ekokardiografi - Ping-Pong

EKOKARDIOGRAFI
Riikka Rydman, MD, PhD
Överläkare
Specialist i klinisk fysiologi och kardiologi
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
2016-11-14
[email protected]
Kunskapsmål hjärtultraljud (eko)
• Känna till principer för transthorakal (TTE) och
transesofageal (TEE) ultraljudsundersökning av hjärtat
(Ekokardiografi)
•
•
•
•
i stora drag förstå principer beträffande Doppler
kunna redogöra för de vanliga hjärtrumsdimensionerna
känna igen hjärtbilderna vid parasternal och apikal projektion
känna till de hemodynamiska förändringar som förekommer i
samband med sviktande myokardfunktion och i samband med
de vanligast förekommande hjärtvitierna
• Kunna vilka kliniska frågeställningar som kan besvaras
och
veta översiktligt hur man utför us
2016-11-14
[email protected]
Fördelar med eko
• Kombinerar visualisering, monitorering och ev. terapi
• Mycket info !
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I realtid
Relativt billig - Globalt tillgänglig
Bedside (mobil)
Snabb (<15 min)
Kan upprepas
Oblodig (non-invasiv)
Säker, ingen strålning
Utomordentlig tidsupplösning (temporal resolution ms)
Hög rumsupplösning (spatial resolution, mm, enstaka
microbubblor)
2016-11-14
[email protected]
Ekokardiografi
•
Kardiell diagnostik och monitorering
•
Hemodynamisk bedömning och monitorering
•
•
•
•
•
Preoperativt
Perioperativt
Intensivvård
Återupplivning
Optimal only when information from the different modalities are
combined
Unfortunately, the calculations can be no better than the raw data
• H Feigenbaum
2016-11-14
Eko till vad?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomi
Hemodynamik
Kammarfunktion
Klaffunktion
Medfödda hjärtfel
Endocardit
Peri/myocardit
Kranskärl
Ischemi - stresseko
[email protected]
Klass I rekommendationer
•
•
•
•
Hemodynamiskt instabila patienter
Misstänkt aortadissektion
Klaffvegetationer / trombos
Misstänkt tamponad
IVA:
•
•
•
•
•
hypovolemi?
högerkammarbelastning?
tamponad?
systolisk funktion? EF?
klaffar?
Problem:
- övertrycksventilation
PEEP/CPAP
- Drän och förband (lägg
patienten vänster sidoläge,
utnyttja subcostal vy)
- trångt!
2016-11-14
Hjärtultraljud
• Transthorakal (TTE)
• Transesophageal (TEE)
• Intrakardiell
• Intracoronar (IVUS)
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Ultraljudsmaskinen
2016-11-14
Ultraljudsproben
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Ultraljud
• Single beam
M-mode
• Sector scan
2-D
2016-11-14
[email protected]
Realtid 3D ekokardiografi
• 3D
2016-11-14
[email protected]
Ljud – ultraljud…
• Ljud:
• innehåller energi och kan beskrivas som en sinuskurva
• Amplitud, dB
• Våglängd (λ), m
• Antalet våglängder som passerar en punkt/s är ljudets frekvens (f),
Hertz
• Ljudets fortplantning är beroende av mediets täthet (densitet)
• Hastigheten, c, är produkten av f och λ dvs c=f x λ
• Ultraljud
 f >20 000 Hz, uppfattas ej av mänskligt öra
 C - Ljudhastighet i mänsklig vävnad ca 1480-1560 m/s
 Sändare med f = 2-15+ MHz
 Våglängd 0.8-0.16 mm
2016-11-14
[email protected]
Rumsupplösning beroende av frekvensen
Conventional clinical
ultrasound
(human fetus)
20cm
3 - 15 MHz
Melon
3cm
Coffee Bean
30 – 80 MHz
200 – 300 micron resolution
Micro-ultrasound
(mouse fetus)
30 micron resolution
2016-11-14
[email protected]
Doppler
• Dopplereffekten: en ljudvåg som möter ett föremål i
rörelse reflekteras med en ökad frekvens om föremålet rör
sig mot ljudkällan och en lägre frekvens om föremålet rör
sig från ljudkällan
• Dopplerskifte: förändring av ljudets frekvens
c= 1540m/s
2016-11-14
[email protected]
Dopplerfunktioner
• Pulsad Doppler – PW
