lung &allergiforum - Svensk Lungmedicinsk Förening

Transcription

LUNG & ALLERGI
FORUM
Nr 2 • 2016
Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och Svenska Föreningen för Allergologi
✓ Referat från SFFA:s Vårmöte
✓ Referat från Svenska Lungkongressen 2016
✓ IPF-dagen – årlig uppdatering om lungfibros
✓ SWEDEVOX: Obesitas hypoventilationssyndrom
2:a generationens EGFR-TKI
för 1:a linjens behandling
GIOTRIF® (afatinib) – irreversibel
ErbB-familjeblockerare
för patienter med
EGFR M+ NSCLC
LUX-Lung 3 OS-data:
Planerad subgruppsanalys – deletion 19-patienter2
100
GIOTRIF® (n=112)
Cisplatin/pemetrexed (n=57)
Total överlevnad (%)
80
33,3
månader
60
40
Hazard ratio 0,54
(95% CI, 0,36–0,79)
P=0,0015
• 46% minskning av den relativa
mortalitetsrisken hos deletion 19-patienter
(HR 0,54; 95% KI 0,36–0,79; p=0,0015)2.
• 53 % minskning av den relativa risken för
tumörprogression hos patienter med vanliga
mutationer (HR 0,47; 95% KI 0,34–0,65;
p<0,001)1.*
21,1
månader
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
Tid (månader)
*Vanliga mutationer: deletion 19 och L858R.
ONC-16-14
Referenser:
1. Sequist LV et al. J Clin Oncol 2013;31(27):3327–34. 2. Yang JC et al. Lancet Oncol 2015;16(2):141–51.
GIOTRIF® (afatinib), proteinkinashämmare, selektiv, irreversibel blockerare av ErbB-familjen. Rx, F. Indikation: Monoterapi indicerat vid behandling
av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutation(er) av epidermal
tillväxtfaktorreceptor (EGFR) och som tidigare inte behandlats med annan EGFR-TKI samt lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC av skivepiteltyp
som progredierar under eller efter platinabaserad cytostatikabehandling. Varningar och försiktighet: Vid långvariga diarréer finns risk för dehydrering
varför noggrann monitorering och behandling är viktigt. Patienter som plötsligt utvecklar lungsymtom såsom andnöd, hosta och feber, ska avbryta
behandling med GIOTRIF® under diagnostisk utredning för lungfibros. Förpackningar och styrkor: GIOTRIF® ges i tablettform och finns som 20 mg,
30 mg, 40 mg och 50 mg. Rekommenderad dos är 40 mg en gång om dagen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 31 mars 2016. För
pris och ytterligare information se www.fass.se. Boehringer Ingelheim Sverige AB, 08-7212100.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation.
Boehringer Ingelheim Sverige AB
Box 47608 | 117 94 Stockholm | 08-721 21 00
Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och
Svenska Föreningen för Allergologi
LUNG
& ALLERGI
FORUM
Ansvarig utgivare
Inger Dahlén
Lung-och allergisjukdomar
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Tel: 018-611 00 00
[email protected]
Redaktörer
Fredrik Sundbom
Lung-och allergisektionen
Hjärt-lungsjukdomar och klinisk fysiologi
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
[email protected]
Alf Tunsäter
Skånes Universitetssjukhus i Lund,
Lung- och allergikliniken, 221 85 Lund
Tel: 046-17 10 00 vx
[email protected]
Redaktionskommitté
Teet Pullerits
[email protected]
Anders Blomberg
[email protected]
Ola Attman
[email protected]
Produktion
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
www.mediahuset.se
Tel 031-707 19 30
Annonsförsäljning
Dan Johansson
[email protected]
Layout
Peo Göthesson
[email protected]
Tryck
Åkessons – GPC Tryck
Emmaboda – Växjö
Omslagsbild: Fotolia
Distribueras som posttidning
ISSN 2000-5237
(ISSN On-line 2001-8177)
TRYCKSAK
KT
ry
PC T ck
-G
MILJÖMÄ
R
Utgivningsplan 2016
ManusstoppUtgivningsdag
Nr 1:
8/2
15/3
Nr 2:
9/5
15/6
Nr 3:
12/9
19/10
Nr 4:
7/11
14/12
Lung & Allergiforum • Nummer 2/2016
LI
CE
N SN
41
U M M ER 3
YCKS
36
2
INNEHÅLL
3
Ledare SLMF
4
5
7
8
9
11
13
Redaktören har ordet
17
18
SLK 2016: NIV vid stabil KOL
23
25
Stora SFFA-stipendiet 2016 till Erik Melén och Inger Kull
27
30
33
37
41
SWEDEVOX: Obesitas hypoventilationssyndrom
45
47
49
53
55
56
63
71
72
Mötesrapport från Drug Hypersensitivity Meeting (DHM 2016)
Ledare SFFA
SLK 2016: Standardiserat vårdförlopp – nu drar det igång!
SLK 2016: Lungpatologi under utveckling
SLK 2016: Lungcancerkirurgi – forntid, nutid och framtid
SLK 2016: Ellinor Ädelroth – ny hedersledamot i SLMF
SLK 2016: Hur kan kroppens mest inspirerande organ
befrias från tobak?
SFFA:s Vårmöte i Lund
Psykoneuroimmunologi och mycket annat
Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag till lungmedicinsk
forskning
Lung function and prevalence trends in asthma and COPD
IPF-dagen – årlig uppdatering om lungfibros
Mesoteliommötet i Birmingham, UK
Astma- och KOL-vården har blivit bättre visar
Luftvägsregistrets årsrapport 2015
Verksamhetsberättelse för SFFA 2015
Patientfall: Platypné och ortodeoxi efter lungkirurgi
Patientdag om sarkoidos på Karolinska, Solna
Specialistexamen: Reflexioner över 2016 års examen
Specialistexamen 2016 – frågor och svar
Abstracts – Svenska Lungkongressen 2016
Styrelsesammansättningar SLMF & SFFA
Kongresskalender
www.slmf.se • www.sffa.nu
1
NU SUBVENTIONERAT!
KAMPEN FORTSÄTTER
FÖR PATIENTER MED ALK+ NSCLC
Så när den första ALK-hämmaren inte fungerar
längre, är det dags för nästa.
KAMPEN ÄR INTE ÖVER!
ALK: Anaplastic Lymphoma Kinase. NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer.
SE1602433795
Zykadia® (ceritinib): ℞ F ATC-kod: L01XE28, 150 mg hårda kapslar. Farmakoterapeutisk grupp: antineoplastiska och immunmodulerande medel. Indikation: Zykadia är avsett för behandling av vuxna patienter med anaplastiskt lymfomkinas
(ALK)-positiv avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) som tidigare behandlats med krizotinib. Kontraindikationer:
överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet: Zykadia ska inte användas under graviditet såvida inte kvinnans kliniska tillstånd nödvändiggör behandling med Zykadia. Fertila kvinnor ska tillrådas att använda
en effektiv preventivmetod under behandlingen med Zykadia och upp till 3 månader efter avslutad behandling. Varningar
och försiktighet: Zykadia rekommenderas inte till patienter med måttlig till svår nedsatt leverfunktion. Tillfälligt doseringsuppehåll och/eller dosminskning av Zykadia kan behövas baserat på säkerhet och tolerabilitet för den enskilde patienten.
Om dosminskning krävs på grund av läkemedelsbiverkning ska denna ske genom stegvis minskning med 150 mg dagligen.
Behandling med Zykadia rekommenderas inte till patienter med medfött långt QT-syndrom eller som tar läkemedel kända
för att förlänga QTc-intervallet. Svår, livshotande eller dödlig interstitiell lungsjukdom (ILD)/pneumonit har observerats hos
patienter som behandlats med Zykadia. För ingående varningar och försiktigheter se www.fass.se. Dosering: ALK-positiv
NSCLC-status ska konstateras innan behandling med Zykadia inleds. Rekommenderad dos Zykadia är 750 mg peroralt en
gång dagligen, vid samma tidpunkt varje dag. Kapslarna måste tas på fastande mage och ingen föda får intas under minst
två timmar före och två timmar efter intaget av kapseln. För ytterligare information beträffande: pris, dosering, varningar,
försiktighet, biverkningar och hantering se www.fass.se. Senaste godkända produktresumé: 2015-08-25.
▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man
rapporterar biverkningar.
Novartis Sverige AB. Box 1150. 183 11 Täby. Tel 08-732 32 00, www.novartis.se
Ledare SLMF
SLMF växer och frodas…
Bästa kollegor!
Efter en rekordvarm Kristi Himmelsfärds
helg har nu temperaturen återtagit normala nivåer, men även här uppe i Umeå
märker man hur grönskan gör sig allt mer
påmind, och när jag skriver detta (15 maj)
är björkarna även ute i min by på väg att
slå ut.
Det brukar vara tradition att i detta
nummer av LoAF tacka alla för en lyckad
Lungkongress. Jag ska inte vara sämre i
år! Stort tack till Örebrogänget med Lennart Nilholm i bräschen för en mycket
lyckad Örebrovariant av SLK! Tack också
till Malmö Kongress för mycket bra organisation, till alla talare och övriga medverkande samt sist men inte minst även
ett stort tack till våra sponsorer, utan vars
stöd SLK hade varit omöjligt att genomföra. Som vanligt är det inspirerande att
träffa kollegor från hela landet, och är det
någon som efter utbildningsdagen inte
förstått vikten av rökavvänjning, så blir
det bakläxa!
Under onsdagen bjöds på ett omväxlande
program om lungcancer, thoraxkirurgi
m.m, och vi fick även möjlighet att lära
känna dr Watson – Örebros egna interaktiva datorprogram för att presentera
intressanta lungcase. Den uppskattade
postervandringen med den nya innovativa tekniska lösningen med mikrofon
och egna hörsnäckor gjorde att de värdefulla och intressanta diskussionerna
vid postrarna gick fram, och alla kunde
känna sig delaktiga – stort tack också till
våra eminenta posterdiskussionsledare!
Den trevliga middagen på onsdagskvällen blev pricken över i:et denna dag, och
under middagen fick vi även välkomna
Ellinor Ädelroth, Umeå, som hedersmedlem i SLMF. Ellinors insatser inom lungmedicinen i Sverige, Kanada och Kongo,
beskrivs närmare i ett porträtt längre
fram i detta nummer av LoAF.
Torsdagen började med en tillbakablick
och en lägesrapport från Örebros läkarutbildning, där den första ”kullen” nyexaminerade läkare snart ska lämna tryggheten
vid fakulteten och ge sig ut i den medicinska verkligheten. Därefter fick vi lyssna
till mottagarna av SLMFs forskningsanslag, som 2015 delades mellan Magnus
Sköld, Stockholm och Anne Lindberg,
Sunderbyn. I sina föredrag presenterade
de olika aspekter på KOL-forskning, dels
KOL ur ett epidemiologiskt perspektiv,
dels det nya intressanta forskningsområdet ”KOL” hos aldrig-rökare. I de fria
föredragen fick vi ett axplock av vad som
händer forskningsmässigt i vårt avlånga
land, med presentationer från Blekinge i
söder till Västerbotten i norr. Efter lunch
var det sedan dags för pro-con-debatt –
ska vi använda oss av icke-invasiv ventilation vid stabil KOL – med Dirk Albrecht
och Bengt Midgren i varsin ”ringhörna”.
Ytterligare ett innovativt inslag i årets SLK
var SLMF case, där tre i förväg insända
lungfall presenterades. Här hoppas jag
att vi till kommande år får betydligt fler
kollegor som anmäler fall, och att detta
blir ett återkommande inslag i SLKs program. Efter utdelande av priser för bästa
postrar, föredrag och case var det dags att
vänta åter hemåt men med nya intryck i
bagaget.
Vid årsmötet fick vi avtacka Lennart Nil-
holm och Stephanie Mindus, som nu
lämnar sina styrelseuppdrag. Lennart har
gjort en mycket uppskattad insats som utbildningsansvarig, medan Stephanie på
ett fantastiskt sätt utvecklat LoAF till en
mycket bra tidning. Stort TACK för era
insatser! Samtidigt får vi välkomna de nya
styrelseledamöterna Margaretha Smith
Wallhede och Fredrik Sundbom som med
stor inspiration tar över dessa viktiga uppgifter! Vidare lämnade Inger Dahlén över
ordförandeklubban till Ragnberth Helleday, men Inger sitter kvar i styrelsen ytterligare ett år som avgående ordförande.
3
�
Ledare SLMF
Under våren har vi även haft specialistexamen i lungmedicin i Göteborg, och
SLMF kan gratulera fem nya innehavare
av specialistdiplomet. Som examinator
var det fantastiskt inspirerande att både
läsa svaren på de skriftliga uppgifterna
och att delta i de livliga diskussionerna vid
den muntliga genomgången. Som traditionen bjuder, kommer även svaren från
årets specialistexamen att offentliggöras i
LoAF, så läs och lär!
Liksom tidigare år kommer SLMF att
arrangera ett vetenskapligt symposium
under ERS. I år äger ERS rum i London,
och planen var även att SLMF, som vid
ERS-mötet i Amsterdam, skulle arrangera boende på ett ”svenskhotell”. Tyvärr
var priserna på föreslagna hotell i London
så höga, att vi inte såg oss ha möjlighet
att boka upp dessa hotellrum – men vi
kommer tillbaka med denna möjlighet
inför ERS i Milano 2017. På hemsidan
och längre fram i LoAF finns i alla fall information om och möjlighet att anmäla
sig till SLMFs vetenskapliga möte under
ERS den 6/9. I år kommer Johan Bood,
Stockholm och Anna Winberg, Umeå att
presentera sina avhandlingar, varefter vi
fortsätter diskussionerna under en gemensam middag. Kvällsmötet, som varit
en tradition sedan många år, arrangeras i
samarbete med läkemedelsindustrin, och
SLMFs styrelse hoppas på lika god uppslutning som under tidigare år.
Som vetenskaplig sekreterare är en av
mina viktigaste uppgifter att bevaka den
lungmedicinska forskningen i Sverige.
Här skulle jag vilja att vi inom SLMF
kunde bli bättre på att sprida information
om de lungmedicinska avhandlingar som
presenteras. Jag vill därför varmt inspirera alla nyblivna doktorer att presentera
sina ”spikblad” på SLMFs hemsida – de
kan med fördel skickas med mail till vår
webmaster Nikolaos Lazarinis på e-mail
[email protected], så att vi kan datera
upp listan med nya avhandlingar. Dessutom är alla nya doktorer inom lungmedicin/allergisjukdomar eller närliggande områden välkomna att skriva en
sammanfattning av sin avhandling, så att
vi inom SLMF kan sprida information om
forskningsframsteg även i LoAF!
Nu är det också dags att för tredje
gången utannonsera SLMFs lungmedicinska forskningsanslag. Jag vill verkligen uppmana alla forskare med kliniska
lungmedicinska projekt att söka – mer
information finns på hemsidan och i separat annons i detta nummer av LoAF. I år
uppmanar SLMF särskilt yngre forskare,
som eftersträvar att utveckla sin egen
forskningslinje inom det lungmedicinska
området, att söka. Anslaget söks under
sommaren, ansökningarna bedöms under
hösten och vem/vilka som erhåller anslaget kommer att tillkännages i nummer
4/2016 av LoAF. Som brukligt är kommer
det/de projekt som får anslag att presenteras genom en artikel i LoAF och som
föredrag på den Nordiska Lungkongressen i Visby 10-12 maj 2017. Notera redan
nu dessa dagar i ditt minne!
SLMF växer och frodas. Vårt medlems-
antal ökar, och min förhoppning är att
SLMF ska fortsätta att genom bra kursutbud för såväl ST-läkare som specialister
liksom kongresser med relevant kliniskt
och vetenskapligt innehåll hålla den lungmedicinska fanan högt!
Slutligen vill jag önska dig en riktigt
skön sommar! Njut av god läsning i detta
nummer av LoAF så möts vi i London i
början av september! Glöm inte att anmäla dig till det vetenskapliga kvällsmötet
under ERS i London! Dig som är forskare
vill jag också uppmuntra att söka SLMFs
forskningsanslag!
Bästa sommarhälsningar
ANDERS BLOMBERG
Vetenskaplig sekreterare
Svensk Lungmedicinsk Förening
Redaktören har ordet
D
et nummer av Lung & Allergiforum som du just nu läser är
det första under min period
som redaktör. Jag var just återkommen
till lungsektionen från den mångåriga
bildningsresan runt sjukhuset som kal�las ”basspecialitet internmedicin enligt
SOSFS 2008:17” när erbjudandet plötsligt
dök upp. Självklart tog jag mig an utmaningen! Ägnar man dagarna åt grenspecialisering i lungmedicin och allergologi
kan man väl lika gärna engagera sig i en
tidning om samma ämnen? Min ambition
är att tillsammans med övriga engagerade
inom SLMF och Mediahuset fortsätta leverera en publikation av hög kvalitet, och
som behandlar aktuella ämnen inom vårt
gemensamma intresseområde. Precis som
4
tidigare är målet att bevaka den svenska
lungmedicinen på bred front, både vad
gäller sjukvård, forskning och utbildning. Därtill rapporterar vi förstås från
föreningsaktiviteter och kongresser, och
inte minst från vår egen Svenska Lungkongress. I detta nummer finner vi allt
från just kongressrapporter från Örebro,
via kliniska fall från arbetet på golvet till
resultat från våra stora registerstudier.
Bredden är viktig och du som läsare har
säkert synpunkter, uppslag och förslag
på ämnen och teman. Tveka inte att kontakta mig på [email protected]!
FREDRIK SUNDBOM
ST-läkare och doktorand,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Ledare SFFA
Kära Kollegor!
M
itt första år som ordförande i
SFFA är till ända. Det har varit
ett intressant och tidvis intensivt år. Styrelsearbetet har med hjälp av
de övriga i styrelsen varit spännande och
givande. Under året har vi moderniserat
hemsidan, ordnat utbildningsmöten, besvarat remisser från Svenska läkaresällskapet, samarbetat med andra föreningar
och förbund med intresse för allergi samt
deltagit mer aktivt än tidigare i det internationella arbetet genom f.f.a. EAACI. Vidare har vi varit representerade i Svensk
Allergiforsknings stiftelse och i Luftvägsregistrets referensgrupp. Styrelsen har
möten omkring 6 gånger per år, varav
hälften är telefonmöten. Naturligtvis blir
det en hel del kontakter även mellan dessa
möten. Styrelsens arbete är helt ideellt
men vi har god hjälp av vårt sekretariat
där Eva Hallner är spindeln i nätet. Hon
har lång erfarenhet av föreningen och är
ett stort stöd för styrelsen!
Vid vårens föreningsmöte i Lund avgick
tre styrelseledamöter. Det var tidigare
ordföranden Teet Pullerits och den vetenskapliga sekreteraren Lucia Mincheva
Nilsson som avgick efter maximala 6 år
i styrelsen. Jag vill framföra mitt varma
och ärliga tack för det arbete de lagt ned
i föreningen. Ytterligare ett stort tack till
Maria Håkansson som har fungerat som
administrativ sekreterare. Hon avgår då
hon nu huvudsakligen jobbar med andra
områden än allergi. Till nya styrelseledamöter valdes Maria Jenmalm, professor
inom experimentell allergi, Adina Pascu,
nybliven allergolog på Sahlgrenska sjukhuset och Lars Häljesgård, allergolog i
Halmstad. Det skall bli spännande med
nya styrelsemedlemmar och nya ideer om
hur vi kan leda allergologin framåt.
Som jag skrivit flera gånger tidigare så
står vi i Sverige inför en kommande brist
på allergologer vilket gör att varje landsting/region behöver se över sina rekryteringar och införa ST-tjänster i Allergologi.
Hur utformningen av dessa tjänster skall
se ut kommer att variera stort utifrån vilken specialitet ST-läkaren rekryteras. Det
är viktigt att man har en bred invärtesmedicinsk erfarenhet. Specialitetsrådet för
allergologi arbetar med rekommendationer för hur utbildningen bör vara upplagd
för att uppfylla de krav som Socialstyrelsen ställer. Målet är att det skall vara klart
innan sommaren och kommer då att finnas på SFFAs hemsida under den delen
som berör specialiteten (SSA).
Vårmötet brukar cirkulera runt i Sverige.
Just nu lutar det åt att det för 2017 blir
ett samarrangemang med Astma- och
Allergiförbundet där vi i så fall kommer
att bjuda in föreläsare som arbetat med
det finska allergiprogrammet. Det verkar
som man åtminstone inom vissa delar av
detta program har mycket positiva effekter att visa. Skulle något liknande vara
möjligt att genomföra i Sverige? Kan vi
få med oss de politiska ledarna i detta
arbete? Eftersom vi är få allergologer
måste vi ta hand om de svårast sjuka och
kunskapen om de allergiska sjukdomarna
måste öka i befolkningen och inom alla
delar av vården. Alla behöver kunskaper
om hur man kan förebygga allergier, hur
de kan behandlas med egenvård eller receptbelagda mediciner, vilka möjligheter
det finns för toleransutveckling och vilka
möjligheter till behandling det finns för
de svårast sjuka.
Även vår europeiska organisation,
EAACI, har som ett av sina mål att öka
”Allergy awareness” hos de styrande.
Detta gjordes t.ex. under tre dagar i april
i EU-parlamentet då man hade möten
och där ledamöterna hade möjlighet att
pricktesta sig. Nästan 400 personer blev
pricktestade och fick information om
astma och allergi. Många olika nationella
föreningar var representerade. Sverige
representerades av vår internationelle
kontaktman Åke Davidsson. Läs mer om
detta och mycket annat på www.EAACI.
org. Som medlem får man tillgång till tidningar och bilder från olika föreläsningar
inom EAACI, liksom webb-baserade föreläsningar. I EAACI har man ett personligt
medlemskap medan inom World AllergyOrganization, WAO, så har SFFAs medlemmar ett medlemskap via SFFA. Även
på deras hemsida finns mycket att läsa för
sin vidareutbildning.
Ett annat sätt att vidareutbilda sig är vid
föreningens möten. De möten som SFFA
anordnar under året är i stöpsleven. När
detta läses har redan ett möte som sker i
juni under EAACI i Wien ägt rum. Det
kommer att ha internationella föreläsare
inom allergen immunterapi och anafylaxi.
Vi förväntar oss et femtiotal medlemmar
till detta möte som ordnas tillsammans
med två läkemedelsföretag.
Första fredagen i oktober är det sedan
dags för Allergidagen. Temat för året är
”Allergi och astma inom idrotten”. Flera
olika sjukdomstillstånd i olika åldrar
kommer att tas upp, garanterat brett och
intressant! Redan nu pågår förberedelser
till Allergidagen 2017 då 50 år av IgE kommer att firas!
Till sist tack för ett spännande Vårmöte
i Lund. Trevliga lokaler och ett intressant
program vägde upp att magnoliorna ännu
inte blommade. Tillsammans med delar
av läkemedelsindustrin kunde vi under
mötet dela ut stora SFFA stipendiet till
frontfigurer inom Bamseprojektet, Inger
Kull och Erik Melén. Stort grattis till er!
ULLA NYSTRÖM KRONANDER
Ordförande
Svenska Föreningen för Allergologi
5
Förbättra
utsikterna
vid IPF.
OFEV® (nintedanib) rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines
för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
www.ofev.se
OFEV® bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av patienter med idiopatisk lungfibros och
minskar den relativa årliga försämringen av lungfunktionen (FVC) med cirka 50 %*2–4.
Vill du veta mer, kontakta oss!
*Enligt årlig minskningstakt (primärt effektmått) och observerad FVC-förändring från utgångsläge (sekundärt effektmått), poolade data från
INPULSIS™-1 och INPULSIS™-2. Absolut behandlingseffekt gentemot placebo enligt primär analys var 109,9 ml.
Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. OFEV® Produktresumé, fass.se. 3. Richeldi
L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Costabel U, Inoue Y, Richeldi L, et al.
Am J Respir Crit Care Med 2016;193(2):178–85.
Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfibros (IPF) hos vuxna. Styrkor
och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja.
Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
IPF-16-03
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
SLK 2016
Referat från SVENSKA LUNGKONGRESSEN 2016
Standardiserat vårdförlopp
– nu drar det igång!
Under Svenska Lungkongressen inleddes själva kongressdagarna med att Bengt Bergman föreläste om ”Lungcancer Standardiserat Vårdförlopp”. Förutom att Bengt arbetar vid
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har han också
varit ordförande för den nationella grupp som utformat hur
detta ska fungera i praktiken.
S
yftet med Standardiserat vårdförlopp (SVF) är helt enkelt
att uppnå bättre tillgänglighet inom cancervården, jämställd vård och kortare väntetider. Detta är en nationell
satsning där samtliga landsting/huvudmän deltar. Under 2015
startade 5 cancervårdsprocesser rörande andra diagnoser, och i
år är det Lungcancer, och 13 andra diagnoser, som ska sjösättas.
Staten har gått in i detta med ekonomiskt bidrag, sammanlagt
450 miljoner över två år (2015 och 2016).
Några nyckelområden som har definierats är dessa:
• Det behövs en nationell definition av begreppet ”välgrundad
misstanke”, vilket är själva startpunkten för processen
• Utredningen av lungcancerpatienter behöver standardiseras
(detta kanske inte är helt nytt, men kan behöva förtydligas)
• Koordinatorsfunktion ska införas
• Det ska finnas fasta bokningsbara tider för undersökningar
• Administrativa system behöver inrättas för gemensam kodning och för uppföljning av väntetider och patientnöjdhet.
Bengt Bergman påpekar att allt detta givetvis innebär stora utmaningar för vården, inte minst på det lokala planet.
Men hur ser det då ut idag, med utredningstiderna?
Under åren 2012-2014 har vi, med vissa regionala skillnader,
lyckats utreda och börja behandla 80 % av lungcancerpatienterna
inom 60 dagar. Mediantiden är 30 dagar. För några går det alltså
fortare, men för andra tar det betydligt längre tid. Denna tid går
naturligtvis att dela upp i flera delar. Även från att beslut är fattat om behandling, av vilken typ som helst, finns det väntetider.
80% av patienterna har startat behandling inom 30 dagar räknat
från beslut om behandling (mediantid 13 dagar). Strålbehandling
och kirurgi tar längre tid att komma igång med än kemoterapi
och palliativ vård.
Målsättningen att korta utredningstiderna har funnits länge.
Ändå har vi inte lyckats med det – men anmärkningsvärt nog
inte heller helt misslyckats, eftersom vi nu gör mycket mer komplexa utredningar, mer eller mindre på samma tid som de lättare
utredningarna tidigare.
Spelar våra väntetider någon roll?
Givetvis är det psykiskt påfrestande att vänta på diagnos och
behandling. Däremot är det inte visat för just lungcancer att väntetiderna påverkar prognosen – men de flesta av oss har nog sett
patienter där vi fått konstatera att det tyvärr skett en spridning
under utredningens gång. Dessutom är det rimligt att anta att de
långa utredningstiderna leder till resursslöseri; undersökningar
får göras om, och det krävs en omfattande logistik för att hålla
reda på ett stort antal utredningar och patienter.
Vad är ”välgrundad misstanke om lungcancer”?
Detta begrepp är viktigt eftersom det utgör startpunkten för
mätningar och alla slags utredningsaktiviteter inom SVF. Nytillkomna symtom såsom hosta och andnöd i mer än 6 veckor,
särskilt hos nuvarande eller före detta rökare bör leda till röntgen. Om man då finner en misstänkt tumör ska inte primärvården utreda vidare på egen hand, utan remittera patienten till
en lungenhet.
Fynd av metastaser som tros härröra från lungcancer, eller
så kallade alarmsymtom – vena cava superior-syndrom, recurrenspares, hemoptyser t.ex. – bör direkt leda till ”beslut om
välgrundad misstanke”.
7
�
SLK 2016
Vilka ledtider har vi nu att sträva mot?
Från ”välgrundad misstanke” till behandlingsstart bör det maximalt få ta 44 dagar, om det gäller kirurgi (median idag 76 dagar).
Till strålbehandling gäller samma tid. Till start av kemoterapi är
målet 40 dagar (median idag 42 dagar).
Vad behövs för att vi ska lyckas?
Först och främst krävs ett gediget arbete med lokala rutiner och
samarbetspartners. Det är uppenbart att det finns kapacitetsbrist inom många områden – t.ex. tillgång till radiologi, PETtider, PAD-svar och strålbehandlingar. Men det finns också ett
kompetensförsörjningsproblem på många plan – lungläkare,
patologer, bilddiagnostiker, BMA, sjuksköterskor, medicinska
sekreterare för att nämna några grupper.
Man behöver också hitta metoder i verksamheten att hantera
variationen i remissinflödet. 50-60 % av våra remisser kommer
idag från primärvården, så det är givetvis viktigt att de är införstådda med de nya riktlinjerna.
Och hur ska vi göra med multidisciplinära konferenser, vilka
ges hög prioritet i riktlinjerna – vilka fall ska diskuteras, och hur?
Vad finns det för farhågor förknippade med Standardiserat
Vårdförlopp?
Bengt Bergman ser att det kan bli fråga om undanträngningseffekter för andra patientgrupper, vilket också måste mätas. Man
kan också diskutera om inte en del utredningar skulle kunna drivas mer rationellt på större enheter, där redan mycket teknologi
och spetskompetens finns samlat – men det kanske skulle leda
till utarmning av tillgången på lungläkare på mindre sjukhus, vilket inte är önskvärt. En annan farhåga är att det med tidspressen
kan följa snabba utredningar men av dålig kvalitet. Man kommer
därför att få följa även särskilt utvalda kvalitetsindikatorer, t.ex.
andelen genomförd PET inför kurativ behandling.
Mer om Standardiserat Vårdförlopp för Lungcancer finns att
läsa på http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/lunga-och-lungsack/vardforlopp/standardiserat_vardforlopp_lunga_20151221.pdf
LENA OLSSON
Lungmedicin, SU/Sahlgrenska
Lungpatologi under utveckling
"En stor fördel med NGS är att det krävs mycket ringa
material för att kunna göra analyserna, det räcker t.ex.
med två (!) snitt av en mellannålsbiopsi."
Göran Elmberger, patolog vid Universitetssjukhuset i
Örebro, hade uppdraget att förklara detta – för en lungläkare – komplicerade område.
L
ungcancer har, tillsammans med malignt melanom, det
största antalet mutationer av alla cancerformer. Det kan
finnas ända upp till 500-4000 mutationer per cancercell!
Undra på att det blir krångligt… Alla dessa mutationer är dock
inte kliniskt signifikanta. De som har störst betydelse för tumörsjukdomen har ofta att göra med cellens proliferation.
Fortfarande ställs dock diagnoserna via mikroskop – en histomorfologisk diagnos. Det som sker med preparaten därefter
är under stark utveckling. Mest använt just nu är den analys
som kallas NGS – ”Next Generation Sequencing”. Det är DNA
som analyseras. De stora mängderna av information från denna
analys går igenom en omfattande databearbetning, som kallas
bioinformatik och som mer eller mindre kräver en helt ny yrkesgrupp. Idag brukar man ”plocka ut” ungefär 1 % av genomet,
och de mest intressanta exonerna amplifieras. En stor fördel
med NGS är att det krävs mycket ringa material för att kunna
göra analyserna, det räcker t.ex. med två (!) snitt av en mellannålsbiopsi.
