ביטלה

Comments

Transcription

ביטלה
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫לפני‪:‬‬
‫כב' השופטת דגית ויסמ‬
‫נציגת ציבור )עובדי‪ ,(#‬גב' אורית הרצוג‬
‫נציג ציבור )מעסיקי‪ ,(#‬מר עודי שינטל‬
‫התובעי‪#‬‬
‫אליהו קובלו‬
‫ע"י ב"כ עו"ד רוגל‬
‫הנתבעת‬
‫קופת חולי‪ #‬מאוחדת‬
‫ע"י ב"כ עוה"ד דה ורופא‬
‫מתייצבת בהלי'‬
‫מדינת ישראל‬
‫ע"י ב"כ עו"ד חממי פינק‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫פסק די‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫בתובענה שבפנינו התובע מבקש להורות לנתבעת )להל –הנתבעת או הקופה( לממ‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫את הטיפול בתרופת הגאטקס )‪ ,(GATEX‬שאינה נמצאת בסל שירותי הבריאות על פי‬
‫‪6‬‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬תשנ"ד – ‪) 1994‬להל החוק או חוק ביטוח בריאות(‪,‬‬
‫‪7‬‬
‫לאחר שבשנה האחרונה‪ ,‬מאז מר‪ ,2015 $‬התובע קיבל את התרופה מחברת ניאופאר(‪,‬‬
‫יבואנית התרופה לישראל‪ ,‬במסגרת טיפולי חמלה‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫להל המסגרת העובדתית לדיו ‪:‬‬
‫‪10‬‬
‫א‪.‬‬
‫התובע‪ ,‬ב ‪ ,33‬חולה במחלת קרוה מגיל ‪.16‬‬
‫‪11‬‬
‫ב‪.‬‬
‫התובע מבוטח אצל הנתבעת‪ ,‬שהיא קופת חולי(‪ ,‬כמשמעות המונח בחוק‬
‫ביטוח בריאות‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫ג‪.‬‬
‫עקב סיבו של מחלת הקרוה ‪ ,‬נכרת המעי הדק של התובע‪ ,‬האחראי על ספיגת‬
‫‪14‬‬
‫המזו בגו‪ .,‬התובע סובל כיו( ממעי קצר‪ .‬מצב זה אינו מאפשר לתובע תזונה‬
‫‪15‬‬
‫כאחד האד(‪ ,‬אלא שהתובע ניזו באמצעות הזנה תו ורידית )‪ TPN‬בלשו‬
‫‪16‬‬
‫הרופאי(‪ ,‬ובלשו הדיוטות – מחובר לאינפוזיה(‪ ,‬ובעזרתה מקבל נוזלי(‬
‫‪17‬‬
‫‪ 1‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫וחומרי מזו לגופו‪ .‬בשל מצב רפואי זה‪ ,‬ספיגת חומרי המזו והנוזלי( בגופו‬
‫‪1‬‬
‫של התובע שונה מאשר אצל אד( בריא ויכולה להתבטא בירידה משמעותית‬
‫‪2‬‬
‫במשקל או התייבשות קיצונית )ירידה במלחי( ונוזלי((‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫הטיפול היחיד לאד( הסובל ממעי קצר ואשר מאפשר לו חיי(‪ ,‬הוא תזונה דר‬
‫‪4‬‬
‫הווריד של נוזלי( ומזו ‪ .‬מדובר בטיפול מתמש ומחייב התחברות לפי הצור ‪,‬‬
‫‪5‬‬
‫בדר כלל מדי יו(‪ ,‬להזנה תו ורידית‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫ה‪.‬‬
‫טר( קבלת הגאטקס‪ ,‬שהיא התרופה נשוא ההלי ‪ ,‬התובע קיבל הזנה תו‬
‫ורידית שבעה ימי( בשבוע‪ 12 ,‬שעות בכל פע(‪ .‬היינו‪ ,‬מחצית מהיממה‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫ו‪.‬‬
‫הסיכוני( הפוטנציאליי( של תלות מתמשכת בהזנה תו ורידית ה( משני‬
‫‪9‬‬
‫סוגי(‪ :‬מבחינת עצ( הנוכחות של צינור בווריד המרכזי ‪ -‬הצינור בווריד‬
‫‪10‬‬
‫המרכזי יכול להיסת(‪ ,‬יכולי( להיגר( זיהומי( ע( פוטנציאל מסכ חיי( או‬
‫‪11‬‬
‫שלאחר תקופה מסוימת לא תהיה עוד גישה ורידית וההזנה התו ורידית לא‬
‫תוכל להתבצע‪ .‬סוג שני של סיכוני( קשור לעובדה כי מדובר בתהלי הזנה‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫"לא טבעי"‪ ,‬בו החומר נכנס ישירות לווריד ועוק‪ ,‬את מערכת העיכול‪ .‬כתוצאה‬
‫‪14‬‬
‫מכ יכולות להיגר( פגיעה בכבד‪ ,‬הפרעות במלחי(‪ ,‬הפרעות בסוכרי( או‬
‫‪15‬‬
‫פגיעה בעצ(‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫תרופת הגאטקס נבדקה ואושרה בארה"ב ובאירופה‪ ,‬בהתוויה של שיפור‬
‫שיקו( המעי באנשי( ע( תסמונת מעי קצר‪ ,‬שהיא כינוי למצב בו המעי‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫מסיבות שונות )כגו שהוא קצר או שאינו מתפקד( אינו מסוגל לספק את‬
‫‪19‬‬
‫הצרכי( של האד( בתזונה רגילה‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫על פי המחקרי(‪ ,‬התרופה מסוגלת להקטי את התלות של אנשי( במצב של‬
‫מעי קצר‪ ,‬בתמיכה של נוזלי( או מזו דר הווריד‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫התרופה רשומה במרש( התרופות של משרד הבריאות‪ ,‬אול( היא אינה כלולה‬
‫‪23‬‬
‫בסל שירותי הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫ט‪.‬‬
‫לפי נתוני היבוא ‪ ,‬עלות התרופה היא ‪ 626‬אירו ליו(‪ ,‬שה( כמיליו ‪ .‬בשנה‪.‬‬
‫התובע נדרש ליטול את התרופה מדי יו(‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫י‪.‬‬
‫על פי עדויות הרופאי( המטפלי( בתובע‪ ,‬לפני תחילת הטיפול בתרופה היה‬
‫‪27‬‬
‫צור בכמות נוזלי( וב ‪ TPN -‬בכמויות גדלות מהותית מהמצב הנוכחי‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ז‪.‬‬
‫ח‪.‬‬
‫‪ 2‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫יא‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫ההפחתה בשנה האחרונה בכמות הנוזלי( היא ב ‪ ,50%-‬כמות ההזנה ירדה מ‬
‫‪1‬‬
‫‪ 3.5 -‬ליטר ליו( ל – ‪ 1.6‬ליטר ליו( ומספר ימי ההזנה ירד ל – ‪ 4‬פעמי( בשבוע‬
‫‪2‬‬
‫)במקו( ‪ 7‬פעמי( לפני קבלת התרופה(‪ .‬כמו כ ‪ ,‬הצור בנוזלי( נוספי(‪ ,‬אשר‬
‫‪3‬‬
‫עמד על ‪ 2‬ליטרי( ביו( בשיאו‪ ,‬ירד בהדרגה וכיו( עומד על ‪ 0‬ליטרי( ביו( )ר'‬
‫ג( ת‪ .(1/‬בנוס‪ ,,‬ג( כמות ההפרשות ירדה מ – ‪ 7‬ליטרי( ליו( ל – ‪ 1.5‬ליטרי(‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫ביו(‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫על פי עדות הרופא המטפל בתובע כיו(‪ ,‬ד"ר שפירא‪ ,‬קיימת מגמת שיפור‬
‫ברורה בתפקודי הכבד של התובע והוא א‪ ,‬צופה להתקדמות נוספת והפחתה‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫במספר ימי ההזנה של התובע )עמוד ‪ 8‬לפרוטוקול‪ ,‬שורות ‪.(9-23‬‬
‫‪9‬‬
