Ladda ner som PDF

NYHETER
Kvinnliga läkares förening
firar 100-årsjubileum
REFLEXION
AT med djup – på
bekostnad av bredd?
#16
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 20 April 2016 • vol 113 •769-828
MIKROSKOPISK
HEMATURI
VARNAR INTE
FÖR CANCER
Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt
till en statin, för ytterligare reduktion
av kardiovaskulära händelser1
RESULTAT AV
A DENNA
LANDMARK STUDIE
STUD ÄR
INKLUDERAD I UPPDATERAD
UPPDATE
FÖRSKRIVNINGSINFORMATION
PREVENTION AV
KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1
NY I
NDI
NEW
KAT
ION
IMP
BAS
ERA
D PÅ
RES
ENG ULT P
UBL
LAN
D JO ISER
URN ADE
AL O S I
F M
EDIC
IN 2
ROV
E-IT
EZETROL är indicerat för att minska risken för
kardiovaskulära händelser hos patienter med
kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom
i sjukdomshistorien, när det används som tillägg
till pågående statinbehandling eller när det
initierats samtidigt med en statin.
EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
• primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart.
• homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges.
• homozygot familjär sitosterolemi
EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos
vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt
som statinbehandling påbörjas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning
utan känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
msd.se
1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after
Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.
Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016
INNEHÅLL
#16 2016
779
Foto: KvinnSam/Göteborgs universitetsbibliotek
20 till 26 april
Operationsrummet på Karolina Widerströms kirurgiska poliklinik, 1893–1906 (bilden är beskuren).
n KLINIK & VETENSKAP
förslaget redan verklighet
790 Blod i urin – allt är inte en fråga om mängd.
100 år. En lång resa för kvinnliga
läkare
n DEBATT
784 KrypskyÅe mot vetenskapen äventyrar folkhälsoarbetet
785 Vet inte departementet
hur EPN arbetar?
n KRÖNIKAN
787 »En patient bad mig aÅ
låta bli aÅ göra något, och jag
fortsaÅe. Det var ju den sortens
läkare jag aldrig tänkte aÅ jag
skulle bli.«
n KULTUR
821 Första svenska kvinnan
med en riktig läkarlicens
Test av mikrohematuri har spelat ut sin roll …
Kommentaren
792 Nya rön: Längre tid med
antibiotika förbäÅrade inte
borreliasymtom
Skillnad i behandling mellan
kvinnor och män vid urinblåsecancer
Foto: Daniel Stigfeldt
779 Kvinnliga läkares förening
793 Nedreglerat svar på hypoglykemi efter gastrisk bypass
FörbäÅrad 10-årsöverlevnad
vid hjärtsvikt efter kranskärlskirurgi
794 Mikroskopisk hematuri
– ingen varningsklocka för
cancer i urinvägar Översikt
798 Fortfarande klara brister
i nutritionsbehandling på sjukhus Originalstudie
802 Bästa praxis – en nyckel
787 »Det var ju den
sortens läkare jag
aldrig tänkte att jag
skulle bli …« Läs Ulrika Nettelblads krönika om skammen över
förväxlade roller.
till bäÅre vårdkvalitet och mer
effektiv vård Översikt
RÄTTELSE
I artikeln »Bisfosfonater vid
osteoporos. Rekommendationer kan inte ersätta klinisk
bedömning« (Läkartidningen.
2016;113:DYWI) anges T-score
på två ställen. Dessvärre har
de blivit omkastade. Det korrekta värdet är <–2,5 på det
första stället och >–2,5 på det
andra. Redaktionen beklagar
det inträffade.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
773 SIGNERAT Våra
etiska regler måste
hållas levande
806 MEDLEM Information från Sveriges
Foto: Science Photo
Library/IBL
Kvinnliga läkares
väg framåt
har tagit tid
DET ÄR EN FASCINERANDE tidslinje som
n NYHETER
774 På Åby VC är utrednings-
Mikroskopisk
hematuri – ett
undermåligt prov.
läkarförund
808 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
825 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
20 april.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
vår reporter Anna Sofia Dahl har satt
ihop med start på sidan 779. Tidslinjen innehåller viktiga händelser i den
svenska kvinnohistorien från 1825
och framåt. Fokus ligger på svenska
kvinnliga läkares situation från denna
tidpunkt.
Många som läser detta är nog medvetna om att svenska kvinnor och
kvinnliga läkare har haft och har en
lång väg att gå när det gäller att uppnå
lika rättigheter och möjligheter som
männen och de manliga kollegorna.
Med det sagt är det ändå många av
händelserna på tidslinjen som kan få
läsaren att känna sig illa till mods då
de framsteg som redovisas ofta dröjde
väldigt länge. Till exempel var det inte
förrän 1979 som Socialstyrelsen fick en
kvinnlig generaldirektör, Barbro Westerholm. Och först 2004 fick Läkarförbundet en kvinna som ordförande, Eva
Nilsson Bågenholm.
DEN SISTA NOTERINGEN på tidslinjen är
från 2015 och konstaterar att för första
gången är hälften av Läkarförbundets
medlemmar kvinnor. Men den som
läser artikeln i anslutning till
tidslinjen ser att en kvinnlig läkares livslön i genomsnitt är runt en halv
miljon kronor lägre än
en manlig läkares. Förhoppningsvis behöver
det inte ta oceaner
av tid innan denna
orättvisa är åtgärdad.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
771
Läkartidningen
Volym 113
PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda
NOAK som har en specifik antidot
Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20.
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera
riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli
(LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och
förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador
med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015.
Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt
krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning.
Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot
den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att
minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för
översyn av produktresumén 11/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se
CV-15-91
NYHET:
PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig
och ihållande reversering av PRADAXA®1
SIGNERAT
egler
Våra etiska regler
måste hållas levande
D
en första av Läkarförbundets etiska regler lyder:
»Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa
som det främsta målet och om möjligt bota,
ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud.«
Inom etik- och ansvarsrådet arbetar vi med
att se över våra etiska regler. Det är en delikat
uppgift, då nuvarande lydelser i mångt och
mycket är bra och omfattande. Flera läkarföreningar
har dock i sina remissvar kommenterat att språket
behöver förnyas. Vi analyserar ordalydelserna och
eventuella öppningar för missförstånd. Ett ord som
hamnat under luppen är »heder«. För mig personligen är ordet positivt, men vad som är heder och vanheder kan ha olika betydelse i olika sammanhang.
När vi pratar om »hedersrelaterat« våld och förtryck beskriver det en situation, där man med ett
»hederstänkande« indoktrineras till en världsbild,
där kvinnors och flickors kyskhet och oskuld
påverkar en familjs eller
släkts rykte och anseende. Även andra som
faller utanför »hederskulturens« norm, såsom
HBTQ-personer, riskerar
att drabbas. Enbart rykten kan rättfärdiga ett
kriminellt och inhumant
beteende för att försöka
återupprätta anseendet
för släkten. Läkarförbundet tar starkt avstånd
från allt så kallat hedersrelaterat våld och förtryck. I
januari stöttade vi Fadimedagarna för att tydligt visa
vår ståndpunkt.
»Inom sjukvården
behöver vi bryta
tystnaden och våga
ta upp detta tabubelagda ämne för
att kunna erbjuda
rätt vård.«
I höstas uppmärksammades oskuldskontroller
i medierna, en viktig fråga som inte får glömmas när
rubrikerna bytt fokus. Inom sjukvården kan vi ställas
inför en situation där en patient eller medföljande
anhörig önskar intyg som ska bevisa oskuld. Det är
problematiskt av flera skäl. Att med en undersökning
bedöma huruvida en person är oskuld är inte möjligt.
Vidare är det självklart inte tillåtet att undersöka patienter utan samtycke, och heller inte att genomföra
åtgärder och utfärda intyg som saknar vetenskaplig
grund. Men vårt ansvar inom sjukvården slutar inte
där. Vi behöver våga ta i frågan. Patienten behöver ett
tryggt bemötande och stöd, och vi måste försöka få
en bild av helheten. Räcker det med utbildningsinsatser om exempelvis anatomi, eller finns det en reell
hotbild för kvinnan som söker vår hjälp? Är kvinnan
inte myndig måste vi dessutom agera som i andra
situationer när barn far illa och fundera på om social-
tjänsten eller rättsväsendet behöver involveras.
En annan form av »hedersrelaterat« förtryck är
könsstympning med syfte att få kontroll över kvinnors kroppar och sexualitet. Det är förbjudet enligt
svensk lag sedan 1982, och lagen gäller även om ingreppet sker utomlands. Socialstyrelsen beräknar att
vi har cirka 38 000 könsstympade kvinnor i Sverige och att 19 000 flickor lever under risk att drabbas. Många av de drabbade har såväl svåra fysiska
som psykiska men av ingreppet, som ofta sker under
tortyrliknande former. Glädjande är att kliniken för
rekonstruktiv plastikkirurgi på Karolinska sjukhuset
har börjat utföra kirurgi med syfte att återställa underlivet. Arbetet sker på ett multidisciplinärt sätt för
att ge kvinnorna det stöd som behövs. Inom sjukvården behöver vi bryta tystnaden och våga ta upp detta
tabubelagda ämne för att kunna erbjuda rätt vård.
Det förebyggande arbetet för att hitta barn som riskerar att utsättas är också av största vikt.
Grundproblemet är att det finns en efterfrågan
såväl på bevis på en flickas oskuld som på könsstympande åtgärder. För att få bukt med det behövs förebyggande arbete och informationsspridning inom
sjukvården, men även opinionsbildning och utbildning i samhället i stort.
Slutligen vill jag väcka tanken om risk för våld och
förtryck när patientjournalerna i allt större utsträckning blir tillgängliga för egen inloggning. En utsatt
person som kontrolleras av sina anhöriga kanske inte
har möjlighet att hålla sin inloggningsbara journal
skyddad från intrång. Här behöver vården ha en beredskap för att skydda individerna och så gott som
möjligt säkerställa att deras integritet och säkerhet
inte skadas av materialet som blir tillgängligt via internet.
Som läkare ställs vi daglig
dagligen inför etiska dilemman. Våra etiska regler syftar till aatt vara en
vägledning för att underlä
underlätta hanteringen av situationer som kan uppstå. Vi vill hålla de etiska
reglerna aktuella och levande. En aktiv diskussion och synpunkter mottag
mottages tacksamt.
Elin Karlsson,
Karlss
ledamot i förbundsstyrelsen,
Läkarförbundet; ordförande
Läkarförbundets etik- och ansvarsråd
ansv
b [email protected]
elin.karlsson@slf
773
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
På Åby VC är utredningsförslaget
För att stärka samarbetet
mellan primär- och sjukhusvård ska enligt ett utredningsförslag STT
T-läkare
i
sjukhusspecialiteter
randa i
sjukhusspecialit
primärvården. På Åby vårdcentral har man på frivillig
T
T-läkare
basis tagit emot STfrån andra specialiteter, och
erfarenheterna är goda.
I många länder är det rutin att
ansvarig sjukhusläkare ringer
upp patientens ordinarie läkare efter en sjukhusvistelse. I
Sverige är det mindre vanligt,
vilket är ett av skälen till att
den svenska vården får sämre
kontinuitetspoäng i internationella jämförelser.
Tanken med förslaget att
sidotjänstgöring inom primärvården ska ingå i ST-utbildningen för sjukhusspecialiteter är att stärka samarbetet mellan primärvård och
sjukhusvård (se ruta). Hanna
Skytt, distriktsläkare och chef
på Åby vårdcentral, en knapp
mil norr om Norrköping, tycker att förslaget är utmärkt.
– Jag kan tycka att det är
konstigt att det inte redan är
så, i och med att vi allmänmedicinare själva är ute överallt
och randar oss. Framför allt
skulle det vara bra för informationsutbytet och för en
ökad förståelse för hur primärvården fungerar.
Hanna Skytt talar av erfarenhet.
Vårdcentralen har nämligen
redan haft ST-läkare från andra specialiteter som frivilligt
ST-RANDNING I PRIMÄRVÅRD
h I januari överlämnade
regeringens särskilde utredare
Göran Stiernstedt utredningen
»Effektiv vård« (SoU 2016:2).
Ett av många förslag för att
öka effektiviteten i den svenska
vården var att Socialstyrelsen
ska utreda om sidotjänstgöring
inom primärvården ska ingå i
ST-utbildningen för specialiteter som regelmässigt behöver
samverka med primärvården.
Syftet är att stärka samarbetet
mellan sjuk- och primärvård
och öka förståelsen för primärvårdens möjligheter och
arbetssätt. s
randat sig där. En av dem är
Giorgios Karamanof, ST-läkare i geriatrik, som tjänstgjorde
på vårdcentralen tre månader hösten 2015. Eftersom han
utbildats till läkare i Grekland
och inte gjort AT tyckte han
att han behövde få en inblick i
den svenska primärvården.
– När jag började jobba på
sjukhuset var primärvården
bara ett ställe dit man skickar
en remiss: »Tacksam uppföljning av patienten«. Nu förstår
jag mycket bättre hur det
fungerar och jag vet att kollegorna i primärvården försöker
så mycket som möjligt, men
att de inte kan göra allt. Så om
det finns något jag kan göra på
sjukhuset så försöker jag göra
det innan jag remitterar, säger
Giorgios Karamanof, som också börjat skriva sina remisser
på ett annat sätt.
Det blir bättre kvalitet på remisserna om man vet vem som sitter på andra
sidan, menar Hanna Skytt, Giorgios Karamanof och Josabeth Hultberg.
– Jag försöker vara mer konkret, till exempel »jag har satt
ut det här läkemedlet, kan ni
ta ställning till om det ska sättas in igen«, eller »jag föreslår
en ny provtagning om en månad«. Jag försöker få med mer
information som behövs.
– För att du vet mer vad som
behövs, fyller Hanna Skytt i.
Det faktum att allt fler
svenska läkare fått sin utbildning i länder som saknar AT
lyfter utredningen upp som
ett skäl att se över frågan.
Hanna Skytt tror dock att även
de som gjort AT har nytta av
att komma tillbaka till primärvården.
– Det blir en annan infallsvinkel under ST. Då relaterar
man till sin egen specialitet:
Hur jobbar jag mot primärvården?
Samtidigt med Giorgios Karamanof tjänstgjorde en ST-lä-
De fyra läkarna vid prisutdelningen: Matthias Corbascio,
Thomas Fux, Karl-Henrik Grinnemo och Oscar Simonson.
774
Läkartidningen
#16 2016
Foto: Mohammed Salem / SVT
De fyra KI-läkarna får vissel De fyra läkarna vid Karolinska institutet som anmälde
kirurgen Paolo Macchiarini
för forskningsfusk
skningsf
får priset
prise
Årets visselpipa 2016 av
antikorruptionsorganisationen Transparency International Sverige.
De fyra läkarna Matthias Corbascio, docent och överläkare,
Thomas Fux, biträdande överläkare, Karl-Henrik Grinnemo,
överläkare, och Oscar Simonson, med dr, får priset med följande motivering:
»Läkarna anmälde redan
2014 forskningsfusk vid Karolinska institutet. De äventyrade därmed sina egna karriärer
i en miljö, som av förklarliga
skäl värnar om sina högt an-
redan verklighet
nas sidoutbildning på sjukhusen är ju att skapa ett kontaktnät, så på det sättet vore det
naturligt att fanns en ömsesidighet i det.
När det gäller sidotjänstgöring-
ens längd är de tre ense om att
mellan tre och sex månader är
lämpligt.
– Ska man uppleva kontinuiteten krävs det minst tre månader, säger Josabeth Hultberg.
Foto: Michael Lövtrup
Tror ni att andra specialiteter
skulle vara redo att släppa till
den tiden?
kare i arbets- och miljömedicin på vårdcentralen. Distriktsläkaren Josabeth Hultberg,
som var hennes handledare,
delar utredningens uppfattning att de personliga kontakter som uppstår vid randningen kan underlätta informationsutbytet.
– Det blir lättare att ta telefonen när man vet vem som sitter på andra sidan. Och ett av
argumenten för allmänläkar-
blåsarpris
sedda forskare. Fuskets huvudsakliga syfte var att vinna
en oförtjänt framgång. Därtill
kommer att de fyra läkarna
avvärjde en verksamhet med
hög säkerhetsbrist som stämmer väl in i definitionen av
korruption i vid mening.«
– Vi är jättetacksamma och
glada, säger Matthias Corbascio.
– Ja, internmedicin och allmänmedicin ligger ju många
gånger ganska nära varandra,
det är ju inte helt olika spår, så
man borde kunna se fördelarna, säger Hanna Skytt.
Den första ST-läkare från en
annan specialitet som man
tog emot var en ST-läkare i
internmedicin 2012. Hon trivdes så bra att hon blev kvar;
randningen övergick i en ST i
allmänmedicin. I dag arbetar
hon som distriktsläkare vid
vårdcentralen.
– Så det är ju en potentiell
fördel med att sjösätta ett sådant här system brett, att det
är rekryteringsbefrämjande.
Och vill man fullfölja intentionen i Göran Stiernstedts
rapport är det ju ett väldigt
konkret sätt att flytta vården
från sjukhus till primärvård
att några faktiskt byter specialitet, säger Josabeth Hultberg.
Bedömning av forskningsfusk
i Uppsala ifrågasatt av utredare
En docent i Uppsala har gjort
sig skyldig till vetenskaplig
oredlighet genom att inte
ha inhämtat etiskt tillstånd
inför ett forskningsprojekt.
Detta enligt ett beslut av rektor för Uppsala universitet.
Docenten, som är anställd
vid Akademiska sjukhuset,
har som ansvarig för två
forskningsprojekt utretts
för misstänkt forskningsfusk. I rektors beslut, som
fattades i mars, refereras
utredningens slutsatser och
beslutet ser ut att ligga i linje med utredningen.
I det ena fallet, som rörde
MR-undersökning av organ
som var avsedda för transplantation, kom utredningen fram till att undersökningarna gjorts i forskningssyfte, och eftersom inte
etiktillstånd inhämtats före
start så faller detta under
vetenskaplig oredlighet. Det
faktum att etikprövningsnämnden senare meddelade
tillstånd ändrar inte detta.
I det andra fallet, som rörde biopsier, kom utredningen dock fram till att vetenskaplig oredlighet inte förelegat på grund av att gränsdragningen mellan klinisk
uppföljning och forskning
var svår att dra.
Nu har dock beslutet kritise-
rats. I Upsala Nya Tidning
anser såväl anmälaren Gunnar Tufvesson som professor emeritus Bertil Hamberger att forskaren borde
ha fällts i båda fallen. Bertil
Hamberger har som extern
utredare på uppdrag av utredningsgruppen granskat
journaler. Båda två anser att
utredningsgruppens slutsatser och rektors beslut
inte tillräckligt tagit hänsyn
till Hambergers slutsatser i
utredningen. De säger sig se
paralleller med Karolinska
institutets hantering av utredaren Bengt Gerdins slutsatser i Macchiarini-affären.
Elisabet Ohlin
AMBULANSHELIKOPTERN FLYGER I DALARNA
h Landstinget Dalarnas omdebatterade ambulanshelikopter togs
i drift i förra veckan. Sju av åtta
läkartjänster är tillsatta. Läkarna
kommer att jobba hälften av sin
arbetstid på helikopterbasen och
hälften på sjukhus. s
Läs mer! Läkartidningen.se
Foto: Erik Bäckvall/Landstinget Dalarna
Michael Lövtrup
– Men patienterna och de
anhöriga har inte fått den
upprättelse som vi har fått nu.
Vi skulle vilja att familjerna
får en förklaring och ursäkt
från Karolinska och att de får
hjälp till skadestånd.
Med »Karolinska« säger
Matthias Corbascio att han
syftar på både sjukhuset och
institutet.
– De första två patienterna
var familjeförsörjare, så tragedin drabbar en hel familj.
Men man har valt att göra nya
utredningar, när det redan är
bortom alla tvivel att det är
fel. Att konstatera att det var
en felbehandling underlättar
för en skadeståndsprocess. Det
handlar om människor som
inte har språket, ekonomiska
möjligheter eller känner till
det juridiska systemet i det
land där deras anhöriga har
behandlats. Det ligger ett ansvar på Karolinska att dessa
människor får hjälp och ska-
destånd, och det bör vara fokus på detta, inte på att utreda
ditten och datten. Och jag tror
att jag talar för hela gruppen
här, säger Matthias Corbascio.
Transparency International Sverige beskriver sig som
»en oberoende frivilligorganisation som bedriver en bred
opinionsbildning mot korruption och för ökad transparens
i såväl offentlig som privat
sektor«.
Elisabet Ohlin
775
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
DLF stoppar
oppar placeringar
i fossila bränslen
På sitt fullmäktigemöte i
Stockholm i fredags beslöt
Distriktsläkarföreningen,
DLF, att avveckla investeringar i företag som ägnar
sig åt produktion och försäljning av fossila bränslen.
– DLF är den första fackliga
organisationen i Sverige som
fattar ett sådant beslut, sade
ordföranden Ove Andersson
på fullmäktigemötet.
Huvudskälet till DLF:s ställningstagande är att klimatförändringarna har allvarliga
konsekvenser för folkhälsan,
och att koldioxidutsläppen
därför måste minska. Man följer här British Medical Association, som fattade ett liknande beslut redan 2014 (se LT 14
apr 2016.) I Sverige har bland
andra Stockholms universitet
beslutat att dra sig ur investe-
Göran Stiernstedt
Årets allmänläkarvän
h Distriktläkarföreningens pris
»Årets allmänläkarvän« går i år
till Göran Stiernstedt, regeringens samordnare för effektivare
resursutnyttjande inom hälsooch sjukvården.
TVÅ NYA I STYRELSEN
h På fullmäktigemötet valdes
Oljepumpar.
ringar i fossila bränslen, men
DLF är den första fackliga organisationen som gör det.
Tillsammans med Sjukhusläkarföreningen har DLF
också lämnat in en motion till
Läkarförbundets fullmäktigemöte i maj, där man yrkar att
hela förbundet ska ansluta sig
till denna policy och vända
fossilbränslena ryggen.
Distriktsläkarföreningen
beslöt också att säga nej till
placeringar i företag som ägMotiveringen
lyder:
ȁrets
allmänläkarvän,
Göran Stiernstedt, har efter
en gedigen utredning av den Göran
svenska hälso- Stiernstedt
och sjukvården,
’Effektiv vård’, kommit fram till
flera förslag till förbättring av
två nya ledamöter in i styrelsen.
Viktoria Strömberg är specialist i
allmänmedicin vid Kåge–Morö backe
hälsocentral i Skellefteå, där hon
drivit arbetsmiljöfrågor bland annat
mot underbemanningen. Hon är
studierektor för AT- och ST-läkare i
primärvård.
Ulrika Taléus är ST-läkare i allmänmedicin och förväntas bli specialist
i juni. Hon arbetar vid Ljungsbro
vårdcentral i Östergötland.
Två ledamöter lämnade styrelsen:
Britt Bergström och Christer Olofsson. Ove Andersson omvaldes som
ordförande för ytterligare två år. s
nar sig åt produktion och försäljning av tobak och alkohol.
Miki Agerberg
flöden och effektivitet. Glädjande
nog lyfts primärvården fram
som grunden i det svenska hälsooch sjukvårdssystemet och att
den viktigaste åtgärden för att i
framtiden skapa en effektivare
sjukvård är att bygga upp och
bygga ut primärvården till en allt
starkare aktör med fler allmänläkare och en starkare allmänmedicin.«
Miki Agerberg
Privatläkarnas servicebolag åter i SLF
Privatläkarnas servicebolag ska köpas tillbaka av
föreningen. Det är i alla fall
föreningens ambition efter
beslut vid föreningens fullmäktigemöte den 9 april.
– Vi vill återköpa det serviceolag, Svensk privatläkarbolag,
service AB, som servar våra
medlemmar och som nu ligger
utanför förbundet, säger Privatläkarföreningens ordförande, Sven Söderberg.
Bolaget har tidigare varit
776
Läkartidningen
#16 2016
ägt av föreningen och därmed
av förbundet, men för några
år sedan såldes det ut till de
medlemmar i Privatläkarföreningen som ville köpa andelar. Ett av skälen, enligt Sven
Söderberg, var att dåvarande
centralstyrelsen ansåg att delföreningar inte borde äga aktiebolag. De medlemmar som
ville ha hjälp av servicebolaget kunde sedan ansluta sig
genom en särskild avgift. Det
ledde till att inte alla föreningens medlemmar bidrog. Om-
kring 60 procent av medlemmarna är anslutna. Planen är
nu att bolaget åter blir en del
av föreningens verksamhet.
– Alla medlemmar har nytta av bolaget, och då bör alla
betala för det, säger Sven Söderberg.
Elisabet Ohlin
Ny i styrelsen: Thomas Andersson, ortoped i Helsingborg, är ny
medlem i Privatläkarföreningens
styrelse. Han ersätter Maria Cederholm, Uppsala.
MOTIONER INFÖR LÄKARFÖRBUNDETS FULLMÄKTIGEMÖTE:
FÖRENINGAR VILL ATT LÄKARFÖRBUNDET DIVESTERAR UR
FOSSILA BRÄNSLEN
h Läkarförbundets placeringspolicy bör ändras så att placeringarna stöder en omställning
ån fossila
bränslen till för
förf
från
nyelsebar energi. Det föreslår
Distriktsläkarföreningen och
Sjukhusläkarna i en motion till
fullmäktigemötet i maj.s
FÖRENING EFTERLYSER
HANTERING AV HOT OCH VÅLD
h Stockholms läkarförening
vill ha mer fokus på den fysiska
säkerheten på arbetsplatsen. Det
skriver föreningen i en motion till
årets fullmäktigemöte. s
ÅTERKOMMANDE FRÅGA
OM ÖVERTIDSERSÄTTNING
h Rätt till ekonomisk ersättning
vid arbetad övertid, enklare rapporteringssystem för att kunna
kontrollera att lagar och avtal
följs och rätten att slippa nattjour.
Det är frågor som lyfts fram av
Mellersta Skånes läkareförening,
Nordvästra Skånes läkareförening och Stockholms läkarförening i motioner till Läkarförbundets fullmäktigemöte. s
RÄTT AVSTÅ JOUR FÖR 55+
h I en annan motion yrkar Stockholms läkarförening på att läkare
som fyllt 55 år ska kunna få rätt
att avstå arbetsplatsbunden jour
nattetid. Detta eftersom den
ökade arbetsbelastningen och
tempot kan innebära en hälsorisk
för äldre läkare. s
KLF VILL SE ÅTGÄRDSPLAN
MOT PSYKISK OHÄLSA BLAND
KVINNLIGA LÄKARE
h Kartlägg och skapa en åtgärdsplan för den psykiska ohälsan
amf
bland framför
amför allt unga kvinnliga
läkare – det yrkar Kvinnliga
läkares förening i en motion till
förbundets fullmäktigemöte. s
LÖNESTATISTIK ÖNSKAS FÖRE
ÅRLIG LÖNEFÖRHANDLING
h Skaraborgs läkarförening
motionerar för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år kommer senast den
10 mars så att den kan användas i
den årliga löneförhandlingen. s
Läs mer! Läkartidningen.se
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA® (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signifikant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1- 4
Q
Vikt *1- 4
Q
Blodtryck *1- 4
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
d en
öve 5 ter
r.
(dapagliflozin och
metformin HCI)
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR
I år firar Kvinnliga läkares
läkare
förening hundra år.
år Vad
har egentligen hänt på
den tiden? Det senassena
te seklet, och decennierna dessförinnan, innehåller
många milstolpar
för både kvinnor
och kvinnliga
läkare. Rösträtten 1919, rätten
till statliga tjänster
1925, Sveriges första kvinnliga professor
profe
i statlig tjänst 1937,
1937 och
kvinnor på ledande poster
pos i en
rad verksamheter under åren ssom
följer. Och i frontledet
frontlede för
kampen om kvinnans rättigheter stod bland annat
anna
en rad kvinnliga läkare.
