IDAME SIVI ELEKTROLIT TEDAVISI

Sıvı ve elektrolit tedavisi
Klinik pediatride hasta bakımının temelini
oluĢturur.
Son
yıllarda,
sıvı-elektrolit
dengesindeki
fizyolojik prensiplerin daha iyi anlaĢılması
ile
klinik
değerlendirilmiĢtir.
yaklaĢımlar
tekrar
Vücut sıvılarının dağılımı
200
Na
HCO3
100
na
Na
HCO3
K
Cl
Na
Cl
Na
X
X
Protein
Plazma % 5
X
x
HCO3
K Organik
P
Mg Protein
Ca
İnterstisyel % 15
EKSTRASELLÜLER % 20
ĠNTRASELLÜLER % 40
YaĢa göre vücut sıvılarının dağılımı(%)
YaĢ
0-11gün
11gün-6 ay
6ay-2yıl
7-12 yıl
Total
77.8
72.4
59.8
58.2
HDS
42
34.6
26.6
20.5
HĠS
34.5
38.8
34.8
46.7
.
% VÜCUT AĞIRLIĞI
YaĢa Göre Sıvıların Dağılımındaki DeğiĢiklikler
100
80
60
40
20
0
-10 -8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10 12
YAŞ (AY)
1
3
5
7
9
11
13
15
YAŞ (YIL)
TOTAL VÜCUT SUYU
TOTAL VÜCUT SUYU
HÜCRE DIŞI SIVI
HÜCRE DIŞI SIVI
HÜCRE ĠÇĠ SIVI
HÜCRE ĠÇĠ SIVI
17
19
Çocuklarda parenteral sıvı tedavisi
idame sıvı tedavisi
yerine koyma (replasman) tedavisi
kayıp (defisit) tedavisi
ĠDAME SIVI TEDAVĠSĠ

Dehidratasyon yok

Vücut ısısı normal

Normal aktivite

Olağan homeostatik koĢullar
SIVI-ELEKTROLĠT KAYIPLARI YERĠNE KONUR

Ġdame sıvı hacmi
- böbreğe en az düzeyde yük getirmelidir
- idrarın izotonik olmasını sağlamalıdır
Ġdame sıvı gereksinimi
Ġnsensibl kayıplar
(hissedilmeyen)
solunum,terleme,gaita
+
ĠDRAR
MĠKTARI
Çocuklarda idame sıvı tedavisi
endikasyonları ;
Oral yolla yeterli sıvı alamayan çocuklar
bilinç bozukluğu
operasyon öncesi ve sonrası
Oral yolla sıvı alması durumunda aspirasyon riski
olan çocuklar
bronkopnömoni
kalp yetersizliği
akciğer ödemi
Kayıplarının parenteral yolla karĢılanması gerekli
olan çocuklar
sistemik hastalıklar
Solunum yolu, enfeksiyon, metabolik sorunu olan yenidoğanlar
Preterm veya term yenidoğanlarda yaşamın ilk günleri
Ġdame sıvı tedavisi
HEDEF;

