Rehabilitering etter innsetting av hofteprotese

07.06.2016
Rehabilitering etter
innsetting av elektive
totalproteser i hofte (THA)
Vegar Hjermundrud
1
9
9
0
2
0
0
0
2
0
1
0
2
0
1
5
Betydelig økt forskningsaktivitet når det gjelder rehabilitering etter innsetting av
hofteproteser
PubMed: Antall artikler som svarer på søkeordene
«total hip arthroplasty» og «rehabilitation»:
•
•
•
•
1990: 10
2000: 64
2010: 170
2015: 200
1
07.06.2016
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte
• Ikke konservativ behandling
2
07.06.2016
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av totalprotese hofte
• Ikke konservativ behandling
• Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av totalprotese
hofte
• Ikke konservativ behandling
• Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd
• Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet
3
07.06.2016
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av totalprotese
hofte
•
•
•
•
Ikke konservativ behandling
Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd
Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet
Ikke om revisjonsproteser
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av
totalprotese hofte
•
•
•
•
•
Ikke konservativ behandling
Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd
Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet
Ikke om revisjonsproteser
Ikke om periprostetiske brudd
4
07.06.2016
Utgangspunktet
• Rehabilitering etter innsetting av
totalprotese hofte
•
•
•
•
•
•
Ikke konservativ behandling
Ikke proteser etter akutte intrakapsulære brudd
Ikke om fysioterapi under sykehusoppholdet
Ikke om revisjonsproteser
Ikke om periprostetiske brudd
Ikke om luksasjoner
Utgangspunktet
5
07.06.2016
Utgangspunktet
Ønsker fra tidligere kurs:
• En artikkel fra ‘02 var relativt offensiv (for sin tid) med
styrkeøvelser i stående uten ytre motstand samt trening av
balanse
• Oppstart 4 måneder postoperativt for ikke å komme i konflikt
med restriksjoner på belastning og bevegelighet…
6
07.06.2016
Endringer siste 10-15 år
• Multimodale behandlingsopplegg:
• Regionalanestesi
• Farmakologisk reduksjon av fysiologiske
stressresponser
• Reduksjon i bruk av morfin
• Kvalmedempende medikamenter
• Bedre væskebehandling
• Tidlig mobilisering
• Ernæringstiltak (om nødvendig)
Preoperativ status
•
•
•
•
Redusert katabolisme
Mindre tap av muskelvev
Bedret lungefunksjon
Bedret funksjon i
fordøyelsessystemet
• Lavere forekomst av blodpropp
•
•
•
•
↑ Smerte
↓ Helserelatert livskvalitet
↓ Fysisk funksjon
↓ Styrke rundt aktuell hofte (og kne)
7
07.06.2016
Preoperativ status
•
•
•
•
↑ Smerte
↓ Helserelatert livskvalitet
↓ Fysisk funksjon
↓ Styrke rundt aktuell hofte og kne
Postoperativ status
• Sammenliknet med preoperativ status:
• ↓ Smerte
• ↑ Helserelatert livskvalitet
• ↑ Fysisk funksjonsevne
• Sammenliknet med normerte data:
•
•
•
•
↓ Styrke (medius og quadriceps)
↓ Postural stabilitet (balanse) på operert side
↓ Ganghastighet
↓ Evne til å gå trapper
8
07.06.2016
Postoperativ status
• Sammenliknet med preoperativ status:
• ↓ Smerte
• ↑ Helserelatert livskvalitet
• ↑ Fysisk funksjonsevne
For pasienten er ofte
dette referansegrunnlaget
• Sammenliknet med normerte data:
•
•
•
•
↓ Styrke
↓ Postural stabilitet (balanse) på operert side
↓ Ganghastighet
↓ Evne til å gå trapper
Postoperativ status
• Ofte fornøyde med smertelindring, økt
funksjon og angir bedret livskvalitet (Judd et
al ‘13)
• Likevel redusert styrke i muskulatur rundt
