Perioperativ vård, riktlinjer

NU-sjukvården
Barium.ID: 16869
Publicerat för enhet: Anestesi-Operation-Intensivvårdsklinik gemensamt
Version: 3
Innehållsansvarig: Lars Spetz, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (larsp)
Giltig från: 2016-10-20
Godkänt av: Mikael Rådström, Verksamhetschef, Område II gemensamt (micra)
Giltig till: 2018-10-19
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Bakgrund
Syfte
Att säkerställa patientomhändertagande vid operation eller åtgärd inom slutenvården,
NU-sjukvården
Vilka berörs
Anestesiläkare, narkossjuksköteskor, intensivvårdssjuksköterskor, operatörer,
planeringssjuksköterskor samt övrig personal som deltar i den perioperativa
processen.
Operationsanmälan/Operationsbehov och preoperativ
bedömning/Anestesianteckning
Operationsbehov skall fyllas i av ansvarig kirurg. Obligatoriska uppgifter är:
1. Patientens identitet
2. Planerad operation med ev. sidoangivelse
3. Datum för operation
4. Operatör
5. Signering att patienten är klar för operation
Saknas någon av dessa uppgifter får anestesi inte inledas!
Preoperativ bedömning är ett gemensamt ansvar för kirurg och anestesiolog.
Kirurgens ansvar gäller fr.a. bedömning av operationsindikation och patientens
möjliga vinster av ingreppet ställt i relation till risker. Denna bedömning
dokumenteras i patientjournalen samt signeras som definitiv i Orbits operationsbehov.
Anestesiologens ansvar gäller fr.a. bedömning av patientens möjligheter att klara
operationen utan komplikationer. Bedömningen signeras i Orbits anestesianteckning.
En bedömning anses aktuell i 3 månader om pat:s status ej förändrats.
Vissa ingrepp samt om pat behöver postop intensivvård bör ingreppet utföras på NÄL,
se separat rutin.
1 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Preanestesivård
Preanestesivård omfattar utredning, bedömning, behandling, ordination av
premedicinering och anestesimetod samt information till patienten.
Initial utredning, bedömning och ev. behandling utförs av behandlande läkare i god tid
före ingreppet.
Vid komplicerande sjukdomar som innebär ökad risk och/eller vid stor kirurgi skrivs
konsultationsremisser för bedömning av risk och om patienten är i optimalt skick.
Slutgiltig bedömning bör göras av den anestesiolog som sedan är ansvarig för
anestesin.
Preoperativ utredning och bedömning bör ske i enlighet med SFAI:s riktlinjer
www.sfai.se/riktlinjer/anestesi
 Preoperativ utredning baseras på noggrann anamnes och läkarundersökning som
utföres av behandlande läkare och dokumenteras i patientens journal. Särskilt skall
beaktas hjärt-, kärl och lungsjukdomar, allergier, ev. avvikande reaktioner i
samband med tidigare anestesier samt aktuell medicinering. Journalen skall
innehålla ett status som minst skall omfatta cor-pulm, hjärtfrekvens samt blodtryck.
 EKG, Rtg pulm och lab-prover endast på speciella indikationer
 Bedömning av narkosläkare inför alla ingrepp som kräver narkos eller regional
anestesi
Den slutgiltiga preoperativa bedömningen av anestesiolog baseras på:
 Patientens journal
 Resultat av utförd utredning
 Utlåtande från ev. konsult
 Preoperativt samtal med patienten
Rutiner för provtagning och övriga undersökningar inför kirurgi
I Patienter < 70 år utan anamnes på hjärt/kärlsjukdom, hypertoni eller diabetes.
Medicinfria.
Mindre kirurgi - inga prover.
Stor kirurgi - B-Hb, P-Na, P-K och P-Krea.
II Patienter > 70 år samt patienter som oavsett ålder har lindrig hypertoni, hjärtkärlsjukdom eller diabetes.
B-Hb, P-Na, P-K, P-Krea, ev B-glukos. EKG.
III Patienter som oavsett ålder har funktionsinskränkande hjärt/kärlsjukdom,
njursjukdom, svårreglerad hypertoni eller diabetes.
B-Hb, B-TPK, PK, P-Na, P-K, P-Krea, ev. B-glukos. EKG. Rtg pulm på klinisk
indikation. Tidigt ställningstagande till specialistkonsult och anestesiologisk
bedömning i god tid före operation.
Tidpunkt för bedömning, EKG samt lab-prover skall ställas i relation till patientens
sjukdomstillstånd. Vid ASA I och ASA II skall dessa undersökningar ej vara äldre än
sex månader om patienten varit stabil. Vid ASA III eller högre skall EKG eller labprover ej vara över tre månader gamla.
2 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Komplicerande sjukdomar och risker
Hjärt-kärlsjukdom
Ischemisk hjärtsjukdom och koronarinsufficiens intar en särställning bland
riskfaktorer. Instabil angina och hjärtsvikt utgör en mycket stor risk för perioperativ
morbiditet och mortalitet. Ett flertal scoringsystem finns bl.a. Goldmans Risk Index.