Dehidratasyonu

Elektrolit bozukluklarını

Ketoasidozu

Protein yıkımını
ÖNLEMEKTĠR !
Ġdame sıvısı bileĢenleri
Su
Elektrolitler
Glukoz
Ġdame sıvısı & Bazal metabolizma
Metabolizma iki ara ürün oluĢturur:
Isı ve Solütler
homeostaz için vücuttan uzaklaĢtırılmalıdır
Isı
deri ve solunum yolu ile kaybedilir
Çözünebilen solütler
idrarla atılır
Ġdame sıvısı bileĢenleri: Su
Ġdame sıvı tedavisi planlarken en önemli
bölüm verilecek su miktarının belirlenmesidir
Organizmanın günlük zorunlu su kayıpları
vardır :
Ölçülebilen, hissedilen (“sensible”)
- Ġdrar
- DıĢkı
Gizli, hissedilmeyen (“insensible”)
- Deri
- Akciğerler
Organizmada zorunlu sıvı kayıplarının
miktarı ve metabolizma ile iliĢkisi
Yol
mL/100 kcal
Hissedilmeyen kayıplar
Deri
Akciğer
- 30
- 15
Hissedilen kayıplar
Böbrek
Dışkı
Oksidasyon
- 60
- 5
+ 10
Ġdame için toplam
-100
Ġdame sıvısı hesaplama yöntemleri
1. Holliday-Segar sistemi
2. Vücut yüzeyi hesabı
3. Bazal kalori metodu
Ġdame sıvı ve kalori hesaplama yöntemi
Holliday-Segar Sistemi
Ağırlık
Kalori gereksinimi veya idame sıvı
1-10 kg
100mL/kg
11-20 kg
1000mL+50mL/kg (her kg>10)
21 kg ve üzeri
1500mL+20mL/kg (her kg>20)
Verilecek en fazla günlük sıvı 2400 mL’dir
ÖNERĠ 1:
Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut ısısı ve
aktivitesi normal, olağan homeostatik koĢullar altındaki
bir çocukta parenteral “idame sıvı tedavisi” için
verilecek toplam sıvı miktarı Holliday-Segar yöntemine
göre hesaplanır:
1-10 kg için
11-20 kg için
21 kg ve üzeri
100ml/kg
1000 mL + 50 mL/kg (10 kg.ın
üzerindeki her kg için)
1500 mL + 20 mL/kg (20 kg.ın
üzerindeki her kg için)
Verilecek en fazla günlük sıvı miktarı 2400 mL dir.
10 kg süt çocuğu
kalori gereksinimi
sıvı gereksinimi
: 10 kg x100 kal= 1000 kalori/gün
: 100 mL/100 kalori= 1000 mL
15 kg çocuk
kalori gereksinimi
sıvı gereksinimi
: 1000 kalori + 5 × 50 kalori = 1250 kalori/gün
: 100 mL/100 kalori= 1250 mL
25 kg çocuk
kalori gereksinimi
sıvı gereksinimi
: 1500 kalori + 5 × 20 kalori = 1600 kalori/gün
: 100 mL/100 kalori= 1600 mL
Holliday MA, Segar WE: The maintenance need for water
in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19:823–832, 1957.
Ġdame sıvısı bileĢenleri: Elektrolitler
Ġdrar ve dıĢkı ile olan kayıpları yerine koymak
için idame sıvının içeriğinde Na, K ve Cl
olmalıdır.
Amaç, vücudun homeostatik mekanizmalarını
zorlamamak ve elektrolit dengesizliklerini en
aza indirmektir.
Akciğerler ve deriden olan hissedilmeyen
kayıplar elektrolit içermez, ter ile belirli oranda
Na, Cl, K kaybı olur.
Sıvılardaki elektrolit konsantrasyonları
Elektrolitler (mEq/L)
Sıvı
Sodyum
Potasyum
Klor
deri
0
0
0
akciğer
0
0
0
dıĢkı(değiĢken)
20-25
50-60
15-30
idrar(değiĢken)
5-100
5-100
5-100
ter (değiĢken)
10-30
5-15
10-30
hissedilmeyen
Ġdame sıvı: sodyum (Na)
İdame Na gereksinimi su gereksinimi ile ilişkilidir
Her 100 ml su için 2-4 mEq (20-40 mEq/L) sodyum
gereksinimi sözkonusudur.
Kalp, böbrek ya da karaciğer ilişkili nedenlere bağlı Na
fazlalığının olduğu ödemli durumlarda idame sıvının Na
içeriği azaltılmalıdır
GIS, idrar ya da ciltten aşırı Na kaybı olan durumlarda
idame sıvının standart içeriğine Na eklenmelidir
Ġdame sıvı: potasyum (K)
• Potasyum HİS nın ana katyonudur.
• Normal çocuklarda parenteral sıvılara 1 - 3 mEq / 100
mL potasyum eklenmesi önerilebilir.
• Adrenal yetmezlik ya da akut böbrek yetersizliğinde
idame sıvı ile K verilmez; kronik böbrek yetersiziğinde
K içeriği azaltılır.
• GIS, idrar ya da ciltten K kaybı olan durumlarda idame
sıvıdaki K miktarı arttırılır.
• TPN yapılan hastalarda hipopotasemi riski nadeniyle
yakın izlem ve idame sıvı K içeriğinin arttırılması
önerilir .
Ġdame sıvısı bileĢenleri: Glukoz
Beyin, kalp ve eritrositler için en önemli besin
kaynağıdır.
Protein katabolizmasını azaltmasına paralel