En lång re
resa för
kvinnliga läkare
V
ägen framåt för de första
kvinnliga läkarna var både
lång och gropig. I slutet av
1800-talet hade de precis fått
rätt att avlägga läkarexamen,
men fick ännu inte ha statliga
tjänster. Då medicine kandidaten Ada Nilsson 1899 nekades
ett vikariat vid ett sinnessjukhus i Göteborg på grund av sitt kön slöt 31 kvinnliga
läkare, medicine kandidater och medi-
cinstuderande upp bakom en petition
till kungen. Detta låg till grund för en ny
förordning år 1903, då kvinnliga läkare ansågs kunna ha ett antal befattningar, om
än inte alla. Först 1925 fick de kvinnliga läkarna inneha tjänster på statliga sjukhus.
Innan dess hade dock ett antal kvinnliga läkare åter tröttnat på den rådande
ordningen och 1916 såg Kvinnliga läkares kommitté, ur vilken Kvinnliga läkares
förening är sprungen, dagens ljus för förs-
ta gången.
en. Kvinnlig rösträtt, lika lön för
lika arbete och rätten till tjänster var de
frågor som väckte behovet av sammanslutningen. Grundare var bland annat
Karolina Widerström, som 1888 blev den
första kvinnan att ta sin läkarexamen i
Sverige och dessutom kommitténs första
ordförande. I en skrivelse som publicerades i Läkartidningen 1917 kan man läsa att
det vid kommitténs start fanns sammanlagt 52 kvinnliga legitimerade läkare och
779
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR
1825 Maria Jansson
får tillstånd från Kungliga Medicinalstyrelsen
att utöva läkekonst.
Dock var hon inte
utbildad läkare [1].
1869 Världens första
kvinnosaksförening
bildas. Den heter National Woman Suffrage
Association och samlar
amerikanska kvinnor [6].
1849 Elizabeth
Blackwell examineras
från Geneva Medical
College i staten New
York som första
kvinna med medicinsk
utbildning i modernt
sammanhang. Hon
hade avvisats från tolv utbildningsanstalter [3, 4].
1858 Ogifta kvinnor kan vid
25 års ålder bli myndiga efter
anmälan till domstol. Gifter de
sig blir de dock omyndiga [2,
4]. Från år 1721 gällde 21 år som
myndighetsålder för alla män,
innan dess gällde 15 år [5].
1825
1862
Ogifta
kvinnor,
vinnor,
änkor
och
män får
inkomstgraderad
kommunal
rösträtt
[2].
1863
Ogifta
kvinnor
blir
myndiga
vid 25 års
ålder, utan
att behöva
ansöka
om det i
domstol
[2].
1864
Män
har
inte
längre
laglig
rätt att
aga sin
hustru
[2].
Läkartidningen
#16 2016
1879 Hildegard
Björck tar sin
medicine kandidatexamen
vid Uppsala
universitet [4].
1884 Ogifta
kvinnor blir myndiga vid 21 års
ålder, precis som
männen [6].
1885
Danskan
Nielsine
Nielsen
avlägger
läkarexamen vid
Köpenhamns
universitet [3, 4].
1888
Karolina
Widerström
tar sin läkarexamen som den
första kvinnan i
Sverige [1-4].
1880
1870
1873 Svenskan
Charlotte Yhlén
tar sin medicinska examen
vid Women’s
Medical College
i Pennsylvania. Samma år
skriver hon och Hildegard
Björck in sig vid vid den medicinska fakulteten vid Uppsala
universitet som de två första
kvinnorna i Sverige [1, 4].
58 kvinnliga medicine kandidater. Den är
undertecknad av fem kvinnliga läkare och
manar till förändring.
»Vidare kan det i längden väl knappast vara
förenligt med god ordning att, som nu flera
gånger fått ske, en manlig läkare anskaffats,
som endast nominellt stått för sjukvården å
t ex lasarett, tuberkulossjukhus eller att extra
provinsläkardistrikt skötts av kvinnlig läkare
men en skenvikarie underskrivit de officiella
pappren.«
en.« (Läkartidningen 1917).
780
1878
Finländskan
Rosina
Heikel
blir den
första kvinnan i
Norden som utbildar
sig till läkare [3, 4].
1870 Kvinnor får avlägga läkarexamen
i Sverige. [3, 4] Bakgrunden var en
motion vid 1865–66 års riksdag från C J
Svensén, en medlem av bondeståndet,
där han föreslog att kvinnor borde ha
samma rätt som män att utexamineras
från universiteten i riket [4].
1860
1840
1889 Karolina Widerström
öppnar sin egen praktik i
kvarteret Lammet i Klara [4].
1872 Kvinnor får
själva bestämma
vem de ska gifta sig
med [2]. Betty Pettersson blir första
kvinnan att skriva in
sig på ett universitet, Uppsala. Hon
fick dock inte delta
i andra aktiviteter
än föreläsningar
och seminarier
och var tvungen att
ha med en manlig
släkting vid besök
hos rektorn eller
nationen [7].
1886 Svenskan Julia
Brinck tar läkarexamen vid London
School of Medicine
for Women (se artikel
på sidan 821) [1]. Sveriges barnmorskeförbund blir Sveriges
första yrkesförening
för kvinnor. [2].
Det är nu hundra år senare. I dag är runt
hälften av Sveriges läkare kvinnor och
Kvinnliga läkares förening (KLF) en av läkarförbundets största intresseföreningar
med runt 1 500 medlemmar. KLF:s ordförande Ingela Heimann och gynekologen
Karen Nielsen, som tidigare varit internationell sekreterare i KLF, sitter i ett av Läkarförbundets mötesrum där pärmar med
urklipp från föreningens historia breder
ut sig över bordet, dokument från över en
1892
Hedda Andersson tar
som andra
kvinna i
Sverige läkarexamen,
då vid Lunds
universitet
[1, 3, 4].
1890
1896 Maria
Folkeson blir
färdig läkare i
Stockholm, då
som tredje kvinna i Sverige [4].
1899 Karolina Widerström
ger ut boken »Kvinnohygien«, ett område där
hon var banbrytande [4].
handfull kvinnors kamp
för rätten att kunna utöva
sitt yrke till dagens frågor.
Mycket har givetvis hänt,
det är de båda överens om,
men ännu känns en del
ämnen igen från starten.
Ingela Heimann
– Det finns många milstolpar i samhället under vägen som naturligtvis har påverkat kvinnliga läkare,
men vi jobbar fortfarande för lika lön för
1901 En petition för kvinnors rätt till att praktisera som
läkare i det offentliga överlämnas till kungen. Den ledde
senare till att kvinnor kunde ta anställning i allmän
tjänst. Bakgrunden var att Ada Nilsson nekats ett vikariat på grund av sitt kön [3, 4]. Rätt till ledighet, utan lön,
vid barnbörd införs [2].
1902 Kvinnornas
fackförbund bildas [2].
Förening för kvinnors
politiska rösträtt bildas lokalt i Göteborg
och Stockholm [6].
1893
Marie
Holth
blir den
första
kvinnan i
Norge att
ta läkarexamen
[4].
1904
Akademiskt
bildade
kvinnors
förening, i
dag Kvinnliga akademikers
förening,
bildas [2, 9].
1906 Finska
kvinnor får
rösträtt [6].
1913 Norska
kvinnor får
rösträtt [6].
1903 Ogifta kvinnliga läkare
får rätt till ett antal befattningar [3, 4]. Landsföreningen för
kvinnans politiska rösträtt
bildas genom att lokalföreningarna slås ihop [6].
1905
Ada
Nilsson
förekommer som första
kvinna i Läkartidningen med ett
referat [10].
1900
1900 Anna
Stecksén
disputerar som
första kvinna
i Sverige vid
Karolinska
institutet. »Studie öfver
Curtis blastomyocel – från
svulst-etiologisk synpunkt«
är avhandlingens namn [8].
lika arbete och att man ska bedömas utifrån kompetens och kunskap i stället för
kön, säger Ingela Heimann och fortsätter:
– De första kvinnliga doktorerna fick
inte bli det de egentligen ville. De hamnade i det privata, mycket med kvinnosjukvård för det ansåg man att kvinnor kunde
syssla med.
Hon berättar att föreningen skapades
ur en politisk kontext med ambitionen att
förändra och att det till viss del fortfaran-
1909 Grundlagshindret
för kvinnor att
inneha vissa
läkartjänster
tas bort; dock
dröjde det
praktiska genomförandet
till 1925 [4].
1915 Danska
kvinnor får
rösträtt [6].
1919 Svenska
kvinnor får
allmän rösträtt
och kan väljas in
i riksdagen [2].
Ca 1914 Rösträttsvykort. Karta över den kvinnliga
rösträtten i Norden.
1910
1916 Kvinnliga läkares
kommitté, som
Kvinnliga läkares förening
är grundad ur,
bildas [3, 4, 11].
1916
1910 Karolina Widerström
blir ordförande för Akademiskt bildade kvinnors förening, nu Kvinnliga akademikers
förening [9]. Hittills har 38
kvinnor utexaminerats från
svenska medicinska fakulteter [1]. Dessutom får kvinnor
ha kommunala poster [2].
1901 Sveriges kvinnliga läkare 1901,
presenterade
esenterade i tidskriften Idun.
de är en drivkraft. Men tittar man i backspegeln finns också tider då man trott att
målet nåtts.
– Under 1960- och 70-talen trodde man
till exempel att man hade ett ganska jämställt samhälle, och då blev andra saker intressanta. Man träffade fortfarande varandra i föreningen, men jobbade kanske inte
så aktivt med själva förändringsarbetet.
Det har vi däremot gjort de senaste åren,
säger Ingela Heimann.
1914 Selma
Lagerlöf blir
den första
kvinnliga
ledamoten
i Svenska
akademien
[7]. 47
kvinnor
med svensk
läkarexamen [1].
1918 Karolina
Widerström blir
ordförande för
Landsföreningen
för kvinnans
politiska rösträtt.
[3, 4] Kvinnliga
läkares kommitté
byter namn till
Kvinnliga läkares
permanenta
kommitté [4].
Just frågan om lika lön är fortfarande het. Läkarförbundets senaste statistik, från 2014, visar att kvinnliga läkare i
genomsnitt tjänar 5 500 kronor mindre än
män. I en motion till förbundets fullmäktigemöte förra året påpekade KLF att en
kvinnlig läkares livslön är i genomsnitt en
halv miljon kronor lägre än en manlig läkares. Motionen röstades igenom och förbundet fick uppdraget att analysera dessa
strukturer och deras konsekvenser.
781
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR
1920 Sammanlagt
81 kvinnor har tagit
läkarexamen i Sverige [1].
1921 Första valet där
kvinnor får rösta och
Kerstin Hesselgren blir den första
kvinnan att väljas in
i riksdagens första
kammare. Ytterligare
fyra kvinnor väljs in
i andra kammaren.
Dessutom blir även
gifta kvinnor myndiga vid 21 års ålder [2].
1923 Behörighetslagen antas, där
kvinnor får rätt till
statliga tjänster, om
det inte kan innebära
att de riskerar att
behöva utöva våld [2].
1920
1925 Kvinnor får ha
tjänster vid statliga
sjukhus efter att
behörighetslagen
träder i kraft [1, 4].
1927 Flickor får samma
rätt som pojkar att avlägga studentexamen
vid statliga gymnasier
[1, 2].
1930 Totalt 160 kvinnor
har läkarexamen från
svenska medicinska
fakulteter [1].
1933
Karolina
Widerström
promoveras till
medicine hedersdoktor
vid Karolinska institutet
[4, 12].
1930
1926
Kvinnliga
läkares
permanenta
kommitté
blir
Kvinnliga
läkares
klubb [4].
Pionjärerna bland de kvinnliga läkarna
Läkartidningen
#16 2016
1949 Skrivningen »infödde
svenska män« ändras till
»svenska medborgare« i
regeringsformen [2].
1951 Vid makens frånfälle
får kvinnor lov att bli
förmyndare för sina egna
barn [2].
1955 Rätt till 90 dagars
mammaledighet [2]. Totalt
har 652 kvinnor avlagt
examen vid medicinska
fakulteter i Sverige [1].
1946. Karolina Widerström fyller 90 år och uppvaktas av
Andrea Andreen, Ada Nilsson och Anna Johansson-Visborg (bilden är beskuren).
1960
1940
1937
Nanna
Svartz blir
den första
kvinnliga
professorn i
statlig tjänst [3, 8].
var engagerade i fler kvinnofrågor. Karolina Widerström var en föregångare när
det gällde sexualundervisning/sexualhygien för kvinnor. Det var även Ada Nilsson, Alma Sundquist och Andrea Andreen,
som alla tre var med i kampen om de
kvinnliga läkarnas rättigheter. Dessutom
hade dessa kvinnor ett politiskt engagemang i en rad olika föreningar och förbund.
782
1948 Totalt finns 384
kvinnliga medicine licentiater i Sverige, vilket är 8,9
procent av samtliga [4].
1947
Karin
Kock blir
Sveriges
första
kvinnliga
statsråd
[7].
1970
1968 Gunilla
Landergren väljs
som första kvinna in
i Läkarförbundets
centralstyrelse (nu
förbundsstyrelse)
[13]. Läkarförbundet
bildades 1903.
»Men nu äro vi väl ense därom att Fredrika
Bremer-förbundets verksamhet kunna kvinnorna helt enkelt icke undvara. Det är ju förnämligast den, som bildar den fasta, pålitliga grunden för kvinnosaksverksamheten i vårt land.«
(Brev från Karolina Widerström till Selma
Lagerlöf daterat påskafton 1924, som finns
att läsa på Kungliga biblioteket.)
Det breda perspektivet tror Karen Nielsen
fortfarande är en sak som kanske skiljer
1969 Kvinnliga läkares
klubb byter
namn till
Kvinnliga
läkares
förening, KLF
[11].
Kvinnliga läkares förening från Läkarförbundets övriga föreningar.
– Föreningen har under åren engagerat
sig i andra frågor i samhället – abortfrågan,
första världskrigets fredsarbete, och under
andra världskriget tog man ställning för
kolleger som inte är svenska, säger hon.
Hon tror att det kan handla om att genusperspektivet egentligen inte kan renodlas och att man som förening inte har
varit rädd för att ha åsikter.
1976 KLF
blir en deloch intresseförening
i Sveriges
läkarförbund [11].
1979 Barbro Westerholm blir
Socialstyrelsens första kvinnliga
generaldirektör [14]. Riksdagen
antar lagen om jämställdhet i
arbetslivet [2].
1980 Lag mot
könsdiskriminering i
arbetslivet
införs tillsammans med
JämO [2].
1995 Förordningen
om positiv
särbehandling vid tillsättandet av
professorer
och forskarassistenter
antas [2].
1984 Kerstin
Ermebrant väljs
som första kvinna till ordförande
för en yrkesförening – DLF
(Distriktsläkarföreningen) [15].
1980
1985
Då Karin
Söder blir
partiledare för
Centerpartiet
är det som
den första
kvinnliga partiledaren för
ett riksdagsparti i Sverige
[2].
1993 Catarina Andersson Forsman blir
Sylfs första kvinnliga
ordförande [16].
Kerstin Hagenfeldt
väljs till ordförande för
Läkaresällskapet som första kvinna [17].
2008 Ny diskrimineringslag antas [2].
1998 Lagen om kvinnofrid träder i kraft [2].
2001 Lag om likabehandling av studenter
vid högskola införs [2].
2003 Marie
Wedin blir
ordförande
för Sjukhusläkarföreningen
(nu Sjukhusläkarna) som
första kvinna [18].
1990
1989
Alla
yrken
öppnas
för kvinnor [2].
1991
Jämställdhetslagen
kommer
till [2].
2004 Läkarförbundet
får sin första kvinnliga ordförande i Eva
Nilsson Bågenholm [19].
Samma år får Karolinska institutet sin första
kvinnliga rektor, Harriet Wallberg-Henriksson [8].
2000
1994
I Sveriges
riksdag är
144 av 349
ledamöter
kvinnor [2].
2013 Malin Sund blir
Sveriges första kvinnliga professor i kirurgi
vid Umeå universitet
[20].
Läs mer!
Fullständig
referenslista på
Läkartidningen.se
2015
För
första
gången är
hälften av
Läkarförbundets
medlemmar
kvinnor
[21].
Foton: KvinnSam/Göteborgs universitetsbibliotek, KI, Wikipedia Commons,
Colourbox
1975 Det
finns 3 034
kvinnliga läkare i Sverige,
vilket är 20,6
procent av alla
levande läkare
i Sverige vid
tidpunkten [1].
2010 2016
2016 KLF 100 år
Lördagen den 23 april firar Kvinnliga läkares förening
100-årsjubileum i Svenska läkaresällskapets hus. Bland
annat kommer Gun Heimer, professor i kvinnomedicin, Maria Sveland, journalist och författare, Agnes
Wold, professor i klinisk bakteriologi och Yvonne
Hirdman, genusforskare och professor emeritus,
Stockholms universitet, att föreläsa under dagen.
För mer information, se slf.se/klf
Text och sammanställning: Anna Sofia Dahl
– Många läkare kan vara rädda för det
eftersom det kan bli politiskt, säger Karin
Nielsen.
Både hon och Ingela Heimann är överens om att många läkare anser att de inte
gör skillnad på män och kvinnor, men det
menar de är en fälla – framför allt eftersom
sjukvården är patriarkaliskt uppbyggd.
– Det ligger i hela vår samhällsstruktur,
och det bryter man inte så snabbt. Det är
den där osynligheten som man slåss mot.
Tyvärr är det många unga som inte ser
det innan man brakar i glastaket, men när
man som kvinna börjar konkurrera om
makten så märks det. Det drabbar ju också män som inte heller är bekväma i den
hierarkin, säger Ingela Heimann.
– Det tog ett par år innan jag hittade markörerna som jag kunde identifiera mig med. Därför är det viktigt att det
finns förebilder och föregångare, säger
Karen Nielsen.
»Kanske i intet land har de kvinnliga läkarna så snabbt vunnit en god ställning som i Sverige. Detta är i hög grad Karolina Widerströms
förtjänst. Rättrådig, rakryggad, framsynt och
offervillig gjorde hon sin insats.«
(Nanna Svartz minnesord över Karolina Widerström, publicerade i Svenska
Dagbladet 1949 och återgivna i Andrea
Andreens bok från 1956 [4].)
Text: Anna Sofia Dahl
783
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
LÄSARKOMMENTARER
De fyra läkarna vid Karolinska
institutet som anmälde kirurgen Macchiarini för forskningsfusk får priset Årets
visselpipa 2016 av antikorruptionsorganisationen Transparency International Sverige. Här följer utdrag ur några
läsarkommentarer. Läkartidningen. 2016;113:DZWS
h Det var inte en dag för sent!
TV-program i all ära men ära
dem som äras bör!
Christina Agvald-Öhman
h Grymma kollegor som äntligen får den positiva uppmärksamhet de så väl förtjänar!
Karin Eriksson
Utdrag ur kommentarer
till »Läkare vill slippa skriva
remisser till antroposofi«.
Läkartidningen. 2016;113:DZRC
h Remissen och receptet är
ju en professionell handling
som ska utfärdas utifrån
professionell kunskap.
Således »kan« inte
huvudmannen
kräva en remiss.
Krypskytte mot vetenskapen
äventyrar folkhälsoarbetet
Kostfaktorer står för
det största hotet mot
ala ffolkhälsan,
den globala
men systematiskt förtal
f
av vetenskapliga
apliga företrädare skapar osäkerhet hos allmänhet och
fattare.
beslutsfattare.
Tommy Cederholm,
professor, klinisk
nutrition och metabolism, institutionen
för folkhälso- och vårdvetenskap,
Uppsala universitet; överläkare,
geriatriska kliniken, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
b [email protected]
Forskarsamhället bidrar
gemensamt till att folkhälsan
förbättras. Medelivslängden
i västvärlden fortsätter att öka
med cirka 2 år per decennium
[1]. Även om hjärt–kärlsjukdom fortfarande är den vanligaste dödsorsaken har forskning lett till åtgärder som
framgångsrikt bidragit till att
dödligheten halverats i åldrarna 40–75 år [2]. Kunskapen om
aterogena kostmönster och
bättre matvanor är de enskilt
viktigaste faktorerna [3]. Även
för tumörer (den näst vanligaste dödsorsaken) finns en
tydlig koppling till livsstil och
matvanor [4].
Hjärt–kärlsjukdom, diabetes, cancer och kognitiva sjukdomar utgör den stora sjukdomsbördan i större delen av
världen. Vi ser dock en tydlig
ojämlikhet i risken att insjukna i dessa ofta livsstilsrelaterade sjukdomar. Personer med
lägre utbildning löper större
risk att drabbas.
Elisabet Rothenberg,
leg dietist, professor,
ämnesområde mat
och måltid, Högskolan
Kristianstad; tidigare ordförande,
Dietisternas riksförbund
Vi vet i stora drag vad som är
hälsosam mat [5, 6], men vetenskapliga bedömningar
framhåller att kosten
fortfarande är en av
Läs mer!
de viktigaste riskfakFler inlägg finns
torerna (kanske den
Robert Svartholm
att läsa på
viktigaste) bakom
Läkartidningen.se
global
ohälsa [7]. Till
h ... när det är
exempel äter vi på beviktigt är det min
folkningsnivå för lite
bedömning som gäller!
frukt, grönt och fullkornsFör övrigt ser jag det som
produkter och för mycket rött
Vidarkliniken har att erbjukött, animaliska fetter och
da som något värdefullt för
socker [4-7].
många patienter. Det är ingen
skum verksamhet. Jag har
Satsningar behöver göras av
själv jobbat där. Mattias Grusell
forskningsråden, Hjärt-Lung784
Läkartidningen
#15 2016
fonden, Diabetesfonden, Cancerfonden, Hjärnfonden med
flera för att ytterligare öka
kunskapen om matens betydelse för att motverka sjukdom. Forskning behövs också
för att förbättra implementeringen av redan befintlig
kunskap. Särskilt gäller det
för socioekonomiskt utsatta
grupper.
Sociala medier är en kraftfull
kanal för att sända och hämta
information. Den intensiva
kommunikationen kring kost
och hälsa på sociala medier är ett uttryck för
frågans relevans
och allmänhetens stora intresse, men
kvaliteten
på utsagorna varierar
avsevärt.
Webbplatser och
bloggar
med starka
uppfattningar presenterar emotionellt laddade
och väl förpackade budskap.. Gemensamt är förakt för
officiella kostråd, Livsmedelsverket som myndighet och
forskare som försvarar den vetenskapliga process som ligger
till grund för rekommendationer och
ch kostråd. Med vinklade verklighetsbeskrivningar
och demagogisk teknik misstänkliggörs och förminskas
den akademiska världen och
dess representanter.
Medieaktiva vetenskapsföreträdare med obetydlig
erfarenhet av nutritionsforskning använder sina akademiska titlar för att legitimera
tolkningar av vetenskapen
kring kost och hälsa. Sociala
medier tenderar att »stimulera framväxten av homogena
och polariserande åsiktskluster där deltagarnas applåder
ytterligare stärker den inre
övertygelsen« [8].
Även seriösa medier förmed-
lar bloggarnas starkt subjektiva eller förenklade bild. Den
pressetiska gränsen utmanas
när det gäller att korrekt återge information kring mat och
hälsa. Medielogiken bygger
ofta på att skapa kontrast mellan »de goda« och »de onda«
Illustration:
Colourbox
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
eller på att framhålla att det
finns två jämbördiga förhållningssätt.
Det är till exempel inte så länge
sedan tobaksindustrin lyckades sprida tvivel över sambandet rökning–lungcancer
genom att få etablerade medier och beslutsfattare att tro
att det fanns två synsätt med
lika stor vetenskaplig tyngd.
Samtidigt var den etablerade
forskarvärlden sedan länge
enig, och påpekade detta gång
på gång.
Webbplatser och
bloggar med starka
uppfattningar presenterar emotionellt
laddade och väl förpackade budskap.
Förtal och desinformation
gör att många blir rådvilla
när det gäller hur man ska äta
hälsosamt. De som attraheras
av retoriken tar till sig kostmönster som kan vara hälsofarliga. Nödvändiga satsningar
från etablerade finansiärer av
seriös nutritions- och livsmedelsforskning blir otillräckliga eftersom även anslagsgivande myndigheter och dess
företrädare blir osäkra.
Det är en demokratisk
rättighet att kritisera vad man
finner felaktigt, men att systematiskt misstänkliggöra de
vetenskapliga institutionerna
och dess företrädare undergräver tilltron till det demokratiska samhällsbygget i vilket forskarsamfundet är en
viktig del.
Vi vill uppmana till:
b försvar av den vetenskapliga arbetsmetoden och
de vetenskapliga institutionerna
b samhälleliga satsningar på
seriös nutritions- och livsmedelsforskning
b vaksamhet mot desinformation, förtal och hot.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm
deltar i och leder internationella
forskarstyrda studier som villkorslöst delfinansieras av företag som
Nutricia, Nestlé Medical Nutrition
och Fresenius Kabi, ger föreläsningar som arrangeras av företag som
Nutricia, Nestlé, Fresenius-Kabi och
Arla (arvoden utbetalas till Uppsala
universitet) och är medförfattare
och redaktör till medicinska läroböcker. Elisabet Rothenberg deltar
i föreläsningar som arrangeras
av företag som Nutricia (arvoden
utbetalas till Högskolan Kristianstad)
och är medförfattare och redaktör till
läroböcker i nutrition.
b Tommy Cederholm och Elisabet
Rothenberg är redaktörer för boken
»Mat och hälsa – en klinisk handbok«
(Lund: Studentlitteratur; 2015).
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Vet inte departementet
hur EPN arbetar?
Ett förordnade som ledamot
i etikprövningsnämnderna
är inte ett enkelt hedersuppdrag; det tar mycket tid.
Nuvarande ledamöter i etikprövningsnämnderna (EPN) är
förordnade till och med 2016.
Det är därför aktuellt med
nya förordnanden för jurister, vetenskapare och lekmän
Sven Wallerstedt,
professor emeritus, vetenskaplig sekreterare,
regionala etikprövningsnämnden (REPN), Göteborg
b [email protected]
för perioden 2017–2019. Inför
detta har Utbildningsdepartementet skickat ut en förfrågan
om intresset för fortsatt
&"
$$%
!
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
%#
!
%
!
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 785
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
engagemang där man klargör
att en ledamot som varit engagerad i EPN sedan 2004, då
etikprövningslagen började
gälla, inte kan »förvänta sig
att bli omförordnad«. Varför
personer med lång erfarenhet
skulle vara oönskade förklaras inte.
Jag kan tänka mig ett par för-
BARNLÄKARE RANGORDNAR
19 VIKTIGA FRÅGOR
h Nära 350 barnläkare har
rangordnat frågor inom barnmedicin. Fortbildning ses som
en avgörande fråga. Även om
undersökningen inte omfattar
majoriteten av alla barnläkare
ger den en tydlig fingervisning
om vilka frågor Barnläkarfföreningen, och i förlängning
förlängningen också Svenska Läkaresällskapet, bör engagera sig i. Det
skriver Svenska barnläkarföreningens styrelse genom
Jonas F Ludvigsson. Läkartidningen. 2016;113:DZWL
klaringar. Den troligaste är
bristande kunskap om hur
arbetet inom EPN bedrivs. En
annan är att man anser att
etikfrågor varken kräver professionell kunskap eller erfarenhet. En etisk reflektion hos
en forskare är dock inte alltid
självklar och det gäller att
värna om kvalificerade etiska
granskningar.