aktuell hofte og kne både sammenliknet med
motsatt hofte og kontrollgrupper (Judd et al
‘13)
• Størst reduksjon naturlig nok tidlig (2 og 8
dager) etter inngrepet (Winther et al ’15, Holm
et al ‘13)
• 41 – 58 % etter 2 dager
• 23 – 31 % etter 8 dager
Uavhengig av smerte
• Etter 3 måneder er defisitten 15 – 20 % ved
tester av unilateral beinpress og abduktorer
(Winther et al ‘15)
9
07.06.2016
Postoperativ status
• Ofte fornøyde med smertelindring, økt
funksjon og angir bedret livskvalitet (Judd et al
‘13)
• Likevel redusert styrke i muskulatur rundt
aktuell hofte og kne både sammenliknet med
motsatt hofte og kontrollgrupper (Judd et al
‘13)
• Størst reduksjon naturlig nok tidlig (2 og 8
dager) etter inngrepet (Winther et al ’15, Holm
et al ‘13)
• 41 – 58 % etter 2 dager
• 23 – 31 % etter 8 dager
Uavhengig av smerte
• Etter 3 måneder er defisitten 15 – 20 % ved
tester av unilateral beinpress og abduktorer
(Winther et al ‘15)
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
10
07.06.2016
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
11
07.06.2016
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
12
07.06.2016
Postoperativ status
• I en større oversiktsartikkel ble
egenrapportert fysisk funksjon og
ganghastighet sammenliknet med
kontrollgruppe (Vissers et al ‘11)
• Omkring 80 % av funksjonen nås etter
6-8 måneder, og framgangen flater ut
(Vissers et al ‘11)
• Differansen ligger typisk nok på 10-15
% etter ett år
• Ingen holdepunkter for at dette endrer
seg med tiden og defisitten tar de med
seg
• Også redusert funksjon (trapper,
reise/sette seg, ganghastighet,
balanse) og egenrapport helse (HOOS)
Postoperativ status
• Paradoks:
• Egenrapport funksjon
korrelerer dårlig med
objektive resultater (Heiberg
et al ’13, van den AkkerScheek et al ‘08)
• Pasientene er altså fornøyde
med inngrepet:
• ↓ smerter
• ↑ basal funksjon
Heiberg et al ‘13
13
07.06.2016
Postoperativ fysioterapi
• «Rehabilitation after THA is expected to optimize outcomes» (Di
Monaco ‘13)
• Postoperativ fysioterapi bidrar til basal mobilitet og smertelindring,
men gir det merverdi ut over dette?
• Finnes det treningsformer som kan bedre funksjonen ytterligere?
• Kan vi «optimalisere resultatet»?
Postoperativ fysioterapi
• En relativt nylig meta-analyse konkluderer
med at fysioterapi etter innsetting av
totalprotese hofte enten ikke virker eller ikke
har effekt av betydning (Minns Lowe et al ’09)
• Årsaken kan være at det som tilbys av
fysioterapi enten ikke har tilstrekkelig
intensitet eller kommer til feil tid (Bandholm,
Kehlet ‘12)
• Vår erfaring er at mulighetene som dette gir
ikke utnyttes godt nok av oss fysioterapeuter
og gir suboptimalt rehabiliteringsresultat
«…insufficient
evidence exists to
establish the
effectiveness of
physiotherapy
exercise following
primary hip
replacement for
osteoarthritis…»
14
07.06.2016
Konsekvenser
• Styrkedefisitt rundt aktuell hofte og kne gir:
•
•
•
•
•
↓ funksjon
↓ balanse
↑ fallfare
↑ gangavvik
Mulig sammenheng med løsning av protesekomponenter
Klinisk betydning av styrkedefisitt
15
07.06.2016
Postoperativ fysioterapi
• Full vektbæring tillates både for sementerte og usementerte
(Eulenburg et al ‘15)
• Både usementerte og sementerte kan trenes med progressiv
styrketrening
• Oppstart av trening kan skje tidlig
• Treningen bør inneholde:
• Progressiv styrketrening
• Trening av funksjon
• Trening av gange
Postoperativ fysioterapi