metabolik solüt yükü de azaltır.
Normal
kalorik
gereksinimlerin
%20‟sini
karĢılar.
Günlük tartı kaybı, ağırlığın %0.5-1‟i kadardır.
Ġdame tedavisine bir kaç günden fazla devam
edilmemelidir.
Günlük idame sıvı – elektrolit
glukoz gereksinimi
Su
100 ml/100 cal (ml)
Sodyum
3- 4 mEq/100 cal (ml)
Potasyum
2 mEq/100 cal (ml)
Klor
2 mEq/100 cal (ml)
Glukoz
5 g/100 cal (ml)
Selection of Maintenance Fluids
After calculation of water needs and electrolyte needs,
children typically receive either D5 ¼ NS +
20mEq/L KCl or D5 ½ NS +
20mEq/LKCl. Children weighing less than
about 20–25 kg do best with the
solution containing 1/4 NS because of
their high water needs per kilogram. In
larger children and adults
may receive the solution with ½ NS.
contrast,
These guidelines assume that there is no disease
process present that would require an adjustment in
either the volume or electrolyte composition of
maintenance fluids (e.g., children with renal
insufficiency may not tolerate 20mEq/L of
potassium). These solutions work well in children
who have normal homeostatic mechanisms for
adjusting urinary excretion of water, sodium, and
potassium.
In
children
with
complicated
pathophysiologic derangements, it may be necessary
to empirically adjust the electrolyte composition and
rate of maintenance fluids based on electrolyte
measurements and assessment of fluid balance.
Ġdame sıvıların seçimi
Ġdame sıvısı
- %5 Dz-%0.2 NaCl + 20 mEq/L KCl veya
- %5 Dz-%0.45 NaCl 20 mEq/L KCl
Ağırlığı 20-25 kg altında olanlar için, kg baĢına
yüksek sıvı gereksinimi nedeni ile ¼SF‟lik sıvılar
uygundur.
Daha büyüklerde, ½SF‟lik sıvılar kullanılır
Bu sıvılar, su, sodyum ve potasyumun idrar ile
normal olarak ekskrete edildiği çocuklar içindir !!
ÖNERĠ 2 : Dehidratasyonu olmayan, övolemik, vücut
ısısı ve aktivitesi normal, olağan homeostatik koĢullar
altındaki bir çocukta verilecek idame sıvının elektrolit ve
glükoz konsantrasyonları;
Sodyum
Potasyum
Klor
Glukoz
:
:
:
:
3- 4 mEq/kg/gün ( 30-40 mEq/L) *
1- 2 mEq/kg/gün ( 10-20 mEq/L)
2 mEq/kg/gün ( 20 mEq/L)**
5 g/100 ml
* Yenidoğan dönemi hariç tüm yaĢ grupları için idame
solüsyon Na içeriğinin “40 mEq/L” olarak planlanması
uygundur.
**Sodyum ve potasyumun en az yarısı klorür tuzu olarak
verildiği sürece yeterli klor içeriği sağlanmıĢ olur.
Ġdame sıvısı gereksinimde değiĢiklikler
Kaynak
Deri
Artma
Radyant ısıtıcı
Azalma
Buhar çadırı
Ateş
Terleme
Yanık
Akciğerler
GİS
Taşipne
Nemlendirici
Trakeostomi
Buhar çadırı
İshal
Kusma
Nazogastrik aspirasyon
Böbrek
Poliüri
Oligüri/anüri
Diğer
Cerrahi drenaj
Hipotiroidizm
Üçüncü alan
Klasik idame sıvısındaki elektrolit
konsantrasyonları doğru mu?
“The maintenance need for water in parenteral
fluid therapy”.
Holliday-Segar, Pediatrics 1957
Sıvı hacmi doğru olabilir, ama elektrolit
konsantrasyonları ile ilgili endiĢeler var !
Hipotonik idame sıvılar, aĢırı ADH yapımı olan
vakalarda fatal hiponatremiye yol açabilir.
Intravenöz sıvılar önemli oranda
serbest su içerirler !!
Ġntravenöz sıvı
Sodyum Osmolalite Serbest su %
%5 Dx
0
252
100
%0.2NaCl-%5Dx
34
321
78
%0.45NaCl-%5Dx
77
406
50
RL
130
273
16
%5Dx-RL
130
525
16
%0.9NaCl-%5Dx
154
560
0
Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen
Hiponatremi
Serbest su atılımını iyi monitorize
edememek.
Hipotonik sıvı verilmesi
En sık olarak isotonik dehidratasyonun
tedavisinde verilen hipotonik sıvıların
oluşturduğu serbest su retansiyonu
Klasik idame sıvısındaki elektrolit
konsantrasyonları doğru mu?
Hipotonik sıvı alan çocuklarda
hastanede geliĢen hiponatremi
-
>50 mortalite, morbidite vakası
-
Ölüm: 26 vaka
Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for
using isotonic saline”.
Moritz M, Ayus JC, Pediatrics 2003
Klasik idame sıvısındaki elektrolit
konsantrasyonları doğru mu?