Kanske är man på departementet inte medveten om
vilka svårigheter som finns
vid rekryteringen av vetenskapliga ledamöter, som inom
EPN inte bara har en beslutande funktion utan även ska
fungera som sakkunniga och
föredragande. Ett förordnande
som ledamot i EPN är inte ett
enkelt hedersuppdrag; det tar
mycket tid.
Utbildningsdepartementet
bör redovisa motivet
till sitt agerande ...
• Lätthanterlig utrustning för registrering av EKG-rytm och
upptäckt av förmaksflimmer
• Engångsinvestering, inga löpande licensavgifter
• Programmeras för enskild patient eller patientscreening
• Disponera din egen databas
Scandinavian Medical Sweden AB
För ytterligare information: [email protected], 018-349110
Läkartidningen
#15 2016
Utbildningsdepartementet bör
redovisa motivet till sitt agerande och även klargöra hur
man tror att rekryteringsstrategin kommer att påverka EPN:s kommande granskningar
av studier på människa. Jag
hoppas också att departementet följer upp effekterna av sin
strategi.
Engagemanget har dessEn vetenskaplig ansats i
utom ett lågt meritvärde för
detta avseende borde vara
de vetenskapliga ledamöterna
självklar när det gäller verkoch är alltså inte eftersamhet inom det departraktat bland aktiva
tement som har det
forskare, som dessutstörsta ansvaret
om kan ha problem
för forskningen i
Tyck till!
med återkommanSverige.s
Läs mer och säg
din egen åsikt på
de jävssituationer.
Läkartidningen.se
Det intrikata
b Potentiella bindningar
granskningsarbetet
eller jävsförhållanden:
inga uppgivna.
ställer även stora krav
Upptäck förmaksflimmer
med hjälp av Mydiagnostick
786
på EPN:s jurister och lekmän. Det är ett slöseri med
resurser att ignorera den kompetens som förvärvats genom
en lång tids arbete med etiska
frågor.
KRÖNIKA
»En patient bad mig att låta bli
att göra något, och jag fortsatte.
Det var ju den sortens läkare
jag aldrig tänkte att jag skulle bli.«
gjort på mig förut, det gjorde förbannat ont. Jag vill
att den riktige läkaren gör det.«
»Den riktige läkaren« är bara några år äldre än jag.
Han jobbar på en avdelning som lassar på honom
mer ansvar än han är redo för. Knappt hinner man ta
examen, så ska man handleda någon annan. Det är
första gången han träffar patienten. Jag, däremot, gör
min andra vecka på en avdelning med så få vårdplatser att det snart finns fler läkarkandidater än patienter. Jag kan denna patient utan och innan eftersom
han är den enda jag blivit tilldelad. Varenda journalanteckning, vartenda förbryllande labbprov.
Min patient, min blodgas att ta.
Om det nu inte vore för denna detalj. Att patienten vill något annat.
»Den riktige läkaren« har ett pressat skratt han
brister ut i när han blir stressad. Han pressar fram
det nu.
»Ulrika är ju duktig«, säger han. Famlar efter en
pondus han inte har. »Det går ju bra det här.«
Jag ser att patienten inte köper det. Vi ser det nog
båda två, för »den riktige läkaren« skrattar igen. Sedan säger han åt mig att sticka. Och jag spritar av, siktar, sticker – och det kommer inget blod.
»Där ser du«, sa patienten. »Jag sa ju att en riktig läkare skulle göra det.«
Jag säger ingenting.
MEN NÄR JAG GÅR DÄRIFRÅN händer något med mig. Jag
blir arg. På pojkvaskern till läkare som knappt tagit
en blodgas innan han började jobba. På patienten som jag
handlagt i en veckas tid och
som ändå tror mer på en främlings kompetens än på min.
Men mest är det en oförklarlig
ilska. Den är inte i paritet med
vad som just har hänt. Den
dröjer kvar under dagen, den
är som ett mörkt täcke som
kramar kring kroppen och
inte går att skaka av sig.
Till slut, efter flera timmar, slår det mig: det är ju
inte ilska jag känner.
Det är skam.
För att jag, som kan min patient utan och innan –
jag, om någon, borde veta. Hur överraskande den här
sjukhusvistelsen kom för honom. Hur desperat han
längtat hem. Hur många blodgaser som redan tagits.
Besvikelsen när värdena aldrig blir bättre.
Här är skammen över att ha fokuserat så på min
egen önskan om kompetens att jag missat min patients önskan att känna sig trygg. Skammen över
att ha förväxlat våra roller, glömt bort vem som
har rättigheter och vem som har skyldigheter.
Han har rätten till en god vård, men ingen skyldighet att erbjuda sina blodkärl till kandidater som betalning. Det spelar ingen roll om jag så vet vartenda
prov som tagits på honom eller skrivit varenda konsultremiss. Faktum kvarstår: jag valde att bli student,
men han har aldrig valt att bli patient.
DET VAR JU BARA EN BLODGAS. Men skammen, den ger sig
inte. För i skammen står blodgasen för något större. En patient bad mig att låta bli att göra något, och
jag fortsatte. Det var ju den sortens läkare jag aldrig
tänkte att jag skulle bli. Den som glömde bort hur det
är att vara den där andra, den som aldrig fick välja.
Så dagen därpå gör jag det enda rätta.
Jag ber patienten om ursäkt.
För det är vad riktiga läkare gör.
Foto: Daniel Stigfeldt
»BLODGAS?«, SÄGER PATIENTEN med en grimas. »Det har de
Ulrika Nettelblad,
läkarkandidat, termin 11, Umeå
787
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Henric Wichmann,
leg dietist, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg,
v författarna
f
en av
till artikeln om nutritionsbehandling på sjukhus, som bygger på en
enkätstudie bland svenska läkare,
sjuksköterskor och dietister. Sidan
798.
Er studie visar att det finns tydliga
brister i nutritionsbehandlingen på
sjukhus, men också att läget är lite
bättre än för tio år sedan. Är resultatet bra eller dåligt?
Jag har svårt att värdera vilka förändringar som kan förväntas på tio år.
Dock kan jag tycka det är ledsamt att
ett så grundläggande behov som mat
och näring förbises i samband med
sjukdom. Samtidigt går debatten hög i
samhället för övrigt med stort intresse för hälsosam och näringsriktig mat
bland friska personer.
Varför har det inte hänt mer sedan
2004?
Delvis kan det bero på att effekten av
nutritionsbehandling inte är mätbar
på samma sätt som annan behandling
och därför inte ges samma utrymme
i verksamheten. Sannolikt är bristen
på tydlighet vad gäller rutiner och
ansvarsfördelning också en starkt
bidragande orsak till den långsamma
utvecklingen.
Vad tror du läkarnas relativt låga
intresse för behandling av undernäring beror på?
Läkarna har redan ett brett ansvarsområde där nutritionen är en av
många delar, och i jämförelse med
andra områden finns en risk att nutritionen prioriteras ned, speciellt vid
kortare vårdtider.
Vilka åtgärder tror du är viktigast för
att förbättra nutritionsbehandlingen i
slutenvården?
Som nämns i artikeln anser jag att
grundutbildningarna inom vårdyrken måste belysa problematiken
i större utsträckning och att
verksamheterna måste uppmuntra till arbete för en fungerande
nutritionsbehandling. Screening
för nutritionsstatus och tydliga
rutiner för behandling av undernäring är av stor vikt för att tidigt
sätta in rätt åtgärder. s
798
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del. I detta
nummer bland annat om att
test av mikrohematuri
spelat ut sin roll.
Fortfarande klara
brister i nutritionsbehandling på
sjukhus
790
Blod i urin – allt är
en fråga om mängd
795
Mikroskopisk
hematuri – ingen
varningsklocka för
cancer i urinvägar
802
Bästa praxis – en
nyckel till bättre
vårdkvalitet och
mer effektiv vård
AT med djup – på
bekostnad av bredd?
LÄKARE UNDER UTBILDNING påverkas särskilt av sjukvårdens till-
tagande specialisering. Bland AT-kollegor hör jag frustration
över långa placeringar med snävt perspektiv. Hur påverkas
kompetens och gärning av att ett modernt medicinblock
huvudsakligen kan bestå av tjänst på lungklinik?
Under våren har öppenvårdspsykiatrin i södra Stockholm
omorganiserats från företrädesvis allmänpsykiatri till
mer diagnosorienterade mottagningar. Numera är mottagningarna specialiserade mot exempelvis psykossjukdom,
personlighetssyndrom samt neuropsykiatriska funktionshinder.
För läkare under grundutbildning och i allmäntjänstgöring riskerar specialisering att bidra med djup på bekostnad
av bredd. Möjligen understryker utvecklingen att AT i sin nuvarande utformning börjar spela ut sin roll.
MIN ERFARENHET av allmän tjänst på en syn-
»Bland AT-kollegor
hör jag frustration
över långa placeringar med snävt
perspektiv.«
nerligen specialiserad psykiatrisk mottagning är dock motsägelsefull. Eftersom jag
finner gott stöd i erfarna, generösa och tillgängliga kollegor lider jag varken brist på
specifika råd eller allmänna rön. AT-kollegor
på andra mottagningar, inom exempelvis
allmänpsykiatrin, vittnar i stället om ensamhet och obesvarade frågor.
SPECIALISERINGEN KRÄVER större inslag av teoretisk
utbildning inom AT och fler kortare placeringar.. Men ingenting är mer värdefullt för
läkare under utbildning än robust stöd från
kollegor, och för det krävs luft i schemat och
dräglig arbetsmiljö.
Anne Brynolf, medicinsk andreredaktör
b [email protected]
789
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Blod i urin – allt är
en fråga om mängd
TEST AV MIKROHEMATURI HAR SPELAT UT SIN ROLL
– MAKROSKOPISK HEMATURI ÄR ETT ALARMSYMTOM
varlig sjukdom. I samband med
I detta nummer av LäkartidningPer-Uno
Malmen ger Sten Holmäng en angeatt mikroskopet uppfanns på
ström,
1600-talet blev undersökning
lägen uppdatering av mikroprofessor,
av urinsediment ett viktigt diaskopisk hematuri hos vuxna.
Han har funnit att synen på be- överläkare, urologkir- gnostiskt instrument.
tydelsen av provutfallet varierar urgi, institutionen för
Kvantifiering av erytrocyter
kirurgiska vetenskamed urinsticka började använi Sverige, trots entydiga riktlin- per, Uppsala univerdas rutinmässigt under 1970-tajer från Socialstyrelsens expert- sitet; Akademiska
let. I jämförande undersökninggrupp 2002. Jag fungerade som sjukhuset, Uppsala
sekreterare i gruppen och är på b per-uno.malmstrom@
ar gav urinstickan i stort likvärdigt resultat som den mer
så vis speciellt intresserad av re- surgsci.uu.se
tidskrävande sedimentundersultatet av vårt arbete.
sökningen, varför den senare
Korttidseffekten verkade vara
stor, eftersom många urologer hade tvivlat
metodiken utrangerades.
på värdet av utredning av mikrohematuri
men av medikolegala skäl ansett sig tvung- Mikrohematuri som screeningtest
na att utreda alla patienter. Nu frikände an- Mikrohematuri kan förekomma med elsvarsnämnden i stället för att som tidigare
ler utan andra symtom. Analys av asymtovarna läkare som inte utrett patienter som
matisk mikrohematuri kom att användas
senare insjuknade i cancer [1].
som screeningtest i förhoppning att uroAtt man i andra länder inte ändrat sina telialcancer skulle kunna upptäckas tidigt
rutiner kan delvis bero på vår begränsade och därmed förbättra prognosen.
spridning av våra resultat [2-4]. FörvånanI Malmö gjordes i början av 1980-talet en
de är dock att liknande utländska utred- studie som visade att utbytet var lågt i förningar fram till helt nyligen saknats.
hållande till kostnaden [6]. Senare har fleFörra året kom en Cochrane-analys av ra screeningstudier genomförts, men de
värdet av användning av urinsticka för flesta har varit relativt små. Slutsatsen av
att minska morbiditet och mortalitet [5]. en relativt stor färsk holländsk studie var
Slutsatsen var att de studier som gjorts att det diagnostiska utbytet är för litet i en
var av för låg kvalitet för att besvara frå- oselekterad population [7].
geställningen och att testning inte kunTvå österrikiska studier selekterade dels
de rekommenderas, vilket vi också hade storrökare, dels arbetare som exponerats
förespråkat. Om det kommer att ha något för kemiska ämnen kopplade till ökad risk
genomslag är osäkert, och som Holmäng för sjukdomen. Ingen av studierna kunde
skriver kan ekonomiska faktorer göra att påvisa någon nytta med testet [8, 9]. Den
man fortsätter med »undermåliga« dia- grupp som hade högst risk var de som
gnostiska test.
kontrolleras efter att tidigare ha diagnostiserats med urinblåsecancer. Vid sådana
kontroller var hematuristickans sensitiviUrinsediment redan under 1600-talet
Synligt blod i urinen har sedan urmin- tet 41–69 procent och specificiteten 68–87
nes tider varit känt som ett tecken på all- procent. I en av studierna korrelerades utfall till cancerstadium, och då fungerade
testet sämst i ytliga stadier, dvs i det skede
där tidig upptäckt är mest värdefull.
HUVUDBUDSKAP
Genom det svenska blåscancerregistret
som startade 1997 kan en eventuell negab Mikrohematuritestning har spelat ut sin
roll som hjälpmedel i diagnostiken.
tiv effekt av de svenska rekommendationerna analyseras. Någon stadieförskjutb Nästan var 10:e patient med makrohematning till mer avancerade stadier har inte
uri har blåscancer vid utredning. Makrohematuri är därmed ett av de allvarligaste
skett, inte heller någon försämrad överlevalarmsymtomen korrelerade till cancer.
nad. En motsatt trend har i stället kunnat
märkas [10].
790
Läkartidningen
#16 2016
Sten Holmäng beskriver hematuristickans avigsidor vid diagnostik av patienter
som söker med urinvägssymtom. Testet
ingår numera inte i utredning för symtom
från nedre urinvägarna och tillför inget
vid utredning av misstänkt njursten. För
diagnostik av urinblåsecancer finns bättre urintest, som likafullt inte är tillräckligt bra för att kunna användas rutinmässigt. Utvecklingen inom området är snabb,
och inom en snar framtid finns sannolikt
urintest tillgängliga för specifika frågeställningar.
Makroskopisk hematuri ett alarmsymtom
Prevalensen av makroskopisk hematuri hos patienter i primärvård i Sverige är
okänd; i utländska studier varierar prevalensen från 250 till 500/100 000 [11-13].
13]. Eftersom den vanligaste orsaken är cystit,
framför allt hos yngre kvinnor, handläggs
många enbart i primärvården.
I en populationsbaserad studie från Västsverige remitterades 100/100 000 invånare
och år till urologmottagning (akut remitte-
»Utvecklingen inom området
är snabb, och inom en snar
framtid finns sannolikt urintest tillgängliga för specifika
frågeställningar.«
rade patienter ingick inte i studien) [14]. I
studien utreddes endast 87 procent av patienterna. Den vanligaste maligna diagnosen var blåscancer, som påvisades hos 27
procent. I ett engelskt öppenvårdsregister
som även innefattade dem som inte utreddes primärt var motsvarande frekvens ca
10 procent [11]. Sambandet med blåscancer
gör därmed makroskopisk hematuri till ett
av de starkare alarmsymtomen kopplat till
en specifik cancerdiagnos.
Andra maligna åkommor som njurcan-
Foto: Saturn Stills/science Photo Library/IBL
Att med urinsticka testa för mikroskopisk
hematuri ger ingen hjälp vid diagnostik av
cancer i urinvägarna.
cer, tumör i njurbäcken eller uretär och
prostatacancer sågs i den västsvenska undersökningen hos ytterligare 9 procent av
patienterna. Hos 21 procent sågs normala
utredningsfynd, och hos övriga diagnostiserades benigna orsaker som godartad
prostataförstoring eller sten i urinvägarna.
Bland patienter som behandlas med
antikoagulantia är andelen med negativ
hematuriutredning högre, men de måste
ändå utredas, eftersom en av fyra patienter
lider av bakomliggande tumörsjukdom [15].
Urinvägsinfektion är förvisso en vanlig
orsak till makroskopisk hematuri, men infektionen kan ibland maskera en tumör.
Risken för urologisk cancer vid makroskopisk hematuri med positiv urinodling har
rapporterats vara nästan lika stor som vid
negativ odling [16].
Vid upprepad hematuri hos individer
utan fynd vid fullständig hematuriutredning är risken för tumörsjukdom stor
vid förnyad utredning. I en dansk populationsbaserad studie med 5-årsuppföljning
diagnostiserades 18 procent av patienterna med primärt negativt utredningsresultat senare med urologisk cancer [17]. Ju
högre ålder, desto vanligare är tumörfynd
vid utredning av makroskopisk hematuri.
Fördröjning och utredningstid är problemet
Hematuri är debutsymtom hos ca 75 procent av patienterna med blåscancer. Fördröjningen till diagnos är betydande, och i
en dansk studie var tiden till diagnos längre än för någon annan tumörform [18]. Mediandurationen från symtom till diagnos
var 134 dagar. Blod i urinen upplevs som
skrämmande, varför patientfördröjningen
oftast är kort, ungefär 2 veckor [19].
Läkarfördröjningen och utredningstiden är problemet och utgör huvuddelen
av tiden fram till diagnos. I det nationella blåscancerregistret finns uppgifter om
tid från ankomstregistrering av remiss till
diagnos. När registreringen startade 1997
var mediantiden 34 dagar, och den hade
ökat med 1 dag år 2014. Således sågs ingen
förbättring i handläggningstiden trots att
den var en kvalitetsindikator.
Patienter som själva sökte på urologmottagning åren 2009–2010 hade betydligt
kortare tid till diagnos än de som sökte via
primärvården. Mediantiden till diagnos
var 19 dagar för de patienter som sökte direkt på urologmottagningen jämfört med
43 dagar för dem som remitterats för utredning. Den långa tiden står i kontrast till
Socialstyrelsens dokument om makroskopisk hematuri från 2002, där det fastställs
att utredningen bör vara klar inom 30 dagar.
I en engelsk studie minskade 3-årsöverlevnaden vid urinblåsecancer från 60 till
25 procent om behandlingen försenades
mer än 4 veckor efter hematuridebut [20].
Även i en stor amerikansk studie av olika typer av fördröjning sågs en korrelation mellan överlevnad och väntetid från
symtomdebut till kontakt med urolog [21].
Svårigheten med denna typ av studier är
dock att större och snabbväxande tumörer
kan ge mer uttalade symtom, varför dessa
patienter selekteras till snabbare handläggning än patienter med mindre och beskedligare tumörer.
Initiativ för bättre omhändertagande
Överlevnaden i blåscancer har i princip
varit oförändrad de senaste 30 åren, medan överlevnaden i flera andra tumörformer har förbättrats. Även framsteg i arbetet med att korta utredningstiden vid
makroskopisk hematuri har lyst med sin
frånvaro.
För att förkorta ledtiderna har man i
delar av världen organiserat »one-stop
haematuria clinics« där patienter med hematuri utreds under 1 dag [22] samt prövat sjuksköterskebaserad cystoskopi och
drop-in-besök hos narkosläkare för preoperativ bedömning av dem som fått diagnosen operationskrävande hematuri [23].
I Sverige, liksom i en del andra länder,
har initiativ tagits för att förbättra omhändertagandet av patienter med misstänkt cancer. Urotelial cancer var en av de
första diagnoserna för vilka ett standardiserat vårdförlopp infördes. Välgrundad
misstanke anses föreligga vid makroskopisk hematuri hos individer äldre än 40 år
eller yngre än 40 år med riskfaktorer för
urinblåsecancer i anamnesen, såsom rökning i mer än 20 år.
Utredning med DT-urografi och flexibel
cystoskopi ska då göras inom ca 1 vecka.
Vidare bör det möjliggöras för patienter
med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller liknande direkt
utan att söka via primärvården. Försök
med s k hematuritelefon för patienterna
har införts i Malmö med preliminärt goda
resultat [Anna-Karin Lind, Malmö, pers
medd; 2015].
I en färsk studie från Uppsala kunde visas att man med ett speciellt DT-urografiprotokoll som inkluderade ökat vätskeintag för blåsfyllnad hade samma sensitivitet för att påvisa blåstumörer som med
cystoskopi [24]. I ett fortsättningsprojekt
görs nu DT-urografi och därefter vid behov
flexibel cystoskopi samma dag. Om man
tidigt utreder med röntgen slipper nästan
en femtedel cystoskopi i lokalbedövning
och kan direkt planeras för transuretral
resektion i narkos, enligt en engelsk studie [25].
Snabbare och bättre diagnostik
Hematuridiagnostiken har förändrats från
känsligare till okänsligare test, till skillnad
från de flesta andra medicinska test som
används i dag. I och med den nya cancerstrategin och introduktionen av standardiserade vårdförlopp har hematuridiagnostiken ånyo kommit i fokus. Genom att fokusera på högriskgruppen, dvs de med makroskopisk hematuri, finns förutsättningar
till snabbare och bättre diagnostik. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9Y
Läs mer!
Artikel sidan 795,
fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Fälld läkare frias i hematurifall.
turifall. Läkartidningen.
2004;101:1631.
3. Malmström PU. Dags sluta mikrohematuritesta
vuxna. Läkartidningen. 2003;100:3598-9.
4. Malmström PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5.
5. Krogsbøll
øll LT,
L Juhl Jørgensen K, Gøtzsche PC.
Screening with urinary dipsticks for reducing
morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev.
2015;(1):CD010007.
12. Jones
ones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database.
BMJ. 2007;334:1040.
791
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Foto:
o: Fotolia/IBL
h Förlängd behandling med antibiotika vid långdragna symtom
hänförda till borreliainfektion var
inte effektivare än placebo vad gäller
hälsorelaterad livskvalitet. Det visar
en dubbelblindad randomiserad studie, nyligen publicerad i New England
Journal of Medicine.
Patienter med symtom som muskuloskeletal smärta, ledsmärta samt
neuralgi med eller utan ihållande fatigue inkluderades i studien om symtomen var tidsmässigt relaterade till
ett erythema migrans eller förelåg
samtidigt med positiv serologi för
IgG eller IgM mot B burgdorferi.
Studien omfattade 280 patienter
som samtliga erhöll 2 000 mg
ceftriaxon intravenöst dagligen i 14
dagar. Patienterna randomiserades
till att fortsätta behandling under 12
veckor med peroralt doxycyklin (100
mg två gånger per dag), klaritromycin i kombination med hydroxiklorokin (500 mg två gånger per dag
respektive 200 mg två gånger
per dag) eller
placebo. Det
primära
utfallsmåttet var
hälsorelaterad livskvalitet genom
ett urval av frågor i enkäten
RAND SF-36.
Förändringen i hälsorelaterad livskvalitet skiljde sig inte mellan grupperna efter behandlingen, med en
medelpoäng på 35,0 vid doxycyklin
(95 procents konfidensintervall [KI]
33,5–36,5), 35,6 vid klaritromycin
med hydroxiklorokin (95 procents KI
34,2–37,1) samt 34,8 vid placebo (95
procents KI 33,4–36,2). Vid inträdet
i studien hade patienterna generellt
låg livskvalitet enligt RAND SF-36,
och i alla grupper var medelpoängen bättre vid slutet av studien
(P < 0,001). Frekvensen av biverkningar var lika i samtliga grupper.
Oskar Swartling,
läkarstudent, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
Referens
Berende A, et al. N Engl J Med. 2016;374:1209-20.
792
Läkartidningen
#16 2016
Foto: Sceince Photo Library/IBL
Längre tid
med antibiotika
förbättrade inte
borreliasymtom
En ny svensk studie visar att svenska kvinnor med urinblåsecancer (bilden) oftare hade mer avancerade tumörer men mer sällan fick intravesikal behandling eller radikal cystektomi än svenska män.
Skillnad i behandling mellan kvinnor
och män vid urinblåsecancer
Autoreferat. En ny svensk studie visar att
svenska kvinnor med urinblåsecancer
oftare hade mer avancerade tumörer men
mer sällan fick intravesikal behandling
eller radikal cystektomi än svenska män.
Kvinnorna i studien hade även högre dödlighet i sjukdomen.
Varje år får ca 2 400 svenskar diagnosen
urinblåsecancer. Ca 600 patienter dör av
sjukdomen, enligt Svenska blåscancerregistret. I Sverige dominerar den cancerform som utgår från övergångsepitel, och
incidensen har alltid varit högre hos män.
Indikationer har funnits på att svenska
män har bättre överlevnad vid urinblåsecancer än svenska kvinnor. I en ny studie
har vi analyserat skillnader mellan könen
vad gäller tumörstadier, behandling och
överlevnad.
Alla svenskar med nydiagnostiserad
urinblåsecancer rapporteras till ett nationellt register. Täckningsgraden är 95
procent jämfört med Cancerregistret. I registret för urinblåsecancer finns information om sjukdomsförekomst, fördelning
av tumörernas stadium och grad, morfologi och primär behandling.
Under åren 1997–2011 diagnostiserades
30 310 patienter med urinblåsecancer. Medianåldern vid diagnos var 73 år för män
och 74 år för kvinnor. En större andel av
kvinnor jämfört med män hade mer avancerad urinblåsecancer (stadium T2–T4;
P < 0,001). Av patienterna med carcinoma
in situ (CIS) och typen T1G3 var det signifikant vanligare att män fick intravesikal
behandling med cytostatika eller BCG-in-
stillation (frystorkad suspension av försvagade levande bakterier). I patientgruppen med urinblåsecancerstadium T2–T4
genomgick fler män (38 procent) radikal cystektomi jämfört med kvinnor (33
procent; P < 0,0001). Den cancerspecifika
överlevnaden fem år efter diagnos var 77
procent för män och 72 procent för kvinnor (P < 0,001). Den relativa överlevnaden
efter fem år var 72 procent för män och 69
procent för kvinnor (P < 0,001).
Sämre prognos och överlevnad i urinblå-
secancer hos kvinnor har tidigare visats
i bland annat USA och Nederländerna. I
vår studie kan vi se att svenska kvinnor
mer sällan får behandling med potential att bota sjukdomen. Anledningarna
är ofullständigt undersökta men åldersskillnad kan vara en orsak. Hög ålder vid
diagnos, vilket är vanligare bland kvinnor,
kan medföra att botande operation inte
är möjlig att genomföra. Det är också känt
att kvinnor med hematuri i snitt remitteras senare för datortomografi eller cystoskopi, vilket innebär att kvinnor oftare
riskerar fördröjd diagnos och därmed
allvarligare tumörsjukdom vid diagnostillfället.
Andreas Thorstenson,
överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, postdok,
Karolinska institutet, Stockholm
Staffan Jahnson,
överläkare, docent, Universitetssjukhuset i Linköping
Referens
Thorstenson A, Hagberg O, Ljungberg B, Liedberg F, Jancke G,
Holmäng S, Malmström PU, Hosseini A, Adolfsson J, Jahnson S.
Scan J Urol. 2016;22:1-6.
Nedreglerat svar på hypoglykemi efter gastrisk bypass
vecklats till ett betydande hälsoproblem.
Eftersom långsiktigt effektiva dieter eller
medicinska behandlingar saknas ligger
antalet utförda överviktsoperationer på
en hög nivå. Vanligen utförs gastrisk bypass, som innebär att en ny ficka (ca 15–30
ml stor) skapas av magsäckens övre del
samt att resterande magsäck och början
av tunntarmen kopplas bort.
Episoder med hypoglykemi är vanligt
förekommande efter överviktskirurgi,
både efter gastrisk bypass och den alternativa operationsmetoden duodenal omkoppling (duodenal switch).
