טופס להורדה - ביטוח חקלאי

‫משרד ראשי ‪ -‬רחוב החשמונאים ‪ ,93‬תל־אביב ‪ ,6713310‬ת"ד ‪ 20190‬תל־אביב ‪ ,6120101‬טלפון ‪ ,03-5632828‬פקס ‪www.bth.co.il 03-5632873‬‬
‫‪ -‬שדרות הפלי"ם ‪ ,16‬חיפה ‪ ,3309523‬טלפון ‪076-8024222‬‬
‫מחוז צפון‬
‫תביעה במקרה פטירה ‪ -‬מימוש זכויות בפוליסה‬
‫לקוח‪/‬ה יקר‪/‬ה‬
‫כדי לממש את זכויותיך בפוליסה בתוך זמן סביר ולשביעות רצונך‪ ,‬אנא מלא את טופס התביעה בהתאם להנחיות‪.‬‬
‫לאחר קבלת טופס התביעה והמסמכים הרלוונטים תיבחן זכאותך לכיסוי הביטוח‪ ,‬בכפוף לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫אם יידרשו מסמכים נוספים נודיעך על‪-‬כך וכן תישלח אליך הודעה בכתב‪.‬‬
‫בכל שאלה או בירור אתה מוזמן ליצור קשר עם נציג "ביטוח חקלאי" בטלפון מספר ‪.073-7156257‬‬
‫את טופס התביעה ואת המסמכים הנדרשים יש באפשרותך להעביר אלינו באמצעות סוכן הביטוח שלך או באחת מן הדרכים שלהלן‪:‬‬
‫ת ‪ -‬ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ‪ ,‬החשמונאים ‪ ,93‬ת"ד ‪ ,20190‬תל‪ -‬אביב‪ ,‬מיקוד ‪,6120101‬‬
‫‪ .1‬לכתוב ‬
‫– לידי אגף תביעות ביטוח חיים‪.‬‬
‫‪ .2‬לפקס‬
‫‪073-7151380 -‬‬
‫‪ .3‬למייל‬
‫‪[email protected] -‬‬
‫להלן פירוט המסמכים הנדרשים לצורך טיפול בתביעה‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫●‬
‫טופס "הודעה על מקרה פטירה" (אין צורך להגיש טופס תביעה נפרד לכל אחד מהמוטבים)‪.‬‬
‫●‬
‫כתב ויתור סודיות רפואית מצד המוטבים בעבור הוצאת תיק רפואי של המבוטח (מצ"ב עותק)‪.‬‬
‫●‬
‫תעודת פטירה או העתק תעודת פטירה ממשרד הפנים‪.‬‬
‫●‬
‫נסיבות הפטירה ‪-‬‬
‫יש לצרף את כל המסמכים והדוחות הרפואיים הקשורים לתביעה ומלמדים על נסיבות הפטירה‪ ,‬כולל דוח מפורט מבית‬
‫חולים על האשפוז הקשור במקרה המוות‪ ,‬דוח ניתוח‪ ,‬דוח נתיחה שלאחר המוות‪ ,‬דוח מפורט של הרופא שטיפל במבוטח‪.‬‬
‫במקרה שלא היה טיפול רפואי – תעודה על סיבת המוות ונסיבותיו‪ ,‬וכן דוח מגן דויד אדום – אם קיים‪.‬‬
‫●‬
‫במקרה והפטירה נובעת מתאונה ‪-‬‬
‫יש להעביר‪ ,‬נוסף על האמור לעיל‪ ,‬אישור ממוסד ממשלתי (כגון משטרת ישראל‪ ,‬המכון לרפואה משפטית‪ ,‬משרד הביטחון)‬
‫המעיד על נסיבות התאונה שגרמה לפטירה‪.‬‬
‫●‬
‫תצלום תעודת זהות ‪ +‬ספח של כל מוטב‪.‬‬
‫●‬
‫אסמכתא לפרטי בנק ‪ -‬תצלום שיק‪/‬אישור מהבנק של כל מוטב‪.‬‬
‫●‬
‫במקרים בהם מונה אפוטרופוס – אישור חשבון נאמנות שנפתח על‪-‬שם הקטין‪/‬פסול הדין‪.‬‬
‫●‬
‫אם קיימים מוטבים קטינים שאין להם "אפוטרופוס טבעי"‪ ,‬יש להמציא צו בית‪-‬משפט הממנה להם אפוטרופוס‪.‬‬
‫●‬
‫אם קיימים מוטבים פסולי דין – צו מינוי אפוטרופוס‪/‬נציג חוקי שלהם‪ .‬כל האמור בצירוף תצלום תעודת הזהות ‪ +‬הספח של האפוטרופוס‪/‬הנציג‪.‬‬
‫ר"ה‬
‫‪102-150-2 5.2015‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫אגף ביטוח חיים‬
‫ביטוח חקלאי‬
‫אגודה שיתופית מרכזית בע"מ‬
