Nº 1 – Edição: Jan/Fev/Mar 2013 - Sociedade Brasileira de Geriatria

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Revista Geriatria&Gerontologia
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ARTIGOS ORIGINAIS
Órgão Oficial de Publicação Científica
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
Avaliação do programa público brasileiro de tratamento da doença de
Alzheimer no ano de 2008
Desempenho funcional em idosas de uma Universidade Aberta à
Terceira Idade em área urbana do Nordeste
Índice de complexidade de famacoterapia do idoso dependente para
autocuidado na atenção primária
Perfil, estresse e necessisades de cuidadores familiares e profissionais
de idosos/acamados na atenção primária em saúde na cidade de
São Paulo
em Belém, Pará
moderate chronic kidney disease in elderly Brazilians
Versatilidade
e praticidade
de uso em receitas
salgadas e doces.
Comparando resultados de aplicações de questionário QI-AASI em
idosos protetizados
ARTIGOS DE REVISÃO
Jan/Fev/Mar
2013
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Grupos de utilização de recursos
Número 1
Referências bibliográficas: 1. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: A randomised
controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. 2. Fabian E, Bogner M, Kickinger A, Wagner KH, Elmadfa I. Vitamin status in elderly people in relation to the use of nutritional supplements. J Nutr
Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3. Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012;29 Suppl 1:i44-i48.
Efeitos do condicionamento físico sobre a imunossenescência
Volume 7
» Fortalece o músculo e a saúde óssea1,2,3
» Restaura a força e a energia1,2,3
» Auxilia no bom estado nutricional1,2,3
» Contribui na melhora da imunidade1,2,3
ISSN 1981-8289
Volume 7
Número 1
Jan/Fev/Mar
EDITORIAL
13
Demandas, como equacionar?
ARTIGOS ORIGINAIS
Alzheimer no ano de 2008 | Edgar Nunes Moraes, Marco Túlio Gualberto
Cintra, Dinah Belém, Flávia Lanna Moraes
Desempenho funcional em idosas de uma Universidade Aberta à Terceira Idade em área urbana do Nordeste | Ana Elizabeth dos Santos Lins,
Karen Argenti Simon, Luiz Roberto Ramos
Índice de complexidade de farmacoterapia do idoso dependente para
autocuidado na atenção primária | Janicéli Rosa Lisboa, Márcia Regina
Martins Alvarenga, Rogério Dias Renovato
14
20
28
Perfil, estresse e necessidades de cuidadores familiares e profissionais
de idosos/acamados na atenção primária em saúde na cidade de São
Paulo | Ana Beatriz Ayroza Galvão Ribeiro Gomes, Ana Carolina Mayor de
Carvalho, Carolina Puglia de Andrade, Flávia de Souza Oliveira Penido, Ingrid
Cardoso Couto, Maurício Karakida Hashimoto, Priscila Biancalana, Regina Maria
34
Giffoni Marsiglia
Perfil de idosos atendidos pelo programa de atenção à saúde do idoso
em Belém, Pará | Jefferson de Abreu Monteiro, Manuela Lima Carvalho da
Rocha, Rita de Cássia Gaspar da Silva
39
Accuracy of glomerular filtration rate estimation formulas for detecting moderate chronic kidney disease in elderly Brazilians | Jose Roberto de Almeida,
Vinicius Daher Alvares Delfino,Rejane Tavares de Lima, Maria Emília Favero, Mar46
celo Tatit Sapienza, Tiemi Matsuo
54
idosos protetizados | Ângela Ribas, Giselle Massi, Bianca Zeigelboim
ARTIGOS DE REVISÃO
Efeitos do condicionamento físico sobre a imunossenescência | Márcia
Cristina Gomes dos Anjos, Luiz Fernando de Souza Passos, Adriana Malheiro 60
Grupos de utilização de recursos | Hélder Fernandes, Ignácio Martin
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Revista Geriatria & Gerontologia
Editora-chefe
Maysa Seabra Cendoroglo – São Paulo, Brasil (Unifesp)
Editores Associados
João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC)
Júlio César Moriguti – Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP)
Milton Luiz Gorzoni – São Paulo, Brasil (FCMSC-SP)
Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG)
Wilson Jacob Filho – São Paulo, Brasil (USP)
Editores Executivos
João Senger – Novo Hamburgo, Brasil
Karla Cristina Giacomin - Belo Horizonte, Brasil
Maria do Carmo Lencastre Lins – Recife, Brasil
Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo, Brasil
CONSELHO EDITORIAL NACIONAL
Adriano César B. S. Gordilho – Salvador
Ana Amélia Camarano – Rio de Janeiro
Ângelo Boss – Porto Alegre
Annette Leibing – Rio de Janeiro
Anita Libetalesso Néri – Campinas
Cláudia Burlá – Rio de Janeiro
Clineu de Mello Almada Filho – São Paulo
Edgar Nunes de Moraes – Belo Horizonte
Eduardo Ferriolli – Ribeirão Preto
Eliane Jost Blessmann – Porto Alegre
Elisa Franco de Assis Costa – Goiânia
Elizabete Viana de Freitas – Rio de Janeiro
Emilio H. Moriguchi – Porto Alegre
Emilio Jeckel Neto – Porto Alegre
Flávio Chaimowicz – Belo Horizonte
Guita Grib Debert – Campinas
Ivete Berkenbrock – Curitiba
João Carlos Barbosa Machado – Belo Horizonte
João Marcos Domingues Dias – Belo Horizonte
João Toniolo Neto – São Paulo
Johannes Doll – Porto Alegre
José Elias S. Pinheiro – Rio de Janeiro
Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte
Kátia Magdala L. Barreto – Recife
Laura Mello Machado – Rio de Janeiro
Leani Souza Máximo Pereira – Belo Horizonte
Ligia Py – Rio de Janeiro
Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo
Luiz Roberto Ramos – São Paulo
Maira Tonidandel Barbosa – Belo Horizonte
Marcella Guimarães A. Tirado – Belo Horizonte
Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina
Maria Fernanda Lima-Costa – Belo Horizonte
Maurício Gomes Pereira – Brasília
Maurício Wajngarten – São Paulo
Myrian Spínola Najas – São Paulo
Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo
Newton Luiz Terra – Porto Alegre
Paulo Hekman – Porto Alegre
Renato Maia Guimarães – Brasília
Renato Moraes Fabbri – São Paulo
Ricardo Komatsu – Marília
Roberto Dischinger Miranda – São Paulo
Rômulo Luiz de Castro Meira – Salvador
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal – São Paulo
Silvia Maria Azevedo dos Santos – Florianópolis
Sônia Lima Medeiros – São Paulo
Tereza Loffredo Bilton – São Paulo
Toshio Chiba – São Paulo
Tulia Fernanda Meira Garcia – Fortaleza
Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha – Belo Horizonte
Vânia Beatriz M. Herédia – Porto Alegre
Wilson Jacob Filho – São Paulo
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL
Andrea Caprara – Roma, Itália
Antony Bayer – Cardiff, Reino Unido
David V. Espino – San Antonio, EUA
Jay Luxenberg – San Francisco, EUA
Jeanne Wei – Little Rock, EUA
Esta é uma publicação
Masatoshi Takeda – Osaka, Japão
Paulo Henrique M. Chaves – Baltimore, EUA
Roberto Kaplan – Buenos Aires, Argentina
Sergio Ariño Blasco – Barcelona, Espanha
Direção executiva e comercial: Silvio Araujo | André Araujo
Coordenação editorial: Natalie Gerhardt
Contatos: [email protected] | www.acfarmaceutica.com.br
São Paulo – (11) 5641-1870 | Rio de Janeiro – (21) 3543-0770
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na internet e outros), sem permissão expressa da editora.
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editora nem do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica.
Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever,
nos termos da Resolução RDC Anvisa nº 96/08.
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8 | REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Diretoria Nacional da SBGG
Presidente
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
1o Vice-Presidente
Paulo Renato Canineu (SP)
Pres. Depto. Gerontologia
Mariana Asmar Alencar (MG)
Secretária Geral
Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ)
Secretária Adjunta
Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT)
Tesoureiro
Daniel Kitner (PE)
Diretora Científica
Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Diretora de Defesa Profissional
Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Conselho Consultivo
Maria Angélica dos Santos Sanches (RJ)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Paulo Roberto Cardoso Consoni (RS)
Conselho Consultivo Pleno
Adriano Cesar Gordilho (BA)
Antonio Jordão Neto (SP)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Flavio Aluizio Xavier Cançado (MG)
João Carlos Barbosa Machado (MG)
Jussara Rauth (RS)
Laura Melo Machado (RJ)
Margarida Santos (PE)
Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP)
Marianela Flores de Hekman (RS)
Myrian Spínola Najas (SP)
Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ)
Renato Maia Guimarães (DF)
Sonia Maria Rocha (RJ)
Tereza Bilton (SP)
Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP)
Representantes no Conselho da Associação
Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG)
Nezilour Lobato Rodrigues (PA)
Mariana Asmar Alencar (MG)
Comissão de Normas
Presidente: Marianela Flores de Hekman (RS)
Eliane Jost Blessmann (RS)
Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Elizabete Viana de Freitas (RJ)
Jussara Rauth (RS)
Comissão de Ética e Defesa Profissional
Presidente: Silvia Regina Mendes Pereira (RJ)
Carlos Roberto Takayassu (MT)
Cristiane Ribeiro Maués (PA)
Emylucy de Paiva Paradela (RJ)
Gelson Rubem A. Almeida (MG)
Janaína Alvarenga Rocha (ES)
João Senger (RS)
Jussimar Mendes de Aquino (MS)
Katíuscia Karine Martins da Silva (AL)
Marcelo Azevedo Cabral (PE)
Marcelo de Faveri (DF)
Mariste Mendes Rocha (PB)
Rangel Osellame (SC)
Rodolfo Augusto Alves Pedrão (PR)
Rosina Ribeiro Gabriele (CE)
Tassio José D. Carvalho Silva (SP)
Yara Maria Cavalcante de Portela (MA)
Comissão de Comunicação
Presidente: Salo Buksman (RJ)
Fabio Falcão de Carvalho (BA)
Ivete Berkenbrock (PR)
Leani de Souza M. Pereira (MG)
Marcela Guimarães Assis (MG)
Renato Moraes A. Fabbri (SP)
Comissão de Cuidados Paliativos
Presidente: Daniel Lima Azevedo (RJ)
Isadora Crosara Alves Teixeira (GO)
Claudia Burlá (RJ)
Johannes Doll (RS)
José Francisco Pinto de Almeida Oliveira (RJ)
Josecy Maria S. Peixoto (BA)
Laiane Moraes Dias (PA)
Ligia Py (RJ)
Lucia H.Takase Gonçalves (SC)
Maristela Jeci dos Santos (SC)
Toshio Chiba (SP)
Comissão de Título de Geriatria
Presidente: Elisa Franco de Assis Costa (GO)
Karlo Edson Carneiro Santana Moreira (PA)
Livia Terezinha DEVENS (ES)
Maira Tonidandel Barbosa (MG)
Maria do Carmo Lencastre de M.E C. D.Lins (PE)
Paulo José Fortes Villas Boas (SP)
Rodolfo Augusto Alves Pedrão (PR)
Veronica Hagemeyer Santos (RJ)
Comissão de Título de Gerontologia
Presidente: Cláudia Fló (SP)
Jordelina Schier (SC)
Marisa Accioly R. da C. Domingues (SP)
Tulia Fernanda Meira Garcia (CE)
Viviane Lemos Silva Fernandes (GO)
Comissão de Formação Profissional e Cadastro
Geriatria Veronica Hagemeyer Santos (RJ)
Gerontologia Maria Celi Lyrio Crispim (RJ)
Comissão de Informática
Coordenador: Rodrigo Martins Ribeiro (RJ)
Representante Institucional
COMLAT-Diretora da Área de Educação
CNA Elizabete Viana de Freitas (RJ)
CNDI Jussara Rauth (RS)
Comissão Científica de Geriatria
Presidente: Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso (SP)
Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ)
Daniel Apolinário (SP)
Edgar Nunes de Moraes (MG)
Einstein Francisco de Camargos (DF)
Jacira do Nascimento Serra (MA)
Juliana Junqueira M. Teixeira (GO)
Jussimar Mendes de Aquino (MS)
Luiz Antonio Gil Junior (SP)
Maisa Carla Kairalla (SP)
Marco Polo Dias Freitas (DF)
Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR)
Maria Fernanda Coelho Moreira Costa (PA)
Monica Hupsel Frank (BA)
Rubens de Fraga Junior (PR)
Comissão Científica de Gerontologia
Presidente: Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT)
Ana Elizabeth dos Santos Lins (AL)
Leonor Campos Mauad (SP)
Ligia Py (RJ)
Márcia Carrera Campos Leal (PE)
Maria Angélica dos S.Sanchez (RJ)
Maria Izabel Penha de o. Santos (PA)
Otávio de Toledo Nobrega (DF)
Rosângela Corrêa Dias (MG)
Vania Beatriz M. Herédia (RS)
Comissão de Avaliação de Divulgação
de Assuntos e Eventos Científicos
Ligia Py (RJ)
Maria Alice Vilhena de Toledo (DF)
Comissão de Políticas Públicas
Marilia Anselmo V. da S. Berzins (SP)
Comissão de Publicações
Editora-Chefe: Maysa Seabra Cendoroglo (SP)
Diretorias das seções estaduais da SBGG
ALAGOAS
Presidente: Helen Arruda Guimarães
2o Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins
Diretor Científico: Oswaldo da Silva Liberal
BAHIA
Presidente: Rômulo Meira
2o Vice-Presidente: Fábio Falcão
Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado
CEARÁ
MARANHÃO
PARANÁ
Presidente: Jacira do Nascimento Serra
2o Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro
Diretores Científicos: Herberth Vera Cruz Furtado
Marques Júnior e Margareth de Pereira de Paula
Presidente: Debora Christina de lacantara Lopes
2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach
Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira
MATO GROSSO DO SUL
Presidente: José Roberto Pelegrino
Diretora Científica: Marta Dreimeier
Presidente: Alexsandra Siqueira Campos
2a Vice-Presidente: Luisiana Lins Lamour
Diretor Científico: Sergio Murilo Fernandes
PERNAMBUCO
Presidente: João Bastos Freire Neto
2a Vice-Presidente: Lucila Bonfim Lopes Pinto
Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho
Presidente: Roberto Gomes de Azevedo
2a Vice-Presidente: Roseane Muniz
Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda
MATO GROSSO
RIO DE JANEIRO
DISTRITO FEDERAL
MINAS GERAIS
RIO GRANDE DO SUL
PARÁ
SANTA CATARINA
PARAÍBA
SÃO PAULO
Presidente: Marco Polo Dias Freitas
2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros
Diretor Científico: Leonardo Pitta
ESPÍRITO SANTO
Presidente: Roni Chaim Mukamal
2o Vice-Presidente: Neidil Espinola da Costa
Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri
GOIÁS
Presidente: Isadora Crosara Alves Teixeira
2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes
Diretora Científica: Ricardo Borges da Silva
Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos
2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis
Diretora Científica: Maria Aparecida Camargos Bicalho
Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira
2a Vice-Presidente: Maria Izabel Penha de O. Santos
Diretor Científico: João Sergio Fontes do Nascimento
Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas
2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade
Diretor Científico: João Borges Virgolino
Presidente: Rodrigo Bernardo Serafim
2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez
Diretor Científico: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci
Presidente: Ângelo José Bos
2a Vice-Presidente: Vania Heredia
Diretor Científico: Paulo Roberto Cardoso Consoni
Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges
2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos
Diretora Científica: Nagele Belettini Hahn
Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri
2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha
Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla
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com artigos selecionados seguindo os padrões
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Tratamento de pacientes com demência leve a moderadamente grave associada à doença de Parkinson. CONTRAINDICAÇÕES: o uso em pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados do carbamato ou a qualquer componente
da fórmula, também é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave por não ter sido estudado nesta população. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: assim como outros colinomiméticos, deve-se ter cuidado ao utilizar VASTIGMA® em
pacientes com doença do nó sinusal ou defeitos na condução (bloqueio sinoatrial, bloqueio atrioventricular). A estimulação colinérgica pode causar aumento da secreção ácido-gástrica e pode também exacerbar obstruções urinárias e precipitar convulsões.
Recomenda-se precaução ao tratar pacientes predispostos e essas patologias. Como com outros colinomiméticos, deve ser utilizado com precaução em pacientes que já tiveram crises asmáticas ou alguma doença de obstrução pulmonar. O tratamento
deve sempre ser iniciado com a dose de 1,5mg, duas vezes ao dia, e ser ajustado à dose de manutenção do paciente. Se o tratamento for interrompido por vários dias, deverá ser reiniciado com a menor dose diária a fim de se minimizar a possibilidade de
reações adversas (por exemplo, vômitos graves). Titulação da dose: como com outros colinomiméticos, efeitos adversos foram observados logo após o aumento da dose e esses podem responder a uma redução da dose. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
é metabolizada principalmente pela hidrólise por esterases. Não foram observadas interações farmacocinéticas com digoxina, varfarina, diazepam ou fluoxetina em estudos com voluntários sadios. Não foram observados efeitos desfavoráveis na condução
cardíaca após a administração concomitante de digoxina. A administração com medicamentos prescritos comumente, tais como antiácidos, antieméticos, antidiabéticos, anti-hipertensivos de ação central, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio,
drogas inotrópicas, antianginosos, anti-inflamatórios não esteroídais, estrógenos, analgésicos, benzodiazepínicos e anti-histamínicos, não foi associada às alterações na cinética de VASTIGMA® nem ao aumento do risco de efeitos desfavoráveis clinicamente
relevantes. Tendo em vista seus efeitos farmacodinâmicos, a rivastigmina não deve ser administrada concomitantemente com outras drogas colinomiméticas e pode interferir na atividade de medicações anticolinérgicas. Como um inibidor da colinesterase, a
rivastigmina pode potencializar os efeitos de relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas relatadas mais comumente são gastrintestinais incluindo náuseas (38%) e vômitos (23%), especialmente
durante a titulação. As pacientes dos estudos clínicos foram mais susceptíveis às reações adversas gastrintestinais e perda de peso. As seguintes reações adversas mais comuns: náusea, vômito, diarreia, perda de apetite, dor abdominal e dispepsia, agitação,
confusão, cefaleia, sonolência, tremor, fadiga e astenia e indisposição. Registros MS nº 1.3569.0644 / 1.3569.0644.005-1 / 1.3569.0644.013-0 / 1.3569.0644.021-1 / 1.3569.0644.029-7. Detentora: EMS SIGMA PHARMA LTDA. Fabricado por: EMS
S/A – Hortolândia/SP. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. ESTE MEDICAMENTO SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
Referências bibliográficas: 1) Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer’s disease.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2). 2) Aguglia E, Onor ML, Saina M, Maso E. An open-label, comparative study of
rivastigmine, donepezil and galantamine in a real-world setting. Curr Med Res Opin. 2004 Nov;20(11):1747-52. 3) Laudo de Bioequivalência VASTIGMA®. 4) ABCFarma de maio/2013.
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Registro no M.S.:
1.3569.0644.005-1 / 1.3569.0644.013-0 / 1.3569.0644.021-1 / 1.3569.0644.029-7
Contraindicações: pacientes alérgicos ao hemitartarato de rivastigmina, bem como pacientes com problemas graves no fígado. Reações Adversas: reações gastrintestinais como náusea, vômito
e diarreia. Interações Medicamentosas: a Rivastigmina pode exacerbar o efeito de relaxantes musculares durante a anestesia pré-cirúrgica; pode interagir com medicamentos anticolinérgicos.
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EDITORIAL
D e m a n da s, c o mo e q uac io n a r ?
Base Editorial
Os perfis populacionais que vêm sendo identificados
em diferentes cenários têm surpreendido pelo grau de
risco de comprometimento funcional, pela crescente
demanda e pela insuficiência e despreparo do sistema
de saúde para alcançar os mais necessitados. A dispensação de medicações para pacientes demenciados ainda necessita ser ampliada e mais bem gerenciada para
melhorar seu alcance. Assim como outros idosos dependentes, particularmente os institucionalizados também têm sido insatisfatoriamente atendidos, e um dos
recursos a ser utilizado pode ser o Resource Utilization
Groups. A grande demanda desse perfil de idosos são os
cuidadores formais ou informais, muitas vezes familiares expostos a um cotidiano de estresse físico e emocional que precisa ser equacionado para que ofereçam um
cuidado de qualidade. A avaliação da qualidade, seja
do cuidado, seja, principalmente, da vida do indivíduo,
deve abranger os cuidadores e os idosos, em particular
para aqueles que apresentam potencial de desenvolver
dependência. A qualidade do cuidado e de vida deve
ser priorizada para que consigamos um equilíbrio entre
investigação, tratamento e resultados a serem alcançados. Particularmente esses pacientes, quando não são
bem avaliados, estarão mais sujeitos a iatrogenias, reações adversas e interações medicamentosas. O índice
de complexidade da farmacoterapia e as fórmulas utilizadas para estimativa da função renal do idoso poderão
compor parte dos instrumentos que devemos adotar
para compreender a condição e a reserva funcional de
nossos pacientes.
Maysa Seabra Cendoroglo
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22020-001 – Rio de Janeiro.
e-mails: [email protected] / [email protected]
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rtigo
originalGERIATRIA & GERONTOLOGIA
14
| REVISTA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA
PÚBLICO BRASILEIRO DE TRATAMENTO
DA DOENÇA DE ALZHEIMER
NO ANO DE 2008
Edgar Nunes Moraesa, Marco Túlio Gualberto Cintrab,
Dinah Belémb, Flávia Lanna Moraesb,c
R e s um o
Palavras-chave
anticolinesterásicos,
doença de Alzheimer,
demência
Introdução: O Programa de Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer estabeleceu, em 2002, o
fornecimento gratuito da medicação anticolinesterásica no Brasil. Objetivos: Avaliar a estimativa de cobertura do programa, com base nos dados de fornecimento dos anticolinesterásicos, nas diversas regiões
e estados do Brasil. Metodologia: Foi estimado o número de idosos com demência por unidade da federação, com base nos estudos epidemiológicos brasileiros (7,1%). Projetou-se que 60% desses idosos teriam
doença de Alzheimer (DA) provável ou possível. Estabeleceu-se como meta o fornecimento de anticolinesterásicos (IChEs) para 50% dessa população. Foram utilizados dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, da Superintendência de Assistência Farmacêutica/SES/MG e do IBGE. Resultados: A
prevalência de síndromes demenciais foi de 1.332.034 pessoas. Destas, 799.220 eram portadoras de DA. Em
2008, o Ministério da Saúde dispensou IChEs para 47.886 pacientes, com custo anual de R$ 99.747.356,53.
A cobertura do programa foi de apenas 12% dos pacientes com indicação para uso de IChEs. Essa taxa variou de 1,2%, no Amazonas, a 22,3% em São Paulo. O anticolinesterásico mais prescrito foi a rivastigmina
(71,4%). Conclusão: A cobertura do programa, em 2008, foi baixa e extremamente variável, possivelmente
devido ao subdiagnóstico da DA e às diferenças regionais no acesso ao programa.
EVALUATION OF THE BRAZILIAN PUBLIC ALZHEIMER’S
DISEASE TREATMENT PROGRAM IN 2008
A B S T RAC T
Keywords
Anticholinesterasics,
Alzheimer’s disease,
dementia
Introduction: The Healthcare Program for Alzheimer’s Disease Carriers established in 2002 that anticholinesterasic drugs should be provided on a free basis in Brazil. Objectives: To evaluate the estimates for the
program coverage based on data regarding the delivery of anticholinesterasics in several regions and states
of Brazil. Methodology: It was estimated the number of elderly individuals with dementia per state based
on Brazilian epidemiological studies (7.1%). It was predicted that 60% of these individuals had probable or
possible Alzheimer’s disease (AD), and the delivery of anticholinesterasics (IChEs) to 50% of this population
was established as the major goal by the Brazilian program. Brazilian Health System as well as the Superintendence of Pharmaceutical Aid of Minas Gerais State Secretary of Health and IBGE provided data on outpatient
care. Results: The prevalence of dementia symptoms was of 1,332,034 cases. Of these, 799,220 patients had
AD. In 2008, the Ministry of Health provided IChEs to 47,886 patients at a yearly cost of R$ 99.747.356,53.
The program coverage reached only 12% of the patients who were eligible for receiving IChEs. This rate varied
from 1.2% in Amazon state to 22.3% in São Paulo state. The most prescribed anticholinesterasic drug was Rivastigmine (71.4%). Conclusion: The program coverage was found to be low and extremely variable in 2008,
possibly because of both poor diagnosis of AD and regional differences in the access to the program.
a
epartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
D
Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso do Hospital das Clínicas da UFMG.
c
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte/MG.
b
Dados para correspondência
Marco Túlio Gualberto Cintra – Rua Kátia Teodoro Aguiar 90, apto 404, Bairro Padre Eustáquio, Belo Horizonte, MG.
CEP: 30730-250 Tel: 31- 9636-6108 ou 3646-6108
7/16/13 10:07 AM
Anticolinesterásico no Brasil em 2008 | 15
I n t ro d ução
A demência é definida como uma síndrome clínica caracterizada pela deterioração progressiva de múltiplos
domínios da cognição, capaz de comprometer a funcionalidade do indivíduo. Representa causa importante de
incapacidade, institucionalização e redução de sobrevida
na população idosa.1
A prevalência de demência aumenta de forma importante com a idade, dobrando a cada 5 anos, variando de
1,5%, entre 60-64 anos, a quase 40% nos nonagenários.
No Brasil, varia entre de 6,0-7,1%. A incidência mundial
anual é estimada em 7,5 casos a cada 1.000 habitantes
idosos (idade ≥ 60anos).1-5
Em 2001, estimou-se a população mundial com demência em 24 milhões de pessoas. A expectativa atual
é que esse número dobre a cada 20 anos, alcançando 81
milhões de pacientes em 2040. Estima-se que 50-70%
dos quadros demenciais sejam secundários à doença de
Alzheimer (DA).1
A prevalência real da DA no Brasil é desconhecida.