För att studera frekvensen av hypoglykemi-
er efter överviktskirurgi undersöktes 15
patienter efter gastrisk bypass, 15 efter
duodenal omkoppling och lika många
kontroller med obesitas. Kontinuerlig glukosmätning genomfördes under 3 dygn
samtidigt som födointag och symtom
registrerades. Hypoglykemier var vanligt förekommande; totalt sett drabbades
50 procent av patienterna efter gastrisk
bypass och 75 procent av patienterna
efter duodenal omkoppling. Gastrisk bypass-patienterna hade ca 40 minuter per
dag glukosnivåer under 3,3 mmol/l.
För patienterna som genomgått
duodenal omkoppling var motsvarande period 80 minuter. 80 procent
av episoderna var asymtomatiska, vilket indikerar höggradig nedreglering av symtom
på hypoglykemi.
ökat upptag av glukos till glukosavkännande nervceller i hypotalamus med ett efterföljande
nedreglerat svar som följd.
Efter gastrisk bypass har patienter således nedsatt svar vid
hypoglykemi, såväl symtommässigt och hormonellt som
nervöst. Om förstahandsbeEfter överviktskirurgi
handling med diet respektive
För att kartlägga svaret på hyär hypoglykemi vanligt
akarbos (alfaglukosidashämpoglykemier undersöktes 12
förekommande.
mare som fördröjer upptaget
patienter före och efter gastrisk
av kolhydrater från tarmen) fallerar kan
bypass med en hyperinsulinemisk hybehandling med GLP-1-analog prövas.
poglykemisk klamp, vilket innebär att
blodsockret sänks under kontrollerade
former (här till 2,7 mmol/l). Resultaten
Effekten av GLP-1-behandling på fem pavisade att svaret generellt är sänkt, såväl
tienter beskrivs i avhandlingen, med
symtommässigt som hormonellt (glukaklart förbättrade glukoskurvor (uppmätt
gon, kortisol, adrenalin, noradrenalin och
med kontinuerlig glukosmätning). Metillväxthormon). Även inkretinhormoner
kanismen är inte helt kartlagd men kan
(GLP-1 och GIP) och lipolys (glycerol och
sannolikt härledas till effekt på det nedfria fettsyror) var nedreglerade. Det symreglerade svaret
aret på hypogykemi.
h
patiska nervsystemet, mätt som variaNiclas Abrahamsson,
tion i hjärtfrekvens, var också nedreglerat
specialistläkare, endokrin, Akademiska sjukhuset,
jämfört med före operation.
Uppsala; institutionen för medicinska vetenskaper,
Resultaten pekar mot att patienter efUppsala universitet
ter gastrisk bypass troligen har en nedReferens
reglering i centrala nervsystemet i svaret
Abrahamsson N. On the impact of bariatric surgery on glucose
homeostasis. Uppsala: Uppsala universitet; 2016.
på hypoglykemi. Möjligen beror det på ett
Illustration: Fotolia/IBL
ia/IBL
Avhandling. Övervikt och fetma har ut-
Det är etablerat att patienter med hjärtsvikt till följd av kranskärlssjukdom har
sämre prognos än patienter med hjärtsvikt av annan orsak. Huruvida utredning
med kranskärlsröntgen och eventuell efterföljande kranskärlskirurgi är av värde
är dock ofullständigt känt.
Frågan har undersökts i en kontrollerad
randomiserad internationell multicenterstudie (Coronary-artery bypass surgery in
patients with ischemic cardiomyopathy,
STICH), som startade 2002 med finansiering från National Institutes of Health
(NIH). Studien inkluderade patienter med
kronisk hjärtsvikt (sänkt ejektionsfraktion, ≤ 35 procent) och kranskärlssjukdom
verifierad genom angiografi. Patienterna
randomiserades till optimal medicinsk behandling (n = 602) eller till medicinsk behandling med tillägg av kranskärlskirurgi
(n = 610). Initial uppföljningstid var 5 år,
och icke-signifikant trend visades mot förbättrad överlevnad för opererade patienter.
Studien förlängdes till en 10-årsuppfölj-
ning (STICH extended study, STICHES).
Nu visades klart positiva fynd för den
opererade gruppen. I det primära ut-
Foto: Colourbox
Förbättrad 10-årsöverlevnad vid hjärtsvikt efter kranskärlskirurgi
Kranskärlskirurgi
är till nytta för
patienter med
kronisk systolisk
hjärtsvikt, visar
en studie nyligen
publicerad i
NEJM.
fallet för totalmortalitet sågs 58,9 procent
dödsfall i gruppen som fått kirurgi mot
66,1 procent i den medicinska gruppen
(hazardkvot [HR] 0,84; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,73–0,97; P = 0,02). Risk
för kardiovaskulär död var 40,5 procent
respektive 49,3 procent (HR 0,79; 95 procents KI 0,66–0,93; P = 0,006). Under första
året efter kranskärlskirurgi förelåg en
ökad mortalitet; därefter korsades överlevnadskurvorna med tendens att öka i
separation till fördel för den opererade
gruppen. Under 10 års uppföljning var
NNT (number needed to treat) 14 patienter i fråga om totalmortalitet, och 9 för
kardiovaskulär död. Medianöverlevnaden
förlängdes med nästan 1,5 år.
Tolkningarna bör som brukligt begränsa
sig till den patientgrupp som ingått i studien. Därtill bör nämnas att medelåldern
enbart var drygt 60 år. Huruvida kateterburen kranskärlsintervention (PCI) skulle
kunna vara likvärdig är inte studerat.
Med hänsyn till begränsningarna är det
dock denna författares uppfattning att: 1)
det nu är otvetydigt visat att kranskärlskirurgi är till nytta för patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt, 2) patienter därtill behöver genomgå kranskärlsröntgen
för att verifiera graden av kranskärlssjukdom. Det senare har varit kontroversiellt,
då det varit ovisst om undersökningen
haft någon praktisk konsekvens för patienten. STICH-studien tillför därmed värdefull information, och med tillämpning
av den kan förhoppningsvis den dåliga
prognosen för patienter med hjärtsvikt
till följd av kranskärlssjukdom förbättras.
Bert Andersson,
professor, överläkare, VO Kardiologi, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Göteborg
Referens
Velazquez EJ, et al. N Engl J Med. Epub 3 apr 2016. doi: 10.1056/
NEJMoa1602001.
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Bert Andersson har deltagit som forskare i STICH/
STICHES-studien.
793
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
ÖVERSIKT
Mikroskopisk
hematuri – ingen
varningsklocka för
cancer i urinvägar
DAGS ATT SKROTA DETTA
UNDERMÅLIGA PROV
Syftet med denna artikel är att informera om det ak-
tuella kliniska och vetenskapliga läget när det gäller
mikroskopisk hematuri, eftersom detta undermåliga prov fortfarande används. Det är viktigt att skilja
mellan makroskopisk hematuri, vilket innebär synligt blod i urinen, och mikroskopisk hematuri varmed
menas normalfärgad urin där små mängder blod kan
påvisas med urinsticka eller mikroskop.
Total enighet om utredning av makroskopisk hematuri
Det råder total enighet om att patienter med ett enda
tillfälle av synligt blod i urinen, makroskopisk hematuri, ska remitteras till urolog för cystoskopi och till
röntgen för DT-urografi [1]. I första hand vill man utesluta cancer i urinblåsan, vilket förekommer hos ca
20 procent av dem med makroskopisk hematuri, men
även tumör i urinledare, njurbäcken och njure måste
uteslutas.
De som inte ska utredas är yngre kvinnor med hemorragisk cystit (makroskopisk hematuri, sveda och
trängningar), vilket är mycket vanligt i den åldersgruppen i jämförelse med blåscancer, där endast 1
procent är under 45 år vid diagnosen [2].
Sten Holmäng,
docent, överläkare,
enheten för urologi,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
b [email protected]
Cystoskopi är en invasiv undersökning som i regel utförs med flexibelt instrument i lokalbedövning på urologmottagning. Undersökningen upplevs
som både obehaglig och smärtsam hos 35 procent [3].
Smärtsam vattenkastning under påföljande vecka
drabbar ca 30 procent. Den vanligaste komplikationen är behandlingskrävande febril urinvägsinfektion,
som drabbar 1–2 procent. Enstaka patienter utvecklar
vårdkrävande sepsis. Varje år görs ca 50 000 cystoskopier i Sverige, de flesta som kontroll efter operation av
blåscancer eller för utredning av makroskopisk hematuri. Kostnaden per undersökning varierar mellan
2 000 och 5 000 kronor.
DT-urografi innebär datortomografiundersökning
av buken efter intravenös injektion av kontrastmedel.
Allergiska reaktioner förekommer, liksom övergående njurskador. Stråldosen är inte försumbar. Det uppskattas att det ökande bruket av datortomografi i USA
är orsaken till 2 procent av alla nya fall av cancer [4].
Kostnaden per undersökning är ca 2 000–4 000 kronor.
Vid cystoskopi och DT-urografi påträffas inte sällan förändringar som behöver utredas, framför allt
hos äldre. Som exempel kan nämnas att 22 procent
av alla misstänkta blåstumörer efter operation och
mikroskopisk undersökning visar sig bestå av normal, inflammerad eller godartad vävnad [5]. Den totala genomsnittskostnaden för utredning av hematuri,
inklusive komplikationer samt vidare utredning och
behandling av vad som visar sig vara helt godartat och
onödigt att diagnostisera, är inte känd men kan troligen grovt uppskattas till 10 000 kronor per patient.
Mikroskopisk hematuri har alla
En litet antal röda blodkroppar i urinen är något som
alla har, och antalet ökar i anslutning till fysisk aktivitet och hos män med ökande ålder, troligen beroende
på tilltagande prostataförstoring [6, 7]. Undersökning
av urinsediment med mikroskop var vanligt förr, och
om man fann ökat antal röda blodkroppar i normalfärgad urin förelåg mikroskopisk hematuri.
Numera används nästan bara urinstickor, vilket är
betydligt enklare. Förekomsten av mikroskopisk hematuri varierar från 1 till 10 procent vid en enda undersökning och till 10–38 procent vid upprepad testning hos en och samma person [8].
Socialstyrelsens expertutredning störst i världen
HUVUDBUDSKAP
b Mikroskopisk hematuri finns hos 1–10 procent av alla
symtomfria vuxna, och urologisk tumörsjukdom är inte
vanligare än i en kontrollgrupp.
b Mikroskopisk hematuri saknas hos 25 procent av dem
som har symtomgivande urinblåsecancer.
b Med ökande ålder får de allra flesta män och kvinnor
symtom från urinvägarna, t ex urinträngningar, ökad
miktionsfrekvens, nattliga vattenkastningar och inkontinens.
b Läkare bör därför låta bli att undersöka om patienter
med eller utan urologiska symtom har mikroskopisk hematuri. I stället bör resurserna läggas på att snabbt med
DT-urografi och cystoskopi undersöka patienter som har
makroskopisk hematuri eller nytillkomna oroväckande
symtom.
Nyttan med att utreda mikrohematuri har länge ifrågasatts [9], varför Socialstyrelsen i slutet av 1990-ta-
»En litet antal röda blodkroppar i urinen är något
som alla har, och antalet ökar i anslutning till fysisk
aktivitet …«
let initierade en utredning av hematuri. I utredningen fanns representanter för urologi, njurmedicin, allmänmedicin och radiologi. Man gick igenom den vetenskapliga litteraturen och publicerade resultatet
2002 [8]. Man ansåg att det fanns tillräckligt med studier som visade att vuxna utan symtom från urinvä795
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
garna inte skulle undersökas avseende mikroskopisk
hematuri.
När det gäller patienter som både har symtom från
urinvägarna och mikrohematuri är det vetenskapliga
läget osäkert, eftersom det saknas bra studier.
I utredningen kom man fram till att mikrohematuritestning saknar de grundläggande krav man kan
ställa på ett diagnosiskt test för tidig upptäckt av malign sjukdom [8].
Ett konkret exempel är urintestning av patienter
som söker med symtom på njurstensanfall. Mikrohematuri förelåg hos 70–83 procent av patienter med
sten samt hos 51–52 procent av dem som inte hade
sten vid akut röntgenundersökning. Slutsatsen är att
mikrohematuritestning i denna patientgrupp har
ringa värde [8, 10].
Ett annat exempel är patienter med symtom såsom
»Socialstyrelsens expertgrupp kom fram till att mikroskopisk hematuri var ett dåligt test och att det inte
fanns vetenskapligt stöd för att undersöka om patienter
med eller utan symtom hade mikroskopisk hematuri …«
vid typisk godartad prostataförstoring, där var tredje
patient hade mikrohematuri [7]. En svensk studie visade att 25 procent av patienter med nydiagnostiserad
obehandlad blåscancer saknade mikroskopisk hematuri, trots att majoriteten hade symtom och hade haft
makroskopisk hematuri [11].
Utredningen av Socialstyrelsens expertgrupp är
sannolikt den största genomgången i världen någonsin av mikroskopisk hematuri, och den fick ett stort
genomslag i svensk sjukvård. Ledande urologer föreslog att man helt skulle sluta undersöka om patienter hade mikroskopisk hematuri. Man avrådde från
att undersöka om patienter med miktionsbesvär hade
mikroskopisk hematuri [12].
Inget nytt vetenskapligt sedan 2002
En sökning i PubMed i juli 2015 gav 979 träffar på
»microscopic hematuria« mellan 2003 och 2015. En genomgång av titlar och relevanta abstrakt visade inga
nytillkomna data som förändrar de tidigare konklusionerna.
Dokumentet som försvann
Expertgruppens utredning om mikroskopisk hematuri har aldrig förelegat i tryckt form utan publicerades på Socialstyrelsens webbplats år 2002. Efter några
år flyttades det till Svensk urologisk förenings webbplats, men häromåret ändrades webbplatsen varvid
dokumentet försvann. Som tur var hittade jag till slut
en dammig 28-sidig kopia i mitt rum på Sahlgrenska
universitetssjukhuset.
Det är ju anmärkningsvärt att ett unikt arbete som
haft stor betydelse och som säkert kostat en hel del
skattepengar inte går att få tag på efter bara 13 år. Efter
kontakt med Svensk urologisk förening kommer dokumentet snart åter att finnas på webbplatsen.
796
Läkartidningen
#16 2016
Svenska riktlinjer för asymtomatisk mikrohematuri
I det nationella vårdprogrammet för blåscancer och
på tillgängliga sjukvårdsområdens webbplatser anges
att mikrohematuri hos asymtomatiska personer inte
ska utredas [13].
Symtom från urinvägarna och mikroskopisk hematuri
Flera populationsbaserade studier visar att omkring
80 procent av vuxna män och kvinnor har symtom
från de nedre urinvägarna såsom urinträngningar, täta miktioner, nattliga miktioner och inkontinens [14]. I en svensk studie visades att en tredjedel
av svenska män mellan 41 och 80 år hade måttliga till
svåra symtom från urinvägarna [15].
Socialstyrelsens expertgrupp kom fram till att mikroskopisk hematuri var ett dåligt test och att det inte
fanns vetenskapligt stöd för att undersöka om patienter med eller utan symtom hade mikroskopisk
hematuri [8]. Fynd av mikroskopisk hematuri hos en
patient som har symtom ökar alltså inte säkert angelägenhetsgraden att utreda. Däremot har det ju alltid
varit självklart för läkare att patienter som har svåra
eller nytillkomna oroväckande symtom från de nedre
urinvägarna ska utredas skyndsamt. Exempel på detta
är tilltagande urinträngningar, besvärande sveda vid
miktion eller diffus smärta i främre, nedre delen av
buken. Med nytillkommet menas att det har kommit
successivt under de senaste 1–6 månaderna.
Svenska riktlinjer för symtomatisk mikrohematuri
På Sahlgrenska sjukhuset besvaras remisser gällande
mikrohematuri med ett standardbrev där vi framhåller att det enbart är symtomen som avgör om utredning är påkallad vare sig mikrohematuri föreligger
eller inte. Vid utredning av nedre urinvägsbesvär ingår inte undersökning av urinen avseende mikrohematuri, inte heller görs rutinmässigt cystoskopi.
Tre mil söderut, i Halland, rekommenderas bl a en
urinsticka vid utredning av nedre urinvägsbesvär. Om
man då finner mikroskopisk hematuri ska patienten utredas med cystoskopi och DT-urografi såsom
vid makroskopisk hematuri [16]. I många andra sjukvårdsområden, bl a Jönköping, rekommenderas utredning av patienter som både har symtom och mikroskopisk hematuri [17]. Det framgår emellertid inte
vilka symtom eller vilken grad och duration av besvär
som skulle motivera utredning. De små skillnader
som finns i olika svenska landsting kan troligen förklaras med frånvaro av nationella riktlinjer.
Utländska riktlinjer och rutiner
American Urological Association (AUA) skriver i sina
riktlinjer att teststickan är alltför känslig, eftersom
den reagerar på enstaka erytrocyter, myoglobin och
hemoglobin. En positiv urinsticka måste därför följas av mikroskopisk undersökning för att bekräfta förekomsten av röda blodkroppar, där man satt nedre
gränsen till minst 3 röda blodkroppar per HPF (high
power-synfält), dvs 400 gångers förstoring [18].
Varken European Urological Association eller
Deutsche Gesellschaft für Urologie har riktlinjer för
hematuri. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) anser att mikroskopisk hematuri hos asymtomatiska män över 40 års
ålder med minst en riskfaktor, t ex rökning, bör för-
jer även i andra länder. Det kan vidare inte uteslutas
att ersättningssystemen i viss utländsk sjukvård, där
undersökningar ger inkomster till vårdgivaren, bidrar
till att man fortsätter att utreda mikroskopisk hematuri.
Emellertid är det oklart hur stora skillnaderna är i
praktiken, eftersom en del patienter med mikroskopisk hematuri trots allt utreds i Sverige. Amerikanska populationsundersökningar visar dessutom att
endast 6 procent av alla med mikroskopisk hematuri
som borde utredas enligt AUA:s riktlinjer verkligen genomgår både njurröntgen och cystoskopi [21].
Sammanfattningsvis bör läkare skyndsamt tillse
att cystoskopi och DT-urografi utförs på alla patienter
med makroskopisk hematuri eller nytillkomna oroväckande symtom från de nedre urinvägarna. Huruvida patienten har mikroskopisk hematuri eller inte
ändrar inte detta. Patienter utan symtom eller med beskedliga symtom ska inte undersökas avseende eventuell mikroskopisk hematuri. Därmed finns knappast
någon plats längre för analysen »mikroskopisk hematuri« vid utredning av urinvägsbesvär. Man borde därför gå över till att använda de urinstickor som testar
för eventuell förekomst av bakterier (nitrit) men inte
för hematuri. s
anleda urologisk undersökning [19]. Både DEGAM och
amerikanska AUA anser att det vetenskapliga stödet
för att utreda mikroskopisk hematuri är svagt men
motiverar sina ställningstaganden med att en liten
del av de som har mikrohematuri faktiskt har blåscancer och att det är viktigt att finna urinvägscancer i tidigt skede [18, 19].
Norska läkarföreningen rekommenderar undersökning av personer över 40 år som visar sig ha mikroskopisk hematuri men anger inget motiv [20].
Inte plats för analysen »mikroskopisk hematuri«
Uppenbarligen avviker utländska rekommendationer
något från de svenska, vilket åtminstone delvis skulle
kunna bero på den stora påverkan som Socialstyrelsens expertutredning hade. Om arbetet hade publicerats i en engelskspråkig vetenskaplig tidskrift för
urologi, skulle det kanske ha kunnat påverka riktlin-
REFERENSER
1. Liedberg F, Holmäng S, Hosseini A, et al. Snabba åtgärder
vid makrohematuri både
angelägna och möjliga. Läkartidningen. 2012;109:1034-5.
2. Sveriges officiella statistik.
Cancerincidens i Sverige 2014.
Stockholm: Socialstyrelsen;
2015. Artikelnr 2014-12-26.
3. van der Aa MN, Steyerberg EW,
Sen EF, et al. Patients’ perceived burden of cystoscopic and
urinary surveillance of bladder
cancer: a randomized comparison. BJU Int. 2007;101:110610.
ö. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography
phy – an
ph
increasing source of radiation
exposure. N Engl J Med.
2007;357:2277-84.
5. Ströck V, Holmäng S. A
prospective study of the size,
number and histopathology
of new and recurrent bladder
tumors. Urol Pract. 2015;2:2604.
6. Clausen P, Jensen JS, Borch-Johnsen K, et al. Prevalence
of positive urinary dipstick
analysis (leucocyte esterase,
nitrite, haemoglobin, or glucose) in a population of 3645
adult subjects. Scand J Urol
Nephrol. 1998;32:399-404.
7. Ezz el Din K, Koch WF, de
Wildt MJ, et al. The predictive
value of microscopic haematuria in patients with lower
urinary tract symptoms and
benign prostatic hyperplasia.
Eur Urol. 1996;30:409-13.
8. Makrohematuri. State of the
art. Stockholm: Socialstyrelsen; 2002.http://www.urologi.
org/sota-–-state-art
9. Köhler C, Varenhorst E. Mikroskopisk hematuri hos vuxna
– ett diagnostiskt dilemma.
Läkartidningen. 1999;96:49116.
10. Bove P, Kaplan D, Dalrymple
N, et al. Reexamining the
value of hematuria testing in
patients with acute flank pain.
J Urol. 1999;162:685-7.
11. Boman H, Hedelin H, Jacobsson S, et al. Newly diagnosed
bladder cancer: the relationship of initial symptoms,
degree of microhematuria and
tumor marker status. J Urol.
2002;168:1955-9.
12. Malmström PU.Time
PU.
to abandon testing for microscopic
haematuria in adults? BMJ.
2003;326:813-5.
13. Regionala cancercentrum i
samverkan. Cancer i urinblåsa,
njurbäcken, urinledare och
urinrör. Nationellt vårdprogram. Augusti 2015. http://
www.cancercentrum.se/
globalassets/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinrorscancer/vardprogram/natvp_cancer_urinvagar_25aug15.pdf
1ö. Moreira ED, Neves RCS, Neto
AF, et al. A population-based
study of lower urinary tract
symptoms (LUTS) and symptom-specific bother: results
from the Brazilian LUTS
epidemiology study (BLUES).
World J Urol. 2013;31:1451-8.
15. Stranne J , Damber JE, Fall M,
et al. One-third of the Swedish
male population over 50 years
of age suffers from lower urinary tract symptoms. Scand J
Urol Nephrol. 2009;43:199-205.
16. Region Halland.
Halland.Vård och
hälsa. Kapitel 20. LUTS (lower
urinary tract symptoms). p.
315-32. http://www.regionhalland.se/PageFiles/85878/2015/
Kap_20_Urologi.pdf
17. Region Jönköpings län.
Fakta – allmänt kliniskt kunskapsstöd. Hematuri,
uri, cancer
i urinblåsan och övre urinvägarna – handläggning enligt
standardiserat vårdförlopp. 10
apr 2015 plus.rjl.se/infopage.
jsf?childId=20179&nodeId=39876
19. Deutsche Gesellschaft für
Allgemeinmedizin und
Familienmedizin (DEGAM).
Nicht-sichtbare Hämaturie.
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-028-_
S10_Nicht_sichtbare_Hämaturie_2013-10.pdf
20. Norsk urologisk forening.
NUFs anbefalinger for allmennleger. 26 jun 2012. http://
legeforeningen.no/Fagmed/
Norsk-urologisk-forening/
NUFs-anbefalinger-for-allmennleger/
21. Friedlander DF,
DF Resnick MJ,
You C, et al. Variation in the
intensity of hematuria evaluation: a target for primary care
quality improvement. Am J
Med. 2014;127:633-40.
Läs mer!
Kommentaren sidan 790,
fullständig referenslista
och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWPZ
!
!
!*().F,
*GG*>0.F-F<)(
!"#$%
=BC:DE
HI.J*-5-4-8@
6,'&,).-1789
!"##$%%&'(
#&'()*+,-.-%)/*'0.',-12-(*3-4-5-6,'-1789
!"##$%%&)(
:&)+-;<-=<+>?'-8@-4-8A-6,'-1789
8*.)*(.$).9'(-*(":.;<.&'($)*+,-*
Curomed
!"#$%&'($)*+,-*.*//*(.0*/.1213454.67
797
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Fortfarande klara brister i
nutritionsbehandling på sjukhus
ENKÄTSTUDIE MED JÄMFÖRELSE MELLAN ÅREN 2004 OCH 2014
Henric Wichmann,
leg dietist, enheten för
klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
b henric.wichmann@
vgregion.se
Mitra Unosson, professor emeritus, institutionen för samhällsoch välfärdsstudier,
Linköpings universitet
Elisabet Rothenberg, biträdande
professor, Högskolan
i Kristianstad
Christina Stene,
överläkare, verksamhetsområde kirurgi,
Skånevård Sund
Ingvar Bosaeus,
överläkare, enheten
för klinisk nutrition,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
798
Läkartidningen
#16 2016
Undersökningen är en del av ett skandinaviskt projekt
och en uppföljning av en studie som genomfördes
bland läkare, sjuksköterskor och dietister inom slutenvården 2004 [1]. I fokus var utbildning och kunskap
inom klinisk nutrition, ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper samt attityder till och rutiner för behandling av undernäring. Flera tidigare studier på såväl svenska som andra europeiska sjukhus har påvisat brister i nutritionsbehandling [2-4].
4]. Undernärda
patienter löper större risk att drabbas av komplikationer och förlängda vårdtider, varför nutritionsbehandling måste ses som en viktig del i behandlingen [5, 6].
Europarådet utkom 2003 med riktlinjer som förordar
screening av nutritionsstatus och att det vid förekomst av eller risk för undernäring upprättas en vårdplan för nutritionsbehandling som innefattar individuell utredning och uppföljning [7]. Syftet med denna
artikel var att studera förändringar över tid genom att
jämföra 2004 med 2014 års data.
dernäring. Av 1 028 tillfrågade erhölls svar från 193.
Bortfallsanalys gjordes inte för sjuksköterskor och
dietister då kontaktvägen inte möjliggjorde detta.
Tabeller, beräkningar och statistiska test är utförda
med SPSS-version 21.0 för Windows samt Excel 2010.
För jämförelse av proportioner mellan de olika undersökningsåren och yrkesgrupperna användes Pear-
»Undernärda patienter löper större
risk att drabbas av komplikationer
och förlängda vårdtider, varför nutritionsbehandling måste ses som en
viktig del i behandlingen.«
METOD
År 2014 gjordes en uppföljning av enkätstudien från
2004. Totalt 2 000 läkare, 2 000 sjuksköterskor och 1 170
dietister tillfrågades om attityder till, rutiner för och
kunskap om nutritionsbehandling inom slutenvården. Urvalet av läkare gjordes med en kommersiell
databas (Cegedim) och fördelades på följande specialiteter: medicinsk gastroenterologi, onkologi, allmän
internmedicin, annan medicinsk specialitet, gastrokirurgi, allmän kirurgi, ortopedi, annan kirurgisk specialitet, geriatrik/rehabilitering, intensivvård/anestesi och annan specialitet. Sjuksköterskor kontaktades
via verksamhetschefer vid de kliniker där de utvalda läkarna fanns. För dietister användes Dietisternas
riksförbunds (DRF) register, där dietister verksamma
inom slutenvården ombads besvara enkäten. Frågorna besvarades anonymt, och en påminnelse sändes
till alla läkare och dietister. I förhoppning om en ökad
svarsfrekvens kortades enkäten ner jämfört med 2004.