‫ההלי והחלטות ועדת החריגי(‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫התובע פנה לראשונה לבית הדי ביו( ‪ ,15.2.16‬כאשר התחייבות חברת‬
‫‪11‬‬
‫התרופות היתה לממ את התרופה עד סו‪ ,‬חודש פברואר ‪.2016‬‬
‫‪12‬‬
‫באותו שלב‪ ,‬היתה בידי התובע החלטת ועדת חריגי( מיו( ‪ 28.1.16‬בה‬
‫‪13‬‬
‫התקבלה ההחלטה הבאה )ההדגשות במקור ‪ -‬ד‪.‬ו‪:(.‬‬
‫‪14‬‬
‫"נראה שיעילות הטיפול במקרה של המבוטח באה לידי ביטוי בשיפור‬
‫באיכות החיי( )להבדיל מהחלמה(‪ :‬המבוטח מקבל את הטיפול ‪6‬‬
‫פעמי( בשבוע‪ ,‬במקו( ‪ 7‬פעמי( ומש קבלת הטיפול הצטמצ( )מכ –‬
‫‪ 12‬שעות בכל פע( לכ – ‪ 7‬שעות(‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫יחד ע( זאת‪ ,‬לאור מחירה הגבוה של התרופה‪ ,‬לעובדה כי מדובר‬
‫בשיפור איכות חיי(‪ ,‬להבדיל מהחלמה או הארכת חיי( – לא נית‬
‫להצדיק את אישור התרופה בסכומי( של עשרות מיליוני ‪ .‬לחולה‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫הועדה אינה מקבלת את הפרקטיקה שהנהיגה חברת התרופות‬
‫וחברות דומות לה‪ ,‬במקרי( אחרי(‪ ,‬לפיה היא מממנת את הטיפול עד‬
‫למועד דיוני ועדת הסל או מועד אחר )בד"כ הוכחת יעילות ‪ /‬הצלחה(‪,‬‬
‫יש בכ משו( זילות בחולה וניסיו לכפות על הקופה את המש‬
‫המימו ‪ .‬מ הראוי שמשרד הבריאות יכפה ברגולציה מתאימה על‬
‫חברת התרופות התחלה מימו ‪ ,‬להוסי‪ ,‬ולממנו על תו( הטיפול‪ ,‬וכ‬
‫נכו ג( לעשות במקרה של מר קובלו ‪ .‬חברות תרופות מסויימות‬
‫משתמשות במבוטחי( ככר ניסוי לתרופותיה( ולאחר מכ מגלגלות‬
‫על הקופה הציבורית את המש המימו ומימונ( של חולי( נוספי(‬
‫במצבו של החולה‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫הועדה עיינה בטיעוניו של עו"ד רוגל‪ :‬אי כל הוכחה לטענה בדבר‬
‫פיתוח נוגדני( בשל הפסקת נטילת התרופה ]הדבר נבדק מול מטה‬
‫החברה בחו"ל ומה( נמסר כי אי ברשות( מידע רלוונטי‪ ,‬כמו ג(‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫‪ 3‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫בתוצאות המחקרי( עד כה[ ותוצאות הלוואי הנטענות עקב המש‬
‫ההזנה – קיימות ג( כעת שעה שהמבוטח מחובר ‪ 6‬ימי( בשבוע להזנה‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫כאמור לעיל – הועדה החליטה שלא לאשר את המימו המבוקש‪".‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫לקראת הדיו בבקשתו הראשונה של התובע לצו זמני‪ ,‬עמדת המדינה היתה כי‬
‫‪5‬‬
‫החלטת ועדת החריגי( לוקה במספר קשיי(‪ ,‬ביניה( הסתמכות על אמד‬
‫‪6‬‬
‫סטטיסטי של מספר המטופלי(‪ .‬המדינה א‪ ,‬ציינה שלא היה מקו( לשיקול‬
‫‪7‬‬
‫של התנהלות חברות התרופות או לשקול את העובדה שהתובע קיבל את‬
‫‪8‬‬
‫התרופה במסגרת טיפולי חמלה שמומנו במש תקופה ממושכת‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫בדיו שהתקיי( בבית הדי ביו( ‪ ,18.2.16‬הצדדי( הסכימו כי עניינו של התובע‬
‫‪10‬‬
‫יובא לדיו נוס‪ ,‬בפני ועדת החריגי(‪ ,‬במועד קרוב שבו התובע ובא כוחו יוכלו‬
‫לטעו בפני הוועדה וכי לתובע שמורה הזכות לחדש את הפניה לבית הדי ‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫הוועדה התכנסה ביו( ‪ ,23.2.16‬ולאחריה ניתנה החלטה חדשה ששוב דחתה‬
‫‪13‬‬
‫את פניית התובע )התארי לא צוי על גבי ההחלטה(‪ .‬החלטה זו היא העומדת‬
‫‪14‬‬
‫בלב הדיו בשלב זה‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫בפרק "הדיו " שבהחלטה נרשמו הדברי( הבאי(‪:‬‬
‫‪16‬‬
‫"‪ .1‬האינטרס הטיפולי המיוחס )מחקרי‪ ,(#‬עד כמה הטיפול יעיל בהשגת‬
‫האינטרס אל מול החלופות שבסל‪:‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫המדובר בשיפור איכות חיי( )להבדיל מהחלמה(‪ .‬נראה שיש ירידה בנפח ה –‬
‫‪ TPN‬היומי א ע"פ הדיווח מהרופא המטפל בעוד שהירידה ל – ‪ 6‬ימי( היתה‬
‫מפוקחת על ידו הרי שהירידה ל‪ 5 -‬ימי( וא‪ ,‬ל – ‪ 4‬ימי( )"יו( כ יו( לא"‬
‫כאמירת החולה( נעשתה שלא על דעת רופאיו המטפלי( ולא בפיקוח רפואי‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫בנוס‪ ,,‬לפי דיווח הרופא המטפל )סיכו( מיו( ‪ (13.1.16‬יש הפרעה נמשכת‬
‫)ואולי א‪ ,‬מחמירה( בתפקודי הכבד‪ ,‬בקשר ע( הטיפול התרופתי )‪ TPN‬או‬
‫המבוקש(‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ .2‬מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת‪:‬‬
‫‪26‬‬
‫התרופה רשומה‪ .‬המחקרי( המפורטי( לעיל‪ ,‬הראו תועלת שעיקרה ירידה‬
‫בנפח ההזנה‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪ .3‬משמעות הרוחב הכלכלית‪:‬‬
‫‪29‬‬
‫כרגע פנה חולה אחד לקופה בבקשה לקבל את הטיפול בתכשיר‪ .‬בבדיקה‬
‫שנערכה נמצא שישנ( ‪ 2‬מטופלי( נוספי(‪ ,‬מבי החולי( ב ‪ ,SBS‬המוזני( ב‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪ 4‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫ז‪.‬‬
‫‪ :TPN‬האחת ילידת ‪ 2006‬המוזנת ‪ 7‬ימי( בשבוע והאחר יליד ‪ 1957‬המוז ‪5‬‬
‫ימי( בשבוע‪ .‬הטיפול בתכשיר נדרש לכל ימי חיי המטופל‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ .4‬תחשיב כלכלי‪:‬‬
‫‪3‬‬
‫העלות למבוטח הבודד עומדת על כמיליו ‪ .‬לשנה‪ .‬ע"פ המחקרי( שהוצגו‬
‫בפני הועדה כ – ‪ 20%‬בלבד מהמשתתפי( בניסוי נגמלו לחלוטי מהזנה ב ‪-‬‬
‫‪ ,TPN‬א אלו חולי( שמלכתחילה נזקקו להזנה בנפחי( נמוכי( יחסית‪ .‬נראה‬
‫שלא נית לייחס הפחתת הוצאה בגי צמצו( שימוש ב – ‪ .TPN‬לענייננו‪ ,‬עד כה‬
‫לא נרש( חיסכו ב – ‪ .TPN‬לצור הדיו – ג( א( נניח שהיק‪ ,‬השימוש ב –‬
‫‪ TPN‬יפחת במחצית – הרי המדובר בהפחתת ההוצאה הנוכחית בגי ‪ TPN‬בס‬
‫של כ ‪ . 180,000-‬לשנה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫באשר למכפלות‪ :‬הואיל והתרופה רשומה למבוגרי( – הרי שלמעשה כרגע יש‬