En stor utmaning för framtiden är att tumörer av olika organur-
sprung ändå kan ha molekylära likheter. Ska man då behandla
utefter riktlinjer för organursprung, eller efter mutationsmönster? Detta är en fråga för klinikerna att värdera och studera.
Just nu testas lungtumörer av adenocarcinomtyp rutinmässigt för EGFR-mutationer och ALK-translokationer. Men även
i småcellig cancer och skivepitelcancer finns ”targets” som är
fullt tänkbara att kunna bli föremål för målstyrd behandling.
Det finns en del data som talar för att man immunhistokemiskt kan försiktigt börja prognosticera, men ännu är detta
inte kliniskt användbart. Kliniskt viktigt vore ju att försöka hitta
metoder för att skilja ut vilka av opererade tumörer som har
större benägenhet att recidivera. Arbete pågår. Så det är högst
troligt att detta område kommer att expandera vidare, till gagn
för våra patienter.
LENA OLSSON
8
SLK 2016
Lungcancerkirurgi
– forntid, nutid och framtid
Oswaldo Fernandes och Anders Wickbom, thoraxkirurger vid Universitetssjukhuset i Örebro, delade på denna
session om thoraxkirurgi.
F
ernandes gjorde en intressant historisk exposé över lungcancerkirurgin. Före 1900 hittades lungcancer i princip
först vid obduktion. 1910 gjordes den första pulmektomin
på en lungcancerpatient. Den gjordes i Tyskland. Tyvärr dog
patienten efter 6 dagar. Ända fram till 30-talet var mortaliteten
ca 50 % vid pulmektomi.
En milstople för utvecklingen var en svensk uppfinning på
30-talet, en s.k. spiropulsator – en apparat för narkos och ventilation. Sedan kom dubbellumentuben (Carlens 1949, i Stockholm). Under 40-talet och framåt utvecklades metoder för att
dissekera, suturera, täcka bronkstumpar etc. Detta förbättrade
prognosen. TNM-klassifikationen lanserades på 50-talet, och
man började på 60-talet göra lobektomier. Trenden gick sedan
mot mindre kirurgiska ingrepp, och sedan 1990 utgörs en stor
andel av thorakoskopiska ingrepp.
Framtiden skisserades av Wickbom. Man utvecklar mer och
mer ”minimalinvasiva koncept” – ingrepp som ska innebära ett
mindre trauma, mindre dräntid, snabbare återhämtning och
kortare vårdtider. Man frågar sig också om det på ett säkert
sätt går att spara frisk vävnad och därmed spara lungfunktion.
Här kommer robotkirurgin på bred front. Det är fråga om dyra
apparater (20 miljoner…) och inlärningstiden för kirurgen är
relativt lång – men resultaten är goda och man förutspår att
robotkirurgin kommer att ta över allt mer.
Vad kommer mer att ske i framtiden? Kommer man att kunna
märka upp tumörer och angripna lymfkörtlar med florescerande
substanser som får leda kirurgen rätt? Framtiden får utvisa!
LENA OLSSON
9
RIGHT ON
TARGET
SA
ES
IR
)
ib
tin
efi
(g
Iressa is a personalized treatment. A targeted medicine to a well-selected
patient population, EGFRm+ Non Small Cell Lung Cancer patients.
IRESSA (gefitinib). Rx, F. Tabletter 250 mg. Farmakoterapeutisk grupp: L01XE02. Indikation: Iressa är indicerat för vuxna
patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutationer av EGFR-TK.
Utvärdering av mutationsstatus: Vid utvärdering av EGFR-mutationsstatus hos patienten är det av vikt att välja en validerad och
robust metod för att undvika falskt negativa eller falskt positiva resultat. Om tumörprov inte går att utvärdera så kan cirkulerande
tumör DNA (ctDNA) insamlad från ett blod-/plasmaprov användas. Samtidig administrering av CYP3A4-inducerare kan minska
effekten av behandlingen och ska undvikas. Patienter ska uppmanas att omedelbart uppsöka läkare om de upplever någon form
av ögonsymtom, kraftig eller ihållande diarré, illamående, kräkningar eller anorexi, eftersom det indirekt kan leda till dehydrering.
Regelbundna tester av leverfunktion rekommenderas. Förpackning: 30 tabletter. Datum för senaste översyn av produktresumén:
2014-10-22. För mer information och aktuella priser se: www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 - 553 260 00.
connectinhealth.se
azservices.se
AstraZeneca AB
AstraZeneca Nordic-Baltic
151 85 Södertälje
08 - 553 260 00 | www.astrazeneca.se
ONC 942 120,011 1215 SE
Läs mer på vår nya svenska webbplats: www.connectinhealth.se eller registrera dig för vårt nyhetsbrev på www.azservices.se
SLK 2016
Ellinor Ädelroth
– ny hedersledamot i SLMF
Ellinor Ädelroth, specialist i lungmedicin och allergologi,
professor emerita vid institutionen för folkhälsa och klinisk
medicin i Umeå, har i år utsetts till hedersledamot i SLMF.
E
llinor är västerbottning från Lycksele och som efter ett par
års psykologstudier tog läkarexamen 1974. Efter läkarlegitimation 1976 startade hon sin lungmedicinska bana på
lungkliniken vid Umeå Universitetssjukhus (numera Norrlands
Universitetssjukhus), en klinik som hon, förutom några avbrott,
varit trogen fram till pensionen.
Hennes huvudintressen inom lungmedicin har varit astma,
luftvägsinflammation och effekter av inhalationssteroider. Intressen som lett till forskningssamarbete med dåvarande DRACO
i Lund och disputation 1990 med titeln ”Cells, Mediators and
Mucosal Inflammation in Asthma”. Hon fördjupade sin forskning som gästforskare i Kanada på Mc Masteruniversitetet och
samarbetade med bl.a. Paul O’Byrne. Under en period arbetade
hon på DRACOs forskningsenhet i Lund.
Hemkommen till Umeå intresserade hon sig framför allt för
effekter av luftföroreningar på olika typer av astmatiker tillsammans med professor Sandströms forskningsgrupp. Hon har under åren handlett doktorander fram till disputation. Hon blev
docent i lungmedicin1996, universitetslektor i lungmedicin 1997
och professor i lungmedicin 2009. Hon har även varit ledamot
i SLMF:s styrelse.
Ellinors intresse för undervisning har resulterat i ett mångårigt
arbete som kursledare/lärare på läkarutbildningen med ett särskilt intresse för evidensbaserad undervisning och internationellt utbyte, något som under senare år kom att kombineras med
hennes intresse för U-landsfrågor och engagemang för kvinnors
utsatthet. Hon fick 2006 medicinska fakultetens pedagogiska
pris för insatser inom läkarprogrammets vetenskapliga baskurs.
Hennes arbete ledde också 2007 till tjänsten som prefekt för
institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, en tjänst hon
innehade fram till sin pensionering.
Under en resa 2008 till Kongo i Pingstkyrkans regi kom hon
i kontakt med Université Evangélique en Afrique i Bukavu och
Panzisjukhuset med dr Mukwege i spetsen. Detta resulterade i
ett alltmer intensivt samarbete. Ett par år åkte hon regelbundet
ned och föreläste lungmedicin för medicinstudenterna. Efter
pensioneringen har hon tillbringat flera år på plats i Bukavu både
som lärare och läkare. Hon fick även hoppa in som chef när dr
Mukwege måste lämna landet en period pga hot.
Under den sista tiden i Bukavu arbetade hon som projektledare för SSV (Survivors of Sexual Violence), ett projekt som
stöttat arbetet på Panzi sedan 2004. Hon har nu avslutat sitt
arbete på plats i Kongo, men fortsätter arbeta för Panzi och de
utsatta kvinnorna här hemma.
Hennes engagemang har bidragit till att göra Dr Mukwege
och Panzis arbete känt i världen och dr Mukwege är numera
hedersdoktor vid Umeå universitets medicinska fakultet. Ellinor har erhållit Västerbottens Grand Pris 2014 för sina insatser
i Bukavu.
Sammanfattningsvis är vi mycket stolta över att Ellinor nu
utnämnts till hedersledamot i SLMF.
RUNE LUNDGREN, EVA NORRMAN
11
I
Y M TO ML I N D
R
1, 2
1
ID KOL , 2
24 TIMM
S
RS
GV
VID KOL
24 TIMM
A
Y M TO ML I N D R
IN
SS
NG
AR
New Copy, Using Our Pantone Green
R
RI
SS
M
Y M TO L I N D R
I
O 1, 2
V ID K L
OL1, 2
V ID K
24 TIMMA
O ML I N D
24 TIMMA
YM T
NG
SS
NG
R
New Copy, Using Our Pantone Green, Embellishment
Dosering
morgon och kväll
för symtomlindring
på morgonen, dagen och natten1,2
För förpackningar, priser och fullständig information, se www.fass.se
Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):830-6 2. Kerwin EM et al. COPD 2012;9:90-101
Eklira® Genuair® 322 mikrogram inhalationspulver (varje levererad dos innehåller 375 mikrogram motsvarande 322 mikrogram aklidiniumbromid), RxF ATC kod: R03BB05
Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: En inhalation två gånger dagligen.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin eller dess derivat, inklusive ipratropium, oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och
försiktighet: Eklira® Genuair® ska inte användas vid astma. Om paradoxal bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira® Genuair® sättas ut och andra behandlingar övervägas.
Eklira® Genuair® bör användas med försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen diagnostiserad arytmi inom de senaste 3
månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga aktivitet, användas med försiktighet för
patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång kammarvinkel. Datum för översyn av produktresumé: 05/2014.
Kontaktadress: AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
679 512,011_02/15_SE
▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas
att rapportera varje misstänkt biverkning.
SLK 2016
Hur kan kroppens mest inspirerande
organ befrias från tobak?
U
nder två timmar höll lungspecialist Matz Larsson samt
tobaksavvänjaren Jesper Hellberg från Tobakspreventiva enheten på Universitetssjukhuset Örebro en föreläsning om tobak och hur vi kan befria våra patienter från det.
Tobakspreventiva enheten är en unik verksamhet då den både
har en läkare knuten till sig på 50 % samt två tobaksavvänjare
på vardera 100 %. Enheten jobbar övergripande mot tobak inom
Örebro Län. Detta görs genom individuell tobaksavvänjning och
gruppstöd, samt utbildningar riktade mot öppen- och slutenvård, universitet, skolor och andra arenor. Enheten verkar också
i flertalet nätverk, som införandestöd för tobakspolicys inom
skolan samt med forskning.
Dr Larsson inledde föreläsningen med en exposé från sin
första timme som läkare, där en lungtumör pekades ut med en
glödande cigarett och intresset för att verka tobakspreventivt
väcktes. Tobaksrökning orsakar årligen 12 000 dödsfall och
100 000 insjuknanden i rökrelaterade sjukdomar, i Sverige enbart. Detta kan förebyggas genom ett aktivt tobakspreventivt
arbete – både genom att förhindra nyrekrytering, då 90 % av de
som röker börjar före 18 års ålder, men även genom att stötta
rökande personer till rökstopp. Listan över de sjukdomar som
går att förebygga genom rökstopp är lång, till exempel lungsjukdomar, hjärt-kärlsjukdom, cancer, infertilitet, impotens,
fosterskador, förkortad livslängd och fler år med ohälsa. Ett initiativ som presenterades, som också antagits av regeringen, är
Tobacco Endgame – ett rökfritt Sverige 2025. Detta är en vision
där rökningen 2025 är ett mindre allvarligt folkhälsoproblem
med en prevalens på <5 %. Region Örebro län är en av 102 organisationer som i dagsläget ställt sig bakom detta. Genom en
aktiv politik där WHOs tobakskonvention står som grund kan
vi i Sverige uppnå detta.
I Sverige är drygt 10 % dagligrökare och av dessa vill ungefär
80 % sluta. Tobaksavvänjaren Jesper Hellberg berättade om
sitt arbete och om hur och varför dessa patienter bör stöttas.
Av de patienter som får en uppmaning att sluta röka, enligt
Socialstyrelsen ”ett enkelt råd”, är 3-6 % fortsatt rökfria efter 1
år. Av de patienter som erbjuds remiss till tobaksavvänjare och
får behandling där, ett så kallat ”kvalificerat rådgivande samtal”, är ungefär 30 % rökfria efter 1 år. Detta är enligt Socialstyrelsen kostnadseffektivt och har högsta prioritet. Kvalificerad
rådgivning innebär att patienten får stöd i att genomföra beteendeförändringar, men också adekvat läkemedelsbehandling, i
kombination med regelbunden kontakt med tobaksavvänjare.
Detta innefattar i genomsnitt 5-8 kontakter över 2-4 månader,
men kan variera från individ till individ. Tobaksrökare har olika
beroenden, inkluderande både nikotinberoendet och tobaksvanan, som är ett socialt, emotionellt och psykologiskt beroende.
Detta är vad en tobaksavvänjare stödjer en rökare att bli fri ifrån.
Ett relativt nytt fenomen är e-cigaretter. Matz Larsson presen-
terade forskningsläget idag och hur utvecklingen av dessa har
varit. E-cigaretter kallas alltmer för ”vaporizers” från engelskans
”vape” – förånga. De såg ursprungligen ut som cigaretter men de
har därefter utvecklats till helt andra former. Är det bra sätt att
sluta röka på? Nej, sannolikt inte. Evidensen saknas och praktiska erfarenheter tyder på att rökvanan bibehålls eller rent av
ökar då många börjar använda e-cigaretter på platser de tidigare
inte rökt, t.ex. inomhus. E-cigaretter förångar nikotin och bildar därmed ett ”ångmoln” vilket gör att det simulerar rökning.
Tillverkare påstår att det är ofarligt. Forskning, inte minst om
långsiktiga effekter saknas. Det finns ett stort antal tillverkare
och marknadsföringen av e-cigaretter kan i många fall liknas vid
den vi tidigare sett för cigaretter.
Slutligen sammanfattade Matz och Jesper sina erfarenheter
kring att arbeta med att befria kroppens mest inspirerande organ
från tobak. Jesper la tyngden på de positiva vinster som rökfria
patienter får uppleva, men framförallt den glädje många patienter utstrålat tack vare sjukvårdens hjälp i detta. Matz framhöll
det onödiga lidande som rökrelaterade sjukdomar orsakar och
att det ansvar som sjukvården har att erbjuda stöd till rökande
patienter. Vi får inte glömma den möjlighet som nu finns i att
förebygga dessa sjukdomar genom Tobacco Endgame 2025.
JESPER HELLBERG
Hälsoutvecklare
MATZ LARSSON
Överläkare
Båda: Tobakspreventiva enheten
Universitetssjukhuset Region Örebro län
13
SLK 2016
Bilder från SVENSKA LUNGKONGRESSEN 2016
Verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga lungläkare samlade på ”Chefsmötet”,
en stående punkt på Svenska Lungkongressen. Helena Engström leder mötet.
Avgående redaktören för Lung- och Allergiforum, Stéphanie
Mindus avtackas av SLMFs ordförande Inger Dahlén.
Glada mottagare av SLMFs forskningsanslag, Magnus Sköld och Anne Lindberg,
här frankerade av Anders Blomberg, vetenskaplig sekreterare (längst t.v.) och
Ragnberth Helleday, nyvald ordförande (längst t.h.).
Prisutdelning SLMF case: Oscar Grundberg (vinnare), Stefan Barath,
Ragnberth Helleday.
Priset för bästa muntliga presentation gick till Zainab Ahmadi, här tillsammans
med Ragnberth Helleday och Anders Blomberg.
Delar av organisationskommitten. Matz Larsson, Lennart Nilholm,
Josefin Sundh och Jan Lennell. Saknas gör Marita Ingenäs och Eva
Hellberg.
14
SLK 2016
SLMFs styrelse samlade efter årsmötet, fr. v. Helena Engström, facklig sekreterare, Ola Attman, ST-ansvarig, Lena Olsson, ansvarig
för internationella frågor, Hanan Tanash, vice ordförande, Stéphanie Mindus, redaktör för Lung och allergiforum (avgående),
Lennart Nilholm, utbildningsansvarig (avgående), Inger Dahlén, avgående ordförande, Valentyna Yasinska, kassaförvaltare,
Ragnberth Helleday, nyvald ordförande, Anders Blomberg, vetenskaplig sekreterare.
Anders Palm försvarar sin poster.
Hanan Tanash får frågor från Helena Engström om sin poster.
Glada kongressdeltagare från Uppsala, från vänster Mirjam Ljunggren,
Gustav Broman, Rose-Marie Gunnarsson och Gunilla Karlholm.
Bandet Country Hearts med medlemmar från Hjärt-Lungkliniken, USÖ
underhåller under bankettmiddagen på Club 700.
15
Respiratory
Han vill veta
direkt hur
han ska göra
• Intuitivt handhavande1–3*
• Öppna locket – klar att inhalera
• Godkänd för astma och KOL4**
• Godkänd för underhålls- och
vidbehovsbehandling (MART)
vid astma4
Intuitive by design1-3*
* Bruksanvisningen ska följas enligt bipacksedeln.** DuoResp Spiromax® är avsett för vuxna 18 år och äldre.
Referenser: 1. Rychlik R, Kreimendahl F. Presented at the 7th IPCRG World Conference, 2014. 2. Plusa,T., Bijos P. Healthcare professionals’ features of an ideal
inhaler in testing a new device. Does it recognise their needs? Presented at the ERS, MUNICH, GERMANY, 6–10 SEPTEMBER, 2014. 3. Plusa,T., Bijos P. Patients’
device preference in a study of a new inhaler. Do patients find the new device user-friendly? Presented at the ERS, MUNICH, GERMANY, 6–10 SEPTEMBER, 2014.
4. DuoResp Spiromax SPC, fass.se.
DuoResp Spiromax® (budesonid/formoterol) R X, F. Kombination av inhalationssteroid (budesonid) och långverkande β2 -agonist (formoterol) i styrkorna DuoResp
Spiromax 160 µg/4,5 µg och DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg. DuoResp Spiromax är endast avsett för vuxna 18 år och äldre. Indikationsområde vid astma: DuoResp
Spiromax är indicerat för regelbunden behandling av astma när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande β2 -adrenoceptoragonist) är lämplig för:
patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande β2 -adrenoceptoragonist eller patienter
som redan har adekvat symtomkontroll med både inhalerade kortikosteroider och långverkande β2 -adrenoceptoragonister. Underhålls- och vidbehovsbehandling
endast med DuoResp Spiromax 160 µg/4,5 µg. DuoResp Spiromax är inte avsett för initial astmabehandling. Indikationsområde vid KOL: Symtomatisk behandling
av patienter med svår KOL (FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden
behandling med långverkande bronkdilaterare. Vid anfallskupering ska en snabbverkande bronkdilaterare användas. Förpackning: Inhalator, pulver. För fullständig
information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se. SPC September 2015. DuoResp Spiromax tillhandahålls av Teva
Sweden AB, Box 1070, 251 10 Helsingborg. Maj 2016. SW/RESP/16/0017
SLK 2016
NIV vid stabil KOL
Pro: Dirk Albrecht – Con: Bengt Midgren
S
om en av de sista punkterna på
Svenska Lungkongressen 2016 i
Örebro hölls en pro/con debatt huruvida NIV är indicerat vid stabil KOL.
Förespråkare för behandling var Dirk
Albrecht, Sunderby sjukhus, och motståndare var Bengt Midgren från Lund.
NIV vid KOL-exacerbation med acidos
och koldioxidretention är i dagsläget en
etablerad behandling, medan insättande
av samma behandling vid stabil KOL
med koldioxidretention är omdebatterat.
Dr Albrecht refererade till ett antal studier från 2004 och framåt där man sett
fördelar med NIV-behandling vad gäller
symptomlindring, överlevnad, minskad
återinläggning samt förbättrade blodgaser. I dessa studier hade höga IPAP på 2227 cmH20 och låga EPAP runt 4 cmH2O
använts, samt ofta en maskindriven lätt
hyperventilering med backupfrekvenser
runt 16 andetag/min. Kritik mot dessa
studier var bland annat att patientmaterialet inte bestod av rena KOL-patienter
utan att det i kohorterna sannolikt fanns
ett antal fall av obesitasrelaterad underventilation och sömnapné. Dessa patientgrupper är gynnade av behandlingen, men
har en helt annan och bättre prognos jämfört med gruppen patienter med respiratorisk insufficiens på KOL-bas.
"NIV vid KOL-exacerbation med acidos och koldioxidretention är i dagsläget en etablerad behandling,
medan insättande av samma behandling vid stabil KOL
med koldioxidretention är omdebatterat."
Dr Albrechts slutsats var att patienter
med stabil KOL och koldioxidretention
som kan vara aktuella för NIV bland annat bör:
– Screenas för sömnapné och behandlas
för detta om sådan föreligger.
– Evalueras för hjärtsvikt, detta med tanke på de höga IPAP tryck som använts
i studierna.
– Bedömas avseende fenotyp, exempelvis om ”Hoover sign” föreligger, dvs
nedsatt diafragmarörlighet sekundär
till hyperinsufflation.
– Uppvisa ett pCO2 på >7,0 samt haft
upprepade inläggningar för exacerbationer med behov av akut NIV.
Båda kombattanterna, Bengt Midgren till vänster och Dirk Albrecht till höger, utses till segrare av
moderatorn Lennart Nilholm.
Dr Midgren påpekade att det vid KOL inte
föreligger någon underventilering, utan
att det istället föreligger en hyperventilering men att det vid FEV1 runt 25-30 %
inte finns någon fysisk prestationsreserv
att ta till och då stiger koldioxidnivån.
Dr Midgren påpekade även det som dr Albrecht lyfte fram med att patientunderlaget i studierna inte var helt rent avseende
differentialdiagnoser som skulle kunna
bidra till bilden av koldioxidstegring.
Sammanfattningsvis verkar det som att vis-
sa väl utvalda patienter med KOL och koldioxidretention kan vara betjänta av NIV
behandling, men hur pass stor effekt som
kan uppnås avseende förlängd överlevnad
och symptomlindring återstår att se.
OLA ATTMAN
Lungmedicin och allergologi, SU/Sahlgrenska
17
SFFA:s Vårmöte
Referat från SFFA:s Vårmöte 2016
SFFA:s Vårmöte i Lund
Psykoneuroimmunologi och mycket annat
Efter några års uppehåll var det i år,
den 8:e april, återigen Skånes tur att
anordna SFFA:s Vårmöte. Vad kan då
vara mer slående än att mötet hölls på
Grand Hotel, ett anrikt hotell i Lund.
F
örmiddagen av Vårmötet ägnades
åt psykoneuroimmunologi och programmet började med en gästföreläsning från Tyskland. Professor Manfred
Schedlowski är Managing Director vid
Institute of Medical Psychology and Behavioral Immunobiology vid DuisburgEssen universitet och han inledde sitt
föredrag om psykoneuroimmunologi genom att förklara kommunikationen mellan hjärna och immunsystemet. Det är
den afferenta vägen från immunsystemet
till CNS som orsakar sjukdomsbeteende
vilket karakteriseras av feber, anorexi och
utmattning. Efter den inledande översikten om hur kommunikationen mellan
hjärna och immunsystemet fungerar
redovisade professor Schedlowski sina
egna studier. Han använder en modell
som gör det möjligt att studera båda den
efferenta och afferenta vägen. Genom att
ge försöksdjur söt sackarindryck som betingad stimulus har man kunnat studera
hur hjärnan lär sig att koppla ihop söt
dryck med medicin som modulerar immunsystemet, i deras modell cyclosporin
A. Efter initiala motgångar har professor
Schedlowski nu kunnat bevisa att försöksdjur kan utveckla inlärd suppression av
immunsystemet, t.ex. genom påverkan på
splenocyter eller genom ändrat uttryck av
IL-2. Man har också tittat på bakomliggande mekanismer och kunnat påvisa att
denna process inte är medierad via nervus
vagus. Dessa studier har också kliniska
implikationer. Professor Schedlowski
har nämligen gjort försök med hjärttransplantation och dessa studier visade
att det transplanterade hjärtat hos försökdjur med betingade immunsystem stöttes
bort betydligt senare jämfört med ickebehandlade djur. Tyvärr verkar det så att
betingningen av immunsystemet mattas
18
Grand Hotel i Lund.
ut med tiden och nu försöker professor
Schedlowski även titta på möjligheter hur
man kan förhindra utmattningen.
Professor Mats Lekander från Stress-
forskningsinstitutet vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet, höll
en spännande föreläsning om sambandet mellan psykiska fenomen och allergi
samt stress och immunsystemet. Vi fick
lära oss att inga sjukdomar är orsakade
av stress eller psykosomatik men stress
kan vara en delfaktor och försämrande
faktor vid en sjukdom t.ex. astma. Sociala
riskfaktorer för astma är kronisk stress,
social isolering, depression. Detta påverkar hjärnan och kroppen för att i sin tur
påverka astmasjukdomen negativt. De
mekanismer som studeras efter belastning är autonoma nervsystemet, framför
allt HPA-axeln, liksom molekylära mediatorer som kan kopplas till patofysiologi i
hjärnan – minskad adrenerg stimulering,
uppreglering av IL-4 och 5 som kan öka
vissa aktiviteter i hjärnan.
Stress och immunsystemet har studerats och visar att det är skillnad på kort
respektive långvarig stress. Exempel på
kortvarig stress är att kliva upp på morgonen. Denna stress verkar leda till goda
effekter i immunsvaret. Vid akut stress
uppreglerar stresshormoner det inflammatoriska immunförsvaret. Detta leder
till ökad utsöndring av cytokiner och
makrofager hos möss. Ju längre stress
desto högre nivåer.
Långvarig/kronisk stress, t.ex. flera timmar varje dag under många dagar, leder till
effekter såsom nedreglering/felreglering
av immunsystemet mot mer cytokiner av
Th 2-typ vilket på lång sikt kan leda till
immunosuppression. Vid långvarig stress
ses motsatt effekt mot kortvarig stress, dvs
låg nivå av celler, cytokiner m.m.
SFFA:s Vårmöte
Professor Mats Lekander.
När det gäller kopplingen mellan
stress och allergi har studier visat att de
med ångest får ökad pricktestreaktion
och deras immunsvar påverkas negativt.
Patienter med astma får högre NO efter
stress jämfört med de som inte har astma.
En annan studie på 20 studenter på läkarutbildningen som skulle göra den prekliniska tentamen lämnade sputum och blod
före och efter tentan samt i lugnt skede.
Tentan anses vara en form av stress. De
studenter som hade allergi hade ökad
mängd Th2 cytokiner vid tentastress jämfört med icke allergiska studenter.
Det finns även visat att co-morbiditet
mellan allergi och ångest och/eller oro
och/eller morbida tankar är större hos
allergiker jämfört med icke-allergiker. Ett
exempel på detta är att panikångest kan
leda till astma. En metaanalys har undersökt stress och efterföljande allergi.
Denna visade att de som utsattes för kronisk stress hade en betydligt högre risk att
både få en förvärrad allergi men också att
utveckla allergi.
Dålig sömn leder till stress och sömnen påverkas ofta negativt vid stress.
Den inflammatoriska reaktiviteten ökar
vid sömnbrist. Man kan se god effekt av
KBT på sömnstörningen vilket kan leda
till bättre kontroll av den allergiska sjukdomen.
Troligen är mikrogliaceller i hjärnan involverade i kopplingen mellan CNS och
immunförsvaret. Inflammatorisk aktivitet
verkar inducera ångest i hjärnan vilka leder till mer inflammation. En frågeställning som just nu studeras är hur mikroglia påverkas hos allergiska patienter
Ann Pontén.
som är utsatta för stress. Pollenallergiker
studeras under och utanför pollensäsong
samt vid olika aktivitet och mikrogliaaktivitet undersöks i hjärnan med PET.
Docent Alf Tunsäter och barn- och ung-
domsallergolog Hampus Kiotseridis från
Kunskapscentrum Allergi, Astma & KOL
(KAAK) vid Skånes univesitetssjukhus
diskuterade tillsammans den kognitiva
påverkan vid luftvägsallergi. Gräspollenallergi är vanligt, ca vart femte barn har
den i skolåldern. Studier har visat att de
upplever sämre livskvalitet under pollensäsong och även att de har koncentrationssvårigheter och sämre skolresultat.
Allergin ger också tydlig dagtrötthet.
Författarna presenterade planer på nya
studier som ämnar kartlägga om pollenallergi kan ge kognitiv dysfunktion. Dels
vilka kognitiva funktioner som försämras,
dels om graden går att värdera utifrån
rinitens svårighetsgrad och dels om man
kan relatera den kognitiva påverkan till
biomarkörer för stress och systemisk inflammation. En kartläggning av de kognitiva funktionernas påverkan skulle kunna
leda till mer riktat stöd till individen. En
ökad förståelse för mekanismer skulle på
sikt kunna ge nya behandlingsstrategier.
Man skulle också kunna utvärdera allergenspecifik immunterapi med avseende
på kognitiva funktioner.
Efter lunch, SFFA:s föreningsmöte samt
utdelning av Stora SFFA-stipendiet (se
separat inlägg i tidskriften), var det först
dags för SFFAs styrelsemedlem, docent
Ann Pontén från Yrkes- och miljöderma-
tologiska avdelningen, Malmö, SUS, att
berätta om handeksem hos vårdpersonal.
Hygienregler inom vården har dramatiskt
ökat användningen av engångshandskar
och handsprit i vården. Enligt Statistiska
Centralbyrån importerades 2015 nästan
1,5 miljarder engångshandskar till Sverige.
Det motsvarar 7362 ton varav 2398 ton
var sterila operationshandskar. Förbrukningen av engångshandskar ökade c:a 5
ggr från 2005 till 2012 men under samma
tid ökade användningen av handskar av
nitrilgummi 15 ggr på bekostnad av plasthandskar av vinyl. Det främsta motivet
till detta skifte när det gäller materialet i
handskarna har varit miljöskäl. För sterila
operationshandskar används andra typer
av gummi, tex. polyisopren.
Sedan länge är det känt att sjukvårdsarbete är ett riskyrke när det gäller handeksem. Studier har visat att det är c:a dubbelt så vanligt i sjukvårdsarbete som inom
normalbefolkningen. Traditionellt har
plasthandskar mer sällan gett kontaktallergiskt eksem jämfört med gummihandskar. Dock har de eventuella konsekvenserna av en kraftigt ändrad exponering på
huden inte utvärderats. I Sverige saknas
färska studier av handeksemfrekvensen i
sjukvårdsarbete.
Handeksem kan ha flera olika orsaker
samtidigt och när man utreder orsaker till
handeksem försöker man ta reda på i hur
stor grad de olika faktorerna bidrar till eksemet. I utredningen ingår lapptest och
fastställandet av eventuell kontaktallergi
mot t.ex. kemikalier som finns i gummimaterial och som kan orsaka kontaktallergiskt eksem.
19
�
beklometason/formoterol
Inhalationsspray med extrafina partiklar
ASTMA
Indicerad för regelbunden behandling av
bronkialastma, när kombinationsbehandling
(inhalationssteroid och långverkande beta2 agonist) är lämplig*
KOL
Symtomatisk behandling av patienter med
svår KOL*
DEN ENDA KOMBINATIONSSPRAYEN
MED INDIKATIONEN KOL
Chiesi Pharma AB • www.chiesipharma.se • 08 753 35 20
051-2016-MARK 05-2016
Innovair (beklometasondipropionat / formoterolfumaratdihydrat), 100/6 mikrogram per dos inhalationsspray, lösning. R X , F, ATC: R03AK08.
