Hvordan behandler kreftlegen pasienter som har fått spredning

Hvordan behandler kreftlegen pasienter som har fått spredning – nytt om livsforlengende behandling Andreas Stensvold Overlege/onkolog OUS Leder av NOF 15.4.13 Medikamentell behandling Flere ulike typer medikamentell behandling kan inngå i behandling av prostatakreft i ulike stadier. 1.  Endokrin behandling 2.  Androgensyntesehemmere 3.  Cytostatikabehandling 4.  Andre medikamenter 5.  Bisfosfonater og RANK Ligandhemmere Spredningsmønster Hormonbehandling Testosteron •  Testosteron er et androgen steroidhormon som produseres i testikler og i binyrer hos både menn og kvinner. •  Testosteron bidrar til vekst av prostata cancer celler ”kreftcellens sukker” Hormonbehandling •  Hormonbehandling som monoterapi er ikke vist å kunne kurere prostatakreft, •  Men gitt i kombinasjon med strålebehandling er det vist overlevelsesgevinst hos pasienter Testosteronsenkende behandling Stans av testosteronproduksjonen
(kastrasjon) kan gjøres ved:
1.  kirurgisk fjerning av begge testikler (øyeblikkelig stans av produksjon av testosteron) 2.  kjemisk kastrasjon ved tilførsel av LHRH-­
analoger (eks Zoladex) eller LHRH-­
antagonister (Degarelix) Hormonbehandling •  Hormonbehandling gir hos 70-­80% av pasientene bedring av symptomer og mulig forlenget levetid (Loblaw et al., 2007). •  Testosteronsenkende behandling (LHRH analoger eller kirurgisk kastrasjon) anbefales vanligvis og gis livslangt, uansett senere progresjon. Lavdosert cortikosteroidmedikasjon
har vist klinisk nyttig behandlingsrespons hos ca. 20% av pasienter med progresjon tross kastrasjonsbehandling, på linje med effekten av antiandrogen monoterapi (Fossa et al., 2001). NB! Kan gi magesår etter DM Bivirkninger ved hormonterapi • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hetetokter Redusert evne til ereksjon, potens og libido Vektøkning, endret kroppsbilde/selvbilde Muskelsvakhet Tretthet/Tiltaksløshet ”kort lunte” Tristhet/ depresjon Leddsmerter Dårligere hukommelse Forstørrede bryster Mindre genitalia Endrede roller i samlivet Lettere rørt Konsentrasjonsvansker Forandret kroppsbehåring Ved tap og libido og ereksjon •  Pasienten opplever: Mindre makt, styrke, virilitet, driv, karisma,nysgjerrighet,ferdigheter og potensiale. •  ”Legen tror jeg bare opplever den fraværende evnen til å kunne gjennomføre et samleie”. Pasientutsagn Hormonbehandling Oppsumering 1.  Påviste fjernmetastaser behandles med kirurgisk eller kjemisk kastrasjon. 2.  Ved truende eller manifest medullakompresjon skal kirurgisk kastrasjon utføres hos hormonterapi-­naive pasienter. 3.  Behandling med parenteral østrogener kan vurderes hos pasienter med plagsomme hetetokter og/eller osteoporose. 4.  Intermitterende hormonbehandling kan overveies ved god respons og plagsomme bivirkninger (evidensnivå A). Hormonbehandling – Oppsumering II 1. 
Peroral antiandrogen monoterapi kan overveies i enkelte tilfeller der bivirkninger av kastrasjonsbehandling er uakseptable for pasienten. 2. 
Andrelinje behandling med tillegg av lavdose dexamethason eller prednisolon, 3. 
Eventuelt antiandrogen kan vurderes før cytostatika behandling (evidensnivå B). 4. 