Följdfrågor om hur respondenterna ansåg att nutritionsrutiner borde vara på deras avdelning togs bort,
varför jämförelse mellan undersökningstillfällena
inte var möjlig här. Övriga frågor som uteslöts berörde
ordination av enteral och parenteral nutrition samt
hur lång fasta och hur stor viktförlust som generellt
accepterades, vilka inte heller togs upp i originalartikeln och därför inte var aktuella för jämförelse.
En bortfallsanalys gjordes via e-post till icke-responderande läkare. Utöver bakgrundsvariabler ställdes tre frågor ur enkäten om kunskap och intresse
för nutritionsfrågor samt om hur relevant det ansågs
vara att ha kunskap om behandlingsprinciper vid un-
sons χχ2-test om analysvariabeln var nominell. Var analysvariabeln ordinal användes Mann–Whitneys test.
P-värde under 0,05 bedömdes som statistiskt signifikant.
RESULTAT
Svarsfrekvens och material
Totalt erhölls 1 221 svar (418 läkare, 531 sjuksköterskor
och 272 dietister) från 5 170 tillfrågade jämfört med
HUVUDBUDSKAP
b Bristande handläggning av sjukdomsrelaterad undernäring inom svensk slutenvård leder sannolikt till ökade
kostnader för vården och sämre prognos för drabbade
patienter.
b En enkätstudie bland svenska läkare, sjuksköterskor
och dietister från 2004 undersökte attityder till och
rutiner för nutritionsbehandling inom slutenvården och
fann att svenska sjukhus inte lever upp till Europarådets
rekommendationer om nutritionsbehandling.
b År 2014 gjordes en uppföljande enkätundersökning
som visar på små förbättringar men att det fortfarande
finns klara brister i nutritionsomhändertagandet inom
svensk slutenvård.
b Ökad tydlighet vad gäller rutiner och ansvarsfördelning behövs.
1 656 svar från 4 349 tillfrågade 2004. Svarsfrekvens för
hela gruppen 2014 är inte tillämplig då merparten av
dietistgruppen inte arbetar inom slutenvård och således inte förväntades inkomma med svar. Svarsfrekvensen för läkare och sjuksköterskor var 24 procent
(läkare 21 procent och sjuksköterskor 27 procent), att
jämföra med 38 procent (läkare 29 procent, sjuksköterskor 45 procent) 2004. Intresset och kunskapen om
undernäring var liksom 2004 lägre i bortfallsgruppen
än i huvudundersökningen. I bortfallsgruppen ansågs
det dock lika relevant att ha kunskap om hur undernäring ska behandlas som i huvudgruppen, en skillnad mot 2004 då bortfallsgruppen ansåg det mindre
relevant.
En större andel av läkarna arbetade inom anestesi eller intensivvård, drygt 33 procent jämfört med 19
procent 2004. Andelen inom allmän internmedicin
och annan medicinsk specialitet minskade från 26 till
11 procent. I övrigt var fördelningen i paritet med den
i undersökningen 2004. Sjuksköterskornas specialitet
följde läkarnas relativt väl vid båda undersökningstillfällena. Övriga bakgrundsvariabler framgår av Tabell 1.
Rutiner för nutritionsbehandling
I Figur 1 redovisas skillnader i rutiner för bedömning
av nutritionsstatus mellan 2004 och 2014 samt hur
man 2004 ansåg att det borde vara. Fortfarande fanns
tydliga skillnader mellan vad som görs och vad man
2004 ansåg borde göras. Enligt läkarna och sjuksköterskorna bedömdes näringstillståndet fortfarande
vid mindre än hälften av inläggningarna. 33 procent
svarade att dokumentation av nutritionsplan i journalen görs för dem som bedömts vara i riskzonen för
undernäring jämfört med 21 procent 2004. Dubbelt så
många som 2004, 38 procent, svarade att rutin finns
för att fortlöpande bedöma om patienterna når uppsatt mål för energiintag.
Utbildning, kunskap och barriärer
Frågor ställdes om synen på den egna kunskapen,
intresset och relevansen för nutritionsfrågor (Figur
2-4).
4). Den egna kunskapen om behandling av patienter med undernäring skattades generellt högre 2014
än 2004. På en 10-gradig skala var det för samtliga
personalkategorier signifikant fler som ansåg sig ha
kunskaper motsvarande 8–10. Jämfört med 2004 var
det signifikant fler av läkarna och sjuksköterskorna som 2014 skattade sitt intresse för nutritionsbehandling till motsvarande 8–10. Även för dietistgruppen sågs en ökning av andelen som skattade intresset som 8–10, dock inte signifikant. På frågan om
hur relevant det ansågs vara att kunna något om behandling av patienter med undernäring var det, jämfört med 2004, en lägre andel som svarade 8–10 inom
samtliga yrkesgrupper. Skillnaden var här statistiskt
signifikant för sjuksköterskorna men inte för läkare
och dietister.
År 2004 ansåg nästan hälften av läkarna och sjuksköterskorna att deras grundutbildning i nutrition
inte var tillräcklig för att ta beslut kring patientens
nutritionsbehandling. Som visas i Tabell 2 ansåg två
tredjedelar av läkarna och sjuksköterskorna 2014 att
de via sin utbildning hade tillräcklig kunskap. Klart
färre ansåg det vara svårt att beräkna energibehov
TABELL 1. Procentuell fördelning av kön, ålder, utbildningsår och arbetsplats.
Läkare
Dietist
Sjuksköterska
2004
2014
2004
2014
2004
2014
b Man/Kvinna
73/27
59/41
8/92
7/93
4/96
3/97
b Andel > 50 år
61
44
24
32
29
24
b Andel som avslutat utbildning
senare än 1995/2005
16
18
39
37
33
37
b Andel som arbetar på universitets-/regionsjukhus
44
37
35
29
47
45
FIGUR 1. Synen på avdelningens rutiner
Procent
100
2004
2014
Önskad nivå 2004
80
60
40
20
0
Bedömning
av näringstillstånd vid
inläggning
Vägning
vid
inläggning
Beräkning
av energibehov inför
ordination av
nutritionsbehandlingar
Fortlöpande
Dokumentation av
bedömning
av uppsatt nutritionsplan
i journalen
mål för
energiintag
h Andel av läkare och sjuksköterskor som anser att avdelningen
har rutiner för bedömning av nutritionsstatus, vägning, beräkning
av energibehov, evaluering av uppsatta mål för energiintag och
dokumentation av nutritionsplan 2004 och 2014 samt i vilken
utsträckning man 2004 ansåg att detta borde göras.
2014 jämfört med 2004. Även andelen läkare och sjuksköterskor som ansåg det svårt att lägga upp en plan
för nutritionsbehandling minskade från 60 till 45 procent (Tabell 2) mellan 2004 och 2014.
Det fanns ett tydligt gap mellan angivet behov
av och praxis avseende kunskap och resurser för
nutritionsbehandling 2004. Exempelvis ansåg merparten då att det fanns behov av tvärprofessionella nutritionsteam, medan endast 38 procent hade
sådana team. År 2014 uppgav 40 procent av läkarna
och sjuksköterskorna att tvärprofessionella nutritionsteam fanns. 45 procent ansåg att nationella
riktlinjer saknades jämfört med 70 procent 2004.
Bland läkare och sjuksköterskor angav 21 procent
att nutrition var lågprioriterat 2014, jämfört med
30 procent 2004. I likhet med 2004 angav nästan
25 procent av läkarna 2014 att en del patienter ges
så otillräcklig nutrition att det kan få klinisk betydelse för till exempel komplikationer och förlängd
vårdtid. Drygt 20 procent av läkarna svarade också
att de ibland avhåller sig från att starta nutritionsbehandling då det inte bedöms möjligt att fortsätta efter utskrivning på grund av bristande kompetens/resurser inom hemsjukvården.
Socialstyrelsen utkom 2011 med en vägledning för
att förebygga och behandla undernäring [8]. Denna
var känd för 20 procent av läkarna och 32 procent
av sjuksköterskorna, medan 93 procent av dietister799
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
60 procent av dietisterna och omkring 20 procent av
läkarna och sjuksköterskorna kände till dem.
FIGUR 2. Kunskap
Procent
100
Dietister
Läkare
Sjuksköterskor
Ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper
80
Skala
60
1–4
5–7
40
8–10
20
0
2004 2014
2004 2014
2004 2014
h Dietister, läkare och sjuksköterskor om synen på den egna
kunskapen kring behandling av patienter med undernäring.
1 = bristande kunskap, 10 = mycket stor kunskap.
DISKUSSION
Urval
FIGUR 3. Intresse
Procent
100
Dietister
Läkare
Sjuksköterskor
80
Skala
1–4
60
5–7
8–10
40
20
0
2004 2014
2004 2014
2004 2014
FIGUR 4. Relevans
100
Dietister
Läkare
Sjuksköterskor
80
60
Skala
1–4
40
5–7
8–10
20
0
2004 2014
2004 2014
2004 2014
h Figur 4. Dietister, läkare och sjuksköterskor om hur relevant det
var för dem att kunna något om behandling av patienter med
undernäring. 1 = ej relevant, 10 = mycket relevant.
na kände till den. Andra tillgängliga riktlinjer från
Sveriges Kommuner och landsting samt SWESPEN
(Swedish Society of Clinical Nutrition and Metabolism) var kända i mindre utsträckning [9, 10]. Drygt
800
Läkartidningen
#16 2016
Urvalsmetoden var densamma som 2004 för läkare och
sjuksköterskor men svarsfrekvensen var lägre för båda
yrkesgrupperna 2014. Totalt erhölls dock fler svar från
dietister jämfört med 2004. I läkargruppen gjordes en
bortfallsanalys som visade på lägre intresse och kunskap om undernäring i bortfallsgruppen än i huvudundersökningen, vilket också kunde ses 2004. Detta
pekar mot att respondenterna är mer kunniga och att
bristande handläggning undervärderats vid båda undersökningstillfällena. En skillnad jämfört med 2004
var att bortfallsgruppen i lika hög grad som huvudgruppen bedömde det som relevant att ha kunskap om
hur undernäring ska behandlas. Den skillnad som ses i
andelen läkare från respektive specialitet 2014 jämfört
med 2004 betraktas inte som avgörande för resultatet.
Fortfarande ett gap mellan praxis och riktlinjer
h Dietister, läkare och sjuksköterskor om synen på det egna
intresset för behandling av patienter med undernäring.
1 = lågt intresse, 10 = stort intresse.
Procent
Angående synen på ansvarsfördelning mellan läkare,
sjuksköterska, dietist och undersköterska sågs inga
påtagliga förändringar sedan 2004. Läkare, sjuksköterskor och dietister ansåg att ansvaret för bedömning av nutritionsstatus kunde ligga på olika personalkategorier även om läkare och sjuksköterskor såväl 2004 som 2014 lade något mer ansvar på den egna
yrkesgruppen. Samtliga svarade att sjuksköterskorna
bär något mer ansvar för beräkning av energiintag
medan merparten ansåg att den egna yrkeskategorin
är den som främst beslutar om mat och vätskeregistrering.
Respondenternas självupplevda kunskapsnivå var
något högre 2014 än 2004, men skillnaderna är små
och kunskapsnivån är fortfarande ett hinder för optimal nutritionsbehandling. Det är fortfarande främst
i den initiala delen av nutritionsbehandlingen, med
bedömning av energibehov, upprättande av plan för
och beslut om nutritionsbehandling, som problem
uppstår medan de flesta anser sig ha god vana att
hantera enteral och parenteral nutrition. Att närmare 25 procent av läkarna fortfarande anser att en del
patienter får så otillräcklig nutrition under vårdtiden
att det kan få kliniska konsekvenser är anmärkningsvärt. Även om den upplevda kunskapsnivån var högre
tycks det alltså inte komma patienten till gagn. Därtill svarade drygt 20 procent av läkarna att de ibland
avhåller sig från att starta en nutritionsbehandling
då det inte bedöms möjligt att fortsätta efter utskrivning på grund av bristande kompetens/resurser inom
hemsjukvården. Slutenvården bör vid utskrivning av
patient tydligt dokumentera och kommunicera genomförda åtgärder och behov med avseende på nutrition, som underlag till fortsatt behandling i nästa
vårdinstans, snarare än att anta att resurser saknas
och att behandlingen därför skulle vara meningslös.
Vikten av dokumentation och kommunikation styrks
även i nutritionsvårdprocessen, som finns beskriven i
Socialstyrelsens vägledning [8].
År 2004 ställdes frågor om attityder till bedömning
av nutritionsstatus, vägning, beräkning av energibe-
hov, evaluering av uppsatta mål för energiintag och
dokumentation, där diskrepansen mellan vad som
borde göras och vad som faktiskt gjordes tydligt kunde ses. År 2014 ställdes inte dessa frågor om synen
på hur det borde vara, men riktlinjer från Europarådet och Socialstyrelsen kan ses som önskad nivå, och
svensk slutenvård har långt kvar för att leva upp till
dessa. För de faktiska rutinerna kunde en förbättring
ses, men även om till exempel bedömning av nutritionstillstånd vid inläggning angavs vara rutin för
mer än dubbelt så många av respondenterna som 2004
var det fortfarande mindre än 50 procent som angav
att detta faktiskt gjordes 2014 (Figur 1). Varje verksamhet skulle följaktligen behöva se över hur de egna rutinerna efterlevs. Upplevelsen av brist på nationella
riktlinjer kan också ses som en bidragande orsak till
att nutrition prioriteras lågt. Samtidigt var det få av
läkarna och sjuksköterskorna som kände till gällande
riktlinjer och föreskrifter. Att dietisterna var bekanta
med riktlinjerna i större utsträckning förklaras rimligen av att de har nutrition som huvudområde och
därför är mer uppdaterade angående riktlinjer. Informationsutbyte genom tvärprofessionella nutritionsteam skulle kunna leda till ökad kännedom om såväl
riktlinjer som behandlingsprinciper. Även 2004 sågs
tvärprofessionella nutritionsteam som en möjlig väg
till förbättring, men förekomsten av sådana team var
densamma 2014 som 2004.
Tydlig ansvarsfördelning saknades fortfarande, och
ansvaret kunde ligga på flera olika yrkeskategorier. En
ökad tydlighet i ansvarsfördelning och rutiner skulle kunna bidra till ett bättre omhändertagande. Socialstyrelsens föreskrifter, som trädde i kraft i januari
2015, anger också en skyldighet för vårdgivaren att
tillse att rutiner finns [11]. Implementering av dessa
föreskrifter kan förhoppningsvis leda till ett påskyndande av utvecklingen av nutritionsvården i Sverige.
Tydligare struktur för nutritionsvård efterfrågades
även 2006 [12].
TABELL 2. Exempel på frågor i enkäten kring utbildning och kompetens i
nutritionsbehandling. Svaren anges som procentuell andel av »helt/övervägande enig«. Parentes visar siffror för läkare respektive sjuksköterska.
Helt/övervägande enig
b Jag har via min utbildning tillräckligt med kunskap för att besluta kring patientens nutritionsbehandling.
2004
2014
54 (58 vs 52)
66 (65 vs 67)
b Jag har god vana att hantera enteral nutrition.
70 (62 vs 76)
76 (68 vs 83)
b Jag har god vana att hantera parenteral nutrition.
85 (80 vs 89)
87 (83 vs 90)
b Jag anser det svårt att beräkna patientens
energibehov.
52 (50 vs 54)
38 (36 vs 39)
b Jag anser det svårt att lägga upp en plan för
nutritionsbehandling.
60 (54 vs 63)
45 (43 vs 45)
ring och fördelarna med en fungerande nutritionsbehandling måste belysas i högre utsträckning såväl via
grundutbildningen av vårdpersonal som genom fortbildning i verksamheten, där universitet/högskola
tillsammans med verksamhetsledningen bär ansvaret. I och med ovan nämnda föreskrifter bör verksamheterna ta fram lokala riktlinjer med tydlig ansvarsfördelning där nutritionsteamet har en framträdande roll och rutin finns för utvärdering av följsamhet
[11]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Studien och sammanställning av resultatet har finansierats av Fresenius Kabi AB.
Citera som: Läkartidningen.
2016;113:DWP3
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
SLUTSATS
De problem som identifierades 2004 har alltså inte
överbryggats på ett tillfredsställande vis. Inte heller
har påvisade brister i rutiner åtgärdats, och ansvarsfördelningen mellan de olika yrkesgrupperna är fortsatt oklar. Svensk slutenvård lever dessvärre, fortfarande tio år efter att dessa problemområden identifierades, inte upp till Europarådets riktlinjer för
utredning, behandling och uppföljning av sjukdomsrelaterad undernäring [7].
Problematiken med sjukdomsrelaterad undernä-
REFERENSER
1. Johansson U, Larsson
J, Rothenberg E, et al.
Svenska sjukhus klarar
inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen.
2006;103:1718-24.
2. Larsson J, Andersson
M, Askelöf N, et al. Undernäring vanligt vid
svenska sjukhus. Risken för komplikationer
och förlängd vårdtid
ökar. Läkartidningen.
1994;91:2410-3.
3. McWhirter JP,
JP Pennington CR. Incidence
and recognition of
malnutrition in hospital. BMJ. 1994;308:945-8.
4. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, et al.
Prevalence of patients
at nutritional risk in
Danish hospitals. Clin
Nutr. 2004;23:1009-15.
5. Norman K, Pichard
C, Lochs H, et al.
Prognostic impact of
disease-related malnutrition. Clin Nutr.
2008;27:5-15.
6. Hiesmayr M, Schindler
K, Pernicka E, et al;
NutritionDay Audit
Team. Decreased
food intake is a risk
factor for mortality in
hospitalised patients:
the NutritionDay
survey 2006. Clin Nutr.
2009;28:484-91.
7. Europarådet. Resolution ResAP(2003)3 on
food and nutritional
care in hospitals. 12
nov 2003. http://www.
hospitalcaterers.org/
documents/cu.pdf
8. Näring för god vård och
omsorg: en vägledning
för att förebygga och
behandla undernäring.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr
2011-9-2.
9. Nationell satsning för
ökad patientsäkerhet.
Undernäring – åtgärder
för att förebygga.
Stockholm: Sveriges
Kommuner och landsting; 2011.
10. Nutritionsbehandling
i sjukvård och omsorg.
Swedish Society for
Clinical Nutrition
and Metabolism
(SWESPEN); 2006.
http://www.swespen.
se/documents/Nutritionshandboken.pdf
11. SOSFS 2014:10.
Förebyggande av och
behandling vid undernäring. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2014.
Artikelnr 2014-10-12.
12. Cederholm T. Undernäring vanligt inom
svensk sjukvård.
Läkartidningen.
2006;103:1713-7.
801
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Bästa praxis – en nyckel till bättre
vårdkvalitet och mer effektiv vård
Jörgen Nordenström, professor,
institutionen för molekylär medicin och
kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm
b Jorgen.nordenstrom@
ki.se
Johan Thor, med dr,
Vinnvård fellow of
improvement science,
Jönköping Academy
for Improvement of
Health and Welfare,
Jönköping university;
Medical Management
Centrum, Karolinska
institutet, Stockholm
802
Läkartidningen
#16 2016
Medicinska paradigm har en tendens att samlas un-
der mer eller mindre lättfattliga begrepp. De senaste
decennierna har paradigmen »evidens« och »kvalitet« dominerat [1]. Paradigmet skiftar nu mot »värde«. Naturligtvis ersätter inte de begreppsmässiga
innehållen i paradigmen varandra utan ska snarare
ses som en utveckling där nya idéer och begrepp omfattar och bygger vidare på de gamla [2]. Vi vill med
denna artikel lyfta fram betydelsen av att arbeta med
evidens och bästa praxis (best practice), det vill säga
bästa möjliga vård, i den värdeskapande vårdprocessen.
Personer som inte arbetar inom sjukvården har i
allmänhet förståelse för att sjukvård är komplext och
att komplikationer kan inträffa. Vad man däremot blir
förvånad över att höra är att det förekommer vård som
inte är uppdaterad och inte bedrivs i enlighet med aktuell vetenskaplig evidens.
En uppmärksammad undersökning av den oberoende forskningsorganisationen Rand Corporation visade att endast drygt hälften (55 procent) av patienterna inom olika specialiteter fick en vård som var
förenlig med väletablerad evidens [3]. Andra beräkningar har visat att 30–40 procent av patienterna inte
får en vård som är i överensstämmelse med nationella riktlinjer eller bästa vetenskapliga evidens och att
20–25 procent av vården kan betecknas som onödig eller utan värde [4]. Stora skillnader mellan evidens och
hur vården bedrivs finns dokumenterade för många
olika specialiteter [5-7] och åtgärder, till exempel
trombos- [8] och infektionsprofylax [9] och radio- [10]
och kemoterapi [11]. Ökad följsamhet till bästa praxis är angelägen eftersom det ger en högre vårdkvalitet (förbättrad överlevnad, färre komplikationer, färre återintag på sjukhus, kortare vårdtider) [5, 12] och
bättre resursutnyttjande [13, 14], och därmed ger vården ett ökat värde.
Skillnader i hur olika vårdgivare tillämpar aktuell
evidens för likartade patienter är en viktig anledning
till oönskad variation i vården. Öppna jämförelser av
hälso- och sjukvården i Sverige [15] talar sitt tydliga
språk vad gäller variationer mellan olika sjukhus och/
eller regioner. För många åtgärder är variationen 2–3
gånger men det finns exempel på 25–50 gångers variation. Variationer har karaktäriserats som onda eller goda [16], där de sistnämnda skillnaderna gäller
patienternas behov eller önskemål. Onda variationer
kan bland annat bero på att olika vårdgivare tillämpar evidensen olika, på skillnader i tillgång till diagnostiska instrument eller operationer/ingrepp eller
på missriktade ekonomiska krafter [17]. Andra vanliga
orsaker till avsteg från bästa praxis utgörs av okunskap, kommunikationsproblem, glömska, stress, brister i arbetsledning etc [18].
Bästa praxis vägleds av den aktuella evidensbasen
(den vetenskapliga bakgrunden) och rekommendationsunderlaget (balansen nytta/skada). Begreppet
bästa praxis relaterar till den struktur och de processer inom vården som har visat sig ge bästa möjliga
utfall, en mer förutsebar och jämn kvalitet och som
medför den mest verkningsfulla och effektiva vården
[19]. Bästa praxis är applicerbar för avgränsbara patientgrupper, diagnoser eller symtom och är den vård
som de flesta patienter bör erbjudas eftersom den
har bäst förutsättningar att göra nytta för dem. Bästa
praxis är i praktiken applicerbar för en majoritet av
patienter inom en avgränsbar diagnos, ett sjukdomsstadium eller en sjukdomsfas.
Med undantag för ett begränsat antal åtgärder (till
exempel trombosprofylax inför höftplastik) är fullständig följsamhet (100 procent) till bästa praxis vare
sig möjlig eller önskvärd. Den utgör en idealsituation
– en riktlinje – där avsteg ska göras när patientens
sjukdomsbild, förutsättningar eller preferenser så
kräver. Så kan fallet vara för en patient med multipla
sjukdomar där optimala behandlingsstrategier för enskilda sjukdomar inte kan följas utan risk för allvarliga biverkningar i relation till patientens sammantagna tillstånd [20]. På Intermountain Healthcare i Utah,
där man sedan lång tid arbetar med evidensbaserade riktlinjer, kräver man att vårdgivarna följer bästa
praxis men gör avsteg när så behövs och rapporterar
anledningen till detta, i syfte att på systemnivå lära
och utveckla aktuella riktlinjer [21].
Applikationen av bästa praxis bygger på olika typer
av kunskap:
b Kunskap
K
framtagen genom forskning (vetenskaplig
evidens).
b Kunskap
K
tillkommen genom erfarenhet (läkekonst).
HUVUDBUDSKAP
b Bästa praxis (bästa möjliga vård) för en väldefinierad
patientgrupp vägleds av den aktuella evidensbasen (den
vetenskapliga bakgrunden) och rekommendationsunderlaget (balansen nytta/skada).
b Beslut om vård för enskilda patienter bör baseras på
bästa praxis i kombination med kliniska överväganden,
lokala förutsättningar och patientens preferenser.
b Studier visar att mer än var tredje patient som vårdas
på sjukhus inte får vård i enlighet med bästa praxis.
b En god följsamhet till bästa praxis leder till förbättrad
vårdkvalitet (förbättrad överlevnad, färre komplikationer
och färre återinläggningar på sjukhus) och mer effektiv
vård.
b Vården kan förbättras påtagligt genom att resurser
avsätts för att systematiskt ta fram, sprida, tillämpa,
mäta och analysera bästa praxis.
FIGUR 1. Kunskap omsätts till praktik
Medicinsk
vetenskap
Bästa
praxis
Rutinsjukvård
Patientupplevelsen
Resultat/
upplevelser inte
uppmätta eller
analyserade
Missade chanser, slöseri och vårdskador
h Översikt av den problematiska process där ny kunskap omsätts i
praktisk sjukvård. Modifierad från Institute of Medicine [22].
resul
b Kunskap
K
baserad på mätningar av uppnådda resultat (statistik).
Dessa olika typer av kunskap måste integreras med
varje patients behov, förutsättningar och önskemål
inför beslut om hur den diagnostiska processen ska
drivas och vilken behandling som kan komma ifråga.
Kunskap baserad på vetenskap
Medicinsk vetenskap har sedan mitten av 1900-talet
genomgått en fenomenal utveckling. Mängden medicinsk kunskap ökar exponentiellt, och det är en stor
utmaning att hålla sig uppdaterad. Man har karaktäriserat dagens ökande medicinska informationsmängd med termer som informationsöverflöd, informationsflod eller bibliometrisk explosion – termer
som för tankarna till naturkatastrof och hjälplöshet.
Det publiceras ca 750 000 nya artiklar per år, och totalt
finns fler än 24 miljoner artiklar i den medicinska databasen Medline. Antalet artiklar som läggs in i Medline
fördubblas ungefär var tionde år [22], och halveringstiden på relevant klinisk information kan anges till
ca 5 år baserat på hur ofta kliniska behandlingsguider
uppdateras [23]. Vidare har man beräknat att det finns
fler än 13 000 kända sjukdomar och 25 000 medicinska tidskrifter, varav de flesta uppvisar en tilltagande
subspecialisering. Problemet är dock inte att det finns
för mycket information utan snarare att många som
arbetar inom vården saknar en strategi för att på ett
effektivt sätt kunna utnyttja den värdefulla information som finns. För att definiera bästa praxis är det således viktigt att identifiera, samla och kritiskt granska vetenskapliga studier [19]. Vi har en enorm mängd
kunskap i vår omgivning, men vi har problem med att
hålla oss uppdaterade och med att utrangera (utöva
»de-innovation« eller »exnovation« av) åtgärder som
inte (längre) tillför ett bästa möjliga patientvärde [24]. Den så kallade translationen av ny medicinsk kunskap till praktisk sjukvård och förbättrat utfall för patienterna är en långsam process som är kantad av utmaningar, vilka sammantagna visar sig i form av missade chanser, slöseri och vårdskador (Figur 1).