Om patienten ej står på betablockad bör detta övervägas. Hjärtinfarkt genomgången
mindre än tre månader utgör en kontraindikation för elektiv kirurgi.
Klaffsjukdom
Tät aortastenos i kombination med koronarinsufficiens utgör en stor risk. Peroperativt
behövs noggrann optimering av hjärtfrekvens, fyllnadstryck och kärltonus för att
undvika blodtrycksfall och myokardischemi.
Vid mekanisk hjärtklaff föreligger risk för bakteriell endokardit, trombos och emboli.
Antibiotikaprofylax ges dock i princip aldrig.
Hypertoni
Okontrollerad hypertoni ökar risken för perioperativ myokardischemi och stroke. Vid
diastoliskt tryck > 110 mmHg eller systoliskt > 180 mmHg bör elektiv kirurgi skjutas
upp och behandling inledas för optimering av blodtrycket. Observera att nationella
riktlinjer för hypertonibehandling över tid har betydligt lägre blodtrycksgränser!
Arytmi
Ventrikulär arytmi, > 5 VES/min, utgör signifikant riskfaktor.
Vid förmaksflimmer skall frekvensen vara välreglerad. Nyupptäckt förmaksflimmer
skall remitteras till cardiolog. Takykardi ökar risken för myokardischemi. Pågående
arytmibehandling ges operationsdagens morgon.
Lungsjukdom
Ökad risk för peroperativ hypoxemi och postoperativa lungkomplikationer med
respirationssvikt. Anamnes, fysisk prestationsförmåga och blodgas ger viktig
information. PEF och/eller enkel spirometri med bestämning av FEV 1.0, VC och
FEV % bör utföras preoperativt på patienter med lungsjukdom. PEF < 250 l/min och
FEV < 1.5 l/min är varningstecken. Lungmedicinsk konsultation och preoperativ
behandling, med andningsgymnastik och optimering av medicinering, är ofta
indicerad.
Sömnapné
Patienter med sömnapné skall övervakas extra postoperativt. Patienter med egen
välfungerande CPAP-utrustning skall använda denna och kan då vårdas på
vårdavdelningen. Övriga bör kvarstanna på UVA över natten.
(Se separat rutin ”Sömnapnoiker, obstruktiv – perioperativt omhändertagande”)
Diabetes mellitus
Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom. Autonom dysfunktion är vanligt.
Vid större operationer ökat insulinbehov. God metabolisk kontroll minskar risken för
komplikationer. Diabetiker har försämrade svalgreflexer. Larynxmask bör användas
endast vid kortare ingrepp.
3 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Reumatoid artrit
Rörlighet och stabilitet i nacke och käkleder måste värderas. Ev. rtg halsrygg. Vid
behov perioperativt kortisonskydd.
Amyloidos
Förekommer vid systemsjukdomar som RA, myelom och kroniska infektioner. Ökad
risk för kardiella komplikationer i samband med anestesi och kirurgi.
Adipositas
Betydligt ökad risk för hjärt- och lungkomplikationer. Ökad refluxrisk. Habituell
koldioxidretention och ökad opioidkänslighet kan förkomma. Postoperativ CPAPbehandling är ofta indicerad. Efterfråga om patienten har egen CPAP-utrustning
vilken då skall användas.
Anemi
Acceptabelt Hb, 70-110 g/l, varierar beroende på kardio-pulmonell begränsning och
ålder. Vid kronisk anemi kan lägre värden accepteras.
Ålder
Åldrandet innebär inskränkt funktion i många organsystem. Ökad känslighet för
farmaka. Postoperativ kognitiv dysfunktion är mycket vanligt. Den biologiska åldern
är avgörande vid riskbedömningen.
Barn yngre än ett års ålder skall remitteras till Drottning Silvias Barn- och
ungdomssjukhus om anestesi behövs. Detta gäller såväl akuta som elektiva ingrepp,
dock får undantag göras i akuta situationer då barnets tillstånd inte tillåter transport till
annat sjukhus. Barn yngre än tre års ålder ska opereras/anesteseras på NÄL.
Perioperativa rutiner
Diabetes
Elektiv kirurgi bör göras tidigt på dagen. B-glukos kontrolleras 06-07
operationsdagens morgon och följes därefter minst var 4:e timma. Målet är att hålla Pglukos 5 - 10 mmol/l.
Tablettbehandlad diabetes:
Inga diabetesmediciner preoperativt. På morgonen sätts 1000 ml Glukos 50 mg/ml
(40Na 20k). Infusionshastighet ca 100 ml/t. Postoperativt regleras blodsockret med
hjälp av små doser 5 – 15 E NovoRapid subcutant. Enl. FASS skall Metformin
utsättas 48 timmar preop.
Insulinbehandlad diabetes:
På morgonen sätts 1000 ml Glukos 50 mg/ml (40 Na 20K) med Novorapid 20-40 E.