*Indikation: Regelbunden behandling av bronkialastma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande beta2-agonist) är lämplig för
patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med inhalerad snabbverkande beta 2 -agonist
eller patienter som redan har adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och långverkande beta 2 -agonist. Även indicerad för symtomatisk
behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50 % av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom
trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare.
Varningar & försiktighet: Ska användas med försiktighet hos patienter med bl.a. kardiovaskulära sjukdomar och problem, tyreotoxikos, diabetes mellitus,
feokromocytom, lunginfektioner och obehandlad hypokalemi. MAH: Chiesi Farmaceutici S.p.A, Via Palermo 26/A, 43100 Parma, Italien. Baserad på SPC
från 2015-03-11. Vänligen läs www.fass.se innan förskrivning för mer information och pris.
SFFA:s Vårmöte
Morgan Andersson.
För några år sedan såg man i Södra
Sverige en ökning av handeksem bland
kirurger och operationssjuksköterskor.
Orsaken visade sig vara en gummikemikalie som heter difenylguanidin (DPG)
och som tidigare ansetts relativt harmlös. Nu orsakade den en ansamling svåra
handeksem bland tidigare hudfriska. Anledningen verkar ha varit att en större del
av DPG ansamlades på insidan av gummihandske, närmare bestämt i det glidmedel som insidan är klädd med för att
man ska få på sig den. Dessutom har vi
konstaterat att handsprit som fått torka
på handen kan öka exponeringen för DPG
(Pontén A, Hamnerius N, Bruze M, Hansson C, Persson C, Svedman C, Thörneby
Andersson K, Bergendorff O. Occupational allergic contact dermatitis caused by
sterile non-latex protective gloves: clinical
investigation and chemical analyses. Contact Dermatitis. 2013 Feb;68(2):103-10.)
2014-2015 genomförde Yrkes- och
miljödermatologiska sektionen i Malmö
en undersökning bland sjukhusanställda
i Södra Sjukvårdsregionen för att kartlägga förekomsten av handeksem och
hur mycket exponeringen för handsprit
och handskar kan bidra. Undersökningen
omfattade ett elektroniskt frågeformulär
som skickades ut till alla sjukhusanställda
och ett urval på c:a 500 som undersöktes
kliniskt och lapptestades. Förutom lapptest med den svenska basserien innehöll
lapptesten kemikalier i produkter som
köptes in till Södra Sjukvårdsregionen.
De misstänkta kontaktallergenen som
lapptestades inkluderades baserat på
innehållsdeklarationer och egen kemisk
analys av samtliga handsktyper. Resul-
Mattias Collin.
taten från denna stora undersökning
bearbetas för närvarande och de första
resultaten kommer att presenteras på en
internationell konferens (ESCD) i Manchester i september.
Därefter höll docent Morgan Andersson
från ÖNH-kliniken, Lund, ett tankeväckande och intressant föredrag med titel:
”IgG4 relaterad sjukdom – en sjukdom
på allergins bakgård”. Övriga medarbetare som hade bidragit till underlag för
presentationen var Christer Svensson
(tid. S.E.R.I.N.), Cecilia Ahlström-Emanuelsson, Anders Bengtsson och Robert
Cameron.
Morgan Andersson berättade att de
noterat ett flertal patientfall i trakten av
Lund som uppvisat oklara svullnader, övre
och nedre luftrörsbesvär samt stundtals
näsblödning. En långsamt, progressivt
växande tumor noterades i vänster näskavitet hos en medelålders man, som också hade allergi. Datortomografi och sedan
MR-undersökning utfördes. Ett flertal
biopsier togs av förändringen i patientens
näskavitet och till slut kunde specialfärgning ge diagnos och konklusionen blev då
att morfologiska och immunfenotypiska
kriterier för IgG4 relaterad skleroserande
process, förelåg.
Diagnos av åkomman baseras på histopatologi, med uppvisande av > 30 IgG4
positiva celler/hpf, en IgG4 vs IgG ratio på
> 50 %, lymfocytärt infiltrat samt fibros.
Den kliniska bilden uppvisar en svullnad/
pseudotumor där olika organsystem kan
drabbas men den histopatologiska bilden,
är likartad. Ofta har patienterna samtidig
manifestation av allergiliknande proble-
matik med astma, sinuit och hudproblem.
Ett observandum är, att cirka 30 % av de
med IgG4 relaterad sjukdom, har normalt
serum IgG4. Åkomman förekommer mer
frekvent hos män som är äldre än 50 år.
Behandlingen är i första hand kortikosteroider, systemiskt administrerade, enligt
Morgan Andersson.
Sist på dagen fick vi något att tänka på
under hemvägen.
Mattias Collin, lektor på infektionsmedicin i Lund berättade om sockerfria
antikroppar som en behandling mot IgEberoende allergi. Vi har under hela evolutionen levt med bakterier och utvecklats
tillsammans med dem. Bakterierna har
lärt sig hur vårt immunförsvar fungerar
och har utvecklat immunmodulerande
egenskaper för att bättre kunna etablera
sig i vår kropp. Mattias och hans grupp
har intresserats sig för om man kan hitta
substanser från bakterier som skulle kunna användas vid infektioner och inflammation.
Immunoglobuliner består inte bara av
proteiner utan också av olika kolhydrater,
dessa behövs för att antikropparna skall
kunna vara verksamma, t.ex. binda till
sina receptorer. Man har hittat enzymer
hos vissa bakterier som förstör dessa kolhydrater och immunoglobulinerna får då
en sämre funktion.
Man har från Streptokocker kunna ta
fram ett enzym, EndoS som bryter ned
kolhydrater på antikropparna vilka då inte
blir så reaktiva. Djurförsök med autoimmuna tillstånd har visat en viss effekt och
vid experimentella allergiska tillstånd hos
möss kan enzymet inhibera basofil aktive-
21
�
SFFA:s Vårmöte
ring och hämma mastcellernas degranulering. Effekten på IgE molekylen är inte
så stor att det kan förklara hela effekten,
troligen är en hämmande effekt på IgG
antikroppar också inblandade.
Nu försöker man hitta andra enzymer
från mikrober och parasiter som kan
vara aktiva framför allt mot IgE molekylens kolhydrater. Om man kan behandla
med sådana enzym så skulle IgE molekylens bindning till mastcellen försämras och den allergiska reaktionen skulle
kunna hejdas. Det blir spännande att se
om utvecklingen av dessa upptäckter kan
komma att ge oss nya behandlingsmetoder mot IgE medierad allergi.
Å deltagarnas vägnar vill vi härmed rikta
Maria Håkansson.
Följande företag deltog som utställare under vårmötet: Airsonett, ALK, AstraZeneca,
Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Meda, Mundipharma, Novartis, Orionpharma,
Sandoz, Teva.
22
ett stort tack till lokala arrangörer med
Maria Håkansson i spetsen för en trevlig
och givande dag!
TEET PULLERITS
CAROLINE NILSSON
CATRIN HOLGÉN
ANN PONTÉN
ÅKE DAVIDSSON
SFFA:s Vårmöte
Stora SFFA-stipendiet 2016
till Erik Melén och Inger Kull
båda verksamma inom BAMSE-projektet
U
nder SFFA:s Vårmöte i Lund delade SFFA redan för
åttonde gången ut ”Stora SFFA-Stipendiet”, en utmärkelse från Svenska föreningen för Allergologi (SFFA)
samt Svensk Allergiforsknings Stiftelse (SAS). Återigen hade
SFFA glädje att dela ut 400 000 SEK tack vare att förutom
Svensk Allergiforsknings Stiftelse hade sju företag bidragit med
50 000 SEK vardera: ALK Nordic, Boehringer Ingelheim AB,
GlaxoSmithKline, Meda Sverige, Mundipharma AB, Novartis
Pharmaceuticals och Teva Sweden AB. Som flera gånger tidigare delades även i år ut två stipendier respektive 250 000 samt
150 000 SEK.
Stora SFFA-stipendiet 2016 om 250 000 kr tilldelades Erik Melén
vid Sachska barnsjukhuset och Institutet för Miljömedicin,
Karolinska Institutet, Stockholm, för fortsatta studier av betydelsen av arv och miljö för utveckling och förlopp av allergi,
astma och lungfunktion.
Studierna genomförs inom ramen för BAMSE-projektet, som
är en unik och mycket stor populationsbaserad födelsekohort,
från vilken enastående vetenskapliga resultat fortlöpande har
genererats under flera år. BAMSE ungdomarna ska nu undersökas igen vid 22-24 års ålder. Erik har visat på stor bredd i sin
forskningskompetens och mycket god förmåga att hålla samman
detta stora projekt som under hans ledning har mycket goda
förutsättningar att fortsatt drivas framåt.
Stipendiaterna Erik Melén och Inger Kull.
Stora SFFA-stipendiet 2016 om 150 000 kr tilldelades Inger Kull
vid Institutionen för Klinisk Forskning och Utbildning,
Södersjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm, för forskningsstudier med syfte att beskriva konsekvenserna av att ha en
kronisk astma som ung vuxen och hur överföring av barn med
astma ska ske på bästa sätt från barn- till vuxensjukvården.
Studierna baseras till stor del på data från BAMSE-projektet
som är ett flaggskepp inom svensk prospektiv epidemiologisk
forskning och där Ingers insatser har haft en avgörande betydelse för projektets framgångar.
Stipendiaterna tillsammans med representanter från stipendiesponsorer.
I anslutning till prisutdelningen under SFFA:s Vårmöte i Lund
höll båda stipendiater en översiktsföreläsning om sin forskning.
Passionen och glädjen som båda stipendiater förmedlade för sin
forskning samt BAMSE-projektet var den bästa bekräftelsen på
att SFFA-stipendiet hade hamnat hos värdiga pristagare.
REDAKTIONEN
SFFA
23
Easyhaler pulverinhalator är
rekommenderad i de flesta
landsting i Sverige
• Enkel att använda
• Brett sortiment
• Rekommenderad i
de flesta landsting
Under 2015 uppdaterades 17 av landets 21
Läkemedelskommittélistor och Bufomix
Easyhaler rekommenderades på 16 listor.
Buventol Easyhaler och Giona Easyhaler var
rekommenderade på 19 av 21 listor under 2015.2
Vi erbjuder ett brett sortiment:
• Buventol Easyhaler® (salbutamol)
• Giona Easyhaler® (budesonid)
• Beclomet Easyhaler® (beklometason)
• Bufomix Easyhaler® (budesonid/formoterol)
Easyhaler är enkel att använda1
(skaka-klicka-inhalera)
Orion Pharma AB • Box 520 • 192 05 Sollentuna • Tel 08-623 64 40 • www.orionpharma.se
1) Chrystyn H. Clin Drug Invest 2006;26:175-183
2) http://www.1177.se/Fakta-och-rad/Rad-om-lakemedel/Rekommenderade-lakemedel
Beclomet Easyhaler® (beklometason) [Rx] F. Inhalationspulver 200 μg/dos. För behandling av bronkialastma. Beclomet Easyhaler godkänd från 5 år. Senaste översyn av produktresumé: 2013-02-25.
Bufomix Easyhaler® (budesonid/formoterol) [Rx] F. Astma: Inhalationspulver i styrkorna 80/4,5 μg, 160/4,5 μg och 320/9 μg. För behandling av astma när kombinationsbehandling är
lämplig. Bufomix Easyhaler är inte avsett som initial astmabehandling. Bufomix Easyhaler 80/4,5 μg är godkänd från 6 år vid underhållsbehandling samt från 18 år för vidbehovsbehandling.
Bufomix Easyhaler 160/4,5 μg är godkänd från 12 år vid underhållsbehandling samt från 18 år för vidbehovsbehandling. Bufomix Easyhaler 320/9 μg är godkänd från 12 år vid underhållsbehandling. Vid anfallskupering ska en snabbverkande bronkdilaterare användas. KOL: Inhalationspulver i styrkorna 160/4,5 μg och 320/9 μg. För symtomatisk behandling av patienter
med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare.
Bufomix Easyhaler 160/4,5 μg och 320/9 μg är godkänd från 18 år. Senaste översyn av produktresumé: 2016-03-31. Buventol Easyhaler® (salbutamol) [Rx] F. Inhalationspulver 100 μg/dos
och 200 μg/dos. För symtomlindring av bronkkonstriktion vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Buventol Easyhaler godkänd från 6 år. Senaste översyn av produktresumé:
2013-12-16. Giona Easyhaler® (budesonid) [Rx] F. Inhalationspulver 100 μg/dos, 200 μg/dos och 400 μg/dos. För behandling av lindrig, måttlig och svår ihållande astma. Giona Easyhaler
inte är lämplig för behandling av akuta astmaanfall. Giona Easyhaler godkänd från 6 år. Senaste översyn av produktresumé: 2014-10-06. För priser och ytterligare information se www.fass.se
Forskning
Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag till lungmedicinsk forskning
D
en 1 juni 2016 fick professor Magnus Sköld ta emot Hjärt-Lungfondens stora forskningsanslag på
15 000 000 kr ur HKH prins Daniels hand
på Oscarsteatern inför en publik på 850
personer. En fantastiskt rolig dag och ett
erkännande för lungmedicinsk forskning
i Sverige och ett stort steg framåt för att
möjliggöra en systematisk undersökning
av sjukdomsmekanismer för en stor folksjukdom såsom KOL.
I Sverige idag finns mellan 500 000
– 700 000 personer med KOL och uppskattningsvis 20–25 % av dessa har aldrig
rökt. BRONCHO-SCAPIS studien, som
pengarna ska användas till, har som mål
att beskriva KOL hos aldrig-rökare och att
ta reda på sjukdomsmekanismer genom
en bland annat systembiologisk kartläggning. Patienter med KOL som aldrig rökt
kommer att rekryteras ur den pågående
nationella SCAPIS (Swedish CARdioPulmonary BioImage Study) -kohorten, där
30 000 slumpvis utvalda individer genomgår en omfattande hjärt- och lungundersökning.
Projektet är en nationell multicenter-
studie där sex universitetssjukhus deltar.
Medsökande till denna anslagsansökan
var följande personer: Magnus Sköld,
PI och Åsa Wheelock (Stockholm), Anders Blomberg (Umeå), Christer Jansson
(Uppsala), Lennart Persson (Linköping),
Anders Andersson (Göteborg) samt Leif
Bjermer samt Jonas Erjefelt (Lund).
Med förhoppning om att denna studie
ska skapa nya spännande kontaktytor
inom lungmedicinsk forskning, flera doktorandprojekt nationellt samt ge oss nya
möjligheter att behandla KOL i framtiden.
CECILIA BREDIN
Verksamhetschef Lung Allergi kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Läkemedel ger effekt om de används rätt – instruktionsfilm är den bästa bruksanvisningen!
www.medicininstruktioner.se
Kostnadsfria påminnelsekort till dina patienter
– beställ på [email protected]
Medicininstruktioner Sverige AB · 031-779 99 87 · [email protected]
160420_Annons-stripe_180x40mm_vit.indd 1
2016-04-25 14:46
25
NY
Nu introducerar vi
SPIOLTO RESPIMAT
®
®
HE
(tiotropium+olodaterol)
Lita på din erfarenhet:
Förstärkt med:
SPIRIVA
STRIVERDI®
®
(olodaterol)
(tiotropium)
Ny behandling vid KOL som bygger vidare
på en stark grund
Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3
SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas.
Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når djupt ner
i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag.
SPIOLTO® RESPIMAT ®
Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum
i kombination med beta 2 -agonist, luftrörsvidgande,
Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska,
lösning. Indikation: Spiolto Respimat är indicerat som
bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av
symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium
och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från
Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt
varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar
en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet:
Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för
behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat
ska användas med försiktighet till patienter med måttlig
till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom,
prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under
det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi,
sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste
året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi.
Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen.
Datum för senaste översyn av produktresumén: 201506-18. För fullständig information om kontraindikationer,
försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se.
Utgivningsår: 2016.
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se
www.kol.se
Resp-16-12
Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig
effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande
beta-2-agonister som monoterapi.
Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol)
produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol
Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–
979. 4. Ciciliani AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–
456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272.
T
SWEDEVOX
Obesitas hypoventilationssyndrom
Kvinnor med obesitas hypoventilationssyndrom är äldre och sjukare
än män vid start av långtidsbehandling med hemrespirator.
Sammanfattning av artikel baserad på swedevoxdata (1).
Introduktion
Obesitaspandemin tilltar i kraft och parallellt med den ökar obesitasrelaterade
sjukdomstillstånd. I Sverige har andelen
vuxna med BMI > 30 dubblerats mellan
1980 och 2005(2) och 18 % av männen
och 17 % av kvinnorna beräknades 2014
ha fetma med ett BMI ≥30 (3).
Obesitas hypoventilationssyndrom
(OHS) är ett ofta livshotande tillstånd
som definieras som en kombination av
fetma (BMI > 30), kronisk hyperkapné på
dagtid (PaCO2 > 6 kPa) och förekomst av
sömnstörning, oftast obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), i frånvaro av andra
orsaker till underventilation. OHS diagnostiseras ofta sent(4, 5). Patienter med
normala PaCO2-nivåer dagtid men med
stegrat base excess (BE) har precis som
OHS-patienterna ett förändrat ventilatoriskt svar och sänkt syresättning på
nätterna. Det övervägs att låta förekomst
av BE > 3 mmol/l eller ett standardbikarbonat > 27 mmol/l, i frånvaro av andra
orsaker till en metabol alkalos, ingå i definitionen av OHS(6, 7).
Svårare former av OHS behandlas
framgångsrikt med långtidsbehandling
med hemrespirator, long-term mechanical ventilation (LTMV), och då företrädesvis non-invasivt.
Prevalensen av OHS i Sverige är okänd
men i USA, där prevalensen av fetma är
nästan dubbelt så hög som i Sverige, uppskattas OHS drabba 0,15-0,30 % av den
vuxna befolkningen.
Huruvida det finns könsskillnader med
avseende på klinisk presentation vid diagnos och behandlingsstart och om det
finns skillnader mellan män och kvinnor
vad gäller behandlingseffekt och mortalitet är inte studerat tidigare.
Metod
Genom att analysera data från swedevoxregistret kunde dessa frågor belysas. Under tidsperioden 1996 till 2014 anmäldes
5703 nya patienter med LTMV till Swe-
devox. Av dessa angavs 2108 ha OHS. Vi
exkluderade dem med BMI < 30 (n=136)
och dem där uppgifter om längd och vikt
saknades (n=445) vilket lämnade kvar
1527 patienter för analys (47,2 % kvinnor).
Uppföljningsdata efter ett år analyserades
också.
Resultat
Prevalensen för LTMV vid OHS ökar för
varje år (Figur 1) och OHS är sedan 2001
den största indikationen för LTMV i Sverige.
Vi fann att kvinnor som påbörjade
LTMV på grund av OHS var äldre, mer
överviktiga och hade mer derangerade
blodgaser än män. Dessutom påbörjades
behandling med LTMV mer ofta i en akut
istället för i en elektiv situation. Kvinnor
hade oftare en samtidig lungsjukdom
och syrgasbehandling än män (Tabell 1).
Resultaten stod sig även efter att de med
möjligt overlap syndrom, alltså med ett
FEV% < 70 exkluderats.
�
27
SWEDEVOX
Väl under behandling förbättrades
blodgaserna numerärt lika mycket hos
kvinnor och män (Figur 2). Femårsöverlevnaden hos män var 68 % och hos kvinnor 59 %. Efter att ha justerat efter ålder
vid behandlingsstart kvarstod emellertid
ingen överlevnadsskillnad mellan kvinnor
och män.
Diskussion
Ökningen av andelen OHS-patienter med
LTMV följer en internationell trend i obesitaspandemins spår.
Det är känt att OHS diagnostiseras
sent och att patienternas symtom ofta
missuppfattas som ett uttryck för exempelvis KOL eller hjärtsvikt. Kvinnor med
OHS är sjukare och äldre än män när de
får sin hemrespirator och behandlingen
startar oftare icke-elektivt. Detta antyder
att de missuppfattas i än högre grad än
män och att de oftare diagnostiseras när
sjukdomen fortskridit långt. Obstruktivt
sömnapnésyndrom (OSAS) är dubbelt
så vanligt hos män som hos kvinnor och
patienter med OHS diagnostiseras ofta
på sömnmottagningar där män är överrepresenterade. Cirka 90 % av patienterna
med OHS har samtidigt OSAS medan
omvänt 9-20 % av patienterna med OSAS
har OHS. Trots den manliga dominansen
vid OSAS är nästan hälften av patienterna
i vårt material kvinnor vilket antyder att
den kliniska bilden av OHS skiljer sig från
männens. Inom vården har vi kanske en
stereotyp bild om hur en OHS-patient ser
ut och tänker oss denne som en överviktig, snarkande äldre man. En kvinna med
OHS matchar inte den bilden och följden
kan bli att diagnostiken av OHS fördröjs
eller i värsta helt uteblir. När väl OHSpatienten fått sin hemrespirator finns inte
någon skillnad i behandlingseffekt mellan
kvinnor och män vad gäller förbättring
av blodgaser eller mortalitet. Då en tidig
diagnos av OHS är patienten till gagn är
det viktigt att vara uppmärksam också på
stegrade nivåer av base excess eller standardbikarbonat hos obesa patienter.
ANDREAS PALM
Doktorand och överläkare, Gävle sjukhus
1. Palm A, Midgren B, Janson C, Lindberg E.
Gender differences in patients starting longterm home mechanical ventilation due to
obesity hypoventilation syndrome. Respiratory
medicine. 2016;110:73-8.
Figur 1. Män och kvinnor med pågående LTMV på grund av OHS mellan 1996 och 2014 i Sverige.
2. Norberg M, Danielsson M. Overweight, cardiovascular diseases and diabetes: Health in
Sweden: The National Public Health Report
2012. Chapter 7. Scandinavian journal of public health. 2012;40(9 Suppl):135-63.
3. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B,
Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight
and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.
2014;384(9945):766-81.
4. Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R, Fedorowicz A, Gozansky WS, Gaudio JC, et al. Obesity-associated hypoventilation in hospitalized
patients: prevalence, effects, and outcome. The
American journal of medicine. 2004;116(1):1-7.
5. Marik PE, Desai H. Characteristics of patients
with the "malignant obesity hypoventilation
syndrome" admitted to an ICU. Journal of intensive care medicine. 2013;28(2):124-30.
6. Manuel AR, Hart N, Stradling JR. Is a raised
bicarbonate, without hypercapnia, part of the
physiologic spectrum of obesity-related hypoventilation? Chest. 2015;147(2):362-8.
Figur 2. Förändring i blodgaser från behandlingsstart till ettårsuppföljning hos män och kvinnor med
OHS och LTMV.
28
7. Hart N, Mandal S, Manuel A, Mokhlesi B, Pepin JL, Piper A, et al. Obesity hypoventilation
syndrome: does the current definition need
revisiting? Thorax. 2014;69(1):83-4.
Dubbel bronkvidgare för symtomlindrande
underhållsbehandling hos vuxna med KOL
Tänk om du kunde ge dina KOL-patienter ett aktivare liv*…
Visste du att om KOL-patienter håller sig aktiva, skapas en positiv spiral som gör det möjligt för dem att fortsätta att klara de
dagliga aktiviteterna?1
Den dubbla bronkvidgaren Anoro® Ellipta® (umeklidinium/vilanterol) har visat sig hjälpa patienter att leva ett aktivare liv
genom att öka uthållighetstiden vid anstränging med 21 % från behandlingsstart.2
Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm.
Ta reda på mer om vilken nytta dina KOL-patienter kan ha av Anoro Ellipta i vardagen.
Vänliga hälsningar
GSK
Cecilia Jönsson
+21%
Therapy Area Manager
Tel: 08-638 93 00
mikrog
inhalationspulver/inhalaatiojauhe
umeclidinium/vilanterol
umeklidinium/vilanteroli
umeklidinium/
vilanterol
Ta reda på mer om
Anoro Ellipta - besök
*Uthållighetstid vid ansträngning med Anoro
Ellipta jämfört med behandlingsstart.
GSK:s illustration bygger på data from ref. 2
halsa.glaxosmithkline.se
Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom
(KOL). Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol) inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns
ingen relevant användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd
överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva beta-adrenerga blockerare
ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda dessa. Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma
eftersom det inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal
bronkospasm som kan vara livshotande. ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm. ANORO ska användas med
försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är nasofaryngit (9%).
Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som
monoterapi. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 12/2015. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel:
08-638 93 00.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.
com/biverkning Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten).
References:
1. Price et al. Prim Care Respir J 2005; 14: 285-293. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169.
* Exercise endurance time was improved by 62,9 sec from a baseline of 307 sec (21 %) in a polled analysis of two studies (n=246). Improvement compared with
placebo was 43,7 sec (p=0.001).
Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro Ellipta var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex. förmaksflimmer och
takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro Ellipta. Anoro Ellipta ska därför användas med
försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom.
ANORO ELLIPTA was developed in collaboration with
GlaxoSmithKline AB, Box 516,
SE-169 29 Solna, Sverige.
www.glaxosmithkline.se
SE/UCV/0024/15(1), 201601
ANORO®, Rx, (F), ATC kod: R03AL03
Avhandling
Sammanfattning av avhandlingen:
Lung function and prevalence trends
in asthma and COPD
Av Helena Backman
D
et är viktigt att veta om astma och
KOL ökar eller minskar i förekomst i befolkningen för att möjliggöra effektiv fördelning av sjukvårdsresurser. Definitionerna av dessa sjukdomar
har dock varierat över tid, vilket försvårar
jämförelser över tid vilka bäst görs genom
upprepade tvärsnittsstudier med samma
metoder i slumpurval från befolkningen
inom samma åldersspann och i samma
geografiska område. Diagnostiken av
KOL bygger på mätning av lungfunktion
och vid bedömning av såväl sjukdomsutveckling som svårighetsgrad av både
astma och KOL används lungfunktion,
där observerade värden jämförs med referensvärden. De mest frekvent använda
svenska referensvärdena för lungfunktion [1] publicerades av Hedenström et
al. [2,3] under mitten av 1980-talet. Andra frekvent använda referensvärden är
europeiska ECSC från 1993 [4] och multi-nationella GLI från 2012 [5], men det
finns få utvärderingar av hur dessa passar dagens svenska befolkning. Målet med
avhandlingen var att studera tidstrender
i förekomst av astma och KOL i relation
till förändrade rökvanor i befolkningen
samt att utvärdera och framställa nya referensvärden för lungfunktion.
mätning av lungfunktion. Totalt deltog
660 individer år 1994 och 623 individer år
2009 i åldersspannet 23-72 år. Förändring
i förekomst av astma analyserades genom
att jämföra svaren på enkätundersökningarna 1996 och 2006, och förändring
i förekomst av KOL analyserades genom
att jämföra resultaten från lungfunktionsundersökningarna år 1994 och 2009. Förändringen i förekomst av KOL analyserades genom att använda olika definitioner
av sjukdomen, och på så sätt studera hur
resultatet förändrades beroende på definition. Olika referensvärden för spirometri
utvärderades på ett urval av 501 friska
icke-rökande individer från urvalet från
2006 som sedan undersöktes kliniskt.
Huvudfokus för utvärderingen var GLI
referensvärden. Sedan framställdes nya
referensvärden för spirometri separat för
män och kvinnor, där ålder och längd predikterar hur stora lungfunktionsvärden
en frisk individ förväntas ha. Dessa nya
referensvärden utvärderades sedan på ett
urval av friska icke-rökande individer från
befolkningsstudier (West Sweden Asthma
Study, WSAS) i Västra Götaland.
Avhandlingens resultat visar att trots att
förekomsten av rökning minskade markant, från 27.4 % till 19.1 %, mellan 1996
och 2006 så ökade andelen med läkardiagnosticerad astma i förekomst från 9.4 %
till 11.6 % under samma tidsperiod (Figur
1). Förekomsten av bronkitiska symtom
minskade, medan luftvägssymptom vanliga vid astma som exempelvis pip i bröstet var oförändrade i förekomst [6]. KOL
tenderade att minska i förekomst, från
9.5-10.5 % år 1994 till 6.3-8.5 % år 2009,
där prevalensen skiljer sig något beroende
på definition av sjukdomen. Svårighetsgraden av KOL minskade markant över
15-årsperioden mellan 1994 och 2009
[7] (Figur 2). Utvärderingen av GLI referensvärden visade att de var lägre än de
observerade värdena i Norrbotten vilket
gör att resultat uttryckta som procent av
förväntat värde blir överskattade. Detta
var särskilt framträdande för forcerad vitalkapacitet. Det var även tydligt att den
så kallade ”lower limit of normal, LLN”
inte stämmer särskilt bra baserat på GLI
referensvärden. Vi riskerar att överdiagnosticera KOL bland kvinnor och under-
Avhandlingen baserades på befolknings-
urval av vuxna individer i Norrbotten
inom ramen för Obstruktiv Lungsjukdom
i Norrbotten (OLIN) studierna. Frågeformulär skickades med post till slumpurval år 1992 (4851 individer, 20-69 år),
1996 (7420 individer, 20-74 år) och 2006
(6165 individer, 20-69 år). Frågeformulären innehöll frågor om astma, KOL och
luftvägssymptom samt om olika faktorer
som kan ha samband med utveckling av
sjukdomarna, inklusive rökvanor och deltagandet var genomgående högt. Sedan
inbjöds slumpurval av de som besvarade
enkäterna år 1992 och 2006 till undersökningar som innefattade intervjuer och
30
Figur 1. Förekomst av självrapporterad läkardiagnosticerad astma år 1996 och 2006 i
olika åldersgrupper.
Avhandling
Figur 2. Förekomst av medelsvår till svår KOL år 1994 och 2009 i olika åldersgrupper.
diagnosticera KOL bland män om vi förlitar oss på GLI referensvärden och dess
definition av LLN [8]. Ett annat viktigt
resultat var att ECSC referensvärden som
fortfarande används i vården i Sverige
inte alls passar vår befolkning. Nya referensvärden för Norrbotten framställdes
och den externa validiteten var god när
den utvärderades på ett urval från Västra
Götaland [9].
Sammanfattningsvis visade avhandlingen
att förekomsten av ett flertal luftvägssymtom minskade medan läkardiagnosticerad
astma ökade i förekomst mellan 1996 och
2006, parallellt med markant minskade
rökvanor i befolkningen. Detta tyder på
en ökad diagnostik av astma men kan
även tyda på en reell ökning av astma i befolkningen. I motsats till astma tenderade
KOL att minska i förekomst mellan 1994
och 2009, oavsett definition, och svårighetsgraden av KOL minskade markant.
Detta är troligtvis ett resultat av minskade
rökvanor i befolkningen under flera årtionden. Utvärderingen av GLI referensvärden visade att det finns risker med att använda dessa i den svenska befolkningen,
varför de nya lokala referensvärdena kan
vara av värde för utvärdering av obstruktiva lungsjukdomar inom både epidemiologi och sjukvård [10].
