Zloženka - Bolezni srca
Transcription
Zloženka - Bolezni srca
INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJE Z ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI Gregor Tratar Nina Vene Alenka Mavri DVOTIRNA ANTIAGREGACIJSKA TERAPIJA Zamenjava varafrina z NOAK STABILNA KORONARNA BOLEZEN Heparini Varfarin Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Akutna venska tromboza in pljučna embolija pri hemodinamsko stabilnem bolniku + +* +* + + Preprečevanje trombemboličnih dogodkov pri bolnikih po preboleli venski trombozi in pljučni emboliji + + + + + <2 Uvedba NOAK isti dan 2,0 – 2,5 Uvedba NOAK naslednji dan Preprečevanje kardioemboličnih dogodkov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo - + + + + • brez PCI ni potrebno • po PCI: zgolj balon dilat. 1 mesec BMS1 mesec DES (minimalna zahteva) 6 mesecev > 2,5 Uvedbo NOAK odložimo, dokler INR ne doseže 2,5 ali manj AKUTNI KORONARNI SINDROM Preprečevanje kardioemboličnih dogodkov pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami - + - - - KOAGULACIJSKE PREISKAVE Zdravilo aPTČ antiXa PČ INR Razredčen trombinski čas (DTT, Hemoclot) Nefrakcionirani heparin (NFH) + - - - - Nizkomolekularni heparini (NMH) - +1 - - - Varfarin - - - + - +/- 2 - - - + Rivaroksaban - +3 +/- 2 - - Apiksaban - +4 - - - Dabigatran po umeritveni krivulji za nizkomolekularne heparine samo za kvalitativno oceno učinka 3 po umeritveni krivulji za rivaroksaban 4 po umeritveni krivulji za apiskaban 1 2 PRIPRAVA NA POSEG PRI BOLNIKIH Z VSTAVLJENO ŽILNO OPORNICO POSEG ODLOŽIMO: • BMS: 1 mesec • DES: 6 mesecev (najmanj 3 mesece) INR NOAK - nova oralna antikoagulacijska zdravila Za interpretacijo rezultatov koagulacijskih testov ob novih antikoagulacijskih zdravilih (NOAK) je ključen podatek o času zaužitja zdravila pred odvzemom krvi. * le ob sočasnem prehodnem zdravljenju s heparini UPORABA ANTIKOAGULACIJSKIH ZDRAVIL PREHAJANJE MED ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI POSEG NUJEN: posvet z interventnim kardiologom!! VARFARIN, DABIGATRAN, RIVAROKSABAN IN APIKSABAN: prehodno ukinemo ASA: ne ukinjamo (izjemoma pri velikem tveganju za krvavitev 10 dni pred posegom) KLOPIDOGREL, TIKAGRELOR: ukinemo 5 dni pred posegom PRASUGREL: ukinemo 7 dni pred posegom ODMERKI PERORALNIH ANTIKOAGULACIJSKIH ZDRAVIL PRI RAZLIČNIH INDIKACIJAH Indikacija Atrijska fibrilacija Zdravilo Varfarin Dabigatran - oGF 30-50 ml/min - starost >75 let, zvečano tveganje za krvavitev Rivaroksaban - oGF 30-50 ml/min Apiksaban - kreatinin ≥133 μmol/l in starost ≥80 ali tel. teža ≤60 kg Venska tromboza/ Varfarin pljučna embolija Rivaroksaban NMH najmanj 5 dni pred začetkom zdravljenja z dabigatranom Dabigatran - starost >80 let, zvečano tveganje za krvavitev Apiksaban Odmerek Glede na INR (2-3) 2 x 150 mg 2 x 110 mg 20 mg 15 mg 2 x 5 mg 2 x 2,5 mg Glede na INR (2-3) Zamenjava NOAK z varfarinom oGF (ml/min) Dabigatran > 50 30-50 < 30 15 mg/12 h od 1. do 21. dne, nato 20 mg dnevno. 2 x 150 mg 2 x 110 mg 2 x 10 mg prvih 7 dni 2 x 5 mg (po 7 dneh) Rivaroksaban Apiksaban uvedemo varfarin in nadaljujemo z dabigatranom 3 dni dabigatran ukinemo 4. dan ne glede na INR uvedemo varfarin in nadaljujemo z dabigatranom 2 dni dabigatran ukinemo 3. dan ne glede na INR uvedemo varfarin in nadaljujemo z dabigatranom 1 dan dabigatran ukinemo 2. dan ne glede na INR uvedemo varfarin in nadaljujemo z rivaroksabanom ali apiksabanom rivaroksaban ali apiksaban ukinemo, ko INR doseže 2,0 ➠ NAP/NSTEMI • brez PCI 12 mesecev • po PCI (minimalna zahteva): zgolj balon dilat. 