Kastrasjonsbehandling anbefales kontinuert ved hormonresistent sykdom Sa nei til dyr kreftmedisin Helsedirektoratet går imot ekspertgruppens anbefalinger og sier nei til ipilimumab og abiraterone Androgensyntesehemmere I •  Zytiga (Abiraterone) er en androgensyntesehemmer som påvirker produksjon i binyrer og kreftceller av stoffer som ligner testosteron og stimulerer vekst av prostatakreftceller. •  Det er påvist sikker levetidsforlengelse i randomisert studie etter tidligere behandling med docetaxel. •  Det er påvist gode resultater også ved bruk før cellegift, men usikkert hvor stor levetidsgevinst det gir hos disse pasientene. Androgensyntesehemmere II 1. 
Det er meget beskjedne bivirkninger 2. 
Preparatet må kombineres med steroider, vanligvis Prednisolon 5 mg x 2 på grunn av risiko for suppresjon av binyrenes steroidproduksjon. 3. 
Preparatet er nå godkjent til bruk både før og etter cellegift for kastrasjonsresistente pasienter med metastaser. Cytostatikabehandling Cellegiftbehandling Frem til nå har vi hatt relativ lite å spille på for våre pasienter med hormon referektær prostata kreft Men.. En viktig forutsetning Pasienter med påvist fjernspredning har en median overlevelse på 2-­3 år, før.. 1.  mens 5 og 10 års overlevelse er på henholdsvis 20% og 10% (Loblaw et al., 2007). 2.  Målet med behandling til disse pasientene er livsforlengelse / palliasjon. Cytostatikabehandling 1.  Docetaxel er standard førstelinjebehandling ved progredierende, metastatisk hormonresistent prostatakreft 2.  Gis som 75mg/m2 hver 3 uke sammen med prednisolon 5mx2 3.  Kan gis som ukedose etter hver 14 dag tolereres ofte bedre av eldre og pasienter med redusert AT ECOG>2 Progresjon.. Hva så etter progresjon av taxotere behandling hos pasienter med god AT? Det begynner å bli ”opprørt vann” i behandlingen av hormon ref. prostata cancer 2 nye behandlingsmuligheter
1.
Carbazitaxel (Jevtana®)
kombinasjon med prednison eller prednisolon er indisert for
behandling av pasienter med hormonrefraktær metastatisk
prostatakreft som tidligere har gjennomgått et
behandlingsregime med docetaxel
2.  Abiraterone (tidligere omtalt) Carbazitaxel
Preparatet er godkjent og tatt i bruk i Norge… men det er dyrt • 
Dette er en behandling som gir større risiko for benmargspåvirkning med neutropeni med fare for alvorlige infeksjoner enn ved behandling med docetaxel. • 
Antallet aktuelle pasienter er således vesentlig mindre enn for docetaxel. • 
Generell toleranse er relativt bra og blant annet synes risikoen for besværlige parestesier (nerveskade) å være mindre. Kommende behandling •  Det er flere andre lovende preparater som enten er til godkjenning hos legemiddelmyndighetene i EU og Norge, eller har kommet meget langt i utprøving. •  De er ikke rutinemessig tilgjengelige. Blant disse er enzalutamide og alpharadin. •  Produktene har vist levetidsforlengelse i fase III studier. •  Disse er tilgjengelig i ulike program/protokoller, men disse er ofte tidsbegrensede og tilgjengelighet kan endre seg raskt. Utprøvning: alfa-­emittor radium-­223 ved hormonresistent prostatakreft Algeta får avtale verdt 5 milliarder! Lancet Oncology, 2007 Enzalutamid /MDV3100 /Xtandi
• 
Androgen reseptorantagonist medikament • 
Medivation har rapportert opp til en 89% reduksjon i prostata spesifikt antigen serumnivåer etter en måned med å ta medisinen • 
FDA godkjent enzalutamide for behandling av kastrering -­resistent prostatakreft i 2012 N Engl J Med. 2012 Lancet. 2010 Enzalutamid Utprøvende medikamenter 1.  Det finnes alltid en rekke produkter under utprøving rundt om i verden, i perioder også i Norge 2.  I løpet av våren starter jeg et tettere sammarbeid med utprøvingsenheten ved Radiumhospitalet i med fase 1 og 2 innen urologi Prostatakreft & vaksine-­ KONSEPT Prostate cancer patients
Cancer ce ll lines
Tumor mRNA
Tumor b iopsy
Melanoma patients
G. Kvalheim et al Fase 1 studie, Ultimovac Studiens formål er å undersøke
sikkerheten ved bruk av vaksinen, finne
riktig dosering og å følge immunrespons
og noe kliniske endepunkter:
1. 