‫משרד ראשי ‪ -‬רחוב החשמונאים ‪ ,93‬תל־אביב ‪ ,6713310‬ת"ד ‪ 20190‬תל־אביב ‪ ,6120101‬טלפון ‪ ,03-5632828‬פקס ‪www.bth.co.il 03-5632873‬‬
‫‪ -‬שדרות הפלי"ם ‪ ,16‬חיפה ‪ ,3309523‬טלפון ‪076-8024222‬‬
‫מחוז צפון‬
‫מספר הסוכן‬
‫ביטוח חיים‬
‫הודעה על מקרה פטירה‬
‫תאריך‬
‫מספר הפוליסה‬
‫לתשומת לב ממלא הטופס‬
‫אנא הקפד על מילוי מדויק של הפרטים המבוקשים בכל השאלות שבטופס בהתאם לעניין‪.‬‬
‫אי‪-‬דיוק בפרטים עשוי להיחשב כאי‪-‬עמידה בחובת הגילוי על‪-‬פי חוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ׳א ‪( 1981 -‬להלן "החוק") ולהקטין את תגמולי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות החוק‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי הנפטר‬
‫שם המשפחה‬
‫השם הפרטי‬
‫כתובת הנפטר שם הרחוב‬
‫(במועד‬
‫הפטירה)‬
‫שם איש קשר‬
‫ב‪ .‬פרטי הפטירה‬
‫תאריך הפטירה‬
‫מקצועו ועיסוקו של הנפטר (במועד הפטירה)‬
‫מספר הזהות‬
‫מספר הבית מספר הדירה שם היישוב‬
‫מספר הטלפון‬
‫שעת הפטירה‬
‫מיקוד‬
‫כתובת הדואר האלקטרוני של איש הקשר‬
‫מקום הפטירה‬
‫סיבת הפטירה‬
‫תיאור נסיבות הפטירה‬
‫_____________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________‬
‫ג‪ .‬פרטי קופת החולים של המנוח‬
‫שם קופת החולים‬
‫כתובת הסניף‬
‫שם הסניף‬
‫ד‪ .‬פרטי המטפלים בלקוח‬
‫כתובת‬
‫שם הרופא‪/‬המוסד‬
‫שם הרופא‪/‬המוסד‬
‫כתובת‬
‫שם הרופא‪/‬המוסד‬
‫כתובת‬
‫תביעה במקרה פטירה ‪ -‬מימוש זכויות בפוליסה‬
‫ה‪ .‬ביטוח חיים‬
‫האם לנפטר היה ביטוח חיים בחברות אחרות?‬
‫❍ לא ❍ כן‪ ,‬פרט‪______________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫ו‪ .‬פרטי ממלא ההודעה‬
‫השם הפרטי‬
‫כתובת‬
‫שם הרחוב‬
‫תאריך _________________‬
‫שם המשפחה‬
‫מספר הזהות‬
‫מספר הבית מספר הדירה שם היישוב‬
‫יחס קרבה לנפטר‬
‫מיקוד‬
‫חתימה ______________________‬
‫ר"ה‬
‫ז‪ .‬מינוי סוכן‬
‫‪5.2015‬‬
‫‪102-150-2‬‬
‫אני ממנה את סוכן הביטוח מר‪/‬גברת _____________________________ לטפל בשמי ובעבורי בכל הקשור לתביעה זו וכן להגיש‬
‫ל"ביטוח חקלאי" ולקבל מ"ביטוח חקלאי" את כל התכתובות ו‪/‬או המידע ו‪/‬או המסמכים הקשורים לתביעה ולשמש כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגעים‬
‫לתביעה זו בלבד‪.‬‬
‫תאריך _________________‬
‫חתימת ממלא ההודעה ______________________‬
‫משרד ראשי ‪ -‬רחוב החשמונאים ‪ ,93‬תל־אביב ‪ ,6713310‬ת"ד ‪ 20190‬תל־אביב ‪ ,6120101‬טלפון ‪ ,03-5632828‬פקס ‪www.bth.co.il 03-5632873‬‬
‫‪ -‬שדרות הפלי"ם ‪ ,16‬חיפה ‪ ,3309523‬טלפון ‪076-8024222‬‬
‫מחוז צפון‬
‫מספר הסוכן‬
‫ביטוח חיים‬
‫בקשת מידע וויתור על סודיות‬
‫א‪ .‬פרטי הנפטר‬
‫השם הפרטי‬
‫תאריך‬
‫מספר הפוליסה‬
‫שם המשפחה‬
‫מספר הזהות‬
‫שם האב‬
‫מספר אישי בצה"ל‬
‫סניף המוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה‬
‫שם קופת החולים‬
‫סניף‬
‫מספר חבר‬
‫שם הרופא המטפל‬
‫ב‪ .‬פרטי המצהיר (אם מדובר בקטין‪ ,‬חלק זה ימולא על‪-‬ידי אפוטרופוס הקטין)‬