Sedan 1950-talet har astma ökat i förekomst världen över men nyliga studier
från bland annat Stockholm och Västra
Götaland har visat resultat som tyder på
att ökningen har avstannat [11,12]. Framöver är det viktigt att utvärdera om ökningen i astma enbart beror av ökad diagnostik eller om det skett en ”reell” ökning i
förekomst av astma. Eftersom astma är en
heterogen sjukdom är det även viktigt att
utvärdera vilka fenotyper av astma som i
så fall ökat. Exempelvis vet vi att andelen
som är sensibiliserade mot specifika allergen ökat parallellt med ökningen i astma
[13], varför även den allergiska astman kan
haft en fortsatt ”reell” ökning. Ur ett folkhälsoperspektiv är det självfallet viktigt att
fortsätta studera de positiva resultat som
arbete med rökprevention och minskade
rökvanor medför. Att förekomsten av
KOL minskat är mest troligt ett resultat
av detta viktiga folkhälsoarbete. När det
gäller KOL är det även viktigt att vi utvärderar och fastställer vilka kriterier för
sjukdomen som är mest kliniskt relevanta.
I 2015 års uppdatering av Läkemedelsverkets behandlings-rekommendationer för
KOL [14] rekommenderas FEV1/FVC<0.7
som spirometrisk gräns för luftvägsobstruktion. I forskningsvärlden däremot
vinner den alternativa spirometriska
gränsen FEV1/FVC<LLN stadigt mark eftersom den tar hänsyn till den minskning
i kvoten FEV1/FVC som följer naturligt
åldrande och minskar risken för överdiagnostik bland äldre. En nackdel med LLN-
kriteriet är dock att det beror av vilka referensvärden man väljer att förlita sig på,
och det har nu visats att vi kan riskera att
överdiagnosticera KOL bland kvinnor och
underdiagnosticera KOL bland män om
vi förlitar oss på GLI referensvärden och
dess definition av LLN [8]. En stor svensk
studie av KOL bland äldre har nyligen visat att kvinnor riskerar att utveckla KOL
i större utsträckning än män baserat på
GLI-definitionen av LLN [15], ett resultat
som skulle kunna bero just av själva valet
av kriterium för KOL. Sammanfattningsvis är det väldigt viktigt att vara medveten
om vilka referensvärden man förlitar sig
på, och vilka svagheter och styrkor dessa
medför.
HELENA BACKMAN
Statistiker, OLIN-studierna vid Norrbottens Läns
Landsting och Umeå Universitet
31
�
Det handlar om tid.
Vargatef® (nintedanib) är en oral trippel angiokinashämmare som i kombination
med docetaxel ger en överlevnad på 12,6 månader i andra linjens behandling av
adenocarcinom*1.
Indikation: I kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller
lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första
linjens kemoterapi.
*Jämfört med 10,3 månader för docetaxel i monoterapi.
Referens: 1. Reck M et al. Lancet Oncol 2014:15;143–55.
Vargatef® (nintedanib), 100 mg och 150 mg, mjuka kapslar. Cytotoxiskt medel, Proteinkinashämmare. Rx, F. Indikation: Vargatef är indicerat i kombination med docetaxel för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad, metastaserande eller lokalt recidiverande icke-småcellig lungcancer
(NSCLC) med en tumörhistologi av typen adenocarcinom, efter första linjens kemoterapi. Varningar och försiktighet: Vargatef är kontraindicerat vid
jordnötsallergi och sojaprodukter. Diarré, illamående och kräkning var den vanligaste rapporterade gastrointestinala biverkningen, varför noggrann
monitorering och behandling är viktigt. Administrering av nintedanib var förenad med en stegring av leverenzymer (ALAT, ASAT, ALP) eller bilirubin,
med en potentiellt högre risk för kvinnliga patienter. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-01-28. För ytterligare information se
www.fass.se. Boehringer Ingelheim Sverige AB 08-721 21 00.
ONC-15-15
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Avhandling
Referenser:
(1) Belfrage B, Hansson A, Bake B. Performance
and interpretation of spirometry among Swedish hospitals. Clin Respir J 2014 Dec 16.
(2) Hedenstrom H, Malmberg P, Agarwal K.
Reference values for lung function tests in
females. Regression equations with smoking
variables. Bull Eur Physiopathol Respir 1985
Nov-Dec;21(6):551-557.
(3) Hedenstrom H, Malmberg P, Fridriksson
HV. Reference values for lung function tests
in men: regression equations with smoking
variables. Ups J Med Sci 1986;91(3):299-310.
(4) Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report
Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel
and Coal. Official Statement of the European
Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993
Mar;16:5-40.
(5) Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X,
Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95yr age range: the global lung function 2012
equations. Eur Respir J 2012 Dec;40(6):13241343.
(6) Backman H, Hedman L, Jansson SA, Lindberg A, Lundback B, Ronmark E. Prevalence
trends in respiratory symptoms and asthma
in relation to smoking - two cross-sectional
studies ten years apart among adults in
northern Sweden. World Allergy Organ J
2014 Jan 2;7(1):1-4551-7-1.
(11)Lotvall J, Ekerljung L, Ronmark EP, Wennergren G, Linden A, Ronmark E, et al. West
Sweden Asthma Study: prevalence trends
over the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res 2009 Oct
12;10:94.
(7) Backman H, Eriksson B, Rönmark E, Hedman
L, Stridsman C, Jansson S, et al. Decreased
prevalence of moderate to severe COPD over
15 years in northern Sweden. Respiratory
medicine 2016 22/3;114:103-110.
(12)Ekerljung L, Andersson A, Sundblad BM,
Ronmark E, Larsson K, Ahlstedt S, et al. Has
the increase in the prevalence of asthma and
respiratory symptoms reached a plateau in
Stockholm, Sweden? Int J Tuberc Lung Dis
2010 Jun;14(6):764-771.
(8) Backman H, Lindberg A, Sovijarvi A, Larsson K, Lundback B, Ronmark E. Evaluation
of the global lung function initiative 2012
reference values for spirometry in a Swedish
population sample. BMC Pulm Med 2015
Mar 25;15:26-015-0022-2.
(13)Warm K, Lindberg A, Lundback B, Ronmark
E. Increase in sensitization to common airborne allergens among adults - two population-based studies 15 years apart. Allergy
Asthma Clin Immunol 2013 Jun 11;9(1):201492-9-20. eCollection 2013.
(9) Backman H, Lindberg A, Oden A, Ekerljung
L, Hedman L, Kainu A, et al. Reference values
for spirometry - report from the Obstructive
Lung Disease in Northern Sweden studies.
Eur Clin Respir J 2015 Jul 20;2:10.3402/ecrj.
v2.26375. eCollection 2015.
(14)The Swedish Medical Products Agency.
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) –
behandlingsrekommendation. 2015.
(10)H. Backman. Lung function and prevalence
trends in asthma and COPD - the obstructive lung disease in northern Sweden studies
Thesis XVI. Umeå: Umeå university; 2016.
(15)Luoto JA, Elmstahl S, Wollmer P, Pihlsgard
M. Incidence of airflow limitation in subjects 65-100 years of age. Eur Respir J 2016
Feb;47(2):461-472.
IPF-dagen – årlig uppdatering
om lungfibros
Idiopatisk lungfibros, IPF, är en irreversibel lungsjukdom som karakteriseras av progressiv fibros av lunginterstitiet, vilket medför försämrat gasutbyte och minskad
ventilation på grund av sänkta lungvolymer. Den 8 april anordnades för tredje året i
rad IPF-dagen, då en rad intressanta föredrag belyste sjukdomen ur olika aspekter.
Dr Anders Planck från Skaraborgs sjukhus
i Skövde berättade att sjukdomsmekanismerna bakom IPF inte är helt klarlagda,
men enligt en hypotes initieras fibrosbildningen av skada på alveolarepitelcellerna.
Härvid aktiveras olika mesenkymala celler som insöndrar kollagen och andra
matrix-proteiner som bryter ned och orsakar ärrbildning på lungans arkitektur.
– Vad som utlöser dessa skador är
oklart, men kandidater som har föreslagits är bland annat inandade kemiska
substanser i exempelvis cigarrettrök,
organiskt och oorganiskt damm, gastroesofageal reflux, virusinfektioner och genetiska faktorer, sa Anders Planck.
IPF är betydligt vanligare bland män än
bland kvinnor. Sjukdomen förekommer i
alla åldrar men är vanligast i åldern 60–75
år, och en familjär koppling tros föreligga i
omkring 5 % av fallen. Debutsymtomen är
vanligen hosta och andfåddhet, initialt vid
ansträngning men i senare stadier även
vid lindrig ansträngning och i vila. Med
tiden tillkommer hypoxi, försämrad fysik
och viktnedgång. Sjukdomsförloppet är
gradvis progredierande men kan variera
betydligt och accelereras av exacerbationer. Diagnosen bygger på tre parametrar:
klinisk bild, radiologiska förändringar på
högupplöst datortomografi (HRCT) och
histopatologiska förändringar. Dessutom
ska andra orsaker uteslutas.
Behandlingen innefattar morfin, syrgas, läkemedel mot reflux och antifibrotiska läkemedel. För yngre, i övrigt friska
patienter kan lungtransplantation bli aktuellt.
Radiologens roll
Dr Fredrik Ahlfors, specialist i diagnostik radiologi vid Telemedicine Clinic och
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, beskrev det protokoll för HRCT
som används på Sahlgrenska. Modern
spiralundersökning gör det möjligt att
undersöka hela toraxvolymen på kortare
tid än ett normalt andetag och gene-
33
�
IPF-dagen
Anders Planck
rera såväl tunna som tjocka snitt. Även
coronara och sagitella rekonstruktioner
görs, liksom en expiratorisk serie för att
utesluta eller bekräfta airtrapping, samt
några buklägesbilder för att skilja diskreta
fibrosförändringar från dekliva. Undersökningen utförs som regel utan intravenös kontrast men vid indikation kan en
kontrastserie läggas till.
Fynd vid HRCT som uppfyller kriterierna för UIP (usual interstitial pneumonia) betraktas som diagnostiskt för IPF.
De fyra kriterierna är perifer basal dominans, finretikulärt mönster, cystiska förändringar i form av bikakemönster (honeycombing) och avsaknad av fynd som
talar emot UIP. Vid avsaknad av bikakemönster blir diagnosen istället möjlig UIP.
Patologens roll
Med dr Cristian Ortiz-Villalón från Karolinska Universitetssjukhuset Solna berättade om de olika kännetecknen på UIP.
Det heterogena mönstret med omväxlande fibrotisk och mer eller mindre normal
lungvävnad är det viktigaste histopatologiska kännetecknet och det främsta diagnostiska kriteriet. Heterogeniteten anses
uppstå till följd av en kontinuerlig skada
som ger upphov till områden med olika
mognadsgrad, där de fibrösa områdena
huvudsakligen består av moget kollagen.
Bikakemönster utgörs av multipla rader av fibrotiska, dilaterade luftförande
cystor nära lungans yta, ofta fyllda med
slem och inflammatoriska celler.
Fibroblastfoci, ett retikulärt nätverk av
lungvävsskador som genom en långsam
läkeprocess lett till att alveolerna kollapsat, är tecken på sträckskada i lungvävnaden.
Fredrik Ahlfors
Cristian Ortiz-Villalón
berättade att svår lungfibros är mycket
ovanligt inom reumatologin; i flertalet fall
är lungfibros ett bifynd som kan komplicera behandlingen av den reumatologiska
sjukdomen men som inte kräver egen behandling.
– Lungfibros vid systemisk skleros har
betydande konsekvenser och graden av
lungfibros mätt med HRCT har mycket
högt prediktivt värde, sa Roger Hesselstrand.
Till anamnesen hos en lungpatient
med misstänkt reumatologisk sjukdom
hör ledvärk (som dock är vanligt även
bland friska personer), muskelsvaghet,
solkänslighet, hudutslag och hudsvullnad, Raynaud’s fenomen (den primära
formen förekommer dock hos 10 % av
svenska kvinnor) och siccabesvär från
mun eller ögon (som dock är vanligt även
bland friska personer). Till status hör utredning av ledsvullnad, muskelsvaghet,
hudförändringar och cyanos. Vidare
rekommenderas blodprov för att påvisa
eventuell leukopeni eller trombocytopeni,
CK-stegring, reumatoid faktor och antikroppar.
Roger Hesselstrand
Riktlinjer för behandling
Dr Fabrizio Luppi från universitetssjukhuset i Modena, Italien, berättade om
den uppdatering av de internationella
riktlinjerna för IPF som publicerades
2015 (1). Anledningen till att en uppdatering av 2011 års version gjordes är att
den saknade rekommendationer avseende
läkemedelsbehandling. I de uppdaterade
riktlinjerna graderas kvaliteten på evidensen som hög, måttlig, låg eller mycket låg,
och rekommendationerna – för eller emot
– är antingen starka eller svaga (eller villkorliga) beroende på evidensgraden.
Rekommendation mot behandling ges
i riktlinjerna avseende antikoagulantia
(warfarin), PDGF-hämmaren imatinib,
trippelbehandling med prednisolon,
azatioprin och acetylcystein samt den
selektiva endotelinreceptorantagonisten
ambrisentan.
– Rekommendationen mot dessa behandlingsalternativ grundar sig i samtliga
fall på negativa resultat i dubbelblinda,
randomiserade, placebokontrollerade studier, som i många fall avslutats i förtid, sa
Fabrizio Luppi.
Bindvävssjukdomar och IPF
Docent Roger Hesselstrand, reumatolog
vid Skånes Universitetssjukhus i Lund,
34
IPF-dagen
Fabrizio Luppi
Magnus Sköld
Giovanni Ferrara
En svagare eller villkorlig rekommendation ges avseende behandling med fosfodiesterashämmare (sildenafil) och ickeselektiva endotelinreceptorantagonister
(macitentan, bosentan).
Rekommendation för användning ges
endast för de två antifibrotiska läkemedlen pirfenidon och nintedanib. För pirfenidons del grundar sig rekommendationen på de två CAPACITY-studierna, som
tillsammans omfattade 779 patienter och
vars primära effektmått var absolut genomsnittlig förändring av förväntad FVC
jämfört med placebo från studiestart till
vecka 72. Detta effektmått uppnåddes inte
CAPACITY 006 men däremot både i CAPACITY 004 och i en poolad analys av de
två studierna (2). I ASCEND-studien, som
låg till grund för FDAs godkännande av
pirfenidon, medförde behandlingen såväl
långsammare försämring av lungfunktionen som minskad risk för sjukdomsprogress (3).
Rekommendationen av nintedanib baseras på de två INPULSIS-studierna, som
tillsammans omfattade 1066 patienter och
som visade en minskning av lungfunktionsförsämringen mätt med FVC hos
nintedanib-behandlade patienter jämfört
med placebo (4).
– Av de nordiska länderna är det bara
Sverige och Danmark som har vårdprogram för IPF, berättade Magnus Sköld.
Överensstämmelsen dem emellan verkar
vara god men det danska är betydligt mer
kortfattat.
I riktlinjerna ges en stark rekommendation för bedömning av IPF vid multidisciplinär konferens. Så arbetar man också
på Karolinska Solna, där dessa konferenser hålls en gång i månaden. Vid varje tillfälle diskuteras 8–10 patienter. Gruppen
består av lungmedicinare, thoraxradiolog,
patolog, klinisk fysiolog och reumatolog.
Utöver läkare bidrar en rad olika personalkategorier till omhändertagandet av
patienter med IPF. På Karolinska Solna
samordnas detta omhändertagande vid
en lungfibros-mottagning som är öppen
4–5 dagar i månaden. Man har även startat Lungfibrosskolan, en patientutbildning
på 2–3 timmar som ges 2–3 gånger per
år och som just nu är under utvärdering.
handlägger IPF. Till och med den 31 mars
hade 126 patienter och 757 vårdtillfällen
registrerats. Av patienterna är tre fjärdedelar män, genomsnittlig ålder är 72 år
och två tredjedelar är före detta (eller nuvarande) rökare, med ett genomsnittligt
antal paketår på 24 (6).
– I majoriteten av fallen ställdes diagnosen på klinisk-radiologisk grund, bara
14 % genomgick lungbiopsi och bara 29 %
diskuterades på multidisciplinär konferens, berättade Giovanni Ferrara.
Bland de främsta målen för IPF-registret under 2016 finns att inrätta biobanken,
säkerställa ekonomin, öka täckningsgraden, underlätta datainmatningen och erhålla kvalitetsregisterscertifiering av SKL.
En registerdag anordnas den 21 oktober
2016 på Karolinska Universitetssjukhuset
Solna.
Det svenska vårdprogrammet
Professor Magnus Sköld från Karolinska
Solna redogjorde för det svenska vårdprogrammet för IPF, som har utarbetats av
en nationell expertgrupp på uppdrag av
Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF).
Vårdprogrammet utkom 2012 (5) och en
reviderad version planeras till slutet av
2016.
Mötet arrangerades av Roche.
HELENA NORDLUND
Medicinsk frilansjournalist
Patientfallspresentationer och
-diskussioner
Några intressanta patientfall beskrevs
av dr Jonas Geir Einarsson från Skånes
Universitetssjukhus i Lund, dr Carl-Axel
Karlsson från Akademiska sjukhuset i
Uppsala och docent Gerdt Riise från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
Nationella IPF-registret
Därefter avslutades dagen med att dr
Giovanni Ferrara från Karolinska Solna
redogjorde för det svenska IPF-registret,
som startades 2014, och registrets nyligen
startade biobank. I IPF-registret deltar för
närvarande 16 av landets 33 centra som
Referenser
1. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;
192: e3–19.
2. Noble PW et al. Lancet 2011; 377: 1760–9.
3. King TE Jr et al. N Engl J Med 2014; 370: 2083–
92.
4. Richeldi L et al. N Engl J Med 2014; 370: 2071–
82
5. Vårdprogram för idiopatisk lungfibros, SLMF
2012, www.slmf.se.
6. Ferrara G et al. Eur Clin Respir J 2016; 3: 31090.
35
N
Y IO
N T
KA
DI
IN
Lungfibrosregistret
NU
FINNS
OPDIVO – förlänger signifikant överlevnaden för
patienter med lokalt avancerad eller metastaserande
icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare
kemoterapi jämfört med docetaxel1,2
NSCLC AV ICKE-SKIVEPITELTYP:
NSCLC AV SKIVEPITELTYP:
OPDIVO GER FLER PATIENTER
MÖJLIGHET TILL ÖVERLEVNAD
EFTER 18 MÅNADERS UPPFÖLJNING3
MER ÄN FÖRDUBBLAD
ÖVERLEVNAD VID 18
MÅNADERS UPPFÖLJNING4
OPDIVO 39 % jämfört med docetaxel 23 %
(p < 0,001)
OPDIVO 28 % jämfört med
docetaxel 13 % (p < 0,004)
GYNNSAM
BIVERKNIGSPROFIL1
Behandlingsrelaterade
biverkningar (Grad 3–4):
OPDIVO 10% jämfört med
docetaxel 54 %
OPDIVO® är indicerat för behandling av vuxna med lokalt avancerad eller
metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi
1 Borghaei H, Paz‑Ares L, Horn L et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:1627‑39.
2 Brahmer J, Reckamp KL, Baas P et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous‑Cell Non‑Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 373;2, July 9, 2015.
3 Borghaei H, Paz‑Ares L, Horn L et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small‑Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:1627‑39.
Supplementary appendix.
4 Gralla JR et al. Presented at 16th World Conference on Lung Cancer; September 6‑9, 2015, Denver, USA.
▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska
medel, monoklonala antikroppar, ATC‑kod: L01XC17. Dosering: 3 mg/kg administrerat
intravenöst under 60 minuter varannan vecka. Indikation: OPDIVO® som monoterapi är
indicerat för behandling av vuxna med avancerat (icke‑resektabelt eller metastaserande)
melanom. OPDIVO® är indicerat för behandling av vuxna med lokalt avancerad eller meta‑
staserande icke‑småcellig lungcancer (NSCLC) efter tidigare kemoterapi. OPDIVO® som
monoterapi är indicerat för behandling av vuxna med avancerad njurcellscancer efter
tidigare behandling. Varningar och försiktighet: OPDIVO® är associerat med immun‑
relaterade biverkningar. Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig
för att minimera livshotande komplikationer. Behandling ska initieras och övervakas av
WWW.BMS.SE
MAJ 2016 1506SE16PR06086-01
specialistläkare med erfarenhet av cancerbehandling. Patienter bör övervakas kontinu‑
erligt (i minst 5 månader efter sista dosen) då en biverkning av OPDIVO® kan ske när som
helst under eller efter avslutad behandling. Melanom: Innan behandling av patienter
med snabbt progredierande sjukdom, ska läkaren överväga den fördröjda effekten
av OPDIVO®. Icke-småcellig lungcancer av icke-skivepiteltyp: Innan behandling av patienter
med sämre prognostiska faktorer och/eller aggressiv sjukdom, ska läkaren överväga
den fördröjda effekten av OPDIVO®. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml eller
10 ml. Övrig information: Rx, EF. För fullständig information, se www.fass.se. Texten
är baserad på produktresumé: april 2016. Bristol‑Myers Squibb AB, Tel. 08‑704 71 00,
www.bms.se
IMIG 2016
Mesoteliommötet i Birmingham, UK
IMIG (International Mesothelioma
Interest Group) har numera ett
möte vartannat år, och denna gång
samlades man i början av maj i
Birmingham i England. Liksom för
lungcancer pågår nu en intensiv
utveckling och nya behandlingar
prövas och vissa av dessa verkar
mycket lovande.
F
rån svensk sida presenterade vi
de senaste data från cancerregistret. Trots att asbesten förbjöds på
1970-talet i vårt land finns ännu ingen
tendens till nedgång i incidensen, utan
det är fortfarande – efter 40 år! – mer än
100 fall årligen. Man undrar om det är en
mera generell spridning i samhället som
är orsaken, asbest finns ju kvar i många
hus och industriprodukter från denna tid,
och vi är i stort set alla exponerade för visserligen mycket låga doser men ändå. Ett
exempel på exponering i miljön är Casale
Monferrato i NV Italien, ett litet samhälle
med ungefär 100 000 invånare, där man
1990-2010 hade en årlig incidens av pleurala maligna mesoteliom per 100 000 på
27,3 hos män och 15 hos kvinnor, vilket
är 10 gånger ökad risk jämfört med hela
Italien. Där fanns en asbestcementfabrik
tidigare som förorenade omgivningarna;
folk som bara bodde i området och aldrig
någonson arbetade med asbest blev alltså
exponerade. Om någon familjemedlem
arbetade i fabriken dubblades risken ytterligare. En kraftigt ökad risk hos den
vanliga befolkningen inom några kilometers radie från en asbesthanterande industri har tidigare rapporterats från Japan,
Nederländerna och flera andra länder.
En annan exponering sker som bekant i Turkiet, där på många håll asbest
förekommer naturligt i marken, med exponering för lokalbefolkningen där. En
stor studie har gjorts där för att klarlägga
problemet, och man kom fram till att inte
mindre än 158 000 bybor från 397 olika
byar där är fortsatt asbestexponerade och
287 000 lever i 174 byar där det tidigare
har skett exponering. Fram till 2033 förväntas 18 000 nya fall av MM i landet. I
övrigt bryts fortfarande stora mängder asbest i världen, där Ryssland svarar för den
största delen, följt av Kina och Kazakstan.
Den stora krysotildebatten fortsatte
också. Av de olika sorternas asbest som
använts hävdar Julian Peto, den välkände
epidemiologen, att beträffande mesoteliomrisk är krysotil den minst farliga. Det
finns några studier som har visat att incidensen av MM i olika länder direkt korrelerar med asbestanvändningen i landet 30
år tidigare, men någon absolut korrelation
är det inte. Professor Peto påpekade till
exempel att i Storbritannien insjuknar 5
gånger så många som i USA i förhållande
till folkmängden, och ändå var den totala
asbestanvändningen per capita i stort sett
lika stor – skillnaden är att man i USA
använde mycket mindre amfiboler, dvs.
brun och blå asbest, än vad som var fallet i
England, och om man istället räknar bara
på dessa asbestsorter stämmer siffrorna
mycket bättre. Därmed inte sagt att krysotil är ofarligt, men problemet är att Peto´s
data har använts vid olika rättegångar av
industrisidan som argument för att slippa
ansvaret – och i många länder är det fråga
om stora pengar. Så trots att Julian Peto
i alla tider har kämpat emot asbest och
framhållit att all användning skall upphöra, har han på så sätt blivit ”lovligt byte”
för advokater och patientföreningar. Han
klarade dock på ett utmärkt sätt de olika
påhoppen i diskussionen men som alltid
när vetenskap står emot känslor kan man
aldrig enas.
Behandlingsmässigt är mycket på gång.
Olika hämmare av onkogener har i små
studier och/eller in vitro visat spännande
resultat, och t.ex. Vorinostat (en HistonDeacteylas-Inhibitor) prövas nu tillsammans med cytostatika. I en stor studie i
för några år sedan visades ingen effekt av
det ensamt, men med cellgifter tycks det
alltså öka effekten. Detta gäller ju också
Bevacizumab (Avastin), som ensamt var
37
�
IMIG 2016
verkningslöst men nu har visat förlängd
överlevnad tillsammans med Pemetrexed (Alimta) och platinumpreparat, något
som redan har blivit rutin i flera länder
och nog kommer att rekommenderas
även i Sverige hos lämpliga patienter.
Dessa fall illustrerar svårigheterna med
utvärdering av olika substanser: ensamt
kanske det inte har någon effekt, men
tillsammans med andra cytostatika eller
kanske immunstimulerande medel kan
det vara ett värdefullt läkemedel. Nintendinab (Vargatef ), som ju är en ytterligare
utvecklad angiogeneshämmare, testas nu
också i en stor fas III-studie tillsammans
med standardbehandling, och därefter
underhållsbehandling med bara Nintendinab.
Annars är det också en mycket spännande och lovande utveckling på gång
inom immunoterapin. Flera studier med
diverse mabbar (Nivolumab, Pembrolizumab, Durvalumab, Atezolizumab, Ipilumab, Tremelimumab, Avelumab osv),
d.v.s. hämmare eller antikroppar mot
PD-1, PDL-1, eller CTLA-4 för att hindra
tumörens immunosuppression, pågår och
verkar lovande. En interimsanalys av behandling med Nivolumab ser mycket bra
ut.
Olika vacciner, t.ex. modifierat mässlingsvaccin eller oncolytiskt Herpes simplex virus typ 1 intrapleuralt har visats ge
anti-tumör immunresponser. För en enkel
kliniker verkar en del projekt vara rena
science fiction, så t.ex. LADD (live Attenuated Double-Deleted Listeria monocytogenes) – detta är en modifierad och rekombinerad bakterie som kan presentera
mesothelin till immunsystemet och som
också ska ges intrapleuralt och förhoppningsvis leda till att ett effektivt immunförsvar mobiliseras. En annan approach är
att direkt ge antimesothelin-antikroppar. I
ett försök med sådana hade man hos patienter med högt uttryck av mesothelin
hos 31 % en PR och sjukdomskontroll hos
75 %; en fas-2 studie är alltså nu på gång.
Med andra ord verkar vi stå inför en
explosion av intressanta terapier som förhoppningsvis snart kan komma ut i kliniken. Nästa möte om två år kommer kanske att kunna redovisa goda resultat. Så
lovande som det ser ut nu har det aldrig
varit tidigare, och åtminstone några vägar
skall väl visa sig vara framgångsrika. Ännu
är det inte bestämt vilken ort som ska få
nästa möte – bara att det ska vara på den
nordamerikanska kontinenten år 2018.
GUNNAR HILLERDAL
Docent
Allergisektionen vid Verksamhetsområde Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset har äran att inbjuda till:
Sahlgrenskas Allergisymposium:
Sabina Rak symposium om
allergenspecifik immunterapi
10 november 2016
Lokal: Clarion Post Hotel, Drottningtorget 10, Göteborg
Bekräftade föreläsare:
Dr. Glenis Scadding, Royal National Throat Nose and Ear Hospital, London
Prof. Natalija Novak, Department of Dermatology and Allergy, University Hospital Bonn
Prof. Allan Linneberg, Research Centre for Prevention and Health, Köpenhamn
Symposiet anordnas i samarbete med ALK och är öppet för alla intresserade.
Information om anmälan och detaljerat program blir tillgängligt inom kort
38
Välkommen till vetenskapligt symposium den 6 september 2016, kl. 19.15
Senaste nytt inom lungforskning
som arrangeras av Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) under ERS-kongressen i London.
Plats: Guoman Tower Hotel, St Katherine’s Way, London E1W 1LD
Närmaste t-bana: Tower Hill
Transport från ExCel kongresscenter: DLR tåg från Prince Regent till Tower Hill ca 30-35 min
Tid: Tisdagen den 6 september kl. 19.15 – 22.30
Program
Moderator Anders Blomberg, Vetenskaplig sekreterare i SLMF
19.15
Samling med chips/frukt + soft drinks/mineralvatten
19.40
Inledning och välkomna, Anna-Carin Berggren, Medicinsk Chef, Mundipharma
19.45
Presentation av avhandling:
Mekanismer vid ansträngningsastma och refraktäritet
Johan Bood, Stockholm
20.15
Presentation av avhandling:
Födoämnesöverkänslighet bland svenska skolbarn
Anna Winberg, Umeå
20.45Diskussion
21.00
Buffémiddag i restaurangen
De sponsrande läkemedelsföretagen (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline,
Mundipharma, Novartis, Orion, Roche, TEVA Nordic) står för symposiekostnader samt en enkel middag.
Vi önskar dig varmt välkommen till detta symposium och efterföljande middag!
Vi emotser din anmälan senast 2016-06-15. Anmälningsformuläret nås via kalendern på www.slmf.se
Varmt välkommen till London och SLMFs vetenskapliga symposium!
SLMF genom
Anders Blomberg
Ragnberth Helleday
Vetenskaplig sekreterareOrdförande
39
renklar
fö
r
a
lv
e
R
h
c
o
e
s
u
r
Inc
dina
r
fö
n
e
g
n
li
d
n
a
h
e
lb
trippe
1
r
e
t
n
ie
t
a
p
KOL
Kombinationen Incruse och Relvar är den ENDA
trippelbehandlingen vid KOL med dosering en gång
dagligen som används med två enkla och
användarvänliga Ellipta-inhalatorer.2,3
Trippelbehandling vid KOL består av ett
bronkdilaterande långverkande antikolinergikum,
en bronkdilaterande långverkande beta-agonist
och en inhalerad kortikosteroid4
®
umeklidinium
®
(flutikasonfuroat/vilanterol)
TRIPPELBEHANDLING VID KOL MED DOSERING EN GÅNG DAGLIGEN
Incruse är en bronkvidgare för symtomlindrande underhållsbehandling till vuxna med KOL och Relvar används för symtomlindring hos patienter med FEV1 <70% av förväntat normalvärde
(efter användning av bronkvidgare) och exacerbationer i anamnesen1,2
Incruse (umeklidinium), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03BB07
Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10
Indikation: Incruse är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra symtom
hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium) inhalationspulver vid samma tidpunkt en
gång dagligen. Ingen dosjustering krävs för patienter över 65 år, för patienter med nedsatt
njurfunktion eller för patienter med lätt eller måttligt nedsatt leverfunktion.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
Varningar och försiktighet: Administrering av Incruse kan framkalla paradoxal bronkospasm som
kan vara livshotande.
Behandlingen ska avbrytas omedelbart om paradoxal bronkospasm uppträder och alternativ
behandling ska sättas in vid behov.