‫מבוטח ידוע אחד נוס‪ ,‬שעשוי להינות מהטיפול‪ .‬סיכויי ההצלחה )כלומר‪:‬‬
‫הפחתה משמעותית ב – ‪ TPN‬של מבוטחי( המתחילי( בטיפול( עומדי( על‬
‫‪".50%‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫תחת הכותרת "ההחלטה" נרשמו הדברי( הבאי(‪:‬‬
‫‪15‬‬
‫"הג( שישנו חולה אחד נוס‪ ,‬ידוע‪ ,‬קיימה הוועדה את הדיו תחת ההנחה‬
‫שהמקרה דנ הוא היחיד בקופה‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫נראה שיעילות הטיפול במקרה דנ ‪ ,‬באה לידי ביטוי בשיפור האיכות החיי(‪.‬‬
‫שיפור זה מתבטא בירידה במספר ימי ושעות ההזנה אשר צריכה להיות‬
‫מפוקחת ע"י הרופא המטפל לש( בחינת היציבות הפיזיולוגית של המבוטח‪.‬‬
‫בעניינו‪ :‬המבוטח החל ליטול גטקס לפני כשנה‪ .‬עד מועד נטילת הגטקס היה‬
‫מוז ‪ 7‬ימי( בשבוע כ – ‪ 12‬שעות ביו(‪ .‬עד ‪ 8.12.15‬הוז ‪ 7‬ימי( בשבוע ובמועד‬
‫זה החליט הרופא המטפל להעבירו ל – ‪ 6‬ימי( בשבוע‪ .‬ע"פ ההתכתבות ע(‬
‫פרופ' ויסמ מיו( ‪ 23.2.16‬עולה כי ירידה מעבר להזנה זו )ה ל – ‪ 5‬ימי( וה ל‬
‫– ‪ 4‬ימי(( נעשתה על דעת המטופל – בניגוד לעמדת הרופאי( המטפלי( וללא‬
‫פיקוח רפואי‪ .‬וכ כותב הרופא‪:‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪] ...‬צילו( מס של הודעת דוא"ל שפרופ' ויסמ שלח ביו( ‪ – 23.2.16‬ד‪.‬ו‪[.‬‬
‫‪27‬‬
‫דומה שהדברי( מדברי( בעד עצמ(‪ ,‬בכל הנוגע להפחתת ימי ההזנה‪ .‬משכ‬
‫סבורה הוועדה כי על פניו התועלת הקלינית שהתקבלה מוגבלת ולא הוכחה‬
‫כבת קיימא לאור זמ למרות טיפול שנמש כשנה )דיווח של המטופל על מש‬
‫של ‪ 3‬השבועות האחרוני( וג( עובדה זאת נמצאת בסתירה לדיווח הרופא‬
‫המטפל(‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫לאור מחירה הגבוה של התרופה‪ ,‬לעובדה כי מדובר בשיפור איכות חיי(‪,‬‬
‫להבדיל מהחלמה או הארכת חיי( – לא נית להצדיק את אישור התרופה‬
‫בסכומי( של כמיליו ‪ .‬לשנה‪ ,‬למש כל חיי המבוטח בהיק‪ ,‬כולל של עשרות‬
‫מיליוני ‪ .‬לחולה‪ :‬אכ ‪ ,‬בהשוואה למצבי מוגבלות אחרי( )ושוב מבלי להפחית‬
‫בחשיבותה והשפעתה של מוגבלות זאת סובייקטיבית על המטופל( אי הצדקה‬
‫בנסיבות המקרה דנ למימו כספי הציבור תרופה בשווי של כמיליו ‪ .‬לשנה‬
‫למש כל חייו‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫‪38‬‬
‫‪39‬‬
‫‪ 5‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫בשי( לב למקרי( הרבי( המובאי( בפני הוועדה ואופיי(‪ ,‬עלות של מיליו ‪.‬‬
‫לחולה לשנה עבוד השיפור שתואר‪ ,‬במחיר של ויתור על מת טיפולי( לחולי(‬
‫אחרי( נראה לא צודק ולא שוויוני‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫הוועדה עיינה בטיעוניו של עו"ד רוגל ובדברי החולה ולהל התייחסותה‪ :‬אי‬
‫כל הוכחה לטענה בדבר נוגדני( שימנעו חידוש טיפול לאחר הפסקת נטילת‬
‫התרופה ]הדבר נבדק מול מטה החברה בחו"ל ‪ -‬ומה( נמסר כי אי ברשות(‬
‫מידע רלוונטי‪ ,‬בדבר משמעות קיו( הנוגדני( וחידוש הטיפול לאחר הפסקה[‬
‫ותוצאות הלוואי הנטענות עקב המש ההזנה – קיימות ג( כעת שעה‬
‫שהמבוטח מחובר יו( או יומיי( פחות בשבוע להזנה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫באשר לשיפור הנטע בפעילות הכבד – הרי שבבדיקות תפקודי הכבד‪ ,‬קוד(‬
‫לתחילת הטיפול וא‪ ,‬לאחריו מראות על תנודתיות ]ללא קשר לזיהו( בוירוס‬
‫ה ‪– CMV‬הפרעה הקשורה למצב זה יכולה להמש לסירוגי למש ‪ 6‬חודשי([‬
‫ולא נית ללמוד‪ ,‬בשלב זה על שיפור אמיתי במצבו‪ .‬יצויי כי למעט דברי‬
‫החולה לא הוצגה חוות דעת רפואית המגדירה את סיכו החולה לפתח שחמת‬
‫כתוצאה מהפרעה זו וכי יש בטיפול ב – ‪ GATTEX‬כדי למנוע התפתחות של‬
‫שחמת‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫כאמור לעיל – ע( כל הצער שבדבר‪ ,‬הועדה החליטה שלא נית לאשר את מימו‬
‫הטיפול המבוקש על חשבו הקופה‪".‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫ד‪.‬‬
‫בישיבת ההוכחות שהתקיימה שלשו(‪ ,‬נשמעו עדויות שני הרופאי( שטיפלו‬
‫‪20‬‬
‫בתובע במסגרת בית החולי( איכילוב‪ ,‬ש( התובע מטופל מזה שני(‪ :‬פרופ'‬
‫‪21‬‬
‫ויסמ שטיפל בתובע עד פרישתו לגמלאות וד"ר שפירא המטפל בתובע החל‬
‫‪22‬‬
‫מהחודש האחרו ‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫כמו כ נשמעה חקירתו הנגדית של ד"ר לדרמ ‪ ,‬יו"ר ועדת החריגי( בנתבעת‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪.4‬‬
‫להל תמצית טיעוני התובע‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫על ועדת החריגי( היה לפעול על פי הכללי( שנקבעו בהלכה הפסוקה )הלכות‬
‫דהא ‪ ,‬טיירו וגילגור( וכ כפי שמורה חוזר משרד הבריאות ‪ ,6/10‬כאשר בסופו‬
‫של דבר‪ ,‬החלטת הוועדה מבוססת על איזו בי האינטרס הטיפולי של החולה‪,‬‬
‫לנוכח היעדרה של התרופה מסל התרופות אל מול השיקול התקציבי‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫ג( אחרי שהוועדה התכנסה פעמיי(‪ ,‬היא הוציאה תחת ידה החלטה בלתי‬
‫מאוזנת ומוטעית‪ ,‬ונראה בבירור שהוועדה היתה נעולה בשיקול של עלות‬
‫‪32‬‬
‫התרופה‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪ 6‬מתו ‪17‬‬
‫‪31‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫מהראיות שנשמעו הוכח האינטרס הטיפולי של התובע וזה תומ במת‬
‫‪1‬‬
‫ג‪.‬‬
‫הטיפול ובהמשכו‪ .‬נימוקי הוועדה בנושא זה אינ( יכולי( לעמוד‪ ,‬באשר‬
‫‪2‬‬
‫הרופאי( המטפלי( בתובע העידו אחרת וא‪ ,‬ההסתמכות על הודעת דוא"ל של‬
‫‪3‬‬
‫פרופ' ויסמ היא שגויה‪ ,‬כפי שפרופ' ויסמ הסביר בעדותו‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫הצגת הדברי( על ידי הוועדה כאילו מדובר "רק" באיכות חיי(‪ ,‬אינה נכונה‪,‬‬
‫‪5‬‬
‫באשר ללא התרופה‪ ,‬התובע יאל‪ $‬לשוב להזנה בתדירות של שבעה ימי(‬
‫‪6‬‬