• Timing må være riktig – så tidlig
som mulig uten å skade
• Intensiteten må være på plass
• Progressiv styrketrening tidlig
(Okoro et al ‘12)
• Øvelsesutvalg
• Velg øvelser med størst
overføringsverdi til funksjon
16
07.06.2016
Progressiv styrketrening
• Det ser ut som om…
• PST kan gjennomføres uten fare for pasient eller protese (Skoffer et al ‘15,
Kristensen, Franklyn-Miller ‘12)
• Man kan starte tidlig (Mikkelsen et al ’16, di Monaco et al ‘13)
• En uke postoperativt (Husby et al ‘09)
• Ta hensyn til midlertidige restriksjoner på hoftefleksjon
• Smertene ved belastning er overkommelige for de aller fleste (Mikkelsen et al
‘16)
Progressiv styrketrening
• Evidensbasert anbefalinger om progressiv styrketrening (Garber ’11)
•
•
•
•
•
Frekvens: x 2-3 i uka
Repetisjoner: 8-12
Sett: 2-4
Intervall: 2-3 minutter mellom hvert sett og ≥ 48 timer mellom hver økt
Høyere intensitet (mellom 6-10) repetisjoner er bedre enn lavere intensitet
om formålet er å øke muskelstyrke
17
07.06.2016
Kompresjon i hofteleddet
• Sementerte proteser – ikke lenger omdiskutert
• Usementerte proteser derimot
• Bedre design, coating (belegg) og teknikker har gjort at
usementerte femurstammer ér mer stabile nå enn for 15-20 år
siden (Schwachmeyer et al ’13)
• Bekymring for at for høy belastning på usementerte proteser fører
til mikrobevegelser og manglende beinet tilhefting i femur
(Schwachmeyer et al ’13)
• Teoretisk konflikt mellom optimal dosering for styrke og belastning
som gir manglende tilhefting
• Men, ingen undersøkelser viser til uheldige hendelser
Knefleksjon
18
07.06.2016
Kneekstensjon
Beinpress – hofteekstensjon, kneekstensjon/-fleksjon
19
07.06.2016
Hofteabduktorer
Knebøy
20
07.06.2016
Knebøy
Gangfunksjon
• I et norsk registerstudie oppga 25 % at de
1-3 år postoperativt haltet etter lateral
tilgang (Amlie et al ‘14)
• Tilsvarende tall for anterior og posteriorlateral tilgang var hhv 11,6 % og 12,8 %
• Inngrepet kan bidra til halting på flere
måter (Amlie et al ‘14):
•
•
•
•
•
Nerveskade (n. gluteus superior)
Redusert styrke (i gluteene)
Benlengdeforskjell
Redusert «offset»
Smerte fra trokanter
21
07.06.2016
Gangfunksjon
• I et norsk registerstudie oppga 25 % at de
1-3 år postoperativt haltet etter lateral
tilgang (Amlie et al ‘14)
• Tilsvarende tall for anterior og posteriorlateral tilgang var hhv 11,6 % og 12,8 %
• Inngrepet kan bidra til halting på flere
måter (Amlie et al ‘14):
•
•
•
•
•
Nerveskade (n. gluteus superior)
Redusert styrke (i gluteene)
Benlengdeforskjell
Redusert «offset»
Smerte fra trokanter
Gangfunksjon
• Asymmetrisk gangmønster før operasjonen (Heiberg et al ‘12)
• Sammenheng med ↓ bevegelighet i aktuell hofte
Endret bevegelsesmønster
• ↓ styrke
• Smerte
• Ikke enighet om avvikene faktisk korrigeres (Petersen et al ' 11,
Rasch et al '10, Judd et al ‘16)
•
•
•
•
•
•
↓ steglengde og ↓standfase på aktuell side
↑ lateralfleksjon mot påvirket side
↓ kraft i gluteii maximus/medius og quadriceps på aktuell side
↓ hofteekstensjon
↓ kraft i hoftefleksorer på slutten av standfasen
↓ ganghastighet
• Endringene utgjør «biomarkører» som disponerer for fall (Higgins
et al ‘14)
22
07.06.2016
Gangfunksjon
• I en norsk undersøkelse ble gangfunksjonen trent spesifikt (Heiberg et al
‘12)
• Sen oppstart (3-5 måneder postoperativt)
• Gruppebasert x 2 i uka i 6 uker med varighet 70 minutter
• Ingen komplikasjoner eller uheldige hendelser
Gangfunksjon
• To hovedprinsipp:
• Nevromuskulær relæring gjennom 1:1 veiledning i øvelser som påvirker
