬
‫‪52‬‬
‫רובד רשות‬
‫פרק ט"ו– ביטוח שיניים מורחב (פרוטטי ) משפחתי‬
‫‪.0‬‬
‫הגדרות‬
‫בפרק זה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫טבלת הטיפולים‪ :‬רשימה המצורפת לפרק זה‪ ,‬הכוללת את הטיפולים המכוסים על פי‬
‫פרק זה‪ ( ,‬להלן " טיפולים מכוסים") וכן את סכום ההשתתפות העצמית שעל המבוטח‬
‫לשאת עבור טיפולי שיניים המבוצעים אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬וכן החזר‬
‫המבטח עבור טיפולי שיניים המבוצעים‪ ,‬אצל מטפלים שאינם בהסכם עם המבטח‪ ,‬מכסת‬
‫הטיפולים להם זכאי המבוטח מדי תקופה‪ ,‬והטיפולים שטרם ביצועם נדרש לקבל אישור‬
‫מוקדם מאת המבטח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫השתתפות עצמית‪ :‬חלקו של המבוטח‪ ,‬אם ישנו כזה‪ ,‬בהוצאה בגין טיפול שיניים המכוסה‬
‫ע"י פוליסה זו כמפורט בלוח התגמולים‪.‬‬
‫‪1.3‬‬
‫לוח תגמולים‪ :‬לוח המציין את סכומי ההחזר המרביים שעל המבטח לשלם למבוטח בגין‬
‫טיפולים המכוסים עפ"י פוליסה זו‪ ,‬וכן את שיעורי ו‪/‬או סכום ההשתתפות העצמית שעל‬
‫המבטח לשאת‪ ,‬כשהם צמודים למדד‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫תעודת (כרטיס) מבוטח‪ :‬תעודת ביטוח שמית אשר תימסר ע"י המבטח לכל מבוטח‪ ,‬עם‬
‫תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬אשר כוללת בין השאר‪ ,‬את פרטיו ומועד הצטרפותו לביטוח‪ .‬לפני‬
‫תחילת הטיפול יציג המבוטח בפני נותן השירות אשר בהסכם עם המבטח את תעודת‬
‫הביטוח יחד עם תעודת זיהוי‪.‬‬
‫בתום תקופת הביטוח או עם הגעת הביטוח לסיומו לפני תום תקופת הביטוח בשל סיבה‬
‫כלשהי‪ ,‬יחזיר המבוטח את התעודה למבטח‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫רופא שיניים‪ :‬רופא בעל רישיון כחוק מטעם משרד הבריאות בישראל המתיר לו לעסוק‬
‫ברפואת שיניים‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫רופא שיניים מומחה‪ :‬רופא שיניים כאמור‪ ,‬אשר הוכר כמומחה על ידי משרד הבריאות‬
‫בישראל‪ ,‬ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לביצוע טיפול השיניים‪.‬‬
‫‪1.7‬‬
‫רופא‪/‬מרפאת שיניים בהסכם‪ :‬רופא שיניים או רופא שיניים מומחה הקשור עם המבטח‬
‫בהסכם‪ ,‬במישרין או באמצעות מרפאת שיניים‪ ,‬למתן טיפולי שיניים‪ ,‬על פיו מקבל רופא‬
‫השיניים תגמולים במישרין מהמבטח עבור טיפולים המפורטים בהסכם זה‪ ,‬אשר בוצעו‬
‫במבוטח‪ ,‬ולמעט השתתפות עצמית‪ ,‬אם ישנה כזאת‪ ,‬כמפורט בלוח התגמולים‪.‬‬
‫שמות רופאי השיניים ו‪/‬או מרפאות השיניים ו‪/‬או נותני שירות אחרים אשר בהסכם עם‬