‫השם הפרטי‬
‫כתובת‬
‫שם המשפחה‬
‫שם הרחוב‬
‫יחס קרבה לנפטר‬
‫מספר הזהות‬
‫מספר הבית מספר הדירה שם היישוב‬
‫מספר הטלפון‬
‫מיקוד‬
‫כתובת הדואר האלקטרוני‬
‫חתימה ______________________;‬
‫תאריך _________________‬
‫ג‪ .‬הצהרת ויתור סודיות‬
‫אנו הח"מ‪ ,‬יורשיו של הנפטר (שם) ___________________(מספר זהות) ____________________ (להלן "הנפטר") נותנים בזה רשות לכל מוסד רפואי‬
‫כולל כל קופות החולים ובתי החולים‪ ,‬עובדיהם‪ ,‬רופאיהם ו‪/‬או מי מטעמם ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי על כל עובדיו ו‪/‬או לצה"ל ולמשרד הביטחון ו‪/‬או לרשויות המקומיות‬
‫ולמשרדי הממשלה על כל עובדיהם ו‪/‬או למשטרת ישראל ו‪/‬או לחברות ביטוח אחרות על עובדיהם ו‪/‬או קרנות הפנסיה ו‪/‬או כל המרפאות לבריאות הנפש ו‪/‬או לכל מוסד‬
‫או גוף או עובד שטיפל במנוח אישית ו‪/‬או טיפל בחומר הנוגע למצב בריאותו למסור ל"ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ" ו‪/‬או למי מטעמם‪ ,‬את כל‬
‫המידע והחומר הרפואי והאחר‪ ,‬בלא יוצא מן הכלל‪ ,‬על מצב בריאותו של המנוח ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבו בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הפסיכיאטרי‪ ,‬כולל המצאת‬
‫תיקיו הרפואיים המלאים ובכלל זה‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו‪/‬או מתאונה אחרת ו‪/‬או מתאונת עבודה ו‪/‬או מכל מחלה שחלה בה ואנו משחררים אתכם וכל‬
‫רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או כל עובד מעובדיכם ו‪/‬או כל מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפיכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב‬
‫בריאותו ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתו ו‪/‬או מחלתו של המנוח הנ"ל ומוותרים על סודיות זו כלפי הנ"ל ולא תהיינה לנו אליכם כל‬
‫טענות ו‪/‬או תביעות מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה‪.‬‬
‫כתב ויתור זה מחייב אותנו‪ ,‬את עיזבון המנוח ובאי‪-‬כוחנו החוקיים וכל מי שיבוא במקומנו‪.‬‬
‫תביעה במקרה פטירה ‪ -‬מימוש זכויות בפוליסה‬
‫שם מלא‬
‫מספר הזהות‬
‫יחס קרבה לנפטר‬
‫חתימה‬
‫שם מלא‬
‫מספר הזהות‬
‫יחס קרבה לנפטר‬
‫חתימה‬
‫שם מלא‬
‫מספר הזהות‬
‫יחס קרבה לנפטר‬
‫חתימה‬
‫ד‪ .‬מינוי סוכן‬
‫אני מייפה את כוחו של נציג "ביטוח חקלאי – אגודה שיתופית מרכזית בע"מ" לקבל את המידע הרפואי כולל מידע ממשרד המשפטים המפורט לעיל‪.‬‬
‫תאריך _____________ שם מלא __________________________________________ חתימה ___________________________‬
‫ה‪ .‬עד לחתימה ‪ -‬עד לחתימה יכול להיות‪ :‬עורך‪-‬דין‪/‬רופא‪/‬אחות‪/‬עובד סוציאלי‪/‬פסיכולוג‪/‬מורשה חתימה בבנק‬
‫ר"ה‬
‫‪5.2015‬‬
‫תאריך‬
‫השם המלא של העד לחתימה‬
‫מספר הזהות של העד לחתימה‬
‫✍‬
‫חתימת העד לחתימה‬
‫ו‪ .‬חתימת המצהיר‬
‫‪102-150-2‬‬
‫תאריך‬
‫השם המלא של המצהיר‬
‫מספר הזהות של של המצהיר‬
‫✍‬
‫חתימת המצהיר‬