Välgjorda randomiserade studier och metaanalyser kommer högst upp i evidenshierarkin för att värdera nyttan av olika behandlingsalternativ. Före till-
lämpning behöver man dock bedöma betydelsen av
eventuella svagheter i studiernas design, validitet,
reliabilitet, generaliserbarhet (överförbarhet), uppföljningstidernas längd och begränsningar vad gäller
omfattningen och relevansen av utfallsmåtten. Trots
den stora volymen forskning är tillgången till vetenskaplig evidens ojämn – på många områden saknas
fortfarande tillräckligt kunskapsunderlag. I en undersökning [25] fann man att beslut som togs av en grupp
barnkardiologer till 80 procent saknade grund i vetenskaplig evidens. En svensk undersökning utförd
för 15 år sedan fann att 50 procent av vården inom invärtesmedicin byggde på randomiserade studier [26],
men hur situationen ser ut i dag är okänt. Kunskap baserad på klinisk erfarenhet
Historiskt sett var praktiserandet av medicin ett rent
hantverk som innebar att yrket lärdes genom att erfarna läkare instruerade nästa generation läkare. Detta skapade i många fall lokala traditioner där indikationer och behandlingar kunde variera mellan olika
kliniker eller regioner. Många kom att uppfatta den
egna handläggningen som »den enda vägen« där lärande från egna respektive andras misstag och problemlösande var viktiga för att utveckla den egna
kompetensen. Det var därför inte konstigt att användningen av diagnostiska metoder, behandlingsmetoder
och behandlingsresultat varierade mellan olika läkare
och sjukhus. Sådana variationer var i många fall tecken på kvalitetsproblem.Att den egna erfarenheten har
sina begränsningar konstaterades redan av Hippokrates: »Livet är kort, konsten lång, tillfället flyktigt, erfarenheten bedräglig.« Klinisk erfarenhet är emellertid
fortsatt central för att bedriva god sjukvård och utgör
grunden för många, kanske de flesta, medicinska beslut.
Kunskap från kvalitetsmätningar
De nationella kvalitetsregistren (www.kvalitetsregister.se) liksom lokala, diagnos- och specialitetsspecifika kvalitetsregister är viktiga kunskapskällor. Många
struktur-, process- och utfallsmått i registren har sitt
ursprung i vetenskapligt framtagen evidens, och det
finns många studier som visar att en god följsamhet
till vetenskaplig evidens ger bättre utfall [12, 27]. Lokala mätdata är viktiga för det egna lärandet och som
underlag för kvalitetsförbättring men är sannolikt en
underutnyttjad resurs [28].
Den kliniska applikationen av bästa praxis
Kliniska beslutsstöd är viktiga för att vägleda kliniker
om hur god vård kan bedrivas. Det finns många nationella och specialitetsanknutna beslutsstöd av god
kvalitet där de bästa har såväl evidens- som rekommendationsgraderats. Gradering av evidensens kvalitet bygger på underliggande studiers validitet och
reliabilitet. Ju bättre evidenskvalitet, desto mer kan
man lita på slutsatserna. Det finns olika modeller och
graderingssystem för att bedöma evidensens kvalitet.
GRADE (»the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation«) [29] används av
många organisationer, till exempel SBU och Socialstyrelsen. Att många rekommendationer inte är explicit förankrade i vetenskaplig evidens är dock problematiskt
803
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
TABELL 1. Evidensgrad och rekommendationsstyrka
Rekommendationsstyrka
Evidensgrad
1
Stark rekommendation
A
Hög evidensgrad:
Applicerbart för de flesta patienter med få undantag.
Nackdelar finns och bör beaktas.
B
Medelhög evidensgrad:
Gäller för flertalet patienter men
alternativ finns.
Alternativ bör övervägas.
C
Svag evidensgrad:
Gäller för flertalet patienter men
evidensen är svag.
Stor osäkerhet. Alternativen
kan vara lika bra eller bättre.
2
Svag rekommendation
såväl av kvalitets- som trovärdighetsmässiga skäl. I
en studie av evidensunderlaget som används av den
ansedda kliniska behandlingsguiden SIGN från Skottland fann man att endast hälften av 2 000 rekommendationer för 42 olika diagnoser var baserade på en god
vetenskaplig evidens [30].
Den praktiska processen att arbeta med bästa praxis omfattar flera steg: 1) ta fram evidens- och rekommendationsgrad för den aktuella vårdprocessen, 2)
skapa en kollegial konsensus om bästa praxis samt 3)
införa bästa praxis.
Evidensgraden visar i vilken utsträckning vi kan
lita på att den effekt som observerats i vetenskapliga
studier är sann (det vill säga studiernas tillförlitlighet). Den bedöms utifrån studiernas interna validitet
(risk för så kallad bias), bortfall, studiedesign, uppföljningstid med mera.ä
Rekommendationsstyrkan avspeglar relationen
mellan förväntade positiva och negativa kliniska effekter.
En förenklad variant av GRADE [29, 31] som kombinerar evidens- och rekommendationsstyrka, använder sig av tre evidensnivåer:ä
b A = hög vetenskaplig evidens som bygger på metaanalyser eller stora välgjorda randomiserade kontrollerade studier.
b B = måttlig evidens som bygger på små eller inte optimalt utförda randomiserade kontrollerade studier
eller på studier utan randomisering (kohortstudier,
fall–kontrollstudier eller tvärsnittsstudier).
b C = låg vetenskaplig evidens som anges för expertutlåtanden, konsensusrapporter, fallbeskrivningar
och andra deskriptiva studier.
Rekommendationens styrka är en bedömning av balansen mellan fördelarna (nyttan) och nackdelarna
(skadan) av en behandling eller åtgärd:
b Rekommendationsstyrka 1: fördelarna >> nackdelarna
b Rekommendationsstyrka 2: fördelarna > nackdelarna.
Balansen mellan nytta och skada bygger på ett antal
faktorer:
b Effektmåttets
kliniska betydelse. Kliniskt viktiga efEff
fektmått (överlevnad, hälsorelaterad livskvalitet)
ger en högre rekommendationsgrad; surrogatmått
(förändrade laboratorievärden) ger en lägre rekommendationsgrad.
b Den grundläggande risken, det vill säga naturalförlop804
Läkartidningen
#16 2016
pet av sjukdomen. Om den grundläggande prognosen
är allvarlig så ger det en högre rekommendationsgrad.
b Den potentiella behandlingseffekten. En stor behandlingseffekt ger en högre rekommendationsgrad.
b Biverknings- eller komplikationsrisken. Om dessa risker är stora eller potentiellt allvarliga så minskar
rekommendationsgraden.
b Kostnaderna. Stora kostnader sänker rekommendationsgraden.
I vågskålen för kliniska beslut finns positiva effekter
som minskad sjuklighet, längre liv, bättre livskvalitet med mera. I den andra vågskålen ligger negativa
effekter såsom komplikationsrisk, obehag, upplevd
smärta, uteblivna positiva effekter, biverkningar, höga
kostnader etc. Denna balans avspeglar sig i rekommendationens styrka. När en stark rekommendation
föreligger är bedömningen att följsamhet till den aktuella åtgärden ger potentiellt mycket stora fördelar
för patienten. Vid en svag rekommendation överstiger
också fördelarna de identifierade nackdelarna men i
mindre utsträckning eller med större osäkerhet än
vid en stark rekommendation. Innebörden av en stark
rekommendation är att de flesta patienter i samma situation skulle få klart mer nytta än skada av detta alternativ och att vårdgivare rekommenderar åtgärden
för de flesta patienter [29]. En rekommendation kan
också gälla något som intee bör göras, särskilt när åtgärder som tidigare använts inte längre bör användas på
grund av nytillkommen evidens. Den tidigare rekommendationen att ge östrogensubstitution till postmenopausala kvinnor är ett sådant exempel [32].
Om evidensgrad och rekommendationsstyrka kombineras i en tabell kan man få en uppfattning om i vilken utsträckning en viss behandling/åtgärd är lämplig (Tabell 1). Tabellen ger en fingervisning om bästa
praxis. En stark rekommendation tillsammans med
en hög evidensgrad (A1) innebär att de flesta patienter sannolikt bör komma i fråga för den aktuella åtgärden/behandlingen. De flesta interventioner inom
medicinen bygger på medelhög evidensgrad. Om det
föreligger en medelhög evidensgrad och en stark rekommendation (B1) så bör de flesta patienter komma
i fråga för en sådan behandling, även om evidensen
kunde vara starkare. Det råder, med andra ord, en något större osäkerhet kring den förväntade nyttan av
åtgärden än om evidensen klassats som nivå A. För åtgärder klassade som C1 gäller att de flesta patienter
bör komma i fråga för en sådan åtgärd även om evidensunderlaget är begränsat. Sannolikt finns i detta
fall en omfattande klinisk erfarenhet av den aktuella interventionen där biverkningarna/komplikationsriskerna och kostnaderna är små i relation till den förväntade nyttan.
En stark evidens är i de flesta fall kopplad till en stark
rekommendation, men inte sällan kan en diskrepans
föreligga (stark evidens – svag rekommendation eller
svag evidens – stark rekommendation) [33]. Nätverket
ERAS Society är ett bra exempel på hur man tagit fram
bästa praxis för ett stort antal åtgärder och processer
inom kirurgi och anestesi (www.erassociety.org).
Redovisa evidensgrad och rekommendationsstyrka
För många diagnoser, men långt ifrån alla, finns detaljerade svenska riktlinjer framtagna. I alltför få vård-
program/riktlinjer redovisas emellertid det vetenskapliga underlaget. I dessa fall kan man inte bedöma
vilka delar som baseras på vetenskaplig evidens och
vad som baseras på konsensus eller åsikter/bedömningar av olika åtgärders värde för patienterna.
Ett annat problem är att det vetenskapliga underlaget och rekommendationerna redovisas på olika
sätt i olika svenska riktlinjer. Socialstyrelsen använder 12 (!) olika nivåer (rekommendation 1–10, icke-göra samt FoU). I nationella vårdprogram används olika
system för att beskriva evidensens kvalitet (till exempel ++++ö→ö+; högö→ösaknas; 1aö→ö4; Aö→öC; Iö→öIII). Olika system för att ange rekommendationsstyrkan förekommer också (rekommendationö=öevidens; Aö→öC,
Aö→öD eller Aö→öE; Socialstyrelsens 12 nivåer; användö→öanvänd inte). Dessa olika klassifikationssystem förvirrar och försvårar den kliniska användningen av vårdprogrammen liksom lärande och jämförelser mellan olika diagnoser.
När svenska behandlingsriktlinjer saknas kan man
använda många av de utmärkta utländska som finns
framtagna, till exempel i Storbritannien (NICE), USA
(sökbara via National Guideline Clearinghouse) eller Australien (National Health and Medical Research
Council), men dessa måste anpassas utifrån skillnader
i lokala förhållanden innan de kan användas hos oss.
Förbättrad vårdkvalitet och lägre kostnader
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
i USA efterfrågar i allt större utsträckning evidens
för att de åtgärder man ska ersätta är ändamålsenliga, och detta har ökat följsamheten till aktuell evidens. Det har också fört med sig att ersättningar för
vård som saknar eller har låg evidens har minskat
[34]. Intressant är också att CMS ersätter vård som ges
inom ramen för vetenskapliga studier där avsikten är
att skapa ny evidens som senare kan användas som
grund för framtida ersättningsunderlag. Således ersätter CMS såväl evidensbaserad vård som vård med
syfte att ta fram ny evidens. Det vore angeläget att utveckla en liknande modell anpassad för svenska förhållanden för att stärka klinisk forskning och påskynda utvecklingen av bättre hälsa och vård.
En aktuell diskussion, såväl här i landet som utom-
REFERENSER
1. Gray M. Value: operations research and the
new health care paradigm. Oper Res Health
Care. 2012;1(1):20-1.
3. McGlynn EA, Asch
SM, Adams J, et al.
The quality of health
care delivered to
adults in the United
States. N Engl J Med.
2003;348(26):2635-45.
5. Stenestrand U,
Lindbäck J, Wallentin
L. Hospital therapy
traditions influence
long-term survival
in patients with
acute myocardial
infarction. Am Heart
J. 2005;149:82-90.
6. Arriaga AF, Lancaster
RT, Berry WR, et al.
The better colectomy
project. Association of
evidence-based
best-practice adherence rates to
outcomes in colorectal
surgery. Ann Surg.
2009;250:507-13
12. Gustafsson UO, Hausel
J, Thorell A, et al;
Enhanced Recovery
After Surgery Study
Group. Adherence to
enhanced recovery
after surgery protocol
and outcomes after colorectal surgery. Ann
Surg. 2011;146:571-7.
13. James BC, Savitz LA.
How Intermountain
trimmed health care
costs through robust
quality improvement efforts. Health
Aff (Millwood).
lands, rör hur kvaliteten i vården kan förbättras, till
exempel inom ramen för värdebaserad vård. En värdeskapande vård måste självklart bygga på bästa praxis. Det är svårt att tänka sig ett fullgott värde för patienterna, annat än i undantagsfall, med åtgärder som
inte bygger på bästa praxis. Författarna till denna artikel har erfarenhet av ett program för kvalitetsförbättring (Ledarskap för värdebaserad vård) som bygger
på en strukturerad process i 8 steg [35]. Ett av de mest
tidskrävande och svåra stegen i detta program var att
ta fram, definiera och tillämpa bästa praxis, vilket visar att medarbetare inom vården behöver stöd på detta område. Vidare måste tid och andra resurser avsättas för förbättringsarbetet. Här finns en stor men
ofrånkomlig utmaning.
Även om värdebaserad vård syftar till att ge (och ersätta) vård som skapar bästa möjliga utfall för patienterna räcker det inte att mäta resultat som är viktiga
för patienter. Dels är det ofta svårt att avgöra hur vissa
resultat relaterar till vårdens insatser för en enskild
individ med dennes samsjuklighet och följsamhet,
dels kan det också ta mycket lång tid att identifiera
viktiga utfall (till exempel cancerfri överlevnad vid
många cancerformer eller värdet av god hypertonibehandling). Därför behöver värdebaserad vård också
bygga på relevanta processmått som har stöd i bästa
praxis (med möjlighet att notera skäl för avsteg från
den). Processmått utgör en viktig grund för lärande,
ledning och förbättring.
Sammanfattningsvis finns det många exempel på
hur en förbättrad följsamhet till bästa praxis leder till
en förbättrad vårdkvalitet och i många fall också till
lägre kostnader [13, 14, 36]. För att kunna uppnå detta
behöver sjukvården i större utsträckning än i dag använda de strategier som finns utarbetade och avsätta
resurser för att ta fram, sprida, införa, mäta och analysera bästa praxis. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen.
2016;113:DWYW
2011;6:1185-91.
14. Cosgrove D, Fisher M,
Gabow P, et al. A CEO
checklist for highvalue health care.
Discussion paper.
Washington, DC:
National Academies
Press; 2012.
16. Wennberg JE, Fischer
ES, Skinner JS. Geography and the debate
over Medicare reform.
Health Aff (Millwood).
2002;(Suppl Web
Exclusives):W96-114.
17. Gawande A. The cost
conundrum. What a
Texas town can teach
us about health care.
The New Yorker. 1 jun
2009.
19. Perleth M, Jakubowski
E, Busse R. What is
»best practice« in
health care? State of
the art and perspectives in improving
the effectiveness
and efficiency of the
European health
care systems. Health
Policy. 2001; 56:235-50.
21. Daneryd P, Stenberg J,
Elg M. Intermountain
Healthcare. Styrning
för kvalitet i ett högpresterande system.
Rapport. Stockholm:
Sveriges Kommuner
och landsting; 2014.
22. Committee on the
Learning Health Care
System in America;
Smith MD, Saunders
R, Stuckhardt L, et al,
editors. Best care at
lower cost. The path to
continuously learning
health care in Ameri-
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
ca. Washington, DC:
National Academies
Press; 2012.
29. Guyatt GH, Oxman
AD, Kuntz R, et al;
GRADE Working
Group. GRADE: going
from evidence to recommendation. BMJ.
2008;336:1049-50.
30. Baird AG, Lawrence JR. Guidelines:
is bigger better?
A review of SIGN
guidelines. BMJ Open.
2014;4(2):e004278.
34. Chambers JD, Chenoweth M, Cangelosi
MJ, et al. Medicare is
scrutinizing evidence
more tightly for
national coverage
determinations.
Health Aff (Millwood).
2015;34:253-60.
35. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så
bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska
Institutet University
Press; 2014.
36. American Society
for Quality (ASQ);
Buckman J, Buckman
MM. Improving on
excellence. Mayo
Clinic and the path
to quality. https://
secure.asq.org/perl/
msg.pl?prvurl=http://
asq.org/2012/07/
change-management/
journey-to-perfectmayo-clinic.pdf
805
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
e
.s
t
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Förhandlingsdelegationen
i medlemmarnas tjänst
Heidi Stensmyren, narkosläkare Danderyds sjukhus, är förbundsordförande för
Sveriges läkarförbund och även ordförande i Läkarförbundets Förhandlingsdelegation.
☐☐☐
arbete
handlar om att skapa win-win situationer;
att genom ömsesidiga och kloka överenskommelser uppnå bra avtal för medlemmarna i förbundet.
– Varje avtal som ger goda förutsättningar till bra villkor för medlemmarna
är en framgång. Det är i regel ett mycket
långsiktigt arbete där det kan ta många år
innan den första medlemmen nyttjar de
villkor vi förhandlar i dag. Pensionsavtal
är ett sådant exempel, säger Heidi
Stensmyren.
FÖRHANDLINGSDELEGATIONENS
806
Läkartidningen
#16 2016
Vad är det viktigaste arbetet för
delegationen?
– Just nu är det viktigaste arbetet förberedelserna inför kollektivavtalsförhandlingarna 2017 med SKL.
Samtidigt pågår det löpande arbetet
med avtalen inom de olika sektorerna:
stat, landsting och privat.
Läkarförbundet har sedan två år
tillbaka ett sifferlöst kollektivavtal.
Heidi betonar att delegationen
är mån om att följa hur de lokala
löneöversynsförhandlingarna fungerar.
– Vi behöver utvärdera både utfallet och
hur förhandlingarna lokalt har förlöpt
för att se om avtalet i sin nuvarande
form fungerar tillräckligt bra. Det är
ett löpande och viktigt arbete som har
betydelse för kommande förhandlingar.
Vilken nytta gör delegationen för
Läkarförbundets medlemmar?
– Vi arbetar för att tillvarata medlemmarnas yrkesmässiga och ekonomiska
intressen genom att arbeta för att de har
en god löneutveckling och bra villkor.
Förhandlingsdelegationens roll och sammansättning
Delegationens huvudsakliga uppgift är att fastställa riktlinjerna för
och leda Läkarförbundets centrala
förhandlingar inom samtliga avtalssektorer och bereda frågor till förbundsstyrelsen.
Förhandlingsdelegationen
arbetar även för att lokalföreningarna ska har så bra information
som möjligt inför sina lokala
förhandlingar. Vi följer det lokala
arbetet och stämmer löpande av
Det handlar om kollektivavtal för löner,
pensioner, arbetstider, villkor vid graviditet och föräldraledighet med mera.
Förhandlingsdelegationen har flera
utmaningar framför sig de kommande
åren. Det fortsatta ekonomiska läget
med en sektor som är underfinansierad
är en tuff utmaning, likaså att vända den
mediala bilden kring läkarnas arbetstider
och lönenivåer. Förbundets budskap
måste fungera för förhandlingsbordet
likväl som i media.
vilka frågor som är på lokalföreningarnas agendor.
Förhandlingsdelegation består
av sju ledamöter. Sjukhusläkarna,
DLF och SYLF har en plats vardera,
lokalföreningarna har två ledamöter,
övriga delföreningar en ledamot
och förbundsstyrelsen utser
en ledamot som är ordförande.
Sveriges läkarförbund Student
utser en representant som adjungeras till Förhandlingsdelegationen.
arbetstider och att få en bra balans i deras
arbetssituation.
Vad är det viktigaste för dig i arbetet
inom Förhandlingsdelegationen?
Vad vill du åstadkomma?
– För mig är det allra viktigaste att vi
arbetar fram avtal som ger bra villkor.
En väldigt viktig del i det är att kunna
visa på en rättvis bild av läkarens arbete
hos allmänheten. Frågan om jouravtalet
brukar komma upp och det har fått
handla allt för
mycket om när
läkare inte är i
Varje avtal som ger goda förutsättningar
tjänst i stället för
till bra villkor för medlemmarna är en
hur mycket läkare
arbetar. Vi behöver
framgång. Det är i regel ett mycket
vända på tankesättet
långsiktigt arbete där det kan ta många
här. Sedan så är
år innan den första medlemmen nyttjar
löneutvecklingen
de villkor vi förhandlar i dag.
självklar. Det ansvar
läkare har motiverar
att läkare bör ha
högre löner. Jag önskar se en tydligare
– Ytterligare en utmaning är att ligga
koppling mellan ansvar och lön.
steget före, vad vill våra medlemmar om
10–15 år? Vi behöver, blicka in i framtiden och göra bra prognoser. Mycket
av det arbetet handlar om läkarnas
Hjälp oss påverka din fortbildning
Läkarförbundet
fortsätter dialogen
om nya regiongränser
Den 9 mars presenterade Indelningskommittén, den statliga utredningen
om nya läns- och landstingsindelningen,
ett diskussionsunderlag på nya gränsdragningar. Läkarförbundet, som tidigare
sagt att man vill ha färre regioner i
landet, spelar en viktig roll i dialogen
med kommittén om förslaget. Därför
bjöd Läkarförbundets ledning i slutet av
mars in utredarna Barbro Holmberg och
Kent Johansson till förbundskontoret för
att diskutera farhågor och möjligheter
med det nya förslaget. Dessutom
fick indelningskommittén möjlighet
att presentera sina tankar och idéer
med det nya förslaget. Läkarförbundet
betonade särskilt vikten av att nya
regiongränser inte får innebära att
man skapar nya inlåsningseffekter
och att patientlagen måste utökas till
att även omfatta valfrihet inom slutenvården. Indelningskommittén har
också besökt specialistföreningarnas
representantskap och gästspelar på
lokalföreningarnas representantskap
i april.
Medlemsinformation från
Läkares fortbildning är en viktig fråga för Läkarförbundet. Kontinuerligt gör
vi en enkät för att följa upp att du som läkare får den fortbildning du behöver
för din professionella utveckling. Fortbildningsenkät 2016 har nu skickats ut till
3 000 slumpvis utvalda specialister. Är du en av de utvalda så passa på att göra
din röst hörd.
807
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Barnläkare, akutvårdssektionen, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Centrallasarettet, Växjö
8/5
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Distriktsläkare , Råslätts vårdcentral
Distriktsläkaree , Vårdcentralen
Ljungsbro
V
Distriktsläkare och leg läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare Råslätts vårdcentral, Jönköpings län
Distriktsläkare, Jakobsbergs Akademiska vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
Flen
V
Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm
Resursläkare på vårdcentral
Resursläkare på vårdcentral
Specialister,
er Capio Vårdcentral Gubbängen, Gullmarsplan, Rågsved,
er,
Stockholm
Specialister, Capio vårdcentral, Bro och Solna, Stockholm
Spec-läkare och ST-läkare, Bergsjön Vårdcentral & BVC, Göteborg
Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal
Spec-läkare, Närhälsan, Kärra vårdcentral
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Bräkne-Hoby
Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne
Är du vår blivande distriktsläkare, Smålandsstenars vårdcentral
Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda
Specialist sjh, Göteborg
15
8/5
30/4
15/5
20/4
15
16
15
15
14
14
15
14
14
14
14
16
14
15
16
15
16
14
14
ANESTESISI- OCH INTENSIVVÅRD
INTENSIVV
Spec-läkare, Anestesi- & intensivvård, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Anestesi- & intensivvårdskliniken, Örebro
30/4
15/5
14
16
BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI
ST-Läkare Barnallergologi och Lungmedicin, Stockholm
11/5
16
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Läkare, barnhälsovårdsenheten, Gävleborg
Spec-läkare, Sektion endokrin- & gastroenterologi, Skånes
universitetssjukvård, Malmö
Spec-läkare/överläkare (Barnläkare), Södertälje Sjukhus, Södertälje
Spec-läkare/Överläkare, 2 st, Pediatrisk gastroenterologi,
Hepatologi & Nutrition, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg
6/5
16
2/5
14
15
4/5
15
S
SYKIATRI
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Spec-läkare, (ätstörningsklinik) SLSO, Stockholm
Spec-läkare, Vetenskapscentrum klinisk psykiatri, Skånevård Sund,
Lund
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsebablering Allmänmedicin till salu, Täby, Stockholm
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Eskilstuna
Ersättningsetablering i gynekologi
808
15
15
Läkartidningen
#16 2016
15
16
16/5
16
15
14
Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby 24/4
Gynekologmottagning, Farsta Läkarhus, Stockholm
Kontor alt kontorslokal på Kungsportsavenyn, Göteborg
14
14
16
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Umeå
Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora
Företagsöverläkare, Jönköpingskommun
14
15
16
GERIATRIK
Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm
Spec-läkare eller underläkare, Handengeriatriken och
Löwetgeriatriken, Stockholm
Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne
15/5
Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm 2/5
Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh,
Stockholm
28/4
Överläkare/spec-läkare, Medicin & geriatrikkliniken,
Mobila Geriatriska Teamet, Eksjö
16
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare till hudmottagning
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Spesialist hud og veneriske sykdommer, Svolvær, Norge
20/5
15
15
16
15
15/5
16
16
20/4
14
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne
Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda
Specialist sjh, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Medicinsk akutvårdsavdelning,
Skånevård Sund, Helsingborg
KARDIOLOGI
Spesialist, Bodø, Norge
Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Sektion Klaff & hjärtsvikt,
Skånes Universitetssjukvåfd, Lund/Malmö
Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi- eller lungmedicin,
Skånevård Kryh, Ystad
14
14
16
14
14
16
20/5
15
14
14
KIRURGI
Enhetschef/Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad
Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad
15
15
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univ sjh,
Stockholm
20/4
14
KLINISK FYSIOLOGI
Klinisk fysiolog, Aleris Fysiologlab
Spec-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
27/4
15
15
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska univ sjh,
Stockholm
20/4
14
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Professor or Associate Professor in Molecular Pathology,
University of Oslo, Oslo, Norge
Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi,
Umeå
KURSER
SER / SYMPOSIER
S
/ SEMINARIER
Nationella forskarskolan i klinisk psykiatri, KI och Uppsala universitet
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi eller lungmedicin, Skånevård Kryh,
Ystad
Överläkare/Spec-läkare, Lungmedicin, Universitetssjukhuset,
Linköping
8/5
15
14
10/5
14
14
1/5
14
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
15
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Mödrahälsovårdsöverläkare och Överläkare, Region Kronoberg, Växjö
Mödrahälsovårdsöverläkare, Region Kronoberg, Växjö
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmoåagning, Göteborg
14
14
16
ONKOLOGI
Spec-läkare Vasa centralsjukhus, Vasa Finland
Spec-läkare/Överläkare, Sörmland
ORTOPEDI
Ryggkirurg Ryggkliniken, Universitetssjukhuset , Linköping
15/5
18/5
16
16
4/5
16
PLASTIKKIRURGI
Plastikkirurg Contur Kliniken, Stockholm
PSYKIATRI
Overlege, Døgnenheten for voksne – Lakselv, Norge
Spec-läkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Univ sjh,
Göteborg
Spec-läkare, stressrelaterad psykisk ohälsa, Sahlgrenska univ sjh,
Göteborg
Spec-läkare, Vetenskapscentrum klinisk psykiatri, Skånevård Sund,
Lund
Transmedica söker psykiatriker till Norge
16
30/4
15
30/4
15
30/4
15
16
14
RADIOLOGI
Radiolog till Norge
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA
Sektionschef, Buksektionen BFC, Akademiska sjjukhuset, Uppsala
Spec-läkare med muskuloskeletal inriktn. Capio S:t Göran, Stockholm
Spec-läkare, Capio S:t Göran , Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus
22/4
22/4
30/4
14
15
16
14
14
15
SKOLHÄLSOVÅRD
Spec-läkare, Sollentunahälsan - Skolhälsan, Sollentuna
30/4
14
30/5
16
15/5
11/5
15
16
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag neurologisk
gisk fforskning, Palle Ferbs minnesfond
Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för
Medicinsk Forskning
Forskningsanslag, Hjärt- o Lungfonden
T-T
T-TJÄNSTER
ST-TJÄNSTER
Spec-läkare och ST-läkare, Bergsjön Vårdcentral & BVC, Göteborg
Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne
ST-Läkare Barnallergologi & lungmedecin, Astrid Lindgrens Barnsjh,
Stockholm
ST-läkare inom oftalmologi, Nu-sjukvården, Ögonkliniken, Uddevalla
15/5
16
11/5
29/4
16
15
UROLOGI
Overlege i urologi, 2 stillinger, Levanger
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Øyeavdelingen SSHF, Sørlandet Sykehus, Norge
Spec-läkare, Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasareå
Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
Verksamhetschef Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare, Ögonkliniken Västerviks sjukhus, Västervik
Överläkare/Spec-läkare, Ögonmoåagn, Skånevård Sund, Helsingborg
Överläkare/Spec-läkare, Ögonmoåagn, Skånevård Sund, Landskrona
15
15/5
16
16
8/5
20/4
4/5
15
14
16
15
15
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Overlæge, Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital,
Danmark
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmoåagning, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, ÖNH, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
T
TJÄNSTER
Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark
Fastleger,
ger,
24/4
ger 2 st, Lofthus legekontor, Ullensvang Herad, Norge
Generalläkare, Försvarsmakten, Stockholm
Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm
Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige
MOBIL LÄKARE - MED FOKUS PÅ UTVECKLING, Äldrehälsa
Professor allmänmedicin, inst NVS/KI, förenad klinisk tjg spec-läkare,
Stockholm
15/5
Regional Medical Monitor, Sollentuna
Spec-läkare, Försvarshälsan Berga, Haninge Garnison, Försvarsmakten,
en,
Stockholm
Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Göteborg
20/4
Överläkare/Sektionschef, Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård,
Lund/Malmö
ÖVRIGAA TJÄNSTER
T
Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset
Nord-Norge HK, Norge
Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Ystad
Forskartjänster, Hjärt- o Lungfonden
11/5
Førsteamanuensis (associate professor) i allmennmedisin,
Universitetet i, Oslo, Norge
17/5
Seksjonsleder, Organgrupper, Røntgenavd, Diagnostisk klinikk,
Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge
V
Sektionschef, BUP,, Verksamhetsområde
Specialenheterna, Stockholm 4/5
Sektionschef, BUP, Verksamhetsområde Sydost, Stockholm
4/5
Sektionschef, Ögonsjukvården, Skånevård Sund, Helsingborg
Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi ,
Umeå
Verksamhetschef Operations- och intensivvårdskliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef,
tschef Essinge vårdcentral, Stockholm
tschef,
Verksamhetschef,
tschef Frölunda Specialistsjukhus
tschef,
27/4
Verksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, Stockholm
15
16
16
14
15
14
15
14
15
15
14
15
14
14
15
14
16
15
15
16
16
15
14
16
14
15
14
16
809
Läkartidningen
Volym 113
Sektionschef till BUP
Verksamhetsområde Specialenheterna
Är du intresserad av att påverka den pågående utvecklingen av barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholm?
