2016-Forgiftninger, trinn II spl OUS

Forgiftningsbehandling - vanligefeil
Forgiftninger
KnutErikHovda
Overlege, PhD
Nasjonalkompetanse- ogbehandlingstjenesteforCBRNe-medisin
Akuttmedisinsk avd
Oslouniversitetssykehus, Ullevål
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Diagnostikkvedforgiftninger
•
•
•
•
Anamnese
Kliniskdiagnostikk
Kliniskkjemiskeanalyser
Farmakologiskdiagnostikk
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
• Glemmerintox somdiff.diagnose
– koma
– metabolskacidose
– Uro
• Undervurderer alvoret vedinntak av
– paracetamol
– (salicylater)
• Glemmeråkontakte Giftinformasjonen
Knut Erik Hovda – Trinn II,s pl OU S,mars 2016
Forgiftning- kliniskdiagnostikk
• Miose + resp. depr.:
– Opioider
! Hyperventilasjon:
– Metanol, etylenglykol,(salisylater)
• Uro, ataksi:
– Fenytoin, karbamazepin
• Sår(bullae) på hud:
– (barbiturater)
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Forgiftning- kliniskdiagnostikk
• Kramper:
– Teofyllin, TCA, nevroleptika, etylenglykol
• Lyserød hud:
– Kullos (CO), cyanid
• Arytmier:
– TCA, kokain
– digitalis, antiarytmika, betablokkere (f.o.f. ved
hjertesykdom)
• Kolinergt syndrom:
– Organofosfater
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
1
Klinisk kjemske analyser - Forslag
Standard
• Arteriell blodgass
• Glukose
• Blodceller
• Elektrolytter, kreatinin, urinstoff
• AniongapogOsmolaltgap
• ALAT /Leverprøver
• CK,TrT
• S-etanol, paracetamol,
• ”Toxblindprøve”
Andre/eventuelt
• INR,myoglobin
• Albumin,Ca++,Mg++
• Evt: S-maursyre, Litium,S-etylenglykol, S-metanol, ASA
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Differensialdiagnoser
•
•
•
•
•
•
•
Meningitt
Sepsis
Hypo-/hyperglykemi (diabetikere, andre)
Respirasjonssvikt (CO2-narkose)
Intrakranielle prosesser (for eksempel
blødning)
Hypotermi
Andre
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Diagnose – En enkel pekepinn
• Anamnese.
• Klinikk – resp (RF!) ogsirkmønster, våkenhetsgrad,
pupiller, hud. Lukt? Osv…
• ABG: Metabolske ellerrespiratoriske forstyrrelser?
Elektrolytter?Laktat? Blodsukker?
Forgiftning - farmakologisk diagnostikk
• Naloxon (Narcanti)
• Flumazenil (Anexate)
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Differensialdiagnostikk
• Den komatøse pasient:
– yngre: intox tildet motsatte erbevist
– eldre: ikkeglem intox som diff.diagnose
• Pas med metabolsk acidose:
– skalutredes rigidmed beregning av“gap”,
oftalmoskopi ogurinmikroskopi
– den som ikketenkermetanol eller etylenglykol
glemmer det
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Terapeutiske stoffer
Røyk (branner)
• EKG: Rytme ogfrekvens. Sespes påQTc ogQRSbredde, sekundært på ST-segment
• Blod- ogurinprøver?
Alkoholer
Forgiftninger
Planter
og dyr
• Evtbilleddiagnostikk?
Ø Re-evaluér!
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Narkotiske stoffer
Løsemidler
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
2
Behandling avforgiftninger
Viktige antidoter
• Naloxon (Narcanti®)- opioider
• Flumazenil (Anexate®)- BZD
• ABC (DE)
• Fokus på systematisk diagnostikk
• Rask triage/behandling avdårlige pasienter
– Husk bifasisk mortalitet
• Antidot
• Eliminasjon
• Symptomatisk behandling
• Videre oppfølging
•
•
•
•
Acetylcystein (Mucomyst®)- Paracetamol
Fysostigmin- Anticholinergt syndrom
Etanol/Fomepizol®- Metanol, etylenglykol
Fabfragment- Digitalis
• Atropin- Organofosfater
• Oximer- Organofosfater
• Chelatorer- Tungmetaller
Ø Vetdu hvor antidotlageret finnes på dittsykehus?
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Antidote - IPCS/WHO definition
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
RELATIVE EFFICACY OFANTIDOTES
0%
100%
Relative EfficacyScale
Atropine (nicotinicfeatures)
Diazepam (OPpoisoning)
Diazepam (withdrawal,seizures,cocaine)
• A therapeutic substance used to counteract the toxic
action(s) of a specific xenobiotic
Silibinin
Chelatingagents
Reactivators(pralidoxime)
Cyanideantidotes(?)
• Given this wide definition, the efficacy of an antidote
may vary considerably depending on which toxic
action(s) being counteracted and the level of
counteracting power
Atropin (muscarinic)
Ethanol/Fomepizole
NAC
FABfragments
Flumazenil
Naloxone
JacobsenD. Clin Toxicol. 1995;33:705
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Ventrikkelskylling
•
•
•
•
•
•
Kun vedinntak avklart toksisk dose
Inntakethar skjedd siste time (<60min)
Leggpasienten påvenstre side
Intubasjon?
Husk kontraindikasjoner!