Herrera et al. (2002) encontraram prevalência de demência no Brasil de 7,1% em pacientes com idade igual
ou superior a 65 anos, sendo 55,1% de DA provável ou
possível e 14,4% de DA associada à demência vascular.2
Lopes et al. (2005) demonstraram prevalência de 6,2%
e 6,6% entre homens e mulheres idosos com idade igual
ou superior a 60 anos, respectivamente, e que 60,8% deles apresentavam DA provável ou possível ou demência mista com DA.5 Bottino et al. (2008) observaram
prevalência de 6,8% entre sujeitos com idade igual ou
superior a 60 anos, sendo que 59,8% apresentavam
diagnóstico de DA provável ou possível.4 A prevalência
de demência na América Latina foi recentemente estimada em 7,1%.3
Até o momento, não existe cura disponível para a DA,
e os fármacos disponíveis têm efeito modesto na sintomatologia e provável ação modificadora da evolução da
doença. A U.S. Food and Drug Administration indica
o uso dos anticolinesterásicos donepezila, galantamina
e rivastigmina nos estágios iniciais e intermediários da
doença, com poucas diferenças entre os efeitos das drogas. Recentemente, o uso de donepezila foi liberado para
o estágio avançado.6 Essas medicações apresentam custo
elevado, limitando o seu uso em países subdesenvolvidos. Todavia, representam o principal recurso terapêutico atualmente disponível.
Em 2002, o Ministério da Saúde, através do Programa
de Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer,
estabelecido nas Portarias GM/MS n.º 703 (Programa
de Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer,
2002) e SAS/MS n.º 843 (Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Doença de Alzheimer, de 31 de outubro
de 2002), iniciou o fornecimento gratuito da medicação
anticolinesterásica a pacientes com diagnóstico de DA
em fases leve a moderada.
Até o momento, no Brasil, não há registro de estudos visando avaliar a cobertura e os custos do programa,
desde sua implantação. Este é o primeiro estudo brasileiro que avalia a cobertura e o custo do programa no
Brasil.
Ob je t i vo s
Avaliar a cobertura do Programa de Tratamento da
Doença de Alzheimer no Brasil e nas diversas unidades
da federação, bem como investigar o seu custo no ano
de 2008.
M e to d o l o g i a
Neste estudo, optou-se por utilizar o valor de 7,1% como
a prevalência de demência no Brasil, o mesmo valor estimado para a América Latina.2-5 Inicialmente, realizou-se
a estimativa de prevalência da doença de Alzheimer no
Brasil e nas diversas unidades da federação, utilizando-se os dados da população idosa (60 anos ou mais), fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), em 2008.7
Entre os pacientes com demência, admitiu-se que
60% são portadores de doença de Alzheimer provável
ou possível, como observado por Herrera et al. (2002),
Lopes et al. (2005) e Bottino et al. (2008). É oportuno
destacar que essa mesma metodologia foi utilizada por
Chaimowicz (2009) para estimar quantos brasileiros
apresentarão demência entre 2010 e 2050.8
Adotou-se como meta do programa o fornecimento de drogas anticolinesterásicas para, pelo menos, 50%
dos pacientes com doença de Alzheimer. Admitiu-se que
metade dos pacientes apresentava DA em fase avançada,
intolerância aos anticolinesterásicos9-12 e/ou critérios de
exclusão para o uso da medicação, conforme estabelecido pela Portaria 843, do Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Doença de Alzheimer.
O número de pacientes em uso de anticolinesterásicos e o custo do tratamento foram obtidos no Ministério
da Saúde via Departamento de Informática do SUS (Datasus), consultando-se a base de dados consolidada para
2008 (Sistema de Informação Ambulatorial do SUS).13
Inicialmente, foi calculada a quantidade anual de comprimidos que cada paciente necessitaria tomar de cada
medicamento e, posteriormente, realizada a divisão da
quantidade total de medicação dispensada pelo resultado do cálculo anterior. Os dados do estado de Minas
Gerais foram obtidos por meio da Gerência de Medicamentos Excepcionais (Superintendência de Assistência
Farmacêutica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas
Gerais).
Para avaliação da taxa de cobertura do Programa de
Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer no
país e em cada estado, comparou-se a prevalência estimada da doença com o número de pacientes em uso da
medicação fornecida pelo Ministério da Saúde, em 2008,
7/16/13 10:07 AM
por unidade da federação, tendo como meta a cobertura
de 50% dos pacientes com doença de Alzheimer.
Utilizando-se essa metodologia, em 2008 a população idosa no Brasil era de 18.761.039 pessoas. A estimativa da prevalência de demências foi de 1.332.034
de idosos (7,1%). Destes, 779.220 têm DA provável ou
possível. Dessa forma, a meta do programa seria o fornecimento da medicação anticolinesterásica para, pelo
menos, 399.610 desses pacientes (50% dos pacientes
com DA).
O custo do programa foi avaliado diretamente em
2008 e feita uma estimativa do custo total, caso todos os
pacientes com indicação de anticolinesterásicos fossem
incluídos no programa.
R e s u lta d o s
A medicação anticolinesterásica foi distribuída para apenas 47.886 pessoas, resultando em taxa de cobertura de
12%. Além da baixa cobertura, observou-se grande heterogeneidade nas unidades da federação e regiões demográficas do país. A menor taxa de cobertura foi na Região
Norte, com 2,3%. As menores taxas de cobertura foram
observadas no Amapá (1,2%) e Amazonas (1,3%). A
maior cobertura foi observada na Região Sudeste (16,9%),
com destaque para os estados de São Paulo (22,3%), Espírito Santo (22,1%) e Minas Gerais (18,4%) – Tabela 1.
Merecem destaque os índices baixos observados em estados com renda per capita alta, como Rio Grande do Sul
(1,6%), Rio de Janeiro (2,5%) e Distrito Federal (3,6%).
Tabela 1 Taxa de cobertura de anticolinesterásico por unidade da federação em 2008
Unidade
da Federação
População
≥ 60 anos
População com
Demência (7,1%)
População
com DA (60%)
Meta do
Programa (50%)
Pacientes em
Uso de IChEs
Taxa de
Cobertura (%)
Rondônia
94.714
6.725
4.035
2.018
103
5,1%
Acre
40.832
2.899
1.739
870
24
2,8%
Amazonas
181.883
12.914
7.748
3.874
49
1,3%
Roraima
18.378
1.305
783
392
12
3,1%
Pará
479.857
34.070
20.442
10.221
180
1,8%
Amapá
27.801
1.974
1.184
592
7
1,2%
Tocantins
100.462
7.133
4.280
2.140
88
4,1%
NORTE
943.927
67.019
40.211
20.106
463
2,3%
Maranhão
483.624
34.337
20.602
10.301
483
4,7%
Piauí
270.882
19.233
11.540
5.770
832
14,4%
Ceará
786.096
55.813
33.488
16.744
2.404
14,4%
Rio Grande do Norte
296.671
21.064
12.638
6.319
1.054
16,7%
Paraíba
401.674
28.519
17.111
8.556
982
11,5%
Pernambuco
852.311
60.514
36.308
18.154
735
4,0%
Alagoas
242.848
17.242
10.345
5.173
380
7,3%
Sergipe
165.313
11.737
7.042
3.521
385
10,9%
Bahia
1.358.430
96.449
57.869
28.935
1.188
4,1%
NORDESTE
4.857.849
344.907
206.944
103.472
8.443
8,2%
Minas Gerais
2.140.618
152.000
91.200
45.600
8.397
18,4%
22,1%
Espirito Santo
327.991
23.287
13.972
6.986
1.543
Rio de Janeiro
1.947.003
138.237
82.942
41.471
1.033
2,5%
São Paulo
4.362.402
309.731
185.839
92.920
20.693
22,3%
SUDESTE
8.778.014
623.239
373.943
186.972
31.666
16,9%
Paraná
1.099.274
78.048
46.829
23.415
3.249
13,9%
Santa Catarina
605.037
42.958
25.775
12.888
2.013
15,6%
Rio Grande do Sul
1.367.604
97.100
58.260
29.130
459
1,6%
SUL
3.071.915
218.106
130.864
65.432
5.721
8,7%
Mato Grosso do Sul
214.344
15.218
9.131
4.566
553
12,1%
Mato Grosso
214.708
15.244
9.146
4.573
294
6,4%
Goiás
503.616
35.757
21.454
10.727
435
4,1%
Distrito Federal
176.666
12.543
7.526
3.763
135
3,6%
CENTRO-OESTE
1.109.334
78.762
47.257
23.629
1.417
6,0%
BRASIL
18.761.039
1.332.034
799.220
399.610
47.886
12,0%
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A medicação mais prescrita no país, assim como em
todos os estados da federação, foi a rivastigmina (71,4%),
seguida pela donepezila (26,2%) e galantamina (2,4%). A
donepezila foi mais prescrita na Região Sudeste (30,3%),
assim como a galantamina (3,5%). Nas regiões Norte e
Centro-Oeste, não havia nenhum paciente em uso de galantamina, como pode ser observado na Tabela 2.
Quando o Programa de Assistência aos Portadores
de Doença de Alzheimer iniciou em 2002, o custo do primeiro ano foi de R$ 315.759,01, que foi aumentando progressivamente ao longo dos anos alcançando, em 2008,
R$ 99.747.356,53 (Gráfico 1). O valor estimado para tratar
todos os pacientes com DA provável ou possível incluídos
como meta em 2008 seria de R$ 881.743.777,58 (Tabela 3).
Tabela 2 Tipos de anticolinesterásicos distribuídos no Brasil em 2008
Unidade
da Federação
Pcts em uso Donepezila Rivastigmina Galantamina
de IACHE
(%)
(%)
(%)
Custo da medicação
R$
99.747.356,53
R$
74.167.816,53
R$ 100.000.000,00
R$ 80.000.000,00
R$
20.715.734,28
R$ 8.108.565,58
R$ 60.000.000,00
R$ 40.000.000,00
R$ 20.000.000,00 R$ 315.759,01
R$ 0,00
2002
2003
2004
2007
2008
Gráfico 1 Evolução dos gastos com os anticolinesterásicos dispensados
pelo setor público brasileiro entre 2002 e 2008.
Tabela 3 Previsão de custos para cobertura de 100% da meta
do Programa Público de Tratamento da Doença de Alzheimer em 2008
Unidade
da Federação
Custo da Cobertura
em 2008
Custo para
100% de Cobertura
Rondônia
103
6,8%
93,2%
0,0%
Rondônia
R$ 182.523,30
RS 3.578.888,24
Acre
24
4,2%
95,8%
0,0%
Acre
R$ 44.813,20
R$ 1.600.471,43
Amazonas
49
0,0%
100,0%
0,0%
Amazonas
R$ 82.704,08
R$ 6.361.852,31
Roraima
12
0,0%
100,0%
0,0%
Roraima
R$ 21.540,86
R$ 694.866,45
Pará
180
17,8%
82,2%
0,0%
Pará
R$ 396.782,37
R$ 22.043.465,00
Amapá
7
0,0%
100,0%
0,0%
Amapá
R$ 13.151,60
R$ 1.095.966,67
Tocantins
88
2,3%
97,7%
0,0%
Tocantins
R$ 166.277,85
R$ 4.055.557,32
NORTE
463
9,1%
90,9%
0,0%
NORTE
R$ 907.793,16
R$ 39.431.067,42
Maranhão
483
7,5%
92,5%
0,0%
Maranhão
R$ 910.221,90
R$ 19.366.423,40
Piauí
R$ 1.976.087,87
R$ 13.722.832,43
Piauí
832
35,8%
64,2%
0,0%
Ceará
2.404
29,5%
70,5%
0,0%
Ceará
R$ 5.289.234,98
R$ 36.730.798,47
Rio Grande do
1.054
16,9%
83,1%
0,0%
Rio Grande do Norte
R$ 2.300.423,60
R$ 13.774.991,62
R$ 16.036.362,35
Paraíba
982
5,1%
94,9%
0,0%
Paraíba
R$ 1.844.181,67
Pernambuco
735
13,1%
86,8%
0,1%
Pernambuco
R$ 1.624.722,73
R$ 40.618.068,25
Alagoas
380
1,3%
98,7%
0,0%
Alagoas
R$ 839.272,74
R$ 11.496.886,85
Sergipe
385
26,5%
73,5%
0,0%
Sergipe
R$ 829.748,86
R$ 7.612.374,86
Bahia
1.188
8,2%
81,8%
0,0%
Bahia
R$ 2.601.813,95
R$ 63.458.876,83
NORDESTE
8.443
18,6%
81,4%
0,01%
NORDESTE
R$ 18.215.708,33
R$ 222.817.615,06
R$ 110.349.551,69
Minas Gerais
8.397
29,6%
70,3%
0,1%
Minas Gerais
R$ 12.312.686,82
Espirito Santo
1.543
13,2%
86,7%
0,1%
Espirito Santo
R$ 3.099.364,60
R$ 14.024.274,21
Rio de Janeiro
1.033
21,9%
78,1%
0,0%
Rio de Janeiro
R$ 2.406.228,26
R$ 96.249.130,40
São Paulo
20.693
32,2%
62,4%
5,4%
São Paulo
R$ 47.618.612,83
R$ 213.536.380,40
SUDESTE
31.666
30,3%
66,2%
3,5%
SUDESTE
R$ 65.436.892,51
R$ 434.209.336,70
Paraná
3.249
21,5%
78,5%
0,0%
Paraná
R$ 7.069.802,93
R$ 50.861.891,58
Santa Catarina
2.013
20,9%
79,1%
0,0%
Santa Catarina
R$ 4.233.651,05
R$ 27.138.788,78
Rio Grande do Sul
459
12,4%
87,4%
0,2%
Rio Grande do Sul
R$ 920.482,29
R$ 57.530.143,13
SUL
5.721
20,6%
79,4%
0,02%
REGIÃO SUL
R$ 12.223.936,27
R$ 135.530.823,49
Mato Grosso do Sul
553
2,7%
97,3%
0,0%
Mato Grosso do Sul
R$ 1.119.302,44
R$ 9.250.433,39
Mato Grosso
294
28,6%
71,4%
0,0%
Mato Grosso
R$ 632.855,45
R$ 9.888.366,41
Goiás
435
7,6%
92,4%
0,0%
Goiás
R$ 891.237,55
R$ 21.737.501,22
Distrito Federal
135
32,6%
67,4%
0,0%
Distrito Federal
R$ 319.630,82
R$ 8.878.633,89
CENTRO-OESTE
1.417
12,4%
87,6%
0,0%
CENTRO-OESTE
R$ 2.963.026,26
R$ 49.754.934,91
BRASIL
47.886
26,2%
71,4%
2,4%
BRASIL
R$ 99.747.356,53
R$ 881.743.777,58
7/16/13 10:07 AM
Disc us s ão
A taxa de cobertura do Programa de Assistência aos
Portadores de Doença de Alzheimer, no ano de 2008,
foi baixa e bastante heterogênea nas diversas regiões
do país e estados da federação (Tabela 1). Provavelmente, essa baixa cobertura deve-se ao subdiagnóstico da doença, que ainda pode ser atribuída ao processo de envelhecimento normal. As desigualdades
econômicas e sociais do país também poderiam estar
contribuindo para limitar o acesso ao programa e justificar a maior cobertura do tratamento da DA na região Sudeste.
Todavia, tal justificativa não explica por que o Rio
de Janeiro, o Rio Grande do Sul e o Distrito Federal,
incluídos entre as unidades federadas com as maiores rendas per capita do país, apresentam coberturas
baixas. Uma hipótese deriva do fato de cada unidade
da federação ter autonomia para determinar a forma de
dispensação da medicação. Alguns estados exigem
preenchimento de protocolos específicos, outros exigem realização de exames pouco disponíveis no SUS
(ressonância magnética de encéfalo, eletroencefalograma etc.), e determinados estados somente liberam a
medicação aos pacientes atendidos em centros de referência à pessoa idosa. Portanto, níveis variados de exigência na liberação dos anticolinesterásicos poderiam
justificar a significativa variação de cobertura entre as
unidades da federação.
Estudos para avaliar se pacientes com DA têm acesso adequado aos anticolinesterásicos são escassos na
literatura. Baldini et al. (2007) avaliaram, no ano de
2002, o uso dessas medicações entre os beneficiários
com demência do Medicare, um programa governamental de assistência à saúde aos idosos dos Estados
Unidos. Os resultados apontaram taxa de cobertura de
24,7% entre os idosos da comunidade e 26,3% entre
os institucionalizados.14 Essas taxas representam mais
do que o dobro da taxa brasileira observada no ano de
2008, confirmando que nosso índice de cobertura é
consideravelmente baixo.
A rivastigmina foi a medicação mais utilizada no
Brasil, responsável por 70% das prescrições de anticolinesterásicos. Em outros países, a donepezila é
também bastante utilizada,9,10 da mesma forma que
a galantamina. Essa última foi pouco utilizada, provavelmente, pela sua inclusão tardia no programa.
Entre os idosos em uso de anticolinesterásicos assistidos pelo Medicare entre os anos de 2001-2003,
62,8% estavam em uso de donepezila.9 Em um estudo
realizado na província canadense de Ontário, entre os
anos de 2000-2005, 87,2% dos pacientes utilizavam
donepezila.10
Em relação aos custos, a DA ocupa a terceira colocação entre as doenças que causam maiores despesas
à sociedade nos Estados Unidos, valor estimado entre
80-100 bilhões de dólares americanos ao ano, perdendo
apenas para o câncer e a doença arterial coronariana.
Esses custos não estão associados somente com a medicação anticolinesterásica, mas também com os gastos
com o cuidador formal, institucionalizações, consultas
médicas, perda de produtividade do cuidador informal,
entre outros.15
Mucha et al. (2008) não demonstraram diferenças
significativas de custos entre os anticolinesterásicos,
porém evidenciaram redução de 1,02% ao mês nos gastos globais com a saúde durante o uso da medicação.9
Suh et al. (2008) revelaram que o uso de galantamina na
Coreia do Sul, após 52 semanas, representou redução
significativa de custos quando comparada ao placebo
(p = 0,0089).16 Trabalhos de Feldman et al. (2004),17
Caro et al. (2004),18 Fagnani et al. (2004),19 Sano et
al. (2003),20 Wimo et al. (2003)21 e Hill et al. (2002)22
também demonstraram que a medicação anticolinesterásica reduz o custo do tratamento de pessoas com
DA, resultados que não foram confirmados por Courtney et al. (2004),23 Fillit et al. (1999)24 e Small et al.
(1998).25 Apesar dessas divergências, muitos trabalhos
demonstram que o uso dos anticolinesterásicos reduz
o custo global do tratamento dos pacientes com DA,
justificando a utilização de R$ 99.747.356,53 dos recursos da área da saúde, no ano de 2008, para dispensação
gratuita desses medicamentos.
Em relação à metodologia empregada neste estudo,
utilizaram-se dados do SIA-SUS, uma base de informações que depende exclusivamente dos dados enviados
por municípios e estados brasileiros, portanto sujeito
a falhas, principalmente de não envio de informações
dessas esferas do SUS. Todavia, essa última representa
a única base atualmente disponível que oferece informações acerca da dispensação de anticolinesterásicos
pelo setor público em todo o país. No estado de Minas
Gerais, foram utilizados dados obtidos da Gerência de
Medicamentos Excepcionais (Superintendência de Assistência Farmacêutica da Secretaria Estadual de Saúde
de Minas Gerais), devido ao detalhamento das informações oferecidas, incluindo a discriminação do tipo
de medicação e a dose por paciente.
Outra limitação do estudo é que a base de dados do
SIA-SUS não oferece informações fidedignas sobre as
doses de anticolinesterásicos utilizadas, o que poderia
subestimar o número de pacientes em uso correto da
medicação anticolinesterásica.
Por último, não há informações confiáveis que abordem a dispensação da medicação pelo setor privado.
Por isso, as taxas de cobertura encontradas neste estudo refletem apenas a realidade do setor público. Todavia, admite-se que a maior parte das medicações seja
proveniente dos programas governamentais, de forma
semelhante às outras drogas incluídas no Programa de
Drogas Excepcionais do Ministério da Saúde.
7/16/13 10:07 AM
C oncl us ão
A taxa de cobertura do Programa de Assistência aos Portadores de Doença de Alzheimer foi baixa (12%) e extremamente variável entre as unidades da federação. Observam-se maiores índices na região Sudeste e os menores
na região Norte. Os estados de São Paulo, Espírito Santo
e Minas Gerais apresentam as melhores taxas de cobertura, enquanto as coberturas mais baixas localizam-se
no Amapá e Amazonas. Três unidades da federação com
renda per capita alta – Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul
e Distrito Federal – apresentaram índices de cobertura
consideravelmente baixos. Atribuem-se esses resultados
ao subdiagnóstico da DA, ao desconhecimento sobre a
existência do programa, assim como à presença de regras
diferentes de dispensação da medicação em cada unidade da federação. O anticolinesterásico mais prescrito foi a
rivastigmina, e o custo para tratar os 47.886 pacientes em
uso da medicação foi de R$ 99.747.356,53 no ano de 2008.
R e f e rê ncias
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7/16/13 10:07 AM
A
rtigo
20
| REVISTA
Desempenho funcional em idosas
de uma universidade aberta à terceira
idade em área urbana do Nordeste
Ana Elizabeth dos Santos Linsa,
Karen Argenti Simonb, Luiz Roberto Ramosc
RESUMO
Palavras-chave
idoso,
funcionalidade,
cognição, atividades
cotidianas,
escolaridade.
Objetivo: Avaliar se a população que frequenta a Unati (universidade aberta à terceira idade) é representativa da população geral
em relação à capacidade funcional e características sociodemográficas. Método: Trata-se de um estudo de delineamento transversal com amostra de 115 mulheres idosas. O desempenho funcional foi mensurado pelos instrumentos: miniexame do estado
mental (MEEM); escala Functional Brazilian Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment
Questionnaire (Bomfaq) e International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Foi utilizada análise descritiva, qui-quadrado e
o teste exato de Fisher, sendo o nível de significância adotado p < 0,05. Resultados: A amostra foi de mulheres idosas; 67,16 ± 5,5
anos; bom nível cognitivo (27,92 ± 2,3 no MEEM); boa escolaridade (74,7% com ≥ 9 anos de estudo); 63,5% sem vida conjugal;
64,3% com renda > 4 salários mínimos; 51,4% relataram apenas uma doença crônica. Os fatores que se associaram com comprometimento moderado/grave nas AVD foram ter ≥ 75 anos, menor escolaridade, menor renda, relato de duas ou mais doenças
crônicas e ser solteira. Em relação ao nível de atividade física, as idosas foram consideradas ativas em geral, entretanto a prevalência de idosas insuficientemente ativas no domínio lazer foi de 49,6%. Conclusão: As idosas que participam da Unati parecem
ser uma população especial, apresentando-se mais saudáveis, ativas, com melhores condições socioeconômicas (maior renda e
melhor nível de escolaridade), boa saúde (menos comorbidades) e boa capacidade funcional. Esse perfil é semelhante aos idosos
de outras Unatis, enquanto, em muitos aspectos, não reflete a realidade da população idosa do município de Maceió, Alagoas.
Functional performance in elderly women from
an open university for the elderly in a Northeast urban area
A B S T RAC T
Keywords
elderly,
functionality,
cognition,
daily activities,
educational status.
Objective: The aim of this study is to evaluate if people who assist UNITAI is representative in general population related to
the sociodemographic characteristics and functional capacity. Method: This is a transversal study with a sample of 115 elderly
women. The functional performance was measured through the instruments Mini-Mental State Examination (MMSE);
the Brazilian Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ)
and International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Descriptive analysis, chi-square, and Fischer’s exact test were
used, and the significance level that was adopted was p < 0,05. Results: The sample consisted of elderly women; 67.16
± 5.5 years; with good cognitive level (27.92 ± 2.3 in MMSE) and with good educational status (74.7% with ≥ 9 years
of study); 63.5% without a conjugal relationship, 64.3% with an income > 4 minimum wages; 51.4% reported only
one chronic disease. The features that were more associated with moderate/severe dependency were: age over 75
years lower education, being unmarried, having lower income, report two or more chronic diseases. Related to the
level of physical activity was considered active elderly women in general, however the prevalence of elderly women
with insufficientactive level in leisure time was 49.6%. Conclusion: The elderly women who participate in the Open
University seems to be a special population, were healthy and active, with a good socio-economic status (higher
income and better-educated) were health (fewer comorbidities) and able to perform daily activities without any
difficulty. This profile is similar to the elderly from other universities for elderlies, while in many aspects it reflects
the reality of the elderly population in the city of Maceió, Alagoas State.
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Ana Elizabeth dos Santos Lins trabalhou
na concepção do estudo e seu delineamento, na consecução da metodologia, na análise e interpretação dos resultados e na redação do manuscrito.
b
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Karen Argenti Simon trabalhou na
metodologia e na revisão crítica.
c
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Luiz Roberto Ramos trabalhou na metodologia, na análise dos resultados e na revisão crítica.
a
Ana Elizaberth dos Santos Lins – Rua Jorge de Lima 113, 3.º andar, Trapiche da Barra 57010-300 Maceió, AL Brasil E-mail: [email protected]
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Desempenho Funcional em Idosas | 21
IN TRO D UÇÃO
O fenômeno do envelhecimento é uma realidade inegável, e as projeções indicam que esse crescimento continuará de forma mais rápida, especialmente nos países
em desenvolvimento, como o Brasil. Esse fato deve-se
à diminuição das taxas de natalidade e aos avanços
científicos e tecnológicos, que têm ajudado a prolongar cada vez mais a vida do ser humano, proporcionando à expectativa de vida um ganho jamais visto, com
ampliação da sobrevida, principalmente a feminina.1-3
Atualmente, 11,3% da população tem 60 anos ou mais,
sendo 55,8% de mulheres.*
Nesse contexto, essas pessoas precisam ser acompanhadas para se manterem ativas e preservarem sua
capacidade funcional, o que envolve múltiplos fatores,
desde como decidir e atuar em sua vida de forma independente no cotidiano até fatores associados às questões sociodemográficas e de saúde, como idade, escolaridade, renda, doenças crônicas e sedentarismo, que
podem levá-las a limitações e incapacidades.1,4-9
O Brasil é um país com evidentes contrastes entre
suas regiões no que se refere aos aspectos de oportunidades sociais e de saúde para os indivíduos em processo de envelhecimento. Nesse contexto, o estado de
Alagoas é considerado um dos mais pobres do Nordeste: apresenta elevado índice de pobreza (52,5%), maior
taxa de mortalidade infantil do Brasil (41,2%), grande
concentração de renda (0,569) e a menor expectativa
de vida do país.** A capital, Maceió, apresenta imensas
desigualdades sociais e escassos serviços especializados
para assistência aos idosos. No que se refere à capacidade funcional, estudo recente realizado no município10
mostra alta prevalência de comprometimento moderado/grave nos idosos, associado a fatores sociodemográficos e de saúde, apontando os potenciais impactos
sobre os serviços de saúde.
Entre os serviços que prestam assistência ao idoso
na cidade de Maceió, destacamos o Programa de Extensão Interdisciplinar Pró-Idoso, o qual desenvolve o projeto Universidade Aberta à Terceira Idade (Uncisati), na
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(Uncisal). O projeto foi criado em agosto de 2006; é uma
microuniversidade temática que desenvolve atividades de
ensino, pesquisa e extensão, e assistência às pessoas com
50 anos ou mais, integrando a universidade e a comunidade, com o objetivo de atingir metas de envelhecimento
ativo e com dignidade.
Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo foi entender se a população que frequenta a universidade aberta
à terceira idade é representativa da população geral em
relação à capacidade funcional e características sociodemográficas.
ME TO D OLOGIA
O delineamento do estudo foi do tipo transversal descritivo e analítico, e a amostra foi constituída por todas as
idosas que se matricularam na única universidade aberta
à terceira idade na área urbana do município de Maceió
no ano de 2009. A variável dependente foi o desempenho funcional obtido nesse estudo por meio do estado
cognitivo (provável déficit cognitivo – Mini-Mental State Examination – MMSE ≥ 24). Do comprometimento
funcional nas atividades de vida diária foi utilizada a escala funcional Brazilian Older American Resources and
Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (Bomfaq), previamente utilizada em estudos
transversais com idosos residentes em São Paulo.7
O Bomfaq avalia a dificuldade referida na realização de 15 atividades cotidianas, sendo oito relacionadas
às atividades de vida diária (AVD): deitar/levantar da
cama, comer, pentear o cabelo, andar no plano, tomar
banho, vestir-se, ir ao banheiro em tempo e subir um
lance de escada; e sete relacionadas às atividades instrumentais de vida diária (AIVD): medicar-se na hora,
andar perto de casa, fazer compras, preparar refeições,
cortar as unhas dos pés, sair de condução e fazer limpeza de casa. Considerou-se para cada um dos itens investigados dois tipos de respostas possíveis – “sem dificuldade”, “com dificuldade” (com ajuda e sem ajuda).
Depois foram construídas categorias de acordo com o
número de AVD/AIVD comprometidas. Através do nível de atividade física, foi utilizado o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ),4 forma longa, versão 8, que permite estimar o tempo semanal gasto na
realização de atividade física de intensidade moderada
a vigorosa em diferentes domínios (trabalho, tarefas
domésticas, transporte e lazer). As idosas consideradas
ativas foram aquelas que, no somatório das atividades
físicas nos diferentes domínios, praticaram 150 minutos ou mais de atividades moderadas ou vigorosas por
semana; foram consideradas insuficientemente ativas
aquelas cujo somatório ficou abaixo desse valor.
Investigou-se a associação entre o desempenho funcional e as seguintes variáveis independentes: socioeconômicas – renda per capita (< 1 salário, 1-3, 4-5 e > 6), valor do
salário mínimo de R$ 510,00; escolaridade (analfabeta, até
4 anos, 5-8 anos e > 9 anos); demográficas – idade (60-64,
65-69, 70-74, 75-79 e 80 anos ou mais); estado civil (casada, viúva, separada/divorciada e solteira); composição familiar (uma geração, duas gerações, três gerações e morar
sozinha). Morbidades referidas (relato de nenhuma doença, uma doença, duas doenças e três ou mais doenças).
Os dados provenientes dos questionários MMSE,
BOMFAQ e IPAQ foram analisados no programa SPSS
13.0. Após análises descritivas, realizou-se análise com
* Brasil. IBGE Censo de 2010.
** Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil. Rio de Janeiro. 2009.
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o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher para as
variáveis categóricas. Os dados da amostra do presente
estudo foram comparados com dados recentes de estudos de base populacional realizados no município de
Maceió em 2009. Para realizar a comparação dos grupos
utilizou-se o teste Mann-Whitney.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas, Uncisal (protocolo n.º 800/07).
RESULTA D OS
A amostra foi composta por 115 mulheres idosas que se
matricularam na Uncisati em 2009, com média de idade
de 67,3 (± 5,5 anos), entre 60-87 anos de idade. Quanto ao estado civil, 36,5% eram casadas, havendo maior
predominância de idosas sem vida conjugal (63,5%);
conviviam em domicílios multigeracionais (58,3%). Em
relação à escolaridade, a maioria relatou 9 anos ou mais
de estudos (74,7%) e, destas, mais de 1/3 (34,8%) tinha
nível superior. Sobre a renda (64,3%) relataram receber
4 ou mais salários mínimos. Na análise da saúde, 51,4%
referiram ter apenas uma doença crônica, e 21,7%, nenhuma doença. No que se refere à capacidade funcional
em nosso estudo, as idosas apresentaram bom nível cognitivo (27,92 ± 2,3 no MMSE).
A prevalência de comprometimento funcional moderado/grave na execução das AVD/AIVD foi de 20%.
Mesmo não apresentando significância estatística entre
as variáveis demográficas e socioeconômicas, as que influenciaram no maior risco de perda funcional nas idosas foram: ter idade acima de 75 anos, entre 75-79 anos
(42,9%) e 80 anos ou mais (50,0%); menor nível de escolaridade entre 5-8 anos (27,3%), menor renda entre 1-3
SM (31,7%), ser solteira (44,4%) e possuir três ou mais
doenças crônicas (66,7%).
Em relação ao nível de atividade física, as idosas foram consideradas ativas em geral, entretanto a prevalência de idosas insuficientemente ativas no domínio do la-
Tabela 1 Distribuição das variáveis sociodemográficas, de saúde, desempenho funcional nas AVD e nível de atividade física no fazer das idosas da
Uncisati, 2009
BOMFAQ
Variáveis
Total n (%)
Sem comp./ n (%)
leve
IPAQ (Lazer)
Mod./ grave
n (%)
p-valor
0,177*
Ativo n (%)
Ins. Ativo n (%)
p-valor
0,487*
Faixa etária
60-64
41 (35,6)
34 (82,9)
7 (17,1)
65-69
40 (34,8)
35 (87,5)
5 (12,5)
22 (53,7)
19 (46,3)
23 (57,5)
17 (42,5)
70-74
23 (20,0)
17 (73,9)
6 (26,1)
9 (39,1)
14 (60,9)
75-79
7 (6,1)
4 (57,1)
3 (42,9)
2 (28,6)
5 (71,4)
80 ou mais
4 (3,5)
2 (50,0)
2 (50,0)
2 (50,0)
2 (50,0)
Até 4 anos
18 (15,7)
15 (83,3)
3 (16,7)
7 (38,9)
11 (61,1)
5-8 anos
11 (9,6)
8 (72,7)
3 (27,3)
6 (54,5)
5 (45,5)
9 anos ou mais
86 (74,7)
69 (80,2)
17 (19,8)
45 (52,3)
41 (47,7)
Escolaridade
0,851*
0,561**
Renda
1-3 SM
41 (35,7 )
28 (68,3)
13 (31,7)
18 (43,9)
23 (56,1)
4-5 SM
32 (27,8)
27 (84,4)
5 (15,6)
0,060**
18 (56,3)
14 (43,8)
6 ou mais SM
42 (36,5)
37 (88,1)
5 (11,9)
22 (52,4)
20 (47,6)
Solteira
18 (15,7)
10 (55,6)
8 (44,4)
5 (27,8)
13 (72,2)
Casada
42 (36,5)
36 (85,7)
6 (14,3)
26 (61,9)
16 (38,1)
Viúva
38 (33,0)
30 (78,9)
8 (21,1)
19 (50,0)
19 (50,0)
Divorciada/separada
17 (14,8)
16 (94,1)
1 (5,9)
8 (47,1)
9 (52,9)
0,550**
Estado civil
0,029*
0,112**
Composição familiar
Sozinha
22 (19,1)
18 (81,8)
4 (18,2)
11 (50,0)
11 (50,0)
1 geração
26 (22,6)
19 (73,1)
7 (26,9)
0,744**
14 (53,8)
12 (46,2)
2 gerações
45 (39,2)
36 (80,0)
9 (20,0)
20 (44,4)
25 (55,6)
3 gerações
22 (19,1)
19 (86,4)
3 (13,6)
13 (59,1)
9 (40,9)
Nenhuma
25 (21,7)
21 (84,0)
4 (16,0)
12 (48,0)
13 (52,0)
1 doença
59 (51,4)
50 (84,7)
9 (16,0)
33 (55,9)
26 (44,1)
2 doenças
25 (21,7)
19 (76,0)
6 (24,0)
10 (40,0)
15 (60,0)
3 ou mais doenças
6 (5,2)
2 (33,3)
4 (66,7)
3 (50,0)
3 (50,0)
0,699**
Doenças referidas
0,041*
0,595*
* Teste exato de Fisher. ** Teste qui-quadrado.
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zer foi de 49,6% associada àquelas de maior faixa etária,
menor renda, relatar ter duas doenças crônicas ou mais
e ser solteira (Tabela 1).
Quando fazemos a comparação do presente estudo
com o estudo recente realizado em Maceió10-11 (Tabela 2), verificamos que houve diferença significativa em
relação à capacidade funcional e características sociodemográficas, principalmente no que se refere ao nível
cognitivo, escolaridade e renda. O nível educacional da
amostra revelou que 74,7% tinham 9 ou mais anos de
estudos, enquanto no estudo em Maceió encontrou-se
quase a mesma prevalência, porém de idosos analfabetos ou com até 4 anos de estudos (74,0%). Sobre a renda da amostra, 64,3% referiram ter 4 ou mais salários
mínimos; no estudo em Maceió, 85,9% informaram ter
menos de um salário mínimo ou até 3.
Em relação à capacidade funcional, o nível de cognição, a amostra do estudo apresentou melhor nível, sendo
a média no MMSE de 27,92 (DP± 2,3); apenas 1,7% apresentou sugestão de déficit cognitivo, enquanto na amostra de Maceió11 64,8% foram consideradas com déficit
cognitivo. As mulheres analfabetas obtiveram a média no
MMSE de 16,4 (DP± 5,7), e aquelas com 8 anos ou mais
de escolaridade, 25,2 (DP± 3).
A prevalência de perda funcional moderada/grave foi
maior nas idosas do estudo em Maceió (51,4%), representando mais que o dobro de comprometimento funcional
encontrado na amostra do presente estudo (20,0%).
O nível de atividade física geral revelou que as idosas
da universidade aberta foram consideradas mais ativas
(> 150 min./semana – 97,4%) do que as idosas do estudo em Maceió12 (64,4%). Entre os domínios contidos no
IPAQ, destacamos o domínio lazer (atividades de esportes, caminhadas, ginástica, dança, entre outras). As duas
amostras apresentaram valores elevados de idosas insuficientemente ativas nesse domínio, sendo que as idosas
do estudo em Maceió12 apresentaram maior prevalência
(80,6%), quase o dobro em relação às idosas da universidade aberta (49,6%).
D ISCUSSÃO
Neste estudo e em experiências análogas realizadas em
universidades abertas à terceira idade, nacionais e estrangeiras, observa-se maior proporção de mulheres
idosas na faixa etária considerada jovem (60-70 anos).
A pouca participação de homens idosos nos programas
de universidade aberta justifica-se pelo fato de os homens procurarem menos esse tipo de participação em
programas de educação permanente.13-15
Ao analisarmos as características sociodemográficas
das idosas que participam da Uncisati, verificamos
semelhanças quando comparadas a estudos realizados
no mesmo tipo de programa, ou seja, programas para
a chamada terceira idade. Entretanto, foram observadas diferenças marcantes, principalmente em relação à
Tabela 2 Distribuição das variáveis sociodemográficas, saúde,
estado cognitivo e comprometimento funcional nas AVD/AIVD e nível
de atividade física no lazer em idosas da Uncisati e nos estudos de
Maceió, 2009
Variável
Local
Uncisati
Maceió
Faixa etária
p-valor*
az
60-64
41
35,6
75
23,5
65-69
40
34,8
65
20,3
70-74
23
20,0
64
20,1
75-79
7
6,1
51
16,0
80 ou mais
4
3,5
64
20,1
< 0,001
Escolaridade
Analfabeta
0
0,0
94
29,5
Até 4 anos
18
15,7
142
44,5
5-8 anos
11
9,6
43
13,5
9 a 12 anos ou mais
86
74,7
40
12,5
<1 SM
0
0,0
97
30,4
1-3 SM
41
35,7
177
55,5
4-5 SM
32
27,8
18
5,6
6 ou mais SM
42
36,5
27
8,5
Solteira
18
15,7
26
8,2
Casada
42
36,5
148
46,4
Viúva
38
33,0
121
37,9
Divorciada/separada
17
14,8
24
7,5
Sozinha
22
19,1
34
10,7
< 0,001
Renda
< 0,001
Estado civil
0,008
Composição familiar
1 geração
26
22,6
127
39,8
2 gerações
45
39,2
122
38,2
3 gerações
22
19,1
36
11,3
Nenhuma
25
21,7
60
18,8
< 0,001
Doenças referidas
0,017
1 doença
59
51,4
128
40,1
2 doenças
25
21,7
82
25,7
3 ou mais doenças
6
5,2
49
15,4
≥ 24
113
98,3
74
35,2
< 24
2
1,7
136
64,8
Sem comp./leve
92
80,0
102
48,6
Moderado/grave
23
20,0
108
51,4
IPAQ Geral (ativo)
(Domínio lazer)
112
97,4
143
64,6
< 0,001
Ativo
58
50,4
43
19,4
< 0,001
Estado cognitivo
(MMSE)
< 0,001
BOMFAQ
< 0,001
* Teste qui-quadrado.
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escolaridade e à renda, quando nos referimos a idosos
residentes na população em geral, tanto em estudos realizados no Nordeste como em outras regiões do Brasil.
De acordo com dados da PNAD,** o Nordeste é a
região brasileira com o maior índice de analfabetismo
(50,48%) entre pessoas acima de 60 anos. Esse dado revela uma das mais importantes desigualdades entre as
regiões do Brasil, mostrando que o nível educacional
afeta o estado de saúde e contribui para a qualidade de
vida do idoso.1,2,16
O nível de escolaridade encontrado na amostra demonstra diferença significante, quando comparamos
com o nível de instrução da população idosa do município de Maceió. As idosas de nossa amostra apresentaram cerca de 5 anos a mais de instrução (11,7 anos) em
relação aos idosos do estado de Alagoas (2,3 anos).**
Os estudos15,17,18 apontam resultados semelhantes à nossa amostra, revelando maior nível de escolaridade entre
idosos que participam de universidades abertas.
Essa situação educacional encontrada na amostra
difere de estudos recentes realizados no município de
Maceió.10-12 Os autores10 encontraram baixo nível educacional entre as idosas do município: 29,5% eram analfabetas e 44,5% tinham até 4 anos de estudos. Observaram que muitas dessas idosas sabiam apenas escrever o
próprio nome, ou seja, eram analfabetas funcionais. Os
autores mostraram preocupação pelo fato de essas idosas apresentarem chance 2 vezes maior de ter comprometimento funcional moderado/grave, revelando que,
para as idosas analfabetas, a chance era maior (56,4%)
e, para aquelas com até 4 anos de estudos, era de 50,0%.
No estudo11 constataram que a baixa escolaridade e a
baixa renda são fatores associados a déficit cognitivo.
Outros estudos apontam associação entre incapacidade funcional e menor nível educacional. O estudo
de Maciel19 realizado no RGN encontrou associação
entre incapacidade funcional, idade (OR = 1,18), sexo
feminino (OR = 4,30) e analfabetismo (OR = 3,78). No
estudo de Rosa et al.,9 realizado no município de São
Paulo, encontrou-se a chance, cerca de 5 vezes maior,
de dependência moderada/grave nos idosos com nível mais baixo de escolarização (apenas lê e escreve ou
analfabetos).
Outro fator que merece destaque é a renda. Observamos que as idosas da universidade aberta apresentaram
renda familiar mais alta (64,3%) com 4 ou mais salários
mínimos, enquanto, entre as idosas de Maceió,10 85,9%
vivem com menos de 1 salário mínimo ou entre 1-3
salários mínimos. Os autores observaram que grande
parte dessas idosas era responsável pelo sustento de sua
família. Essa diferenciação no padrão socioeconômico
apresentada no grupo de idosas da universidade aberta
pode ser explicada pelas características do programa,
ou seja, os tipos de cursos que são oferecidos, como
línguas estrangeiras, informática, meditação, biodança,
violão, entre outros, não devendo suprir as expectativas
da população em geral.
Dessa forma, a baixa renda per capita de idosos do
município de Maceió,10,11 associada a um suporte de saúde ineficiente, os priva de adequada assistência, da compra de alimentos nutritivos e medicamentos, de moradia
adequada ou mesmo para manter a mensalidade de um
plano de saúde, tendo reflexos diretos no desempenho
funcional, visto que ter condições financeiras é essencial
para a preservação da autonomia e para a manutenção
ou recuperação da saúde1,19 ou a possibilidade de frequentarem programas como os da universidade aberta.
O analfabetismo impede o acesso à cultura e a um
conjunto de informações necessárias ao exercício da cidadania e à saúde. Em virtude disso, existem importantes diferenças e grande diversidade nos níveis de saúde
de idosos, em função de fatores socioeconômicos.4,20
Por isso, ações políticas devem ser desenvolvidas em
vários níveis, e serviços de saúde devem ser emergenciais para essa população.
Em relação à estrutura familiar, tanto no nosso estudo
como no de Maceió,10 prevaleceu a convivência em domicílios multigeracionais e de idosas casadas, como em
outros estudos,13-15,21 porém chamamos a atenção para o
grande números de idosas viúvas na Uncisati (33,0%) e
em Maceió (37,9%). Estudos14,17 ressaltam que o estado
de viuvez pode influenciar negativamente na capacidade
funcional se houver fatores de risco, como ser portadora
de doenças crônicas sem os devidos controles.7
A condição de morar só chama a atenção. No nosso
estudo, 19,1% das idosas residem sozinhas. De acordo
com Camargos,1 essa condição pode refletir as transformações ocorridas na estrutura familiar dos últimos anos,
não significando, necessariamente, abandono ou isolamento. Porém, à medida que essa população vai envelhecendo, pode estar sujeita a algum tipo de risco, sendo
necessário haver uma rede de suporte social. Mesmo a
velhice não sendo considerada doença, sabemos que essa
população está mais vulnerável a ter comorbidades que
causam diferentes impactos na vida cotidiana, causando
de certa forma perda gradativa da independência e da
autonomia.
As idosas da Uncisati apresentaram menos comorbidades, 51,4% relataram apenas uma doença, enquanto o estudo13 realizado com participantes de duas
universidades abertas no estado de São Paulo registrou
que 57% dos idosos possuíam 4-6 doenças crônicas.
Estudo no município de Maceió10 revelou maior prevalência de comorbidades: 65,8% dos idosos indicaram
possuir uma ou mais doenças crônicas e apenas 18,8%
relataram não apresentar nenhuma doença.
** Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: Indicadores sociodemográficos e de saúde no Brasil. Rio de Janeiro. 2009.
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Estudo20 realizado com dados da PNAD revela que
as mulheres reportam número maior de doenças crônicas do que os homens. Por outro lado, há os aspectos
comportamentais, que mostram maior fidelização da
mulher a programas preventivos e educacionais, participando mais intensamente de atividades de centros
de convivência, além de demandarem mais os serviços
ambulatoriais de saúde do que os homens.
As idosas deste estudo mostraram ser autônomas e
independentes em relação à capacidade para desempenharem sozinhas e sem ajuda a maioria das atividades
cotidianas; resultados semelhantes foram encontrados
em estudos realizados em outras universidades abertas.13,14 A prevalência de comprometimento moderado/
grave foi de 20%, isto é, a dificuldade em realizar quatro
ou mais atividades cotidianas associada aos seguintes fatores sociodemográficos: ter 75 anos ou mais, ser solteira,
ter menor nível de escolaridade, menor renda, possuir 3
ou mais doenças crônicas, como no estudo.19 O estudo de
Maceió10 revelou maior prevalência de comprometimento funcional moderado/grave entre as mulheres (51,4%)
do que nos homens (48,6%), sendo aproximadamente,
1,4 vez maior a chance de incapacidade funcional para as
mulheres. O estudo20 também destaca maior prevalência
de incapacidade funcional entre as mulheres e alerta que
isso deve aumentar com a idade.
De acordo com Ramos,7 idosos com maior dependência para o desempenho das atividades cotidianas
apresentam risco 3 vezes maior de morrer do que aqueles mais autônomos e independentes.
Estudo20 confirma que os indicadores mais fortemente associados com o aumento da prevalência de incapacidade funcional foram o baixo nível de educação
e o baixo rendimento familiar.
Outro aspecto relevante a ser levantado é a falta de
motivação ou interesse que os idosos têm para aderir
à prática de atividades físicas, especialmente no lazer,
levando-os a ter hábitos mais sedentários, como assistir
à televisão; essa atitude é mais prevalente nas mulheres
idosas e tende a aumentar com o avanço da idade.22,23
Em relação ao nível de atividade física em geral, as
idosas do estudo foram consideradas ativas (97,4%). Outros estudos apresentaram menor prevalência de idosas
ativas em comparação ao nosso. O estudo12 realizado
com idosas do município de Maceió encontrou 64,4% de
idosas ativas. No estudo5 com idosas que frequentavam
grupos de convivência na cidade de Florianópolis, 66,2%
foram consideradas ativas. Outro estudo4 na mesma cidade, porém com idosos da comunidade, detectou que a
maioria (59,3%) também era ativa.
Em estudos realizados no Nordeste (utilizando outros instrumentos de pesquisa), encontrou-se alta prevalência de idosas consideradas inativas ou insuficientemente ativas na realização de atividade física. Em estudo
realizado na cidade do Recife21 com uma amostra de 100
mulheres idosas, 86% foram consideradas inativas ou insuficientemente ativas. Em Salvador,6 encontrou-se alta
prevalência de idosos sedentários (77%).
No Brasil, elevados índices de idosos insuficientemente ativos no lazer têm se mostrado uma constante
nos estudos atuais, verificando pouca adesão de idosos
em praticar exercícios no tempo livre. A falta de prática de exercícios no lazer (atividades de esportes, caminhadas, ginástica, dança, entre outras) pelos idosos
pode ser justificada nos dias atuais pelo fato de as cidades apresentarem tráfego intenso, pouca quantidade
de parques e locais de recreação, aumento no índice de
violência, fazendo com que os idosos optem por atividades mais sedentárias, como na cidade de Maceió. De
acordo com Benedetti,4 o maior nível de sedentarismo
das mulheres é atribuído à redução do seu tempo livre
e a questões culturais, que restringem sua participação
em atividades de lazer, desde a fase adulta, e que pode
se estender até a idade avançada.
A alta prevalência de sedentarismo na sociedade moderna tem sido apontada como importante problema de
saúde pública. Nesse sentido, recentemente, o governo
federal, através da Portaria n.º 719, de 7 de abril de 2011,
criou o Programa Academia da Saúde para incentivar a
população a realizar atividade física como promoção da
saúde. Agora resta os governos municipais favorecerem
a população com essa política.
A prática de exercícios no tempo livre deve ser incentivada pelos programas sociais e de saúde, sendo essa
prática considerada um indicador de estilo de vida saudável e que mantém a capacidade funcional e a autonomia do idoso.
Entre as idosas do estudo, 49,6% foram consideradas
insuficientemente ativas no domínio lazer (atividades livres), sendo os fatores associados maior faixa etária, menor nível de escolaridade e menor renda, ser solteira e ter
duas ou mais doenças crônicas. Verificou-se que a falta
da prática dessas atividades é influenciada por fatores socioeconômicos, de saúde e das condições ambientais que
não favorecem a prática de exercícios ao ar livre.
Estudo realizado na cidade de Maceió12 revela também alta prevalência de idosas insuficientemente ativas
no lazer (80,6%), quase o dobro em relação à nossa e
ainda associada a menor renda (72,0%). Dos idosos da
cidade de Florianópolis,4 74,3% foram considerados
inativos ou insuficientemente ativos no lazer.
Em 2006, o Sistema Vigitel (vigilância de fatores de
risco e proteção para doenças crônicas por inquérito
telefônico) revelou a frequência de adultos que praticavam atividade física suficiente no lazer, indicando baixa
prevalência em todas as cidades brasileiras estudadas,
variando entre 10,5% em São Paulo a 21,5% no Distrito
Federal.
A literatura4,9,19,23,24 ressalta a importância de os idosos
manterem-se ativos. Os estudos indicam que a realização
7/16/13 10:07 AM
de atividades físicas regulares previne problemas de saúde física e mental, amplia o convívio social e melhora o
desempenho durante as atividades cotidianas. Estudo23
enfatiza que uma caminhada realizada com duração, frequência e intensidade adequada torna-se um exercício
benéfico para a saúde e pode ser um meio acessível e de
baixo custo para prevenir várias doenças. A participação em programas de atividade física tem demonstrado
beneficiar a saúde de idosos, aumentando a interação
social, podendo gerar hábitos de vida mais saudáveis,9,22
melhorando a qualidade de vida.
Ao analisarmos os fatores de risco para incapacidade
funcional encontrados em estudo de revisão sistemática,8 podemos afirmar que a amostra do presente estudo,
quando comparada com os idosos do município de Maceió, apresenta de certa forma alguns fatores de “proteção”, como: as idosas são mais ativas em relação ao nível
de atividade física, têm bom nível de escolaridade e de
cognição, possuem melhor renda, têm boa interação social, por se encontrarem engajadas no programa universidade aberta, exercem sua autonomia e independência,
bem como “preenchem certos papéis na vida”.9
Uma das limitações deste estudo foi o fato de não
ter avaliado os homens idosos do projeto, mesmo sendo
poucos. Esse parâmetro poderia contribuir para melhor
característica da amostra, ficando a recomendação para
futuros estudos.
e melhor nível cognitivo. Esse perfil é semelhante ao
de idosos de outras universidades para a terceira idade,
enquanto, em muitos aspectos, não reflete a realidade
da população idosa do município de Maceió e mesmo
do Nordeste.
Visto que as condições socioeconômicas e de saúde da maioria dos idosos do município de Maceió são
precárias e sujeitas à influência de inúmeros fatores, são
considerados preditores de déficit funcional, como a baixa renda e a baixa escolaridade. Essa situação revela os
potenciais impactos sobre os serviços de saúde, já precários, sendo necessárias medidas abrangentes na atenção
à saúde do idoso.
Nesse sentido, podemos sugerir a implantação de
medidas focadas na prevenção e na promoção da saúde,
por meio do incentivo à realização de atividades físicas,
valorização de atividades no trabalho e no lazer, bem
como educação para o autocuidado e melhora no suporte da rede social, visando melhorar o estilo de vida para
gerar melhor qualidade.
As ações devem ser elaboradas por vários setores
sociais e de saúde, incluindo as instituições de ensino
superior, através da utilização de estratégias bem estabelecidas, que possam atingir um número mais abrangente de indivíduos idosos, visando torná-los mais ativos e saudáveis, sendo que essas ações devem ser em
caráter emergencial na cidade de Maceió.