Incruse ska inte användas för lindring av akuta symtom, dvs. inte som symtomatisk behandling vid
akuta episoder av bronkospasm. Incruse ska användas med försiktighet till patienter med allvarliga
kardiovaskulära sjukdomar, i synnerhet hjärtarytmier. På grund av sin antimuskarina effekt ska
Incruse användas med försiktighet till patienter med urinretention eller trångvinkelglaukom. De
vanligaste biverkningarna som rapporterats med Incruse är nasofaryngit och övre luftvägsinfektion.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén
09/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. tel: 08-638 93 00.
Indikationer.
Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år
och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt:
• patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering
med inhalerade kortverkande beta2-agonister.
KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av
vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade
försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel.
Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL.
Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid
Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas
till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte
indicerad till patienter med KOL.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna
eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller
läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister.
Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta
exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit,
därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och
frakturer har observerats hos patienter med KOL.
Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska
tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 09/2015.
GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se
Referenser: 1. Svedsater et al. BMC Pulm Med 2013, 13: 72. 2. Incruse SmPC, 2015. 3. Relvar
SmPC, 2015. 4. Gaebel K et al. COPD. 2011 Jun; 8(3): 206-43.
Relvar ® Ellipta® har utvecklats i samarbete med Theravance,Inc.
SE/INC/0027/15, 201512
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du
kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be
om att bli kopplad till Biverkningsenheten)
Luftvägsregistret
Astma- och KOL-vården har blivit bättre
visar Luftvägsregistrets årsrapport 2015
För första gången sedan Luftvägsregistret startade 2013, kan man
se en förbättring i astma-KOLvården, både vad gäller andelen
genomförda lungfunktionstester
och andelen som skattat symtom.
Detta är något som Socialstyrelsen
starkt rekommenderar i de nya
riktlinjerna.
I
många år har uppföljningar av astmaoch KOL-vården visat att man trots
riktlinjer och rekommendationer inte
kunnat erbjuda vare sig en god eller jämlik vård. Men den 20 april publicerades
Luftvägsregistrets årsrapport för 2015 och
för första gången sedan registret startade
2013 kan man notera klara förbättringar.
Man ser en klar ökning av andelen som
genomfört lungfunktionstest och skattat
symtom med validerade frågeformulär.
Detta är något som Socialstyrelsen starkt
rekommenderar i de nya riktlinjerna som
fastställdes i november förra året. Det är
med glädje vi kan konstatera att sjukvården börjar ta till sig Socialstyrelsens nya
riktlinjer, som ju har tagits fram för att
patienterna ska kunna må bättre!
Rapporten visar också ett ökat fokus på
att patienterna ska få en strukturerad utbildning för att lättare kunna leva med sin
sjukdom. Förbättringen gäller både i primärvården och i den specialiserade vården. Andelen patienter som röker är dock
fortfarande tämligen hög, särskilt bland
patienter med KOL. Att minska antalet
patienter som röker vet vi ju är särskilt
viktigt då rökning är en av de viktigaste
orsakerna både till insjuknande och fortsatt försämring.
Årsrapporten visar också att antalet
anslutna enheter ökat kraftigt under året
liksom antal deltagande patienter (Fig
1) och antal registreringar (Fig 2). Detta
är särskilt påtagligt inom primärvården
medan utvecklingen fortfarande är blygsam inom den specialiserade vården. 75 %
av patienter med KOL i stadium 3 och 4
uppskattas ingå i registret, och gruppen
patienter med astma växer kontinuerligt.
Ett särskilt viktigt perspektiv för patienter med KOL är den inneliggande
�
41
Luftvägsregistret
vården. Risken för död redan efter ett
vårdtillfälle är hög. Registret har en liten
och lätthanterlig modul som hanterar de
inneliggande vårdtillfällena där man kan
se en direkt koppling mellan åtgärd vid
den inneliggande vården och död.
Än så länge är det endast ett fåtal enheter som registrerar i denna del, men hos
dessa enheter har man märkt av goda resultat i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. Ett viktigt fokus under kommande
år blir bland annat att öka anslutningsgraden till modulen för inneliggande vård så
att även dessa enheter kontinuerligt följer
upp och förbättrar sina resultat och på så
sätt minskar risken för en förtida död hos
sina patienter. Detta gäller framför allt intermedicinska avdelningar och lungmedicinska enheter.
Om man ser till de lungmedicinska
enheterna i landet så är det naturligt att
dessa går i täten för en förbättrad vård
för patienter med KOL och astma. Fortfarande finns det dock enheter/sjukhus
som ännu inte deltar i någon del av registret vare sig öppenvård eller inneliggande
vård. Dessa är Danderyd, Eksjö, Kalmar,
Karlskrona, Kristianstad, Lycksele, Oskarshamn, Jönköping, Skellefteå, Södersjukhuset, Växjö. Kontakta oss gärna på
www.luftvagsregistret.se, så kan vi hjälpa
er att komma igång!
Sammanfattningsvis kan vi säga att
det är glädjande att andelen patienter
med KOL stadium 3 och 4 nu är nära 75%
av populationen i Sverige, vilket också
ligger nära registrets mål. Andelen deltagande primärvårdsenheter har ökat
kraftigt medan det finns en stor förbättringspotential vad det gäller deltagande i
den specialiserade vården, inte minst den
lungmedicinska! Vi känner ändå en viss
optimism.
Vi tackar alla de enheter som hittills anslutit sig till registret, vilket ökat möjligheterna till en kvalitetssäkrad vård för deras
patienter med astma och KOL. Vi uppmanar dock fortsatt de enheter som ännu ej
anslutit sig till Luftvägsregistret att göra
detta för att också deras patienter ska få
möjlighet till en god astmaoch KOL-vård.
ANN EKBERG-JANSSON
Ordförande Luftvägsregistret
42
NY
BEHANDLING1
TAG BEHANDLINGEN
ETT STEG LÄNGRE
För patienter med avancerad EGFR-muterad NSCLC,
vars sjukdom har utvecklats genom T790M-mutation1
Referens: 1, Tagrisso SPC 02-02-2016, www.fass.se
Tagrisso (osimertinib) R x EF. Övriga antineoplastiska medel, proteinkinashämmare. ATC-kod: L01XE35. Tablett 80mg och
40mg. Indikation: Tagrisso är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad
icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) T790M-mutation. Utvärdering av
mutationsstatus: Innan Tagrisso förskrivs måste EGFR T790M-mutationsstatus fastställas av ett laboratorium med validerad
testmetod. Testet kan utföras på vävnadsprov eller från cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) från ett plasmaprov.
Om interstitiell lungsjukdom (ILD) diagnostiseras ska Tagrisso utsättas Förpackning: 30 tabletter (3 st blister-ark) i styrkorna 80mg och 40mg. Senaste översyn av Produktresumén 2016-02-02. För övrig information om kontraindikationer,
försiktighet, biverkningar och aktuella priser, se www.fass.se.
952017,011_02/16_SE
AstraZeneca AB
AstraZeneca Nordic-Baltic
151 85 Södertälje
08 - 553 260 00 | www.AstraZeneca.se
www.ConnectInHealth.se
Terapiinriktad utbildning i lungcancer
3-4 oktober 2016, Lejondals Slott, Bro
Varje år får drygt 3.500 personer diagnosen lungcancer och det är den femte vanligaste cancerdiagnosen i
Sverige. Även om femårsöverlevnaden har förbättrats de senaste åren, är prognosen för lungcancer mycket
sämre än för många andra tumörgrupper.
Roche AB erbjuder denna utbildning och Svensk Onkologisk Förening rekommenderar kursen som en fortbildning för läkare som behandlar lungcancerpatienter. Dessa två intensiva utbildningsdagar är i huvudsak
inriktade på behandling av lungcancer, men kommer också att beröra ämnen som nya diagnostiska
metoder samt det nationella lungcancerregistret som ett verktyg för kvalitet och forskning. Kursen ges i
form av föreläsningar, patientfall och diskussioner.
Föreläsare
 Gunnar Wagenius, docent, överläkare, Radiumhemmet, enhet onkologi, Karolinska Universitetssjh, Solna
 Malene Fischer, MD, PhD, Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Danmark
 Lars Ek, överläkare, Lung- och Allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund
 Johan Botling, överläkare, Klinisk patologi och cytologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
 Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
 Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
 Simon Ekman, specialistläkare, Radiumhemmet Onkologisk klinik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
 Mikael Johansson, specialistläkare, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Kursledning
Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Mira Ernkvist, Country Medical Manager, Roche AB
Tina Fornbrandt, Medical Project Manager, Roche AB
Kursavgift
3.200 kronor exklusive moms, inkluderar helpension och kursdokumentation.
Resa ansvarar deltagaren själv för.
Anmälan
Skall ske skriftligen via särskild anmälningsblankett. För anmälningsblankett, kontakta Eva-Lena Andersson
(se kontaktuppgifter nedan). OBS! Antalet deltagare är begränsat till 30 stycken. Senaste anmälningsdag är
den 5 september 2016.
Inbjudan skickas till lung- och onkologkliniker.
Kontaktperson
Tina Fornbrandt, tel: 08-726 12 56, mobil: 070-310 98 06, e-post: [email protected]
Eva-Lena Andersson, tel: 08-726 11 29, e-post: [email protected]
LIPUS har granskat och godkänt denna utbildning.
Fullständig utbildningsbeskrivning finns på
www.lipus.se (LIPUS-nr: 20160029).
SE.TAR.1603.02
Roche AB
Liljeholmsstranden 5, Box 47327, 100 74 Stockholm
Tel: 08-726 12 00, Fax: 08-744 06 81
DHM 2016
Mötesrapport från
Drug Hypersensitivity Meeting (DHM 2016)
T
änk efter: När var det senast man
fick stänga registreringen till något
internationellt allergimöte i förtid
på grund av för många deltagare? Detta
hände i alla fall nu i april innan EAACI:s
7:e Drug Hypersensitivity Meeting
(DHM) i Malaga, Spanien. Dels berodde
det på små möteslokaler i hotell Barceló
Malaga, som inte kunde ta emot mer än
cirka 500 deltagare från 51 länder, men
dels visar det också behovet för ett sådant möte inom allergologiområdet, där
många av oss känner sig relativt osäkra.
Vid DHM-möten är naturligtvis både
den kliniska delen samt basalforskningen
representerade. Bland de 198 abstrakts
som presenterades kom 72 % från klinisk
verksamhet och 28% från basalforskning
inom läkemedelsöverkänslighet. Majoriteten – 56 % av abstrakts – handlade om
typ I reaktioner och 30 % om typ IV reaktioner.
Vid liknande internationella möten är
det inte alltid man diskuterar skillnader
i omhändertagande av patienter i olika
länder; detta gjordes dock tydligt i DHM.
Och skillnaderna är rätt så stora. Om man
tittar på olika rekommendationer inom
läkemedelsöverkänslighet, finns bland
författare en klar dominans av sydeuropéer. Ibland kan det bli svårt att adaptera
dessa rekommendationer till lokala förhållanden, och som mötets ordförande dr
Maria Torres från Malaga sa i sin presentation om det sydeuropeiska perspektivet,
följs dessa rekommendationer inte alltid,
även om de finns. Skillnader i diagnostiken och omhändertagandet finns dock
inte enbart mellan Nord- och Sydeuropa,
de förekommer även inom Skandinavien,
vilket blev tydligt när Dr Lene Heise
Garvey, välkänd läkemedelsallergi-forskare från Danmark, berättade om dansk
erfarenhet inom Pc-allergi utredning. I
Danmark fortsätter man ta IgE mot Pc
även om både specificitet och sensitivitet
av testet är låga. I en dansk studie kunde
man se att 44 av 405 utredda patienter
hade positiv IgE mot Pc.
Hotell Barceló Malaga där DHM 2016 ägde rum.
I år är det faktiskt 50 år sedan den första
angioödemreaktionen orsakad av ACEhämmare rapporterades och naturligtvis
var ACE-hämmare inducerade reaktioner
även ett ämne att diskutera vid DHM.
Dr Konrad Bork från Tyskland visade
att angioödem vid användning av ACEhämmare förekommer hos 0,1-0,7 % av
behandlade patienter, och är mer än 5
gånger vanligare hos patienter med afrikanskt ursprung. Kontroversiellt nog är
det oklart om bradykinin-receptor hämmare Icatibant (Firazyr) kan ha kliniskt
betydelsefull effekt vid ACE-hämmare
inducerad angioödem. Förra året publicerades det i New England Journal of
Medicin en studie där positiv effekt av
Icatibant kunde påvisas (Bas et al, NEJM
2015; 372:418-25), däremot rapporterade
Icatibant-tillverkaren Shire i oktober förra
året att de har avbrutit sin fas III studie
med denna frågeställning eftersom studieresultat inte hade visat effekt på den
primära endpointen.
Professor Werner Pichler från Österrike,
initiativtagare till Drug Hypersensitivity
Meetings från början, utmanade några
dogmer som råder inom läkemedelsöverkänslighets-området. Den första gällde frågan om överkänslighetsreaktion kan
vara dosberoende. Även om han starkt avrådde att inleda en översiktsartikel med
sådant påstående visade prof Pichler att
det i vissa T-cell medierade reaktioner
eller vid korsreaktivitet finns samband
med dosen och då kan det löna sig att
minska doseringen vid nästa administrering. Därefter diskuterade han fall där
överkänslighetsreaktioner kommer utan
tidigare känd exponering för läkemedlet,
således utan att man rimligen kunde ha
blivit sensibiliserad. Sådana reaktioner
kommer framför allt vid användning av
höga doser av läkemedel som vid intravenös administrering och med relativt stora,
oftast bi- eller polyvalenta molekyler. Anledningen till sådana reaktioner kan vara
att respektive molekyl finns i omgivning-
45
�
DHM 2016
en som till exempel klorhexidin i kosmetika eller Patent blå i skorna, eller att det
finns någon gemensam epitop vilken delas
med läkemedlet i omgivningen, som det
har varit fallet vid norsk folkodin-historia.
Vid verkligt hög läkemedelskoncentration
i kroppen kan denna kompensera antikroppens låga affinitet till receptorn och
leda till reaktioner.
Som en extra bonus visade prof. Pichler
att, till skillnad från vad man hittills har
trott, immunsystemet kan känna igen
även små molekyler och demonstrerade
detta specifikt med så kallade ”Riboflavin
(vitamin B2)-fallet”. Han erkände dock att
detta fall där specialiserade T-celler känner igen små molekyler är enbart specialfallet från rubriken ”bra att känna till för
allergologispecialister”.
Den fjärde dogmen som Werner Pichler
utmanade är frågan om det går att förutse
läkemedelsöverkänslighetsreaktioner. Om
man under mötets gång hade varit någorlunda aktiv även i basalforskningens del
kunde man redan svara ”ja” på frågan. I
basalforskningens sessioner diskuterades
nämligen mycket om ”p-i conceptet”, dvs
konceptet om farmakologiska interaktionen med immunreceptorer. Med några
läkemedel, som tex flukloxacillin, allopurinol m.fl. är överkänslighetsreaktioner
starkt kopplade till vissa HLA-genotyper,
och denna koppling kan vara så hög som
100 %, vilket har demonstrerats hos allopurinol-överkänsliga hankineser.
Vid mastocytos har man tills nyligen tagit
för givet att generell anestesi hos sådana
patienter är en utmaning. Dr Knut Brockow, mötets andra ordförande, visade dock
en nyligen publicerad stor spansk studie
med 501 mastocytospatienter (bl.a. 42
46
barn) som hade genomgått 676 anestesier (50 hos barn) och allergiska reaktioner rapporterades hos enbart 2 % av vuxna
mastocytospatienter (anafylaxier 0,4 %)
och hos 4 % av barn med mastocytos (2 %
anafylaxier). Således är generaliserade allergiska reaktioner i samband med anestesi hos mastocytospatienter inte alls så
vanliga och dr Brockow har faktiskt slutat
ge premedicinering till barn. Men han tolkade operationer hos mastocytospatienter ändå som en utmaning för allergologer
men då i första hand med anledning av att
vi även måste kunna ge råd till anestesiologer och kirurger.
”Drug allergy
research is not a
matter of competition,
it is a matter of
collaboration.”
Det är inte alls säkert att allergologer
under sin karriär träffar någon patient
som har utvecklat allvarliga hudreaktioner med slemhinneengagemang som vid
Stevens Johnsons syndrom och toxisk
epidermal nekrolys (SJS/TEN). Dr Maja
Mockenhaupt från Tyskland gav uppdatering om läget från Register of SCAR
(Severe Cutaneous Adverse Reactions,
RegiSCAR). Det vanligaste läkemedlet
som orsakar SJS/TEN i Europa är fortfarande allopurinol och det verkar som
att andelen av patienter som får SJS/TEN
just av allopurinol faktiskt har ökat under senare år. Lamotrigin är nu den andra
vanligaste orsaken till SJS/TEN bland fallen där symptom utvecklas under ambulatorisk behandling. Även antibiotika är
bland de vanliga etiologiska faktorerna.
Det är dock stora skillnader mellan vilka
läkemedel som kan ge SJS/TEN vid inneliggande vård jämfört med ambulatoriska
patienter. SJS/TEN ger tyvärr långtidspåverkan på patienter. Vid 5 års uppföljning
hade 88,7 %-100 % av patienterna (beroende om patienterna hade SJS, SJS/TEN
overlap eller TEN) fortfarande påverkan
på hälsan. Vanliga följdsjukdomar är psykiatriska besvär, t.ex. 30 % av patienterna
som överlevde SJS/TEN har sömnbesvär
och/eller mardrömmar och 56 % av patienterna undviker att ta mediciner. Även
ögonbesvär är vanliga vid uppföljningen.
En bra sammanfattning, som jag inte
kommer att översätta, om DHM-möte
gavs av professor Miguel Blanca från
Spanien: ”Drug allergy research is not a
matter of competition, it is a matter of
collaboration.” Nästa möjlighet för samarbete i form av DHM-möte blir 2018 i
Amsterdam.
TEET PULLERITS
Allergimottagning SU/Sahlgrenska
Göteborg
SFFA
Verksamhetsberättelse för
Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2015
Antalet medlemmar uppgick vid årsskiftet 2015/2016 till 471 personer.
Motsvarande antal 2014 var 508 st.
Styrelsens arbete: SFFA:s styrelse har från
föregående årsmöte haft följande sammansättning: Ordförande Ulla Nyström
Kronander, vice ordförande Teet Pullerits,
vetenskaplig sekreterare Lucia Mincheva
Nilsson, administrativ sekreterare Maria
Håkansson, kassör Caroline Nilsson, internationella kontakter Åke Davidsson
och övriga ledamöter Ann Pontén, Catrin
Holgén och Kerstin Romberg. Styrelsen
har sammanträtt vid sex tillfällen varav
tre telefonmöten (10/3, 7/5, 26/8) och
tre sammanträden som hållits i samband
med allergimöten i Sverige (19/4, 1/10,
2/12). Ett föreningsmöte hölls i samband
med vårmötet i Göteborg 20/4.
Specialitetsrådet för specialiteten allergologi (SSA) har haft oförändrad sammansättning jmf 2014, dvs Linda Curstedt, Maria Starkhammar, Monica Arvidsson, David Aronsson, Ulla Nyström
Kronander och Eva Millinger.
Ledamöter i Svensk allergiforsknings
stiftelse (SAS) har varit Pär Gyllfors, Per
Gustafsson, Mona Palmqvist och Ulla Nyström Kronander.
Monica Arvidsson, Eva Millqvist,
Mona Palmqvist och Johan Alm har utgjort föreningens valberedning.
Föreningens revisorer har under året
varit Janne Björkander, Björn Ställberg
med suppleant Carl- Henrik Eriksson.
Ulla Nyström Kronander har fortsatt
arbetet som SFFAs representant i arbetet
med luftvägsregistret. Socialstyrelsens
nya nationella riktlinjer för KOL och
astma har färdigställts och publicerats.
SFFAs tidigare styrelsemedlem Peter
Odebäck har varit representant i denna
arbetsgrupp.
Arbete med att uppdatera det befintliga
ASIT-dokumentet har påbörjats och Teet
Pullerits är sammankallande för denna
grupp. Vår internationelle representant
Åke Davidsson har deltagit i ett möte på
WAO kongressen samt i ett möte i NAS,
de nationella allergologiföreningarnas
mötesplats. Han deltar också i EAACIs
lobbygrupp för allergi.
Föreningen har besvarat en remiss från
svenska läkaresällskapet.
Från vänster: Åke Davidsson, Lucia Mincheva Nilsson, Caroline Nilsson, Ulla Nyström Kronander,
Maria Håkansson, Ann Pontén, Catrin Holgén, Teet Pullerits. (Saknas: Kerstin Romberg samt Eva
Hallner, sekretariat).
Medlemsutskick: Medlemmarna har fått
två utskick (vinter och sommarmeddelande) med information från föreningen om aktiviteter, utbildningar och
aktuella forsknings- och resestipendier.
Medlemsärenden har administrerats av
Eva Hallner. Hemsidan har förnyats och
förbättrats. André Lauber har hjälpt föreningen med detta. Styrelsen har under
året beslutat att fortsatta medlemsutskick
endast kommer att ske via hemsidan och
mail. Inga brev kommer längre att skickas
med posten.
Forskningsstipendier: redovisas separat
av Svensk allergiforsknings stiftelse.
Utbildning och vetenskaplig aktivitet: I
Göteborg hölls tillsammans med SLMF
och lungkongressen en gemensam utbildningsdag om svår astma och dagen före
hölls föreningens vårmöte med temat
"multidisciplinärt omhändertagande av
allergiska patienter". Allergidagen i Stockholm hölls på Norra Latin och handlade
om Allergier genom livet. Vid läkarstämman anordnade sektionen ett minisymposium som hette "ASA och NSAID intolerans på spåret". Klinik och patofysiologi
vid den sjukdomsbild som brukar kallas
Samters triad presenterades. Ett sammandrag av föreläsningarna från vårmötet och
allergidagen finns i tidningen Lung-och
allergiforum (nr 2/2015 resp nr 4/2015).
Tidningen som produceras i samarbete
med SLMF (svensk lungmedicinsk förening) utkommer 4 gånger per år i pappersform men kan också nås via föreningens hemsida. IgE fyller 50 år 2017 och
föreningen har påbörjat planeringen av
ett möte som skall uppmärksamma detta.
Rapport från SSA (specialitetsrådet
för specialiteten allergologi): Allergologi
(vuxenallergi) är sedan de nya riktlinjerna
för ST började gälla en tilläggsspecialitet.
Specialitetstrådet har börjat förnya rekommendationerna för specialistutbildningen i Allergologi med hjälp av de målbeskrivningar som Socialstyrelsen tagit
fram. Det har pågått ett arbete med att
kartlägga antalet specialister i allergologi.
I november 2015 kunde 73 verksamma allergologer identifieras. 27 av dessa ( 37%)
är födda 1955 eller tidigare. Monica Arvidsson och Ulla Nyström Kronander har
gått SPUR-utbildning.
Lund 160408
Ordförande SFFA
MARIA HÅKANSSON
Administrativ sekreterare
47
KOL OCH SÖMN
DUAKLIR GENUAIR
®
®
(aklidinium/formoterol)
Doseras 2 gånger dagligen för dokumenterad effekt
på KOL-symtomen HELA dygnet* och effektivare 24h
symtomlindring vs monokomponenterna1
* Med hela dygnet avses att effekten på symtom har dokumenterats vid flera
tillfällen under dygnet, dvs under morgonen, under dagen och under natten.
1. Bateman et al. Respiratory Research 2015, 16:92 doi:10.1186/s12931-015-0250-2
Duaklir® Genuair®, 340 mikrogram aklidinium och 12 mikrogram formoterol, inhalationspulver.
Rx, (F). Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som
monoterapi. Datum för översyn av produktresumé: 2015-02-26. ATC kod: R03AL05.
Indikationsområde: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering:
En inhalation två gånger dagligen. Varningar och försiktighet: Duaklir® Genuair® ska inte användas vid astma. Duaklir Genuair är inte avsett för behandling av
akuta episoder av bronkospasm. För ytterligare information om dosering, kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris, se www.fass.se
Kontaktadress: AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se.
863520.011_09/15_SE
Hur mår dina KOL-patienter på natten och på morgonen?
Patientfall
PATIENTFALL
Platypné och ortodeoxi efter lungkirurgi
A
ndfåddhet är en av de allra vanligaste sökorsakerna inom akutsjukvården, och hypoxi är ett vanligt
statusfynd hos andfådda patienter. Den
vanligaste orsaken till att lungmedicinska patienter uppvisar grav hypoxi torde
vara en underliggande, kronisk lungsjukdom, men det finns en rad andra tillstånd
som kan resultera i sänkt syresättning. Ett
ovanligt exempel på ett sådant tillstånd,
som dessutom ofta är möjligt att bota, är
platypné-ortodeoxi (platypnea-ortodeoxia syndrome, POS).
Fallbeskrivning
En tidigare rökande kvinna i 60-årsåldern
genomgick lungröntgen, och sedermera
CT thorax, i samband med en hjärtutredning. Hon hade sedan tidigare hypertoni,
men ingen känd lungsjukdom. CT påvisade ett adenocarcinom i höger underlob med förstorade körtlar invid hilus,
T2aN1M0. Hon genomgick högersidig
bilobektomi och planerades därefter för
adjuvant cytostatika.
Vid återbesök hade patienten uttalad,
lägesberoende dyspné och syresaturationen var i sittande omkring 80 %. Ingen
förbättring sågs av syrgasbehandling,
men symptomen avtog tydligt i liggande.
pO2 var i sittande 5,4 men i övrigt var
artärgasen normal. Hon lades in och genomgick utredning med bland annat ny
lungröntgen, CT och spirometri. Transesofageal ekokardiografi (TEE) visade ett
öppetstående foramen ovale (PFO) med
misstänkt shuntning, men i övrigt sågs
inget anmärkningsvärt vid någon av undersökningarna.
Patienten remitterades till kardiologen
för fortsatt utredning. Magnetisk resonanstomografi av hjärtat kunde påvisa ett
formförändrat höger förmak, sannolikt
som ett resultat av genomgången hilusnära lungkirurgi. Någon betydande shunt
genom hennes PFO var mycket svår att
bekräfta, men till sist kunde transthorakal ekokardiografi med kontrasttillförsel
via vena femoralis påvisa ett uttalat flöde
genom förmaksseptumdefekten i ståen-
Inläggning av s.k. amplatzerplugg med transkutan, kateterburen teknik. Genomlysningsbild.
de, men inte i liggande. Diagnosen POS
kunde därmed bekräftas, och patienten
genomgick perkutan slutning av foramen
ovale. Detta hade god effekt på syresaturationen, som normaliserades omgående.
Platypné-ortodeoxi: bakgrund och
patofysiologi
POS karaktäriseras alltså av dyspné och
samtidigt sjunkande syresaturation i stående (ortodeoxi), som går i regress i liggande (platypné) (1). Eftersom tillståndet
beror på höger-vänster-shuntning normaliseras syresaturationen inte av syrgasbehandling. Tillståndet är sällsynt, men har
beskrivits i åtminstone 150 fallrapporter
sedan den första beskrivningen år 1949 (2).
Precis som i det beskrivna fallet ovan,
behövs i regel två defekter för att fenome-
net ska uppstå. Dels behövs anatomiska
förhållanden som medger shuntning av
syrefattigt blod från höger till vänster, och
den vanligaste sådana defekten är just ett
öppetstående foramen ovale (PFO). I normaltillståndet sker dock inget betydande
flöde genom ett PFO så länge lungartärtrycket är normalt. Därmed krävs även
en funktionell defekt för att shuntningen
ska få klinisk betydelse (3). Exempel på
sådana defekter är antingen tillstånd som
ökar trycket på högersidan (pulmonell
hypertension, lungemboli, perikardvätska) eller tillstånd som medför omriktning av flödet från vena cava inferior i
riktning mot septumdefekten och vidare
in i vänster förmak. Detta kan ses vid en
rad kardiologiska tillstånd inklusive kärlanomalier och klaffvitier, och sannolikt
49
�
Patientfall
Efterkontroll med ultraljud visar device på adekvat plats (blå pil) i förmaksseptum (a) utan tecken till
kvarstående läckage (b).
orsakades det nu beskrivna fallet av en
annorlunda ställning av hjärtat efter genomgången bilobektomi. POS efter pulmektomi kan också uppstå som en följd
av ökat pulmonellt tryck efter ingreppet,
men motsvarande fynd efter lobektomi
är oss veterligen inte beskrivet. Värt att
komma ihåg ur lungmedicinsk synvinkel
är att även kroniska lungsjukdomar med
sekundär pulmonell hypertension, såsom
grav KOL och interstitella lungsjukdomar,
kan medföra ökat flöde över ett befintligt
PFO och därmed i förlängningen bidra till
utveckling av kardiellt POS (2). Man kan
även se rent pulmonellt POS i samband
med omfattande shuntning via pulmonella arteriovenösa malformationer, inte
minst vid hepatopulmonellt syndrom.
50
Diagnos och behandling
Diagnosen ställs med hjälp av saturationsmätning i liggande och stående, samt med
transesofageal ekokardiografi. I de allra
flesta fall räcker detta för att identifiera
orsaken, men ytterligare utredning med
exempelvis magnetisk resonanstomografi
och hjärtkatetrisering kan i vissa fall vara
av värde. Den rekommenderade behandlingen av POS är perkutan slutning av den
intrakardiella shunten och >95% av patienterna uppvisar prompt symptomatisk
förbättring efter ingreppet (2). Tillståndet
är sällsynt, men överrepresenterat bland
lungmedicinska patienter och därför viktigt att känna igen.
FREDRIK SUNDBOM
ST-läkare, Lung- och allergisektionen
BIRGITTA JÖNELID
Specialistläkare, Hjärtsviktsektionen
Båda vid Hjärt-lungmedicin och klinisk fysiologi,
Akademiska sjukhuset Uppsala
Källor
1. Kubler P, Gibbs H, Garrahy P. Platypnoea-orthodeoxia syndrome. Heart. 2000;83(2):221-3.
2. Knapper JT, Schultz J, Das G, Sperling LS.
Cardiac platypnea-orthodeoxia syndrome:
an often unrecognized malady. Clin Cardiol.
2014;37(10):645-9.
3. Cheng TO. Mechanisms of platypnea-orthodeoxia: what causes water to flow uphill?
Circulation. 2002;105(6):e47.
Glömt ta
astmamedicinen igen?
flutikasonfuroat/vilanterol
24-timmars effekt.
1 x dagligen. Helt enkelt.
Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver,
Rx, F, ATC kod: R03AK10.
Indikationer
Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och
ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist
och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll
med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande
beta2-agonister.
KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk
behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter
bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots
regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel.
Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling
av KOL.
Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol)
en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar
Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad
astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med
KOL.
GSK, Box 516, 169 29 SOLNA
tel 08-638 93 00, fax 08-638 94 60
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de
aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra
långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande
beta2-adrenerga agonister.
Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla
akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade
biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till
klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har
observerats hos patienter med KOL.
Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL,
eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen
på en KOL-exacerbation.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av
produktresumén 12/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00,
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner
så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning.
Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten).
SE/CPD/0064/15a(2), 201601
flutikasonfuroat/vilanterol
Relvar® har utvecklats i samarbete med
92 mikrogram/22 mikrogram inhalationspulver, avdelad dos
Utlysning av
SLMFs Lungmedicinska forskningsanslag
Ett av Svensk Lungmedicinsk Förenings (SLMFs) viktigaste syften är att stödja klinisk forskning inom lungmedicin i Sverige,
och i detta arbete inkluderas även samarbeten med läkemedelsindustrin.