‫בשבוע‪ 12 ,‬שעות בכל פע( – מצב שאינו מאפשר לו לנהל חיי( ככל האד(‬
‫ולמעשה כובל אותו‪ ,‬תרתי משמע‪ ,‬להזנה התו ורידית‪ .‬מדובר בתכלית ראויה‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫המצדיקה את הטיפול המבוקש‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫אי חולק בדבר יעילות התרופה‪ .‬התרופה רשומה לשימוש בישראל )א( כי‬
‫‪10‬‬
‫אינה כלולה בסל התרופות(‪ ,‬ג( הקופה לא חלקה על כ והעדויות שנשמעו‬
‫בבית הדי בנושא היו חד משמעיות‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫ג( א( המרש( לגבי הזנה ‪ 4‬פעמי( בשבוע נית בדיעבד )ביו( ‪ (3.3.16‬ולא עמד‬
‫‪13‬‬
‫בפני הוועדה במועד ההחלטה או שתחילה התובע פעל על דעת עצמו ורק‬
‫‪14‬‬
‫בדיעבד הרופאי( אישרו את החלטתו‪ ,‬עדיי ‪ ,‬מדובר בהפחתה במספר ימי‬
‫‪15‬‬
‫ההזנה‪ ,‬שאושרה על ידי רופאיו של התובע‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫ז‪.‬‬
‫הטיפול בתרופה מביא בסופו של יו( להפחתת כאב וסבל אצל התובע ובסופו‬
‫של יו( זו מטרתה של הרפואה‪ .‬הוועדה נתנה משקל נמו לשיקול זה‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫ח‪.‬‬
‫מתשובותיו של ד"ר לדרמ עולה כי לא היה כל שיקול שיכול לשנות את‬
‫החלטת הוועדה‪ ,‬וכי למעשה‪ ,‬השיקול של עלות התרופה היה השיקול המרכזי‬
‫‪20‬‬
‫א( לא היחיד‪ ,‬לדחיית הבקשה‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫ט‪.‬‬
‫הוועדה התעלמה מהחיסכו בהזנה תו ורידית שמגיע למאות אלפי שקלי(‬
‫בשנה‪ ,‬על כ אי מדובר בעלות של מיליו ‪ .‬לשנה‪ ,‬אלא סכו( נמו מכ ‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫י‪.‬‬
‫לא הוכח שהוועדה אינה יכולה לממ את התרופה‪ ,‬אלא שהוועדה אינה מוכנה‬
‫‪24‬‬
‫לממ תרופה יקרה לחולה אחד‪ ,‬למרות שהיא מממנת תרופות יקרות אחרות‪.‬‬
‫הוועדה לא הצביעה על כלל לפיו אינה מממנת לכלל מבוטחיה תרופות בעלות‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫מסויימת‪ .‬על כ ‪ ,‬בהחלטה כלפי התובע‪ ,‬נפגע עקרו השוויו בי המבוטחי(‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫‪ 7‬מתו ‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫יא‪.‬‬
‫יב‪.‬‬
‫הוועדה לא ערכה איזו מידתי בי השיקול הטיפולי ובי השיקול התקציבי‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫היא נתנה לשיקול הטיפולי משקל אפסי ואת מלוא המשקל לשיקול התקציבי‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫כיוו שהוועדה התכנסה פעמיי( ובשתי הפעמי( חזרה ונימקה את דחיית‬
‫‪3‬‬
‫בקשת התובע בנימוק התקציבי‪ ,‬אי מקו( להשיב את עניינו של התובע לדיו‬
‫‪4‬‬
‫נוס‪ ,‬בפני הוועדה ועל בית הדי להורות לקופה לממ את התרופה‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫להל תמצית טיעוני הקופה‪:‬‬
‫‪7‬‬
‫א‪.‬‬
‫בית הדי מעביר ביקורת שיפוטית על החלטת הוועדה‪ ,‬א אינו מחלי‪ ,‬את‬
‫שיקול דעת הוועדה בשיקול דעתו‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫ב‪.‬‬
‫החלטת הוועדה סבירה‪ ,‬עניינית ולא נפל בה פג(‪ .‬הוועדה התחשבה בי יתר‬
‫‪10‬‬
‫השיקולי(‪ ,‬ג( בעלות התרופה ומדובר בשיקול לגיטימי‪ ,‬הקשור להקצאת‬
‫‪11‬‬
‫משאבי( בצורה הוגנת ושוויונית בי המבוטחי(‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫ג‪.‬‬
‫יש לתת משקל לעובדה שג( המדינה תומכת בהחלטת הוועדה‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫ד‪.‬‬
‫החלטת הוועדה מידתית והיא שקלה ה את ההיבט הטיפולי וה את ההיבט‬
‫התקציבי‪ ,‬אלא שלפי שיקול דעתה‪ ,‬בעלות של מיליו ‪ .‬לשנה אל מול מידת‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫השיפור הצפויה למבוטח בודד‪ ,‬אי מקו( לממ את התרופה‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫ה‪.‬‬
‫לוועדה חובה לשמור על מסגרת תקציבית‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫ו‪.‬‬
‫מבחינה רפואית‪ ,‬הירידה בתדירות ה ‪ TPN‬החלה לקראת סו‪ ,‬שנת ‪,2015‬‬
‫‪18‬‬
‫כאשר לפי עמדת הוועדה‪ ,‬אצה לתובע הדר בהפחתת תדירות ההזנה‪ .‬בכל‬
‫מקרה‪ ,‬הירידה בנפחי( מתחילה רק בסו‪ ,‬שנת ‪ ,2015‬כלומר מדובר בתקופה‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫קצרה מכדי לקבוע יעילות מתמשכת של התרופה‪ .‬כ ג( לגבי קביעות בדבר‬
‫‪21‬‬
‫תפקודי הכבד‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪8‬‬
‫המדינה הגישה עמדתה בכתב ולשיטתה‪ ,‬אי מקו( להתערב בהחלטת הוועדה‪ ,‬כיוו‬
‫‪23‬‬
‫שלא נפלו בהחלטה זו פגמי( המצדיקי( לשורשו של עניי וג( א( נית היה להגיע‬
‫‪24‬‬
‫לתוצאה אחרת‪ ,‬אי לומר שמדובר בהחלטה החורגת ממתח( הסבירות‪ .‬ב"כ המדינה‬
‫‪25‬‬
‫ביקשה להשתחרר מהדיו האחרו ‪ ,‬לאחר סיו( שמיעת העדויות מטע( התובע‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫אתמול נשלחה הודעתה לפיה אי שינוי בעמדתה‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫‪ 8‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫המסגרת המשפטית‬
‫‪.7‬‬
‫‪1‬‬
‫המסגרת לפעולת ועדות חריגי(‪ ,‬הדנות בבקשות המבוטחי( כי הקופות יממנו‬
‫שירותי( שאינ( כלולי( בסל שירותי הבריאות‪ ,‬נדונה בבית הדי הארצי בארבעה‬
‫פסקי די מרכזיי(‪ :‬ע"ע )ארצי( ‪ 1091/00‬שטרית קופת חולי‪ #‬מאוחדת‪ ,‬פד"ע לה ‪5‬‬
‫)‪ ,(2000‬להל – עניי שטרית; ע"ע )ארצי( ‪ 206/08‬שירותי בריאות כללית – איל טיירו‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫ז"ל‪) 9.11.09 ,‬להל – עני טיירו(‪ ,‬ע"ע )ארצי( ‪ 575/09‬מכבי שירותי בריאות – יור‪#‬‬
‫דהא ז"ל‪) 6.1.11 ,‬להל – עניי דהא ( וע"ע ‪ 33066-11-12‬מכבי שירותי בריאות‬
‫‪7‬‬