CON c lus ÃO
Ag r a d e c i me n to s
As idosas que participam da universidade aberta parecem ser uma população especial, apresentando-se saudáveis, ativas, com melhores condições socioeconômicas, maior renda familiar e alto nível de escolaridade,
boa saúde (menos comorbidades), melhor capacidade
funcional, bom desempenho nas atividades cotidianas
Os autores deste trabalho agradecem a todos que fazem
parte do Programa de Extensão Interdisciplinar Pró-idoso, principalmente as idosas do Projeto Universidade Aberta à Terceira Idade da Universidade Estadual de
Ciências da Saúde de Alagoas, que se dispuseram a fazer
parte desta pesquisa.
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A
rtigo
28
| REVISTA
Índice de complexidade
de farmacoterapia do idoso
dependente para autocuidado
na atenção primária*
Janicéli Rosa Lisboaa, Márcia Regina Martins Alvarengab,
Rogério Dias Renovatoc
R e s um o
Palavras-chave
Saúde do idoso,
assistência
farmacêutica,
cuidados de
enfermagem,
atenção primária à
saúde, idoso.
Introdução: Com o aumento do envelhecimento populacional, cresce o número de idosos com doenças crônicas degenerativas
que, geralmente, são de desenvolvimento lento e de longa duração, e muitas vezes influenciam na capacidade funcional e mental
do idoso, fazendo com que ele tome vários medicamentos por dia. Assim, este estudo objetivou pesquisar o índice de complexidade de farmacoterapia do idoso dependente para o autocuidado. Metodologia: estudo transversal, desenvolvido em Dourados
(MS), com idosos cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF). Foram utilizados questionário para os dados sociodemográficos, a Medida de Independência Funcional (MIF), para avaliação da dependência para o autocuidado, e o Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT). Resultados: foram entrevistados 302 idosos de 29 ESF e identificados 38 idosos (12,6%) com
algum grau de dependência. A locomoção foi a dimensão mais comprometida. O consumo médio de medicamentos por dia,
pelos idosos dependentes, foi 4,1, sendo o máximo de 10 medicamentos diferentes por dia. O Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT) entre os 302 idosos obteve média 8,5. Ao analisar os 38 idosos com algum grau de dependência observou-se
que a média do ICFT subiu para 10,3. Conclusão: Foi concluído que os idosos dependentes para o autocuidado possuem um
esquema farmacológico mais complexo e isso evidencia o papel do enfermeiro quanto ao acompanhamento desses pacientes
idosos, bem como a orientação e o trabalho conjunto com os demais profissionais da equipe para a educação em saúde.
Index of complexity of the dependent
elderly pharmacotherapy self-care in primary attention
A B S T RAC T
Keywords
Health of the elderly,
pharmaceutical
services, nursing
care, primary health
care, aged.
Introduction: With increasing aging population grows the number of elderly people with chronic diseases which generally are
in slow development and long term which often influence the functional capacity and mental of the elderly, causing them taking
multiple medications per day. So, this work aimed to study the index of complexity of the dependent elderly pharmacotherapy
self-care. Methodology: transversal study, developed in Dourados (MS), with elderly registered in the Family Health Strategy
(FHS). Questionnaire administered for the sociodemographic data, the Functional Independence Measure (FIM) for evaluation
of dependence to the self-care and the Index of Complexity of Pharmacotherapy (ICP). Results: were interviewed 302 aged
from 29 FHS and identified 38 (12,6%) aged with some dependence degree. The locomotion was the most compromised dimension. The average use of medicines per day by the dependent aged was 4,1 being the maximum 10 different medicines by day.
The Index of Complexity of Pharmacotherapy (ICP) among the 302 aged was obtained an average of 8.5. Analyzing the 38 aged
with any dependence degree observed that the average of ICP rose to 10.3. Conclusion: It was concluded that the dependent
aged to the self-care have a pharmacologic scheme more complex and this evidence the nurse role as the attendance of these
aged patients, as well as the orientation and the teamwork with other professionals of the team to the health education.
a
Acadêmica do Curso de Enfermagem da UEMS, Unidade Universitária de Dourados; Bolsista de Iniciação Científica Pibic/Ações Afirmativas. Membro do Grupo de
Pesquisa em Necessidades de Saúde da Pessoa Idosa.
b
Professora Doutora do Curso de Enfermagem da UEMS, Unidade Universitária de Dourados; Orientadora do Projeto. Líder do Grupo de Pesquisa em Necessidades de
Saúde da Pessoa Idosa.
c
Professor Doutor do Curso de Enfermagem da UEMS, Unidade Universitária de Dourados; Co-orientador do Projeto e Membro do Grupo de Pesquisa em Necessidades
de Saúde da Pessoa Idosa.
Janicéli Rosa Lisboa Alencastro – Ramona da Silva Pedroso, 835, Vila Santa Catarina, Dourados, MS – [email protected]
*Parte dos resultados da pesquisa “Implantação de um sistema de informação para avaliação e monitoramento das necessidades sociais e de saúde de idosos em
situação de vulnerabilidade social” foi financiada pela Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciência e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul –
Fundect. Protocolo TO n.º 082/2009.
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Farmacoterapia do Idoso Dependente | 29
I n t ro d ução
O Brasil passa pelo processo de envelhecimento populacional, sendo a queda da fertilidade e a diminuição da taxa
da mortalidade infantil alguns dos fatores determinantes
que resultaram no aumento gradativo de pessoas idosas.¹
Com o aumento do envelhecimento populacional
cresce o número de idosos com doenças crônicas não
transmissíveis que, geralmente, são de desenvolvimento
lento e de longa duração, como, por exemplo, problemas
de visão, hipertensão arterial, diabetes mellitus, osteoporose, depressão, incontinência urinária, osteoartrose,
sequelas de acidente vascular encefálico, problemas de
coluna, entre outras.¹,² Destaca-se, ainda, que muitos
idosos possuem mais de uma doença crônica.
As doenças crônicas não transmissíveis, às vezes,
influenciam na capacidade funcional e mental do idoso, ocasionando incapacidade funcional com limitações
para a realização de atividades da vida diária, dificultando o autocuidado.³
A capacidade funcional pode ser entendida como “a
capacidade de manter as habilidades físicas e mentais
necessárias para uma vida independente e autônoma”,
como tomar banho, vestir-se, realizar higiene pessoal,
transferir-se, alimentar-se, manter a continência, preparar refeições, manter seu controle financeiro, tomar remédios, arrumar a casa, fazer compras, usar o transporte
coletivo, usar o telefone e caminhar certa distância.4
Com os agravos das doenças crônicas não transmissíveis, muitos idosos fazem uso de múltiplos medicamentos, podendo chegar a cinco ou mais medicamentos diferentes por dia. Esse elevado número de medicamentos,
que recebe o nome de polifarmácia (prescrição simultânea de cinco ou mais medicamentos diferentes), altera o
funcionamento do organismo. Muitos idosos procuram
mais de um médico que dá prescrições diferentes, fazendo com que aumentem os riscos de reações adversas, podendo provocar interações medicamentosas.5,6
O número de doenças, muitos medicamentos diferentes por dia, a frequência das doses e dos horários, as
instruções para administração, a complexidade das bulas, além de outros fatores, como baixas escolaridade e
renda familiar, contribuem para a dificuldade de adesão
ao tratamento medicamentoso pelos idosos, bem como
influenciam na saúde deles. Segundo Acurcio et al.,7 essa
situação se agrava quando o idoso é dependente para o
autocuidado.
Com o aumento da população idosa faz-se necessário que a Atenção Primária em Saúde se reorganize,
para prestar cuidado integral e integrado direcionado
às necessidades de saúde da pessoa idosa, atendendo às
diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa.8 Assim, para prestar esse tipo de assistência, a enfermagem, como parte essencial da Estratégia da Saúde da
Família, precisa conhecer as particularidades da pessoa
idosa através da consulta de enfermagem e usando ins-
trumentos de medida que permitam identificar a capacidade funcional do idoso, bem como a capacidade de
adesão ao tratamento medicamentoso.9
Por isso é importante enfatizar o papel do enfermeiro
na equipe de saúde, pois sua prática também está ligada
ao processo de educação, motivando o portador de doenças crônicas não transmissíveis a realizar o autocuidado, utilizando estratégias de ensino e aprendizagem,
incentivando a comunicação do paciente e a verbalização dos seus problemas. Na maioria das vezes, os idosos
com algum grau de dependência desejam não só esclarecimentos para suas dúvidas, mas, também, de alguém
que amenize seus anseios. Dessa forma, cabe ao enfermeiro contribuir para o uso correto dos medicamentos,
atuando de modo colaborativo com outros profissionais
de saúde, como o farmacêutico e o médico.
Portanto, este estudo teve por objetivo investigar o
índice de complexidade da farmacoterapia do idoso dependente para o autocuidado.
M e to d o l o g i a
Trata-se de estudo exploratório e de corte transversal. A
população da pesquisa foi constituída por idosos assistidos por 29 equipes da Estratégia da Saúde da Família
(ESF) do município de Dourados, Mato Grosso do Sul.
Sujeitos do estudo
Consideraram-se como critérios de inclusão idosos (60
anos ou mais), de ambos os sexos, assistidos pela Estratégia da Saúde da Família (ESF). O tamanho inicial da
amostra foi calculado em 300 idosos, considerando o nível de significância de 5%, a proporção de 7,6% de idosos
com incapacidade funcional10 e margem de erro de 3%.
Instrumentos de medida
Os instrumentos utilizados foram um questionário para
os dados sociodemográficos, a Medida de Independência Funcional (MIF), para avaliação da dependência para
o autocuidado, e o Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT), para avaliar a complexidade da farmacoterapia para os idosos.
A Medida de Independência Funcional (MIF) foi utilizada para avaliação do grau de dependência para o autocuidado. Essa escala avalia 18 atividades referentes aos
domínios: autocuidado, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. A
pontuação varia de 1 a 7, em que 1 é o maior nível de
dependência e 7 caracteriza independência total. O escore total da MIF é obtido somando os escores de cada domínio. Obtém-se escore total mínimo de 18 e máximo de
126 pontos, que caracterizam: 18 pontos, dependência
completa (assistência completa); 19-60 pontos, dependência modificada (dependência até 50% das tarefas);
61-103 pontos, dependência modificada (assistência de
até 25% das tarefas); 104-126 pontos, independência
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modificada/completa. Adotou-se o critério de MIF total
até 103 pontos como algum grau de dependência e 104
ou mais como independente para o autocuidado.10
O Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT)
consiste em várias características do regime terapêutico,
incluindo o número de diferentes medicações no esquema, o número de unidades de dosagem por dose, o número total de doses por dia e os cuidados na administração
dos medicamentos. O Medication Regimen Complexity
Index (MRCI) é um instrumento específico, traduzido e
validado para o português do Brasil, que apresentou bom
desempenho de validade e confiabilidade. É indicado na
prática clínica e em pesquisas e dividido em três seções:
a primeira corresponde às informações sobre as formas
de dosagens, a segunda sobre as frequências das doses, e
a última é para informações adicionais, como horários
específicos, alimentos, entre outras. Cada seção é pontuada e o índice de complexidade é obtido pela soma dos
pontos das três seções.2
Para caracterização da amostra, as variáveis pesquisadas foram: sexo, idade (categorizada em 60-69, 70-79
e 80 anos ou mais), escolaridade (iletrados e alfabetizados), renda mensal per capita (até 0,5 salário mínimo
[SM], de 0,6-1,0 SM e acima de 1,0 SM), arranjo fami-
liar (mora acompanhado ou sozinho), número e nome
das doenças autorreferidas, grau de dependência para o
autocuidado (dependente e independente), número de
medicamentos por dia e índice de complexidade da farmacoterapia.
Aspectos éticos
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da UFMS, conforme Protocolo
n.º 1415/2009.
Tratamento e análise dos dados
A análise dos dados foi feita por meio da apresentação
em frequência absoluta e relativa, média, desvio-padrão,
mediana e valores mínimo e máximo.
RESULTA D OS
Foram entrevistados 302 idosos das 29 ESF que participaram da pesquisa e identificados 38 (12,6%) idosos com
algum grau de dependência, sendo que as características
sociodemográficas encontram-se descritas na Tabela 1.
Destaca-se que a média de idade dos idosos com dependência para o autocuidado foi de 77,8 anos com desvio-padrão de 9,6 e a amplitude de idade variou entre 60-99 anos.
Tabela 1 Distribuição dos idosos assistidos pela Estratégia Saúde da Família, segundo características sociodemográficas (Dourados, 2011)
Independentes (MIF ≥104)
Dependentes (MIF <104)
Número
%
Número
%
Total
%
Masculino
77
29,2
16
42,1
93
30,8
187
70,8
22
57,9
209
69,2
110
41,7
08
21,0
118
39,1
118
44,7
15
39,5
133
44,0
36
13,6
15
39,5
51
16,9
Acompanhado
230
87,1
36
94,7
266
88,1
Sozinho
34
12,9
02
5,3
36
11,9
Analfabeto
120
45,5
24
63,2
144
47,7
Alfabetizado
144
54,5
14
36,8
158
52,3
Até 0,5 SM
45
17,1
02
5,3
47
15,6
0,6-1,0 SM
158
59,8
28
73,7
186
61,6
>1 SM
59
22,3
07
18,4
66
21,8
Não informado
2
0,8
1
2,6
3
1,0
264
100,0
38
100,0
302
100,0
Renda per
capita (SM*)
70-79 anos
80 anos ou mais
Arranjo
familiar
Feminino
60-69 anos
Escolaridade
Faixa
etária
Sexo
Variáveis
TOTAL
* R$545,00 era o valor do salário mínimo em 2011 (Lei n.º 12.255, de 15/6/2011).
A classificação dos idosos segundo o grau de dependência avaliado pela MIF revelou que a maioria apresentava independência modificada/completa para as atividades da vida diária. Dentre as 38 (100,0%) pessoas que
apresentaram algum grau de dependência, 20 (52,6%)
precisavam de assistência de até 25% para realização das
tarefas (61-103 pontos), enquanto 16 (42,1%) apresentaram dependência de até 50% (19-60 pontos) e dois idosos (5,3%) tinham dependência total. A locomoção foi a
dimensão mais comprometida.
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A média de doenças autorreferidas pelos idosos dependentes foi de 3,2 (desvio-padrão de 1,4). Entre elas
destacam-se a hipertensão em 29 pessoas (76,3%), sequela de acidente vascular encefálico em 17 idosos (44,7%),
12 (31,6%) com incontinência urinária, 11 com diabetes
(28,9%) e também o mesmo quantitativo para problemas
de coluna. O máximo de doenças autorrelatadas foi seis,
sendo que 25 (65,8%) idosos referiram ter 1-3 patologias,
e o restante, quatro ou mais.
O consumo médio de medicamentos por dia pelos
idosos dependentes foi 4,1 (mediana 3,5 e desvio-padrão
2,5), sendo o máximo de 10 medicamentos diferentes
por dia. Somente dois (5,3%) idosos dependentes não
usavam nenhum medicamento.
O Índice de Complexidade da Farmacoterapia
(ICFT) entre os 302 idosos obteve média 8,5 (desvio-padrão de 5,6), mediana igual a 8,0, e a amplitude variou
entre 0-29,5. Ao analisar os 38 idosos com algum grau
de dependência observou-se que a média subiu para 10,3
(desvio-padrão de 7,4), com mediana 9,5 e mantendo a
mesma amplitude.
Na seção A, que corresponde às informações sobre
as formas de dosagens, 32 idosos (84,2%) do total de
dependentes fizeram uso de cápsulas e comprimidos na
forma oral, e três (7,8%) idosos se submeteram ao uso
tópico de cremes e pomadas. Apenas um idoso (2,6%)
fez uso de nebulizador através da inalação. A Tabela 2
apresenta a distribuição da pontuação em cada seção do
ICFT para os idosos dependentes.
Tabela 2 Distribuição da pontuação de cada seção do Índice
de Complexidade da Farmacoterapia para os idosos com algum
grau de dependência (Dourados, 2011)
Seções do ICFT
Pontos
n (%)
Seção A
Nenhum
1
3
7
2 (5,2)
28 (73,7)
7 (18,4)
1 (2,7)
Seção B
0-4,0
4,5-8,5
9,0-13,0
13,5 ou mais
18 (47,4)
13 (34,2)
4 (10,5)
3 (7,9)
Seção C
0-2
3-5
6-9
19 (50,0)
12 (31,6)
7 (18,4)
ICFT total
0-9,0
9,5-18,5
19,0-29,5
19 (50,0)
14 (36,8)
5 (13,2)
Total
38 (100,0)
A seção B refere-se às frequências diárias das doses,
sendo que 18 idosos (47,4%) marcaram 0-4,0 pontos, 13
(34,2%) pontuaram entre 4,5-8,5 e o restante dos idosos
marcou 9,0 ou mais pontos. Quanto maior a pontuação,
mais vezes por dia os idosos precisam tomar os seus medicamentos.
Na seção C, observa-se que cinco idosos (13,1%) realizaram partição ou trituração dos fármacos em sua administração, quatro (10,5%) praticavam o uso de múltiplas unidades de fármacos ao mesmo tempo, 24 (63,2%)
consumiam os medicamentos em horário específico.
Vinte e um entrevistados (55,3%) usavam medicamentos
que tinham relação com alimentos.
D ISCUSSÃO
A amostra deste estudo, composta apenas por pessoas
com algum grau de dependência, também se revelou
predominantemente feminina. A feminilização da velhice, quando associada à viuvez, pode implicar risco para
a autonomia financeira e independência, além da possibilidade de a mulher assumir novos papéis, como chefiar
uma família.11
Lima-Costa e Camarano11 afirmam que o aumento
relativo da população idosa, além de mudanças somáticas e de alterações psíquicas, próprias da idade, tem levado o idoso a enfrentar outras situações, entre as quais se
destacam: aposentadorias precárias, diminuição dos recursos econômicos, perda de entes queridos, diminuição
da capacidade física, alterações da autoestima e perda da
posição social.
Na amostra estudada em Dourados, a maioria dos
idosos dependentes possui baixa escolaridade, menor
renda familiar e maior número de doenças crônicas.
Pesquisas nacionais destacam que os idosos mais pobres
têm maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde,
mesmo quando a cobertura desses serviços é adequada.11-13 O fator econômico adquire especial importância
no acesso aos medicamentos por idosos. Muitos trabalhadores informais, ao envelhecer, deixam de possuir
qualquer rendimento, e a aposentadoria, na maior parte
das vezes, reduz o poder econômico e rebaixa a condição
social dos idosos que possuíam emprego formal, o que
diminui significativamente sua capacidade de comprar
medicamentos.14
Outros autores15,16 destacam também hipertensão,
diabetes, acidente vascular encefálico, artrite, osteoartrose e problemas de coluna como as condições crônicas mais referidas pelos idosos. Em geral, as doenças dos
idosos, além de crônicas e múltiplas, exigem acompanhamento constante, cuidados permanentes, medicação
contínua e exames periódicos.11
A prevalência de doenças crônicas não transmissíveis
nesse grupo etário implica tratamentos que exigem alto
consumo de fármacos, assim como mudanças de comportamento e de hábitos de vida. Isso pode dificultar a
adesão, levando a problemas relacionados aos medicamentos, a baixo controle de sintomas e redução da capacidade funcional.14
7/16/13 10:07 AM
Neste estudo foi utilizado o Índice de Complexidade
da Farmacoterapia como um dos instrumentos de avaliação que traduz a complexidade do regime medicamentoso, considerando a frequência das doses, as ações mecânicas necessárias a cada dose e as informações adicionais
inerentes a cada medicamento, que garantam utilização
segura e eficaz dos medicamentos prescritos, de acordo
com as indicações dos profissionais de saúde.17
Assim, por ser um instrumento preenchido pelo profissional da saúde e não pelo paciente, seu formato permite que vários medicamentos e informações adicionais
entrem na avaliação, tornando-a mais ampla. Alguns
instrumentos publicados na literatura não permitem a
avaliação completa da complexidade18 ou avaliam outros
conceitos alheios aos de complexidade da farmacoterapia.19 Os principais pontos divergentes foram quanto à
frequência das doses e necessidade de utilização de alguns medicamentos com alimentos, solucionáveis a partir da literatura, e ao uso em horários específicos, considerados mesmo quando a frequência é fixa.
Estudo desenvolvido por Melchiors20 sobre hipertensão arterial e qualidade de vida, realizado em Araucária,
Curitiba, entrevistou 191 pacientes adultos (72,8% mulheres), com hipertensão diagnosticada há 9,9 anos (DP =
9,1) e média de idade de 58,4 anos (DP = 11,4). A média
de anti-hipertensivos por paciente foi de 1,7 (DP = 0,7)
e 45,5% utilizavam monoterapia. Mulheres e pacientes
com diagnóstico de insuficiência cardíaca apresentaram
piores índices de qualidade de vida. A complexidade da
farmacoterapia foi maior nos pacientes com diagnóstico
de insuficiência cardíaca e obesidade. Pacientes com ICFT
mais elevado apresentaram níveis maiores de pressão sistólica. Resultados do ICFT ≥11 foram melhores preditores
do controle pressórico quando comparados a idade, sexo,
índice de massa corporal, tempo diagnóstico e número de
anti-hipertensivos.
Estudo clínico sobre atenção farmacêutica em farmácias comunitárias de Curitiba e região avaliou os prontuários farmacoterapêuticos de 105 pacientes com diabetes
do tipo 2, que utilizavam hipoglicemiantes orais ou insulina.20 A média de medicamentos por paciente foi de 4,5
(desvio-padrão de 2,5), e o ICFT obteve média de 15,7
pontos (desvio-padrão de 8,36). O valor máximo obtido
foi de 45,5 pontos em um tratamento com 12 medicamentos, e o mínimo foi de quatro pontos em tratamento
com um único comprimido por dia. Houve correlação
significativa entre o número de medicamentos e o ICFT
encontrado (r = 0,86; p <0,001), demonstrando convergência entre esses parâmetros.
Diante dos resultados apresentados, fica evidente a
importância do enfermeiro, pois ele comunica e facilita
o desenvolvimento de atividades com as pessoas que lhes
permitem ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de
enfermagem,17 ajuda na gestão do regime medicamentoso, promove a adesão, informa e ensina sobre medica-
mentos através de consulta de enfermagem. São tempos,
formas ou modos de concretizar as intervenções, que,
reunidos em um conjunto de competências específicas,
permitem aos enfermeiros prestar cuidados aos idosos
de forma a monitorar a medicação e os resultados de
saúde. Por fim, a enfermagem contribui com o manejo
correto do medicamento no cotidiano, o que necessita
ser visto sob um olhar interdisciplinar, isto é, é preciso
perceber o déficit de autocuidado na gestão dos medicamentos e implementar ações de cuidado.2
CONCLUSÃO
Esta pesquisa identificou 38 idosos com algum grau de
dependência, sendo a maioria mulheres, com baixas escolaridade e renda, além de múltiplas patologias e uso de
múltiplos medicamentos.
Mostrou que hipertensão, diabetes, acidente vascular encefálico, problemas de coluna e osteoartrose são as
doenças que mais acometeram os idosos, contribuindo
para o uso de vários medicamentos, e identificou que a
média da complexidade da farmacoterapia ficou em 8,5.
Sendo assim, os enfermeiros na equipe de saúde poderão ser o elo entre o médico e o farmacêutico porque,
pela experiência de trabalho em equipes de saúde na comunidade, têm uma visão integrada dos cuidados.
Ser enfermeiro implica estar sempre se atualizando
e buscando melhorias na área da saúde em relação às
condições que favorecem o desenvolvimento da saúde
das pessoas, tendo em vista a prevenção e a eliminação
da doença. Isso estabelece uma interação enfermeiro-paciente, em que o ambiente de desenvolvimento é fundamental, ajudando a pessoa a habituar-se, procurando
desenvolver nela novas habilidades para manter e promover uma vida saudável.
Sendo assim, é imprescindível a educação continuada dos profissionais de saúde, já que os idosos de pior
condição socioeconômica e maior grau de dependência
no autocuidado parecem estar mais expostos a regimes
terapêuticos mais complexos.
Este estudo serve para identificar a dificuldade que
os idosos têm em cumprir o tratamento farmacológico,
servindo como base para novas intervenções de enfermagem, tornando-as mais efetivas conforme as necessidades.
Ficam abertos os espaços para novas pesquisas.
Conflitos de interesse: Não há conflitos de interesses
Subvencionado pelas agências financiadoras: Fundect, CNPq/AAF.
AGRA D ECIMEN TOS
À Fundect, pelo financiamento da pesquisa. Ao CNPq/
Pibic/AAF, por ter proporcionado a bolsa de iniciação
científica. E ao professor Nazir José Salomão, por ter me
ajudado na elaboração do Abstract.
7/16/13 10:07 AM
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A
rtigo
34
| REVISTA
Perfil, EstressE e necessidadeS
de cuidadores familiares e profissionais
de idosos/acamados na atenção primária
em saúde na cidade de São Paulo
Ana Beatriz Ayroza Galvão Ribeiro Gomesa, Ana Carolina Mayor de
Carvalhoa, Carolina Puglia de Andradea, Flávia de Souza Oliveira Penidoa,
Ingrid Cardoso Coutoa, Maurício Karakida Hashimotoa, Priscila Biancalanaa,
Regina Maria Giffoni Marsigliab
RESUMO
Palavras-chave Introdução: Entre os residentes em áreas metropolitanas, 15% têm mais de 60 anos. Parte deles é dependente de cuidados de
Cuidadores de
idosos/acamados,
estresse, perfil de
saúde.
profissionais ou familiares, que também necessitam de atenção especial. Objetivo geral: Conhecer o perfil, nível de estresse e necessidades de cuidadores familiares e profissionais de idosos/acamados atendidos em 2 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da área
central da cidade de São Paulo. Objetivos específicos: Avaliar morbidade referida, interesse por capacitação e grupos de discussão e o grau de dependência do idoso/acamado. Metodologia: Foram aplicados 4 tipos de questionários em 18 cuidadores familiares e 8 profissionais de 2 UBS: perfil do entrevistado, inventário de sintomas e estresse, versão brasileira da Burden Interview
e escala de avaliação funcional do idoso/acamado. Resultados: A maioria dos cuidadores profissionais (85,3% mulheres) tem
36-55 anos; 40,7% dos familiares têm mais de 60 anos; 100% dos familiares referiram patologia; 88% dos profissionais desejam
mais capacitação e 88,9% querem participar de grupos de discussão sobre o trabalho; 22,2% dos familiares foram capacitados,
38,9% gostariam de receber capacitação e 83,3% querem participar de grupos de discussão. Estresse: cuidadores profissionais,
nenhuma ou pequena sobrecarga; familiares, leve a moderada, mas severa em uma das UBS. Inventário de sintomas de estresse:
44,4% dos familiares; fase de alerta: 14,8% de resistência e 40,8% de exaustão. Avaliação funcional dos idosos/acamados: 77,8%
dos cuidados pelos profissionais apresentam alta dependência e 75-100% dos seguidos pelos familiares. Conclusões: O cuidado
de idosos/acamados causa estresse nos cuidadores, especialmente nos familiares. Todos valorizaram a capacitação e a participação em grupos de discussão. Recomendação: Atenção especial aos cuidadores familiares de idosos/acamados.