Då kan du vara den chef vi söker.
Specialenheterna inom Barn och ungdomspsykiatrin
Stockholms läns landsting är ett område som sprudlar
av energi och utvecklingslust med kliniknära forskning,
specialkompetenser och metodutveckling.
Specialenheterna är en viktig del av BUPs vårdkedja och
består av sju enheter samt två forskningsenheter inom
Barn och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, BUP
CPF och BUP FUNK. De olika enheterna har specifik
kompetens inom särskilda diagnosgrupper eller
problemområden som sexuella övergrepp, familjevåld,
migrationsproblematik, självskada och funktionshinder.
Andra enheter har specialiserat sig på specifika
behandlingsmetoder som dialektisk beteendeterapi.
Specialenheterna utgör kunskapscentra inom sina
respektive områden för hela vår organisation. Förutom
att de erbjuder behandling ger de konsultation, handledning och utbildning till övriga delar av BUP samt till
samarbetspartners.
Barn och Ungdomspsykiatrin är en länsövergripande
verksamhet inom SLSO. Den är indelad i fyra geografiskt
avgränsade verksamhetsområden med tre till fyra lokala
öppenvårdsmottagningar och en mellanvårdsenhet i
varje område och utöver specialenheter, heldygnsvård
och en forskningsenhet.
Arbetsuppgifter:
Det samlade ledningsansvaret för området, underställd
resultatenhetschef och du ingår i ledningsgruppen.
Anställningsform:
Uppdraget är ett tidsbegränsat förordnande som sektionschef med en grundanställning i yrkesprofessionen.
Kvalifikationer:
• Akademisk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet
• Goda kunskaper och bred erfarenhet av barnoch ungdomspsykiatri
• Goda referenser från chef/ledarskap
• Forskningserfarenhet är meriterande
Personliga egenskaper:
Du har förmåga att leda och stimulera en verksamhet
fylld av enagerade, kompetenta medarbetare med olika
professioner som driver utveckling och förändring av
sina verksamheter och projekt. Du kan formulera konkreta mål och leda verksamheten till måluppfyllelse.
Du är resultatinriktad och har förmåga att kommunicera,
engagera, delegera och skapa ett positivt arbetsklimat
med delaktighet och slutligen förmåga att skapa ett
öppet arbetsklimat där medarbetarna känner sig delaktiga och engagerade. Du har ett tydligt ledarskap och har
beslutsförmåga.
Information om tjänsten lämnas av:
Resultatenhetschef Paula Liljeberg
tel:08-514 520 02
Fackliga företrädare:
Psykologförbundet Liisa Holtay
tel:08-123 404 84
Läkarföreningen Cecilia Gordan
tel:070-7451743
Övrig information:
Vi tillämpar registerkontroll före beslut om anställning.
Sista ansökningsdatum: 2016-05-04
Välkommen att söka tjänsten via:
www.jobb.sll.se
Refnr SLSO-16-65646
810
Läkartidningen
# 16 2016
Sektionschef till BUP
VerksamhetsomrŒde Sydost
Är du intresserad av att påverka den pågående utvecklingen av barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholm?
Då kan du vara den chef vi söker.
Då är BUP sydost inom Barn och ungdomspsykiatrin
Stockholms läns landsting något för dig. Ett område som
sprudlar av energi och utvecklingslust med utvecklingsarbete.
Sydost har under flera år arbetat med verksamhetsutveckling och kvalitetssäkring genom implementering
av systematisk registrering för att spegla vårdprocessen
och utvärdera effekt av vårdinsatser med ett webbaserat
dataverktyg, Stepwise BUP. Ett annat utvecklingsarbete
är att engagera patienterna i att vara delaktiga och
medskapande av vårdens utformning med instrumentet
ChASE (Child and Adolescence Service Experience).
Öppenvården i Sydost består av tre lokala öppenvårdsmottagningar, BUP Ektorp, BUP Farsta och BUP Globen
och en mellanvårdsenhet, Mellanvård BUP sydost samt
Utvecklingspsykiatrisk enhet sydost, som utreder barn
upp till 4 års ålder med misstänkt allvarlig utvecklingsavvikelse. Samlokaliserat med BUP Globen finns en
länsgemensam enhet för döva och hörselskadade barn
och ungdomar. Varje mottagning har en enhetschef och
området har ca 150 anställda och en budget på ca 112
miljoner kronor.
Barn och Ungdomspsykiatrin är en länsövergripande
verksamhet inom SLSO. Den är indelad i ytterligare tre
geografiskt avgränsade områden och därutöver specialenheter, heldygnsvård och en forskningsenhet.
Arbetsuppgifter:
Det samlade ledningsansvaret, underställd resultatenhetschef och du ingår i ledningsgruppen.
Anställningsform:
Uppdraget är ett tidsbegränsat förordnande som
sektionschef med en grundanställning i yrkesprofessionen.
Kvalifikationer:
• Akademisk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet
• Goda kunskaper och bred erfarenhet av barnoch ungdomspsykiatri
• Goda referenser från chef/ledarskap
• Forskningserfarenhet är meriterande
Personliga egenskaper:
Du har ett tydligt ledarskap och har beslutsförmåga.
Du kan formulera konkreta mål och leda verksamheten
till måluppfyllelse. Du är resultatinriktad och har förmåga att kommunicera, engagera, delegera och skapa ett
positivt arbetsklimat med delaktighet. Du har förmåga
att leda och stimulera till utveckling och förändring av
verksamheten och slutligen förmåga att skapa ett öppet
arbetsklimat där medarbetarna känner sig delaktiga och
engagerade.
Information om tjänsten lämnas av:
Resultatenhetschef Paula Liljeberg
tel:08-514 520 02
Fackliga företrädare:
Psykologförbundet Liisa Holtay
tel:08-123 404 84
Läkarföreningen Cecilia Gordan
tel:070-7451743
Övrig information:
Vi tillämpar registerkontroll före beslut om anställning.
Sista ansökningsdatum: 2016-05-04
Välkommen att söka tjänsten via:
www.jobb.sll.se
Refnr SLSO-16-65647
811
Läkartidningen
Volym 113
Din kompetens som specialistläkare
är eftertraktad i Danmark – jobba mindre
och tjäna mer!
Känner du till Expertskattelagen?
Som specialistläkare i Danmark ses du som en nyckelperson och
kan därför beskattas enligt expertskattelagen vilket innebär att du
har en effektiv skattesats på 31,98 % varav 26 % är inkomstskatt.
Detta gör att vi kan erbjuda dig en ersättning på omkring
60 000–80 000 SEK i månaden efter skatt, vilket motsvarar en
bruttolön i Sverige på ca. 120 000–160 000 SEK (beroende på
schema, antal jourer och den rådande valutakursen.)
Transmedica samarbetar med en stor variation av sjukhus, från
omfattande universitetssjukhus till mindre mottagningar, över hela
Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt
och du kan välja mellan att arbeta tre veckor per månad eller från
måndag till torsdag varje vecka.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
Mobil: +46 70 82 14 548
[email protected]
Rekryteringskonsult
Alexandra Bodor
Mobil: +46 70 991 08 24
[email protected]
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare/Överläkare i Onkologi
Välkommen att utveckla vården för patienter med cancer i
Sörmland. Verksamheten är inrymd i moderna lokaler och
har engagerad och kunnig personal, som arbetar
tillsammans i team. Kliniken utsågs 2015 till Landstingets
mest forskningsvänliga verksamhet. Vi arbetar också i
nätverk med omkringliggande Regionsjukhus. För mer
information kontakta verksamhetschefen docent Pehr Lind,
016-10 30 00, [email protected]
Referensnummer: RMSE-16-055
Sista ansökningsdag: 2016-05-18
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Kom till Vasa, en österbottnisk
ös
kuststad i Finland!
Vasa sjukvårdsdistrikt betjänar cirka 170 000 invånare,
inv
varav hälften har
svenska som sitt modersmål. Vid landets endaa ggenuint tvåspråkiga centralsjukhus jobbar 2 400 medarbetare ti
tillsammans i en avslappnad och öppenhjärtig atmosfär. Vårt lagom stora sjukhus
sju
med 230 målmedvetna läkare
erbjuder patienterna full service. Vasaregionen är känd för sitt världsnaturarv, energikluster med många arbetsmöjligheter
arbetsmöjlighet och sin positiva inställning
till familjer och deras välmående.
Utmana dig själv, ta vara på möjligheten till
t utveckling och upplevelse!
VI SÖKER
EN SPECIALLÄKARE I ONKOLOGI
Tilläggsuppgifter:
Överläkare Antti Jekunen, tel. +35
+358 6 2133 22900
Ansvarsområdeschef Christian Kant
el +358 6 213 1111
Kantola, tel.
E-post: [email protected]
fornamn.efternamn@vshp
Lämna din ansökan och läs mer: www.vasacentralsjukhus.fi/rekrytering
Sista ansökningsdag 15.5.2016
812
Läkartidningen
# 16 2016
Capio Närsjukvård Stockholm Syd
Välkom
men
med din
ansökan
!
Söker:
Specialister i allmänmedicin
till Gubbängen, Gullmarsplan och Rågsved.
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus er Agders største
kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt
på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk
helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg
utdanner vi helsepersonell, forskere, og underviser
pasienter og pårørende.
Arendal
Overlege - Øyeavdelingen SSHF
Vil du være med å videreutvikle
eutvikle øyeavdelingen på Sørlandet?
Vi åpner egen netthinneklinikk for medisinsk retina og har anskaffet
femtosekundlaser for kataraktkirurgi
ataraktkirurgi som første offentlige sykehus i
Norden.
Som spesialist i øyesykdommer
dommer får du muligheter til å jobbe med
variert øyekirurgi,
gi, poliklinikk og muligheter til å delta i klinisk
forskning.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning
Øyeavdelingen dekker begge Agderfylkene med ca 280000
innbyggere. Avdelingen
delingen har 9 overleger og 5 LIS. Stillingen er 100%
fast stilling og inngår
år p.t i hjemmevaktordning med bakvakt.
Opplysninger: Erlend
lend Sødal, overlege, tlf. +47 37 01 49 05
Søknadsfrist:
øknadsfrist: 15.05.2016
frantz.no
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Søknad og CV registreres
es elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig
endig utlysning finnes på www.sshf.no/jobb
Ønsker ikke kontakt
ontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere.
rekrutterings
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
[email protected], regionchef, tel: 072-853 12 23
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
MOBIL LÄKARE
– MED FOKUS PÅ UTVECKLING
DAGS FÖR EN NYTÄNKANDE
ARBETSPLATS?
hemsjuk
Hos
os oss får du tillsammans med hemsjukvården utforma din egen arbetssituation
som mobil läkare i vård- och omsorgsnätverket runt äldre patienter med stora
behov.
Välkommen till en riktig innovationssatsning!
ÄLDREHÄLSA
KRONOBERG
RONOBERG
EN INNOVATIONSSATSNING MELLAN
REGION KRONOBERG OCH KOMMUNERNA
I VÄSTRA LÄNET
Region Kronoberg driver satsningen Äldrehälsa
Kronoberg tillsammans med kommunerna i
västra länet och är just nu inne i en spännande
och expansiv utveckling av framtidens sjukvård
för de äldre invånarna. Som mobil läkare är du
en central del i projektet och får vara med att
skapa något nytt.
VILL DU VETA MER?
Kontakta Karl Ljungström, verksamhetschef
medicinkliniken Ljungby och projektledare för
Äldrehälsa Kronoberg, 0767-25 96 68.
Läs mer och sök tjänsten på
www.regionkronoberg.se,
”Jobb och utbildning”.
www.regionkronoberg.se
813
Läkartidningen
Volym 113
Anslag till neurologisk forskning
Stiftelsen Palle Ferbs minnesfond utdelar 2016 ett belopp om 140 000 kr.
Medlen skall stödja klinisk och kliniskt orienterad forskning inom neurologin med tyngdpunkt på 1) Myasthenia Gravis, 2) Parkinsons sjukdom,
3) Alzheimers sjukdom.
Verksamhetschef
Operations- och intensivvårdskliniken, Länssjukhuset Ryhov
Företräde ges åt nya projekt med begränsade resurser; lönekostnader
täcks inte. Ansökans innehåll; sökt belopp, kostnadsmotivering, övriga
beviljade anslag inom ämnesområdet, projektbeskrivning, meritförteckning, adress (institution, post-, e-adress, tfn). I tillämpliga fall utlåtande
från etikprövningsnämnd.
Ansökan stiftelsen tillhanda senast 2016-05-30; Palle Ferbs Minnesfond,
c/o Docent Ritva Matell, Neurologiska kliniken R3:4, Karolinska universitetssjukhuset Solna, 171 76 Stockholm, alt [email protected].
Upplysningar: arb 08-517 747 02, hem 070-747 71 13, [email protected]
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare
Distriktsläkare
Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett
Ref nr RNLN-16-058
Vårdcentralen Ljungsbro
Välkommen med din ansökan senast den 8 maj 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Region Örebro län söker
Specialistläkare/överläkare inom anestesi- och intensivvård
varav en med inriktning mot avancerad smärtbehandling
till Anestesi- och intensivvårdskliniken
www.regionorebrolan.se/ledigajobb
814
Läkartidningen
# 16 2016
Ansökan senast 15 maj 2016
lak
Då är du välkommen med din ansökan!
Om verksamheten
Vår akutgeriatriska avdelning ingår i verksamhetsområde Specialiserad
medicin. Verksamheten befinner sig mitt i en dynamisk utvecklingsfas
som vi kallar kvalitetsresan.
För mer information om tjänsterna kontakta verksamhetschef Susanne
Magnusson på telefon 0721-99 81 09.
Sista ansökningsdatum: 2016-05-15
Välkommen med din ansökan.
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne.För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
– Vi tänker på dig under hela din karriär
Är du:
- Specialistläkare inom geriatrik
- Specialistläkare inom allmänmedicin (kombinationstjänst med Primärvården
kan erbjudas)
- Specialistläkare inom internmedicin
- ST-läkare med inriktning geriatrik
När tänkte du på dig själv senast?
Just nu arbetar Anne Ekdahl med uppstart av sitt nya CGA-team på vår nya
akutgeriatriska avdelning samt ett tillhörande mobilt team. Vi behöver
förstärka med ytterligare läkare till avdelningen och det mobila teamet.
k
10 lä ed.
8 av
nm
a
d
e
är r
lak
ÄR DU ANNES NYA
KOLLEGA?
edlem
Bli m kså!
c
du o
are
bundet.se
for
ar
REGION SKÅNE SÖKER:
bundet.se
for
ar
Läs mer om
alla fördelar
du har som
medlem på
lakarforbundet.se/
blimedlem
815
Läkartidningen
Volym 113
Är du forskare?
Var med och dela på
minst 269 miljoner.
CENTRALLASARETTET I VÄXJÖ
GÖR SATSNING PÅ AKUTLÄKARE
OCH SÖKER
SPECIALISTLÄKARE
I AKUTSJUKVÅRD
Arbetet innebär stora möjligheter att påverka utvecklingen
av akutsjukvården i länet och du kommer ha en central
tongivande roll när det gäller utveckling och arbetssätt.
Välkommen att kontakta verksamhetschef Carina Pettersson,
0709-67 30 54 och läkare Erik Falk, 0707-22 28 18 för mer
information.
Läs mer om tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och
utbildning” och skicka in din ansökan senast den 8 maj 2016.
Professor Jonas Erjefält verksam vid Enheten för luftvägs­
inflammation, medicinska fakulteten vid Lunds Universitet.
Någonstans där ute finns svaret och lösningen på hjärtoch lungsjukdomarnas gåta. Vi vet inte var, men vi vet
att forskning är nyckeln. Forskning räddar liv, minskar
människors lidande och ger oss fler friska år.
Det är därför Hjärt-Lungfonden i 112 år samlat in och
delat ut pengar till svensk hjärt- och lungforskning.
Tack vare våra generösa givare kunde vi förra året
dela ut 269 miljoner kronor. Kommande år siktar
vi på att öka den siffran. Vill du forska för att nå nästa
genombrott inom hjärta, kärl och lungor?
Nu utlyser vi:
• Forskartjänster
• Projektbidrag
• Forskarmånader
• Stipendier för forskning utomlands
• Stöd till nationella samordningsprojekt
inom barnkardiologi
Akutkliniken består av akutmottagningen
med cirka 33 000 besök per år samt en
akutvårdsavdelning med 28 vårdplatser
varav fyra akutobsplatser.
www.regionkronoberg.se
Capio Närsjukvård Stockholm Norr
Välkom
men
med din
ansškan
!
Söker:
Specialister i allmänmedicin
till Bro och Solna.
Din ansökan vill vi ha under perioden
18 april till och med 11 maj 2016.
Vi bedömer särskilt forskningsprojektets originalitet
och sannolika kliniska betydelse vid utvärderingen.
Mer information om forskningsanslagen och ansöknings
förfarandet hittar du på www.hjart-lungfonden.se
Du kan också kontakta forskningsavdelningen på
tfn 08-566 24 220.
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
tillsammans räddar vi liv
pg 90 91 92-7
www.hjart-lungfonden.se
816
Läkartidningen
# 16 2016
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
[email protected], regionchef, tel: 070-873 64 90
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
ONE SMALL STEP FOR A MAN
ONE GIANT LEAP FOR BERGSJÖN
Vill du bli vår nya medarbetare?
Överläkare/specialistläkare
Öron-Näsa-Hals
Vi erbjuder
• En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar
• Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga
medarbetare med patienten i fokus
• En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet
och service prioriteras
• Flexibla helgfria arbetsförutsättningar
Goda möjligheter ges till fortbildning.
Är du intresserad?
Agnetha Folestad, VD/Verksamhetschef
[email protected], 031-65 70 00
Carl Lindgren, överläkare
[email protected], 031-65 70 00
Läs mer om tjänsten och ansök online
på www.capiolundbynarsjukhus.se
Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av
Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver
hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
Vasakliniken bygger ut och söker
SPECIALISTLÄKARE
med minst 10 års erfarenhet inom ÖNH, gynekologi, allmän-, hud- och
invärtesmedicin och till vår klinik i Göteborg
Vi har funnits i Vasastaden sedan 23 år och har specialister inom ÖNH,
foniatri, allmänmedicin, invärtesmedicin, endokrinologi, reumatologi,
kardiologi, hudsjukdomar och gynekologi.
Vi är säkra på att vi kan erbjuda en trivsam
miljö att arbeta i och att du blir en viktig del
av verksamheten. Du kan arbeta med stor
självständighet och flexibilitet; du väljer
själv hur mycket du vill arbeta, hel- eller
deltid. Vi ser att ekonomin blir bättre för
läkare med eget bolag vilket underlättar t.ex
vidarutbildning. Vi erbjuder möjligheter
till garantilön i början. Kliniken är centralt
belägen i en härlig stadsmiljö med många
bra restauranger. Vi arbetar till stor del med
försäkringspatienter.
Läkare
till spacad vårdcentral i helt nya,
exklusiva lokaler på Rymdtorget
Bergsjön Vårdcentral och BVC är en medarbetarägd
verksamhet med egen rehabavdelning. Till sommaren
flyttar vi tvärs över Rymdtorget. Ett litet steg för en
människa men ett stort steg för Bergsjön. Helt enkelt
ett fantastiskt lyft för våra patienter och för oss som
jobbar här i östra Göteborg.
Vi expanderar alltså i nya, påkostade lokaler och söker
därför två specialister i allmänmedicin och fyra-fem
legitimerade läkare som vill bli specialister i allmänmedicin. För att du ska kunna fokusera på dina patienter
när du arbetar får du hjälp med de administrativa uppgifterna och en helt ledig dag i veckan. 80% arbete
och 100% lön!
Många av våra patienter talar inte svenska, du kommer
då att assisteras av en tolk. Som läkare hos oss utgår vi
ifrån att du arbetar med stort engagemang, gott humör
och lite extra tålamod.
Vi är idag 39 medarbetare som arbetar tätt tillsammans
med arbetsglädje och kamratskap som våra främsta ledstjärnor. Vår organisation är liten så det är nära mellan
beslut och handling. Här blir du både sedd och hörd.
Skicka ditt cv och ett personligt brev snarast till
[email protected]. För mer information
ring 0704-86 81 30 eller läs mer om oss på notkarnan.se.
Kontakta Imber Malm för mer
information: info@vasakliniken.
Vasagatan 46 • 411 37 Göteborg
Tel 031-780 08 56
[email protected]
www.vasakliniken.se
Vi ingår i Nötkärnan, en serie medarbetarägda vårdcentraler.
70.000 göteborgare är listade hos oss och vi ökar dag för dag.
817
Läkartidningen
Volym 113
Jönköpings kommun söker
Företagsöverläkare
Conturkliniken söker Plastikkirurg
Väletablerad klinik för Estetisk Plastikkirurgi med goda
utvecklingsmöjligheter för ambitiös kollega
För kontakt och mer information:
[email protected]
www.conturkliniken.se
Läs mer på www.jonkoping.se/ledigajobb
Ögonkliniken
Västerviks sjukhus söker
www.jonkoping.se
Överläkare
Sista ansökningsdag 4 maj.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
REGION SKÅNE SÖKER
SPECIALISTLÄKARE
Psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri
Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri
Skånevård Sund
Lund
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Internmedicin
Medicinsk akutvårdsavdelning
Skånevård Sund
Helsingborg
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Ryggkirurg
Ryggkliniken,
Universitetssjukhuset i Linköping
Ryggkirurgi är ett område som utvecklats kraftigt de senaste åren
och vi avser att utveckla och utöka ryggkirurgin inom Region
Östergötland. Som ett steg i den satsningen har vi behov av
ytterligare en ryggkirurg. Håll även utkik efter kommande STtjänster!
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
818
Läkartidningen
# 16 2016
Välkommen med din ansökan senast den 4 maj 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
®
Overlæge til Øre-Næse-Halsafdeling H,
Aarhus Universitetshospital. Fagområde: Otokirurgi
Kontakt: Karin Lambertsen, ledende overlæge
Telefon: 7846 3176
Läs hela annonsen på Laegekarriere.dk
Överläkare/specialistläkare
Medicin- och geriatrikkliniken, Mobila Geriatriska Teamet
(MGT), Eksjö
Läkare
äkare
till barnhälsov
ovårds
dsenheten
Sista
a an
ansökningsdag
g 6 maj
m 2016
2
regiongavleborg.se/jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ST-LÄKARE I
BARNALLERGOLOGI
OCH LUNGMEDICIN
till Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Lung-/Allergisektionen
För närmare information kontakta:
Sektionschef Jon Konradsen, tel: +46 8 517 75205
Ref-nr: K-16-22057
Välkommen med din ansökan senast 2016-05-11
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Hej, är du vår
sektionschef inom
buksektionen BFC?
Då kan du vara med och utveckla vår radiologiska verksamhet.
Med engagemang och kunskap strävar vi efter att bli det ledande
universitetssjukhuset i Sverige. Vi bedriver en högt specialiserad
verksamhet med långsiktigt fokus på forskning och utveckling.
Vid frågor kontakta verksamhetschef Adel Shalabi på telefonnr
018-611 47 91 eller [email protected]. Läs mer om
tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS306/2016.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
819
Läkartidningen
Volym 113
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering gynekologi
Västra Götaland
Samverkansavtal enligt nationell taxa. Annons www.opic.com
Länk till VG-regionens annons på www.centrumhalsan.se
Info: [email protected]
Sista ansökningsdag 29/4
Gynekologmottagningen i Farsta Läkarhus
överlåtes pga pensionering
Omtyckt mottagning med stort patientunderlag och centralt läge, ingår i Vårdval Stockholm och Praktikertjänst. Väl upparbetade rutiner, lokaler i mycket gott skick. Två fullt
utrustade undersökningsrum, reception, kontor och trevligt väntrum.
I läkarhuset finns många olika specialistmottagningar, vårdcentral, barnmorske- och
ungdomsmottagning, lab och röntgen. www.farstagyn.se
Kontaktpersoner: [email protected], [email protected]
Stöd vårt arbete för att rädda
skogen och dess liv
Skogen vi älskar, den verkligt fina och gamla, är på väg att försvinna.
Sakta men säkert ersätts den av kalhyggen och skogsplantager.
Bli medlem eller skänk en gåva!
Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se eller ring 08-702 65 00
Ersättningsetablering i Allmänmedicin
till salu i Täby
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger
miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt.
Verksamheten bedrivs på Kanalvägen 17 i Roslags Näsby.
Läs mer www.opic.com eller http/www.vardgivarguiden.se/avtalsuppdrag,avtalsinformation/lagreglerade/ansökningsinbjudan
Sista ansökningsdag 2016-05-16
Info: Göran Lundberg tfn 070-7135497/[email protected]
Kontorslokal Kungsportsavenyn
Kontor alt kontorshotell i AAA-läge i hjärtat av Göteborg. Utsikt mot
paradgatan med exklusiva butiker, rikt kulturutbud och många spännande restauranger och caféer. Här är ditt företag i gott sällskap!