balanse, koordinasjon, holdning, kinestetisk sans osv
• Nevromuskulær funksjon gjennom mange repetisjoner
• Fokus på:
•
•
•
Bekkenstabilitet
Hofteekstensjon
Fraspark
•
•
•
•
Steglengde
Stegbredde
Rotasjon i trunkus (og bekken)
Ganghastighet
• Resultat:
• Statistisk og klinisk signifikant bedring på 6MWT ved etter fullført
program og 12 mnd postoperativt
• Færre fall
23
07.06.2016
Sit to stand
Lunge
Single leg stance
Standing on foam
balance pad
24
07.06.2016
Step up
Stairs climbing
Obstacle course
Throwing ball
Nevromuskulær relæring
• For å få tak i de utfordrende hofteabduktorene
• I tillegg til progressiv styrketrening
• Nøye oppfølging av fysioterapeut med veiledning og tilbakemelding
25
07.06.2016
Andre treningsformer
• Utholdenhetstrening
• Bruk av ergometersykkel med oppstart 2 uker postoperativt ga statistiske og
kliniske signifikante bedringer på QoL og pasienttilfredshet på kort og lang sikt
• Elektroterapi
• Kan ha en rolle i det postoperative forløpet, spesielt fordi det ser ut som det
er vanskelig å oppnå normal og sidelik styrke i quadriceps (Gremeaux et al
‘08)
• Og fordi quadriceps er viktig for funksjon
• Hydroterapi
• I land dette er mer utbredt og evt på rehabiliteringssteder
• Inkonsistente resultater (di Monaco ‘13)
Utfordringer
• Betydningen av egeninnsats understrekes på sykehuset
• Likevel en stor utfordring å trene regelmessig over tid
• Hvordan få pasienter til:
• Møte på trening
• Trene med tilstrekkelig intensitet
• Gjøre egeninnsats utenom
•
•
•
•
•
•
Oppmøteregistrering
Treningslogg
Treningsprogram med avkryssing
Personlig oppfølging
Oppfølging ved fravær
Motiverende samtale («What’s in it for you»)
• Bidra til autonomitet
• Pasienter som opplever støtte og engasjement fra fysioterapeuten
har høyere compliance (Chan et al ‘09)
26
07.06.2016
En av fysioterapeutenes oppgaver er å føre pasienten så langt over mot
høyre på linja som mulig – få behandlingen til å bety noe for pasienten
Prehabilitering
I en randomisert dansk undersøkelse ble
eksplosiv styrketrening testet for pasienter
på venteliste for hofteprotese (Hermann et
al ‘ 16)
• Intervensjonen:
• 1 times trening x 2 x 10 uker
• 10 minutter oppvarming sykkel
• 4 øvelser i tilfeldig rekkefølge
• Stående hofteekstensjon
• Sittende kneekstensjon,
knefleksjon og beinpress
• Unilaterale øvelser
• 3 serier med 8-12 repetisjoner
• Så hurtig konsentrisk som
mulig, retur på 2-3 sekunder
• To fysioterapeuter på grupper
på 8 personer
• Progresjon
• Om max antall repetisjoner var under 8 eller over 12 ble motstanden i
neste serie korrigert
27
07.06.2016
Oppsummert
• Pasientgruppen er lett å gjøre fornøyd
• ↓ smerte
• ↑ basal funksjon
• De når likevel ikke samme styrke og funksjon som andre i samme
aldersgruppe
• «Nye» hofteproteser gjør det mulig å trene hardere tidligere
• ... Og det bør de gjøre
28
07.06.2016
Referanseliste
• van den Akker-Scheek: “Physical functioning before and after total hip arthroplasty: perception and performance”. Phys Ther
2008 Jun;88(6):712-9.
• Amlie et al: «Worse patient-reported outcome after lateral approach than after anterior and posterolateral approach in primary hip
arthroplasty. A cross-sectional questionnaire study of 1,476 patients 1-3 years after surgery. Acta Orthop 2014 Sep;85(5):463-9
• Bandholm, Kehlet: «Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: time for reconsideration? Arch Phys Med
Rehabil 2012 Jul;93(7):1292-4.