Küçük cerrahi giriĢimler sonrası

Sık rastlanan çocukluk çağı infeksiyonları
Hipotonik sıvı

Önceden tamamen sağlıklı 16 hastada
hiponatremi sonucu ölüm ve kalıcı hasar.
Hyponatremia and death or permenant brain damage
in healthy children. Arieff et al, BMJ 1992
Hastanede Yatan Çocuklarda GeliĢen
Hiponatremi
• Post operatif dönemdeki çocuklar yüksek risk
altındadır
ADH’nın non-osmotik stimulasyonu
Ağrı, kusma
Stres, narkotikler
Subklinik volum azlığı
( Post. op. üçüncü günde düzelir, nadiren beşinci güne kadar sürer)
• Sağlıklı çocuklarda minör cerrahi girişimlerden sonra
hiponatremik ensefalopati gelişmesi sonucu mortalite %8
Arieff AI et al. BMJ,1992
Moritz LM et al Ped Neph 2005
Hipotonik sıvılar !!!

Postoperative hyponatraemic encephalopathy following
elective surgery in children.
A. Arieff, Paediatric Anaesthesia 1998
 Hyponatraemia can be caused by standard fluid
regimens.
Durward A, Tibby SM, Murdoch IA, BMJ 2000
 Children are another group at risk of hyponatraemia
perioperatively.
Bohn D, BMJ 1999.
 Problems associated with intravenous fluid
administration in children: do we have right solutions?
Bohn N, Curr Opin Pediatr 2000
Çocuklarda uygunsuz ADH salgılanması
Hemodinamik uyarı
- Hipovolemi
- Böbrek hastalığı
- Siroz
- Konjestif kalp
yetersizliği
- Hipoaldosteronizm
- Hipotansiyon
- Hipoalbuminemi
Non-osmotik uyarı
MSS hastalıkları
(Menenjit, ensefalit, beyin tümörleri,
kafa travması)
Akciğer hastalıkları
(Pnömoni, astım, bronşiolit)
Ağrı, stres, kusma,
Cerrahi
Kanser
İlaçlar
(vinkristin, morfin, sitoksan)
Hastane kaynaklı hiponatremi
Hipotonik sıvılar + ADH
Hücreiçi
270 mosmol/kg
HücredıĢı
270 mosmol/kg
H2O
H2O
K+ = 140 mEq/L
Ġntraselüler
Na+ = 126mEq/L
Ekstraselüler
Hastane kaynaklı hiponatremi
Ġnsidans: % 1-4 (% 20‟si semptomatik).
Akut ağır hiponatremide mortalite ve morbidite
yüksektir.
Menenjit, kafa travması gibi durumlarda hafif
hiponatremi bile tehlikeli hale gelebilir.
Nörolojik hasar insidansı çocukta eriĢkinden
daha fazladır.
Bir öneri:



Akut beyin hasarının herhangi bir tipi
(menenjit, ensefalit, konvülziyon)
Serum Na<138 mEq/L
Büyük oranda bozulmuĢ serbest su itrahı ile
beraber ağır infeksiyon
%0.9 NaCl-%5 Dx