Infusionshastighet c:a 100 ml/t. Insulintillsatsen bör anpassas till patientens ordinarie
behov och aktuellt B-glukos. Ofta sätts halva dygns Insulin dosen till droppet.
Vid större och längre ingrepp följs blodsocker 1 gång/tim. Målet är som ovan att Pglukos är 5-10 mmol/l. Målet nås genom bolusdoser av Novorapid 2-5 E, alternativt
med hjälp av en infusion för att uppnå målet.
4 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Per orala antikoagulantia
Trombocytaggregationshämmare
ASA, Klopidogrel (Plavix), NSAID men även Brilique (Ticagrelor), Dipyridamol
(Persantin) och Asasantin hämmar trombocytaggregationen och förlänger
blödningstiden. ASA och Klopidogrel bör därför sättas ut 7-10 dagar före operation.
Lågdos ASA 75 – 160 mg/dygn bör dock behållas, särskilt om pat tidigare genomgått
percutan cardiell intervention (PCI). Övriga NSAID bör inte tas 1-3 dygn före
operation. Kvarstående läkemedelseffekt med blödningsbenägenhet kan motverkas
med desmopressin (Octostim) och/eller trombocyttransfunsion. Vid osäkerhet
konsultera kardiolog avseende indikation.
Faktor Xa-hämmare, Trombinhämmare och Waran, Se FASS och
speciallitteratur, vanligt förekommande läkemedel är:
Faktor Xa-hämmare
Rivaroxaban (Xarelto) används i kombination med ASA eller ASA+
Klopidogel/Tiklopidin för att förebygga aterotrombotiska händelser efter akut
coronarsyndrom. Bör utsättas minst 12 timmar före kirurgiskt ingrepp enligt FASS.
OBS! Njurfunktionsberoende.
Då Apixaban (Eliquis) används som profylax mot venös tromboembolism vid elektiv
höft-knäplastikkirurgi. Även vid behandling av djup ventrombos och lungembolism,
vid vissa patientgrupper även som profylax vid stroke och embolism vid icke valvulärt
förmaksflimmer. Bör sättas ut minst 48 timmar före elektiv kirurgi enligt FASS.
OBS! Njurfunktionsberoende.
Trombinhämmare
Dabigatran (Pradexa) används som profylax och behandling vid tromboembolisk
sjukdom, inklusive lungemboli. Vid vissa patientgrupper även som profylax vid
samtidigt förmaksflimmer. Bör sättas ut minst 2 dagar före operation vid elektiv
kirurgi enligt FASS. Antidot finns i form av Idarucizumab (Praxbind)
OBS! Extremt njurfunktionsberoende.
Waran
Bedöm hur stark indikationen är! Vid behov av kontinuerlig
antikoagulantiabehandling seponeras Waran 3-4 dygn före operation samtidigt som
patienten sätts på Fragmin 5000 E x 1 s.c. INR kontrolleras dygn 2 och
operationsdagens morgon. Önskvärt INR är 1,3 – 1,5. Spinal och/eller EDA kan
läggas vid INR < 1.5. Vid behov av sänkning akut tillförs Protromplex T.
OBS! Cyklokapron bör inte ges vid Waran/Apekumarolbehandlad tromboembolisk
sjukdom.
Waranbehandling vid mekanisk hjärtklaff
Waran seponeras normalt tre dagar innan operation varvid man insätter Fragmin 5000
E x 2 s.c. som ges fram till att Waran återinsatts och patienten åter har terapeutisk nivå
av INR. INR kontrolleras dagligen. Det kirurgiska ingreppet bör utföras när INR är
1.5 – 1.7.
(Se även separat rutin ”Ryggbedövning och antikoagulantiabehandling”.)
5 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Waran vid ECT
Waran utsättes tre dagar innan påbörjande av behandling och återinsätts i samband
med avslutad ECT. För klaffbehandlade patienter var god se ovan.
Trombosprofylax
Följande patienter bör få trombosprofylax:
 Operationstid > 45 minuter eller reoperation inom 30 dagar.
 Ålder > 40 år
 Speciella riskfaktorer som malignitet, fetma, rökning, östrogenbehandling och
tidigare venös tromboembolism.
Normalrisk patienter ges Fragmin 2500 E s.c och högriskpatienter (extremitetskirurgi,
stort trauma, känd trombosbenägenhet) 5000 E s.c. med start kvällen före operation,
alternativt operationsdagens kväll.
Antibiotikaprofylax
Ges omedelbart före operation enligt PM från respektive klinik.
Mediciner för övriga grundsjukdomar
Vid elektiva operationer bör de flesta ordinarie mediciner tas på operationsdagens
morgon.
Betablockerare: Ordinarie morgondos.
Blodtrycksmediciner: Oförändrad morgondos. Försiktighet med ACE-hämmare och
angiotensin II-antagonister, som ofta bör sättas ut op-dygnet.
Arytmiläkemedel: Ordinarie morgondos.