‫המבטח יופיעו באתר האינטרנט‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫רופא‪/‬מרפאת שיניים שאינו בהסכם‪ :‬רופא שיניים או רופא מומחה או מרפאת שיניים‬
‫אשר אינה קשורה בהסכם לצורך קבלת תגמולים במישרין מהמבטח‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫שיננית‪ :‬בעלת תעודה ורישיון מורשה מטעם משרד הבריאות לעסוק בהדרכה ו‪/‬או ביצוע‬
‫הורדת אבן‪.‬‬
‫‪1.12‬‬
‫מכון צילום‪ :‬מכון המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בצילום רנטגן או צילומי‬
‫פוטו או הדמיה לרבות מכוני צילום העוסקים במטבעים‪/‬אנליזות ‪/‬צילומי ‪ CT‬וטומוגרפיה‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪1.11‬‬
‫רופא אמון‪ :‬רופא שיניים שימונה ע"י המבטח לעסוק בענייני תביעות במחלקת תביעות‬
‫שיניים אצל המבטח‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫הצטרפות ותוקף הביטוח על פי פרק זה‬
‫‪2.1‬‬
‫כל המבוטחים שהיו כלולים בהסדר הביטוח הפרוטטי נכון ל‪ 11.14.4.11‬יהיו זכאים‬
‫להמשיך את הביטוח על פי פרק זה ללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫עובדים אצל בעל הפוליסה בני‪/‬בנות זוגם וילדיהם שיצטרפו לביטוח במהלך תקופת‬
‫ההצטרפות (במהלך ‪ 8.‬הימים הראשונים ממועד תחילת הביטוח) יהיו זכאים להשתתפות‬
‫המבטח עבור טיפולי שיניים ללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪2.3‬‬
‫עובד המבוטח בביטוח על פי פרק זה יהיה רשאי לצרף את בן‪/‬ת זוגו לביטוח‪ ,‬לאמור‬
‫העובד לא יוכל לצרף את בן‪/‬בת זוגו לביטוח המורחב ללא הצטרפותו של העובד עצמו‪.‬‬
‫‪2.4‬‬
‫בן‪/‬בת זוג שיינשא לעובד מבוטח ויצטרף לביטוח במהלך תקופת ההצטרפות‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫להשתתפות המבטח בהוצאות טיפולי שיניים המכוסים על פי פרק זה ללא תקופת‬
‫אכשרה‪.‬‬
‫‪2.5‬‬
‫עובדים חדשים אצל בעל הפוליסה לרבות סטודנטים ששינו סטטוס למשרה מלאה‬
‫בני‪ /‬בנות זוגם וילדיהם שיצטרפו לביטוח במהלך תקופת ההצטרפות יהיו זכאים‬
‫להשתתפות המבטח עבור טיפולי שיניים ללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪2.6‬‬
‫צירוף ילדים‪ :‬עובד רשאי לצרף את ילדיו לביטוח המורחב על פי הכללים שלהלן‪.‬‬
‫‪ 2.6.1‬לביטוח יצורפו כל ילדי העובד בגילאים ‪. 1.-19‬‬
‫‪ 2.6.2‬עובד שבחר לצרף את ילדיו לביטוח המורחב חייב לצרף את כל ילדיו בגילאי ‪1.-‬‬
‫‪ ,19‬במידה והעובד יבטל את הביטוח המורחב לאחד מילדיו יבוטל הביטוח‬
‫המורחב לכל ילדיו בגילאים אלו‪.‬‬
‫‪2.6.3‬‬
‫עובד רשאי לצרף את ילדיו לביטוח מורחב גם אם גילם נמוך מגיל ‪ .1.‬יודגש כי‬