Lokalen håller hög teknisk standard, anpassad för klinikverksamhet.
233 kvm fördelat på reception, väntrum, sterilrum, operationsrum,
fem undersöknings-/arbetsrum, tre WC varav en med dusch.
Kök och förråd. Två balkonger och terass.
Tillträde och ev uppdelning av yta efter överenskommelse.
Vid frågor eller bokning av visning kontakta Rasa Golali
Mail: [email protected]
Tel: 0707-494972
Stöd ögonforskningen
med en gåva
PG 90 07 22 - 0
BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
820
Läkartidningen
# 16 2016
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Julia
ulia Brinck hette en kvinnlig läkare och forskare som
dog 1926 i Kalifornien, 72 år gammal. Hon hade inte bott
i Sverige på över ett halvsekel, men kan ändå räknas som
den första svenskan med en riktig läkarlicens. Läkaren och
medicinhistorikern Tomas Bro berättar om henne.
Cellbiologen och sjukgymnasten Julia Brinck
Första svenska kvinnan
med en riktig läkarlicens
S
1886. Trots att hon kan sägas vara den
första svenska kvinnliga läkaren är hon
i dag nästan helt bortglömd. I en relativt
ny engelsk antologi över kvinnliga forskare är man inte säker på vare sig hennes
nationalitet eller utbildning [3].
Illustration: Simon Skyrman
veriges första kvinnliga läkare är en titel som kan ges till
flera personer. Mest bekant är
Karolina Widerström som blev
den första kvinnliga läkaren
i Sverige 1888. Vid samma tid
hade dock svenskan Charlotte
Yhlen redan arbetat som läkare
i USA i minst 15 år. Hennes amerikanska
utbildning skilde sig emellertid mycket
från den europeiska. Det unga landets utbildningsväsende byggde nästan uteslutande på privata initiativ. Därför kunde
alla intressegrupper med tillräckligt antal
anhängare starta en medicinsk utbildning, utan krav på extern kontroll. Under
1800-talets mitt bildades dussintals medicinska skolor i USA,
A, en del med mer oortodox inriktning som homeopatisk, botanisk eller hydropatisk medicin. Många
gånger var syftet att sälja så lite som möjligt till högsta möjliga pris. Få utbildningar varade längre än åtta månader, och de
krävde oftast inga förkunskaper.
I sammanhanget bildades också flera
medicinska skolor för kvinnor. Förespråkarna var huvudsakligen kristna intressegrupper som ansåg det kränkande för
kvinnor att tvingas bli undersökta av en
man, framför allt vid gynekologiska besvär [1].
Samtidigt tog en medicinsk utbildning
på europeiska universitet, med rötter
från medeltiden, sällan kortare tid än fyra
år. Sundhetskollegium godkände därför
inte Charlotte Yhlens ansökan om svensk
licens 1873 med motiveringen att ame-
Julia Brinck (1854–1926) från Helsingborg,
den första svenska kvinnan med europeisk
läkarutbildning.
rikanska skolor var »… mera beräknade
på att bilda ett för det vidlyftiga landet
tillräckligt stort antal läkare, än att gifva
dem den teoretiskt och praktiskt vetenskapliga bildning i medicinens alla grenar« [2].
Det kan därför vara av värde att uppmärksamma även den första svenskan
med europeisk läkarutbildning. Julia
Brinck var liksom Yhlen och Widerström
också från Helsingborg, men hennes
medicinska examen erhölls på Irland
J
ulia Brinck föddes den 4 mars
1854 i Helsingborg. Hon var det
andra barnet av två, och hennes
far var skomakare. Kyrkböckerna ger ingen information om
hennes mors sysselsättning;
kvinnor definierades i relation
till sina hushåll. Saker och ting
höll dock på att förändras: Julia Brinck
gavs möjlighet till fyraårig folkskola och
därefter troligen studier vid en privat
flickskola. Vid 19 års ålder sökte hon till
Kungliga gymnastiska centralinstitutet
(GCI) i Stockholm [4].
Denna utbildningsanstalt bildades i
början av 1800-talet av Pehr Henrik Ling.
Svenska folkets ansågs förslappat och
behövde tränas tillbaka till fornstora dagar. Eleverna vid GCI tränades i tre olika
system: pedagogisk, militär och medikal
gymnastik. De kom därmed att besitta
en unik kompetens med makt att verka
i både skolvärlden, försvaret och sjukvården. Den militära kopplingen lockade
adliga officerare att bli elever, vilket gav
utbildningen mycket hög status.
Vid artonhundratalets mitt kom dock
den medikala gymnastiken att dominera.
Eftersom de sjukgymnastiska klinikerna
ansågs bota det mesta av sjukdomspano821
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Royal Free Archive Centre
KULTUR
Kroneckers
ers
grodhjärtmanotmanometer var
ar en viktig
komponent
onent i Julia
Brincks cellbiologiska forskning
orskning
(Langendorff O.
»Physiologische
siologische
Graphik«,
«, 1891).
F
London School of Medicine var den första
medicinska utbildningen för kvinnor i England
när den invigdes 1876.
ramat blev de både populära och lukrativa. Framgången slutade inte heller vid
Sveriges gränser: elever från GCI kom att
starta kliniker i större delen av den kända
världen. Eftersom överklassens kvinnor
var vanliga patienter på klinikerna uppstod en stark efterfrågan på kvinnliga
sjukgymnaster, varpå utbildningen öppnades för kvinnor i mitten av 1800-talet.
Sjukgymnast kom därmed att bli en av de
första utbildningarna i Sverige som gjordes tillgänglig för kvinnor och definitivt
en av de mest lönsamma. Den vetenskapliga statusen gav också en form av »scientific backbone« till annan utbildning;
många av de första svenska kvinnliga
läkarna var sjukgymnaster från början [5].
Efter två års utbildning tog Julia Brinck
sjukgymnastisk examen 1875, tillsammans med sin sedermera välkända kurskamrat Karolina Widerström.
T
ill skillnad från Widerström
flyttade Julia Brinck utomlands
efter examen, först till Hamburg och sedan till Nice för att
arbeta på olika sjukgymnastiska kliniker. Omkring 1880 fick
hon tjänst som gymnastiklärarinna på Ladies College på
Guernsey. Denna tid kom att bli särskilt
fruktbar eftersom hon utöver arbetet
också kunde läsa de kurser som krävdes
för ansökning till engelska universitet.
Två år senare inleddes hennes studier vid
London School of Medicine for Women.
Institutionen var då endast sex år gammal och den enda i England där kvinnor
kunde studera medicin. Skolan fick däremot inte utge licenser, detta fick göras
på Irland. Efter fyra års utbildning erhöll
Julia Brinck den 9 juli 1886 i Dublin licens
att arbeta som läkare [6].
Kanske var det hennes sjukgymnastiska erfarenheter som ledde henne till
forskning inom ämnet muskelfysiologi.
Professor Carl Hugo Kronecker i Bern var
hennes handledare när hon disputerade
822
Läkartidningen
#16 2016
läkarmottagning med sjukgymnastisk inriktning. Förutom kliniken var hon också
engagerad i fredsfrågor och deltog 1890
i en fredskongress med syfte att bromsa
den tyske kejsar Wilhelms militära upprustning. Kanske var det i sitt engagemang för fredsfrågor som Julia började
brevväxla med en av medicinhistoriens
verkliga giganter.
Kanske var det hennes
sjukgymnastiska erfarenheter som ledde
henne till forskning inom
ämnet muskelfysiologi.
1887 med avhandlingen Ȇber syntetische
Wirkung lebender Zellen«. Sammanfattningsvis studerade hon den elektriska
aktiviteten i ett grodhjärta efter tillsats av
olika ämnen. Grodhjärtat fortsatte sitt arbete i en lösning med serum albumin. En
peptidlösning fick det att stanna. Men om
peptidlösningen dessförinnan fått vara i
en hundmagsäck, upprätthöll hjärtat sin
elektriska aktivitet. Resultatet tolkades
som att peptidlösningen rekonstruerats
till albumin av en dittills okänd mikroorganism, »Micrococcus restituens«, den
»återställande« bakterien. Hennes tre artiklar publicerades i engelska och tyska
tidskrifter under sent 1880-tal och ansågs
framstående. Julia Brinck blev därför
den första kvinnan någonsin som erhöll
forskningsstipendium från den brittiska
läkarföreningen [7].
Kort därefter flyttade Julia Brinck tillbaka till London för att driva en egen
lorence Nightingale blev världsberömd redan under sin livstid
genom att förbättra hygienen
och därmed minska dödligheten
hos de sårade brittiska soldaterna i Krimkriget. I dag är hon
kanske mest känd som reformator av sjuksköterskeyrket, men
nutida forskning har även uppmärksammat hennes insatser som statistiker och
rådgivare till brittiska krigsministeriet. I
juli 1890 skriver Nightingale till dr Brinck
med anledning av en bok hon lovat att
skicka, men tyvärr inte fått tag på. Hon
tackar Brinck för hennes vänlighet vid
deras senaste möte och hoppas att hon
ska kunna ge henne boken nästa gång de
ses. Det är okänt hur väl de kände varandra, men Julia Brinck blir i alla fall omnämnd som en kär vän [8].
Man kan fråga sig varför den första
svenska kvinnliga läkaren i USA såväl
som Europa kommer från Helsingborg?
Var flickskolorna där särskilt inspirerande? Det knapphändiga källmaterialet om
Julia Brinck lämnar fler frågor än så obesvarade. Vem var hon, hur uttryckte hon
sig, hur såg hon på sin roll som medicinsk
pionjär? Kanske kommer någon att hitta
en kista med torra och gulnade brev som
skulle kasta nytt ljus över hennes livshistoria. Till dess kan man bara spekulera över detaljerna i hennes liv. Sant är
i alla fall att hon vågade gå en egen väg
och bryta mot vad som förväntades av
en kvinna vid denna tid. Hon måste haft
äventyrslust och dessutom en stor portion mod.
I början av 1900-talet flyttade Julia
Brinck till Kalifornien, kanske för att
återförenas med sin bror Carl Brinck. När
hon slutade sina dagar i Kalifornien, 72
år gammal, hade hon inte
bott i Sverige på ett
halvt sekel. Kanske är
Läs mer!
det därför den första
Fullständig
svenska kvinnan
referenslista på
med europeisk läLäkartidningen.se
karutbildning har
blivit nästan helt
bortglömd.
Tomas Bro,
enheten för medicinens historia, Lunds universitet
[email protected]
RECENSION
DIKTER FRÅN KLINIKEN
Skrivråd till skrivande
Hembesök 2
SKRIVANDE OM SKRIVANDE
303 sidor
Redaktörer: Benedikte Borgström,
Jenny Helin, Maria Norbäck, Elena Raviola.
Förlag: Studentlitteratur; 2015
ISBN 978-91-44–10615-1
artikeln så helt dominerande har blivit
vetenskapens definierade legitimitet. Det
har lett till strömlinjeformat tänkande,
rädsla att utmana förhärskande tänkesätt
och strävan att hålla sig till forskningens
publicerbara mittfåra. Viktigast är att få sin artikel
publicerad. En instrumentell logik har tagit över,
varför »forskningen immu
immuniseras mot grundläggande
ifrågasättanden«. Följden
if
har blivit tillverkning av en
stor
tor mängd meningslösa
texter,
exter, eller med två av
författarnas
örfattarnas beteckning,
»nonsensproduktion«.
»n
En central del i forskning är att
förmedla dess resultat till omgivningen. Forskaren måste
skriva och beskriva den studie
hon/han har slutfört, annars
är den som ogjord. Sedan
länge är det viktigaste sättet
för detta att skriva en artikel
för publicering i en internationell vetenskaplig tidskrift.
Skrivråd till skrivande
Det är publiceringen som ger
Så har också skett inom
forskare.
en studie dess vetenskapliga
det medicinska fältet. För
legitimitet. Förutom att sprida
knappt ett år sedan skrev
den kunskap, som forskning leLancets chefredaktör att
der till, ger det också meriterande poäng
kanske så mycket som hälften av publitill författarnas cv:n och prestige samt
cerad forskning kan vara »osann«. Det
intäkter till deras institutioner.
beror på att »i strävan efter att berätta en
Den vetenskapliga artikelns form
övertygande historia formar vetenskapsstyrs av regler, konventioner och av
män alltför ofta sina data till att passa deden disciplin som författarna tillhör.
ras prefererade teorier om världen«. AnDe har utarbetats för att ge läsare
tologin rubbar naturligtvis inte sådant
möjlighet att självständigt
oskick.
ta ställning till en studies
Den ger emellertid goda råd till de
kvalitet. Håller den måttforskare som vill skriva bättre innantet, på vilket sätt sviktar
för eller utanför IMRAD-modellen.
den och hur välgrundade
Man ska följa sin idé, problematiseär dess slutsatser? Inom
ra sin förundran, erfarenhet och
naturvetenskaper och
beläsenhet, skriva enkelt utan att
medicin dominerar rapförenkla, låta sig överraskas av
portformen IMRADsina empiriska data, i stället för
modellen helt. Som form
att söka kontrollera dem, skriva
i sig kan den ge tillräcklig
kontinuerligt, skriva, skriva
transparens för värdering,
och skriva om och läsa mycket
diskussion och ifrågasättande
och brett. Det är en läsvärd,
av en studies kvaliteter.
viktig bok, som förtjänar
en given plats i såväl medicinsk grund-, specialist- som
Ofta känns emellertid sådana reforskarutbildning.
gelstyrda former alltför trånga.
Det kan delvis bero på en smal och
ytlig syn på själva skrivandets roll i
Åke Thörn, leg läkare,
det vetenskapliga arbetet. I en nyutmed dr, tidigare FoU-chef,
given antologi reflekterar närmare
Norrbottens läns landsting,
Luleå
tjugo huvudsakligen akademiskt
verksamma samhällsvetare och
humanister allsidigt och grundligt
över vetenskapligt skrivande. På
skilda sätt lyfter de fram att utgångspunkten för skrivandet bör vara att man
har något att säga i ett angeläget samtal.
Flera av författarna pekar på att detta
Illustration:
starkt försvåras av att den publicerade
Colourbox
Ur en distriktsläkares dagbok
Det är en dag i juni, en dag när sommarn
står i blom. Cykeln tar jag till mitt jobb,
dyker upp på vårdcentralen.
Där muntert nickande åt var och en i
arbetslaget. Då märker jag att något
alls inte är som vanligt.
Ingrid drar ej alls på mun, och ser jag
på Gunilla sen, är det nu helt tydligt att
vardagsglädjen är försvunnen.
»Du måste genast ge dig av. Det har hänt nåt
helt förfärligt. På en gård du känner väl har
något skjutit sig till döds«.
Jag far dit direkt med hopp om att få stanna
till och samla mod nån sekund inför entrén,
men där står redan en polis.
Håller ytterdörren upp, tar mig genast in
i huset, trappan upp till övre hall,
där ett vapenskåp står öppet.
I kammaren där uppe, en syn jag sent
skall glömma bort. På rygg och kastad bakåt
jag ser en yngling på en säng.
Besynnerligt han ligger, om först det tycks
förutan sår, med spår av ren förvåning
kring den öppna bleka munnen.
Men, det är blod i håret, och en pöl av blod
runt nacken, i taket ännu mera och tydligt
spår av hjärnsubstans.
Ett jaktgevär på golvet, det ger om slutet
klart besked. Att här bekräfta döden det
kräver inget stetoskop.
Svårt det är att detta se men ännu mycket
svårare att sen gå ner i köket där familjen
nu är samlad.
Att krama om varandra
och sedan tysta sitta ner, och sluta treva
efter ord som aldrig räcker till.
Så söker vi att mötas, blir sen länge där
tilllsammans. Till slut – jag måste bryta upp
med löfte om snar återkomst.
Kommen ut på farstubron stiger fågelsång
emot mig, så märkvärdigt oberörd av
gårdens grymma hemlighet.
Omskakad, sammanbiten far jag hem
till arbetslaget. På vårdcentralen Ingrid,
hon möter forskande min blick.
Ser på stunden vad som krävs:
»Kom sätt dig och berätta, här finns kaffe nog
för två, ser nog vad du bäst behöver«.
Vad lyckligt för en doktor att ha
sådana kamrater, att någon genast inser,
när doktorn själv behöver hjälp.
Staffan Lundberg, pensionerad
anestesiolog, distriktsläkare, Bromma
823
Läkartidningen
Volym 113
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar
till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen
inom såväl diagnostik som behandling.
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har
ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande
en underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern
för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans
för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
MÄNNISKOR & MÖTEN
yrket är så mycket mer än
bara matte, kemi, fysik. När
man har klarat av de där jobbiga kemi- och fysiologitentorna
blir det nånting helt annat: ta
och klämma, känna och prata
… ta hand om människor. Vara
detektiv. Jag ser läkarrollen
inte som ett rent naturvetenskapligt ämne utan lika myckm
et som ett detektivarbete –
särskilt här på akuten.
Foto: Privat
Du jobbar kliniskt, skriver
böcker och producerar en
podd. Hur hinner du med
allting?
Akutläkaren och författaren Christian Unge ser läkarrollen »mycket som ett detektivarbete«.
Han brinner för sepsis
– och släpper en ny thriller
Du är akutläkare och ger ut din
tredje spänningsroman. Är det
läkarjobbet som har inspirerat
dig till berättelserna?
– Jag har skrivit sen tjugoårsåldern. Men när jag jobbade
åt Läkare utan gränser 2002–
2003 i Burundi och KongoKinshasa, Afrika, och var med
om så många spännande saker, kände jag att det här är
någonting jag måste skriva
om. Först tänkte jag skriva
nånting dokumentärt om det
jag hade varit med om, men
sedan fick det bli skönlitterärt.
Mina upplevelser fick bilda
bakgrunden, men själva historien är rent påhitt.
Är du speciellt intresserad av
Afrika?
– Jag är väldigt nyfiken över
huvud taget. Afrika blev det
dels därför att jag jobbade där
en tid, dels därför att jag gjorde min avhandling i Afrika,
i Kenya. Jag undersökte varför
de som behövde bromsmediciner inte tog dem. Jag gjorde
studierna i Kibera i Nairobi
och åkte fram och tillbaka
mellan Afrika och Sverige i
fem år. Flera scener i »Turkanarapporten«, den första boken, har inspirerats av det som
jag har sett i det slumområdet.
Varför blev du läkare och inte
författare? Fast nu är du ju
både och, förstås.
– Författare har jag varit de
senaste åtta–nio åren. Läkare
blev jag på omvägar. Har en
massa läkare i släkten, så jag
skulle absolut intee bli läkare. Prövade på en massa olika
saker: jag skulle bli musiker,
jag läste psykologi på universitetet. Men så fanns den där
tanken hela tiden: vilket yrke
skulle kunna låta mig komma
ut i världen och jobba, vilket
jag ville? Läkare var ett sådant
yrke, så det är egentligen därför jag blev läkare. Men jag är
ganska värdelös på naturvetenskap – ointresserad, kan
jag säga.
Hur kan det gå ihop då?
– Alldeles utmärkt. Läkar-
CHRISTIAN UNGE
YRKE: Specialist i internmedicin, överläkare på akutkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
ÅLDER: 43 år.
FAMILJ: Sambo och tre barn.
BOR: Hus i Enskede, södra
Stockholm.
AKTUELL: Ger ut sin tredje
spänningsroman »Saharasyndromet«. Har (tillsammans
med läkarkollegan Anders
Ternhag) grundat Sveriges
första medicinska podcast
»Ronden«.
– Jag har kort startsträcka.
Sätter ett kommatecken när
jag skriver, och så kan jag fortsätta samma mening direkt
efter en timme – eller efter
tre veckor. Jag har en bra chef
på sjukhuset som tillåter mig
att ta ut all jourkomptid. Jag
jobbar heltid, men i praktiken
blir det att jag jobbar två veckor och är ledig två veckor med
all jourkomp som samlas på.
Och då forskar jag och har lite
projekt.
Vad forskar du på nu?
– Tromboembolism – en
lustbetonad forskning för att
odla ett ultraljudsintresse jag
har.
Finns det någon som du beundrar eller har som förebild?
– Hans Rosling på global
hälsa på KI som var min bihandledare när jag gjorde min
avhandling. Inte främst för att
han har lärt mig så mycket,
utan mer för att han är en person som får en att växa genom
att delegera ansvar. Sedan
har jag ju även flera författaridoler, bland dem favoriten
Cormac McCarthy. Hans roman »Vägen« är fantastisk.
Vilket är ditt viktigaste projekt
nu – i jobbet och privat?
– Ett mål är att skriva en
fjärde, ännu bättre, thriller
som följer upp trean som
kommer nu i april. Annars
brinner jag väldigt mycket för
sepsis. Jag jobbar med en kampanj som har målsättningen
att få till bättre sepsisvård i
Stockholm. Det är en mission.
Gabor Hont
825
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Professor Anna Wedell – tar över
som ordförande.
NY ORDFÖRANDE
FÖR NOBELKOMMITTÉN
Anna Wedell, professor i medicinsk genetik och överläkare vid
Karolinska universitetssjukhuset,
är utsedd av Nobelförsamlingen
vid Karolinska institutet till ny ordförande i Nobelkommittén för fysiologi eller medicin. Hon efterträder professor Thomas Perlmann,
som i sin tur efterträder Urban
Lendahl som ny sekreterare i
Nobelförsamlingen vid Karolinska
institutet och Nobelkommittén för
fysiologi eller medicin. ten till SciLifeLab, har i konkurrens
med sökande från hela världen
tilldelats 2016 års Career Development Award av den internationella
forskningsfinansiären Human
Frontier Science
Program.
Hon är en av
åtta mottagare
av priset, som
avser att stötta
unga forskare
Magda Bienko
att bygga upp
ett eget laboratorium och en egen
forskargrupp. Anslaget på motsvarande drygt 2,4 miljoner kronor är
fördelat över tre år. Magda Bienko
får det för projektet »Mapping genome organization and expression
landscapes in single cells in early
embryonic development«. MILJONANSLAG TILL
PRIMÄRVÅRDSFORSKNING
Foto: Bertil Kjellberg
Foto: Stefan Zimmerman
NYTT OM NAMN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
BÄSTA AVHANDLINGEN
SKREVS OM PURKINJECELLER
Läkaresällskapet
i Lund har utsett
mottagaren av
Anna-Greta Crafoords pris för
bästa avhandling
framlagd vid
medicinska
Fredrik
fakulteten vid
Johansson
Lunds universitet
under 2015. Priset går till Fredrik
Johansson för avhandlingen »A
Purkinje cell timing mechanism.
On the physical basis of a temporal
duration memory«.
UNG FORSKARE FÅR MILJONER
TILL EN EGEN FORSKARGRUPP
KI-forskaren Magda Bienko, forskarassistent vid institutionen för
medicinsk biokemi och biofysik vid
Karolinska institutet och även knu-
Professor Jan Sundquist och
hans forskarkolleger får miljonanslag.
Jan Sundquist, professor i allmänmedicin, och hans forskargrupp
vid Centrum för primärvårdsforskning (CPF) i Skåne har
tilldelats 2 miljoner dollar (cirka
18 miljoner svenska kronor) av
National Institutes of Health (NIH),
USA. För pengarna ska gruppen
under fem års tid studera hur arv
och miljöfaktorer samverkar vid
uppkomsten av drogmissbruk.
Forskningen ska bedrivas i samarbete med professor Kenneth
Kendlers forskargrupp vid Virginia
Commonwealth University, USA.
– Detta är ett resultat av det
fantastiska teamwork som finns
i forskargruppen, säger Jan Sundquist på CPF:s hemsida.
AVLIDNA
Göran Lindskog, Malmbäck, 70 år,
död 12 februari
Björn Rydén, Helsingborg, 70 år,
död 23 februari
Gunnar Hedman, Halmstad, 70 år,
död 26 mars
KALENDARIUM
Svensk internmedicinsk förening bjuder in till bakjourskurs
för specialister i internmedicin.
Kursen hålls i internatform den
2–4 maj. Plats: Rosersberg slottshotell, Uppland, nära Arlanda.
Årets teman är leversjukdomar,
arytmier samt beslutsfattande
och medikolegala aspekter på
jourarbete. Det ges möjlighet
till diskussioner och träffar med
kollegor.
b www.sim.nu
Norra Hamngatan 12, Gothenburg,
Sweden.
For more information contact
Dr Winfried Seiler, (winfried.
[email protected]) or secretary
Lisbeth Larsson ([email protected]) at Sahlgrenska
University Hospital, Gothenburg.
Föreläsning hos Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland.
Författaren Maja Hagerman
föreläser om »Rasbiolog Herman
Lundborg« den 21 april kl 19.00.
Lokal: Läkaresällskapets
Internationella hus, Klostergatan 45 C, Linköping. Entréavgift:
50 kronor för den som inte är
medlem i Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland. Gratis för
studenter vid LiU, mot uppvisande
av giltig studentlegitimation.
MEDDELANDEN
Stockholms läkarförenings understödsfond delar ut följande
Pediatrisk utbildningsdag
fondmedel: Penningunderstöd
i Skåne anordnas fredagen den
till behövande läkare som är
20 maj kl 08.30 till cirka 16.00.
medlemmar i föreningen och
Sydsvenska pediatriska
framlidna läkares anhöriga.
föreningen, i samarbete
Till egenhändigt skriven
med VO barnmedicin
ansökan ska bifogas
vid Skånes universikopia av självdeklaEtt fullständigt
tetssjukhus (SUS),
ration samt övriga
kalendarium finns på
bjuder in till dagen.
handlingar som den
Läkartidningen.se
Plats: Ängavallen,
sökanden önskar
utanför Vellinge. Mötet
åberopa. Observera
är öppet för alla läkare
att årsinkomsten inte får
med intresse för pediatrik
överstiga 150 000 kronor.
och är avgiftsfritt. Föreningen står
Resebidrag till läkare under
för alla kostnader, inklusive lunch.
utbildning (ej uppnådd specialistFöreläsare är det senaste årets
kompetens) som bidrag för resor
disputerade på VO barnmedicin,
till kongresser, symposier och
SUS.
liknande utanför Sverige. Förtur
Anmälan till johan.berg.449@
ges fackligt engagerade läkare.
hotmail.com senast den 13 maj.
Medlemskap i Stockholms läkarförening är ett krav. Sökanden
Scandinavian workshop –
kan beviljas bidrag om maximalt
»Management of colorectal
20 000 kronor.
lesions – modern diagnostics
Ansökan kan mejlas till gunilla.
and treatment«
[email protected] eller postas till
Date: September 15-16, 2016.
Stockholms läkarförening, box
Venue: Gothenburg City Muse5610, 114 86 Stockholm, senast
um, East India Company House,
den 15 maj 2016.
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
826
Läkartidningen
#16 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
XXX
arrangerar
Läkartidningens
symposier 2016
Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier
och seminarier:
b Barns fetma
Stockholm 8 juni
b Ögon
Stockholm 21 september
b Diabetes i primärvården
Stockholm 28 september
b Osteoporos
Stockholm 9 november
b Endometrios
Stockholm 15 november
b Palliativ medicin
Stockholm 23 november
b Personlighetssyndrom
Stockholm 7 december
Välkommen!
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/event
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00
msd.se
EFFEKT1,2,5,8
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
ERFARENHET6,7
MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST
FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN
2,8
ENKELHET
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT9
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
8 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a
8 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
G8:9:>0<,;49I<80>1:<849I<:7I8;742>;J2<?9/,@6:9><,49/46,>4:90<0770<49>:70<,9=
G6:8-49,>4:980/
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
G':8>477I22=-03,9/7492>47749=?74980/0770<?>,980>1:<8499I<09=>,-4749=?749/:=0<492
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt,
5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke,
stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016