• Blodkroppars rörelsehastighet i bestämt blodområde
(låg amplitud – höga frekvensshift)
• ett kristallpaket åt gången: sänd - lyssna
• Kontinuerlig Doppler – CW
• Blodkroppshastigheter längs hela dopplerstrålen
• Sänder och lyssnar kontinuerligt
• FärgDoppler - CD
• Pulsad Doppler med multipla strålar som registrerar
multipla insamlingsvolymer
• Färgkodar blodflödets riktning (rött mot, blått från prob)
• Pulsad/FärgvävnadsDoppler – TVI/DTI
• Myokardiets rörelsehastighet och riktning
• Höga amplituder men låga frekvensskiften
2016-11-14
[email protected]
Blodflöden
• Klaffar
• Läckage
• Förträngningar
• Shuntar
• Kärl
• Stora kärl
• Kranskärl
• Visualisera - Mäta flödeshastigheter - Kvantifiera flöden
2016-11-14
[email protected]
Den ekokardiografiska us
2016-11-14
Parasternal vy
• Långaxel (PLAX)
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Parasternal vy SAX
• Kortaxel (SAX)
2016-11-14
SAX
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Apikal vy
4-kammarvy
2-kammarvy
3-kammarvy
2016-11-14
A4C, A2C, A3C
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
22
Vid suboptimal insyn…
• …. kan man använda kontrast
• Uppluckrade microsfärer ( ex. SonoVue, Optison)
• Reflekterar ultraljudet
2-8 µm
2016-11-14
[email protected]
Används vid:
• Dålig insyn: förstärkning av endocardiet
• Misstanke om tromb
• Hypertrof kardiomyopati
• Hypertrabekulering
• Vid stresseko
23
2016-11-14
[email protected]
Kranskärlsområden
BULL´s Eye
Mittenplan
LAD
Vänstra främre
nedåststigande
RCA
Höger
kranskärl
LCX
Circumflexa
2016-11-14
[email protected]
Väggrörlighet och deformation
• I tre riktningar
• Longitudinellt
• Radiellt
• Circumferentiellt (rotation)
• Sammanlagda deformationen mycket
komplex
• Tänjning
• Förkortning
• Skjuvning
2016-11-14
[email protected]
Vänsterkammarfunktion
• Viktig indikation för ekokardiografi!
• Systolisk funktion:
• Visuell bedömning (Eye balling)
• Beräkning av volymer med endocardiell utlinjering
• Biplan
• Triplan
• Volym (real time 3D)
• Ejektionsfraktion= (EDV-ESV)/EDV x 100
•
•
•
•
Normal >55%
Lätt sänkt 45-54%
Måttligt sänkt 30-44%
Uttalat sänkt <30%
• AV-plansrörlighet
• Speckeltracking
• Pulsad vävnadsDoppler
2016-11-14
[email protected]
Triplan Simpson/3D
2016-11-14
[email protected]
AV-plansrörlighet speglar VK-funktionen
2016-11-14
[email protected]
VävnadsDoppler – Tissue tracking
2016-11-14
[email protected]
Diastolisk funktion
Hur hjärtat hanterar volym, dvs …
• Adekvat fyllnadsvolym till låga tryck
• Diastolisk dysfunktion:
Tilltagande motstånd av vänster
HFNEF
 Heart Failure with Normal
Ejection Fraction
HFPEF
 Heart Failure with
Preserved Ejection Fraction
kammares fyllnad dvs höga fyllnadstryck
Prognostiskt viktigt
50% av alla pat m hjärtsviktssymptom
• Riskfaktorer:
• Ålder, hypertoni, övervikt (obesitas)
• Ischemisk hjärtsjukdom, kvinnligt kön, diabetes
• Ej isolerat begrepp. Sammanhang!
2016-11-14
[email protected]
Diastolisk vänsterkammarfunktion
• Från aortaklaffstängning till
mitralisklaffstängning
• E (early): snabba fyllnadsfasen,
beroende av tryckskillnaden mellan
förmak/kammare som påverkas av
kammarens eftergivlighet och
relaxationsförmåga
• Diastasen speglar utjämnade tryck
mellan förmak/kammare
• A (atrial): 15-20% av VK fyllnad svarar
förmaket normalt för
2016-11-14
[email protected]
Diastolisk vänsterkammarfunktion
• Mitralisinflöde
• Lungvensinflöde
• Vänster förmaksstorlek
• VävnadsDoppler
2016-11-14
[email protected]
Diastolisk kammarfunktion
2016-11-14
[email protected]
Höger kammare
Komplicerad anatomi av högerkammare, med inflödes och utflödesdel.
Funktionsmässigt är samspelet mellan höger- och vänsterkammare viktigt.