Unntak fra1(-2)-timers-regelen?
– livstruende forgiftning
– antikolinerge agens
– planter & sopp
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Ventrikkelskylling
…..gas tric lavages houldnotbeperformedroutinely,ifatall,forthetreatmentofpois oned
patients .Intherares ituationwheregastriclavagemights eemappropriate,cliniciansshould
c ons ider treatmentwithac tivatedc harcoalorobservationandsupportivec areinplaceofgas tric
lavage.N ewevidencesinc e2004sugges ts theneedtoemphasizethatgas tric lavageshouldbe
performedonlywheretheexpertis eexists (Appendix3).
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
TR, 2008
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
3
Medisinsk kull
Ventrikkelskylling og -tømming
100
% av dosen hentet opp
90
80
Dårlig pas ,
antik olinerge,
opioider, etc
70
60
50
40
• Porøst, stor overflate.
• Defleste legemiddel, toksiner ogkjemiske stoffer bindes til kull ogman
hindrer absorpsjon, men dårlig dokumentasjon på endret utkomme
• Multiple doser (effektivtfor mangeforkjellige med.)
• Metaller (feksjern og litium )bindes dårlig
• Brukes:
Ø Istedenfor ventrikkeltømming
Ø Itillegg til ventrikkeltømming
Ø Jo førjo bedre
Ø Optimal dose: 10:1/ kull:medikament
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
90 105 120
Minutter etter inntak
Single-dos eac tivatedc harcoalshouldnotbeadminis teredroutinelyinthemanagementofpois oned
patients .Bas edonvolunteers tudies,theadministrationofactivatedcharcoalmaybeconsideredifa
patienthas inges tedapotentiallytoxicamountofapoison(whic hisknowntobeadsorbedtoc harc oal)
uptoonehourprevious ly.Althoughvolunteers tudies demons tratethatthereduc tionofdrug
abs orptiondecreas es tovaluesofques tionableclinicalimportancewhencharcoalis administeredat
times greaterthanonehour,thepotentialforbenefitafteronehourc annotbeexc luded.Thereis no
evidencethattheadminis trationofactivatedcharcoalimproves clinicaloutcome.Unless apatienthas anintac torprotec tedairway,theadministrationofcharc oalisc ontraindic ated.
Uk omp lis ert,
moderat
forgiftning
TR 2008
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Hemodialysis– requirementsfor efficacy
•
•
•
•
MWoftoxiccompound;thesmallerthebetter
Proteinbinding;thesmallerthe better
Vd oftoxiccompoundmustbesmall(<1L/kg)
Dialysance mustcontribute significantlytothe totalbody
clearance ofcompound(>40%)
• Nothresholdtoxicity;i.e.linearrelationshipbetween Sconcentration &toxicity
• Hemodialysisshouldhaveaneffect ontheoutcome
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Hemodialyse iklinisk toksikologi
• Metanol
• Etylenglykol
• (Litium)
• (Salisylat)
• (Metformin)
• (Andre?)
• May CVVHD modifytheseclassicalcriterias?
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
HDin chronic Lithium poisoning
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
CVVHD ved metforminintox
-Ingen pr oteinbinding
-Relativt stor t Vd (3,7 L/kg)
Gjentatt HD eller
CVVHD
Jaeger A etal.Clin Toxic ol 1993;31: 429.
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
4
Symptomatisk behandling (n=947)*
• Respirasjonsdepresjon
67 (7%)
• Hypotensjon
• Pneumoni
43 (5%)
39 (4%)
• Arytmier
• Hypotermi
27 (3%)
19 (2%)
• Kramper
11 (1%)
• Rhabdomyolyse
• Hjertestans
11 (1%)
10 (1%)
• Nyresvikt
• Andre
6
52
• Totalt
Eksempler – stikkord…
285 (30%)
*Heyerdahl Fetal. Clin Toxicol 2008;46:42-9.
Kn u t Eri k Ho v d a – Tri n n II, s p l OUS, ma rs 2 0 16
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Eksempel på sammensatt problemstilling:
TCA forgiftning – Patofysiologi
• Antihistaminerg effekt
• Antimuskarinerg effekt
• Antagonisme av alfaadrenerge reseptorer
• Inhibisjon av amin-reopptak
• Na-kanal blokkade
• K-kanal blokkade
• GABAA-reseptor antagonisme
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
TCA forgiftning – Patofysiologi ogbehandling
• Na-kanal blokade
– Nedsatt ledningogkontraktilitet
– Forlenger PR,QRS
– Behandling:NaHCO 3
• K-kanal blokade
– Inhiberer K + efflux underrepolarisasjon
– Øker QT-intervallet
– Tachykardi kanbeskytte mottorsade depointes
– Behandling:Mg2+ +unngåbradykardi (ekstern pacingel
medikam.)
• TCA:Mer frie toksiske metabolitter desto lavere pH
– Behandling:NaHCO 3
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
5
Sammendrag
• Husk intoxsomdiff.diagnose
• Husk åkontakte Giftinformasjonen
• Behandling:
– ABC(DE)
– Fokuspåsystematiskdiagnostikk
– Rasktriage/behandlingavdårligepasienter
–
–
–
–
§ Husk bifasisk mortalitet
Antidot
Eliminasjon(detmestedårligdokumentert)
Symptomatiskbehandling
Videreoppfølging
Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016
6