ny diagnostisert oligometastatisk adenocarcinom fra prostata (metastaser til skjelett og/ eller lymfeknuter) 2. 
pasienter har ikke startet med ADT behandling, eller startet mindre enn 6 mnd før inklusjon 3. 
pasienter med oligometastatisk adenocarcinom fra prostata (metastaser til skjelett og / eller lymfeknuter) med tidligere startet androgen blokade (=<3mnd) 4. 
pasienten må ha en sPSA < 200ng/ml ved diagnosetidspunktet 5. 
være i god allmenntilstand og ha tilfredsstillende blodverdier Bisfosfonat De forskjellige produktene, doser og administrasjonsmåte av bisfosfonat 1.  Zoledronat (Zometa®) 4 mg i.v. hver 3-­4 uke 2.  Pamidronat (Aredia) 90 mg iv hver 3-­ 4. uke 3.  Ibandronat (Bondronat®) 6 mg i.v. hver 3 – 4 uke 4.  Ibandronat finnes også som kapsler og doseres 50 mg x 1. Osteonekrose Osteonekrose hos en pasient behandlet med Bisfosfanat Neste ”generasjons”/ ny angrepsmåte for behandling XGEVA® binder med høy affinitet og spesifisitet :l RANK Ligand3 1. XGEVA® BINDER PRESIST TIL RANK 2. VED Å BINDE TIL RANK LIGAND, XGEVA ® LIGAND OG HINDRER AKTIVERING AV RANKRESEPTOREN PÅ OSTEOKLASTENE RANK LIGAND OSTEOBLASTER TUMOR HEMMER XGEVA® DANNELSE, FUNKSJON OG OVERLEVELSE AV OSTEOKLASTER OSTEOKLAST 3. XGEVA® FOREBYGGER MODNINGEN AV OSTEOKLASTER, REDUSERER BEINRESORPSJONEN OG STOPPER BEINDESTRUKSJONENS ONDE SIRKEL Denosumab hemmer osteoklastene før de når bein og stopper beindestruksjonens onde sirkel Sammenligning mellom zoledronat og denosumab Prosent av pasientene uten SRE 8.2 måneder Median tid til første SRE med XGEVA® var 27.6 måneder vs 19.4 måneder med zoledronsyre HR† = 0.83 (95% CI: 0.76–0.90) p < 0.0001‡ Måneder " XGEVA® 120 mg Q4W* (n = 2,862) " zoledronsyre4 mg Q4W (n = 2,861) “Nyre hensyn og praktisk behandling” • Denosumab(120 mg) gis som en subcutan injeksjon en gang hver fjerde uke Denosumab zoledronsyre Skilles ut av nyrene? Nei Ja Dosejusterin
g ved nedsatt Nyrefunksjon
? Nei Ja Holde tilbake dose ved redusert nyrefunksjon under behandling? Nei Ja • Tilskudd av minst 500 mg kalsium og 400 IE vitamin D anbefales til alle pasienter, med unntak av pasienter med hyperkalsemi • Oppbevares i kjøleskap ved 2°C til 8°C. Oppbevar hetteglass i ytter-­ emballasjen for å beskytte mot lys. • Kan oppbevares i romtemperatur (opp til 25°C) i opp til 30 dager. • Etter at Denosumab er tatt ut av kjøleskapet må det brukes innen 30 dager. • Må søkes om individuell refusjon