12 mesecev BMS12 mesecev DES12 mesecev ➠ STEMI • brez akutne reperfuzije 12 mesecev • po trombolizi 12 mesecev • po PCI (minimalna zahteva): zgolj balon dilat. 12 mesecev BMS12 mesecev DES12 mesecev OCENA OČISTKA KREATININA KOMBINIRANO PROTITROMBOTIČNO ZDRAVLJENJE PRI BOLNIKIH Z AF IN VSTAVLJENO ŽILNO OPORNICO CHA2DS2 HASVASc BLED AKS ali DES 0-2 ≥2 ≥3 =1 elektivno BMS ≥2 =1 0-2 ≥3 0-2 ≥3 0-2 ≥3 do 6. do 12. po 12. meseca meseca mesecu OAK + A OAK + A+ C OAK* ali C OAK + A + OAK + A ali C OAK* C** OAK + A DAPT OAK* ali C OAK + A + OAK + A ali C OAK* C** 1. mesec DAPT OAK + A ali C OAK* OAK = oralno antikoagulacijsko zdravljenje: varfarin ali NOAK (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban); A = aspirin; C = klopidogrel, DAPT = aspirin + zaviralec P2Y12 * v kombinaciji z aspirinom ali klopidogrelom ob zelo velikem tveganju za ishemične zaplete (po dilataciji leve koronarne arterije, proksimalne LAD, ponavljajočih MI, predhodni trombozi v žilni opornici, difuzni koronarni bolezni, … ) in ob majhnem tveganju za krvavitev ** ob zelo velikem tveganju za krvavitev in majhnem tveganju za ishemične zaplete lahko opustimo aspirin Dodatno: 1.Pri vseh bolnikih s kombiniranim protitrombotičnim zdravljenjem je potrebna zaščita za želodec (PPI). 2.Ob antikoagulacijskem zdravljenju od zaviralcev P2Y12 receptorja uporabljamo le klopidogrel. 3.Ob trotirnem zdravljenju ob uporabi varfarina vzdržujemo INR 2,0 − 2,5, ob uporabi novih peroralnih antikoagulantnih zdravil je potreben razmislek o nižjem odmerku. 4.Odsvetujemo sočasno uporabo nesteroidnih antirevmatikov. MDRD enačba (mL/min/1,73 m²) GFR = k x 175 x *Cr-1,154 x starost-0,203 k = 0,742 za ženske (1,210 za temnopolte) uvedemo varfarin in nadaljujemo z rivaroksabanom ali apiksabanom 1 dan rivaroksaban ali apiksabanom ukinemo 2. dan ne glede na INR *Cr - v mg/dl (deliti z 88,4 če je v µmol/L) Cockcroft-Gaultova enačba (mL/min) ClKr = k x ((140 - starost) x TM) **Cr k = 1,23 za moške (1,04 za ženske) **Cr - v µmol/L ANTI-AGREGACIJSKA TERAPIJA ASA Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor Tiklopidin 100 mg/dan 75 mg/dan 10 mg/dan 2x 90 mg/dan 2x 250 mg/dan (ASPIRIN, Cardiopirin, Provapirin) (PLAVIX, Pontius, Zyllt, Clopes) (EFIENT) (BRILIQUE) (Tagren) 4. izdaja, zloženka je izšla ob 11. posvetu o kronični bolezni srca, 9. aprila 2016 v Novem mestu. Avtorji: doc.dr. Gregor Tratar, dr. med., dr.Nina Vene, doc.dr. Alenka Mavri, dr.med. , vsi UKC Ljubljana, KO za žilna bolezni Uredila in pregledala: prof.dr. Matjaž Bunc, UKC Ljubljana, KO za kardiologijo, prim. Iztok Gradecki, SB Novo mesto, Odsek za kardiologijo Tisk zloženke so omogočila podjetja: PRIPRAVA BOLNIKOV S PERORALNIMI ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI NA INVAZIVNE POSEGE Tveganje za krvavitev Zdravilo Varfarin Majhno Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Varfarin Ukinitev pred oGF (ml/min) posegom / / / Ne ≥18 ur 5 dni Zmerno Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Varfarin >50 30-50 / >50 Veliko ≥24 h ≥48 h ≥ 5 dni 48-96 h Premostitveno Koagulacijski zdravljenje testi na dan pred posegom posega Ne Ne Terapevtski odmerki NMH le pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombembolijo5 Ne Ne Terapevtski odmerki NMH le pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombembolijo5 