מדינת ישראל תצהיר למועמד/ת לאימות בדבר ניסיון

‫מדינת ישראל‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫תצהיר למועמד‪/‬ת לאימות בדבר‬
‫ניסיון‪/‬השכלה במכרז בשירות המדינה‬
‫הנחיות לשליחת תצהיר כתחליף לאישורים על ניסיון תעסוקתי‪/‬השכלה‪:‬‬
‫‪ .1‬בהתאם למקרים המפורטים בפסקאות ‪(11.131‬א)‪ 4‬ו‪(-‬ב)‪ 3‬לתקשי"ר‪ ,‬באפשרותך להגיש כתחליף תצהיר‬
‫על השכלתך‪/‬ניסיון תעסוקתי‪ .‬חשוב להדגיש‪ ,‬הגשת תצהיר מיועדת למקרים חריגים בלבד כמפורט‬
‫בסעיפי התקשי"ר כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪ .2‬חובה למלא את כל הפרמטרים המופיעים בטופס זה‪ ,‬לרבות הסיבה להגשתו‪ .‬מבלי לציין את הסיבה‬
‫להגשתו ‪ -‬התצהיר לא ייבדק‪.‬‬
‫‪ .3‬יש להגיש תצהיר חתום על ידי עורך דין באמצעות טופס זה בלבד ולהעלותו למערכת הגיוס המקוונת‬
‫במהלך ימי ההרשמה למכרז‪ ,‬במידה ותידרש‪/‬י להשלמת מסמכים יינתנו לך ‪ 5‬ימי עבודה לצורך‬
‫השלמתם‪ .‬טפסים שיועלו לאחר ‪ 5‬ימי עבודה לא ייבדקו‪.‬‬
‫‪ .4‬במקרה של הצהרה על ניסיון תעסוקתי יש לצרף בנוסף לטופס זה‪ ,‬את המסמכים שלהלן‪:‬‬
‫‪ ‬שכיר‪/‬ה ‪ -‬עליך לצרף טופסי ‪ 106‬עבור כל שנה מוצהרת‪ ,‬בהתאם לדרישות שנות הניסיון הנדרשות במכרז‬
‫(טופסי ‪ 106‬מונפקים ממס הכנסה)‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לצרף תלושי שכר להשלמת חודשי‪/‬שנות‬
‫הניסיון‪.‬‬
‫‪ ‬סירוב מקום העבודה להמצאת הפרטים הנדרשים – יש לצרף אסמכתא התומכת בניסיון להשיג את‬
‫הפרטים הנדרשים‪.‬‬
‫‪ ‬עצמאי‪/‬ת ‪ -‬עליך להמציא תעודת עוסק מורשה‪ ,‬חובה שהתעודה תכלול תאריכים עדכניים לגבי תקופת‬
‫הפעילות העצמאית‪.‬‬
‫‪ .5‬במקרה של הצהרה על השכלה יש לצרף בנוסף לטופס זה‪ ,‬את המסמכים שלהלן‪:‬‬
‫‪ ‬סגירת מקום הלימודים ‪ -‬יש לצרף אישור ממשרד החינוך ומהרשות המקומית המאשר את סגירתו של‬
‫המוסד ואי היכולת להפיק אישור רשמי למועמד‪.‬‬
‫‪ ‬סירוב מקום הלימודים להמצאת הפרטים הנדרשים – יש לצרף אסמכתא התומכת בניסיון להשיג את‬
‫הפרטים הנדרשים‪.‬‬
‫‪ .6‬אם את‪/‬ה מתמודד‪/‬ת בכמה מכרזים‪ ,‬אין צורך להעלות את הטופס התצהיר לכל מכרז בנפרד‪ ,‬אלא אם‬
‫כן חל שינוי ביחס להשכלתך‪/‬שנות ניסיונך‪.‬‬
‫‪ .7‬יש לקרוא בעיון את ההנחיות למילוי התצהיר המופיעות באוגדן ההנחיות למועמד‪/‬ת באתר נש"מ‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫תאריך סיום לימודים‬
‫תאריך התחלת לימודים‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫‪.1.1 .1.1 .1.1 .1.1 .1.1 .1.1‬‬
‫משך זמן הלימודים‬
‫תואר‪/‬תעודה‬
‫דוא"ל‬
‫טלפון נייד‪/‬נייח‬
‫שם בית הספר‪/‬מוסד‬
‫יום‬
‫מדינה‬
‫תחום לימוד‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬
‫נבצר ממני להמציא אישורי השכלה בשל הנימוקים הבאים‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________ ____________________________________________________________________‬
‫הצהרה על ניסיון‬
‫תאריך תחילת העסקה‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫תאריך סיום העסקה‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫‪.1.11.1.11‬‬
‫‪.1.11.1.11‬‬
‫‪.1.11 .1.1 .1.1 .1.1‬‬
‫תואר המשרה‬
‫תחום העבודה‬
‫המעסיק‬
‫יום‬
‫‪.1.11 .1.11‬‬
‫‪.1.11.1.11‬‬
‫פירוט המטלות‬
‫מדינה‬
‫נבצר ממני להמציא אישורי העסקה בשל הנימוקים הבאים‪:‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________‬
‫נוסח התצהיר‬
‫חתימתך על התצהיר מהווה ידיעה להוראת סעיף ‪ 45‬לחוק שירות המדינה (מינויים)‪ ,‬התשי"ט‪ 1151-‬בדבר‬
‫איסור השגה במרמה של משרה בשירות המדינה (פסקה ‪ )4(11.131‬לתקשי"ר)‪ :‬המשיג או המנסה להשיג משרה‬
‫בשירות המדינה‪ ,‬לעצמו או לאחר‪ ,‬במסירת ידעה כוזבת או בהעלמת עובדה הנוגעת לעניין‪ ,‬או בשימוש באיומים‬
‫או בכוח או באמצעים פסולים אחרים‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת וקנס כספי‪.‬‬
‫הצהרת המועמד‪/‬ת – זה שמי‪ ,‬זו חתימתי וכל האמור לעיל אמת‪.‬‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה _______________________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת כי‬
‫שם משפחה שם פרטי מס' זהות‬
‫אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר‪/‬ה כי כל המידע והפרטים שמסרתי בטופס זה בקשר להשכלתי‪,‬‬
‫ניסיוני התעסוקתי והסיבות לאי המצאת אישורי השכלה או ניסיון כנדרש‪ ,‬הם מלאים ונכונים‬
‫ואמיתיים‪.‬‬
‫___________________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫_________________‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת‬
‫אישור עורך‪/‬ת דין‬
‫הריני לאשר כי ביום __________ התייצב‪/‬ה בפני עו"ד ____________ מרח' _____________ מר‪/‬גב'‬
‫_________________ בעל תעודת זהות מספר _______________‪ ,‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי‪/‬שזוהה‪/‬תה על‪-‬‬
‫ידי באמצעות תעודת זהות‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה לומר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים‬
‫בחוק אם לא יעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות הצהרתו‪/‬ה דלעיל וחתם‪/‬ה עליה בפני‪.‬‬
‫____‪___/____/‬‬
‫תאריך‬
‫מדף ‪)7/16( 2317‬‬
‫___________________________‬
‫(עו"ד) שם משפחה שם פרטי‬