Evaluation of professional and non-professional caregivers
of elderly patients in primary care health units in São Paulo
A B S T RAC T
Keywords Introduction: 15% residents of urban areas are over 60. A part of them rely on caregivers who often need special attention
Elder/ill caretaker. themselves. Primary objectives: To assess the profile, level of stress and needs of professional and non-professional elderly
Stress, health patients caregivers of 2 primary care health units of São Paulo, Brazil. Secondary objectives: To assess their morbidity,
profile. their interest in capacitation courses and discussion groups, as well as the level of disability of the patients under their
care. Methods: 8 professional and 18 non-professional caregivers of 2 primary care units in São Paulo, Brazil, underwent
an interview where 4 questionnaires where applied: Profile of participant, Inventory of Symptoms & Stress, The Brazilian
Version of the Burden Interview and Functional Evaluation Scale of the Elderly Patient. Results: 85,3% of patients where
women between the ages of 36-55; 40,7% of the non-professional caregivers where over the age of 60; 100% of them referred suffering from some form of disease. 88% of the professional caregivers showed interest in capacitation courses and
88,9% in belonging to support groups. Stress: Professional caregivers where mostly under light burden, non-professional
caregivers where subjected to light/moderate burden. Inventory of Symptoms & Stress: 44,4%, 14,8% and 40,8% of nonprofessional caregivers where in the alert, resiliency and exhaustion phases, respectively. Functional Evaluation Scale of
the Elderly Patient: 77,8% and 75-100% of the professional and non-professional caregivers patients were classified as
highly dependent. Conclusions: The care of elderly patients is stressful and debilitating for caregivers, especially for nonprofessional ones. Most of the caregivers showed interest in capacitation courses and support groups. Recommendation:
It is recommended that a better attention be paid to elderly patients caregivers.
a
b
Acadêmico(a) da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Trabalhou na concepção, pesquisa e redação final do artigo.
Doutora, professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Orientadora.
Ana Beatriz Ayroza Galvão Ribeiro Gomes – Rua Nebraska, 361, apt.º 61 Brooklin – São Paulo, Brasil CEP: 04560-011 [email protected]
7/16/13 10:07 AM
Estresse de Cuidadores Familiares e Profissionais de Idosos | 35
IN TRO D UÇÃO
O Brasil tem, hoje, 17,7 milhões de idosos (IBGE,
2007), correspondendo a 8,5% da população, 27% dos
quais necessitam de ajuda diária.1,2 Oitenta por cento
são cuidados por mulheres da família, também com
idade avançada.3
Nos distritos da área central da cidade de São Paulo, quase 15% da população é constituída por idosos de
60 anos ou mais, número bastante expressivo, principalmente se comparado a todo o Brasil (8,5%; IBGE,
2007).
Existem dois tipos de cuidadores: o profissional,
em geral técnico em enfermagem, pago para realizar o
serviço, e o familiar, que ajuda o idoso nas atividades
diárias, mas, muitas vezes, não sabe ao certo como proceder.3
Segundo autores como Hileman et al. (1992), Lee et
al. (2003), Schulz & Beach (2001) e Cruz (2008),4-7 os
principais aspectos a serem considerados ao se estudar
a sobrecarga do cuidador são: rotina familiar, relações
familiares, relações sociais, lazer e profissão, finanças,
saúde e estresse, incluindo sentimentos e emoções negativas geradas pela experiência. O impacto sobre o
cuidador está relacionado, também, ao nível de dependência física do paciente, à ocorrência de mudanças
comportamentais no paciente, ao tempo despendido
no seu cuidado e ao grau de parentesco que se tem com
o paciente.8 As principais razões que geram a sobrecarga são o isolamento social, as mudanças e insatisfações
conjugais, as dificuldades financeiras, o impacto psicológico, a falta de informação e o impacto na saúde do
cuidador.
A Secretaria Municipal de Saúde implantou, a partir
de 2006, algumas Unidades de Referência para a Saúde dos Idosos (URSI) em UBS, contando com equipes
multiprofissionais que desenvolvem atividades de atendimento em promoção e educação em saúde. Desde
2009, essas UBS e as URSI passaram a desenvolver também o Programa de Acompanhantes de Idosos (PAI),
contando com acompanhantes, pessoas que receberam
capacitação para a atenção aos idosos no domicílio.
Nesta pesquisa, nós os denominaremos acompanhantes. A inclusão desse grupo foi realizada com o objetivo
de comparar sua sobrecarga com a de cuidadores não
profissionais (cuidadores).
Este trabalho teve por objetivo geral conhecer o perfil, as condições de saúde e o grau de estresse de cuidadores e acompanhantes de idosos/acamados, atendidos
em UBS da área central da cidade de São Paulo. Teve por
objetivos específicos levantar o perfil, condições físicas,
psicológicas e necessidades dos cuidadores de idosos/
acamados atendidos pelas equipes de saúde da família
atendidos pela URSI e dos acompanhantes contratados
para integrar a equipe do PAI. Visou, ainda, determinar
o grau de dependência dos idosos/acamados.
ME TO D OLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório definido a partir das
experiências de visita domiciliar de acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no
Programa de Reorientação da Formação dos profissionais
de Saúde-Pró-Saúde (SGTES-MS/MEC, 2008). Observou-se nessas visitas que os cuidadores também necessitavam de cuidados, havendo carência de suporte e de
estrutura para prestar cuidado efetivo ao idoso/acamado.
O projeto foi aprovado no CEP/SMS, CAE:
0116.0.162.000-09, sendo assinado o TCLE pelos entrevistados.
Universo
Os cuidadores somavam 71 pessoas nas duas unidades
estudadas, e os acompanhantes inseridos no PAI eram
12 pessoas.
Amostra
A amostra dos cuidadores foi calculada em aproximadamente 30%. Foram sorteadas 20 pessoas para a entrevista domiciliar, considerando-se os critérios de inclusão.
Destas, entrevistaram-se 18 pessoas, tendo havido duas
recusas em participar, sem possibilidade de reposição,
pois os demais não preenchiam os critérios de inclusão.
A amostra dos acompanhantes baseou-se na sua disponibilidade em responder aos questionários, uma vez
que, dos 12 inseridos no programa, dois encontravam-se
de férias e outros dois em licença médica.
Ao final, a amostra foi constituída por 26 entrevistados: 18 cuidadores de idosos/acamados atendidos pelas
equipes de saúde da família de uma UBS e da URSI, e 8
acompanhantes do PAI.
Critérios de inclusão na amostra
Conforme documento norteador do Programa Acompanhante de Idosos da SMS/SP (2009), tópico 14, p. 24,
foram entrevistados cuidadores de idosos/acamados que
apresentavam:
• Idade igual ou superior a 60 anos.
• Dependência funcional nas atividades da vida diária, decorrente de agravos à saúde.
• Dificuldades de deambulação.
• Dificuldades de acesso aos serviços de saúde.
• Insuficiência de suporte familiar e social.
• Isolamento ou exclusão social.
• Risco de institucionalização.
• Residência na área de abrangência das duas unidades selecionadas.
Instrumentos de pesquisa
Foram utilizados um questionário para caracterização
do perfil dos cuidadores/acompanhantes, um inventário
de sintomas de estresse (ISS),9-11 a versão brasileira da
Burden Interview12,13 para avaliar o impacto psicológico
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do cuidado nos cuidadores/acompanhantes e um último
questionário para avaliação do perfil, patologias e grau
de dependência do idoso/acamado, segundo os cuidadores/acompanhantes. Todos esses questionários foram
aplicados pelos estudantes após a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido pelo indivíduo
que seria entrevistado.
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
RESULTA D OS
Em relação aos dados do perfil dos entrevistados, levantou-se que 85,3% dos entrevistados são mulheres e
14,8% são homens, todos eles cuidadores. Idade e graus
de parentesco dos cuidadores/acompanhantes podem
ser observados nas Figuras 1 e 2.
81-85
76-80
71-75
61-65
56-60
51-55
46-50
36-40
31-35
21-25
0
0,5
1
1,5
Acompanhantes
2
UBS 1
2,5
3
UBS 2
Figura 1 Distribuição etária de cuidadores/acompanhantes de idosos/
acamados. UBS 1, UBS 2, cidade de São Paulo, 2009.
0,00%
Acompanhantes
Diabetes
UBS 1
UBS 2
Hipertensão
Hipercolesterolemia
Figura 3 Morbidade entre os cuidadores/acompanhantes nas UBS 1 e
2, cidade de São Paulo, 2009.
Todos os acompanhantes foram capacitados, no entanto 88% desejam mais capacitação e 88,9% querem
participar de grupos de discussão sobre o trabalho;
22,2% dos cuidadores foram capacitados, 38,9% gostariam de receber capacitação e 83,3% querem participar
de grupos de discussão. Os temas que os entrevistados
mais gostariam de discutir são: “relacionamento com o
idoso” (22,2%), “aperfeiçoamento de técnicas nos cuidados” (25,9%) e “violência contra o idoso” (18,5%).
Através da versão brasileira da Burden Interview,8
avaliou-se que a sobrecarga dos entrevistados foi mais
leve entre os acompanhantes, seguidos dos cuidadores,
assim como nos mostra a Figura 4.
90,00%
80,00%
0,6
70,00%
0,5
60,00%
0,4
50,00%
0,3
40,00%
0,2
30,00%
0,1
20,00%
Entre os acompanhantes, 77,8% têm escolaridade de
nível médio. Os cuidadores se distribuem entre ensino
médio, fundamental completo ou incompleto, com predominância deste último.
As patologias referidas pelos entrevistados podem
ser verificadas na Figura 3. Entre os entrevistados com
patologias, 66,7% alegaram receber tratamento. A maioria dos cuidadores e acompanhantes trata-se pelo SUS e
11,1% por convênio.
Acompanhantes
ra
ve
se
se
br
ec
br
ec
So
ar
ga
m
ar
ga
a/
od
er
ad
m
e/
lev
So
br
ec
ar
ga
au
br
ec
ar
ga
So
Figura 2 Grau de proximidade entre os cuidadores e idosos/acamados
nas UBS 1 e 2, cidade de São Paulo, 2009.
ve
od
er
ad
ue
n
eq
/p
UBS 2
nt
e
UBS 1
se
Acompanhantes
ra
a
0,00%
So
na
l
ho
Fil
ss
io
10,00%
a
Es
p
Pr
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M
Se
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br
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So
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ar
e
co
br
an
Ho
m
iza
Am
Em
de
0
UBS 1
UBS 2
Figura 4 Sobrecarga de cuidadores/acompanhantes de acordo com a
Burden Interview, nas UBS 1 e 2, cidade de São Paulo, 2009.
Nos itens da entrevista, observou-se que 88,9% dos
acompanhantes referiram não se sentir estressados em
cuidar, enquanto esses números foram 50% e 16,7%,
respectivamente, nas UBS 1 e 2. Em relação à irritabilidade dos entrevistados, 77,8% dos acompanhantes e
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Estresse de Cuidadores Familiares e Profissionais de Idosos | 37
91,7% dos cuidadores da UBS1 responderam negativamente a esse item; apenas 33% dos cuidadores da UBS 2
emitiram a mesma resposta.
Observou-se que 77,8% dos acompanhantes e 75% dos
cuidadores da UBS 1 “nunca” gostariam de deixar que outra pessoa simplesmente cuidasse do idoso. Entre os cuidadores da UBS 2, esse número foi de apenas 16,7%.
Quando perguntado se o entrevistado sentia que sua
saúde tinha sido afetada pelo seu envolvimento com o
idoso, 88,9% dos acompanhantes disseram que “nunca”,
enquanto 66,7% e 41,7% das UBS 1 e 2, respectivamente,
responderam “sempre” (apenas 33,3% e 41,7%, respectivamente, responderam “nunca”). Entre os acompanhantes que disseram que sua vida social nunca havia
sido prejudicada por cuidarem do idoso estavam 88,9%
e apenas metade dos cuidadores deu a mesma resposta.
O inventário de sintomas de estresse obteve os seguintes resultados: na fase de alerta, os sintomas que
os cuidadores familiares mais referiram foram tensão (40,7%) e vontade súbita de iniciar novos projetos
(44,4%). Na fase de resistência, o sintoma de irritabilidade excessiva apareceu em 70,4% dos casos. Apareceram
sintomas de formigamento das extremidades (44,4%),
sensação de desgaste físico (48,1%), cansaço constante
(44,4%) e sensibilidade emotiva excessiva (40,7%). Na
fase de exaustão, insônia (44,4%), hipertensão arterial
continuada (40,7%) e cansaço constante (44,4%) foram
os sintomas mais recorrentes.
O grau de dependência dos idosos, de acordo com a
Avaliação Funcional dos Idosos/Acamados, está ilustrado na Figura 5.
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
CON c l u s ã o
No estudo realizado, observamos que o cuidado de idosos/acamados tem impacto físico e psicológico sobre o
cuidador ou o acompanhante, sobretudo sobre os cuidadores. Estes, em sua grande maioria, demonstraram
interesse na participação em grupos de discussão e em
maior capacitação para o cuidado de idosos. Recomendamos que a atenção básica dê maior atenção ao grupo
de cuidadores não profissionais e que a geriatria tenha
como objeto de sua atenção o binômio idoso/cuidador.
Ag r a d e c i m e nto s
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Acompanhantes
UBS 1
UBS 2
Figura 5 Prevalência de alta dependência de idosos/acamados.
Avaliação funcional. UBS 1 e 2, cidade de São Paulo, 2009.
D ISCUSSÃO
A análise do perfil dos cuidadores mostrou a prevalência
de mulheres e de idosos prevista na literatura.8 Foi observado, ainda, maior prevalência de cuidadores que mantinham relação de parentesco com o idoso/acamado, predominando cônjuges e filhos, o que também é suportado
pela literatura.8 Em relação à morbidade, foi observado
que a maioria dos entrevistados referia presença de hipertensão arterial, dado esperado devido ao perfil etário
dos cuidadores/acompanhantes.4,5,14
A maioria dos cuidadores/acompanhantes demonstrou interesse em participar de grupos de discussão ou
receber mais capacitação, evidenciando a carência de suporte ao cuidador/acompanhante, o que já foi observado
em outros estudos.4,7,8
Correlacionando-se o grau de dependência do idoso/acamado com o nível de estresse e sobrecarga dos
cuidadores/acompanhantes foi constatado que aqueles
cuidadores responsáveis por pacientes com maior grau
de dependência apresentavam piores resultados na avaliação de estresse e sobrecarga. Quando esses parâmetros
foram comparados entre cuidadores e acompanhantes
(profissionais), constatou-se que os cuidadores apresentavam maior estresse e sobrecarga.
É interessante ressaltar que a população entrevistada era, em sua maioria, responsável pelo cuidado de
pacientes de alto grau de dependência, o que está correlacionado com os altos índices de estresse e sobrecarga
observados. A alta prevalência de cuidadores familiares
também pode ser relacionada a esses resultados, conforme é descrito na literatura.4-6,8,14
Agradecemos às equipes de saúde da família da Unidade
Básica de Saúde (UBS) Bom Retiro e à equipe do Programa de Acompanhantes de Idosos (PAI) do Centro de
Saúde Santa Cecília, pertencentes à Supervisão Técnica
de Saúde Sé-STS-Sé, da Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Oeste, Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo, pelo suporte durante a pesquisa de campo. Agradecemos à acadêmica Ana Karine de Oliveira pela participação na pesquisa de campo.
Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse.
Trabalhos subvencionados: recebeu pequeno auxílio
financeiro do Programa Pró-Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e da Fundação
Arnaldo Vieira de Carvalho para cópias, confecção de
pôsteres e inscrições nos congressos Paulista de Ensino
Médico e Brasileiro de Geriatria e Gerontologia em 2010.
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RE FERÊNCIAS
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APerfil
rtigo
de original
Idosos | 39
Perfil de idosos atendidos pelo
Programa de Atenção à Saúde do Idoso
em Belém, Pará
Jefferson de Abreu Monteiroa, Manuela Lima Carvalho da Rochab,
Rita de Cássia Gaspar da Silvac
R e s um o
Palavras-chave
Perfil de saúde.
Saúde do idoso.
Envelhecimento.
Epidemiologia.
Programa de saúde.
Saúde pública.
Objetivo: Caracterizar o perfil de idosos atendidos pelo Programa de Atenção à Saúde do Idoso em Unidades Municipais de Saúde (UMS) e Centro de Atenção à Saúde do Idoso (Casa do Idoso) no município de Belém (PA). Metodologia:
Trata-se de um estudo do tipo descritivo, com delineamento transversal e retrospectivo. A amostra foi constituída de
1.433 fichas-controle das Cadernetas de Saúde da Pessoa Idosa, de idosos que realizaram consulta ambulatorial na
rede municipal de saúde durante janeiro a dezembro de 2010. A análise estatística foi realizada no software BioEstat
versão 5.2. Resultados: Houve prevalência de idosos na faixa etária de 60-69 anos (53,3%), sexo feminino (70,4%),
baixa escolaridade (43,8%) e casados (41,8%). A maioria dos idosos referiu não fumar (94,5%), não consumir bebida
alcoólica (90,9%), contar com o suporte familiar/cuidador (84,7%) e ser independente nos cuidados diários (90,2%).
Já 85,8% dos idosos não tinham ocorrência de queda e 91,8% relataram não ter histórico de internação nos últimos
seis meses. Destacou-se a prevalência de doenças do aparelho circulatório (58,6%) e doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas (24,2%). Os principais problemas de saúde foram hipertensão arterial (53,1%) e diabetes mellitus (17,2%).
Conclusão: O estudo permitiu traçar o perfil saudável de idosos no município de Belém, indicando a necessidade de
implementação de ações de saúde preventivas e curativas, a fim de favorecer o envelhecimento ativo nessa população.
Profile of elderly people served by Elderly Health
Attention Program in Belém, Pará state
A B S T RAC T
Keywords
Health profile.
Health of the elderly.
Aging. Epidemiology.
Health program.
Public health.
Objective: To characterize the profile of elderly patients in the elderly health attention program in municipal health
units and health care center for the elderly in Belém, Pará, Brazil. Method: Descriptive, cross-sectional and retrospective study. The sample consisted of 1.433 copies of The Health Book of the Elderly Person, of elderly who were
consulted in the municipal health between January and December 2010. Statistical analysis was performed with
BioEstat software version 5.2. Results: There was a prevalence of elderly people aged 60 to 69 years (53.3%), female
(70.4%), low education (43.8%) and married (41.8%). Most seniors reported not to smoke (94.5%), not to consume
alcohol (90.9%), to have family support/caregiver (84.7%) and to be independent in daily care (90.2%). Futhermore,
85.8% of the elderly had no fall-related events and 91.8% reported not having a history of hospitalization in the
last six months. There was a higher prevalence of cardiovascular diseases (58.6%) and endocrine, nutritional and
metabolic diseases (24.2%). The most important diseases were hypertension (53.1%) and diabetes mellitus (17.2%).
Conclusion: According to the results obtained, this study allowed to profile healthy elderly in Belém, indicating the
need to implement preventive and healing actions in health, in order to promote an active aging in this population.
Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, Universidade Federal do Pará/UFPA. Responsável pela
concepção, pesquisa bibliográfica e redação final do manuscrito, assim como pela análise, interpretação e discussão dos resultados.
b
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz/Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães. Responsável pela concepção, pesquisa bibliográfica e redação final do manuscrito, assim como pela análise, interpretação e discussão dos resultados.
c
Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade do Estado do Pará/UEPA. Doutoranda em Ciências dos Desportos pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro/UTAD, Portugal. Realizou a orientação teórica e metodológica da pesquisa e auxiliou na análise dos
resultados
a
Jefferson de Abreu Monteiro. Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, Universidade Federal do Pará
– Cidade Universitária Prof. José da Silveira Netto, Campus Básico I – Instituto de Ciências Biológicas. Rua Augusto Corrêa, n.º 1, Bairro
Guamá, CEP 66.075-110, Belém, Pará. [email protected]
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IN TRO D UÇÃO
O crescimento da população idosa é um fenômeno
mundial e um dos maiores desafios para a saúde pública
contemporânea, especialmente nos países em desenvolvimento como o Brasil, onde as mudanças têm ocorrido
de forma rápida e acentuada.1-3 Estima-se que, em 2020,
o país seja o sexto com o maior número de idosos, atingindo um contingente superior a 30 milhões.4
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
aponta que, no período compreendido entre 1999 e 2009,
a proporção de idosos aumentou de 9,1% para 11,3% no
conjunto da população brasileira.5 Com efeito, na cidade
de Belém, estado do Pará, ocorreu aumento progressivo
dessa população, passando de 6,9% em 2000 para 9,3% em
2010.6,7 Esse rápido aumento do número de idosos ocasiona impactos diversos para os setores da sociedade e necessita ser discutido, objetivando o enfrentamento adequado
de suas consequências.1
Sabe-se que o envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, com modificações tanto morfológicas
como funcionais, bioquímicas e psicológicas que podem
interferir no cotidiano e determinar perda da capacidade
de adaptação do idoso ao ambiente, predispondo-o a
doenças.8 Essas modificações acarretam demandas crescentes para o indivíduo e os diversos setores da sociedade, principalmente na área da saúde.
Nesse contexto, informações sobre o estado de saúde
do idoso, quando respaldadas em evidências científicas,
são de suma importância para as políticas de saúde pública, uma vez que auxiliam no planejamento de estratégias específicas para essa população.9
Portanto, a realização de estudos que buscam determinar o perfil populacional é essencial para identificação
de problemas relevantes na velhice, dando subsídios às
decisões relativas à definição de prioridades para intervenção e contribuindo para a reestruturação da assistência, pelo Estado, bem como para a reformulação de
políticas e a tomada de decisões para a implementação
das ações de saúde.10-12
Assim, o conhecimento do perfil de saúde dos idosos
prevalente em determinada região é um indicador fundamental para o fornecimento de serviços e de recursos
adequados, através de informações indispensáveis para o
direcionamento de ações de saúde, evitando gastos desnecessários.11,13
Apesar do crescente interesse pela saúde do idoso,
estudos representativos sobre essa população são escassos no Brasil, sobretudo em municípios da Região Norte do país.2 Diante dessa realidade, torna-se essencial o
desenvolvimento de estudos com essa temática, indo ao
encontro da necessidade emergente de se produzir conhecimento acerca das condições de saúde da população
idosa na rede municipal de saúde da cidade de Belém,
tendo em vista o planejamento da atenção e implementação de ações para a promoção da saúde.
A partir dessa contextualização, o estudo teve como
objetivo caracterizar o perfil de idosos atendidos no Programa de Atenção à Saúde do Idoso em Unidades Municipais de Saúde (UMS) e no Centro de Atenção à Saúde
do Idoso (Casa do Idoso) no município de Belém (PA).
ME TO D OLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal e
retrospectivo. O local para coleta de dados foi a Referência Técnica em Saúde do Idoso, que faz parte do Núcleo
de Promoção à Saúde (NUPS) da Secretaria Municipal
de Saúde (Sesma) da prefeitura de Belém. Como instrumentos para a coleta de dados utilizaram-se as informações contidas em fichas-controle dos usuários, baseadas
na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa do Ministério
da Saúde, enviadas pelas Unidades Municipais de Saúde
(UMS) e o Centro de Atenção à Saúde do Idoso (Casa
do Idoso) à Referência Técnica, onde se encontram arquivadas.
Os critérios de inclusão foram idosos com 60 anos ou
mais, moradores da área de abrangência do município
de Belém, que realizaram consulta ambulatorial na rede
municipal de saúde durante o ano de 2010 e cujos itens
da ficha-controle estavam completamente preenchidos.
Os idosos que não atenderam a esses critérios foram excluídos.
Segundo a Referência Técnica em Saúde do Idoso, de
janeiro a dezembro de 2010 foram distribuídas 12.202
Cadernetas de Saúde da Pessoa Idosa entre 24 UMS
(Bengui II, Cabanagem, Condor, Cotijuba, Cremação,
Curió, Fátima, Guamá, Icoaraci, Jurunas, Maguari, Maracajá, Marambaia, Outeiro, Pratinha, Providência, Sacramenta, Satélite, Sideral, Tapanã, Tavares Bastos, Telégrafo, Terra Firme e Vila da Barca) e Casa do Idoso.
Como procedimento interno, esse departamento solicita que 20% das cadernetas retornem à Sesma na forma de fichas-controle para monitoramento do material
distribuído pelo Programa de Atenção à Saúde do Idoso.
Assim, em 2010, a Referência Técnica deveria receber o
equivalente a 2.440 fichas-controle, entretanto constavam nos dados de arquivo somente 1.763 fichas. Destas,
foram excluídas 330, por não atenderem aos critérios de
inclusão da pesquisa, restando 1.433 fichas-controle, que
fizeram parte da amostra do estudo.
As variáveis investigadas para o conhecimento do
perfil dos idosos no presente estudo foram: variáveis sociodemográficas (gênero, idade, estado conjugal e escolaridade); hábitos de vida (tabagismo, etilismo e prática
de atividade física); necessidade de cuidado para realização das atividades de vida diária; existência de suporte
de um cuidador; internações hospitalares; ocorrência
de quedas; e problemas de saúde, organizados segundo
capítulos da Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima
Revisão (CID-10).
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Perfil de Idosos | 41
Tabela 1 Características gerais dos idosos, segundo gênero (Belém,
Pará, 2010)
Geral
Características
Sexo
Foi utilizada a definição da Organização Mundial da
Saúde14 para os países em desenvolvimento, que considera pessoas idosas aquelas com 60 anos ou mais de idade.
A estratificação das faixas etárias foi: 60-64; 65-69; 70-74;
75-79; 80 anos ou mais. Na variável problema de saúde,
enquadraram-se sinais, sintomas, doenças diagnosticadas ou autorreferidas pelos idosos. Foram apresentados
os dados em número absoluto, frequências e intervalos
de confiança.15
Escolaridade
Estado conjugal
Tabagismo
Etilismo
Atividade
Física
Suporte
familiar/
cuidador
Cuidados
diários
Ocorrência
de queda
Internação
hospitalar
Os resultados apresentados na Tabela 1 permitiram identificar que 53,3% dos idosos estavam na faixa etária de
60-69 anos, sendo que o gênero da amostra estudada foi
predominantemente feminino (70,4%). A maior parte
(43,8%) possuía baixa escolaridade (até 4 anos de estudo).