‫גילגור‪) 19.3.14 ,‬להל – עניי גילגור(‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫בעניי שטרית הונחה התשתית לבחינה שיפוטית של ועדות החריגי( ונקבעה תחולת‬
‫כללי המשפט המנהלי והחובות הנובעות ממנו‪ ,‬על ועדות חריגי( )כגו הנמקה‪ ,‬זכות‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫טיעו ‪ ,‬חובת קיו( דיו כהלכתו‪ ,‬חובת ניהול פרוטוקול וכדומה(‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫בעניי טיירו בית הדי הארצי התווה את העקרונות המנחי( בדרכי פעולת‬
‫‪12‬‬
‫והחלטותיה של קופת חולי( וועדת החריגי(‪ ,‬וזאת במסגרת הביקורת השיפוטית על‬
‫‪13‬‬
‫החלטותיה ‪ ,‬בבקשת המבוטח למימו תרופה אשר על פי רישומה או התווייתה אינה‬
‫כלולה בסל שירותי הבריאות‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫נקבע כי עיקר תכליתה של ועדת החריגי( להתגבר על השלכות הכבילה ל"סד‬
‫המגבלות שבדי "‪ ,‬כאשר לא אחת החלטותיה ה מפלטו האחרו של המבוטח‪ .‬בכ‬
‫בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות‪ ,‬אי כדי להפחית מחובת‬
‫הקופה ומחובתה של ועדת החריגי( מטעמה‪ ,‬להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחו את‬
‫‪.10‬‬
‫‪2‬‬
‫‪6‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫בקשת העמית לגופה‪ ,‬באשר לצור במת הטיפול הנדרש ומימונו‪ ,‬על אחת כמה וכמה‬
‫במקרי( הקשי(‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫נוסי‪ ,‬ונציי כי בעניי טיירו נקבע באופ ברור ומפורש כי מימו הטיפול שלא ממקורות‬
‫‪22‬‬
‫הקופה לא יעמוד למבוטח לרוע‪ $‬וכ על הוועדה לשקול את תוצאות הטיפול החריג‬
‫שהמבוטח קיבל ולתת לו משקל‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫בעקבות הנפסק בעניי טיירו‪ ,‬פירס( סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות‬
‫‪25‬‬
‫החולי( את חוזר ‪ 6/10‬בנושא "מת שירותי( שאינ( בסל למבוטחי הקופה"‪ .‬החוזר‬
‫‪26‬‬
‫מפרט את הקווי( המנחי( לפעילות של ועדות החריגי(‪ ,‬בהיבטי( פרוצדוראליי(‬
‫‪27‬‬
‫ומהותיי(‪ ,‬על בסיס עניי טיירו ובהיבטי( משלימי(‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪ 9‬מתו ‪17‬‬
‫‪20‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫‪.11‬‬
‫בעניי גילגור‪ ,‬הדגיש בית הדי הארצי את העקרונות הבאי(‪ :‬המדינה אחראית על‬
‫‪1‬‬
‫מימו שירותי הבריאות בישראל וקופות החולי( אחראיות על מת שירותי בריאות‬
‫‪2‬‬
‫בעי בהתא( להוראות הדי ; למדינה כרגולטור נתונות סמכויות פיקוח על קופות‬
‫‪3‬‬
‫החולי( בחקיקת משנה ובהנחיות מינהליות; מעמד של ועדות החריגי( ודרכי‬
‫‪4‬‬
‫התנהלות ‪ ,‬כפי שנקבעו בפסיקה המנחה‪ ,‬מעוגנות בהתא( בהנחיות המינהליות‬
‫‪5‬‬
‫שבחוזר משרד הבריאות‪ .‬הנחיות משרד הבריאות בחוזר ה בבחינת כללי( מחייבי(‬
‫‪6‬‬
‫שאי לסטות מה(‪ ,‬כל עוד לא נטענו ולא הוכחו שיקולי( זרי( או הפליה‪ ,‬בהתקנת‬
‫הכללי( או ביישומ(‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪.12‬‬
‫נדגיש כבר בפתח הדברי( כי על פי הדי ‪ ,‬בית הדי לעבודה לא ישי( שיקול דעתו תחת‬
‫שיקול דעת הגו‪ ,‬המוסמ לכ וא( נמצא פג( בהתנהלותו של הגו‪ ,‬המוסמ או‬
‫‪11‬‬
‫בשיקוליו‪ ,‬יורה בית הדי ‪ ,‬דר כלל‪ ,‬על החזרת הדיו לאותו גו‪ ,,‬לבחינה מחדש של‬
‫‪12‬‬
‫החלטתו והנמקתו בהתא(‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫על פי המסד שהובא לעיל נדו בטיעוני הצדדי(‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪10‬‬
‫‪15‬‬
‫עדויות הרופאי(‬
‫‪.13‬‬
‫‪16‬‬
‫עדויות הרופאי( המטפלי( בתובע היו חד משמעיות ולפיה בעקבות הטיפול בתרופה‬
‫‪17‬‬
‫נצפה שיפור במצבו של התובע‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫כ למשל‪ ,‬ד"ר שפירא‪ ,‬המטפל בתובע כיו(‪ ,‬העיד בצורה חד משמעית )עמוד ‪8‬‬
‫‪19‬‬
‫לפרוטוקול‪ ,‬שורות ‪:(29-31‬‬
‫‪20‬‬
‫"הניתוח שלו היה ב – ‪ 2012‬ועד ‪ 2014‬הוא לא הראה סימני( דרמטיי( של‬
‫התאוששות והחל ממר‪ 2015 $‬יש תהלי שיפור ברור בכל המדדי( שאנו‬
‫יודעי( למדוד ובמחקר הרלוונטי‪ .‬אי לי שו( היסוס להגיד שהתרופה הזו‬
‫עושה משהו‪".‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫ובעדותו של פרופ' ויסמ ‪ ,‬אשר טיפל בתובע עד פרישתו לגמלאות )עמוד ‪ ,12‬שורות ‪24-‬‬
‫‪25‬‬
‫‪:(25‬‬
‫‪26‬‬
‫")ש(אני חושב שהטיפול עזר לו‪ ,‬זה ג( שינה את אופי הבעיות שלו‪ ,‬חלק גדול‬
‫מה ‪ ,‬ובטח את איכות חייו‪".‬‬
‫וכ בעמוד ‪ ,18‬שורות ‪:9-10‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪ 10‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫"העובדה היא שהוא הצליח להחזיק תקופה ארוכה ע( פחות טי פי א בלי‬
‫שאנו רואי( הפרעות מז'וריות במלחי( או בחלבו בד(‪".‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫ג( כאשר ד"ר שפירא הופנה לבדיקות תפקודי כבד של התובע‪ ,‬לא שינה מעדותו )עמוד‬
‫‪ 10‬לפרוטוקול‪ ,‬שורות ‪:(20-22‬‬
‫‪5‬‬
‫"אני לא משוכנע שבעיית הכבד היא דרמטית‪ ,‬כלומר היא ברורה‪ ,‬היא קשורה‬
‫לטי פי א ‪ ,‬הא( היא פוטנציאל סיכו מיידי? אני חושב שלא‪ ,‬הא( היא‬
‫פוטנציאל סיכו לטווח ארו ? אני לא יכול להגיד שלא אבל הסיכו הוא לא‬
‫דרמטי‪ ,‬אבל הוא קיי(‪ .‬ברור שיש פגיעה כבדית מהטי פי א ‪".‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪4‬‬
‫ר' ג( בעדות פרופ' ויסמ בעמוד ‪ ,13‬שורות ‪ 16-17‬וכ בעמוד ‪ ,14‬שורות ‪,11-19‬‬
‫‪10‬‬
‫הסותרות לחלוטי את קביעות הוועדה בנושא תפקודי הכבד‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫"‪ ...‬אני לקחתי כל הזמ תפקודי כבד‪ ,‬אז כמו שאמרתי יש תמיד עליה‬
‫בתפקודי כבד וה( תמיד מעל הנורמה אבל כשמתחילה עליה פתאו( המשכית‪,‬‬
‫כשאני כבר לא מצפה‪ ,‬כי זה אחרי התייצבות‪ ,‬זה דורש בירור‪ .‬הסיבות יכולות‬