Antiepileptika: Oförändrad morgondos
Steroider: Vid låg dos, Prednisolon < 7.5 mg, ges ordinarie dos på morgonen. Vid
hög dos, Prednisolon > 7.5 mg, ges steroidskydd med Solucortef 100 mg x 2 i.v. (stor
kirurgi) alt. Solucortef 50 mg x 2 i.v. (mindre kirurgi) under operationsdygnet.
Diuretika: Tillförs vid behov i.v. under operationsdygnet.
Opioider: Smärtpatienter med hög dos får ordinarie morgondos. Vid behov i.v.
opioidinfusion motsvarande ca halva perorala dygnsdosen.
Statiner: Oförändrad dos.
Parkinson mediciner: Oförändrad dos
Fasta
Vid elektiv kirurgi i narkos eller bedövning:
 Ingen fast föda efter midnatt som rutin.
 Enl. SFAI:s riktlinjer får dock fast föda inkl. mjölkprodukter intas intill 6 timmar
före premedicinering alt. anestesistart.
 Vatten och glukoshaltig dryck (saft, kaffe eller thé) kan intas intill 2 timmar före
premedicinering alt. anestesistart.
 Barn under 6 månader kan ammas eller få välling intill 4 timmar före
premedicinering alt. anestesistart.
6 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Vid akut kirurgi
 Om möjligt ingen fast föda eller dryck 6 timmar före anestesistart.
Premedicinering
Dämpa oro och ångest
T. Oxascand 10-30 mg
Ges kvällen före operation och operationsdagens morgon. Vid operation under
eftermiddagen ges förnyad dos ca kl 12.00.
T. Halcion 0,125 mg-0,250 mg
Ges kvällen före operation och operationsdagens morgon. Vid operation under
eftermiddagen kan förnyad dos ges ca kl 12.00.
Förebygga och lindra smärta
T. OxyContin 5-30 mg, Inj. Ketogan Novum 2.5-7.5 mg iv. alt Inj Morfin 2.5-15
mg iv.
T. OxyContin ges 1 timma före op. Inj. Ketogan N och Inj. Morfin ges i samband med
att patienten förberedes för transport till operationsavdelningen.
Tabl/Supp Alvedon 0.5 g-2 g (standarddos 1,5 g)
Tabl Diklofenak 50-100 mg. Kan ges som NSAID om det inte föreligger
kontraindikation.
EMLA-kräm bör användas frikostigt.
Förebygga autonoma reflexer
Ingen generell indikation för antikolinergikum. Profylatisk i.v. tillförsel bör övervägas
vid bl.a. strabismkirurgi, ÖNH-kirurgi, laparoskopier samt vid akuta sövningar och
användning av Celocurin. Inj Robinul 0,2 mg till vuxen.
Förebygga sympaticusstimulering vid intubation
Bör övervägas vid narkos till patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Högdos Fentanyl 0.2-0.5 mg i.v., Xylocain 50-100 mg i.v. och/eller Xylocainspray i
larynx kan minska problemet.
Förebygga och minska risken av aspiration
Inj Primperan 10-20 mg i.v.
Inj Pantoloc 40 mg i.v.
Na-citrat 30 ml per os omedelbart före anestesi.
7 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Förebygga illamående/kräkningar, PONV (Postoperativ nausea and
vomiting)
Vanligt förekommande problem, fr.a. hos kvinnor i fertil ålder och barn. Anamnes på
tidigare problem med illamående och/eller rörelsesjuka ökar risken för PONV. Andra
faktorer av betydelse är bl.a. stor gynekologisk kirurgi, användning av opioider,
neostigmin vid reversering, lustgas, inhalationsanestetika och gas nedblåst i
ventrikeln. Ren Propofolnarkos, preop glukosdryck fram till 2 timmar före operation
och
smärtlindring med Alvedon och/eller NSAID, ger sannolikt mindre risk för PONV.
Antiemetika: Inj Dridol 1,25 mg i v/Haldol 0,5-1 mg i v, Betapred 4 mg i v och/eller
Zofran 4-8 mg i v. OBS! Det föreligger en risk för förlängt P-Q-tid efter Dridol och
Zofran.
Peroral profylax Postafen 25 mg x 2 kan ges vid peroral opioidtillförsel.
Läkemedel vid induktion av narkos
Hypnotika
Propofol (Diprivan)
Hydroxylerad fenol i form av miceller i lipidlösning. Hög fettlöslighet och snabb
metabolism. Kärlretande. Risk för bakterietillväxt i lösningsmedlet. Uppdraget
Propofol skall kasseras efter två timmar i rumstemperatur (6 timmar i kylskåp).
Sprutor och infusionsslangar bör användas endast en gång. Aseptisk teknik!!
Induktionsmedel. Standardmedel till dagkirurgiska patienter, upprepade narkoser och
vid TIVA.
Koncentration: 10 mg/ml alt. 20 mg/ml (TIVA).
Dos: 2-3 mg/kg. Beroende på ålder och allmäntillstånd. Sprutas långsamt.