SLMF utlyser därför för tredje gången ett lungmedicinsk forskningsanslag till projekt som anses ha särskild hög kvalitet och
god klinisk potential. Anslaget skall användas för forskning inom klinisk lungmedicin och syftar till att stimulera genomförandet av angelägna forskningsprojekt i Sverige. Det totala anslaget uppgår till 500 000 SEK, och förutom SLMF bidrar
följande läkemedelsföretag med 50 000 SEK vardera: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Pharma, GlaxoSmithKline,
MundiPharma, Novartis, Orion Pharma, Roche och Teva.
Anslaget avser bidrag till en sökande, men kan i vissa fall, om bedömningskommittén så rekommenderar, utdelas till högst
två sökanden. Mottagare kan endast vara en enskild person.
Sökande ska vara disputerad, självständig och i första hand klinisk forskare med patientorienterad forskning inom det
lungmedicinska området. I andra hand kan anslaget utdelas till icke kliniskt verksam forskare men med dokumenterat nära
samarbete med kliniker. Sökande måste dessutom vara medlem i SLMF sedan minst ett år tillbaka. Anslaget är att betrakta
som basanslag och får fritt disponeras av sökanden med krav på ekonomisk och vetenskaplig redovisning till SLMF senast
2018-12-31. I vetenskapliga artiklar som tillkommit med stöd av SLMF forskningsanslag skall i publikationen anges "Swedish
Respiratory Society". Vidare förutsätts att anslagstagaren presenterar sitt projekt i en artikel i Lung & Allergiforum.
Ansökan om maximalt fyra A4-sidor (Arial 12 pt, 1,5 radavstånd) ska göras på svenska språket och innehålla följande rubriker:
Titel:
Bakgrund:
Målsättning/Frågeställning:
Material och metoder:
Patientbetydelse:
Genomförbarhet:
Etisk reflexion samt i förekommande fall diarienummer för etiskt godkännande:
Andra anslag för projektet:
Till ansökan ska bifogas kort CV (max 1 A4-sida) och publikationslista med de senaste 5 årens vetenskapliga publikationer.
Sista ansökningsdatum 2016-09-01.
Ansökan insändes elektroniskt till SLMFs vetenskaplige sekreterare ([email protected]).
Bedömningskommittén består av SLMFs vetenskaplige sekreterare (Professor Anders Blomberg, Umeå) och ordförande i
SLMFs vetenskapliga kommitté (Professor Christer Janson, Uppsala) samt tre externa ledamöter (Professor Amund Gulsvik,
Bergen, Professor Eeva Piitulainen, Malmö och Docent Kerstin Ström, Karlskrona). Kommitténs beslut kan inte överklagas. Om
inga tillfredsställande ansökningar inkommit kan styrelsen besluta att ny utlysning skall ske. Vid tilldelning tas hänsyn till
forskningsprojektets originalitet, kliniska relevans och dess vetenskapliga värde liksom den sökandes vetenskapliga bakgrund,
kompetens och möjligheter att kunna fullfölja forskningsplanen. Anslag kan inte delas ut till samma mottagare två år i rad.
Anslag delas inte heller ut förrän projektet är etiskt godkänt.
Beslut om fördelning av anslaget fastställs av SLMFs styrelse och meddelas skriftligen via e-mail till den/dem som beviljas
anslag samt anslås på SLMFs hemsida och i Lung- & Allergiforum under november-december 2016. Projekt som erhållit
anslag presenteras genom föreläsning och utdelning av diplom vid Nordisk Lungkongressen i Visby 2017.
Ekonomisk redovisning av erhållet anslag ska inkomma till SLMFs styrelse senast två år efter tilldelning, dvs. 2018-12-31.
Vid frågor angående anslaget, kontakta SLMFs vetenskaplige sekreterare, Anders Blomberg, e-post enligt ovan.
Sarkoidos
Patientdag om sarkoidos
på Karolinska, Solna
Medarbetare vid Lung Allergikliniken hjälpte till under dagen.
Björn Nilsson, representant från Facebookgruppen ”Att leva med
sarkoidos” och en av initiativtagarna till dagen.
E
n solig vårdag i april anordnade SarkoidosCentrum vid
Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Solna, en patientdag om sarkoidos i samarbete med
Facebookgruppen ”Att leva med sarkoidos” och den norska
patientföreningen Norsk Sarkoidose Forening. Arrangemanget
var välbesökt: 96 personer gästade lokalen Fakultetsklubben inne
på sjukhusområdet, en lokal som egentligen bara rymmer 90
personer! Intresset för dagen var enormt och alla som önskat
delta hade tyvärr inte kunnat beredas plats. Patienter från stora
delar av landet var representerade, från Lappland till Skåne.
Många hade rest till Stockholm och tagit in på hotell för att
kunna delta. Förutom patienter var en del anhöriga på plats,
liksom personal från Lung Allergimottagningen och Lungforskningsenheten.
Dagen inleddes med samling, registrering och fika. Därefter gav professor Anders Eklund en föreläsning om ”Historik
på Karolinska”. Biträdande överläkare Susanna Kullberg talade
om sjukdomsbild, utredning och trötthet och professor Johan
Grunewald talade om genetik. Förmiddagen avslutades med
föreläsningar om behandling av Susanna Kullberg och Anders
Eklund. Eftermiddagen inleddes av överläkare Leif Tallstedt
St Eriks Ögonsjukhus, med en föreläsning om ögonsarkoidos.
Fysioterapeuterna Maria Nykvist och Ulrika Thunström från
Fysioterapikliniken talade om fysisk aktivitet, dietist Sara Lindberg från Dietistkliniken gav kostråd. Därefter var det dags för
fikapaus med kaffe, bulle och mingel! Handläggare Pelle Johansson från Riksförbundet HjärtLung berättade sedan om förbundets verksamhet och hur de kan hjälpa patienter med sarkoidos.
Rune Borgan Isakssen och Tone Nilssen, representanter från
Norsk Sarkoidose Forening, redogjorde för den norska patientföreningens välfungerande verksamhet.
Professor Johan Grunewald, biträdande överläkare Susanna Kullberg och
professor Anders Eklund.
Dagen avslutades med en allmän frågestund med Susanna Kull-
berg, Johan Grunewald och Anders Eklund i panelen, där allt
från vaccinatoner, stress, sarkoidosassocierad fatigue, möjliga
uppkomstmekanismer och behovet av mer forskning kring sarkoidos avhandlades. Ett stort tack till alla medverkande som
gjorde dagen möjlig, inte minst till Lung Allergiklinikens verksamhetschef Olle Andersson för värdefullt finansiellt stöd.
SUSANNA KULLBERG
Biträdande överläkare
Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Foto: Susanna Kullberg och Bengt Pettersson
53
Med många astmainhalatorer är heshet, rethosta
och svampinfektion i halsen vanliga komplikationer.1
Beroende på personens liv och arbete kan biverkningarna
ha stor inverkan på livskvaliteten.
flutiform® (flutikasonpropionat/formoterol) är en
kombinationsspray som med en konstant hög finpartikulär
dos når lungorna oberoende av inhalationskraft, utan
att fastna på vägen.2 Med flutiform® är därför lokala
biverkningar i munhåla och svalg sällsynta/mindre vanliga.3
f l u t i ka s o n p ropionat / formoterol
16FLU01SL
Referenser: 1. Fass.se. 2. Johal B et al. Comb Prod Ther, published online 30 aug 2013. 3. Produktresumé 20150903.
Indikation: flutiform® (flutikasonpropionat + formoterol) Rx (F) är en inhalationsspray, suspension, godkänd för regelbunden behandling av astma, när kombinations
behandling (inhalationssteroid och långverkande ß2agonist) är lämplig: för patienter som inte får tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med
inhalerad kortverkande ß2agonist eller patienter som redan har tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och långverkande ß2agonist. Om astmasymtom uppstår
under perioden mellan doserna, bör en inhalerad, kortverkande ß2agonist tas för omedelbar lindring. Förpackning: flutiform® 50 μg/5 μg per puff är avsedd för vuxna och
ungdomar i åldern 12 år och äldre. flutiform® 125 μg/5 μg per puff är avsett för vuxna och ungdomar i åldern 12 år och äldre. flutiform® 250 μg/10 μg per puff är endast
avsett för vuxna. Samtliga styrkor doseras två inhalationer (puffar) två gånger dagligen, som normalt tas morgon och kväll. Farmakologisk grupptillhörighet: R03AK11.
Texten är baserad på produktresumé: 20150903. Mundipharma AB. För vidare information se www.fass.se.
Mundipharma AB, Tel 031 773 75 30. [email protected] www.mundipharma.se
Specialistexamen
Reflexioner över 2016 års examen
Varför ska man skriva specialistläkarexamen?
Ja den frågan kan man verkligen ställa sig. Examen är inte obligatorisk och efter åratal av testande och intygsskrivande under
grundutbildning, AT och ST kan man med visst berättigande
tycka att det räcker. Det finns ju ändå ett visst lugn i att få ”vara
färdig”. Äntligen är man stämplad och okejad för all framtid av
tillsynsmyndigheten, varför då ta risken att bli dissad av SLMF…
Jo, det finns många anledningar att utsätta sig för det. Själv
hade jag läst flera av de svar som under senare år presenterats
i Lung & Allergi-forum och många kan nog hålla med mig om
att svaren erbjudit goda översikter av relevanta kunskapsfält.
I vardagen är tiden till fördjupning knapp och att få tio arbetsdagar avsatta för inläsning var för mig ett erbjudande som
inte fick passera. Vi var sex nyfärdiga specialister eller ST-läkare
under sista utbildningsåret som var anmälda till examen. När vi
väl hade tagit oss till den muntliga examinationen som genomfördes under trevliga former i Göteborg, var vi fem stycket som
hade hunnit med att fullfölja den skriftliga delen.
För de flesta av oss stod det klart ganska snart att de tio dagarna var en god hjälp, men inte tillräckliga för att slutföra uppgiften med hög kvalitet. Det tar mer tid. Den som bestämmer
sig för att skriva ska vara beredd på att sätta av egen tid, men
det känns också som ett juste avtal: du investerar något själv för
att höja din kvalitet som specialist samtidigt som arbetsgivarens
support visar att kompetenshöjningen värderas och ses som en
viktig del i yrkesutövandet.
Formerna för examination – hur gör de andra föreningarna?
SLMF beskriver specialistexaminationen som ”en viktig del av
kvalitetsutvecklingen av vår specialitet”. De flesta specialistföreningarna i Sverige erbjuder motsvarande examina. Hos flertalet
av de internmedicinska specialiteterna består examinationen
av en skriftlig del i form av en s.k. MEQ-tenta (Modified Essay
Questions) kombinerad med en muntlig del. Hematologiföreningen har kompletterat med en s.k. ”progress test” som består
av en bank av flervalsfrågor (Multiple Choice Questions, MCQ)
som kan besvaras upprepat under utbildningens gång.
Pedagogisk forskning visar att det inte finns något enskilt
bästa sätt att examinera. Varierade examinationsformer över tid
verkar vara vad som på sikt kan främja ett djupinriktat lärande.
Flervalsfrågor har vunnit stort genomslag inom medicinsk utbildning framför allt p.g.a. rättviseaspekten vid rättning. Det är
dock svårt (om än inte omöjligt) att konstruera flervalsfrågor
som kan testa förståelse på en djupare nivå och MEQ-tentorna
har erbjudit möjlighet att bland annat inkludera förmåga att
resonera och värdera information i kliniska sammanhang (s.k.
clinical reasoning) i examinationerna.
Vid en snabb genomgång på nätet ser jag inte att någon annan av de internmedicinska specialistföreningarna använder
det som SLMF blygsamt beskriver som ”hemtenta”. I hemtentainstruktionen framkommer att den blivande specialisten ”via
litteratur och artikelgenomgång ska ge en aktuell översikt i de
aktuella ämnena. Resultatet ska presenteras i 1500-2000 ord och
citering med vedertagen vetenskaplig praxis är ett krav. Förutom
den vetenskapliga genomgången av evidenslägen i de aktuella
områdena innehåller frågorna i regel mer praktiska vardagsnära
ställningstaganden. Jag uppmanas ta ställning till hur det jag läst
påverkar min praktik som lungläkare, t ex hur min handläggning av patienter med ett särskilt symtom kommer att påverkas.
Frågeställningarna innefattar även etiska resonemang och etisk
argumentation för hur vi och våra patienter påverkas av t.ex.
kostnadsutvecklingen av moderna läkemedel.
Övning i Evidensbaserad medicin – EBM
Min poäng är att jag uppfattar formerna för SLMFs ”hemtenta”
som en övning i Evidensbaserad medicin (EBM). Förutom det
lärande som kommer med att lösa själva uppgiften (läsandet och
skrivandet) tvingas jag reflektera över hur den aktuella evidensen
skall tillämpas eller tolkas i vår vardag. Hastigheten i kunskapsutvecklingen gör ju att ingen av oss som utbildas idag kommer
kunna vara den ”allomfattande upplyste lungläkaren”. Däremot
måste nutidens och framtidens specialister kunna ta del av och
följa evidensläget och på ett professionellt sätt omsätta det i
praktisk handling och reflexion.
Jag menar inte att SLMFs specialistexamen är allena saliggörande. MEQ, MCQ, praktisk övning, massor av klinisk praktik
och god handledning behövs såklart för att bli en bra specialist.
Men SLMF gör med sin examen ett bra jobb i att främja kvalitet
och utveckling bland landets lungspecialister.
Till er som inte bestämt er. Jag rekommenderar er verkligen
att skriva! Det kommer att ta mer tid än du tror. Du kommer
emellanåt att pusta och undra varför du sa ja till att ägna den lediga kvällen till ”brandrök och lungskada”. Men ta tillfället att få
fördjupade kunskaper inom sju olika lungmedicinska områden
samtidigt som du får träna din förmåga att jobba med Evidensbaserad medicin.
ANNA FYRENIUS
Lungmedicinska kliniken US Linköping
Specialisit i internmedicin och lungsjukdomar; Med dr
F.d. pedagogisk konsult på läkarprogrammet, Linköpings universitet
55
Specialistexamen
Specialistexamen 2016 – frågor och svar
Vi fortsätter att publicera svar på frågorna från specialisexamen, nu från 2016.
Läs och lär!
LENNART NILHOLM
Utbildningsansvarig, SLMF
Frågor till specialistexamen i lungmedicin 2016.
1. Hemoptys. Gängse praxis har varit att hemoptys är en indikation för bronkoskopisk utredning. Med mer avancerade
undersökningar finns det i nuläget belägg för att ändra detta
upplägg? Vad finns det i så fall för evidens för detta och vilka
tillfällen skulle det röra sig om? Motivera ditt svar.
2. Exposition för brandrök. Vilka akuta och långsiktiga konsekvenser kan brandrökexponering ge med avseende på
lungan? Vilka åtgärder bör genomföras? Motivera svar och
gör upp ett förslag till bedömningsmatris och uppföljning.
3. Indikation för tracheostomi vid neuromuskulär sjukdom.
I Sverige föreligger en mer återhållsam användning av
tracheostomi vid neuromuskulär än internationellt. Diskutera för- och nackdelar. Etiska frågeställningar. Vilka patienter
är lämpliga för detta och resonera om den fortsatta utvecklingen.
4. Lungcancer. Immunterapi med PD1-hämmare är numera
godkända för behandling av lungcancer. Redogör för dessa
nya mediciners verkningsmekanism och plats i terapin. Diskutera även kostnadsaspekter.
5. Astma. Biologisk behandling vid astma. Vad finns? Vad är på
gång, vilka patienter kan ha nytta av detta?
6. KOL. Palliativ vård vid KOL – vilka patienter är aktuella och
hur genomförs detta. Etisk diskussion.
7. Tobacco endgame. En bred majoritet av befolkningen i Sverige vill ha skärpta regler för att minska rökningen och därmed
få en bättre folkhälsa och en renare miljö. Rökfritt Sverige
2025 innebär att sätta ett måldatum för utfasning av rökning
i vårt land samt även att göra en plan för att nå målet. Hur
ser denna plan ut? Vilka strategier föreligger? Vilka organisationer står bakom förslaget? Hur kan vi som lungläkare
medverka i strategin? Är målet realistiskt? Diskutera även
den internationella synen på ovanstående fråga.
Fråga 1• Svar från Antje Kuhlmann
Hemoptys. Gängse praxis har varit att hemoptys är en indikation för bronkoskopisk utredning. Med mer avancerade
undersökningar finns det i nuläget belägg för att ändra detta upplägg? Vad finns det i så fall för evidens för detta
och vilka tillfällen skulle det röra sig om? Motivera ditt svar.
Introduktion
Hemoptys, alltså upphostning av blod från nedre luftvägarna,
kan omfatta allt från några blodstrimmor i sputum till massiv
upphostning av ren, färsk blod. Vid diskussion av utredning och
behandling av hemoptys är det viktigt att skilja mellan massiva,
akut livshotande hemoptyser som kräver omedelbart omhändertagande, och lättare hemoptyser som oftast kan utredas poliklinisk. Det finns ingen klinisk entydig definition av massiva hemoptyser, men i allmänhet anser man ett volym av 100 (300)ml
– 1000ml upphostad blod inom ett dygn som akut livshotande.
Vanligaste orsaker till hemoptys i västvärlden är bronkit, neoplasier och bronkiektasier, medan i andra delar av världen tu-
56
berkulos och andra infektioner (svampinfektion, parasiter) kan
vara en vanlig orsak. Mer sällsynta orsaker är till exempel arterivenösa felbildningar, lungemboli, främmande kropp, vaskuliter så som granulomatös polyangiit (Wegeners granulomatos)
eller koagulopatier inklusive behandling med antikoagulantia.
Idiopatiskt hemoptys, där man inte hittar orsak trots utredning
inklusive CT och bronkoskopi, förekomer enligt litteraturen i
10 – 20 % av fallen (1,2).
Blodet i lungorna kan härstamma från två olika källor: pulmonella artärer eller bronkialartärer. I princip den kompletta
hjärtminutvolymen passerar lungorna via pulmonella artärer
för gasutbytet i lungvävnaden, medans bronkialartärer ger för-
Specialistexamen
sörjning med arteriellt blod till bronkerna, hilära lymfkörtlar,
delar av mediastinum och den viscerala pleuran. Oftast finns en
eller två bronkialartärer till varje lunga, med avgång från aorta
eller, mer sällan, interkostala eller vertebrala artärer eller andra
ektopiska lokalisationer. De allra flesta, framförallt massiva hemoptyser, orsakas av blödning från bronkialartärer.
Utredning och handläggning av hemoptyser – lätt till måttlig
Det första steget i utredning av hemoptyser är alltid en noggrann
anamnes (inklusive läkemedelsanamnes, antikoagulantia!), klinisk undersökning och blodprover inklusive trombocyter och
koagulationsstatus. Beroende på den kliniska misstanken kan
provtagning kompletteras med till exempel D-Dimer (lungemboli?), infektionsprover eller pBNP (hjärtsvikt?). Nästa steg i
utredningen är en konventionell lungröntgen.
I en studie av 80 patienter med stor eller massiv hemoptys (3)
kunde konventionell lungröntgen avslöja lokalisationen av blödningen i 46% och orsaken till blödningen i 35 % av fallen, som då
oftast var tumör eller tuberkulos. Avvikande fynd i lungröntgen
kan vara vägvisande för den fortsatta utredningen och urvalet av
relevanta undersökningar och åtgärder i nästa steg (t.ex. tecken
på stas och lungödem – hjärteko, tumör – cancerutredning,
tuberkulos med kavern – smittskyddsisolering osv). En normal
lungröntgen utesluter dock inte en allvarlig orsak till hemoptys, som flera studier visar. Till exempel Thirumaran et al (4)
studerade retrospektivt 270 fall av patienter med hemoptys och
normal lungröntgen. Kompletterande utredning med CT och
bronkoskopi ledde till att man faktiskt i 9.6 % av patienterna hittade en lungmalignitet. Den mest vanliga orsaken till hemoptys
med normal lungröntgen var akut bronkit (64 %), nästvanliga
orsaker var bronkiektasier (11%), pneumonier (9 %) och okänd
orsak (9 %).
Efter konventionell lungröntgen har bronkoskopi i många
år varit det självklara nästa steget i utredning av hemoptyser.
Med uppkomsten av multidetector CT (MDCT) som har en
mycket hög sensitivitet att upptäcka orsaken till hemoptyser
har dock denna uppfattning förändrats och de flesta författare
rekommenderar nu att göra CT-undersökning inför eventuell
bronkoskopi.
Följande studier är av intresse i denna diskussion:
I den redan tidigara nämnda retrospektiva studien (3) på 80
patienter med stor eller massiv hemoptys som hade genomgått
lungröntgen, CT-torax och bronkoskopi, var CT-undersökningen mer effektiv för att identifiera orsaken till blödningen
än bronkoskopi (77 % vs 8 %, p < 0.001). Båda metoder var dock
jämförbara i att identifiera om det var höger eller vänster lunga
det blödde ifrån (70 % vs 73 %).
Davoodi et al (5) studerade 40 patienter med signifikant
hemoptys (>10ml) som genomgick klinisk undersökning, konventionell lungröntgen, MDCT och bronkoskopi. Man jämförde
effektiviteten av CT respektive bronkoskopi för att hitta lokalisationen av blödningen och orsaken. Blödningslokalisationen
identifierades i 92,5 % av fallen med CT, i 70 % av fallen med
bronkoskopi, vilket ger en statistisk signifikant skillnad. Orsaken
till blödningen upptäcktes i 25 % med konventionell lungröntgen,
60 % med CT och 32,5 % med bronkoskopi. Vanligaste orsaken
till blödning i denna studie var bronkiektasier (27.5 %), okänd
(20 % ), akut bronkit (17.5 %) och TB (15 %). Lungmalignitet stod
bara för 0.5 % av fallen.
För att värdera vikten av CT och/eller bronkoskopi i diag-
nostiken av lungcancer granskade Set et al (6) i en prospektiv
studie 91 fall av patienter med hemoptys som genomgick båda
undersökningar. CT upptäckte alla 27 tumörer som hittades vid
bronkoskopi och ytterligare 7, varav 5 var lokaliserade så pass
perifert att de var icke nåbara med bronkoskopi. I patienter med
normal konventionell lungröntgen hittades lungcancer i 5 % av
fallen med både bronkoskopi och CT. I patienter med avvikande
lungröntgen ledde bronkoskopi till både lokalisering av blödning
och histologisk diagnos i 78% av cancerfallen, men var otillförlitligt i att lokalisera och diagnosticera perifera tumörer som sågs
på CT. CT var däremot okänslig i att upptäcke små patologier i
bronkialslemhinnan, så som bronkit, ett godartat papillom och
ett fall av skivepitelmetaplasi.
Ovan stående studier bekräftar att CT har mycket god sensitivitet i att upptäcka orsak och lokalisation till lungblödning,
men hur ser det ut i den patientgruppen som har återkommande
hemoptyser utan något förklarande fynd på CT? En relativ stor
retrospektiv studie (7) från Korea granskade 228 fall av patienter
som hade sökt på grund av hemoptyser och där man inte hittade
någon orsak till hemoptyserna på CT. Alle patienter genomgick
bronkoskopi, och i 37 av fallen (16,2 %) kunde man med hjälp av
bronkoskopi avgöra en sannolik orsak till blödningen. Dessa orsaker, som alltså inte syntes på CT, var bland annat antrakofibros
(38 %), bronkial inflammation (24 %) och teleangiektasier (16 %).
4 av de 37 patienter hade en tumorös läsion i bronkslemhinnan,
som dock bara i ett av fallen visade sig vara en liten skivepitelcancer, de andra förändringarna var helt godartade.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att bronkoskopi och
CT är på många sätt kompletterande undersökningar, där varje
metod har sina fördelar beroende på den kliniska situationen.
CT verkar ha större sensitivitet för att upptäcke maligna förändringar (framförallt perifert), medan bronkoskopi är mer känslig
för att upptäcke små förändringar i bronkslemhinnan. Ytterligare en stor fördel med bronkoskopi är att den ger möjlighet
till eventuell diagnostisk provtagning (t.ex. cytologi, histologi,
odlingar) i samma seans.
Larici et al (8) föreslår i sin översiktsartikel ett flödesschema
för utredning av icke-massiva hemoptyser vilket jag efter litteraturgenomgången bedömer som ytterst användbar i den kliniska vardagen. Flödesschemat innebär att alla patienter med
hemoptys bör genomgå konventionell lungröntgen. Om denna
visar fynd som kan ge förklaring till hemoptyserna bör vidare
utredning eller terapi ske utifrån den diagnosen man misstänker (t.ex. antibiotikabehandling till unga patienter med feber
och misstänkt pneumonisk infiltrat, hjärtsviktsbehandling vid
lungödem, ytterligare utredning av äldre patient med misstänkt
tumör). Kan lungröntgen inte förklara hemoptyserna bör CT
genomföras. Avvikande fynd på CT utreds och behandlas enligt
rutinen för det misstänkte sjukdomstillståndet, inklusive bronkoskopi om detta ingår i rutinen. Normal CT utesluter med stor
sannolikhet allvarlig orsak till hemoptyser och gör att man kan
avvakta med ytterligare utredning. Upphör hemoptyserna av
sig själv behövs ingen mer åtgärd. Bara vid återkommande eller
kvarstående hemoptyser är ytterligare diagnostik med bronkoskopi indicerad. I fall att man inte heller vid bronkoskopin hittar orsaken bör hemoptyserna betraktas som idiopatiska. Både
för idiopatiska och icke idiopatiska hemoptyser behöver man
ta ställning till om ytterligare invasiva åtgärder är nödvändiga
för att få blödningssituationen under kontroll, som till exempel
bronkial arteriografi (se nedan) eller kirurgiskt resektion av den
blödande lungdelen.
57
�
Specialistexamen
Omhändertagande av massiv hemoptys
Ovanstående diskussion gäller mest för omhändertagande av
patienter med lätt till måttlig hemoptys. Omhändertagande av
massiva hemoptyser som är akut livshotande kan kräva ett delvis
annorlunda tillvägagångssätt (9,10).
Även vid massiva hemoptyser är det avgörande att snabbt
lokalisera blödningskällan (åtminstone vilken lunga det blöder ifrån) och att hitta orsaken till blödningen. Konventionell
lungröntgen är en snabb och enkel undersökning som kan ge
viss vägledning. Fördelen med snabb bronkoskopi i en akutsituation är att man, utöver att förhoppningsvis kunna lokalisera
blödningen, även kan vidta åtgärder för att uppnå lokal hemostas. Till dessa återgärder hör instillation av iskall koksaltlösning
eller vasokonstriktiva läkemedel, eller mer avancerade tekniker
som ballontamponad, laserterapi eller elektrokauterisering.
Även om patientens tillstånd kräver intubation kan bronkoskopi vara värdefull för rätt placering av endotrakealtuben, om till
exempel unilateral ventilation med single lumen tub eller intubering med dubbellumentub krävs för att stabilisera patienten.
CT är av stor diagnostisk värde även vid massiva hemoptyser
och ska genomföras i ett tidigt skede om patientens tillstånd til�låter. Ytterligare en diagnostisk och även terapeutisk möjlighet
vid massiva eller även mindre kraftiga hemoptyser, är arteriografi med undersökning av bronkialartärer och möjligen även
pulmonalartärer. Identifieras blödningskällan, kan denna emboliseras i samma seans. Arteriografi går att genomföra även på
kritiskt sjuka, intuberade patienter och leder till blödningskontroll i 85 % av fallen där man har försökt genomföra embolisering
(11,12). Recidiv av blödning inom 6-12 månader sker i 10 – 20 %
av fallen, förmodligen genom mekanismer så som inkomplett
embolisering, revaskulering eller rekanalisering (13). Emboliseringen kan upprepas i sådana fall, eller så kan mer definitiva
återgärder (t.ex. kirurg) övervägas.
Bibliografi
1. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. UpToDate. 2014.
2. Ketai LH, Mohammed TH, Kirsch J, Kanne JP, Chung JH, Donnelly EF,
et al. ACR Appropriateness Criteria® Hemoptysis. J Thorac Imaging
2014;29(3):W19–22.
3. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud
P, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and
cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? Am J
Roentgenol. 2002;179(5):1217–24.
4. Thirumaran M, Sundar R, Sutcliffe IM, Currie DC. Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax.
England; 2009 Oct;64(10):854–6.
5. Davoodi M, Kordi M, Gharibvand MM, Shoushtari MH, Borsi H,
Bahadoram M. Hemoptysis: comparison of diagnostic accuracy of
multi detector CT scan and bronchoscopy. Glob J Health Sci. Canada;
2015;7(3):373–7.
6. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM.
Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology. UNITED STATES; 1993 Dec;189(3):677–80.
7. Lee YJ, Lee S-M, Park JS, Yim J-J, Yang S-C, Kim YW, et al. The clinical implications of bronchoscopy in hemoptysis patients with no explainable lesions in computed tomography. Respir Med. England; 2012
Mar;106(3):413–9.
8. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A, del Ciello A, Calandriello L, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagnostic
Interv Radiol. 2014;20(October 2013):299–309.
9. Ingbar DH. Overview of massive hemoptysis. UpToDate. 2013.
10. Ingbar DH. Massive hemoptysis: Intial management. UpToDate. 2015.
11. Menchini L, Remy-Jardin M, Faivre J-B, Copin M-C, Ramon P, Matran
R, et al. Cryptogenic haemoptysis in smokers: angiography and results
of embolisation in 35 patients. Eur Respir J 2009;34(5):1031–9.
12. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UBS, McKusick MA, Andrews JC,
Stanson AW. Bronchial artery embolization : experience with 54 patients.
Chest. United States; 2002 Mar;121(3):789–95.
13. Sopko DR, Smith TP. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis. Semin Intervent Radiol. Thieme Medical Publishers; 2011 Mar;28(1):48–62.
Fråga 2 • Svar från Jens Ellingsen
Exposition för brandrök. Vilka akuta och långsiktiga konsekvenser kan brandrökexponering ge med avseende på
lungan? Vilka åtgärder bör genomföras? Motivera svar och gör upp ett förslag till bedömningsmatris och uppföljning.
Introduktion
Vid bränder bildas hetta och brandrök. Brandoffer drabbas genom brännskador, brandröksinhalation och genom att utsättas
för en syrefattig miljö. De har dessutom ofta traumatiska skador. 60 - 80 % av dödsfallen i samband med bränder orsakas av
brandröksinhalation(1). Brandrök är ingen enhetlig entitet, utan
en variabel blandning av gaser, vätskepartiklar och fasta partiklar
där sammansättningen beror främst på vilka ämnen som brinner
och syretillgången. Brandrök orsakar skada genom hetta samt
genom inhalation av retande gaser och systemiskt verkande toxiner, varav kolmonoxid (CO) och cyanväte (vätecyanid, HCN) är
de viktigaste(2). Dessutom bidrar brandröken till en hypoxisk
miljö genom att tränga undan syrgas. Rökgaserna kan utlösa
försämringsepisoder av underliggande sjukdomar såsom KOL
eller astma.