‫להיות שהטי‪.‬פי‪.‬א גור( לנזק‪ ,‬השניה – זיהו( או שינוי במצב של החולה‬
‫והמכתב שמצוטט הוא ברגע שהיתה עליה דרמטית בתפקודי( ואז באמת‬
‫חששתי‪ ,‬כתבתי את המכתב אבל התברר לי שהיה זיהו( מווירוס שגר(‬
‫לפגיעה לכ הדבר הזה לא תופס וזה לא קשור לטיפול‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫יצא עכשיו ג( מאמר שמסכ( מעקב ארו יותר אחרי החולי( וצוי שאי‬
‫פגיעה בתפקודי הכבד בגלל התרופה אצל עשרות חולי( שנבדקו‪ ,‬וא( כבר יש‬
‫ירידה‪ ,‬ואני מניח שהיא צפויה בגלל ירידה של כמות הט‪.‬יפי‪.‬א לכ לי זה נראה‬
‫הפו ממה הוועדה כתבה‪".‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫דברי( דומי( נשמעו ג( בהתייחס לטענה כי בעקבות הפחתת תדירות ה ‪ TPN -‬ישנה‬
‫‪23‬‬
‫ירידה במדדי( נוספי( כגו סודיו( )ש( בשורות ‪.(27-33‬‬
‫‪24‬‬
‫הוועדה התייחסה‪ ,‬בי השאר‪ ,‬לעובדה כי הפחתת ימי ההזנה לא היתה מקובלת על‬
‫פרופ' ויסמ ‪ ,‬ונעשתה בהחלטה אישית של התובע‪ .‬ה פרופ' ויסמ וה ד"ר שפירא‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫הסבירו את העניי ‪ ,‬עדות( בנושא היתה מפורטת‪ ,‬מנומקת והגיונית ואנו מקבלי( את‬
‫ההסבר במלואו‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫מעדותו של ד"ר שפירא עולה כי שאלת קצב הירידה בהזנה התו ורידית נתונה לשיקול‬
‫‪29‬‬
‫דעתו של הרופא המטפל ובעניי זה גישתו שונה מגישתו של פרופ' ויסמ ‪ .‬ר' בעמוד ‪12‬‬
‫לפרוטוקול‪ ,‬שורות ‪:5-12‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫"בעיני בסגנו העבודה שלי ע( ניסיונות ירידה בטי פי א הדבר הכי משמעותי‬
‫זו התחושה של הפציינט ואני לגמרי הול ע( התחושה שלו פלוס ענייני(‬
‫‪32‬‬
‫‪33‬‬
‫‪ 11‬מתו ‪17‬‬
‫‪27‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫אובייקטיביי(‪ .‬אני שואל אותו אי הוא מרגיש וכמה יש לו בשקית‪ ,‬לגמרי מה‬
‫שאומרי( לי זו מבחינתי אמת מוחלטת‪ .‬ברוב המקרי(‪ ,‬א( בא אליי פציינט‬
‫ואמר שהוא הוריד יותר ממה שאמרתי‪ ,‬הוא לא מקבל ממני נזיפה אלא רק‬
‫ווידוא שאנחנו לא רצי( מהר מידי‪ .‬אי פה אמת‪ ,‬יש פה תהלי מדורג ומבוקר‪,‬‬
‫וא( אני מתרש( שהפציינט מבי את סגנו התהלי והוא ר‪ $‬מהר מידי‪ ,‬אני‬
‫אומר לו שיעצור או שימשי ‪ ,‬זה לא כתוב בספר אי לעשות את זה‪ .‬זה תלוי‬
‫בסגנו של הרופא ובאינטראקציה ע( חולה וזה נכו ג( במקרה של התובע‪".‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫באופ דומה העיד פרופ' ויסמ וא‪ ,‬הסביר מדוע על רקע פרישתו לגמלאות‪ ,‬גישתו‬
‫השמרנית והתנהלותו ה"עצמאית" של התובע‪ ,‬בחר שלא להמשי לטפל בו לאחר‬
‫‪10‬‬
‫פרישתו )החל מעמוד ‪ ,12‬שורה ‪:(27‬‬
‫‪11‬‬
‫‪9‬‬
‫"‪...‬התהלי הזה הוא עדי ומשתנה בי חולה לחולה ואנו עושי( אותו לאט‪,‬‬
‫אני זהיר מטבעי ואני עושה אותו לאט‪ .‬התחלתי את התהלי הזה ע( אלי‪,‬‬
‫ירדנו מ – ‪ 7‬ל ‪ 6-‬ימי(‪ ,‬ואז הוא מגיע יו( אחד למרפאה ואומר שהוא לקח ‪5‬‬
‫ימי( במש השבועיי( האחרוני( כי הוא הבי ממני שזה מה שצרי לעשות‬
‫בלי ללוות אותו בבדיקות ולכ הוצאתי את המכתב על ה – ‪ 5‬שהראית( לי‬
‫עכשיו‪ .‬לכ אני אומר זה הרטרוספקטיבי‪ .‬זה המרש( ]הכוונה למרש(‬
‫לחמישה ימי הזנה אליו התייחס העד בשורות ‪ 14-15‬באותו עמוד – ד‪.‬ו‪.[.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫בפע( הבאה שראיתי אותו התברר שאני יכול להבי אותו כי אנו מדברי( על‬
‫רקע שמסביב לסל א( זה אושר או לא ומה יהיה אח"כ ואצה לו הדר ‪ .‬הוא‬
‫ירד ל – ‪ 4‬שקיות‪ .‬אני יצאתי לפנסיה‪ ,‬אני יכול לבחור במי אני מטפל‪ ,‬אני‬
‫ראיתי בזה פגיעה ביחס בינינו ולא רציתי לקחת את זה על עצמי‪ ,‬כאשר יש‬
‫מישהו אחר ביחידה שיכול להמשי לטפל בו והעברתי אותו לדר' שפירא‪ ,‬אבל‬
‫זה לא משנה את העובדה שהתרופה עזרה‪ .‬עצ( זה שהוא מצליח להיות ע( ‪4‬‬
‫שקיות‪ ,‬אי ספק זה עזר‪".‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪.16‬‬
‫‪.17‬‬
‫לא למותר לציי כי פרופ' ויסמ ציי באופ חד משמעי בעדותו כי מסקנת הוועדה‬
‫‪27‬‬
‫הנסמכת על הודעת הדוא"ל שלו מיו( ‪ 23.2.16‬אינה נכונה )ש(‪ ,‬בשורות ‪.(19-21‬‬
‫‪28‬‬
‫לאור העדויות שנשמעו בפנינו‪ ,‬שוכנענו כי מבחינת ההיבט הרפואי‪ ,‬בשאלה א(‬
‫התרופה מועילה או לא‪ ,‬התרופה אכ מועילה ויש לה השפעה ממשית על איכות חייו‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫של התובע‪ .‬על ההיבטי( השוני( של השפעת התרופה עמדנו בפתח פסק די ודברי(‬
‫נוספי( הובאו לעיל מפי הרופאי( המטפלי( בתובע‪ .‬כ למשל‪ ,‬העיד ד"ר שפירא )עמוד‬
‫‪32‬‬
‫‪ ,7‬שורות ‪:(22-24‬‬
‫‪33‬‬
‫"מעבר לזה שבשימוש בהזלפה מתמשכת דר הווריד יש פגיעה מאוד מהותית‬
‫באיכות החיי(‪ ,‬כי אתה ג( מחובר‪ ,‬וג( מזליפי( בלילה וצרי לקו( לתת שת‬
‫במש הלילה‪ ,‬וג( כל אשפוז באחד הסיבוכי( האלה הוא פגיעה משמעותית‬
‫באורח החיי("‬
‫‪ 12‬מתו ‪17‬‬
‫‪31‬‬
‫‪34‬‬
‫‪35‬‬
‫‪36‬‬
‫‪37‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫‪1‬‬
‫נוסי‪ ,‬כי מקובל עלינו לחלוטי טיעונו של התובע לפיו השפעת התרופה אינה מוגבלת‬
‫רק למדדי( רפואיי( אובייקטיביי(‪ ,‬כגו מספר ימי ההזנה‪ ,‬משכ(‪ ,‬תפקודי כבד או‬
‫מדדי( רפואיי( אובייקטיביי( אחרי(‪ .‬ללא התרופה‪ ,‬התובע נדרש להזנה התו‬
‫ורידית במש מחצית משעות היממה‪ ,‬מידי יו( ביומו‪ .‬מצב זה אינו מאפשר לנהל חיי(‬
‫ככל האד( ולמעשה כובל את התובע‪ ,‬תרתי משמע‪ ,‬להזנה התו ורידית‪ .‬ברי כי הזנה‬
‫ללא התרופה משמעה הגבלה פיזית המשבשת את אורח חייו של התובע באופ‬
‫משמעותי ומונעת ממנו פעילויות רבות שנראות כמעט טריוויאליות לאד( בריא‪ .‬משזו‬
‫החלופה‪ ,‬ברי כי כל הפחתה במספר ימי ההזנה או במשכ ‪ ,‬מאפשרת לתובע להפנות‬