OBS! Endast till barn > 1 månad. OBS! Kontinuerlig tillförsel endast till barn > 3 år.
Thiopental-Na (Penthotal)
Ultrakortverkande thiobarbiturat. Starkt alkalisk lösning som är vävnadsretande
extravasalt. Egentligen standardmedel för i.v. induktion vid ”crush induction”.
Koncentration: 25 mg/ml.
Dos: 3-7 mg/kg. Beroende på ålder och allmäntillstånd.
Kontraindikation: Porfyri, chock.
Ketamin (Ketalar)
Fenylcyclinderivat. Verkar genom att dissociera sensoriska stimuli och medvetenhet.
Analgetisk effekt. Bronkdilaterande. Stimulerar sympaticusaktivitet och ger därför
mindre blodtrycksfall. Kan ge mardrömmar och psykiska reaktioner i efterförloppet.
Används vid prechock-chock och till kardiovaskulärt begränsad patient.
OBS! Försiktighet vid ischemisk hjärtsjukdom och vid skallskador.
Koncentration: 10 mg/ml och 50 mg/ml.
Dos: 2 mg/kg i.v.
8 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Sevofluran (Sevorane)
Halogenerad eter med låg blod/gas löslighet (0.4) och minimal luftvägsirritation. Ger
snabb narkosinduktion både på barn och vuxna. Till patienter som samarbetar kan
VIMA (Vital capacity Induktion and Maintenance of Anaesthesia) vara ett bra
alternativ.
Esketamin (Ketanest)
Farmakologiskt väsentligen likt Ketamin. Koncentration 5 mg/ml och 25 mg/ml. Dos
1 mg/kg i v. (Se även rutin ”Ketanest 10 mg per ml – doseringstabell”)
Analgetika
Fentanyl (Leptanal/Fentanyl)
Potent och mycket fettlösligt. Standard opioid under operation.
Koncentration: 50 µg/ml
Vanlig dos: 1-2 µg/kg. Duration 20-30 min.
Alfentanil (Rapifen)
Potent och mycket fettlösligt. Alternativ opioid vid korta ingrepp och vid behov av
snabbt insättande effekt.
Koncentration: 0.5 mg/ml.
Vanlig dos 10 20 µg/kg. Duration 5-10 min.
Remifentanil (Ultiva)
Mycket potent och fettlösligt. Metaboliseras snabbt av ospecifika esteraser vilket ger
mycket kort duration (3-5 min). Används vid mycket korta ingrepp eller som infusion
vid TIVA.
Muskelrelaxantia (depolariserande)
Suxamethonium (Celocurin)
Liknar kemiskt acetylcholin. Depolarisering av skelettmuskulatur med fascikulationer.
Snabbt insättande effekt, 30-60 s. Metaboliseras av plasmacholinesteras. OBS! Höjer
ICP och intraokulära trycket. Frisätter kalium fr.a. vid brännskada och myotonier. Kan
framkalla malign hypertermi. Fascikulationer kan ge muskelsmärta, vilket kan
motverkas med 5-10 mg Esmeron ett par minuter före induktion (prekurarisering).
Koncentration: 50 mg/ml.
Vanlig dos: 1 mg/kg. Duration ca 5 min.
Muskelrelaxantia (icke depolariserande)
Rocuronium (Esmeron)
Steroidbaserad. Färdigblandad lösning. Relativt snabbt insättande effekt. Väsentligen
fritt från biverkningar men allergiska reaktioner förekommer.
Koncentration: 10 mg/ml.
Intubationsdos: 0.4 - 0.8 mg/kg = ca 30-60 mg. Vid högdos ”crush induction” dubbel
dos dvs 1,0 mg/kg
Underhållsdos: 0.2-0.3 mg/kg = ca 10-20 mg
Tid till intubation: 1-3 minuter beroende på dos.
Duration: 15-60 min beroende på dos.
9 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Läkemedel vid underhåll av narkos
Inhalationsmedel
Dikväveoxid (Lustgas)
Svagt narkosmedel, MAC > 100 %. Bra analgetikum. Bör undvikas vid följande
tillstånd: pneumothorax, luftemboli, öppen skallskada, ileus, långvarig abdominell
kirurgi (> 3-4 timmar) samt nyligen genomgången ögonoperation. Upprepad långvarig
exposition skall undvikas p.g.a. hämning av metioninsyntetas (benmärgshämning).
Kan användas vid laparoskopisk kirurgi. Ökar risken för postoperativ huvudvärk och
illamående. OBS! Risk för diffusionshypoxi. Lustgas bör stängas av 20 minuter före
avslutning av anestesin.
Sevofluran (Sevorane)
Fluorinerad eter. Potent narkosmedel, MAC 2.5 %. Ingen analgetisk effekt.
