Ansökan om rikstjänst
Transcription
Ansökan om rikstjänst
Sidan 1 av 3 Ansökan om riksfärdtjänst A n s ö kan s ka v a ra K o l le kt i v t raf i kmyn d ig h e t en t il l h and a s e na s t 3 v e c kor i nn a n ö n s ka d av re s d ag Pers o n up p gift er För na mn Eft erna m n Pers onn u mm er Adr ess Tel ef on b osta d (äv en rik tnr) Pos tn u mmer Ort Tel ef on m obil An s ö ka n gä ller Resa utan ledsagare R es a me d l e d s ag are E ns t a ka re s a G e n e rel l t t i l ls t ån d Syft e med res an ( mås te a ng es) R e s a me d me d re s e n ä r Ant al enk elres or vid gen erellt tillstå n d Ors a k t ill a n s ö ka n Ang e orsa ken till a tt d u in te själ v kan r esa med allmä n na kommu nika tion er Behöver du hjälp un d er själva res an ? B eskriv vilk en hjälp du beh öv er H ä ls o t ills t ån d Bes kriv utf örligt di n diagn os/ di na fu nk tions n ed sätt ningar H j ä lp med el R ollator , fällbar R ollator , ej fäll bar R ullstol , fällbar R ullstol , ej fäll bar Lät t elst ol, väg er mi ndr e ä n 50 kg T ung elst ol, väg er mer ä n 50kg Om rullst ol Höjd ( c m) Bredd (c m) Läng d ( c m) Vikt i kg Batt erity p Om med res en ä r eller led s a ga re Na mn Pers onn u mm er (10 siffr or) Na mn Pers onn u mm er (10 siffr or) Fä rd med el Ja g må s t e å ka m e d J ag kan åka me d Tåg eller b uss med ledsagar e Tåg eller bus s med a ssista ns vi d byt en Bil S pe c ia lf or don Bår bil Fly g Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST Postadress: Box 143 841 22 Ånge Besöksadress: Järnvägsgatan 3 Telefon: 0690-764057 Fax: 0690-764017 Org. nr: 222000-2923 Webb/e-post: [email protected] www.dintur.se Sidan 2 av 3 Fra mres a Från: a dres s, ort Till: adr ess , ort Dat um Tid Tel nr där r esa n ka n b ekräf tas Tid Tel nr där r esa n ka n b ekräf tas Åt erres a Från: a dres s, ort Till: adr ess , ort Dat um Övriga u pp lys n in ga r Even t u ell ko n ta kt p ers o n Na mn Tel ef on n u mm er Jag försäkra r att lämnade uppgifter är ri ktig a. Jag lämnar mitt medgivande ti ll att uppgifte r av betydel se för utr edningen får inhämtas Från intygs skr ivande läkare och i före komm ande fall tjänste man hos ko mmunen, hälso - och sjukvården el ler försäk ringska ssan. Jag l äm nar oc kså m i tt m edg i vande ti l l att de personuppg i fter om m i g som är nödvändi g a för g enom för andet av r i ksfär dtjänstr esa får behandlas enl i g t per sonuppg i ftsl ag en i per sonr egi ster hos fär dtjänsthandl äg g ar e, bestäl l ni ng sc entr al oc h tr anspor tför etag . Un d ers krift Ort oc h da tum Na mnteck ning Vid frågor ring 06 90- 76 40 5 7 ell er mej la ti ll fardtjanst@dintur. se Ansökan om r iksfärdtjänst sk ickas ti ll: Kollekt ivtrafik myndigheten I Väst ernor rlands län Färdtjänst Box 14 3 841 22 Ånge Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST Postadress: Box 143 841 22 Ånge Besöksadress: Järnvägsgatan 3 Telefon: 0690-764057 Fax: 0690-764017 Org. nr: 222000-2923 Webb/e-post: [email protected] www.dintur.se Sidan 3 av 3 Information om r iksfärdtjänst Va d ä r r iks f ä r dt j ä ns t ? R i ks f ärd t j än s t är re s o r s o m g å r u t anf ö r Å n g e ko mmu n me n i n o m Sv e ri g e . Du ka n f å ri ks f ärd t j ä n s t o m d i n f u n kt i o n s ne rs ä t t n i ng g ö r at t di n re s a b l i r d yrare än de n an n ars s ku ll e h a b l i v i t , t i l l e xe mp e l o m d u må s te h a l e d s ag are e ll e r i nt e a l ls ka n å ka me d a l l mä n n a ko mmu n i ka t i o n e r. R i ksf ä rd t j ä n s t e n b o ka r i f ö rs t a h a n d re so r me d b u s s e l l e r t åg , me n f l y g ka n o c ks å b l i a kt u e l lt . I d e f a l l d ä r ma n i nt e ka n res a me d a ll mä n n a ko mmu n i kat i o n e r ka n t axi bl i et t a lt e rn a t i v . Fö r a tt h a rä t t t ill riks fä rd t j än s t s ka • • • • d u v ara f o l kb o kf ö rd i Å ng e ko mmu n d u h a e n f u n kti o n s n e ds ä t t n in g s o m ä r b e s t å e nd e i min s t 3 mån a d e r d u h a e n f u n kti o n s n e ds ät t n in g s o m o mö j l i g g ö r e n res a p å e g e n h an d med a l l mä n n a ko mmu n i kat i o n e r än d amå l e t me d re s a n s ka v a ra e n f ri t i ds a kt i v i t et , t i l l e xe mp e l h ä ls a p å s l ä kt o c h v ä n ne r. O m du i st ä l l e t s ka re s a i t j ä n st e n s ka f ö re t a g et st å f ö r re s a n o c h s ka d u re s a ti l l v å rd e l l e r b e h a n d li n g s ka d u re s a med s j u kre s o r. Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST Postadress: Box 143 841 22 Ånge Besöksadress: Järnvägsgatan 3 Telefon: 0690-764057 Fax: 0690-764017 Org. nr: 222000-2923 Webb/e-post: [email protected] www.dintur.se