‫הטיפול על פי פרק זה‪ ,‬יינתן לילדים בגילאי ‪ 1.‬ועד ‪ 18‬בלבד‪.‬‬
‫על אף האמור‪ ,‬ילדים שהיו מבוטחים בביטוח שיניים המורחב בתקופת הביטוח הקודמת ומיצו‬
‫את זכאותם (והם אינם יכולים לתבוע את הפרק הרלוונטי) העובד לא ידרש לצרפם לביטוח‬
‫המורחב‪.‬‬
‫‪2.7‬‬
‫מבוטחים שיצטרפו לביטוח לאחר המועדים המצוינים לעיל‪ ,‬יהיו זכאים להשתתפות‬
‫המבטח כדלקמן‪:‬‬
‫‪2.7.1‬‬
‫הזכאות עבור השתתפות המבטח בגין טיפולי שיניים פרוטטיים (משקמים)‪ ,‬על‬
‫פי הכיסוי בפרק זה‪ ,‬הינה לאחר תקופת אכשרה בת ‪ 14‬חודשים החל מהמועד‬
‫בו רכש את הביטוח על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪2.7.2‬‬
‫הזכאות עבור השתתפות המבטח בגין טיפולי שיניים אורטודנטיים (יישור‬
‫שיניים) וטיפולי שיקום באמצעות שתלים הינה לאחר תקופת אכשרה בת ‪42‬‬
‫חודשים החל מהמועד בו רכש את הביטוח על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫‪2.7.3‬‬
‫מובהר כי הזכאות להשתתפות המבטח בטיפולי שיניים מכוסים אינה מותנית‬
‫במצב הרפואי הקודם של המבוטח‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫תום תוקף הכיסוי‬
‫תום תקופת הביטוח עפ"י פרק זה עבור כל אחד מהמבוטחים יהיה בתום תקופת הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .4.1‬מבוטח בוגר או כל ילדי העובד יחד‪ ,‬רשאים לבטל את הביטוח אף אם טרם תמה תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .4.4‬אם יבקש מבוטח להפסיק את הביטוח יחוייב המבוטח לשלם למבטח את ההפרש המתקבל מ ‪5.%‬‬
‫מסך הפרמיות שהתקבלו אצל המבטח מתחילת תקופת ביטוח זו‪ ,‬בניכוי תגמולי הביטוח ששולמו לו‬
‫או לנותני שרותים בגין טיפולי שיניים שבוצעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬או יתרת הפרמיה שעל‬
‫המבוטח לשלם עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מביניהם‬
‫‪ .4.1‬יובהר כי המבוטח לא יהיה זכאי לתגמול נוסף מחברת הביטוח בגין תביעות שיוגשו למבטח לאחר‬
‫הודעת הביטול לרבות עבור טיפולים שאושרו או בוצעו טרם בקשת הביטול‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫רשימת הטיפולים‪ ,‬מכסות טיפולים והשתתפות עצמית‬
‫‪4.1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לטיפולי שיניים המצוינים בטבלת הטיפולים המצורפת לפרק זה‪,‬‬
‫ובכפוף למכסת הטיפולים המצוינת לצד כל טיפול‪ ,‬ככל שמצוינת‪.‬‬
‫‪4.2‬‬
‫אם הטיפול מבוצע אצל נותן שרות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬המבוטח ישלם ישירות לנותן‬
‫השרות את ההשתתפות העצמית בהתאם לסכום המפורט באישור המוקדם‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪4.3‬‬
