Ansökan om rikstjänst

Comments

Transcription

Ansökan om rikstjänst
Sidan 1 av 3
Ansökan om riksfärdtjänst
A n s ö kan s ka v a ra K o l le kt i v t raf i kmyn d ig h e t en t il l h and a s e na s t 3 v e c kor i nn a n ö n s ka d av re s d ag
Pers o n up p gift er
För na mn
Eft erna m n
Pers onn u mm er
Adr ess
Tel ef on b osta d (äv en rik tnr)
Pos tn u mmer
Ort
Tel ef on m obil
An s ö ka n gä ller
Resa utan ledsagare
R es a me d l e d s ag are
E ns t a ka re s a
G e n e rel l t t i l ls t ån d
Syft e med res an ( mås te a ng es)
R e s a me d me d re s e n ä r
Ant al enk elres or vid gen erellt tillstå n d
Ors a k t ill a n s ö ka n
Ang e orsa ken till a tt d u in te själ v kan r esa med allmä n na kommu nika tion er
Behöver du hjälp un d er själva res an ? B eskriv vilk en hjälp du beh öv er
H ä ls o t ills t ån d
Bes kriv utf örligt di n diagn os/ di na fu nk tions n ed sätt ningar
H j ä lp med el
R ollator , fällbar
R ollator , ej fäll bar
R ullstol , fällbar
R ullstol , ej fäll bar
Lät t elst ol, väg er mi ndr e ä n 50 kg
T ung elst ol, väg er mer ä n 50kg
Om rullst ol
Höjd ( c m)
Bredd (c m)
Läng d ( c m)
Vikt i kg
Batt erity p
Om med res en ä r eller led s a ga re
Na mn
Pers onn u mm er (10 siffr or)
Na mn
Pers onn u mm er (10 siffr or)
Fä rd med el
Ja g må s t e å ka m e d
J ag kan åka me d
Tåg eller b uss med ledsagar e
Tåg eller bus s med a ssista ns vi d
byt en
Bil
S pe c ia lf or don
Bår bil
Fly g
Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST
Postadress:
Box 143
841 22 Ånge
Besöksadress:
Järnvägsgatan 3
Telefon: 0690-764057
Fax: 0690-764017
Org. nr:
222000-2923
Webb/e-post:
[email protected]
www.dintur.se
Sidan 2 av 3
Fra mres a
Från: a dres s, ort
Till: adr ess , ort
Dat um
Tid
Tel nr där r esa n ka n b ekräf tas
Tid
Tel nr där r esa n ka n b ekräf tas
Åt erres a
Från: a dres s, ort
Till: adr ess , ort
Dat um
Övriga u pp lys n in ga r
Even t u ell ko n ta kt p ers o n
Na mn
Tel ef on n u mm er
Jag försäkra r att lämnade uppgifter är ri ktig a.
Jag lämnar mitt medgivande ti ll att uppgifte r av betydel se för utr edningen får inhämtas
Från intygs skr ivande läkare och i före komm ande fall tjänste man hos ko mmunen, hälso - och
sjukvården el ler försäk ringska ssan.
Jag l äm nar oc kså m i tt m edg i vande ti l l att de personuppg i fter om m i g som är nödvändi g a för
g enom för andet av r i ksfär dtjänstr esa får behandlas enl i g t per sonuppg i ftsl ag en i per sonr egi ster hos
fär dtjänsthandl äg g ar e, bestäl l ni ng sc entr al oc h tr anspor tför etag .
Un d ers krift
Ort oc h da tum
Na mnteck ning
Vid frågor ring 06 90- 76 40 5 7 ell er mej la ti ll [email protected] se
Ansökan om r iksfärdtjänst sk ickas ti ll:
Kollekt ivtrafik myndigheten
I Väst ernor rlands län
Färdtjänst
Box 14 3
841 22 Ånge
Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST
Postadress:
Box 143
841 22 Ånge
Besöksadress:
Järnvägsgatan 3
Telefon: 0690-764057
Fax: 0690-764017
Org. nr:
222000-2923
Webb/e-post:
[email protected]
www.dintur.se
Sidan 3 av 3
Information om r iksfärdtjänst
Va d ä r r iks f ä r dt j ä ns t ?
R i ks f ärd t j än s t är re s o r s o m g å r u t anf ö r Å n g e ko mmu n me n i n o m Sv e ri g e . Du ka n f å ri ks f ärd t j ä n s t o m d i n
f u n kt i o n s ne rs ä t t n i ng g ö r at t di n re s a b l i r d yrare än de n an n ars s ku ll e h a b l i v i t , t i l l e xe mp e l o m d u må s te h a
l e d s ag are e ll e r i nt e a l ls ka n å ka me d a l l mä n n a ko mmu n i ka t i o n e r. R i ksf ä rd t j ä n s t e n b o ka r i f ö rs t a h a n d re so r
me d b u s s e l l e r t åg , me n f l y g ka n o c ks å b l i a kt u e l lt . I d e f a l l d ä r ma n i nt e ka n res a me d a ll mä n n a
ko mmu n i kat i o n e r ka n t axi bl i et t a lt e rn a t i v .
Fö r a tt h a rä t t t ill riks fä rd t j än s t s ka
•
•
•
•
d u v ara f o l kb o kf ö rd i Å ng e ko mmu n
d u h a e n f u n kti o n s n e ds ä t t n in g s o m ä r b e s t å e nd e i min s t 3 mån a d e r
d u h a e n f u n kti o n s n e ds ät t n in g s o m o mö j l i g g ö r e n res a p å e g e n h an d med a l l mä n n a ko mmu n i kat i o n e r
än d amå l e t me d re s a n s ka v a ra e n f ri t i ds a kt i v i t et , t i l l e xe mp e l h ä ls a p å s l ä kt o c h v ä n ne r. O m du i st ä l l e t
s ka re s a i t j ä n st e n s ka f ö re t a g et st å f ö r re s a n o c h s ka d u re s a ti l l v å rd e l l e r b e h a n d li n g s ka d u re s a med
s j u kre s o r.
Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST
Postadress:
Box 143
841 22 Ånge
Besöksadress:
Järnvägsgatan 3
Telefon: 0690-764057
Fax: 0690-764017
Org. nr:
222000-2923
Webb/e-post:
[email protected]
www.dintur.se

Similar documents