‫את מרצו לניהול חייו כאחד האד(‪ .‬ודאי שכ כאשר מדובר בהפחתה של כמעט‬
‫מחצית )מבחינת ימי ההזנה( וא‪ ,‬יותר מכ )מבחינת מש ההזנה( וכאשר הרופא‬
‫‪.18‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫המטפל צופה הפחתה נוספת‪ .‬ג( מבחינה אריתמטית קרה‪ ,‬ישנו הבדל מהותי בי הזנה‬
‫של ‪ 24‬שעות שבועיות )‪ 4‬ימי( במש ‪ 6‬שעות בכל פע(( לעומת הזנה יו( יומית‬
‫‪13‬‬
‫שנמשכת מחצית מהיממה‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫נוכח מסקנה זו‪ ,‬המבוססת על עדויות הרופאי( שטיפלו ואשר מטפלי( בתובע‪ ,‬נימוקי‬
‫הוועדה בכל הנוגע ליעילות התרופה‪ ,‬ובכלל זה הקביעה כי "התועלת הקלינית‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫שהתקבלה מוגבלת"‪ ,‬אינ( יכולי( לעמוד‪ ,‬באשר הנימוקי( בחלק הרפואי התקבלו על‬
‫‪17‬‬
‫מסד עובדתי‪ /‬רפואי שאינו משק‪ ,‬את המצב לאשורו‪ .‬מכא נפנה לבחו את נימוקי‬
‫‪18‬‬
‫הוועדה הנוספי(‪ ,‬שה( בעיקר( נימוקי( בהיבט התקציבי‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪12‬‬
‫‪20‬‬
‫בעניי זה‪ ,‬הדברי( הבאי( מתו עדותו של ד"ר לדרמ מדברי( בעד עצמ(‪:‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫"א( עלות הטיפול היתה ‪ 10,000‬ש"ח לחודש לא היינו מתכנסי( והיינו‬
‫מסתפקי( ביעילות המדווחת כיו(‪".‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫)עמוד ‪ 24‬לפרוטוקול‪ ,‬שורות ‪.(21-22‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫ור' ג( במקו( אחר )עמוד ‪, 23‬שורות ‪:(8-9‬‬
‫"‪ ...‬מה שכתוב פה זה שזה לא מצדיק את המימו שלו‪ .‬קיימת המלצה‬
‫ואנחנו לא מתווכחי( ע( ההמלצה שצרי להמשי לקבל את הטיפול‪,‬‬
‫השאלה היא מי יממ אותו‪".‬‬
‫‪ 13‬מתו ‪17‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫‪.19‬‬
‫עדות זו‪ ,‬בעינינו‪ ,‬מאירה באור שונה לחלוטי את החלטת הוועדה והיא תומכת בטיעוני‬
‫‪1‬‬
‫התובע לפיה( השיקול התקציבי היה השיקול העיקרי ובעל המשקל הגדול ביותר‬
‫‪2‬‬
‫בהחלטה זו‪ .‬זאת במיוחד כאשר ניכר מעדותו של ד"ר לדרמ כי הנימוקי( הרפואיי(‬
‫‪3‬‬
‫לא היו בעלי משקל משמעותי‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫לזאת יש להוסי‪ ,‬כי ד"ר לדרמ התחמק ממת תשובה מה( הנתוני( שיכלו לעמוד‬
‫‪5‬‬
‫בפני הוועדה ואשר היו מביאי( אותה למסקנה שונה‪ ,‬בהתייחס לגאטקס )עמוד ‪22‬‬
‫‪6‬‬
‫לפרוטוקול‪ ,‬שורה ‪ 22‬עד עמוד ‪ ,23‬שורה ‪.(2‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪.20‬‬
‫בהתייחס לעדותו של ד"ר לדרמ בנושא התקציבי‪ ,‬ראוי לציי כי הוא אישר שבמקרי(‬
‫‪9‬‬
‫המתאימי(‪ ,‬וועדת החריגי( מממנת ג( תרופות יקרות בעלות של מאות אלפי שקלי(‬
‫בשנה‪ ,‬כגו קיטרודה או אופדיבו )עמוד ‪ ,25‬שורות ‪.(18 – 12‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫כאשר ד"ר לדרמ נשאל לגבי תרופות יקרות אחרות שהוועדה אישרה‪ ,‬הוא ציי כי‬
‫"אנו מדברי( על מחלות שמש הזמ שלה שונה‪) ".‬עמוד ‪ ,25‬שורה ‪ .(20‬בשי( לב לכ‬
‫‪13‬‬
‫שמספר הפוני( לתרופות כגו קיטרודה עולה משמעותית על מספר החולי( במצבו של‬
‫‪14‬‬
‫התובע )על פי ההחלטה‪ ,‬יש רק עוד חולה אחד שיכול שיפנה בבקשה לתרופה(‪ ,‬אנו‬
‫‪15‬‬
‫סבורי( כי הטיעו של עלות התרופה לחולה אחד אינו יכול לעמוד‪ ,‬במיוחד כאשר‬
‫עניינו של התובע‪ ,‬שהוא המבוטח היחיד במצבו שפנה לוועדה עוסק בשיפור איכות‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫חיי(‪ ,‬בעוד שהתרופות היקרות האחרות עוסקות בהיבטי( אחרי(‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫עוד נעיר‪ ,‬כי בניגוד לשימוש במונח של "מיליו ‪ ,".‬בהתחשב בחסכו בימי ההזנה‬
‫ובנפח ההזנה‪ ,‬העלות השנתית המקסימלית ג( לשיטתה של הקופה‪ ,‬היא כ ‪-‬‬
‫‪19‬‬
‫‪) .800,000‬בהתחשב בחסכו במש ההזנה( וא( מצבו של התובע יוסי‪ ,‬וישתפר‪ ,‬היא‬
‫א‪ ,‬תפחת לאור זמ )ר' ג( סעי‪ 32 ,‬ג' לפסק הדי בעניי דהא (‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪.21‬‬
‫נוסי‪ ,‬ונציי כי לדעתנו‪ ,‬להיבט של השיפור באיכות חייו של התובע אי ביטוי מספק‬
‫בהחלטת הוועדה‪ .‬לא נראה מהחלטת הוועדה כי היא שקלה את נתוניו האישיי( של‬
‫התובע‪ ,‬העובדה שמדובר במבוטח צעיר ובמחלה שאי לה תוחלת ריפוי )העניי‬
‫האחרו נשקל רק בהקשר של עלות התרופה‪ ,‬א יש לו היבטי( נוספי((‪ .‬במצב דברי(‬
‫זה‪ ,‬אנו סבורי( שהיה מקו( לית משקל משמעותי ג( להיבט של שיפור איכות החיי(‪,‬‬
‫וכאמור ‪ -‬לא רק במדדי( רפואיי( אובייקטיביי(‪ .‬לא נית להתעל( מהיבט זה‪.‬‬
‫‪ 14‬מתו ‪17‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫א‪ ,‬א( נל לשיטתה של הוועדה‪ ,‬אשר בחנה את ההיבט הכלכלי‪ ,‬ברי כי ג( מבחינה‬
‫‪1‬‬
‫זו‪ ,‬יש להעדי‪ ,‬מצב של חולה שהוא אד( פעיל ותור( לחברה‪ ,‬על פני חולה המרותק‬
‫‪2‬‬
‫‪ 12‬שעות ביממה בכל אחד מימי השבוע להזנה תו ורידית ומתקיי( רק מגמלאות‬
‫‪3‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪.22‬‬
‫הקופה טענה כי ההיבט התקציבי‪ ,‬לפיו מת תרופה בעלות יקרה למבוטח אחד משמעה‬
‫‪6‬‬
‫הסטת כל התקציב למטופל אחד ובכ מניעה אפשרית מקבוצת מבוטחי( לקבל‬
‫תרופות אחרות בעלות נמוכה יותר‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫מקובלת עלינו עמדת המדינה )סעי‪ (15 ,‬כי הקופה רשאית לשקול את התועלת‬
‫‪9‬‬
‫המיוחסת לתכשיר בשיפור איכות חייו של המטופל‪ ,‬אל מול מחיר התרופה‪ .‬ככל‬
‫שהתועלת צנועה יותר ואילו המחיר גבוה יותר‪ ,‬תיטה הכ‪ ,‬להכיר בשיקול הדעת הנתו‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫לקופה שלא לאשר את הטיפול כחריג לסל‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫ג( לדעתנו‪ ,‬אי מקו( להורות לקופה‪ ,‬שהיא גו‪ ,‬ציבורי שתקציבו מוגבל ואשר מחוייב‬