‫אם הטיפול מבוצע אצל נותן שרות שאינו בהסכם עם המבטח ‪ ,‬המבוטח ישלם לנותן‬
‫השירות את מלוא העלות עבור הטיפולים ויהיה זכאי להשתתפות המבטח כמפורט‬
‫בטבלת הטיפולים‪.‬‬
‫‪4.4‬‬
‫מובהר ומוסכם כי הסכומים הנקובים לצד כל טיפול צמודים למדד וכוללים את כל‬
‫מרכיבי הטיפול‪ ,‬לרבות החומרים והטיפול הרפואי ו‪/‬או כל הוצאה אחרת הנדרשת כדי‬
‫לבצע את הטיפול בשלמותו‪ ,‬אלא אם צוין אחרת בלוח עלויות הטיפול‪.‬‬
‫הכיסוי לטיפולים פרותטיים בשיניים ‪.‬‬
‫‪5.1‬‬
‫במקרה של התקנת גשר‪ ,‬מספר השיניים המאחזות מכל צד יהיה המינימלי הנדרש לצורך‬
‫השענות הגשר‪ ,‬ומספר השיניים הנוספות המאחזות לא יעלה על האמור בחוק אנטה‪.‬‬
‫‪5.2‬‬
‫המבטח לא יכסה גשר תלוי אחורי‪.‬‬
‫‪5.3‬‬
‫לא יכוסו שחזורים פרותטיים כלשהם שנבנו על גבי שתלים‪ ,‬למעט אם השתל אושר‬
‫ושולם ע"י המבטח בתקופת הביטוח הזו או בתקופת ביטוח קודמות‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫אישור מוקדם לביצוע טיפולים‬
‫‪6.1‬‬
‫בטבלת הטיפולים מצוינים כל הטיפולים שטרם ביצועם מחייבים אישור מוקדם מאת‬
‫המבטח‪ .‬האישור המוקדם נועד להבטיח שהטיפול המוצע כלול ברשימת הטיפולים‪,‬‬
‫‪55‬‬
‫שהמבוטח זכאי לטיפול על פי תנאי ההסכם‪ ,‬ולציין את ההשתתפות העצמית שעל‬
‫המבוטח לשלם או ההחזר לו יהיה זכאי‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪6.4‬‬
‫נותן השירות שבהסכם יעביר ישירות למבטח את הבקשה לאישור מוקדם כשהיא‬
‫חתומה ע"י נותן השירות המבצע את הטיפול‪ ,‬בצירוף צילומים ו‪/‬או אביזרי אבחון‬
‫נוספים הנדרשים כדי לבחון את הצורך בטיפול השיניים‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫אם הטיפול יבוצע אצל נותן שרות שאינו בהסכם‪ ,‬יעביר המבוטח בעצמו את הבקשה‬
‫למבטח‪.‬‬
‫‪6.2‬‬
‫המבטח ישיב לנותן השירות ו‪/‬או למבוטח‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬תוך ‪ 12‬ימי עבודה מעת קבלת‬
‫הבקשה במשרדיו‪.‬‬
‫‪6.1‬‬
‫מודגש כי במקרה בו ביצע המבוטח את הטיפול הרפואי ללא אישור המבטח מראש‬
‫כנדרש בטבלת הטיפולים‪,‬יהיה המבטח רשאי שלא לשלם למבוטח כל פיצוי ו‪/‬או החזר‬
‫של תגמולי הביטוח‪ ,‬למעט מקרה בו הטיפול שבוצע נמצא בכיסויי הפוליסה והיה‬
‫מאושר ע"י המבטח לו הוגש מראש לאישורו‪.‬‬
‫‪6.6‬‬
‫מבוטח שהחל בטיפול חייב לסיימו אצל אותו רופא לגביו ניתן האישור המוקדם‪.‬‬
‫המבוטח יהיה רשאי לעבור לרופא אחר להמשך הטיפול בתנאי שקיבל מראש את אישור‬
‫המבטח לעשות כן‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫דחייה של תביעה או בקשה לאישור מוקדם‬