Patofysiologi, etiologi
Den brännskada som orsakas av brandröken drabbar främst de
övre luftvägarna, eftersom värmen snabbt avges till vävnaderna
58
och larynxreflexer skyddar de nedre luftvägarna(2). Vid inhalation av ånga eller explosiva gaser kan brännskador ses också
nedanför larynx. Hettan förstör epitelcellslagret, denaturerar
proteiner och aktiverar fria nervändar vilket startar en inflammatorisk kaskad(3). Resultatet är vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet vilket leder till ödem som kan progrediera under
12 – 24 timmar och orsaka luftvägshinder(4). Den inflammatoriska processen medför även ökad produktion av sekret (ökat
utträde av vätska och proteiner, ökad mängd nekrotiskt cellmaterial) vilket kan leda till slempluggar och atelektaser, faktorer
som kan försämra gasutbytet(3). Förstörda flimmerhår medför
försämrad rengöring av luftvägarna med åtföljande risk för bakteriella infektioner.
En mängd olika retande gaser kan bildas vid bränder, särskilt
när plastmaterial, gummi, cellulosa, silke och ylle brinner: ammoniak, klorin, väteklorid, svaveldioxid, aldehyder, vätesulfid,
nitrösa gaser, fosgen med flera. Slutna utrymmen med dålig syretillförsel och därmed ofullständig förbränning innebär större
mängder retande gaser(5). Vid bränder inom industrin eller i
Specialistexamen
militära sammanhang kan metallångor (t.ex. zinkoxid), fosforinnehållande gaser, fluorväten, svaveltrioxid, titantetraklorid,
teflonångor med flera förekomma(4).
De retande gaserna deponeras på olika nivåer i luftvägarna,
och orsakar därmed primärt olika typer av symptom(4). De mer
vattenlösliga substanserna, och de större partiklarna, hamnar i
de övre luftvägarna där de orsakar skada och symptom, medan
mindre vattenlösliga ämnen hamnar djupare i luftvägsträdet.
Skadan orsakas dels genom en direkt toxisk effekt på luftvägsepitel och kapillärernas endotel, vilket startar ett inflammatoriskt
svar, och dels genom att stimulera vasomotoriska och sensoriska
nervändar att frisätta neuropeptider med bronkkonstringerande
och proinflammatoriska egenskaper(3, 6). Den inflammatoriska reaktionen har effekter liknande de som beskrivs ovan vid
brännskada, och bilden i de nedre luftvägarna blir beroende på
graden av exponering den av en akut trakeobronkit, bronkiolit, pneumonit(5) eller i svåra fall alveolskada(7) och tillståndet
sammanfattas i begreppet akut kemisk/toxisk pneumonit. Förlust av surfaktant bidrar till atelektasbildning och den ökade
kärlpermeabiliteten kan orsaka lungödem(2). Detta i kombination med minskad hypoxisk vasokonstriktion, ökat blodflöde till
skadade delar av lungorna och områden av atelektaser orsakar
ventilations-perfusionsdefekter och därmed hypoxi(6).
Systemtoxiska effekter ses framför allt av CO (som bildas vid
anaerob förbränning av alla typer av kolväten) och HCN (brand i
exempelvis plaster, polyuretan, nylon, ylle, silke, gummi, papper
med mera) som båda orsakar vävnadshypoxi med stor risk för
dödlig utgång(2, 4). Risken för exponering är störst vid brand
under syrefattiga förhållanden, som stängda rum(8). Systemtoxiska effekter ses dessutom av vissa andra retande gaser.
CO är helt lukt-, smak- och färgfri och är inte heller vävnadsretande(5). Toxiciteten beror på dess affinitet för hemoglobin,
som är 200 gånger starkare än syrgasens, vilket leder till bildning
av karboxihemoglobin och därmed minskad mängd oxihemoglobin. Vidare orsakar CO en vänsterförskjutning av oxihemoglobinets dissociationskurva(9). Värt att notera i sammanhanget
är att syrgastrycket (pO2) inte förändras nämnvärt, och att de
flesta pulsoximetrar inte kan skilja på karboxi- och oxihemoglobin varför den uppmätta saturationen är falskt god(4). CO
är också toxiskt genom att binda till intracellulära hemproteiner
såsom cytokromoxidas vilket försämrar cellandningen. Dessutom har CO direkta inflammatoriska effekter(9).
HCN är färglös men har en karakteristisk mandeldoft, som
dock inte uppfattas av alla människor(10). Det är ett snabbverkande och potent gift som verkar huvudsakligen genom bindning till cytokromoxidas, vilket effektivt inhiberar cellandningen
genom minskad oxidativ fosforylering(1). Resultatet blir anaerob
metabolism med snabb tömning av kroppens förråd av adenosintrifosfat (ATP) och laktacidos.
Akuta kliniska manifestationer
De akuta problem som orsakas av brandrök innefattas på engelska av begreppet inhalation injury, inhalationsskada. (Till detta
begrepp räknas också inhalation av toxiska ämnen från andra
källor än bränder.) Det saknas dock tydliga definitioner och kriterier, såväl för klinisk verksamhet som för forskningsändamål,
och därmed saknas också enhetliga system för att bedöma svårighetsgraden(11).
I och omkring de övre luftvägarna kan bortsvedda hårstrån,
erytem/brännskador, ansiktssvullnad och sotpartiklar runt mun/
näsborrar ses(3). Patienterna kan klaga på kliande ögon, irrita-
tion i näsa och hals, nästäppa, svullnad i luftvägarna och förändrad röst. Övre luftvägshinder och stridor kan uppkomma
genom ödem, främst i larynxregionen. Detta ödem kan komma
omedelbart eller med upp till ett dygns fördröjning(4). Laryngospasm förekommer(4).
Skador i de nedre luftvägarna kan manifesteras som hosta,
sotiga upphostningar, obstruktivitet som kan vara uttalad med
trånghetskänsla i bröstet, bröstsmärta och pipig andning, samt
bronkospasm(3, 4), och tillståndet benämns akut kemisk/toxisk pneumonit(7). Vid bronkoskopi kan man se sot, erytem, ulcerationer, slemhinnesvullnad och framför allt hyperemi, som
uppges vara patognomont för inhalationsskador(3). Lungröntgen kan vara normal, särskilt tidigt i förloppet, men atelektaser,
pneumoniska förtätningar och icke-kardiellt lungödem förekommer(3, 7). Med tilltagande lungödem, atelektaser och slempluggar utvecklar patienten gradvis andningssvikt med dyspné,
ökat andningsarbete, takypné, auxiliär andningsmuskulatur,
cyanos, hypoxi och i förlängningen medvetandepåverkan. Akut
lungskada (ALI) och/eller akut respiratoriskt distressyndrom
(ARDS) kan uppkomma. Symptomen från de nedre luftvägarna
kan i den akuta fasen komma med en fördröjning på upp till tre
dygn(2, 4).
Till detta kan SIRS (systemiskt inflammationsresponssyndrom) komma, med risk för multiorganpåverkan och ibland
sekundär ALI/ARDS till följd av andra brännskador, trauma eller i senare skede bakteriella infektioner(3).
De systemtoxiska ämnena CO och HCN orsakar först allmänsymptom som huvudvärk, yrsel, myalgi, illamående och
kräkningar. Med tilltagande vävnadshypoxi kommer hyperventilation och dyspné följt av tillagande respiratorisk, cirkulatorisk
och neurologisk påverkan. I slutstadiet inträder koma, kramper,
bradykardi, hypotension och till slut döden(1, 9).
Andra systemtoxiner kan medföra influensaliknande
symptombild, gastrointestinala symptom, njurtoxicitet, kardiomyopati med mera(4). Det förstnämnda tillståndet kallas
ibland inhalationsfeber och karakteriseras av sjukdomskänsla,
feber, muskelvärk, huvudvärk, nedsatt aptit och ibland, men inte
alltid, luftvägssymptom av obstruktiv karaktär (hosta, pip, ronki
etc)(5). Inhalationsfeber läker ut utan men inom 48 timmar och
orsakas av bland annat metallångor. Det kan kliniskt vara svårt
att skilja inhalationsfeber från mer allvarliga tillstånd.
En särskild entitet är RADS, reactive airways dysfunction
syndrome (ungefär: dysfunktion av reaktiva luftvägar-syndrom),
som också har kallats acute irritant-induced asthma (ungefär:
akut astma utlöst av retande ämnen)(12). Detta definieras som
astmaliknande besvär som debuterar inom ett dygn från exponering för retande gaser. Lungröntgen är normal. Den dynamiska
spirometrin är i regel normal eller med endast lätt obstruktivitet, utan signifikant reversibilitet, medan provokationstest med
metakolin utfaller positivt(12). Besvären försvinner oftast inom
ett halvår-år, men kan bli bestående.
Kliniska manifestationer i ett medellångt perspektiv
Risken är stor för sekundära bakteriella infektioner, främst
pneumoni, på grund av försämrad ciliefunktion, områden av
ventilations-perfusionsdefekter och utsöndring av stora mängder nekrotiskt material i luftvägarna som i sig utgör en grogrund
för bakterier och som bidrar till regional underventilation(6).
Efter ett initialt tillfrisknande kan ibland lätta luftvägssymptom (hosta, lätt dyspné) kvarstå under några veckor(4). Det
händer att symptomen försämras efter 2 – 6 veckor, och i det
59
�
Specialistexamen
här skedet kan radiologiskt organiserad pneumoni ses, ofta med
bronchiolitis obliterans (BOOP). Mekanismen tros vara ärrbildning och fibros peribronkiellt och i bronkioler och tillståndet
kan vara livshotande(5). Tillståndet uppges dock vara ovanligt
efter ”vanliga” bränder(7). I sällsynta fall kan akut eosinofil
pneumoni, granulomatös pneumoni med sarkoida reaktioner,
allergisk alveolit och diffus pulmonell blödning uppkomma(7).
Kliniska manifestationer på lång sikt
De flesta patienter uppges överstå brandröksexponering utan
bestående men(5). Det tycks dock finnas risk för bestående
obstruktiv lungfunktionsnedsättning(13) och ökad sputumproduktion(5). Anatomiska förändringar som bronkiektasier,
trachealstenos, endobronkiella polyper och bronkialstenos finns
beskrivet(5, 6). Också lungfibros kan uppstå, särskilt vid exponering för metallångor såsom zinkoxid(4). RADS kan leda till
kroniska besvär.
Utöver de lungmanifestationer som listats här ovan kan också
de systemiska effekterna (vävnadshypoxi vid CO, HCN; cirkulatorisk svikt vid SIRS) ge bestående sjuklighet. Framför allt
anoxiska neurologiska skador kan orsaka besvär av varierande
svårighetsgrad.
Långvarig, låggradig brandröksinhalation bör nämnas. På
lång sikt kan KOL, lungcancer, astma, tuberkulos och pneumoni
orsakas av rökgaser inomhus(14, 15).
Omhändertagande
Det saknas nationella och internationella riktlinjer för brandröksexponering(11). Giftinformationscentralen (GIC) erbjuder
grundläggande råd(8), liksom flera landsting(16). Frånvaron av
riktlinjer kan delvis förklaras av att tillståndet är extremt heterogent, där varje rök är unik i sin sammansättning och patienterna
har olika grad av exponering.
Ur ett kliniskt perspektiv blir diagnostiken i praktiken subjektiv, beroende på handläggande läkare och baserad till stor del
på anamnes och fynd(2). De flesta författare är dock överens om
principerna för det akuta omhändertagandet. Figur 1 och texten
nedan visar mitt förslag till handläggnings- och bedömningsmatris, som är en tolkning av följande referenser: (1-4, 6, 8, 9, 16).
I den första bedömningen ingår sedvanlig stabilisering enligt
ABCDE, med särskild observans på risken för övre luftvägshinder. 100 % syrgas bör initialt ges till samtliga. Pulsoximetri kan
vara tillräckligt i lindriga fall, men de flesta bör undersökas med
artärgas där särskilt syrgastryck, laktat och om tillgängligt CO
är av stort intresse. Anamnesen är viktig, där man via patienten,
anhöriga, ambulanspersonal eller andra ska bilda sig en uppfattning om vad som har brunnit, under vilka omständigheter, och
hur stor exponering patienten kan ha utsatts för. Pyrande brand
i trångt utrymme är ett varningstecken, liksom förekomst av sotpartiklar eller brännskador runt mun/näsa, andningspåverkan,
cyanos och alla typer av neurologisk påverkan, där man måste
misstänka CO och HCN. Också sänkt syrgastryck, laktacidos
och förhöjt CO i artärgasen utgör varningstecken. Utifrån akutbedömningen delas patienterna in i tre kategorier enligt figur 1.
Patienter med lindriga eller inga symptom och inga varningstecken observeras 4-6 timmar och kan vid andningspåverkan få syrgas på grimma. Vid symptom rekommenderas(4, 8)
inhalerade kortverkande betaagonister (SABA) och inhalationssteroid (ICS) i högdos, även om det saknas evidens för den sistnämnda(3). Mätning av peak expiratory flow (PEF) är lättillgängligt och ger mycket information. Upprepa gärna. I de flesta fall
behövs ingen uppföljning, men patienten måste informeras om
risken för senreaktioner och instrueras att söka åter vid behov.
Patienter med måttliga symptom och/eller varningstecken
som inte bedöms vara allvarliga bör läggas in, gärna på enhet
med intubationsberedskap. Syrgas ges på mask eller grimma.
Figur 1. Se löpande text för beskrivning.
60
Specialistexamen
Symptom behandlas som ovan. Lungröntgen bör genomföras,
och patienten kan skrivas ut efter 24 till 48 timmar om välmående. Dynamisk spirometri vid eller strax efter utskrivning ger
baslinjesvärden, och dessa patienter bör följas med upprepade
mätningar polikliniskt.
Vid svåra symptom såsom larynxödem, akut andningspåverkan eller medvetslöshet bör patienten vårdas på intensivvårdsavdelning, och intubering ske liberalt. Antidot mot HCN
(i första hand hydroxokobolamin, i andra hand eller vid lindriga
symptom/liten misstanke tiosulfat) ska ges på vida indikationer.
Det finns inget akutprov som kan verifiera HCN-förgiftning,
men laktacidos och förhöjt CO (förgiftning med CO och HCN
förekommer ofta samtidigt) stärker misstanken. Tillgänglig evidens har inte visat någon positiv effekt av hyperbar syrgasbehandling (HBO)(17), men då studierna inte har varit konklusiva
kan i särskilt svåra fall HBO bli aktuell(6, 8). Noninvasiv ventilation (NIV) har god effekt hos de patienter som inte omedelbart
måste intuberas(2). Lungröntgen och datortomografi (DT) av
andningsvägarna bör utföras för att kartlägga utbredningen av
lungförändringar. Laryngo- och bronkoskopi kan göras för att
bekräfta diagnosen inhalationsskada och kartlägga utbredningen
– man bör dock ha i åtanke att undersökningen i sig kan provocera laryngo- eller bronkospasm och förvärrade ödem, varför
stor försiktighet rekommenderas särskilt hos icke-intuberade
patienter. Bronkoskopisk rengöring av luftvägarna (bronkialtoalett) är mycket gynnsamt, och kan ofta behöva upprepas.
Dessa patienter bör innan utskrivning genomgå dynamisk
spirometri, och gärna även statisk spirometri och diffusionskapacitetsmätning. De bör följas upp med avseende på lungfunktion med upprepade spirometrier och röntgenundersökningar,
och ibland skopier på grund av risken för stenoser och andra
avvikelser(6). I fall med neurologiska symptom rekommenderas
uppföljning också hos neurolog eller motsvarande.
Referenser
1. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstrom
P, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert
consensus. European journal of emergency medicine : official journal of
the European Society for Emergency Medicine. 2013;20(1):2-9.
2. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and
emergency medicine. 2013;21:31.
3. Rehberg S, Maybauer MO, Enkhbaatar P, Maybauer DM, Yamamoto Y,
Traber DL. Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury. Expert review of respiratory medicine. 2009;3(3):283-97.
4. Lafferty KAW, S. A.; Serebrisky, D.; Bonhomme, K.; Martinez, C. V.
[Internet]. New York: WebMD LLC; 2015 [updated 2015 September 25;
cited 2016 January 19]. Available from: http://emedicine.medscape.com/
article/771194-overview.
5. Hendrick DJ. Toxic lung injury: inhaled agents. In: Gibson GJG, D. M.;
Costabel, U.; Sterk, P. J.; Corrin, B., editor. Respiratory Medicine, Third
edition. 1: Saunders; 2003. p. 807-24.
6. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et
al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review.
Critical Care. 2015;19:351.
7. Akira M, Suganuma N. Acute and subacute chemical-induced lung injuries: HRCT findings. European journal of radiology. 2014;83(8):1461-9.
8. Brandrök [Internet]. Stockholm: Giftinformationscentralen; 2014 [updated 2014 October 24; cited 2016 January 19]. Available from: http://www.
giftinformation.se/lakare/substanser/brandrok/.
9. Weaver LK. Carbon Monoxide Poisoning. New England Journal of Medicine. 2009;360(12):1217-25.
10.MacLennan L, Moiemen N. Management of cyanide toxicity in patients
with burns. Burns : journal of the International Society for Burn Injuries.
2015;41(1):18-24.
11.Woodson LC. Diagnosis and grading of inhalation injury. Journal of burn
care & research : official publication of the American Burn Association.
2009;30(1):143-5.
12.Brooks SM. Reactive airways dysfunction syndrome and considerations
of irritant-induced Asthma. Journal of occupational and environmental
medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine. 2013;55(9):1118-20.
13.Palmieri TL. Long term outcomes after inhalation injury. Journal of burn
care & research : official publication of the American Burn Association.
2009;30(1):201-3.
14.Dick S, Friend A, Dynes K, AlKandari F, Doust E, Cowie H, et al. A
systematic review of associations between environmental exposures
and development of asthma in children aged up to 9 years. BMJ Open.
2014;4(11).
15.Mortimer K, Gordon SB, Jindal SK, Accinelli RA, Balmes J, Martin WJ,
2nd. Household air pollution is a major avoidable risk factor for cardiorespiratory disease. Chest. 2012;142(5):1308-15.
16.Akut internmedicin [Internet]. Stockholm: Stockholms Läns Landsting;
2015 [updated 2015 October 13; cited 2016 January 20]. Available from:
http://www.janusinfo.se/Behandling/Akut-internmedicin/.
17.Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst
Rev. 2011(4):Cd002041
Hej då
fattigdom!
61
SEVE0046/1 2015-10
Noninvasive ventilators
Individanpassad behandling vid KOL
Lumis™ - noninvasiv ventilation i hemmet för patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom
NIV-behandling har visat sig utgöra det mest effektiva behandlingsalternativet för att
minska CO2-halten hos stabila hyperkapniska KOL-patienter. 2,3 Behandla hyperkapni
och förbättra både livskvalitet och mortalitet signifikant. 1
NIV-behandling i hemmet kan ge de kroniskt utmattade andningsmusklerna
möjlighet att vila så att inandningsmusklernas funktion återhämtas.
Läs mer på resmed.com/se
1. Köhnlein T, et al. Lancet Respir Med 2014
2. Tuggey JM, et al. Thorax 2003
3. Di Marco, et al. Critical Care 2011
ResMed Sweden AB Jan Stenbecks Torg 17. SE-164 40 Kista Sweden
SLK 2016
Abstracts
– Svenska Lungkongressen 2016
Muntliga presentationer (posterpresentationerna redovisas i nästa nummer av Lung & Allergiforum)
A5466
The risk of burn injury during long term oxygen therapy:
a 17-year longitudinal national study in Sweden.
Hanan Tanash1, Fredrik Huss2, Magnus Ekström3
Skånes Universitetssjukhus, Lung-och Allergisektion
Plastik kirurgi, Uppsala Universitetssjukhus
3
Lungkiliniken, Karlskrona, Lund Universitet
1
2
Background: Long-term oxygen therapy (LTOT) improves the
survival time in hypoxemic chronic obstructive pulmonary
disease (COPD). Despite warnings about potential dangers, a
considerable number of patients continue to smoke whilst on
LTOT. The incidence of burn injuries related to LTOT is unknown. The aim of this study was to estimate the rate of burn
injury requiring health care contact during LTOT.
Methods: Prospective, population-based, consecutive cohort
study of people starting LTOT from any cause between 1 January
1992 and 31 December 2009 in the Swedish national Register of
Respiratory Failure (Swedevox).
Results: In total 12,497 patients (53 % women) were included.
The mean (SD) age was 72 ± 9 years. The main reasons for starting LTOT were COPD (75 %) and pulmonary fibrosis (15 %).
Only 269 (2 %) were active smokers when LTOT was initiated.
The median follow-up time to event was 1.5 years (P25 to P75,
0.55 to 3.1). In total, 17 patients had a diagnosed burn injury
during 27,890 person-years of LTOT. The rate of burn injury
was 61 (95 % confidence interval, 36-98) per 100.000 personyears. There was no statistically significant difference in the rate
of burn injury between ever-smokers and never-smokers, nor
between men and women.
Conclusion: The rate of burn injuries in patients on LTOT se-
ems to be low in Sweden. The strict requirements in Sweden
for smoking cessation before LTOT initiation may contribute
to this finding.
A5467
Cause-specific mortality in individuals with severe alpha-1antitrypsin deficiency (PiZZ) in comparison with the general
population in Sweden.
Hanan Tanash1, Magnus Ekström1, Philippe Wagner1, Eeva
Piitulainen1
1
Lunds Universitet
Bakgrund: Svår alfa-antitrypsin brist (PiZZ) är associerad med
ökad risk för sjuklighet och dödlighet i lungemfysem och leverLung & Allergiforum • Nummer 2/2016
sjukdom. Risken att dö i andra sjukdomar såsom kardiovaskulära
sjukdomar och cancer är inte studerad. Syftet var att studera
Standardiserad Mortalitets Ratio (SMR) för PiZZ individer i
jämförelse med svensk befolkning.
Metod: Studien inkluderade 1561 PiZZ-individer från det svens-
ka AAT-registret. Uppföljningstiden var från 1991-2014. Dödsorsaker jämfördes mellan PiZZ-individerna och svensk befolkning,
matchande för ålder, kön och kalenderår.
Resultat: Under uppföljningstiden hade 524 dödsfall inträffat.
PiZZ-individerna hade ökad mortalitet jämfört med svensk befolkning (SMR 3.6, 95 % CI 3.3-3.9). PiZZ individerna hade ökad
mortalitet i KOL med SMR 48 (95 % CI 43-54), i hepatocellulära
cancer med SMR 90 (95 % CI 59-131), i levercirros med SMR 48
(95 % CI 35-64), i kolondivertikulit med SMR 20.8 (95 % CI 6.749) och i lungemboli med SMR 7 (95 % CI 3.3-12.6). Mortalitet i
ischemisk hjärtsjukdom var 0.52 (95 % CI 0.33-0.79), utan någon
skillnad mellan rökare och aldrig-rökare, och i lungcancer 0.87
(95 % CI 0.4-1.7).
Konklusion: Individer med svår AAT-brist har minskad risk för
mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom och lungcancer. Dödlighet
i KOL, levercancer, livercirros, lungemboli och divertikulit är
markant förhöjd jämfört med svensk befolkning.
A5468
Ancient musical schooling - the evolutionary airway to
human musicality.
Matz Larsson, Ben Abbott1
3University of Rennes, Observatoire des Sciences de l’Univers
de Rennes, Rennes CEDEX, France
1
We present a hypothesis that acoustic perception contributes
significantly to synchronized animal behavior, and that acoustic
benefits from this synchronization contributed to the evolution
of social behavior in vertebrates, including human musicality.
Song-learning birds and humans share independently evolved
similarities in brain pathways for vocal learning. Similarities in
multiple genes indicate that brain circuits for such complex traits
may have been inherited from a common ancestor. Evolutionary
links have been proposed between synchronized behavior and
vocal learning, but putative mechanisms remain unclear. We
hypothesize that acoustic perception related with locomotion
and breathing in fish influenced the evolution of synchronized
behavior in vertebrate descendants. Theoretical models suggest
that fish’ synchronized behavior results in predator confusion
due to overlapping incidental sound of locomotion (ISOL) and
63
�
SLK 2016
improved perception because of synchronized silence. At the
individual level locomotor-respiratory coupling synchronizes
sound, increases windows of silence and may communicate important spatial and temporal information to school-members,
possibly reinforcing synchronization.
Conclusions: Since vocalization is largely associated with brea-
thing, acoustical benefits due to locomotor-respiratory coupling in fish may have stimulated an evolutionary link between
locomotion and vocal communication. Species that travel in
highly synchronized groups in homogenous substrates will be
regularly exposed to oscillating, predictable ISOL. In theory
that sound could serve a signaling function improving motor
or vocal synch. It may be a process of mutual reinforcement,
with increasingly distinct ISOL improving synchronization and
vice versa. Acoustic benefits due to synchronized movements/
breathing may have stimulated the evolution of entrainment to
external auditory cues, paving the way for vocal learning and
musical abilities.
References:
1. Larsson M (2012):Incidental sounds of locomotion in animal cognition.
Anim. Cognit. 15:1-13.
2. Larsson, M. (2014). Self-generated sounds of locomotion and ventilation
and the evolution of human rhythmic abilities. Anim. Cogn. 17, 1-14.
3. Larsson M. Lyssna! Här kommer språket. Språktidningen. 2016.
separat tillgång till utbildad astma/KOL-sjuksköterska i 82 %, till
fysioterapeut i 82 %, till arbetsterapeut i 70 %, till dietist i 61 %
och till kurator i 98 %. Totalt 36 % av hela patientpopulationen
hade träffat astma/KOL-sjuksköterska senaste året. Statistiskt
signifikant färre patienter från primärvård än slutenvård hade
under senaste året på grund av KOL träffat fysioterapeut (6 vs
16 %), arbetsterapeut (2 vs 10 %), dietist (5 vs 12 %) respektive
kurator (1 vs 4 %), samtliga p <0,05. Vid multipel linjär regression
var frekventa exacerbationer samt sämre hälsostatus skattat med
CAT statistiskt signifikant associerade med att ha erhållit rehabiliteringsinsatser från alla olika professioner, samtliga p <0,05.
Slutsats: KOL-patienter är klart underbehandlade med reha-
bilitering, huvudsakligen pga underutnyttjande av tillgängliga
resurser, och rehabilitering är vanligare hos patienter med svår
KOL. Aktuella riktlinjer bör implementeras bättre, speciellt avseende patienter med lindrigare sjukdomsstadier av KOL.
A5485 REgisterbaserad studie av behandlingslängd och Död vid
hemOXygenbehandling (REDOX).
Magnus Ekström1, Zainab Ahmadi1, Anna Bornefalk Hermansson2, Christer Janson3, Anders Blomberg4, Josefin Sundh5
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset
Avdelningen för medicinsk statistik, Uppsala universitet
3
Institutionen för medicinska vetenskaper, Lung- allergi- och sömnforskning, Uppsala universitet
4
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Enheten för medicin,
Umeå universitet
5
Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
1
A5483
Multidisciplinär rehabilitering vid KOL.
Helena Lindgren1, Mikael Hasselgren1, Scott Montgomery2,
Christer Janson3, Björn Ställberg4, Karin Lisspers4, Josefin Sundh5
2
2
Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Örebro Universitet
Enheten för epidemiologi och biostatistik, Örebro Universitet
3
Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala & Institutionen för medicinska vetenskaper, lung-, allergi- och sömnforskning,
Uppsala Universitet
4
Gagnefs Vårdcetral & Institutionen för Folkhälso-. och vårdvetenskap,
allmänmedicin och preventivmedicin, Uppsala Universitet
5
Hjärt- lungkliniken, Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset I Örebro & Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Örebro Universitet
Background: Long-term oxygen therapy (LTOT) given 15 h/
Bakgrund: Multidisciplinär rehabilitering vid KOL rekommen-
Objectives: Primary: To determine whether LTOT 24 h/day
1
deras enligt både nationella och internationella riktlinjer. Vetenskapligt stöd föreligger vid alla stadier av sjukdomen.
Syftet med den aktuella studien var att undersöka tillgänglighet och utnyttjandegrad av rehabiliteringsresurser, samt vad som
karaktäriserar de patienter som får rehabilitering, i Uppsala/
Örebro-regionens sju landsting.
Material och metod: Data avseende tillgängliga resurser erhölls
från strukturenkäter riktade till verksamhetschefer vid 54 vårdcentraler och 14 sjukhus. Data avseende patientkaraktäristika
och besök hos olika rehabiliteringsprofessioner senaste året insamlades via frågeformulär riktade till 1264 slumpvist utvalda
KOL-patienter vid samma centra. Tillgänglighet (frekvenser)
undersöktes för primär- respektive slutenvård, utnyttjandegrad
analyserades med korstabulering och chi-2-test, och multipel
logistisk regression studerade samband mellan olika patientrelaterade faktorer och erhållen rehabilitering senaste året.
Resultat: Multidisciplinärt teamarbete var vanligare i slutenvård
(71 %) än i primärvård (39 %) och astma/KOL-mottagningar var
vanligare vid vårdcentraler (87 vs 71 %). Vårdcentralerna erbjöd
64
day or more improves the survival time in patients with chronic hypoxemia due to chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). LTOT is currently recommended continuously (24 h/
day), which is based on an observational, unadjusted analysis of
two trials from the 1970s and may pose an unnecessary burden
on patients.
compared with 15 h/day improves all-cause mortality at 1 year
in COPD. Secondary: To test improvement in cause-specific
mortality; hospitalization rate; incident cardiovascular disease;
symptoms and health-related quality of life.
Methods: Patients starting LTOT are randomized between oxy-
gen prescribed 24 h/day or 15 h/day using the National Swedish
Register for Respiratory Failure (Swedevox). Clinical follow-up
and concurrent treatments are according to routine clinical
practice. The main endpoints of mortality and hospitalizations
are assessed using Swedish registry data with expected complete
follow-up. Oxygen utilization is measured using oxygen flow
sensors. Patient-reported outcomes are assessed using a questionnaire at 3 months. Sample size is 2,126 randomized patients.
The expected recruitment period is 27 months.
Importance: This study will be by far the largest study in LTOT
to date, and the first trial of the additional benefit of LTOT 24
h/day compared with LTOT 15 h/day on clinically relevant outcomes.
SLK 2016
A5486
A5488
Electronic cigarettes: Airway and vascular effects.
Independent associations between arterial bicarbonate,
apnea severity and hypertension in patients with sleep
apnea.
Greg Rankin1, Lukasz Antoniewicz2, Fariborz Mobarrez3, Barbro Ekstrand-Hammarström4, Håkan Wingfors4, Magnus Lundbäck2, Jenny Bosson1
Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Enheten för medicin,
Umeå Universitet, Umeå
2
Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyd
Universitetssjukhus, Stockholm
3
Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Solna, Stockholm
4
FOI, Totalförsvarets forskningsinstitut, Umeå
1
Background: Electronic cigarettes (e-cigarettes) are devices de-
signed to vaporize liquids, based on propylene glycol and/or
vegetable glycerine with varying additions of nicotine and/or
flavorings. Global sales have flourished, with marketing especially targeting adolescents and women. Often promoted as a
healthier alternative to conventional cigarettes and as a smoking
cessation tool, however little knowledge exists to date surrounding their health effects.
Material and method: Extracts were generated by bubbling va-
por (EVE), or cigarette smoke (CSE), into DMEM using an impinger system. Cell lines (A549, BEAS-2B) and lung tissue were
stimulated with differing concentrations of extract. Cell viability
was monitored and supernatants analyzed for LDH and cytokine
release. Furthermore, 16 healthy sporadic smokers were randomized to vaping or not in a crossover fashion. Blood sampling
was performed at baseline, 1, 4 and 24 hours. Endothelial progenitor cells (EPC) and microvesicles (MVs) were determined by
flow cytometry. MVs were measured from platelets, leukocytes
and endothelial cells.