Ne INR1 Ne PČ, INR2 Ne Premostitveno zdravljenje po posegu Ponovna uvedba po posegu Ne / Ne • preventivni odmerki NMH 6-12 h po posegu • terapevtski odmerki NMH 24 h po posegu le pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombembolijo5 Na dan posega zvečer Ne ≥24 h PČ, INR3 • preventivni odmerki NMH 6-12 h po posegu • terapevtski odmerki NMH 4872 h po posegu le pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za trombemnolijo5 Dan po posegu Ne 48-72 h Novo zdravilo ≥96 h Ne Individualno* Ne 48-72 h >50 ≥48 h Ne Individualno* Ne 48-72 h Rivaroksaban Apiksaban ≥48 h Ne Individualno* * priporočeno pri bolnikih z ledvično odpovedjo in pri tistih s povečanim tveganjem za krvavitve Ne 48-72 h Dabigatran (D) Rivaroksaban in apiksaban (R/A) NFH uvedemo, ko je čas za naslednji odmerek NMH NFH uvedemo, ko je čas za naslednji odmerek D NFH uvedemo, ko je čas za naslednji odmerek R/A NFH ukinemo in uvedemo NMH / Uvedba NMH, ko je čas za naslednji odmerek D Uvedba NMH, ko je čas za naslednji odmerek R/A NFH ukinemo in uvedemo D Uvedba D, ko je čas za naslednji odmerek NMH Dabigatran (D) / Življenje ogrožajoča NFH ukinemo Rivaroksaban in in uvedemo apiksaban (R/A) R /A A Lokalni hemostatski ukrepi B Hemodinamska stabilizacija C Ukrepi, navedeni pod B Opustitev 1-2 odmerkov antikoagulacijskih zdravil Transfuzije krvnih pripravkov Nadomeščanje koagulacijskih faktorjev - koncentrat protrombinskega kompleksa 50E/ kgTT - rekombinantni aktivirani faktor VII 90 mikrog/kgTT Kontrola v antikogulacijski ambulanti čez 1-2 dni Lokalni/endoskopski hemostatski ukrepi Varfarin: vitamin K 10 mg iv. NOAK: aktivno oglje 2-6 h po zaužitju Dabigatran: - razmislek o hemodializi - idarucizumab 5g iv. ob nenadzorovani krvavitvi Dabigatran 30-50 NMH ≥24 h 30-50 NMH NFH Anamneza (čas od zaužitja zdravila) Laboratorijske preiskave: Hemogram, ledvična in jetrna funkcija, koagulacijski časi Velika krvavitev Poseg opravimo ob INR 2,0 – 2,5 Poseg opravimo ob INR ≤ 1,5 3 Poseg opravimo ob INR ≤ 1,3 4 Zelo veliko tveganje za trombembolijo - AF s CHASD2 5-6 - AF z mitralno stenozo - mehanske umetne srčne zaklopke - do 3 mesece po arterijski emboliji - do 3 mesece po venski trombemboliji - antifosfolipidni sindrom Dabigatran: idarucizumab 5 g iv. / D uvedemo, ko je čas za naslednji odmerek R/A - oGF > 50 ml/min: R/A uvedemo 12-24 Uvedba h po zadnjem R /A, ko je čas odmerku D za naslednji - oGF 30-50 odmerek NMH ml/min: R/A uvedemo 24-48 h po zadnjem odmerku D / PRIPRAVA BOLNIKOV S PERORALNIMI ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI NA INVAZIVNE POSEGE Ocena tveganja za krvavitev ob posegu: akutni koronarni sindrom (12 m) Posegi z velikim tveganjem za krvavitev kronična KAB MEHANSKA AORTNA ZAKLOPKA enolistna ali dvolistna brez dejav. V V+A tveganja z dejav. tveganja* V (2,5-3,5) V (2,5-3,5)+A po emboliji V (2,5-3,5)+A V (2,5-3,5)+A MEHANSKA ZAKLOPKA aortna V (2,5-3,5) (Starr Edwards) mitralna V (2,5-3,5) trikuspidalna V (2,5-3,5) po emboliji V (2,5-3,5)+A TOČKOVNIKI žilna opornica BMS (1 m) DES (6 m) CHADS2 C (congestive heart failure) – srčno popuščanje 1 V+A+C H (hypertension) – arterijska hipertenzija 1 V+A+C V+A+C V+A+C V+A+C A (age) – starost 75 let ali več 1 D (diabetes) – sladkorna bolezen 1 S (stroke) – CVI ali TIA 2 Največje število točk 6 V+A+C V+A+C V (2,5-3,5)+A V (2,5-3,5)+A V (2,5-3,5)+A V+A+C V+A+C V+A+C V+A+C V+A+C V+A+C * dejavniki tveganja: atrijska