Os dados referentes ao estado conjugal mostraram
que 41,8% dos idosos eram casados. Em relação aos hábitos de vida, 94,5% referiram não fumar e 90,9% não
consumiam bebida alcoólica.
Quanto à prática de atividade física, cerca de 67,9%
dos idosos informaram não realizar nenhuma atividade
física. Apenas 32% relataram praticar alguma atividade
física regular, sendo a mais citada a caminhada.
A maioria dos idosos (84,7%) afirmou que, caso precisem, podem contar com suporte familiar/cuidador. No
que se refere à necessidade de cuidados diários, 90,2%
dos idosos referiram ser independentes. Quanto à necessidade de apoio na realização dos cuidados diários,
foram relatadas com maior frequência limitações para
mobilidade funcional, autocuidado e manutenção da rotina medicamentosa.
Em relação à ocorrência de quedas nos últimos 6 meses, 85,8% dos idosos não haviam sofrido nenhuma queda, ao passo que 14,1% tiveram ao menos um episódio
de queda. Quanto às internações hospitalares, 91,8% dos
idosos relataram não possuir nenhum histórico de internação nos últimos 6 meses, enquanto 8,1% apontaram
já terem sido internados durante esse período. Entre as
principais causas de internações hospitalares mencionadas estão problemas de saúde, procedimentos cirúrgicos,
quedas e acidentes de trânsito.
O estudo da prevalência de problemas de saúde, conforme a CID-10 (Tabela 2), destacou o alto índice de doenças
do aparelho circulatório, com 58,6% dos acometimentos,
seguidas das doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, com 24,2%, e das doenças do sistema osteomuscular e
do tecido conjuntivo, com 21,9%. Verificou-se que 8% dos
idosos possuíam algum sintoma, sinal ou achado anormal
de exames clínicos e de laboratório, e 15,9% não possuíam
queixas quanto ao seu estado de saúde.
Os principais problemas de saúde dos idosos no município de Belém, conforme a Tabela 3, são a hipertensão
arterial (53,1%) e o diabetes mellitus (17,2%). O terceiro
problema de saúde mais referido foram as doenças do sis-
Idade (anos)
RESULTA D OS
(n = 1.433)
n
%
Masculino
424
29,59
Feminino
1.009
70,41
60-64
365
25,47
65-69
400
27,91
70-74
306
21,35
75-79
204
14,24
80 ou mais
158
11,03
Analfabeto
186
12,98
1-4 anos
628
43,82
5-8 anos
444
25,05
>8 anos
175
9,66
Solteiro
277
19,33
Casado
600
41,87
Viúvo
420
28,20
Separado ou divorciado
136
9,47
Sim
78
5,44
Não
1.355
94,56
Sim
130
9,07
Não
1.303
90,93
Sim
459
32,03
Não
974
67,97
Sim
1.214
84,72
Não
219
15,28
Sim
140
9,77
Não
1.293
90,23
Sim
203
14,17
Não
1.230
85,83
Sim
117
8,16
Não
1.316
91,84
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Tabela 2 Prevalência e intervalos de confiança para problemas de
saúde em idosos segundo gênero e CID-10 (Belém, Pará, 2010)
Prevalência geral
CID-10
D ISCUSSÃO
n
%
Doenças do aparelho
circulatório
840
58,62
0,551
0,612
Doenças endócrinas, nutricionais
e metabólicas
347
24,21
0,221
0,264
Doenças do sistema
osteomuscular e do tecido
conjuntivo
314
21,91
0,198
0,241
Sintomas, sinais e achados
anormais*
115
8,03
0,066
0,094
Doenças do olho e anexos
62
4,33
0,033
0,054
Transtornos mentais e
comportamentais
40
2,79
0,019
0,036
Doenças do sistema nervoso
34
2,37
0,016
0,032
Doenças do aparelho digestivo
34
2,37
0,016
0,032
respiratório
31
2,16
0,014
0,029
Doenças do ouvido e da apófise
mastoide
22
1,54
0,009
0,022
geniturinário
15
1,05
0,005
0,016
Doenças infecciosas e
parasitárias
10
0,70
0,003
0,011
Lesões, envenenamentos e
outras causas externas
16
1,12
0,006
0,017
Doenças da pele e do tecido
subcutâneo
7
0,49
0,001
0,008
Neoplasias (tumores)
7
0,49
0,001
0,008
Doenças do sangue e dos
órgãos hematopoiéticos
6
0,42
0,001
0,008
Causas externas de morbidade e
de mortalidade
2
0,14
-
-
Sem queixa
229
15,98
0,141
0,179
IC 95%
* Capítulo XVIII: sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos, de laboratório não classificados em outra parte. Incluem cefaleia, mal-estar, dor não
especificada, tontura e instabilidade, dores lombares, garganta, torácicas e abdominais, perda de cabelo.
Tabela 3 Distribuição dos principais problemas de saúde nos idosos
(Belém, Pará, 2010)
Problemas de saúde
Geral
n
%
Hipertensão arterial
762
53,17
Diabetes
247
17,23
Artrose
65
4,53
Artrite reumatoide
62
4,32
Hipercolesterolemia
57
3,97
Osteoporose
55
3,83
Cardiopatia
51
3,55
Déficit visual
36
2,51
Cefaleia
22
1,53
Dor abdominal e pélvica
20
1,39
tema osteomuscular e do tecido conjuntivo (21,9%), destacando-se a artrose (4,5%) e a artrite reumatoide (4,3%).
Os resultados obtidos demonstram que os idosos atendidos pelo Programa de Atenção à Saúde do Idoso no município de Belém, de maneira geral, apresentam as mesmas
tendências observadas nos estudos da população brasileira.
Na amostra pesquisada, encontramos a presença marcante do gênero feminino. Esse resultado se assemelha
aos encontrados em outros estudos13,16-19 e corrobora os
achados nacionais, em que a maioria da população (51%)
é constituída por mulheres. Na cidade de Belém, a situação não difere: 52,7% são mulheres e, destas, 5,5% estão
com 60 anos ou mais.7
A predominância de mulheres na população brasileira e entre os idosos, assim como neste estudo, confirma
o que Victor et al.20 (2009) denominam “feminização da
velhice”, processo que reflete a maior sobrevida das mulheres em idades avançadas, em relação ao contingente
de homens. Tal fenômeno pode ser atribuído ao fato de
elas, em geral, serem menos expostas a riscos ocupacionais, consumirem em menor quantidade tabaco e álcool,
e diferirem dos homens nas atitudes em relação ao controle e tratamento de doenças e incapacidades.19
No tocante à idade, a faixa etária predominante neste estudo, tanto no gênero feminino quanto no masculino (54,4% e 50,9%, respectivamente) se situa entre 6069 anos, caracterizando uma população idosa jovem,
conforme classificação proposta pela Organização das
Nações Unidas (ONU), ratificando os dados fornecidos pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD)21 (2009), na qual o maior percentual de idosos
brasileiros está incluso nesse grupo etário.
Para avaliar a distribuição de problemas de saúde na
amostra de 1.433 idosos foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais, a partir do software
BioEstat versão 5.2. A estatística inferencial constou da
estimação pontual das prevalências com intervalo de
confiança de 95%.
O projeto foi aprovado pela Comissão de Análise de
Projetos de Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospital
de Clínicas Gaspar Viana com protocolo n.º 222/10.
Quanto à situação educacional, o baixo nível de escolaridade da maioria dos idosos, inferior a 4 anos, foi
semelhante ao observado para a população brasileira
(50,2%), com base nos dados da PNAD para a mesma
faixa etária.21 Considera-se que, possivelmente, essa
baixa escolaridade seja reflexo do acesso desigual ao
ensino nas décadas de 1930-1950, quando frequentar
a escola era restrito a segmentos sociais específicos.6
Para Menezes et al.18 (2007), nessa organização social
não havia tanta cobrança por nível escolar, como na
atualidade, e o papel das mulheres na sociedade estava
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limitado a casar, ter filhos e cuidar do lar, não sendo
estimuladas a estudar.
Em relação ao estado conjugal dos idosos deste estudo, houve proporção maior de homens casados (61%) e
mulheres viúvas (35,5%), equivalente ao encontrado em
outros estudos populacionais.16,18,22 No caso do estudo
de Lima-Costa et al.16 (2002), realizado com idosos no
município de Bambuí, em Minas Gerais, evidenciou-se
o predomínio de mulheres viúvas sobre o de homens viúvos em todas as faixas etárias, especialmente naquelas
de mais idade. Essa tendência também pode ser confirmada no estudo de Morais et al.22 (2008) com idosos
octogenários, residentes em meio rural no município de
Encruzilhada do Sul, Rio Grande do Sul, no qual o número de mulheres viúvas chegou a ser 4 vezes maior que
o de homens viúvos. Essa situação ocorre pelo fato de as
mulheres serem mais longevas e dificilmente voltarem a
casar, enquanto os homens possuem maior probabilidade
de casar novamente.
Pinto et al.23 (2006) buscaram identificar associações entre variáveis sociodemográficas e categorias de
suporte social, e detectaram que os idosos com maior
escolaridade e renda familiar, bem como os casados e/ou
vivendo em concubinatos, dispunham de apoio afetivo
mais satisfatório quando comparados aos solteiros e/ou
viúvos e aos de níveis de escolaridade e renda familiar
menores. No referido estudo, houve elevado número de
mulheres viúvas e de idosos com baixa escolaridade, representando, na visão dos autores, uma ameaça para a
qualidade de vida desses idosos.
No que tange aos hábitos de vida, apesar da baixa frequência de tabagismo e etilismo, observou-se que os homens apresentaram maior prevalência do hábito de fumar (7,7%) e consumir bebida alcoólica (15,8%) que as
mulheres (4,4% e 6,2%, respectivamente), corroborando
outros estudos para essa faixa etária.17,24 As diferenças no
consumo de tabaco e álcool remetem aos padrões culturais vivenciados por esses idosos no passado, quando
o uso dessas substâncias era aceito socialmente apenas
para os homens.
Destaca-se que o tabagismo é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e respiratórias, e também está relacionado
a importantes perdas da capacidade funcional. Já o etilismo, por sua vez, aumenta a suscetibilidade de doenças do fígado, pâncreas e estômago, desnutrição e riscos
para lesões e quedas.14 Diante disso, os efeitos benéficos
da suspensão do fumo e do consumo de bebida alcoólica
são evidentes nos idosos, principalmente em termos de
qualidade e expectativa de vida.
Em relação à prática de atividade física, a elevada prevalência de sedentarismo observada nos idosos
(67,9%) foi similar à encontrada em outros estudos.17,25,26
Siqueira et al.25 (2008) analisaram residentes em áreas de
abrangência de unidades básicas de saúde de municípios
das regiões Sul e Nordeste, e encontraram 58% de sedentarismo em idosos. Alves et al.26 (2010) identificaram
número superior (68,3%) em uma amostra de idosos
de unidades básicas de saúde no estado de Pernambuco. Isso confirma a grande proporção de idosos que leva
vida sedentária no país, para os quais se deve proporcionar maior adesão a programas de atividades físicas, com
vistas a reduzir e/ou prevenir possíveis declínios funcionais associados com o envelhecimento.14
De acordo com a OMS14 (2005), os indivíduos sedentários devem ser estimulados a se tornar mais ativos à
medida que envelhecem, por intermédio da formulação
de políticas e programas de saúde. Nesse sentido, uma
das ações do Ministério da Saúde, através da implantação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares,27 foi a inserção de práticas corporais da
medicina tradicional chinesa no cotidiano da rede básica
de saúde. Em Belém, iniciativas como a ministração de
aulas práticas de lian gong e tai chi chuan para grupos de
idosos indicam que tal ação é útil para a diminuição dos
índices de inatividade física, bem como para o aumento
dos relatos de bem-estar e melhora da qualidade de vida
na população usuária da rede municipal.
Quanto à existência de suporte familiar/cuidador,
84,7% dos idosos referiram que, caso precisassem, poderiam contar com esse tipo de atenção. Esse índice é
considerado alto, quando comparado com o estudo de
Paskulin & Vianna24 (2007), no qual se verificou ainda
associação significativa entre grupo etário e percepção
de contar com rede de apoio, passando esse suporte a ser
significativo no segmento de 80 anos ou mais.
Em relação à necessidade de cuidados diários, a
maioria dos idosos (90,2%) relatou ser independente
para a sua realização. Em geral, essa necessidade inclui
a realização do autocuidado, como banhar-se, vestir-se e
deambular, entre outros, sendo frequentemente utilizada como indicador de incapacidade funcional, refletindo
o nível de comprometimento do idoso. Esse resultado é
semelhante aos estudos realizados em Caracol (Piauí) e
Garrafão do Norte (Pará), nos quais praticamente todos
os idosos relataram ser capazes de realizar as atividades
da vida diária.2 Na periferia de São Carlos (São Paulo),
cerca de metade dos idosos referiu a necessidade de ajuda para realizar pelo menos uma tarefa diária.17
No tocante à ocorrência de quedas, 85,83% dos idosos não tiveram nenhuma queda nos últimos 6 meses.
Esse baixo índice de quedas é similar ao estudo realizado
por Cesar et al.2 (2008), no qual 90,5% (Piauí) e 86,4%
(Pará) dos idosos relataram não ter caído nas 4 semanas
anteriores ao inquérito. De acordo com Padoin et al.28
(2010), a taxa de queda entre idosos é da ordem de 30%
ao ano, podendo aumentar com o avanço da idade. Para
Siqueira et al.29 (2007), as chances de quedas recorrentes
aumentam entre as mulheres, em idades mais avançadas,
nível socioeconômico baixo, estilo de vida sedentário,
7/16/13 10:07 AM
autopercepção de saúde ruim e entre os idosos que referem maior número de medicamentos para uso contínuo.
No que tange à internação hospitalar nos últimos
6 meses, 91,84% dos idosos não precisaram passar por
nenhum tipo de internação. A hospitalização é considerada de grande risco, especialmente para as pessoas
mais idosas, e, como repercussões desse processo, Siqueira et al.30 (2004) afirmam que podem ocorrer diminuição
da capacidade funcional e mudanças na qualidade de
vida, muitas vezes, irreversíveis. O período prolongado
de internação do idoso, segundo Santos31 (2007), favorece o estabelecimento de incapacidades, o aumento da
exposição a riscos de infecção hospitalar e o surgimento
de diversas complicações que podem interferir em seu
estado de saúde e recuperação.
A população de idosos deste estudo apresentou alta
prevalência de doenças crônicas, destacando-se as doenças do aparelho circulatório. De acordo com a Síntese de
Indicadores Sociais 2010, entre as doenças do aparelho
circulatório que afetam os idosos, a hipertensão arterial
é a mais referida em todos os subgrupos, com 53,3%, e
constitui a principal causa de óbitos no país.7
Em consonância com os achados desta pesquisa, as
doenças do aparelho circulatório aparecem também
como primeira causa de morbidade hospitalar no estudo de Amaral et al.32 (2004), com percentual superior
a 26%. Santos & Barros33 (2008), estudando o perfil de
morbimortalidade em idosos hospitalizados no município de Recife (Pernambuco) no ano de 2005, utilizaram dados do Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) e encontraram
como as principais causas de hospitalização doenças
do aparelho circulatório (25,9%), do aparelho digestivo
(14,1%), do aparelho respiratório (12,7%), neoplasias
(8,7%) e causas externas (6,7%).
A elevada incidência de hipertensão arterial encontrada neste estudo entre os problemas de saúde autorreferidos pelos idosos que compuseram a amostra é semelhante aos dados de outros estudos populacionais.11,12,17,34
No caso do estudo de Feliciano et al.17 (2004), na periferia de São Carlos (São Paulo), e o de Rodrigues et al.34
(2008), realizado com idosos de Ribeirão Preto (São
Paulo), mais da metade dos entrevistados apresentava
hipertensão arterial.
No estudo de Piccini et al.35 (2006), realizado em 41
municípios nas regiões Sul e Nordeste, constatou-se a
prevalência de hipertensão arterial em quase dois terços
da amostra de idosos – 62% no Sul e 65% no Nordeste –,
enquanto o diabetes mellitus atingiu um quinto, correspondendo a 20% no Sul e 19% no Nordeste. Na Região
Sul, 16% dos idosos referiram ser portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus, enquanto, no Nordeste,
essa proporção foi de 14%. Campos et al.13 (2009), estudando a distribuição espacial de idosos com diabetes e hipertensão arterial no município de Botucatu (São Paulo),
encontraram maior prevalência de hipertensão e diabetes
entre as mulheres (52,6% e 15%, respectivamente).
A identificação precoce dos casos e o estabelecimento do vínculo entre os idosos e as unidades básicas de
saúde são elementos imprescindíveis para o sucesso do
controle desses agravos. O acompanhamento e o controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, no
âmbito da atenção básica, poderá evitar o surgimento e
a progressão das complicações, reduzindo o número de
internações hospitalares, bem como a mortalidade devida a esses agravos.
A partir da compreensão do perfil de saúde dos idosos prevalentes em determinada região, são estabelecidos os indicadores para o fornecimento de serviços e de
recursos adequados. No presente estudo, verificou-se
que os idosos apresentaram características do envelhecimento ativo e saudável, o que deve direcionar ações
de saúde preventivas e/ou curativas na rede municipal
de Belém, visando prolongar o máximo possível a condição de autonomia e independência que esses idosos
possuem. Espera-se, portanto, que a presente pesquisa
auxilie no planejamento de estratégias específicas direcionadas à população idosa, em âmbito regional.
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7/16/13 10:07 AM
A
rtigo
46
| REVISTA
ACCURACY OF GLOMERULAR FILTRATION
RATE ESTIMATION FORMULAS FOR
DETECTING MODERATE CHRONIC KIDNEY
DISEASE IN ELDERLY BRAZILIANS
José Roberto de Almeidaa, Vinicius Daher Alvares Delfinob,
Rejane Tavares de Limac, Maria Emília Faverod,
Marcelo Tatit Sapienzae, Tiemi Matsuof
A B ST RAC T
Keywords
Aged, chronic
kidney disease
(CKD), cystatin
C, 51Cr-EDTA,
Glomerular
filtration rate
(GFR)
Objective: The objective of this study was to investigate the accuracy of a glomerular filtration rate (GFR) estimation equation based upon serum cystatin C (Hojs) and the abbreviated Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study and the
Cockcroft-Gault (CG) corrected for body surface area (CG-BSA) estimation equations for detecting moderate chronic kidney
disease against 51Cr-EDTA clearance (taken as the gold standard) in southern elderly Brazilians. Method: An Observational
prospective study in which GFR estimates via CG without BSA correction were performed in 160 community patients 60
aged or more. The ones with estimated GFR < 60/ml/min underwent GFR determination using 51Cr-EDTA clearance. The
GFR obtained with this method was compared with GFR estimates obtained via CG-BSA, MDRD and Hojs. Results: 69,1%
of the patients were female. Forty of the 160 studied elderly studied had an estimated GFR < 60/ml/min and underwent GFR
determination using 51Cr-EDTA. Of the forty patients with an estimated GFR < 60 ml/min, only 18 presented GFR values < 60
ml/min/1.73 m2 using 51Cr-EDTA clearance. The accuracy within 30% was 78% for MDRD, 75% for CG-BSA and 45% for Hojs,
with a trend towards superiority of the first two equations over the last one. Conclusions: Either CG-BSA or MDRD can be
used for GFR estimation in southern elderly Brazilians until larger studies about the subject are available. The common practice
of using CG without BSA correction for chronic kidney disease screening led to overdiagnosis of the condition in our study.
Acurácia de fórmulas de estimaTIva da taxa de filtração glomerular para
detecção de doença renal crônica moderada em idosos brasileiros
R e s um o
Palavras-chave
Envelhecimento,
doença renal
crônica (DRC),
cistatina C, 51CrEDTA, Taxa de
filtração glomerular
(TFG)
Objetivo: O objetivo deste estudo foi de investigar a acurácia de equações de estimativa de taxa de filtração glomerular
(TFG) baseada na cistatina C (Hojs) e na fórmula abreviada do estudo MDRD (MDRD) e na fórmula de Cockcroft-Gault (CG)
corrigida para superfície corpórea (CG-SC) para detectar Doença Renal Crônica Moderada comparada com a depuração de
51
Cr-EDTA ( padrão-ouro) em idosos do sul do Brasil. Métodos: Estudo observacional prospectivo no qual a TFG estimada
pela formula CG sem correção BSA foi realizada em 160 pacientes da comunidade com 60 anos ou mais. Aqueles pacientes
com TFG < 60 ml/min foram submetidos a determinação da TFG usando a depuração de 51Cr-EDTA. A TFG obtida com este
método foi comparada com a TFG estimada obtida pelas fórmulas de CG- SC, MDRD e Hojs. Resultados: 69,1% dos pacientes
eram do sexo feminino. Quarenta dos 160 idosos estudados tinham TFG < 60 mL /mL e foram submetidos a determinação da
TFG usando a depuração de 51Cr-EDTA. Dos 40 pacientes com TFG estimada < 60 mL/min, apenas 18 pacientes apresentaram
valores de TFG 60 mL/min/1.73 m2 usando a depuração de 51Cr-EDTA. A acurácia dentro dos 30% foi 78% para MDRD, 75%
para CG-SC e 45% para Hojs, com um tendência de superioridade para primeira em relação às outras duas. Conclusão: As
fórmulas de CG-SC ou MDRD podem ser usadas para estimativa da TFG entre idosos do sul Brasil até que grandes estudos
estejam disponíveis. A prática comum de usar a fórmula de CG sem correção para SC para rastreamento de DRC levou a um
excesso de diagnóstico em nosso estudo.
Departamento de Clínica Médica, disciplina Geriatria/Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. Concepção do estudo; coleta, análise e interpretação dos dados do
estudo, esboço do artigo e fornecimento de conteúdo intelectual de importância crítica; aprovação final do manuscrito submetido.
Departamento de Clínica Médica, disciplina Geriatria/Universidade Estadual de Londrina, Londrina,PR, Brasil Concepção do estudo; análise e interpretação dos dados do estudo;
revisão do artigo e fornecimento de conteúdo intelectual de importância crítica; aprovação final do manuscrito submetido.
c
Departamento de Medicina Nuclear, Laboratório Labimagem, Londrina, PR, Brasil. Concepção do estudo; análise e interpretação dos dados do estudo; aprovação final do manuscrito submetido.
d
Departamento de Patologia Aplicada, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. Concepção do estudo; desempenho dos testes laboratoriais além do Cr-EDTA utilizado no estudo; análise e interpretação dos dados do estudo; aprovação final do manuscrito submetido.
e
Departamento de Radiologia, Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de São Paulo, SP, Brasil. Concepção do estudo; desempenho das depurações plasmáticas do
Cr-EDTA; análise e interpretação dos dados do estudo; aprovação final do manuscrito submetido.
f
Departamento de Matemática Aplicada, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil. Concepção do estudo; análise estatística e interpretação dos dados do estudo;
aprovação final do manuscrito submetido.
a
b
José Roberto de Almeida – Departamento de Clínica Médica – Disciplina de Geriatria da Universidade Estadual de Londrina – Av Robert Koch, 60 – Hospital Universitário –
Tel.: (43) 33243524 – Fax: (43) 33243524 – [email protected]
7/16/13 10:07 AM
GFR Estimation Formulas for Detecting CKD | 47
IN TRO D UC T ION
Over the last few years, continuous increases in chronic
kidney disease (CKD) prevalence have been observed
around the world.1 These increases have mainly been
concentrated among the elderly, who are more prone
to developing CKD because of age-related physiological and structural kidney changes, as well as higher
prevalence of hypertension and diabetes.2 Because of
muscle mass loss relating to old age, serum creatinine is
considered to be an imprecise marker of the glomerular filtration rate (GFR) among the elderly. It has been
suggested that serum cystatin C, a protein that inhibits proteinase cysteine because it does not depend on
the muscle mass, could be a better marker for the GFR
among this group of patients.3
Early detection of CKD is important, since there
are measures that are capable of reducing its progression and its high cardiovascular-related mortality. On
the other hand, undue diagnosis of CKD results in unnecessary expenditure for the health system4 and may
have a strong psychological impact on patients.5 A
few years ago, the American National Kidney Foundation (NKF) established criteria for CKD diagnosis and
management,6 which were incorporated by the Brazilian Nephrology Society (SBN).7 According to these criteria, GFR is estimated by serum creatinine using the
Cockcroft-Gault (CG) formula, or by the abbreviated
formula (four variables) of the Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) study. Individuals presenting
values lower than 60 ml/min/1.73 m2 for three months
and over are classified as having CKD, independently
of age and of the presence of urinary abnormalities or
kidney morphological alterations.6,7
Nephrologists, other medical specialists and other
healthcare professionals have undertaken an intense
campaign aiming to disseminate the use of the NKF’s
definition of CKD for early diagnosis of this condition.5
However, it has occasionally happened that Brazilian 8
and international 2,9 studies have established the diagnosis of CKD, calculated the associated cardiovascular
risk, and reported on the specialized treatment referral,
without consideration of the three key points of CKD
definition by the NKF. These points are: GFR reduction for three months or over; the correction factor for
African-descendents in the MDRD formula; and the
normalization of GFR values obtained via the CG formula, using the body surface area (BSA) index of 1.73
m2. Only after taking these measures can patients be
diagnosed as having CKD.6,7,10
The present study was designed with the primary
objective of investigating the accuracy of the two formulas suggested by the NKF (MDRD and CG)11,12 and
that of a formula for GFR estimation based on serum
Cystatin C (Hojs)13 for detecting moderate chronic kid-
ney disease , in relation to the51 Cr-EDTA kidney clearance. The study population consisted of healthy elderly
volunteer subjects, in whom the initial GFR estimation
by the CG non-normalized formula for BSA 1.73 m2
was < 60 ml/min.
ME T H O D S
Study design, population and samples
The subjects were recruited from a population of elderly individuals, with walking capability who volunteered for this study, in the city of Londrina, in the
southern Brazil. At the end of the talk about depression and Alzheimer’s disease, given by the first author of the present paper in community centers, the
audience was informed about the objectives of the
present study. The possibility of participation was
then opened up for the elderly people who attended
the talk. Those who were interested in participating were instructed to leave their contact telephone
number in their reference primary healthcare unit.
The same author then called the elderly subjects in
for an initial interview, which also clarified the aims
of the study. There was no sample size determination or exclusion criterion. The study was approved
by the Ethics Committee for Research Involving Human Beings of the State University of Londrina (no.
214/05). After signing a free and informed consent
statement, 160 elderly subjects were consecutively included in this observational study between October
1, 2007 and January 31, 2009. Subjects were screened
for CKD presence using CG formula, non-normalized for 1.73 m2 BSA, which is the CKD screening
generally used in our place. Subjects with estimated
GFR < 60/ml/min underwent GFR determination
using 51Cr-EDTA clearance. During the study period,
two subjects with clearance < 60 ml/min estimated
from the CG formula died before undergoing the radioisotopic determination of GFR. A further group
of six patients with estimated clearance > 60 ml/min
were lost to follow-up, thus leaving 152 subjects for
the final analysis. A summary of the study design is
presented in Figure 1.