Hiponatremi, konvülziyon ve nörolojik
komplikasyon oranında azalma
Intravenous fluids for seriously ill children: time to
reconsider. Duke T, Molyneux E, Lancet 2003
Bir baĢka öneri:
Lesson of the week:
Acute hyponatraemia in children admitted to
hospital: retrospective analysis of factors
contributing to its development and resolution
Do not infuse a hypotonic solution if the plasma
sodium concentration is less than 138 mEq/L
Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001
Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi
• Serbest su atılımının azaldığı durumlarda;
• Stres ( cerrahi girişim, post-operatif
dönem), bulantı, kusma, kafa travması,
SSS enfeksiyonu
• İdame tedavisi ½ veya 2/3 oranında
azaltılmalıdır
Friedman AL. Kidney Int 2005; 67:380-388
Hastanede Yatan Çocukların Ġzlemi
Post-operatif dönemde ve hastanede
yatan
ADH
stimulasyonu
olan
çocuklarda ½ serum fizyolojiğin (%0.45
NaCl, %5 Dekstroz) verilmesi şu andaki
bilgilerimize göre en uygun seçenektir
Ancak Na değerinin yakından izlenmesi,
gerektiğinde daha hipertonik veya
hipotonik sıvılara geçilmesi esas izlem
şekli olmalıdır
ÖNERĠ 3 :
Yenidoğan dönemi dıĢındaki çocuklarda sıvı ve elektrolit
gereksinimi hesaplandıktan sonra;
Sağlıklı çocuklarda : % 5 dekstroz - %0.2 NaCl + 20
mEq/L KCl (¼ ‘lük sıvılar )
Hasta çocuklarda:
% 5 dekstroz- %0.45 NaCl + 20
mEq/L KCl (½’lik sıvılar)
Ağırlığı 20-25 kg altında olan çocuklar için, kilogram
baĢına yüksek sıvı gereksinimleri nedeniyle, ¼ „lük
sıvılar [ ¼SF (%0.2 NaCl) ] uygundur.
Buna karĢılık, daha büyük çocuklar ve eriĢkinler için
½‟lik sıvılar [½SF (%0.45 NaCl)] kullanılır.
10 kg kız çocuk;
Apendektomi operasyonu nedeni ile beslenmiyor.
Herhangi bir ek sistem sorunu ve hastalığı yok.
idame sıvı gereksinimi : 100 mL/kg = 1000 mL/gün
idame Na gereksinimi : 3-4 mEq/kg/gün = 30-40 mEq/gün
idame K gereksinimi : 2 mEq/kg/gün = 20 mEq/gün
İdame sıvı içeriği
: 30-40 mEq/L Na; 20 mEq/L K
Seçilebilecek sıvı önerisi:
% 5 Dx - %0.2 NaCl (1000 mL) + 20 mEq KCl
(Na: 35 mEq/gün; Cl: 55 mEq/gün; K: 20 mEq/gün)
10 kg kız çocuk;
Menenjit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde yatıyor.
Bilinç bulanıklığı ve konvülziyonları olduğu için
beslenmesine ara verildi.
•
•
•
•
idame sıvı gereksinimi
idame Na gereksinimi
idame K gereksinimi
İdame sıvı içeriği
: 100 ml/kg= 1000 ml/gün
: 4 mEq/kg/gün= 40 mEq/gün
: 2 mEq/kg/gün=20 mEq/gün
: 40 mEq/L Na; 20 mEq/L K
Seçilebilecek sıvı önerisi:
% 5 dekstroz - %0.45 NaCl (1000 mL) + 20 mEq KCl
(Na: 77 mEq/gün; Cl: 97 mEq/gün; K: 20 mEq/gün)
Sıvı tedavisinde izlem



Hastanın yakından gözlemi
Klinik ve lab.bulgularının periyodik
değerlendirilmesi
Gereğinde tedavinin yeniden planlanması
HASTA BAġINDA-DĠNAMĠK ĠZLEM !
Sıvı tedavisinde izlem

Genel durum

Vücut ağırlığı, kalp hızı, kan basıncı

Serum elektrolitleri, (idrar elektrolitleri)

Ġdrar miktarı, dansitesi

Aldığı oral ve parenteral sıvıların hacim ve
içeriği

Gerektiğinde, kan gazları, böbrek fonksiyon
testleri, hematokrit
SONUÇ

Sıvı elektrolit tedavisi, hasta bakımının temelini oluĢturur,
hastaya özeldir, hesaplar öngörüdür.

Kullanılan idame sıvıların içeriği, akut hiponatremi
geliĢmesine katkıda bulunabilir.

Hiponatremi, hastaneye yatan hastalarda en sık görülen
elektrolit bozukluğudur.

Ağır hiponatremi, beyin ödemi ve herniyasyonla
sonlanabilir.

Non-osmotik ADH uyarısı olabilecek hastalarda hipotonik
idame sıvılardan kaçınılmalıdır.
SONUÇ
Çok farklı sıvı tedavi protokolleri karıĢıklıklara yol
açmaktadır.

Elektrolit hesaplamaları hatalara neden olabilir (Na =
0.6. Va. (Nai- Naö))

Tedavide,
hazır sıvılar ve pratik yaklaĢımlar tercih
edilmelidir.
Tedaviye
yanıt değiĢkendir; yakın izlem gereklidir.