fibrilacija, zmanjšan iztisni delež, povečan levi preddvor A = aspirin (100 mg); BMS = navadna kovinska opornica; C = klopidogrel; DES = s citostatikom prevlečena opornica (Cypher, Taxus) KAB = koronarna arterijska bolezen; V = varfarin (INR 2,0 - 3,0); PRIPOROČILA ZA PROTITROMBOTIČNO ZDRAVLJENJE PRI BOLNIKIH Z ATRIJSKO FIBRILACIJO Protitrombotično zdravljenje CHA2DS2-VASc 1 H (hypertension) – arterijska hipertenzija 1 A (age) – starost 75 let ali več 2 D (diabetes) – sladkorna bolezen 1 S (stroke) – CVI, TIA ali sistemska embolija 2 V (vasvular disease) – žilna bolezen (MI, PAOB, aortni plaki) 1 A (age) – starost 65 – 74 let 1 Sc (sex category) – ženski spol 1 Največje število točk 9 HAS-BLED H (Hypertension) – arterijska hipertenzija (sistolični tlak > 160 mmHg) A (Abnormal liver/kidney function) – okvarjena ledvična ali jetrna funkcija (po 1 točka) Stomatološki posegi Manjše abdominalne operacije Punkcije parenhimskih organov Operacija sive mrene Torakalne operacije Nevrokirurške operacije Povrhnje rane Punkcije sklepov Urološke operacije Punkcija bezgavk Biopsije GIT Srčnožilne operacije Punkcija kostnega mozga Punkcije velikih arterij Operacije zaradi raka E (elderly) – starost ≥ 65 let Punkcije seroznih votlin Ortopedske operacije Endoskopije prebavil Večje abdominalne operacije D (drugs) – sočasno jemanje zdravil, ki povečajo tveganje za krvavitev in ali uživanje alkohola antikoagulacijsko antikoagulacijsko antikoagulacijsko antiagregacijsko ni potrebno ni potrebno Št. točk C (congestive heart failure) – srčno popuščanje Posegi z zmernim tveganjem za krvavitev Polipektomije GIT Št. točk V+A+C V (2,5-3,5)+A Tveganje za tromboembolijo CHADS2 CHADS2DS2-VASc ≥1 ≥1 0 ≥2 0 1 (starost > 65 let) 0 1 (žilne bolezni) 0 1 (ženski spol) 0 0 PLJUČNA EMBOLIJA ATRIJSKA FIBRILACIJA Majhni posegi 1 2 MEHANSKA UMETNA ZAKLOPKA + KAB Staro zdravilo NFH Majhna krvavitev Ne PREHODI MED HEPARINI IN NOAK Aktivna krvavitev 12-24 ur Individualno* Individualno* UKREPI PRI KRVAVITVAH PRI BOLNIKIH, KI PREJEMAJO PERORALNA ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA S (stroke) – CVI (posebno lakunarna) B (bleeding) – predhodna krvavitve ali nagnjenost h krvavitvam L (labile INR) – slabo urejeno antikoagulacijsko zdravljenje Največje število točk Previdnost pri bolnikih s HAS–BLED≥3 Št. točk 1 1 ali 2 1 1 1 1 1 ali 2 9 Wellsovi kriteriji Predhodna PE/GVT Pulz 100/min ali več Operacija ali imobilizacija v zadnjih 4 tednih Hemoptize Aktivni rak Klinični znaki GVT PE vsaj tako verjetna kot druga diagnoza Klinična verjetnost Tristopenjski sistem Nizka verjetnost Zmerna verjetnost Visoka verjetnost Dvostopenjski sistem PE ni verjetna PE je verjetna Št. točk 1,5 1,5 1,5 1 1 3 3 0-1 2-6 7 ali več 0-4 5 ali več GLOBOKA VENSKA TROMBOZA Wellsovi kriteriji Aktivni rak Imobilizacija vsaj tri dni ali velika operacija v zadnjih 12 tednih Obseg simptomatske goleni za 3 cm večji kot na drugi nogi Prisotne kolateralne (nevarikozne) povrhnje vene Oteklina cele noge Občutljivost v poteku globokih ven Vtisljiv edem, omejen na simptomatsko nogo Paraliza, pareza ali imobilizacija simptomatske noge Predhodna GVT Druga diagnoza vsaj tako verjetna kot GVT Klinična verjetnost Tristopenjski sistem Nizka verjetnost Zmerna verjetnost Visoka verjetnost Dvostopenjski sistem GVT ni verjetna GVT je verjetna Št. točk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 -2-0 1-2 3 ali več -2-1 2 ali več