The protocol for the first clinical evaluation included demographic data, anthropometric values,
medications in use, previous history of arterial hypertension, diabetes mellitus, acute myocardial infarction, heart failure, peripheral arterial failure and
stroke. At the end of this initial clinical evaluation,
a fasting serum creatinine test was requested for
GFR estimation. The baseline clinical and laboratory
characteristics of these patients are shown in Table 1.
Other clinical parameters and laboratory tests were
documented, but these data were not relevant to the
present study.
7/16/13 10:07 AM
6 losses from
follow-up
160 elderly people:
consent statement,
interview, physical
examination and tests
requested
Elderly people
invited to participate
in the study
(in community centers)
154 elderly people:
GRF estimation
using CG formula
42 patients
CG < 60 mL/min
112 patients
CG < 60 mL/min
2 deaths
40 patients 51Cr-EDTA,
creatinine and cystatin C
Figure 1 Schematic representation of the study.
Ethnicity
Table 1 Patients’ characteristics according to GFR ≥ 60 ml/min (n = 112) or < 60 ml/min (n = 40), estimated from the CG formula. Variables
presented as medians and amplitudes or as percentages.
CG < 60
CG > 60
Valor de p
Age
74.5 (63 – 85)
67 (60-84)
< 0,0001*
Feminin sex
26 (65.0%)
79 (70.5%)
0,515†
BMI (kg/m2)
25.1 (17.4 – 45.4)
30.1 (19.4-58.4)
< 0,0001*
Asian
9 (22.5%)
7 (6.3%)
0,033‡
White
23 (57.5%)
79 (70.5%)
Black
2 (5.0%)
12 (10.7%)
Mixed
6 (15.0%)
14 (12.5%)
Arterial hypertension
25 (62.5%)
70 (62.5%)
1,0†
Diabetes mellitus
8 (20.0%)
40 (35.7%)
0,066†
Cardiovascular disease
9 (22.5%)
12 (10.7%)
0,063†
ACEI or ARB
19 (47.5%)
50 (44.64%)
NSAID
2 ( 5%)
1 (0.9%)
Initial creatinine (mg/dl)
1.0 (0.63 – 2.67)
0.76 (0.37 – 1.40)
< 0,0001
Initial CG (ml/min)
50.3 (15.3 – 59.5)
80.2 (60.2 – 154.3)
< 0,001*
Creatinine 2 (mg/dl)
0.77 (0.40 – 2.07) §
NA
Interval between initial creatinine and creatinine 2 (days)
102.5 (9 – 368)
NA
CG 2 (ml/min)
62.21 (19.77 – 111.15)
NA
CG 2-BSA (ml/min/1.73 m2)
67.45 (22.80 – 31.87)
NA
GFR 51Cr -EDTA (ml/min/1.73 m2)
61.15 (17.20 – 3.49)
NA
MDRD (ml/min/1.73 m2)
69.11 (30.34 – 116.33)
NA
Serum cystatin C (mg/l)
1.08 (0.78 – 2.61)
NA
Hojs (ml/min/1.73 m2)
82.96 (28.88 – 121.87)
NA
* p value from Mann-Whitney test;
†
p value from chi-square test;
‡
p value from Fisher’s exact test;
BMI = body mass index; CG = Cockcroft-Gault formula; creatine 2 = creatinine measurement made on day of determining 51Cr-EDTA; CG 2 = CG estimated using
creatinine measurement from day of determining 51Cr-EDTA; CG 2-BSA = CG estimated using creatinine measurement from day of determining 51Cr-EDTA, normalized
for BSA; GFR 51Cr-EDTA = GFR measured using radioisotope; Hojs = GFR estimated by mean s of serum cystatin; cardiovascular disease: history of acute myocardial
infarct or stroke or heart failure or peripheral artery failure; NA = not applicable; NS = p non-significant; § p < 0.001 for difference between initial creatinine and creatinine 2; ACEI = use of angiotensin II-converting enzyme inhibitor; ARB = use of angiotensin II receptor blocker; NSAID = use of nonsteroidal anti-inflammatory drug.
7/16/13 10:07 AM
Laboratory tests
Serum creatinine assay
Serum creatinine was assayed using a modified version of Jaffé’s kinetic method, using the Dimension
RXL apparatus (Dade Behring, Marburg, Germany),
with a kit provided by the apparatus maker using two
decimal places. The reference values for creatinine
were 0.8-1.3 mg/dl for males and 0.6-1.0 mg/dl for females. The coefficient of variation (CV) for creatinine
in our study was 0.018 (CV informed by the manufacturer = 0.058). To the creatinine value obtained
from the apparatus used in this study, the value 0.15
was added for correction for differences between the
apparatus used in this study and in the MDRD study
(correction recommended by the kit manufacturer).
Serum Cystatin C assessment
Serum Cystatin C was assessed by immunonephelometry in a BNII nephelometer (Dade Behring, Marburg,
Germany), using the kit provided by the manufacturer. The reference values for Cystatin C were 0.53-0.95
mg/l, for both sexes. The CV for Cystatin C in our
study was 0.03 (CV informed by the manufacturer =
0.028).
Microalbumirunia assessment
Albumin, together with creatinine, was assessed in a
morning-void urine sample in all 160 study subjects.
Albumin was measured by imunoturbidimetry in Cobas Mira Plus (Roche), using kit by Ebran. The sensitivity of the assay is 3.6 mg/ dL. Creatinine was measured as already described. The results were presented
as albumin/creatininine ratio (ACR). ACR > 30 mg/g
was defined as microalbuminuria; ACR > 300 mg/g
was defined as macroalbuminuria.
GFR assessment
GFR determination using 51Cr-EDTA
Injection of 51Cr-EDTA and blood sampling from the
patients were carried out in the Labimagem laboratory in the city of Londrina, Paraná, by one of the
authors (RTL), a nuclear medicine specialist. The patients were instructed to fast for 12 hours overnight,
preceding the test. On the day of the GFR assessment,
the patients were instructed to drink 600 to 800 ml of
water before starting the test, and they were encouraged to drink more water to keep up a high urinary
volume during the test. The initial sampling consisted of a 10 ml blood sample collected from one of
the forearms of each patient, in order to assay serum
creatinine and cystatin C. Next, a single 1 ml dose of
a solution prepared by IPEN-SP (Energy and Nuclear
Research Institute of São Paulo) containing 3.7 MBq
(100 µCI) of 51Cr-EDTA was injected intravenously
into the other forearm. This injection was carried out
by means of a syringe, which was further washed with
10 ml saline, in order to ensure complete 51Cr-EDTA
injection. The precise dose injected was obtained
by weighing the syringe in a high precision analytical balance, before and after the injection. Two and
four hours after injection of the radioactive tracer,
blood samples were obtained to measure it. GFR was
assessed by means of the curve intercept method, as
previously described.14
GFR estimation using equations based on serum
creatinine and C cystatin
GFR estimates based on serum creatinine were produced using the CG12 and MDRD formulas (shortened
form, with four variables).11. The shortened MDRD
formula provides BSA-adjusted results. The results
obtained from the CG formula were normalized for
BSA 1.73 m2 using the DuBois and DuBois formula15
(CG-BSA), in order to be able to use the NKF/SBN
definitions for CKD.
For GFR estimates from serum cystatin C, the
formula proposed by Hojs et al was used.13 The Hojs
formula gives results that are already normalized for
BSA. Table 2 shows the CG, MDRD and Hojs equations. In all of these formulas, age is registered in years
and weight in kg.
Table 2 Equations used for estimating GFR
GFR unit
Formula
CG (ml/min)
([140 – age] weight/72 Cr) 0,85 (F)
MDRD (ml/min/1.73 m2)
186 Cr-1,154 age-0,203 0,742 (F) 1.210 (balck ethnicity)
Hojs (ml/min/1.73 m2 )
90,63 Cys-1,192
CG = Cockcroft-Gault formula; MDRD = shortened MDRD formula; Hojs = Hojs formula; Cr = serum creatinine (mg/dl); Cys = cystatin C (mg/l); F = female sex
Definitions used in this study
Diabetes mellitus was defined in accordance with the
American Diabetes Association as fasting blood glu-
cose ≥ 126 mg/dl, non-fasting blood glucose ≥ 200
mg/dl or use of oral hypoglycemic drugs.16
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mg/g creatinine in a morning urine sample), whereas
4 among the 22 individuals with 51Cr-EDTA ≥ 60 ml/
min/1.73 m2 presented microalbuminuria. Macroalbuminuria was not seen in any patient.
A
Statistical analysis
RESULTS
The study subjects’ characteristics are shown in Table
1. In analyzing the estimated GFR performance using CG-BSA, MDRD and Hojs, the three equations
showed different errors. They all overestimated the
GFR estimated by means of 51Cr-EDTA: in MDRD,
the overestimation was 10.2; in CG-BSA, it was 9.6;
and in Hojs, it was 20.4 ml/min/1.73 m2. Analysis
of the differences in SD between the radioisotopemeasured GFR and the estimated GFR showed that
all three equations presented similar imprecision.
These values were 13.7, 14.3 and 13 ml/min/1.73 m2
for the CG-BSA, MDRD and Hojs formulas, respectively. The accuracy within 30% was 78% for MDRD,
75% for CG-BSA, and 45% for the Hojs formula. Figure 2 and Table 3 present these results. Among the
40 individuals referred for GFR determination by
means of 51Cr-EDTA because they presented CG-estimated GFR < 60 ml/min, only 18 showed GFR measured by means of 51Cr-EDTA < 60 ml/min/1.73 m2.
From these 18 individuals with 51Cr-EDTA< 60 ml/
min/1.73, only 3 presented microalbuminuria (> 30
80
60
+1,96 SD
51,9
20
40
20
Mean
14,5
0
-1,96 SD
-22,9
-20
-40
20
40
60
80
100
120
Mean difference in GRF between 51Cr-EDTA and CG-BSA
B
GFR MDRD - GFR 51Cr (mL/min/1,73m2)
60
50
+1,96 SO
39,8
40
30
20
Mean
10,5
10
0
-10
-1,96 SD
-18,9
-20
-30
20
40
60
80
100
120
Mean difference in GRF between 51Cr-EDTA and MDRD
C
50
GFR Rojs - GFR 51Cr (mL/min/1,73m2)
The data are presented as means ± standard deviation (SD), medians and range, and as proportions,
depending on the data distribution. The results were
considered to be statistically significant when p <
0.05. The serum creatinine and Cystatin C values obtained in the same day as the GFR determination by
means of 51Cr-EDTA assessment were used, in order
to compare the performance of the CG-BSA, MDRD
and Hojs formulas using the Bland and Altman method . The mean difference between the estimated and
measured GFR values was taken to be the GFR difference. The SD amplitudes of the different means were
used to establish the precision. The accuracy within
30% for the different equations was established as the
percentage of results that did not deviate more than
30% from the GFR measured by means of 51Cr-EDTA.
For comparisons between the two study groups, the
Mann-Whitney test, chi-square test and Fisher’s exact
test were used, as indicated.
GFR CG-GSA - GFR 51Cr (mL/min/1,73m2)
Systemic arterial hypertension was defined according to the VII JNC as systolic blood pressure ≥
140 mmHg and/or diastolic blood pressure > 90 mm
Hg, or the use of hypotensive drugs.17 The presence
of cardiovascular comorbidities (acute myocardial
infarction, heart failure, peripheral artery failure and
stroke) was defined according to the patient’s history.
In order to define the ethnic origin and color, the criteria created by the Brazilian Institute for Geography
and Statistics (IBGE) were used.18 Patients classified
themselves as white, Asian, mixed or black.
+1,96 SD
46,3
40
30
Mean
20,4
20
10
0
-1,96 SD
-5,4
-10
20
40
60
80
100
120
Mean difference in GRF between 51Cr-EDTA and Rojs
Figure 2 Bland and Altman graph for the differences in GFR
between measurement by means of 51Cr-EDTA and the estimates
from mathematical formulas. On the X-axis, the mean GFR; and
on the Y-axis, the difference between the GFR estimated and the
measured GFR via (A) CG-BSA, (B) MDRD and (C) Hojs. CG-BSA:
Cockcroft-Gault formula, normalized for body surface area; Hojs:
formula of Hojs et al for estimating GFR from cystatin C; MDRD:
shortened formula from the MDRD study.
7/16/13 10:07 AM
Table 3 Error, precision and accuracy within 30%, for different GFR
estimation formulas, in relation to GFR measured by means of 51Cr-EDTA
Formula
Error
mL/min/1.73 m2
CG-BSA
9.6
20.4
10.2
Hojs
MDRD
Accuracy
Precision
mL/min/1.73 m2 within
30%
13.7
13
14.3
75%
45%
78%
95% CI for
accuracy
(58.5-86.8)
(29.6-61.3)
(61.1-88.6)
Error was defined as the mean difference between estimated
and measured GFR; precision as one standard deviation of the
error; accuracy was calculated as the percentage of the patients
whose estimated GFR did not deviate more than 30% from the
GFR measured by means of 51Cr-EDTA; CG-BSA: Cockcroft-Gault
formula, normalized for BSA; Hojs: formula of Hojs et al for
estimating GFR from cystatin C; MDRD: shortened formula from
the MDRD study
Taking the results from GFR measurements by means
of 51Cr-EDTA to be the gold standard, the MDRD, CGBSA and Hojs formulas were capable to correctly identify the presence of CKD in 77.8% (14 of 18 patients with
51
Cr-EDTA < 60 ml/min/1.73 m2) 66.6% (12 of 18 patients with 51Cr-EDTA < 60 ml/min/1.73 m2 ) and 44.4%
(8 of 18 patients with 51Cr-EDTA < 60 ml/min/1.73 m2)
of the cases, respectively (17 patients were in stage 3 of
CKD, i.e. GFR between 59 and 30 ml/min/1.73 m2, and
only one was in stage 4 of CKD, i.e. GFR between 29 and
15 ml/min/1.73 m2). Misclassification of CKD occurred
with all tested formulas.
D ISCUSSION
GFR determination is considered to be the best index
for overall kidney function, and it is used to classify
CKD. Just as early diagnosis of CKD is important, it is
also important that patients with normal kidney function should not inadvertently be identified as having
CKD. The present guidelines from NKF/SBN recommend that the CG-BSA and MDRD mathematical formulas based on serum creatinine should be used for
estimating GFR and staging CKD.8,9 These guidelines
consider that, independently of age, estimated GFR <
60 ml/min/1.73 m2 for three months and over is an indicative of CKD. However, for diagnosing CKD among
the elderly people, some authors have suggested that
creatinine age-specific percentiles19 or the presence of
albumin in the urine20 should be used. These suggestions particularly apply when GFR is between 10-15
ml/minute/1.73 m2 below the level of 60 ml/min/1.73
m2 established by the NKF for defining CKD.6,19 Other
authors have suggested that serum cystatin C may be
a better GFR marker than creatinine among elderly
individuals.21
It is known that the production of creatinine varies
considerably within and between individuals, thus giving rise to variability in serum creatinine values. This
may not allow trustworthy estimation of kidney func-
tion using only one assessment of creatinine values,
particularly among patients who are very ill, as well as
among children and the elderly people.22 For example,
in an assessment on the criteria for chronicity of CKD
according to the NKF, Eriksen and Ingebresten reported that out of 37% of the patients who were initially
classified as presenting stage 3 CKD, only 16% retained
this classification after one year of observation.23 The
mean age of this group was 76.4 years. The relevance of
creatinine variability can also be observed in the present study. The creatinine values used for patient selection for assessment of GFR by means of 51Cr-EDTA
were significantly higher than those found on the day
of the GFR determination using 51Cr-EDTA (median
interval between the two creatinine tests of 102.5 days;
range 9-368 days). Creatinine variability was not related to technical problems in its determination, since the
CV for this evaluation was 0.018.
Studies comparing the accuracy of the CG-BSA
and MDRD formulas for CKD detection among the
elderly people are available, but they are difficult to
extrapolate because of the different ethnic groups involved in the populations studied. They also use different methods for determining serum creatinine levels, frequently without using creatinine calibration.
In addition, they use different gold standards. Using
the same gold standard as in the present study, Lamb
et al. assessed 52 Caucasian patients with a mean age
of 80 years, and concluded that there was a small
advantage in using the MDRD formula, over using
CG-BSA for estimating GFR.24 Wasen et al., assessing 1246 elderly subjects with a mean age of 74 years,
described a good correlation between cystatin C and
both CG-BSA and MDRD. In that study, however, no
gold standard was used for measuring GFR.25
Brazil is a country with high levels of ethnic miscegenation. In such a population, use of the MDRD
formula could be expected to lead to some distortions.
Among American Afro-descendents, for example, the
results obtained with this formula need to be multiplied by 1.21, in order to correct for the greater muscle
mass of this ethnic group. For the inverse reason, the
results must be multiplied by 0.881 among Asian descendents.26 Despite the ethnic heterogeneity observed
in the present study (17 out of 40 patients with GFR
assessed by means of 51Cr-EDTA declared themselves
to be non-white: two as black, six as mixed and nine
as Asian), the performance of the MDRD formula was
identical to that of the CG-BSA formula. This may
have been because, in Brazil, the ethnic phenotype
does not correlate well with the ethnic genotype.27
Taking into consideration the several existing formulas for GFR estimation from serum C cystatin, it
was decided for the present study to test the formula
of Hojs et al, since it was developed in a comparative
7/16/13 10:07 AM
study between CG-BSA and MDRD. Their methodology was identical to the one used in the present
study, with serum cystatin C levels assessed by immunonephelometry in the Dade Behring BNII apparatus,
using GFR obtained from 51Cr-EDTA as the gold standard. Unlike those authors, the present study found
this formula to be inferior to CG-BSA and MDRD
for GFR estimation. In the study carried out by Hojs
et al., it was not possible to precisely assess the mean
age of the participants, since patients aged 55 years
and over were grouped for sub-analysis. In the present
study, cystatin C and creatinine correlated well with
the GFR estimated from 51Cr-EDTA, without apparent superiority of one marker over the other. Using a
serum cystatin C-based formula for GRF estimation
that differed from the one used in the present study.
Serum levels of cystatin C have been reported as
being superior to those of serum creatinine for estimation of GFR among the elderly people, especially
because they are not dependent upon the reduced
muscle mass of the elderly people, as it is the case
with creatinine assessments. This idea was seriously challenged by a recent American cross-sectional
study involving 3418 patients, in which the cystatin C
levels were 4.3% smaller for each 20-year increment
of age, and was also 9.2% smaller for women and 1.9%
smaller for the Afro-American ethnic group.28
It is certain that the present study has several limitations such as the small number of patients which
limited the statistical power for group comparisons,
a variable interval between the first and second creatinine assessments, and a large number of women
(perhaps related to the manner in which the patients
were selected). On the other hand, several positive
points were also present, such as the GFR determination using a proper gold standard (51Cr-EDTA), simultaneously with the serum assessments of cystatin
C and creatinine, and creatinine calibration with the
MDRD study. Regarding the sample group, these
were community-dwelling elderly individuals who
were fully capable of walking, with a low likelihood
of acute kidney failure, no apparent inflammatory or
neoplastic diseases and no use of corticosteroids (factors that might have influenced the interpretation of
serum levels of cystatin C.29
From the GFR estimation equations investigated,
the MDRD and CG-BSA formulas presented similar
accuracy, and both of these tended towards better accuracy than observed for the Hojs formula. This could
not be fully confirmed because of the slight overlapping of confidence intervals. This, in addition to the
much higher cost of cystatin C assessment, leads to
the conclusion that both the MDRD and the CGBSA formula may be used for CKD screening among
the elderly population of southern Brazil. This finding will hold true until larger studies exploring the
question of ethnicity in relation to GFR estimation
by means of the MDRD formula become available. It
should be stressed that all formulas used for GRF estimation in our study resulted in considerable imprecision. Physicians need to be aware of the limitations
of these formulas for CKD screening, specially in the
aged.
Conflict of interest
The authors declare that there is no conflict of interests.
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7/16/13 10:07 AM
A
rtigo
54
| REVISTA
Comparando resultados
de aplicações de questionário
QI-AASI em idosos protetizados
Ângela Ribasa, Giselle Massib, Bianca Zeigelboimc
R e s um o
Palavras-chave
Fonoaudiologia,
auxiliares de audição,
surdez, satisfação,
idoso.
Introdução: A utilização de questionários para avaliação de rendimento de próteses auditivas é relevante na prática
clínica da fonoaudiologia, pois fornece ao profissional dados que o auxiliam no acompanhamento dos pacientes. No
Brasil e no mundo, são muitos os modelos de questionários propostos. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi estudar o Questionário Internacional de Avaliação dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (QI-AASI) verificando se a aplicação dele interfere na qualidade da resposta do paciente. Métodos: Foram avaliados os resultados do
QI-AASI de 400 pacientes idosos, alfabetizados e usuários de prótese auditiva, que foi aplicado em dois momentos:
primeiro, o paciente respondeu às perguntas sozinho (autoaplicação) e, em um segundo momento, o pesquisador
reaplicou o questionário fazendo as mesmas perguntas. Resultados: Os resultados revelam que não há diferença
estatisticamente significante entre as respostas dadas pelo paciente no momento da autoavaliação ou no momento
da aplicação pelo profissional. Conclusão: O instrumento apresenta resultados semelhantes quando autoaplicados
pelo fonoaudiólogo.
Comparing results of QI AASI questionnaire application
in elderly patients with hearing AIDS A B ST RAC T
Keywords
Speech, language
and hearing
sciences, deafness,
aged, hearing aids,
satisfaction.
Introduction: The use of questionnaires for the evaluation of auditory prosthesis output is very important in the
clinical practice of speech-language pathology because it supplies the professional with important data that aids in
patient follow-up. In Brazil and the rest of world there are many proposed models. Objective: The objective of this
paper is to study the International Questionnaire for the Evaluation of Individual Sound Amplification Devices to
verify if its application by the researcher interferes in the quality of the patient’s answer. Methods: The results of the
questionnaire were evaluated in 400 elderly, literate patients, who used auditory prostheses; this was applied at two
moments – first the patient answered the questions by himself (self-application) and secondly the researcher reapplied the questionnaire asking the questions himself. Results: The results revealed that there was no significant difference statistically among the answers given by the patients during self-evaluation or during the application by the
professional. Conclusion: The instrument has similar results when applied by the patient or by the speech therapist. a
Fonoaudióloga, Doutora em Meio Ambiente e Desenvolvimento Urbano. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da
Universidade Tuiuti do Paraná. Responsável pela coleta de dados, descrição e análise dos resultados e elaboração do manuscrito.
b
Fonoaudióloga, Doutora em Linguística. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.
Participou da análise dos dados e elaboração do manuscrito.
c
Fonoaudióloga, Doutora em Distúrbios da Comunicação. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da Universidade
Tuiuti do Paraná. Participou da análise dos dados e elaboração do manuscrito.
Ângela Ribas – Rua José Izidoro Biazetto, 845, ap. 501, Curitiba - PR CEP 81200-240 – (41) 33317816 – [email protected]
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Aplicação do QI-AASI em Idosos | 55
IN T RO D UÇÃO
A situação da assistência à pessoa idosa com deficiência no Brasil ainda apresenta um perfil de fragilidade,
desarticulação e descontinuidade de ações nas esferas
pública e privada. No âmbito assistencial, a maioria dos
programas se revela bastante centralizada e atende a um
reduzido número de idosos deficientes, além de não
contemplar experiências comunitárias. Mais ainda: seus
resultados raramente são avaliados.1
Nesse sentido, convém ressaltar que esses idosos sofrem uma violência indireta na medida em que lhes são
negados cuidados necessários operados pela gestão pública. As violências contra os idosos se manifestam de
forma estrutural, interpessoal e institucional. A violência estrutural diz respeito à que ocorre pela desigualdade
social; a interpessoal refere-se às interações e relações
cotidianas; a institucional vincula-se à omissão na gestão
de políticas sociais e de instituições assistenciais.2
Assim, a avaliação da qualidade dos serviços públicos
é um requisito indispensável quando o tema é saúde, e sua
busca se faz presente em virtude da necessidade de atender exigências de uma população ciente de seus direitos.3
No contexto das ciências sociais, são três os principais caminhos para a obtenção de dados que permitam
compreender determinada situação: a) observação do
comportamento em ambiente real (estudo de caso); b)
observação do comportamento em situações artificiais
(experimento); c) aplicação de questionários sobre o
que as pessoas fazem e pensam (survey).4 A utilização de
questionários administrados em interação pessoal tem
se mostrado uma ferramenta interessante para coleta de
dados, pois é um método que tem a vantagem de permitir acesso a informações ricas em detalhes.
Segundo Günther,4 o questionário pode ser definido como um conjunto de perguntas sobre determinado
tópico de interesse que mede a opinião do respondente
e seus interesses sobre determinado tema. Para tanto, o
questionário deve avaliar algo existente e levantar as necessidades de algo que não existe, permitindo a distinção
entre existência ou falta de algo externo ao indivíduo.
O questionário é uma das maneiras mais populares
para coletar dados. As respostas podem ser quantificadas facilmente. Para os autores, o questionário pode ser
utilizado em entrevista face a face ou de forma que o
respondente preencha as informações autonomamente.
Como vantagens do questionário tem-se o uso eficiente do tempo, já que o instrumento pode ser preenchido
no ritmo do respondente, e perguntas padronizadas. A
vantagem dos itens padronizados é que o pesquisador
controla o estímulo, o que facilita a análise.5
Os autores referem que uma das dificuldades apresentadas pelo questionário em pesquisas de diversas naturezas é que ele não é um bom instrumento para obtenção de explicações. Afirmam que, na administração do
questionário, quando os mesmos itens são apresentados
da mesma maneira, qualquer variação na resposta é o
verdadeiro reflexo da variedade de visões e circunstâncias dos respondentes. Uma motivação para o respondente preencher fidedignamente o questionário é identificar alguma vantagem para si próprio.
Entrevistas estruturadas são similares ao questionário porque tanto as perguntas como as respostas são estruturadas e permitem a aplicação em populações que
não conseguem responder sozinhas ao instrumento.
Uma das vantagens da entrevista estruturada é a reduzida possibilidade de o pesquisador influenciar, de modo a
levar tendenciosidade à entrevista.
Para Moreira e Caleffe,5 qualquer que seja o tipo de entrevista utilizado, o fato de o pesquisador estar diretamente envolvido em um contato face a face com o entrevistado
significa, inevitavelmente, que a presença do pesquisador
tem algum tipo de influência nos dados fornecidos por ele.