‫אם דחה המבטח את תביעתו של המבוטח או את תוכנית הטיפול המבוקשת‪ ,‬יציין המבטח‬
‫בתשובתו בצורה מפורטת ובהירה את הסיבה לדחיית הבקשה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫תשלום תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪9.1‬‬
‫תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח תוך ‪ 01‬ימי עבודה מעת קבלת טופס התביעה‬
‫אצל המבטח‪ ,‬בצירוף המסמכים הנדרשים לרבות צילומי גמר טיפול וקבלות‬
‫מקוריות‪.‬‬
‫‪9.4‬‬
‫כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש למבטח בכתב‪ ,‬על גבי טופס תביעות‬
‫בנוסח הנהוג אצל המבטח‪ .‬לתביעה יצורפו המסמכים והצילומים הדרושים‬
‫לצורך בירור חבות המבטח‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫סמכויות רופא האמון‬
‫‪8.1‬‬
‫רופא האמון יהיה פוסק יחיד ומוסכם במקרה של חילוקי דעות בין המבוטח למבטח‬
‫בנושאים רפואיים‪.‬‬
‫‪8.4‬‬
‫בסמכות רופא האמון להפנות את המבוטח לחוות דעת נוספת אצל רופא מומחה‬
‫שהטיפול הינו בתחום מומחיותו‪ .‬מובהר כי במקרה כזה המבטח יישא בתשלום עבור‬
‫הייעוץ או חוות הדעת הנוספת‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫‪.1.‬‬
‫מובהר ומוצהר בזאת כי המבטח לא יתווה טיפול ולא יורה לרופא המטפל על דרך הטיפול‪ .‬אם‬
‫סבור רופא המבטח כי הטיפול המוצע ע"י הרופא המטפל יש בו כדי לגרום נזק למבוטח‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫שלפי דעתו אינו עומד באמות מידה רפואיות מקובלות‪ ,‬יפנה את המקרה לרופא האמון אשר‬
‫יפעל בכפוף לסמכותו על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪.00‬‬
‫חריגים כלליים‬
‫‪11.1‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל טיפול אשר הוחרג במפורש‪ ,‬וכן בגין‬
‫כל טיפול החורג ממכסת הטיפולים וממסגרת חבות המבטח‪ .‬מובהר ומוצהר כי אם‬
‫תוגש בקשה לאישור מוקדם לטיפול אשר אינו מכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬תועבר‬
‫הבקשה לרופא האמון ‪ ,‬אשר יפעל במסגרת סמכותו‪.‬‬
‫‪11.4‬‬
‫המבטח אינו אחראי לכל מעשה או מחדל שביצע נותן שירות לרבות נותן שירות‬
‫שבהסכם‪ .‬כמו כן לא יהיה אחראי לכל נזק הנגרם כתוצאה מהטיפול ובין שנגרם‬
‫מסיבה אחרת‪.‬‬
‫‪11.1‬‬
‫המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח עבור טיפולים ושירותים שניתנו למבוטח ע"י אדם או‬
‫גוף שאינם מורשים כדין לעסוק ברפואת שיניים או במתן טיפולים או שירותים‬
‫בתחום הדנטלי‪.‬‬
‫‪11.2‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין טיפולים שבוצעו לפני תחילת הביטוח או‬