2016-11-14
[email protected]
Höger kammare påverkas vid:
Pulmonell hypertension
Primär
Sekundär
Lungemboli
Sklerodermi, mm
Shuntar
ASD
VSD
ARVC
Pumonalis- och tricuspidalisinsufficiens
Infarkt
Hjärtsvikt
2016-11-14
[email protected]
2D och Doppler för höger kammare
Dimensioner
TAPSE
TDI
2016-11-14
[email protected]
Höger kammare
Dimensioner:
2/3 jmf VK
VK
HK
Väggtjocklek:
3,4 +/-0,8 mm
Funktion
2016-11-14
[email protected]
Höger kammarfunktion
RV FAC – RV fractional area contraction
2016-11-14
[email protected]
… och AV-plansrörligheten (TAPSE)
2016-11-14
[email protected]
Right ventricular Doppler tissue velocities - normal
Caso P, et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:970-77
2016-11-14
[email protected]
Pulmonell hypertension
Dilatation av höger kammare och förmak
Avplanad och paradoxal rörlighet av
kammarseptum
Klaffsjukdom, shuntar och vänstersidig
hjärtsvikt utesluten som orsak
2016-11-14
[email protected]
Systoliskt pulmonalistryck
PA-tryck = HK-tryck + HF-tryck
Bernoulli: Δ P = 4v2
ex. 4x3.4x3.4=46.2
2016-11-14
[email protected]
Pulmonell hypertension
Prolonged DTI
relaxation time in
PAH
Caso P, et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:970-77
HF-tryck – från TVI i
tricuspidalisannulus
2016-11-14
[email protected]
Mitralisinsufficiens
•
•
•
•
Utbredning
Duration
E-vågshastighet
Backflöde i
lungven
• PISA
2016-11-14
[email protected]
Vad skall ekot svara på?
• Varför läcker klaffen? (mekanism)
• •Var finns läckaget? (segmentell analys)
• •Hur stor är insufficiensen?(gradering)
• •Påverkan på kammare och förmak? PA-tryck?
PISA=
Proximal
Isovelocity
Surface Area
2016-11-14
Mitralisstenos
[email protected]
•
•
•
•
•
•
•
Stela klaffar
Stort förmak
Turbulent flöde över mitralisklaffen
Ökad hastighet över mitralisklaffen
Ökad diastolisk medelgradient
Planimetri
Ökat tryck i lilla kretsloppet
Ur Arne Olsson
2016-11-14
[email protected]
Aortainsufficiens
• Utbredning
• Intensitet
• Vänsterkammarstorle
k och funktion
• Backflöde i aorta
descendens
Kontinuerlig Doppler
Apikal 3-kammarvy +
färgDoppler
Pulsad Doppler bukaorta
2016-11-14
[email protected]
Aortastenos
•
•
•
•
•
•
•
Klaffens förkalkning
Klaffens öppningsamplitud
Vmax
Medelgradient (Pmedel)
Maxgradient (Pmax)
VTI ratio
Klaffarea kontinuitetsekvation
• Vänsterkammarhypertrofi
• Vänsterkammarfunktion
Tät aortastenos
• Vmax > 4 m/s
• Medelgradient (Pmedel) >
40 mmHg
• VTI ratio < 0.25
• Klaffarea < 1.0 cm2
2016-11-14
[email protected]
Kontinuitetsekvationen
2016-11-14
[email protected]
CW doppler Aorta
LVOT- diameter
Kontinuitetsekvationen
PW doppler LVOT
2016-11-14
[email protected]
Subcostal vy
• Mycket användbar vid dålig insyn i övrigt
• Obligat vid pericardexcudat
2016-11-14
[email protected]
Pericardexcudat - tamponad
• Liten mängd vätska < 0,5 cm
• Måttlig mängd 0,5 - 2 cm
• Stor mängd vätska - > 2 cm
inga konsekvenser
kan ha betydelse
kan leda till tamponad
2016-11-14
Suprasternal vy
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Transesophageal ekokardiografi
• Fastande >4 timmar
• Xylocain spray po
• Ev Midazolam iv
• Ffa midesophagealt
• Även transgastriskt
2016-11-14
[email protected]
Transesophageal ekokardiografi
• Diagnostik:
• Embolikälla – PFO,
• tromb
• Aortadissektion
• Endokardit
• Klaffunktion
• Protesfuntion
• Endokardit
• ASD
• Dålig TTE
• Per/postoperativt
• Intervention
2016-11-14
[email protected]
Transesophageal ekokardiografi –
kontraindikationer o komplikationer
• KI absoluta och relativa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esofaguspatologi
Striktur
Tumör
Divertrikel
Mallory-Weiss
Outredd dysphagi
Instabil cervikalrygg
Esofagusvaricer / GI blödning
Kirurgi
Uttalad cervikal artrit/reumatism
• Komplikationer <1%
• Laryngospasm
• Ont i halsen
• Aspiration
• Lågt/högt BT
• Arytmier
• Esophagusruptur
• Död
2016-11-14
TEE – vyer
[email protected]
2016-11-14
[email protected]
Sammantaget:
• Ekokardiografi är idag en oumbärlig strålningsfri non-
invasiv diagnostisk metod
• Kan utföras transthorakalt, transesophagealt, intrakardiellt
och intrakoronart
• Alla åldersgrupper
• Ger viktig anatomisk och hemodynamisk info:
• Kammarfunktion (global/regional)
• Klaffunktion
• Förekomst av infektion/inflammation
• Fyllnad
• Ischemi
• Diagnostik och monitorering!
2016-11-14
[email protected]
• TACK till Eva Maret för hjälp med slides till denna
föreläsning.