Metabolism < 5%. Under långvarig narkos kan fluoridjoner ackumuleras. Vid
lågflödesanestesi under lång tid bildas en toxisk produkt, compound A. Den kliniska
risken för njur- och leverskador är har dock visat sig försumbar. Likartade effekter på
myocard, kärl och bronker som vid isofluran. Används till inhalationsinduktion och
underhåll
Gas
Kemi
MAC
Sevofluran
Fluorinerad
eter
2.5 %
Lustgas
> 100 %
MAC
(70 % N2O)
1.4 %
Blod/gas
löslighet
0.4
Metabolism
Metaboliter
< 5%
Fluorid
0.47
Obetydlig
-
Analgetika och muskelrelaxantia
Se ovan
10 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Avslutning av narkos
Reversering av muskelrelaxantia
Robinul/Neostigmin
Användes vid behov av neuromuskulär reversering. Alla patienter som tillförs icke
depolariserande muskelrelaxantia skall övervakas med NMT.( Se separat PM
Muskelrelaxantia, reversering). Reversering är inte nödvändig om TOF % > 90 %
och/eller klinisk bedömning talar för adekvat muskelkraft. OBS! Försiktighet med
reversering vid intestinal kirurgi med anastomos, fr.a. om EDA är aktiverad under
operation.
Koncentration: 2.5 mg Neostigmin/0.5 mg Robinul/ml.
Dos: 0.5 - 1.5 ml i.v.
Sugammadex (Bridion)
Neuromuskulär övervakningsteknik rekommenderas för att monitorera återhämtningen från den
neuromuskulära blockaden. Om omedelbar reversering av icke depolarisende muskelrelaxation
av Esmeron krävs kan man ge Bridion (selektivt reverseringsmedel).
Koncentration; Injektionsvätska, lösning 100 mg/ml
Dosering; Omedelbar reversering av rokuroniuminducerad blockad:
Om det finns ett kliniskt behov av omedelbar reversering efter administrering av rokuronium,
rekommenderas en dos av sugammadex på 16 mg/kg. När 16 mg/kg av sugammadex
administreras 3 minuter efter en bolusdos på 1,2 mg/kg av rokuroniumbromid, kan en
mediantid för återhämtning av T4/T1 kvoten till 0,9 på ca 1,5 minut förväntas
Antidoter
Naloxon (Nexodal)
Reverserar opioidbiverkningar som andningsdepression och klåda. OBS! Reverserar
även den analgetiska effekten och kan ge svåra stressreaktioner. Titreras noga med
bolusdoser om 0.04 mg i.v. Halveringstid 30-60 min.
Flumazenil (Lanexat)
Reverserar effekter av benzodiazepiner. Titreras med doser om 0.1-0.2 mg i.v.
Halveringstid 30-50 min.
11 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Anestesimetoder
Intubationsnarkos
Intub/PFE-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax:
Underhåll:
Intub/PentoFE-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax.:
Underhåll:
Propofol
Fentanyl
Esmeron
Sevofluran
Pentothal
Fentanyl
Esmeron
Sevofluran
Intubationsnarkos vid aspirationsrisk
Intub/PFCE-Sevo R.S.I. (standardmetod)
Induktion:
Propofol
Analgesi:
Fentanyl
Muskelrelax.:
Celokurin efterföljt av Esmeron
Underhåll:
Sevofluran
Intubationsnarkos vid cirkulationssvikt
Intub/KFCE-Sevo R.S.I. (standardmetod)
Induktion:
Ketanest ( ev. Dormicum 1-2 mg)
Analgesi:
Ketanest /Fentanyl
Muskelrelax.:
Celokurin efterföljt av Esmeron
Underhåll:
Ketalarinfusion alt. Sevofluran
Larynxmasknarkos (LM)
LM/PF-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax.:
Underhåll:
Propofol
Fentanyl alt. Rapifen
Sevofluran
LM/Sevo-F-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax.:
Underhåll:
Sevofluran
Fentanyl alt. Rapifen
Sevofluran
12 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Masknarkos (Mask)
Mask/PF-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax.:
Underhåll:
Mask/Sevo-F-Sevo
Induktion:
Analgesi:
Muskelrelax.:
Underhåll:
Propofol
Fentanyl alt. Rapifen
Sevofluran
Sevofluran
Fentanyl alt. Rapifen
Sevofluran
TIVA (total intravenös anestesi)
Intubation alt. Larynxmask. Propofol, Ultiva, Esmeron. Se separata PM alt. vid
cirkulationssvikt TIVA med Ketalar infusion.
Regional Anestesi
Epiduralanestesi
Epiduralanestesi medför effektiv per- och postoperativ analgesi. Sannolikt föreligger
andra fördelar som reducerad neuro-endokrin stressreaktion, låg förekomst av tromboemboliska komplikationer, optimerad postoperativ lungfunktion, kardioprotektiv
funktion vid hög blockad mm. Bieffekter kan vara ökat behov av vätskebehandling
och inotropt stöd samt reducerad muskelkraft i nedre extremiteterna.