• Chan et al: “Patient motivation and adherence to postsurgery rehabilitation exercise recommendations: the influence of
physiotherapists' autonomy-supportive behaviors. Arch Phys Med Rehabil 2009 Dec;90(12):1977-82.
• Di Monaco: “Which type of exercise therapy is effective after hip arthroplasty? A systematic review of randomized controlled trials.
Eur J Phys Rehabil Med 2013 Dec;49(6):893-907
• Eulenburg et al: «Agreements and disagreements in exercise therapy prescriptions after hip replacement among rehabilitation
professionals: a multicenter survey. BMC Musculoskelet Disord 2015 Aug 5;16:185.
• Heiberg et al: “Effect of a walking skill training program in patients who have undergone total hip arthroplasty: Followup one year
after surgery. Arthritis Care Res 2012 Mar;64(3):415-23.
• Heiberg et al: “Recovery and prediction of physical functioning outcomes during the first year after total hip arthroplasty.” Arch Phys
Med Rehabil 2013 Jul;94(7):1352-9
• Hermann et al: “Preoperative progressive explosive-type resistance training is feasible and effective in patients with hiposteoarthritis
scheduled for total hip arthroplasty--a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2016 Jan;24(1):91-8.
Referanseliste
• Holm et al: “Surgery-induced changes and early recovery of hip-muscle strength, leg-press power, and functional performance after
fast-track total hip arthroplasty: a prospective cohort study. PLoS One 2013 Apr 16;8(4)
• Judd et al: Strength and functional deficits in individuals with hip osteoarthritis compared to healthy, older adults. Disabil Rehabil
2014;36(4):307-12
• Kristensen, Franklyn Miller: “Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med 2012
Aug;46(10):719-26.
• Mikkelsen et al: «Description of load progression and pain response during progressive resistance training early after
total hiparthroplasty: Secondary analyses from a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2016 Feb 5. [Epub ahead of print]
• Minns Lowe et al: «Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical
trials. BMC Musculoskelt Disord 2009 Aug 4;10:98.
• Okoro et al: “An appraisal of rehabilitation regimes used for improving functional outcome after total hip replacement surgery. Sports
Med Arthrop Rehabil Ther Technol. 2012 Feb 7;4(1)
• Petersen et al: «Gait analysis after total hip replacement with hip resurfacing implant or Mallory-head Exeter prosthesis: a randomised
controlled trial. Int Orthop 2011 May;35(5):667-74.
• Rasch et al: “Muscle strength, gait, and balance in 20 patients with hip osteoarthritis followed for 2 years after THA”. Acta
Orthop 2010 Apr;81(2):183-8.
29
07.06.2016
Referanseliste
• Schwachmeyer et al: “In vivo hip joint loading during post-operative physiotherapeutic exercises”. PLoS One 2013 Oct 29;8(10
• Skoffer et al: “Progressive resistance training before and after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Clin
Rehabil 2015 Jan;29(1):14-29.
• Svege et al: «Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term followup of a randomised trial” Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):164-9
• Trudelle-Jackson et al: «Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial”. Arch Phys
Med Rehabil 2004 Jul;85(7):1056-62
• Winther et al: “Muscular strength after total hip arthroplasty. A prospective comparison of 3 surgical approaches”. Acta Orthop 2016
Feb;87(1):22-8.
• Vissers et al: “Recovery of physical functioning after total hip arthroplasty: systematic review and meta-analysis of the literature”. Phys
Ther 2011 May;91(5):615-29
30