‫לאחר תום תקופת הביטוח‪ ,‬אלא אם כן תוכנית הטיפולים הוגשה למבטח לצורך‬
‫אישור מוקדם במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬והטיפולים בוצעו בתוך ‪ 11‬יום ממועד האישור‪,‬‬
‫או שהטיפולים הינם חלק מטיפול מתמשך אשר החל במהלך תקופת הביטוח‬
‫והסתיים תוך ‪ 11‬מתום תקופת הביטוח‬
‫‪11.1‬‬
‫אחריות לאיכות הטיפול‬
‫יובהר כי המבטח אינו אחראי לטיפול המבוצע ע"י נותן השירות‪ .‬האחריות לגבי איכות‬
‫הטיפול לרבות תקינות האביזרים‪ ,‬איכותם ועמידותם‬
‫‪58‬‬
‫מחירון לשיקום הפה‪-‬פרותטיקה‬
‫מחירון לטיפולים משקמים‬
‫מובהר ומוסכם כי הסכומים הנקובים לצד כל טיפול צמודים למדד וכוללים את כל מרכיבי‬
‫הטיפול‪ ,‬לרבות החומרים והטיפול הרפואי ו‪/‬או כל הוצאה אחרת הנדרשת כדי לבצע את‬
‫הטיפול בשלמותו‪ ,‬אלא אם צוין אחרת בטבלה‪.‬‬
‫מחירון לטיפולים משקמים‬
‫סוג הטיפול‬
‫החזר מירבי לאחר‬
‫השתתפות עצמית‬
‫בשיעור ‪ 26%‬המבטח‬
‫(בש"ח) בפניה לרופא‬
‫שאינו בהסכם‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‬
‫צורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫(כולל צילומי‬
‫אבחנה)‬
‫גבולות אחריות‬
‫המבטח‬
‫בדיקה פרותטית‬
‫‪80‬‬
‫‪320‬‬
‫מבנה ישיר‬
‫‪80‬‬
‫‪319.41‬‬
‫חובה‬
‫מבנה יצוק‪ /‬מבנה על שתל‬
‫‪165‬‬
‫‪575‬‬
‫חובה‬
‫כתר חרסינה‪/‬ויניר‪/‬מלא‪/‬יצוק‬
‫‪506.6‬‬
‫‪2115‬‬
‫חובה‬
‫כולל כתר זמני‪.‬‬
‫שומר מקום‬
‫‪194.18‬‬
‫‪582.53‬‬
‫חובה‬
‫אחד ללסת‬
‫תותבת חלקית משרף אקריל‬
‫‪933.33‬‬
‫‪2800‬‬
‫חובה‬
‫תותבת חלקית מכרום קובלט‬
‫‪1066.66‬‬
‫‪3720‬‬
‫חובה‬
‫מחבר מדוייק‪/‬חצי מדוייק‬
‫‪277.95‬‬
‫‪941‬‬
‫חובה‬
‫מתאם בין שתל לכתר‬
‫‪147.05‬‬
‫‪441.15‬‬
‫חובה‬
‫תותבת שלמה משרף אקריל‬
‫‪933.33‬‬
‫‪3255‬‬
‫חובה‬
‫תותבת מעבר זמנית‬
‫‪300‬‬
‫‪1460‬‬
‫חובה‬
‫כיפה טלסקופית‬
‫‪150‬‬
‫‪523‬‬
‫חובה‬
‫תוספת שן לתותבת‬
‫‪60‬‬
‫‪180‬‬
‫חובה‬
‫ווים בתותבת נשלפת‬
‫‪44.67‬‬
‫‪140‬‬
‫חובה‬
‫תיקון שבר או סדק בתותבת‬
‫‪78.33‬‬
‫‪244‬‬
‫חובה‬
‫חידוש בסיס תותבת‬
‫‪203.33‬‬
‫‪610‬‬
‫חובה‬
‫ריפוד תותבת במעבדה‬
‫‪250‬‬
‫‪870‬‬
‫חובה‬
‫ריפוד תותבת במרפאה‬
‫‪70‬‬
‫‪250‬‬
‫חובה‬
‫הלחמה‬
‫‪75‬‬
‫‪262‬‬
‫חובה‬
‫תיקון פנים (פסטה)‬
‫‪72‬‬
‫‪215.99‬‬
‫חובה‬
‫השחזה סלקטיבית‬
‫‪88.58‬‬
‫‪265.74‬‬
‫חובה‬
‫פליפר‬
‫‪198.33‬‬
‫‪595‬‬
‫חובה‬
‫תוספת רשת בתותבת שלמה‬
‫‪90‬‬
‫‪280‬‬
‫תותבת שלמה רוכבת ללסת‬
‫‪911.33‬‬
‫‪2734‬‬
‫שן ראשונה‬
‫‪210‬‬
‫כל שן נוספת‬
‫‪105‬‬
‫‪9.‬‬
‫חובה‬
‫לכל ישיבה‬
‫באמצעות‬