Indikation
Används som enda anestesiform vid ingrepp inom nedre kroppshalvan eller i
kombination med generell anestesi vid stor kirurgi. Vid kortvariga ingrepp fr.a. inom
dagkirurgin och är epiduralanestesi ofta ett bättre alternativ än spinalanestesi p.g.a.
avsaknad av kortverkande lokalanestesimedel för spinalt bruk!
Kontraindikationer
 Blödningsbenägenhet och/eller behandling med antikoagulantia. Se PM.
 Lokal infektiös process
 Chock
 Kotfrakturer eller anomalier
 Aktuell ischias med neurologisk påverkan
 Neurologisk sjukdom
 Patienten motsätter sig bedövningsformen
Följande aspekter skall iakttagas
 Patienten skall om möjligt läggas upp på operationsbord med möjlighet till
lägesbehandling
 Monitorering med Ekg, pulsoximetri och NIBP
13 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
 Väl fungerande venkanyl, > 1.0, och påbörjad infusion av Ringeracetat innan
bedövning läggs.
 Propofol och Suxameton skall finnas tillgängligt.
 O2 ges vid behov och möjlighet till övertrycksventilation skall finnas.
 KAD till alla patienter med kvarliggande epiduralkateter.
 Lokalbedövning med Carbocain adr 10 mg/ml i huden. Lateral eller medial
punktion med Touhy nål 18 eller 16 G. Loss of resistance med NaCl eller luft.
 Blödning och/eller durapunktion bör medföra att annan anestesiform väljs
alternativt punktionsförsök i ett annat interstitium.
 Testdos skall alltid ges. Använd Carbocain adr 10 mg/ml, 4 ml som sprutas via den
inlagda katetern.
 Smärta eller parestesier vid punktionen eller när lokalbedövningsmedel sprutas
innebär att punktionsförsöket eller injektionen omedelbart avbryts.
 Vid kortvariga ingrepp används med fördel ”singel shot” metod utan
epiduralkateter.
 Om epiduralkateter används skall den placeras i epiduralrummet med spetsen i nivå
med centrum för operationsområdet.
- Torakala ingrepp
Th4-Th6
- Övre laparotomi
Th8-Th10
- Nedre laparotomi Th10-Th12
- Höftregion
L2-L4
- Underben, fot
L3-L5
- Perineum
L3-L5
 Torakal epiduralanestesi får läggas endast under överinseende/i samråd med
specialist i anestesi och intensivvård.
 Vid isolerad epiduralanestesi använd följande anestesimedel:
- Rupivacain 7,5 alt. 10 mg/ml, 10-20 ml
- Marcain 5 mg/ml, 10-20 ml
- Carbocain adr 20 mg/ml, 10-20 ml
 Vid kombination med generell anestesi bör epiduralinfusionen startas senast en
timma före operationen avslutas. Ofta kan det vara lämpligt att utnyttja
epiduralanestesin under hela operationen. I första hand används följande alternativ:
- Bupivakain 1 mg/ml+Fentanyl 2 µg/ml+Adrenalin 2 µg/ml, 5-15 ml/t.
 Blodtrycksfall > 40 % av systoliskt utgångstryck behandlas med Efedrin alt.
Fenylefrin v b. Ofta lämpligt att ge Efedrin både i v och i m (5-10 mg i v + 25-50
mg i m). Ischemisk hjärtsjukdom är en relativ kontraindikation mot Efedrin. Ofta
bättre att använda Noradrenalin vid infusion vilket är mera lättstyrt.
14 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Spinalanestesi
Samma restriktioner och föreskrifter som för epiduralanestesi.
 Följande anestesimedel användes:
- Marcain tung 5 mg/ml -
används vid kirurgiska ingrepp med duration
1-2 timmar. Lämpligt vid urologisk kirurgi
samt obestrisk kirurgi
- Marcain spinal 5 mg/ml
används vid kirurgiska ingrepp med duration
2-3 timmar. Lämpligt vid ortopedisk kirurgi.
- Narop 5 mg/ml
används vid kirurgiska ingrepp med duration
1-2 timmar. Ej lika lång erfarenhet som vid
Marcain.

-
Följande spinalnålar används
Braun 25 G
Braun 27 G
Whitacre Spinal Set 27 G
-
standardnål
vid ökad risk för postspinal huvudvärk
vid kraftigt ökad risk för postspinal
huvudvärk (unga kvinnor).
Spinalanestesi med opioider
Till vissa patientkategorier kan det finnas fördelar med att kombinera en mindre dos
lokalbedövningsmedel (t.ex. bupivacain (5-10 mg) med en fettlöslig opioid (t.ex.
fentanyl 5-25 µg intratekalt). Metoden lämpar sig bäst till högriskpatienter med behov
av en god och förlängd analgesi utan större krav på muskelrelaxation peroperativt (se
PM).
Kombinerad spinal- och epiduralanestesi (SPEDA)
Spinalanestesi kompletterad med inläggning av epiduralkateter. Används vid ingrepp
med beräknad duration > 3-4 timmar. Epiduralbedövningen aktiveras först efter
begynnande regress av spinalanestesin. Olika tekniker används. Separata instick med
spinal- respektive epiduralnål är vanligast. Specialset finns men ger få fördelar.