Results: Increased cell death was seen in BEAS-2B cells stimu-
lated with nicotine containing EVE. In general, EVE caused a
modest decrease in cell viability and increase in cytokine release
in A549 cells. CSE caused a decrease in cell viability in both
cell lines and cytokine release decreased in A549 cells and lung
tissue explants. Circulating EPC and CD62E positive MVs (a
marker for endothelial activation) increased significantly following e-cigarette inhalation.
Conclusion: The in vitro/ex vivo data suggests that EVE is toxic
and can cause inflammation in lung epithelial cells in shortterm culture, yet to a lesser extent than CSE. However, a short
exposure to active e-cigarette inhalation in healthy volunteers
caused an EPC increase of the same magnitude as previously
demonstrated following traditional cigarette smoking, indicative
of possible endothelial damage. Further studies analyzing these
potential health effects are critical as e-cigarette usage continues
to expand rapidly.
Jan Hedner1, Davoud Eskandari1, Ding Zou1, Hartmut Schneider2, Thomas Penzel3, Ludger Grote1
Center for Sleep and Vigilance Disorders, Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden
2
Johns Hopkins Sleep Disorders Center, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA
3
Charité - Universitaetsmedizin Berlin, Schlafmedizinisches Zentrum,
Berlin, Germany
1
Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by
intermittent hypoxia and hypercapnia. CO2 production, transport and elimination are influenced by the enzyme carbonic
anhydrase (CA). We hypothesize that elevated CA activity is
associated with sleep apnea severity and higher blood pressure
in OSA patients. We investigated the association between standard bicarbonate (StHCO3-), a proxy for CA activity, and OSA
severity as well as hypertension.
Methods: A retrospective cohort study investigating OSA pa-
tients at an academic hospital sleep center (n=830, age 51±10
yrs, body mass index [BMI] 30±5 kg/m2, apnea hypopnea index
[AHI] 32±24 n/h). Overnight polygraphy recordings were performed. Office systolic/diastolic blood pressure (SBP/DBP), lung
function, and arterial blood gases, including StHCO3-, were assessed during daytime.
Results: Arterial StHCO3- was associated with AHI (Spearman
correlation, r=0.16, p<0.001) and increased with OSA severity
(mild/moderate/severe 24.1±1.8, 24.4±1.7 and 24.9±2.9 mmol/l,
respectively, ANOVA p<0.001). StHCO3- was independently
associated with AHI after adjustment for sex, age, BMI, smoking, alcohol, hypertension, pO2 and pCO2 (StHCO3- Q1 vs.
Q4, β=10.6, p<0.001). LogStHCO3- was associated with a diagnosis of hypertension or DBP but not SBP adjusting for sex, age,
BMI, smoking, alcohol, pO2, pCO2 and apnea severity (p=0.007,
0.048 and 0.45, respectively).
Conclusions: There were significant associations between OSA
severity, hypertension and StHCO3-. Higher StHCO3- was
linked to more intense OSA not only indicating that OSA drives
StHCO3- but also that StHCO3- induces more severe sleep apnea. StHCO3- was linked to hypertension independent of sleep
apnea suggesting a novel CA–related mechanism for hypertension development in OSA.
�
65
SLK 2016
A5486
A5488
Electronic cigarettes: Airway and vascular effects.
Independent associations between arterial bicarbonate,
apnea severity and hypertension in patients with sleep
apnea.
Greg Rankin1, Lukasz Antoniewicz2, Fariborz Mobarrez3, Barbro Ekstrand-Hammarström4, Håkan Wingfors4, Magnus Lundbäck2, Jenny Bosson1
Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Enheten för medicin,
Umeå Universitet, Umeå
2
Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyd
Universitetssjukhus, Stockholm
3
Karolinska Institutet, Institutionen för medicin, Solna, Stockholm
4
FOI, Totalförsvarets forskningsinstitut, Umeå
1
Background: Electronic cigarettes (e-cigarettes) are devices de-
signed to vaporize liquids, based on propylene glycol and/or
vegetable glycerine with varying additions of nicotine and/or
flavorings. Global sales have flourished, with marketing especially targeting adolescents and women. Often promoted as a
healthier alternative to conventional cigarettes and as a smoking
cessation tool, however little knowledge exists to date surrounding their health effects.
Material and method: Extracts were generated by bubbling vapor (EVE), or cigarette smoke (CSE), into DMEM using an impinger system. Cell lines (A549, BEAS-2B) and lung tissue were
stimulated with differing concentrations of extract. Cell viability
was monitored and supernatants analyzed for LDH and cytokine
release. Furthermore, 16 healthy sporadic smokers were randomized to vaping or not in a crossover fashion. Blood sampling
was performed at baseline, 1, 4 and 24 hours. Endothelial progenitor cells (EPC) and microvesicles (MVs) were determined by
flow cytometry. MVs were measured from platelets, leukocytes
and endothelial cells.
Jan Hedner1, Davoud Eskandari1, Ding Zou1, Hartmut Schneider2, Thomas Penzel3, Ludger Grote1
Center for Sleep and Vigilance Disorders, Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden
2
Johns Hopkins Sleep Disorders Center, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, USA
3
Charité - Universitaetsmedizin Berlin, Schlafmedizinisches Zentrum,
Berlin, Germany
1
Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by
intermittent hypoxia and hypercapnia. CO2 production, transport and elimination are influenced by the enzyme carbonic
anhydrase (CA). We hypothesize that elevated CA activity is
associated with sleep apnea severity and higher blood pressure
in OSA patients. We investigated the association between standard bicarbonate (StHCO3-), a proxy for CA activity, and OSA
severity as well as hypertension.
Methods: A retrospective cohort study investigating OSA pa-
tients at an academic hospital sleep center (n=830, age 51±10
yrs, body mass index [BMI] 30±5 kg/m2, apnea hypopnea index
[AHI] 32±24 n/h). Overnight polygraphy recordings were performed. Office systolic/diastolic blood pressure (SBP/DBP), lung
function, and arterial blood gases, including StHCO3-, were assessed during daytime.
Results: Arterial StHCO3- was associated with AHI (Spearman
lated with nicotine containing EVE. In general, EVE caused a
modest decrease in cell viability and increase in cytokine release
in A549 cells. CSE caused a decrease in cell viability in both
cell lines and cytokine release decreased in A549 cells and lung
tissue explants. Circulating EPC and CD62E positive MVs (a
marker for endothelial activation) increased significantly following e-cigarette inhalation.
correlation, r=0.16, p<0.001) and increased with OSA severity
(mild/moderate/severe 24.1±1.8, 24.4±1.7 and 24.9±2.9 mmol/l,
respectively, ANOVA p<0.001). StHCO3- was independently
associated with AHI after adjustment for sex, age, BMI, smoking, alcohol, hypertension, pO2 and pCO2 (StHCO3- Q1 vs.
Q4, β=10.6, p<0.001). LogStHCO3- was associated with a diagnosis of hypertension or DBP but not SBP adjusting for sex, age,
BMI, smoking, alcohol, pO2, pCO2 and apnea severity (p=0.007,
0.048 and 0.45, respectively).
Conclusion: The in vitro/ex vivo data suggests that EVE is toxic
Conclusions: There were significant associations between OSA
Results: Increased cell death was seen in BEAS-2B cells stimu-
and can cause inflammation in lung epithelial cells in shortterm culture, yet to a lesser extent than CSE. However, a short
exposure to active e-cigarette inhalation in healthy volunteers
caused an EPC increase of the same magnitude as previously
demonstrated following traditional cigarette smoking, indicative
of possible endothelial damage. Further studies analyzing these
potential health effects are critical as e-cigarette usage continues
to expand rapidly.
66
severity, hypertension and StHCO3-. Higher StHCO3- was
linked to more intense OSA not only indicating that OSA drives
StHCO3- but also that StHCO3- induces more severe sleep apnea. StHCO3- was linked to hypertension independent of sleep
apnea suggesting a novel CA–related mechanism for hypertension development in OSA.
SLK 2016
A5489
Airspace dimension assessment (AiDA) for diagnosis of
emphysema.
Per Wollmer1, Laura Aaltonen1, Jonas Jakobsson2, Sandra Diaz1,
Sophia Zackrisson1, Eeva Piitulainen3, Jakob Löndahl2
Inst. för translationell medicin, Lunds universitet
Inst. för ergonomi och aerosolteknologi, Lunds universitet
3
Inst. för lungmedicin, Lunds universitet
utgör betydande kostnader för sjukvården. Det nationella lungfibrosregistret lanserades i september 2014. Fjorton lungmedicinenheter i landet har därefter anslutits till registret. Syftet med
detta kvalitetsregister är att följa patienterna på ett strukturerat
sätt, kontrollera adherens till riktlinjer, beskriva epidemiologin
i Sverige och vara en plattform för forskning.
1
2
Inhaled nanoparticles are deposited in the lungs by diffusion
only. The probability of deposition for a given particle size therefore depends on diffusion distances and time. If time is standardized, deposition will depend on diffusion distances. The
Airspace Dimension Assessment test (AiDA) was developed
to measure the deposition of inhaled nanoparticles in a single
breath.
Purpose: To measure the difference in deposition of in-
haled nanoparticles between healthy subjects and patients with COPD and a varying degree of emphysema.
Materials and Methods: 22 patients with COPD and 15 normal
subjects underwent AiDA and spirometry after bronchodilation.
AiDA is performed as a single, maximal inhalation of nanoaerosol. Particle concentration is measured in the inhaled aerosol
and in an alveolar sample exhaled after a standardised breathhold. The difference in particle concentration reflects deposition. CT was performed in the patient group. A densitometric
analysis was performed and low attenuation regions were quantified as the 15th percentile point (PD15).
Results: All COPD fulfilled the GOLD criteria for COPD, while
all healthy subjects had normal spirometry. The deposition of
nanoparticles was, as hypothesised, lower in the patients than
in the control group (p<0.0001). In the patients, we found a
significant correlation between the deposition of nanoparticles
and PD15 (r=-0.64, p<0.01).
Conclusions: The AiDA can identify emphysema in patients with
COPD and the results show a correlation to the extent of emphysema as measured by CT densitometry.
A5491
Det nationella lungfibrosregistret: framsteg och implementering.
Giovanni Ferrara1, Lisa Carlson1, Ida Pesonen1, Andreas Palm2,
Jonas Einarsson3, Cecilia Olivesten4, Magnus Sköld1
Karolinska Institutet
Gävle Sjukhus
3
Lunds Universitet
4
Sunderby Sjukhus
1
2
Bakgrund: Idiopatisk lungfibros (IPF) är en progressiv sjukdom
med en medelöverlevnad på 2-5 år. Förekomsten är okänd i Sverige, men man uppskattar åtminstone 400-450 nyinsjuknade
fall varje år. Två läkemedel finns registrerade, pirfenidon och
nintedanib, som båda har en dokumenterat bromsande effekt på
lungfunktionsförlusten över tid. Behandling med dessa preparat
Material och metod: En webbaserad IT-plattform används för
att registrera patientuppgifter. Demografi, diagnostiska kriterier,
lungfunktion, radiologi, behandling och biverkningar rapporteras till registret vid alla anslutna centra. Vi har nu sammanställt
data som registrerats fram till 2016-01-27 och presenterar resultat från de första 1.5 åren av verksamheten.
Resultat: I januari 2016 hade 106 patienter inkluderats i regist-
ret. Av dessa patienter är 76 män (72 %) och 30 kvinnor (28 %).
Medelåldern vid diagnostillfället är 71.9 år (män 72 år (spridning
51-88 år; kvinnor 71.6 år (58-85). Trettiotvå patienter (30 %) hade
aldrig rökt, 65 patienter (61 %) var f.d. rökare, medan 4 patienter
(4 %) fortfarande röker. Lungfunktion vid diagnostillfället var för
forcerad vitalkapacitet (FVC) 72.4 % (± 10.6) av förväntat (medel
+ S.D.), och för diffusionskapacitet för kolmonoxid (DlCO) 50.7
(± 2.12). Fyrtioen patienter (39 %) behandlades med pirfenidon
och 18 patienter (17 %) med nintedanib.
Slutsatser: Våra IPF-patienter visar ungefär samma karakteris-
tika som den som beskrevs i andra internationella studier. Under
de gångna 1,5 åren har registret anpassats för att underlätta datarapportering från hela landet. En nationell styrgrupp har bildats
och målet för 2016 är att ansluta 60 % av alla lungmedicinska
enheterna i landet.
A5496
REM sleep imposes a vascular load in COPD patients independent of sleep apnea.
Ludger Grote, Dirk Sommermeyer, Jan Hedner, Ingo Fietze,
Winfried Randerath, Bernd Sanner, Jochen Ficker, Hartmut
Schneider
Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Depart. of Cardiology, Charite, Berlin, Germany
3
Depart of Pneomology, Bethanien Hospital, Solingen, Germany
4
Dept for Cardiology and Respiratory Medicine, Bethesda Hospital,
Wuppertal, Germany
5
Depart. for Respiratory Disease, Klinikum Nuremberg, Nuremberg,
Germany
6
Depart. of Respiratory and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, USA 1
2
Background: Arterial stiffness, a marker for cardiovascular risk,
is increased in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Obstructive Sleep Apnea (OSA). The specific
influence of both on arterial stiffness during sleep is unknown.
Method: Nocturnal arterial stiffness (Pulse Propagation Time
(PPT) of the finger pulse wave) was calculated in 239 individuals evaluated for sleep apnea: 37 COPD patients (66.5±11y,
32.6±10kg/m2), 142 patients with cardiovascular disease (CVD
group, 60.9±13y, 31.6±6kg/m2) and 60 healthy controls (51.2±11y,
27.7±3kg/m2). Sleep stage related PPT changes were assessed in
a subsample of COPD patients and matched controls (n=12/12).
67
�
SLK 2016
Results: Mean arterial stiffness during sleep was increased in
COPD patients (i.e. shortened PPT) compared to healthy controls (157.0±27 vs. 172.0±41ms, p<0.03) but not to patients with
CVD (157.9±41ms). In COPD, time SaO2<90 % was associated
with reduced arterial stiffness (Beta +1.13ms/10min, p<0.001)
whereas REM-sleep time was associated with increased arterial
stiffness (Beta -1.50ms/10min, p<0.04). Sleep apnea indices did
not affect PPT. In COPD, but not in matched controls, arterial stiffness increased from wakefulness to REM-sleep (ΔPPT9.4±11 %, p=0.02). Moreover, REM-sleep related arterial stiffening was correlated with elevated daytime blood pressure (r=0.77, p<0.05) and increased myocardial oxygen consumption
(r=-0.83, p<0.05).
Conclusion: NHF but not elevated oxygenation reduces vascu-
Conclusion: Hypoxia and REM sleep modulate arterial stiff-
1
Sleep Disorders Center, Department of Pulmonary Medicine and Allergology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden
2
OptumInsight, Stockholm, Sweden
3
Aleris Fysiologlab, Stockholm, Sweden
4
Catalyst Health Economics Consultants, Northwood, Middlesex, UK
and School of Biomedical Sciences, King’s College, London, UK
ness. In COPD patients, REM sleep imposes a vascular load
independent of sleep apnea indices, intermittent and sustained
hypoxia. The link between REM-sleep and daytime cardiovascular function suggests that REM-sleep plays a role for increased
cardiovascular morbidity of COPD patients.
A5497
Nasal high flow but not oxygen reduces vascular sympathetic
activity during sleep in COPD patients – a randomized
controlled trial.
Ludger Grote1,2, Kathrin Fricke2, Jason Kirkeness2, Mudi Sowho2,
Hartmut Schneider2
Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Johns Hopkins
University, Baltimore, USA
1
2
Introduction: Patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) have increased respiratory loads and altered
blood gases, both of which affect vascular function and sympathetic activity. Sleep, particular Rapid Eye Movement (REM)
sleep, is known to exacerbate hypoxia and respiratory loads. We
therefore hypothesize that nasal high flow (NHF), which lowers
ventilatory loads, reduces sympathetic activity during sleep and
that this effect depends on COPD severity.
Methods: We performed full polysomnography in COPD patients (n=17, FEV1 1.6±0.6L) and in matched controls (n=8).
Participants received room air (RA) at baseline and single night
treatment with oxygen (O2-2L/min) and NHF (20L/min) in random order. Finger pulse wave amplitude (PWA), a measure of
vascular sympathetic tone, was assessed by photo-plethysmography. Autonomic Activation (AA) events were defined as PWA
attenuation ≥30% and indexed per hour for sleep stages (AAI)
at RA, NHF and O2.
Results: In COPD, sleep apnea improved following O2 (Rapid
Eye Movement (REM)-AHI with RA, O2, and NHF 18.6±20.9,
12.7±18.1, 14.4±19.8, respectively, p=0.04 for O2, p=0.06 for NHF).
REM AAI was reduced only following NHF in COPD patients
(AAI-RA 21.5±18.4n/h and AAI-NHF 9.9±6.8n/h, P=0.02) without changes following O2 (NHF-O2 difference p=0.01). REMAAI reduction was associated with lung function expressed as
forced expiratory volume and functional vital capacity (FEV1, r=.59, P=0.001, and FEV1/FVC r=-.52 and P=0.007 , respectively).
68
lar sympathetic activity in COPD patients during REM sleep.
Sympathetic off-loading by NHF, possibly related to improved
breathing mechanics, showed a strong association with COPD
severity.
A5499 Cost-effectiveness of positive airway pressure treatment
in patients with obstructive sleep apnea syndrome in a
Swedish setting.
Ding Zou1, Mia Gannedahl2, Richard Harlid3, Julian F. Guest4,
Jan Hedner1
Background: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is
a common disorder that is associated with increased risks of
cardiovascular and cerebrovascular disease and motor vehicle
crashes due to daytime sleepiness. Positive airway pressure
(PAP) is the treatment of choice for OSAS however there is limited information on the cost-effectiveness of the therapy in the
Swedish setting. We aimed to evaluate the cost-effectiveness of
PAP treatment compared to no treatment in patients with OSAS
from a healthcare and societal perspective in a Swedish setting.
Methods: Cost-effectiveness was estimated using an adapted
Markov model comprised of death, road traffic accidents, stroke,
myocardial infarction and event-free health states and calibrated
to simulate severe OSAS (apnea-hypopnea index ≥30 events/h
and Epworth sleepiness scale score ≥12). Primary model outcomes were discounted lifetime costs and quality-adjusted lifeyears (QALYs), which were used to calculate the incremental
cost-effectiveness ratio (ICER) of PAP compared to no treatment
over a 14-year horizon.
Results: PAP generated a QALY gain of 0.64 compared with
no treatment (8.72 for PAP and 8.08 for no treatment). From a
societal perspective, the total cost for a treated and untreated
patient was €10,356 and €11,475, respectively. The corresponding
costs from a healthcare perspective were €8,059 and €7,690. PAP
treatment was considered dominant (i.e. more effective than
no treatment for less cost) compared with no treatment from
the societal perspective and resulted in an ICER of €577 from
the healthcare perspective. A probabilistic sensitivity analysis
showed that, given a willingness-to-pay threshold of €50,000/
QALY, PAP was cost-effective compared with no treatment at
a probability of 98%.
Conclusions: Treatment of OSAS with PAP is highly cost-effecti-
ve in a Swedish setting. From the societal perspective, compared
to no treatment, PAP therapy was considered dominant over the
long term. The benefits of the treatment are mainly related to
reduction of cardiovascular risk.
SLK 2016
Inbjudan till kurs
Thoraxradiologi med lungmedicinsk
inriktning 24-26 oktober i Göteborg
I samarbete med Svensk förening för Thoraxradiologi och Svensk Lungmedicinsk
Förening anordnar Sahlgrenska Universitetssjukhuset en kurs i thoraxradiologi,
för blivande lungspecialister & radiologer/ bild-och funktionsmedicinare (BFM).
Kursen är till stor del interaktiv och baserad på falldiskussioner.
Tid: 24-26 oktober 2016 i Göteborg
Plats: Gröna Stråket 5 plan 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Kursen vänder sig till ST läkare i lungmedicin och radiologi (BFM) och syftar till att ge kunskaper om:
• Tolkning av konventionell lungröntgen
• Strålskydd inklusive praktisk tillämpning vid arbete i genomlysning
• CT anatomi kopplad till klinisk användning
•Tumörutredning
• Akut- och kronisk lungembolisering
• Akut aorta syndrom
• Generella lungsjukdomar inklusive ILS
•Lungtransplantation
•Tomosyntes
Kursledning/ansvariga
Jenny Vikgren, docent, sektionschef Thorax- och skelettradiologiska sektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, representant Svensk förening för Thoraxradiologi, Margaretha Smith, medicine doktor
verksamhets-område Lungmedicin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, representant Svensk
Lungmedicinsk Förening och Åse A. Johnsson, docent, Thoraxradiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset
och Avdelningen för Radiologi Göteborgs Universitet.
Kursavgift 6000 kr, exkl moms, inkluderar, kaffe och kursmiddag
Anmälan till kursen gör du genom att fylla i den anmälningsblankett, som finns att ladda ner från SLMFs
hemsida www.slmf.se, under kalendarium, och som du skickar per e-post eller per brev till:
Administratör Liselotte Robertsson
Avdelningen för Radiologi, Institutionen för Kliniska vetenskaper
Göteborgs Universitet, Bruna stråket 11 b, 413 45 Göteborg
Mail: [email protected]
Frågor om anmälan och boende kan ställas till:
Liselotte Robertsson; [email protected] mobil :0766-181026
Senast måndagen den 12 september 2016 vill vi ha din anmälan.
Hotellbokning ombesörjes av kursdeltagarna själva
Frågor om kursen kan ställas till:
Åse A. Johnsson, docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. [email protected]
69
Stärk professionens röst i samhället!
Bli medlem!
För 60 kr/mån är
du med och bidrar
till en förbättrad
vård och hälsa!
Svenska Läkaresällskapet – din vetenskapliga
och professionella organisation
Vi arbetar med frågor baserade på vetenskap, utbildning, etik och kvalitet.
Vårt syfte är att verka för en förbättrad hälso- och sjukvård för dagens och morgondagens patienter.
Vilka frågor tycker du är viktiga i din läkarroll och gärning?
Vill du också vara med och göra skillnad, påverka och förbättra?
Bli medlem i Svenska Läkaresällskapet!
Läs mer på www.sls.se
Styrelse
SLMF:s STYRELSE
SFFA:s STYRELSE
Ragnberth Helleday
Ordförande
Lung- och allergisektionen, Medicincentrum, Norrlands
Universitetssjukhus (NUS), 901 85 Umeå, Tel: 090-785 33 35,
[email protected]
Ulla Nyström Kronander
Ordförande
Allergicentrum
Universitetssjukhuset i Linköping
581 85 Linköping
[email protected] Inger Dahlén
Avgående ordförande
Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset,
751 85 Uppsala, Tel: 018-611 00 00, [email protected]
Hanan Tanash
Vice ordförande
Ansvarsområde: Remissgranskning
Skånes Universitetssjukhus, Lung-och Allergisektion, Inga
Marie Nilssons gata 46, 214 21 Malmö, Tel: 040 33 21 80,
[email protected] Helena Engström
Facklig sekreterare
Ansvarsområde: Protokoll och kallelser
Lungmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset
581 85 Linköping, Tel: 010-103 00 00, [email protected]
Anders Blomberg
Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS,
901 85 Umeå, Tel: 090-785 22 34, [email protected]
Valentyna Yasinska
Kassaförvaltare
Ansvarsområde: Medlemsansvarig
Lung och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge, 141 86 Stockholm, Tel: 08-585 800 00
[email protected]
Fredrik Sundbom
Ledamot, redaktör
Ansvarsområde: Medlemstidning
Lung-och allergisektionen, Hjärt-lungsjukdomar och
klinisk fysiologi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala,
Tel: 018-611 00 00, [email protected]
Margaretha Smith
Ledamot
Ansvarsområde: Utbildningsfrågor
Lungmedicin och allergologi, Bruna Stråket 11B,
SU/Sahlgrenska , 413 45 GÖTEBORG, Tel: 031-342 10 00,
[email protected]
Nikolaos Lazarinis
Ledamot, webredaktör
Ansvarsområde: Hemsida
Lung och Allergi kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
141 86 Stockholm, Tel: 08-585 867 99
E-mail: [email protected]
Ola Attman
Yngre ledamot
Lungmedicin och allergologi, SU/Sahlgrenska
413 45 Göteborg, Tel: 031-342 10 00
[email protected]
Lena Olsson
Adjungerad ledamot
Ansvarsområde: internationella frågor
Lungmedicin, SU/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg,
Tel: 031-342 10 00, [email protected]
Studierektorer lungsjukdomar Sverige:
NUS Umeå: Annika Wallin ([email protected])
SU Göteborg: Margaretha Smith ([email protected])
KS Solna: Theo Gulen (Huddinge) ([email protected])
Maria Diakopoulou (Solna) ([email protected])
US Örebro: Lennart Nilholm ([email protected])
Linköping: Antje Kuhlmann ([email protected])
SUS Lund/Malmö: Ronny Öhman ([email protected])
Akademiska Uppsala: Mary Kämpe ([email protected])
www.slmf.se
Lars Häljesgård
Vice ordförande
Lung- och allergimottagningen
Hallands sjukhus Halmstad, 301 85 Halmstad
[email protected] Maria Jenmalm
Klinisk immunologi, Linköpings Universitet
581 85 Linköping
[email protected]
Caroline Nilsson
Kassör
Allergimottagningen
Sachsska Barnsjukhuset (Södersjukhuset)
118 83 Stockholm
[email protected]
Catrin Holgén
Administrativ sekreterare
Barn- och ungdomskliniken
Östersunds Sjukhus
831 83 Östersund
[email protected]
Åke Davidsson
Ledamot, ansv. för internationellt samarbete
ÖNH-kliniken
Universitetssjukhuset Örebro
701 85 Örebro
[email protected]
Ann Pontén
Ledamot
Yrkes- och miljödermatologiska avd
Hudkliniken
Skånes universitetssjukhus
205 02 Malmö
[email protected]
Kerstin Romberg
Ledamot
Näsets Läkargrupp
236 51 Höllviken
[email protected]
Adina Pascu
Ledamot
Astma- och allergimottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 Göteborg
[email protected]
Eva Hallner
Sekretariat
BAMSE-projektet
Centrum för arbets- och miljömedicin
Solnavägen 4, 10 tr
113 65 Stockholm
[email protected]
www.sffa.nu
71
Kongresskalender
SLMF
2016
6 september
Vetenskapligt symposium - ERS
London, UK
17-21 oktober
SK-kurs i Thoraxradiologi
Göteborg
24-26 oktober
Kurs i thoraxradiologi med lungmedicinsk inriktning
Göteborg
18-19 November 2016
VII Scandinavian COPD Research Symposium
Oslo, Norge
24-25 november
Emerging Expert Program Lung Cancer
Sigtuna
31 augusti-1 september
Övergripande kurs i allergiska sjukdomar (ASIT 1)
Malmö
7 oktober
Allergidagen 2016
Stockholm
13-15 oktober
FAAM 2016, Food Allergy and Anaphylaxis Meeting
Rom, Italien
17-19 november
ISAF 2016, International Severe Asthma Forum
Manchester, England
29-30 november
Övergripande kurs i allergiska sjukdomar (ASIT 1)
Linköping
SFFA
2016
Specialistutbildningskurs
Andningssvikt, hemrespirator, oxygen och sömnapné
ST-läkare i lungmedicin hälsas välkomna till denna specialistutbildningskurs som tidigare gått
som SK-kurs vid fyra tillfällen. I mån av plats kommer även specialister att erbjudas plats.
Kursen syftar till att lära ut diagnostik och behandling av olika typer av andningssvikt såsom
respiratorisk insufficiens vid KOL, underventilering och sömnapné. Kursen är till stora delar
praktiskt inriktad med undervisning i mindre grupper och falldiskussioner.
Plats: Kliniskt träningscentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kursledare: Professor Eva Lindberg
Tid: 23-27 januari 2017
För mera information se www.slmf.se – Kalendarium & Kurser
72
Dymista
®
(flutikason/azelastin, ATC-kod R01AD58)
I en egen klass
Även
vid måttliga
besvär
• Effektivare och snabbare vid nästäppa
*1,2
www.astmaochallergilinjen.se
Dymista ® (fl utikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi
med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare.
Förpackningar och priser: 120 doser, AUP 239,47 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 647,03 kronor (F). Produktresumén senast granskad 2015-10-19. För mer
information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00 E-post [email protected] www.medasverige.se
1795.138.apr. 2016. L&All F. nr.2
* Jämfört med en nasal steroid − i de kliniska studierna jämfördes Dymista med fl utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Dymista visade
effektivare och snabbare symtomlindring på alla nasala symtom (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) och på alla okulära symtom (klåda, rinnande
och röda ögon). Referens: 1) Produktresumén, www.fass.se. 2) Meltzer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161:369-377.
POSTTIDNING B
Returadress:
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10 C
415 02 Göteborg
Sänkt pris från 1 november 2014!
Symbicort Turbuhaler
(budesonid 160/formoterol 4,5)
singelterapi
Underhålls- och symtombehandling
med samma inhalator*
En inhalation morgon och kväll
Ta extra inhalationer vid symtom
*Symbicort singelterapi = Symbicort Turbuhaler som underhålls- och symtombehandling
av astma från 18 år, från och med steg 3, ej för initial astmabehandling. Ta Symbicort
regelbundet, morgon och kväll samt extra inhalationer vid behov för symtomlindring.
Maximal dosering 12 inhalationer. Kontakta läkare om du använder mer än
8 inhalationer över en period. För fullständig information om indikationer, dosering,
biverkningar och pris se www.fass.se
AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje Tel 08-553 260 00
www.connectinhealth.se
761003.011_05/15_SE
SymbicortR TurbuhalerR innehåller en kombination av en inhalationssteroid (budesonid) och en långverkande beta2-agonist (formoterol) i styrkorna
Symbicort forte Turbuhaler 320 μg/9 μg, Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg och Symbicort mite Turbuhaler 80 μg/4.5 μg. * Indikationsområde vid astma:
Underhålls- och vidbehovsbehandling endast med Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg eller Symbicort mite Turbuhaler 80 μg/4.5 μg. Symbicort är inte
avsedd för initial astmabehandling. Symbicort singelterapi är godkänt från astma steg 3 på Läkemedelsverkets behandlingstrappa och från 18 år.
** Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade
exacerbationer, som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Förpackning: Inhalator, pulver. För
fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se. SPC 2014-08-01. RX F.

lung &allergiforum - Svensk Lungmedicinsk Förening

Transcription

Similar documents

Svenska Lungkongressen 2015

LUNG &ALLERGIFORUM - Svensk Lungmedicinsk Förening

LUNG &ALLERGIFORUM - Svensk Lungmedicinsk Förening

LUNG &ALLERGIFORUM - Svensk Lungmedicinsk Förening

Åre 2015-02-20-21 - Svensk Lungmedicinsk Förening

Frågeformulär inför Din Hälsoundersökning

mer än en lungsjukdom

Jenny Hallberg, Lungfunktionsundersökningar på barn