‫‪13‬‬
‫לעקרונות של שוויו בי המבוטחי(‪ ,‬להתעל( מהיבט זה לחלוטי ‪ .‬בנושא זה נפסק‬
‫‪14‬‬
‫בעניי טיירו ז"ל‪ ,‬כי "רשאית הוועדה לקחת בחשבו שיקולי( לבר רפואיי( כגו ‪,‬‬
‫‪15‬‬
‫השלכות ההחלטה על כלל העמיתי( חברי הקופה בהיבטי( של שוויו ‪ ,‬הפליה ושיקולי‬
‫תקציב" )סעי‪ 17 ,‬לפסק הדי ור' ג( סעיפי( ‪ 107-109‬לפסק הדי בעניי גילגור(‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪.23‬‬
‫ע( זאת‪ ,‬כפי שפורט לעיל‪ ,‬בעניינו של התובע‪ ,‬המצב שונה‪ .‬בניגוד למפורט בהחלטת‬
‫ועדת החריגי(‪ ,‬לפיה ההחלטה היא פרי איזו בי התועלת שבתרופה לעומת מחירה‪,‬‬
‫‪20‬‬
‫מהעדויות ששמענו עולה כי השיקול המרכזי‪ ,‬לו נית המשקל הרב ביותר הוא נושא‬
‫‪21‬‬
‫עלות התרופה‪ .‬משאלה ה( פני הדברי(‪ ,‬אי מנוס מקביעה כי החלטת הוועדה חורגת‬
‫‪22‬‬
‫ממתח( הסבירות‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫לסיכו( האמור לעיל‪ ,‬על יסוד העדויות שנשמעו‪ ,‬הגענו למסקנה לפיה החלטת הוועדה‬
‫אינה יכולה לעמוד‪ ,‬באשר המסד הרפואי שעליו נשענת הנמקתה אינו מדויק‪ ,‬כ‬
‫‪24‬‬
‫שעיקר המשקל נית באופ בלתי מידתי רק לשאלת עלות התרופה‪ ,‬מבלי להתייחס‬
‫כלל להיבטי( אחרי( כגו השיפור באיכות חייו של התובע‪ .‬זאת במיוחד לאור העובדה‬
‫שהשיקול התקציבי היה השיקול העיקרי בהחלטה הראשונה וג( בשניה )הג(‬
‫שבאספקט אחר של שיקולי תקציב ועלות(‪.‬‬
‫‪ 15‬מתו ‪17‬‬
‫‪19‬‬
‫‪25‬‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫‪.24‬‬
‫למעלה מהדרוש נעיר כי על פי הנפסק בעניי דהא ‪,‬‬
‫"‪ ...‬החלטת ועדת החריגי( אינה חייבת להיות מוחלטת‪ ,‬אלא תיתכנה ג( דרכי‬
‫ביניי(‪ ,‬שיהא בה שקלול טוב יותר של האינטרסי( השוני(‪ .‬כדוגמא – ככל‬
‫שוועדת החריגי( מגיעה למסקנה כי נוכח השלכות הרוחב אי באפשרות‬
‫הקופה לשאת במימו מלא של התרופה המבוקשת‪ ,‬ייתכ ונית להציע‬
‫למבוטח מימו לתקופת זמ מסוימת בלבד‪ .‬נית לשקול ג( אופציות נוספות ‪-‬‬
‫דוגמת רכישת התרופה על ידי הקופה על מנת להפחית את העלויות הכרוכות‬
‫בכ ‪ -‬והשבת חלק מהסכו( או כולו על ידי המבוטח )בכפו‪ ,‬לכל די ‪ ,‬לרבות‬
‫האיסור לגבות השתתפות עצמית אלא בהתא( להוראות שנקבעו בחוק‬
‫ומכוחו(; קביעת קריטריוני( לצמצו( העלויות‪ ,‬דוגמת מת הטיפול רק כקו‬
‫שני או שלישי; וכיו"ב‪" .‬‬
‫‪.25‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫)ר' ג( סעי‪ 103 ,‬לפסק הדי בעניי גילגור(‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫אי בהחלטת הוועדה דיו בפתרונות ביניי( רלוונטיי( או לכל הפחות התייחסות‬
‫‪13‬‬
‫לאפשרות זו‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫על רקע כל האמור לעיל‪ ,‬מתעוררת השאלה מהו הסעד המתאי(‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫משמדובר בערעור על החלטת ועדת החריגי(‪ ,‬הנבח על פי כללי המשפט המנהלי‪ ,‬דר‬
‫‪17‬‬
‫המל היא להחזיר את עניינו של התובע לדיו שלישי ונוס‪ ,‬בפני הוועדה )סעי‪41 ,‬‬
‫לפסק הדי בעניי טיירו(‪ .‬ע( זאת‪ ,‬במקרי( המתאימי(‪ ,‬אישר בית הדי הארצי ג(‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫תוצאה לפיה בית הדי הורה לקופת החולי( לממ את הטיפול )עניי גילגור(‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫בעניינו של התובע‪ ,‬מימו התרופה על ידי חברת התרופות יפסק מחר ואילו עניינו של‬
‫‪21‬‬
‫התובע כבר נדו פעמיי( בפני אותה ועדה‪ .‬בשתי הפעמי(‪ ,‬בסופו של יו(‪ ,‬הוועדה‬
‫דחתה את הבקשה רק בשל השיקול התקציבי או נימוקי( אחרי( הקשורי( לנושא‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫זה )מקור מימו התרופה – החלטת הוועדה מיו( ‪ .(28.1.16‬הנימוק של עלות התרופה‬
‫‪24‬‬
‫אינו יכול לעמוד כנימוק מרכזי בהחלטת ועדת החריגי(‪ .‬מדובר במסקנה העולה ג(‬
‫‪25‬‬
‫מנוסח חוזר ‪ 6/10‬וה מפסיקת בית הדי הארצי‪ ,‬שנסקרה לעיל‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫על כ לדעתנו‪ ,‬בשלב זה‪ ,‬כאשר בשתי החלטות הוועדה דחתה את בקשת התובע‬
‫בנימוקי( תקציביי( –כלכליי(‪ ,‬אנו סבורי( כי אי טע( בהחזרת עניינו של התובע‬
‫‪27‬‬
‫לוועדה וזהו המקרה בו יש להורות לקופה לקבל את הבקשה ולממ את התרופה‬
‫לתובע‪ ,‬בהתא( לצרכיו הרפואיי(‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪31‬‬
‫‪32‬‬
‫‪ 16‬מתו ‪17‬‬
‫בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו‬
‫חב"ר ‪30922 02 16‬‬
‫‪1‬‬
‫‪.26‬‬
‫סו‪ ,‬דבר – התביעה מתקבלת‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫אנו מורי( לנתבעת לממ את התרופה‪ ,‬גטקס‪ ,‬לתובע‪ ,‬החל מיו( ‪.1.4.16‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫בנסיבות העניי ‪ ,‬בשי( לב לתוצאת ההלי ‪ ,‬לעובדה כי התובע מיוצג על ידי עמותת קר‬
‫דולב ובהתא( לנפסק בעניי ע"ע )ארצי( ‪ 35727-11-12‬בטחו לאומי ‪ 1992‬ע‪.‬נ‪ .‬בע"מ‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫פודולסקי‪ ,25.1.15 ,‬אנו מורי( כי הנתבעת תשא בהוצאות שכ"ט ב"כ התובע בס‬
‫‪ . 10,000‬שא( לא ישולמו תו ‪ 30‬ימי(‪ ,‬ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫אי הוצאות לטובת המדינה‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪8‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫המזכירות תשלח את פסק הדי לצדדי( באמצעות הפקס‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫נית היו‪ ,#‬כ"א אדר ב' תשע"ו‪ 31) ,‬מר‪ ,(2016 +‬בהעדר הצדדי‪.#‬‬
‫אורית הרצוג‪ ,‬נציגת ציבור‬
‫)עובדי‪(#‬‬
‫דגית ויסמ ‪ ,‬שופטת‬
‫‪18‬‬
‫עודי שינטל‪ ,‬נציג ציבור‬
‫)מעסיקי‪(#‬‬
‫‪19‬‬
‫‪ 17‬מתו ‪17‬‬