SPEDA-metoden skall endast användas under överinseende/samråd med specialist i
anestesiologi.
Postspinal huvudvärk
Var god se separat rutin, postspinal huvudvärk.
15 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Övrig regional blockad
Observera följande generella regler:
- Nervblockad är kontraindicerad vid neurogen funktionsrubbning
- Patienten skall ha fri venväg
- Möjlighet att ge O2 och övertrycksandning skall finnas
- Propofol och Suxamethon skall finnas lättillgängligt.
Följande lokalbedövningsmedel rekommenderas:
- Interskalen- och axillär plexusanestesi
alt.
-
Carbocain adr 10 mg/ml, 20-40 ml
Narop 7.5 mg/ml, 20-40 ml
- IVRA
-
Carbocain 5 mg/ml, 40-60 ml
- Perifer nervblockad
alt.
-
Carbocain adr 10 mg/ml, 10-60 ml
Narop 7,5 mg/ml, 30 – 40 ml
För beskrivning av tekniken vid olika blockader hänvisas till de handböcker som finns
på kliniken.
Utrustning och monitorering
Anestesiutrusning – Standard
 Dräger anestesimaskin. Funktionstest utförs enligt klinikens riktlinjer minst en
gång dagligen före start av anestesiarbetet.
 Tillse att gasutsug i pendeln är påslagen.
 Narkoskommoden kontrolleras och kompletteras vid behov dagligen efter avslutat
anestesiarbete.
 Filter vid tubkoppling byts mellan varje patient.
 Gassamplingsslangen byts varje vecka.
 Slangsystemet byts v b minst en gång per månad.
 Se även särskild rengöringsinstruktion för anestesiutrustning
Basmonitorering
EKG
Tre elektroder och 1 avledning (V5) om patienten är < 60 år och hjärt-lungfrisk.
Fem elektroder och 2 avledningar (II och V5) om patienten är > 60 år och/eller
hjärt-lungsjuk. ST-segment analys skall vara påslagen.
SpO2
Alla patienter skall monitoreras. I första hand fingerprobe. Vid nedsatt perifer
cirkulation prövas öronprobe.
16 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
Noninvasivt blodtryck, NIBP
Välj rätt manschettstorlek. Placera den rätt så att ingen klämskada eller
nervkompression inträffar. Invasiv blodtrycksmätning vid särskild ordination.
Gasanalys (O2, EtCO2, N20 och anestesigas)
Skall alltid monitoreras vid generell anestesi.
Neuromuskulär monotorering
Alla patienter som erhåller muskelrelaxantia bör övervakas med NMT-modulen
(TOF).
Temperatur
Patienter med generell anestesi och längre ingrepp skall temperaturövervakas. I första
hand oesophagusprobe. Vid planerad postoperativ IVA-vård inlägges ev. KAD med
temperaturprobe.
Särskild monitorering och utrustning
Varmluftsutrustning (patientvärmare)
Patienter med förväntad långvarig generell anestesi (> 2 timmar) skall värmas
profylaktiskt med patientvärmare/varmluft så snart som möjligt efter induktion av
anestesin. Varmluftstäcket bör medsändas till UVA/IVA.
Värmda vätskor
Patienter med förväntad långvarig generell anestesi (> 2 timmar) bör tillföras värmda
vätskor. I första hand används förvärmda vätskor och värmning via
blod/vätskevärmare. Vid förväntad behov av omfattande och snabb volymsubstitution
skall Level 1 användas.
Ventrikelsond
Skall användas vid samtliga abdominella ingrepp samt vid bukläge. Vid användning
enbart under operationen skall sonden placeras via munnen. Om sonden skall
användas postoperativt placeras den via den näsborre som är vidast. Överväg
nedläggning av dubbellumen sond peroperativt om patienten skall ha tidigt enteral
nutrition.
Artärkateter
Vid större ingrepp med förväntat stora volymförändringar med risk för snabba
blodtrycksförändringar fr.a. vid samtidig hjärt-lungsjukdom.
Central venkateter
Vid större ingrepp med förväntat stora volymförändringar fr.a. vid samtidig hjärtlungsjukdom och vid behov av tillförsel av inotropa och vasoaktiva läkemedel samt
vid behov av postoperativ parenteral nutrition. I första hand används
dubbellumenkateter.
17 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Barium.ID: 16869
NU-sjukvården
Rutin
Perioperativ vård, riktlinjer
PPV (puls pressure variation)
PPV mäter slagvolymsvariationerna genom att se hur dessa förändras i relation till
andningscykeln. Detta ger då en indirekt uppfattning om vänster
förmaksfyllnad/preload.
Cellsaver
Bör användas vid kirurgi p.g.a multipelt trauma, höftartroplastik och vid aortakirurgi
18 (18)
Papperskopior gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!