‫מומחה לשיקום‬
‫הפה‬
‫מחירון לשתלים דנטליים‬
‫סוג הטיפול‬
‫השתתפות עצמית‬
‫החזר מירבי לאחר‬
‫השתתפות עצמית‬
‫בשיעור ‪26%‬‬
‫המבטח (בש"ח)‬
‫בפניה לרופא שאינו‬
‫בהסכם‬
‫צילום ‪ C.T‬ללסת‬
‫צילום טומוגרפיה‬
‫השתלת עצם‪/‬הרמת‬
‫סינוס לצורך התקנת‬
‫שתלים‬
‫‪121‬‬
‫‪121‬‬
‫‪380‬‬
‫‪380‬‬
‫‪1175‬‬
‫‪3500‬‬
‫חובה‬
‫התקנת שתל‬
‫‪613‬‬
‫‪1920‬‬
‫חובה‬
‫גבולות אחריות המבטח‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫מראש‬
‫מהמבטח‬
‫(כןלל‬
‫צילומי‬
‫אבחנה)‬
‫חובה‬
‫חובה‬
‫למטרת ביצוע שתלים‬
‫לשישית פה‬
‫זכאות המבוטח היא ל ‪ 2‬שתלים בכל‬
‫לסת בתקופת הביטוח‬
‫מחירון לטיפול יישור שיניים (אורתודנטיה)‬
‫סוג הטיפול‬
‫השתתפות‬
‫עצמית של‬
‫המבוטח‬
‫בפניה‬
‫לרופא‬
‫שיניים‬
‫בהסכם‬
‫בדיקת מומחה‬
‫החזר מירבי‬
‫לאחר‬
‫השתתפות‬
‫עצמית בשיעור‬
‫‪ 41%‬המבטח‬
‫(בש"ח) בפניה‬
‫לרופא שאינו‬
‫בהסכם‬
‫‪250‬‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫מראש‬
‫מהמבטח‬
‫(כולל‬
‫צילומי‬
‫אבחנה)‬
‫גבולות אחריות המבטח‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫צילום פנורמי‬
‫‪175‬‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫צילום ציפלומטרי‬
‫‪116‬‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫צילומי פנים‬
‫‪105‬‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫סט אורתודנטי‬
‫‪100‬‬
‫‪330‬‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫סט אורתודנטי ואנליזה‬
‫‪175‬‬
‫‪525‬‬
‫אחת לשנתיים ומקסימום ‪ 4‬בתקופת‬
‫ביטוח‬
‫טיפול במכשיר נשלף‬
‫‪596.12‬‬
‫‪1788.37‬‬
‫חובה‬
‫טיפול במכשיר קבוע‬
‫‪1000‬‬
‫‪3000‬‬
‫חובה‬
‫‪91‬‬
‫טיפול יישור שיניים אחד לתקופת ביטוח‬
‫‪ ,‬כולל מכשיר אורטונדטי‪ ,‬טיפול פעיל‬
‫וסביל אחזקה (רטנציה עד לסיום‬
‫הטיפול)‬
‫טיפול יישור שיניים אחד לתקופת ביטוח‬
‫‪ ,‬כולל מכשיר אורטונדטי‪ ,‬טיפול פעיל‬
‫וסביל אחזקה (רטנציה עד לסיום‬
‫הטיפול)‬
‫טיפול מורכב‬
‫‪1500‬‬
‫‪4500‬‬
‫חובה‬
‫טיפול בשיניים בודדות או פלטה‬
‫לתיקון מנשך בלבד (כאשר לא נדרש‬
‫המשך טיפול)‬
‫‪152‬‬
‫‪1220‬‬
‫חובה‬
‫טיפול יישור שיניים אחד לתקופת ביטוח‬
‫‪ ,‬כולל מכשיר אורטונדטי‪ ,‬טיפול פעיל‬
‫וסביל אחזקה (רטנציה עד לסיום‬
‫הטיפול)‬
‫טיפול יישור שיניים אחד לתקופת ביטוח‬
‫טיפול חלקי בלסת אחת‬
‫‪422‬‬
‫‪3371‬‬
‫חובה‬
‫טיפול יישור שיניים אחד לתקופת ביטוח‬
‫‪ ,‬כולל מכשיר אורטונדטי‪ ,‬טיפול פעיל‬
‫וסביל אחזקה (רטנציה עד לסיום‬
‫הטיפול)‬
‫אורתודנטיה (*** קיימים רופאים ומכונים בהסכם)‬
‫‪94‬‬