Com o advento da Portaria de Saúde Auditiva no Brasil,6 cresceu a necessidade de se avaliarem os benefícios
das ações dos serviços de média e alta complexidade que
avaliam a audição, protetizam e acompanham pacientes
idosos portadores de deficiência auditiva.
Um instrumento largamente utilizado no Brasil é
o Questionário Internacional de Avaliação dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (QI-AASI), que
consta no anexo da Portaria de Saúde Auditiva. Esse
instrumento verifica dados normativos referentes a deficientes auditivos em situações de escuta na vida diária
que permitem a comparação das respostas sem e com
ajuda do aparelho auditivo, possibilitando determinar o
grau do benefício e a satisfação do usuário.7
O questionário é composto por oito questões que
avaliam a eficácia do uso do aparelho auditivo e a evolução do tratamento de reabilitação audiológica nos indivíduos protetizados, contendo os seguintes aspectos:
investigação sobre o uso diário, benefício, limitação de
atividades do cotidiano, satisfação do uso da prótese auditiva, restrição da participação nas atividades diárias,
impactos da perda auditiva, qualidade de vida e grau da
dificuldade auditiva.
O questionário contém cinco opções de respostas
que se organizam do pior desempenho para o melhor,
e o paciente deverá optar apenas por uma resposta,
aquela que mais caracterize o resultado da adaptação
da prótese auditiva.
Esse questionário foi idealizado para ser autoaplicado. Por isso, as questões são de fácil interpretação e acesso para usuários de aparelho auditivo. Porém, em alguns
serviços de saúde auditiva, o questionário vem sendo
aplicado aos pacientes pelos profissionais fonoaudiólogos porque o usuário da prótese não possui condições de
respondê-lo sozinho.8
Com a finalidade de orientar os fonoaudiólogos
quanto à melhor maneira de utilização do questionário,
estabeleceu-se como objetivo deste trabalho verificar
7/16/13 10:07 AM
se existe diferença significativa entre as duas formas de
aplicação do QI-AASI em uma população idosa, ou seja,
quando o instrumento é autoaplicado e quando o usuário é entrevistado pelo fonoaudiólogo.
MATERIAL E M É TO D O
Este estudo foi realizado no Laboratório de Audiologia
da Clínica de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do
Paraná (UTP) com pacientes oriundos do Programa de
Saúde Auditiva da instituição.
Foram analisados os resultados do QI-AASI em 400
pacientes idosos alfabetizados, portadores de perda auditiva e usuários de aparelho auditivo unilateral ou bilateral.
O questionário QI-AASI (Anexo 1) foi aplicado em
dois momentos:
1. Autoaplicação do questionário (o paciente leu e respondeu às perguntas sozinho). O tempo foi cronometrado.
2. Após um período de, no mínimo, 30 minutos o
pesquisador reaplicou o questionário (o pesquisador fez as perguntas). O tempo foi cronometrado.
Os dados obtidos foram digitados em planilha eletrônica e tratados estatisticamente. Aplicou-se o teste de
diferença de proporções, sendo considerado o nível de
significância de 0,05 (5%), onde a diferença será significativa se p <0,05.
Outro aspecto avaliado foi o tempo gasto pelo paciente para responder ao questionário, nos dois momen-
tos. Para realizar a comparação dos dados utilizamos o
teste t de Student para dados pareados, considerando o
nível de significância de 0,05.
Todos os pacientes que participaram do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido
autorizando o uso dos dados coletados. A pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos
e Animais da Universidade Tuiuti do Paraná (CEP-UTP
n.º 027/2008).
RESULTA D OS
Participaram desta pesquisa 400 idosos deficientes auditivos oriundos do Programa de Saúde Auditiva da UTP,
sendo 240 do sexo feminino e 160 do sexo masculino,
com idades compreendidas entre 56-86 anos e média de
idade de 65 anos. Dentre todos os idosos avaliados, 34%
apresentavam indicação de aparelho auditivo unilateral,
e 66%, bilateral.
A seguir são apresentados os resultados referentes a
cada uma das questões contidas no questionário, comparando-se os dados obtidos na autoaplicação e na forma
de entrevista.
A Tabela 1 refere-se à análise dos resultados inerentes
às perguntas 1, 2 e 3 do questionário (ver Anexo 1). Essas questões avaliam o tempo de uso da prótese auditiva
na relação hora por dia, o benefício causado e o grau de
dificuldade encontrado para compreender a fala mesmo
utilizando a prótese.
Tabela 1 Distribuição dos respondentes segundo o tempo de uso diário, benefício e limitação
Tempo
Autoaplicação
Entrevista
p
Não usou
12 (3%)
12 (3%)
1, 0000
Menos que 1 hora
24 (6%)
4 (1%)
0, 0558
Entre 1-4 horas
68 (17%)
72 (18%)
0, 8526
Entre 4-8 horas
92 (23%)
200 (25%)
0, 7409
Mais que 8 horas
204 (51%)
212 (53%)
0, 7774
Situação
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
8 (2%)
8 (2%)
1, 0000
Não ajudou
8 (2%)
4 (1%)
0, 5614
Ajudou pouco
48 (12%)
20 ( 5%)
0, 0775
Ajudou moderadamente
44 (11%)
56 (14%)
0, 5220
Ajudou bastante
136 (34%)
140 (35%)
0, 8819
Ajudou muito
156 (39%)
172 (43%)
0, 5659
Dificuldade
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
4 (1%)
0 (0%)
Muita dificuldade
20 (5%)
8 (%)
0, 2498
Bastante dificuldade
52 (13%)
24 (6%)
0, 0930
Dificuldade moderada
104 (26%)
108 (27%)
0, 8729
Pouca dificuldade
144 (36%)
152 (38%)
0, 7699
Nenhuma dificuldade
76 (19%)
108 (27%)
0, 1804
7/16/13 10:07 AM
A Tabela 2 refere-se à análise dos resultados inerentes às perguntas 4, 5 e 6 do questionário. Essas questões
avaliam se o usuário percebe que usar a prótese “vale a
pena”, se o uso auxiliou a minimizar os efeitos da perda
auditiva e se o seu problema auditivo, mesmo com o uso
da prótese, aborrece os outros.
Tabela 2 Distribuição dos respondentes segundo satisfação do uso e restrição na participação das atividades diárias
Usar
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
4 (1%)
0 (0%)
Não vale a pena
4 (1%)
0 (0%)
0, 3173
Vale pouco a pena
20 (5%)
8 (2%)
0, 2498
Vale moderadamente a pena
28 (7%)
20 (5%)
0, 5522
Vale bastante a pena
124 (31%)
172 (43%)
0, 0804
Afetaram
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
20 (5%)
8 (2%)
0, 2498
Afetaram muito
20 (5%)
16 (4%)
0, 7334
Afetaram bastante
44 (11%)
28 (7%)
0, 3242
Afetaram moderadamente
48 (12%)
56 (14%)
0, 6746
Afetaram pouco
144 (36%)
108 (27%)
0, 1722
Não afetaram
124 (31%)
184 (46%)
0, 0305
A Tabela 3 refere-se à análise dos resultados inerentes
às perguntas 7 e 8 do questionário. Essas questões avaliam
a melhora da qualidade de vida após a adaptação da prótese e o nível de dificuldade auditiva antes da protetização.
Tabela 3 Distribuição dos respondentes segundo o impacto causado pela perda auditiva em terceiros, a qualidade de vida e o grau da dificuldade
auditiva
Aborreceram
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
16 (4%)
8 (2%)
0, 4081
Aborreceu muito
16 (4%)
4 (1%)
0, 1758
Aborreceu bastante
36 (9%)
28 (7%)
0, 6028
Aborreceu moderadamente
36 (9%)
52 (13%)
0, 3671
Aborreceu pouco
100 (25%)
96 (24%)
0, 8696
Alegria
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
4 (1%)
0 (0%)
Pior ou menos alegria
4 (1%)
4 (2%)
0, 5614
Não houve alteração
24 (6%)
14 (6%)
1, 0000
Pouco mais de alegria
96 (24%)
60 (15%)
0, 1098
Bastante alegria
120 (30%)
160 (40%)
0, 1398
Muito mais alegria
152 (38%)
148 (37%)
0, 8840
Quantidade
Autoaplicação
Entrevista
p
Não resposta
4 (1%)
0 (0%)
Severa
116 (29%)
136 (34%)
0, 4475
Moderadamente severa
80 (20%)
84 (21%)
0, 8611
Moderada
148 (37%)
148 (37%)
1, 0000
Leve
44 (11%)
16 (8%)
0, 4702
Nenhuma
8 (2%)
0 (0%)
0, 1568
Com relação ao tempo gasto pelo paciente para responder ao questionário, observamos que a média, em
minutos, no momento da autoaplicação foi de 4,50 min,
com desvio-padrão de 3,41 min. No momento em que
o questionário foi aplicado pelo fonoaudiólogo, a média
foi de 3,41 min, com desvio-padrão de 1,79 min.
7/16/13 10:07 AM
Aplicado o teste t de Student para dados pareados,
registramos p = 0,0006. Considerando o nível de significância de 0,05, verifica-se que a diferença é significativa,
pois p <0,05, mostrando que o tempo médio antes (A) é
significativamente maior que o tempo médio depois (B).
D ISCUSSÃO
Sabe-se que a deficiência auditiva traz muitas limitações
para o desenvolvimento do indivíduo e, nesse sentido, para
a integração social da pessoa idosa. Considerando que a
audição é essencial para os usos e o domínio da linguagem oral, sua deficiência não só influi no relacionamento
social, mas também cria lacunas nos processos psicológicos de integração de experiências, afetando o equilíbrio e a capacidade de desenvolvimento pessoal.9
Uma das formas de diminuirmos o impacto da perda auditiva na vida de um idoso é pelo uso de prótese
auditiva. Russo10 afirma que esses aparelhos, quando
bem adaptados, oferecem vários benefícios ao indivíduo
que os usa de forma efetiva, pois permitem resgatar a
percepção dos sons da fala, além dos sons ambientais,
promovendo a melhora de práticas comunicacionais e,
consequentemente, das condições psicossociais. Depois
da indicação e adaptação da prótese, é fundamental que
o usuário seja acompanhado por um fonoaudiólogo, que
deve, rotineiramente, avaliar os benefícios trazidos pela
prótese. Essa avaliação auxilia na verificação dos controles do aparelho e permite a intervenção rápida, quando
houver algum problema.
Optou-se, nesta pesquisa, pela utilização do QI-AASI,
pois ele investiga de forma direta os benefícios que a prótese auditiva traz para o usuário. Dos 400 entrevistados
que compõem a amostra deste estudo, 100% conseguiram respondê-lo sem dificuldades.
Bucuvic e Iório11 afirmaram que os questionários
de autoavaliação surgiram a partir da necessidade de
identificar as dificuldades de cada indivíduo durante o
processo de intervenção. Através da avaliação subjetiva
por meio desses questionários, medindo as consequências da perda de audição e os benefícios fornecidos pela
prótese auditiva, é possível afirmar que há uma minimização dos efeitos da perda auditiva na vida social e
pessoal dos idosos.
Não foi observada diferença estatisticamente significante nas respostas dos idosos que compuseram a amostra, entre as duas formas de aplicação do QI-AASI (ver
Tabelas 1-3). Pode-se afirmar, portanto, que o examinador não interferiu na resposta do indivíduo entrevistado.
Tal dado não concorda com a afirmação de Moreira e
Caleffe,5 que afirmam haver, inevitavelmente, influência
nos dados fornecidos pelo entrevistado quando o entrevistador está face a face com ele.
Ao serem analisadas as respostas individualmente,
verifica-se que existe consistência nas alternativas elencadas pelos respondentes, o que permite inferir que o
questionário QI-AASI pode ser aplicado aos usuários de
aparelhos auditivos das duas maneiras distintas.
Com relação ao tempo gasto durante as duas formas
de resposta ao QI-AASI, a análise estatística revelou diferença significante, ou seja, gasta-se mais tempo para o
questionário ser respondido pelo usuário quando ele é
autoaplicado.
Porém, uma análise qualitativa demonstra que a diferença em segundos é pequena, ou seja, o usuário levou 50
segundos a mais para responder o questionário sozinho, o
que não comprometeu a qualidade das respostas. De qualquer forma, essa necessidade de um tempo maior para
responder ao questionário sem a interferência do fonoaudiólogo pode estar relacionada ao fato de o usuário apresentar uma relação restrita com a leitura e com a escrita.
Conclui-se, portanto, que o fato de o fonoaudiólogo
aplicar o instrumento reduz o tempo gasto com a entrevista, porém tal fato não é preponderante no que se refere à aceitabilidade e confiabilidade do instrumento, e não
deve ser considerado um fator decisivo para a escolha
de uma ou outra maneira de se aplicar o questionário,
tendo em vista a pequena diferença de tempo registrada.
Contudo, convém ressaltar que todos os idosos participantes da pesquisa são alfabetizados e responderam ao
instrumento da pesquisa com autonomia.
Com relação a essa questão, cabe destacar que, de acordo com a Fundação Perseu Abramo,12 49% da população
idosa brasileira é considerada analfabeta, sendo que, desse
total, 4% afirmam só saber ler e escrever o próprio nome
e 22% consideram a leitura e a escrita atividades penosas,
seja por deficiências no aprendizado, seja por problemas
de saúde ou por ambos os motivos. Dessa forma, esse trabalho volta-se para uma parcela de idosos brasileiros que,
diferentemente de parte significativa dessa população, encontra-se alfabetizada e indica a necessidade do desenvolvimento de outras pesquisas que se ocupem com idosos
com deficiência auditiva que sejam analfabetos.
Nessa direção, entendemos estar trabalhando para
minimizar violências que estão sendo imputadas aos
idosos no que se refere às desigualdades sociais, interacionais e de omissão das gestões públicas e privadas, incluindo os atendimentos fonoaudiológicos voltados para
a protetização.
CONCLUS Õ ES
Esta pesquisa permitiu concluir:
O fato de o fonoaudiólogo aplicar o questionário
QI-AASI não interfere na qualidade da resposta do paciente idoso com deficiência auditiva e alfabetizado.
O tempo gasto pelo paciente idoso com deficiência
auditiva e alfabetizado para responder ao questionário é
menor quando o fonoaudiólogo faz as perguntas.
Existe necessidade do desenvolvimento de outros estudos que, a partir deste, envolvam-se com idosos deficientes auditivos analfabetos.
7/16/13 10:07 AM
RE F ERÊNCIAS
1. Organização Mundial da Saúde. Deafness and hearing impairment.
Disponível em: www.who.int/mediacentre/factsheets. Acesso em
25/5/11.
2. Minayo MC. Violência contra idosos: o avesso do respeito à experiência e à sabedoria. Brasília: Secretaria Especial dos Direitos
Humanos, 2005.
3. Volpato LF, Meneghim MC, Pereira AC, Ambrosano GMB. Planejamento da qualidade nas unidades de saúde da família, utilizando
o desdobramento da função qualidade (QFD). Cad. Saúde Pública.
2010; 26:1561-72.
4. Günther H. Como elaborar um questionário. Planejamento e pesquisa nas ciências sociais. Brasília: Laboratório de Psicologia Ambiental da UNB, 2003.
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pesquisador. Rio de Janeiro: DP&A, 2006.
6. Brasil. Portaria GM/MS n.º 2.073. Institui a Política Nacional de
Atenção à Saúde Auditiva. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
7. Cox RM, Alexandre GC. The International Outcomes Inventory
for Hearing Aids (IOI-HA): Psychometric properties of the English
version. International Journal of Audiology. 2002; 41(1):3-26.
8. Lopes C, Ribas A. Comparando resultados do questionário
QI-AASI em pacientes da clínica de fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Trabalho de conclusão curso. Curitiba:
UTP, 2009.
9. Teixeira C. Estudo avaliativo da política de atenção à saúde auditiva.
Tese. Recife: UFPE, 2007.
10. Russo ICP. Distúrbios de audição: a presbiacusia. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
11. Bucuvic EC, Iório MCM. Benefício e dificuldades auditivas: um
estudo em novos usuários de prótese auditiva após dois e seis meses de uso. Fono Atual. 2004; 7:19-29.
12. Fundação Perseu Abramo. Idosos no Brasil: vivências, desafios e
expectativas na terceira idade. São Paulo: Serviço Nacional do Comércio, 2007.
ANE X O 1 QUES T ION Á RIO QI - AASI
1. Pense no tempo em que você usou o aparelho nas últimas duas semanas. Durante quantas horas usou o
aparelho auditivo em um dia normal?
( ) Não usou
( ) Menos que 1 hora por dia
( ) Entre 1-4 horas por dia
( ) Entre 4-7 horas por dia
( ) Mais que 8 horas por dia
2. Pense em que situação gostaria de ouvir melhor, antes
de obter o seu aparelho auditivo. Nas últimas duas semanas, como o aparelho auditivo ajudou nessa mesma
situação?
( ) Não ajudou nada
( ) Ajudou pouco
( ) Ajudou
( ) Ajudou bastante
( ) Ajudou muito moderadamente
3. Pense novamente na mesma situação em que gostaria
de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Que grau de dificuldade AINDA encontra nessa
mesma situação usando o aparelho de amplificação
sonora individual?
( ) Muita dificuldade
( ) Bastante dificuldade
( ) Dificuldade moderada
( ) Pouca dificuldade
( ) Nenhuma dificuldade
4. Considerando tudo, acha que vale a pena usar o aparelho auditivo?
( ) Não vale
( ) Vale pouco
( ) Vale moderadamente
( ) Vale bastante
( ) Vale muito
5. Pense nas últimas duas semanas, usando o aparelho
auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir o afetaram nas suas atividades?
( ) Afetaram muito
( ) Afetaram bastante
( ) Afetaram moderadamente
( ) Afetaram pouco
( ) Não afetaram
6. Pense nas últimas duas semanas, usando o aparelho
auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir aborreceram (ou afetaram) outras pessoas?
( ) Aborreceu muito
( ) Aborreceu bastante
( ) Aborreceu moderadamente
( ) Aborreceu pouco
( ) Não aborreceu
7. Considerando tudo, como acha que o seu aparelho auditivo mudou a sua alegria de viver ou o gozo da vida?
( ) Pior
( ) Não houve alteração
( ) Pouco mais alegria
( ) Bastante alegria
( ) Muito mais alegria
8. Quanta dificuldade auditiva você tem quando não está
usando a prótese auditiva?
( ) Severa
( ) Moderadamente severa
( ) Moderada
( ) Leve
( ) Nenhuma
Tempo em minutos utilizado na autoaplicação: ________
Tempo em minutos utilizado na entrevista: __________
7/16/13 10:07 AM
A
rtigo
de revisão
60
| REVISTA
GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Efeitos do condicionamento físico
sobre a imunossenescência
Márcia Cristina Gomes dos Anjosa,
Luiz Fernando de Souza Passosb, Adriana Malheiroc
R e s um o
Palavras-chave
Envelhecimento,
aptidão física,
sistema imunológico,
imunossenescência,
condicionamento
físico.
Os fundamentos elaborados e sistematizados nesta revisão versam sobre os efeitos do condicionamento físico sobre
o sistema imunológico de idosos diante da imunossenescência, visto que, atualmente, os temas envelhecimento e
saúde têm merecido especial atenção em virtude do aumento exponencial da população de idosos no mundo. Este
trabalho tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico sistemático acerca dos principais efeitos do condicionamento físico sobre a expressão de células e citocinas do sistema imunológico de idosos. Para contextualizar
essa análise, foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs e Bireme. Foram
selecionados estudos que incluíram no título os descritores: immunosenescence, aging, older aldults ou elderly, exercise, physical therapy ou exercise therapy e seus equivalentes em português. A contribuição do estudo é investigar
se uma ferramenta simples e de baixo custo, a atividade física, pode ter eficácia também no sistema imunológico,
considerando que já estão bastante elucidados os benefícios da prática regular de exercícios em outros sistemas do
organismo, assim como em populações mais jovens. De modo geral, a atividade física prolongada e customizada para
indivíduos idosos tem sido apontada como preditor importante da longevidade humana, pois repercute em todos os
sistemas corporais e, em especial, no sistema imunológico, auxiliando na regulação das respostas imunes, reforçando
a atividade das células NK, equilibrando o balanço das citocinas proinflamatórias e anti-inflamatórias, orquestrando
melhor resposta aos antígenos e, sob um ponto de vista global, ajudando a reverter ou minimizar os efeitos deletérios
do envelhecimento sobre o sistema imunológico.
The effects of physical conditioning on the immunosenescence
A B ST RAC T
Keywords
Aging, physical
fitness, immune
system, immune
system.
The foundations elaborated and systematized in this review deal with the effects of fitness on the immune system of
elderly front of immunosenescence, since currently the aging and health issues have received special attention due
to the exponential increase of the elderly population in the world. This work aims to conduct a systematic literature
review on the main effects of physical conditioning on the expression of cytokines and cells of the immune system of
elderly people. In order to contextualize this analysis, we performed a literature search in MEDLINE, SciELO, BIREME, and LILACS. We selected studies that included the keywords in the title: immunosenescence, aging, older aldults or elderly, exercise, physical therapy or exercise therapy and its equivalent in Portuguese. The contribution of
this study is to investigate whether a simple and low cost, physical activity, can be effective also in the immune system, whereas already well elucidated the benefits of regular exercise in other body systems as well as in younger populations. In general, prolonged physical activity and customized for the elderly has been identified as an important
predictor of human longevity therefore affects all body systems and especially in the immune system, aiding in the
regulation of immune responses by enhancing the activity of NK cells, balancing the balance of pro-inflammatory
and anti-inflammatory cytokines (de acordo), orchestrating a better response to antigens, and, under a global point
of view, helping to reverse or minimize the deleterious effects of aging on the immune system.
Universidade do Estado do Amazonas (UEA), Manaus, AM.
Universidade Federal do Amazonas (Ufam), Manaus, AM.
c
Universidade Federal do Amazonas (Ufam), Manaus, AM.
a
b
Márcia Cristina Gomes dos Anjos – Escola Superior de Ciências da Saúde ESA/UEA. Avenida Carvalho Leal, 1.777, Cachoeirinha, Edifício
Adriano Jorge, Manaus/AM. Telefone: (92) 3214-9701 – [email protected]
7/16/13 10:07 AM
Condicionamento Físico e Imunossenescência: Repercussão do Exercício na Terceira Idade | 61
IN TRO D UÇÃO
O envelhecimento é compreendido como a soma de todas as alterações biológicas, psicológicas e sociais que
ocorrem com o passar dos anos, com vários efeitos deletérios que podem prejudicar a qualidade de vida dessa
população. Portanto, como o envelhecimento está associado a limitações fisiológicas e funcionais, algumas medidas devem ser tomadas para garantir bem-estar, higidez e vitalidade aos idosos.1
O sistema imunológico sofre uma série de mudanças
durante toda a vida. Essas mudanças compreendem alterações de ordem morfológica e funcional que atingem seu
pico na puberdade e declínio gradual no envelhecimento.
Sabe-se que, além do declínio natural, o sistema imunológico também pode ser afetado por outros fatores,
como condições nutricionais inadequadas, níveis exagerados de estresse e doenças, podendo gerar um somatório de comprometimentos funcionais.
O termo imunossenescência usualmente refere-se às
disfunções do sistema imunológico relacionadas à idade
que contribuem para a maior incidência de doenças infecciosas ou mesmo crônicas degenerativas, como hipertensão, câncer, afecções reumáticas, aterosclerose, coronariopatias, todas prevalentes na população de idosos.2
O declínio da função imune normalmente está evidenciado no rompimento da cascata de sinalização das
células T, baixa resposta a estímulos mitógenos, diminuição da produção de interleucina 2 (IL-2), deficiência
na ativação e, consequentemente, proliferação de células
T, declínio na expressão de moléculas coestimulatórias
como a CD28, queda na porcentagem de linfócitos T
CD28+, aumento da produção de citocinas proinflamatórias como IL-1, IL-6 e TNF-α, perda do equilíbrio Th1
e Th2, entre outros.3
Em face da gama de evidências epidemiológicas que
sustentam o efeito positivo de um estilo de vida ativo e
da necessidade do envolvimento dos indivíduos com a
atividade física, é imprescindível a investigação dos benefícios que a adoção de um programa regular de atividades acarreta para a saúde em geral, principalmente
para compor as bases dos programas mundiais de políticas públicas de promoção do bem-estar geral e prevenção de doenças.
A participação efetiva em um programa de exercícios
físicos – sejam aeróbicos, com utilização de oxigênio
pelo músculo para produção de energia, sejam anaeróbicos, para fortalecimento muscular – fornece inúmeras
respostas favoráveis que contribuem para o envelhecimento saudável.4
Cipriani et al.5 destacam que uma das principais formas de evitar, minimizar e/ou reverter a maioria dos declínios físicos, sociais e psicológicos que frequentemente
acompanham os idosos é a atividade física, demonstrando
que ela está constantemente associada a melhoras significativas nas condições de saúde, como o controle do estres-
se, da obesidade, do diabetes, das doenças coronarianas e,
principalmente, a melhora da aptidão funcional do idoso,
alcançada através da redução da sarcopenia nessa população. Desse modo, além dos benefícios citados, é possível
realizar a profilaxia de quedas, que é um agravo prevalente
e de alta morbidade e letalidade nessa faixa etária.
A motivação para a realização do presente estudo foi
a seguinte questão: a atividade física exerce influência
sobre o perfil de mediadores celulares e humorais da resposta imune em idosos?
Nesta revisão, de maneira sucinta e acessível, tentaremos contextualizar a imunologia com a atividade física.
Para tanto, realizou-se uma revisão bibliográfica de artigos nacionais e internacionais relacionados ao tema.
MAT ERIAIS E M É TO D OS
Utilizando-se os descritores immunosenescence, aging,
older aldults ou elderly, exercise, physical therapy ou exercise therapy e seus equivalentes em português, foram
rastreados artigos que filtrassem as palavras-chave pesquisadas no título ou em resumos publicados no período
de março de 1980 a outubro de 2011 nas bases de dados
eletrônicas Medline, Scielo, Lilacs e Bireme nos idiomas
inglês e português.
Foram selecionados apenas os artigos que atendiam
ao objetivo proposto, ou seja, discutir os efeitos do condicionamento físico sobre a imunossenescência, os quais
foram lidos cuidadosa e criticamente.
RESULTA D OS E D ISCUSSÃO
Os resultados da busca perfizeram um total de 53 artigos, dos quais foram analisados 42 artigos científicos distribuídos em 33 estudos publicados em inglês e 9 estudos
publicados em português. Dentre os estudos analisados,
merece destaque o trabalho publicado por Kohut e Senchina,6 visto que enquadra-se como uma das mais completas revisões publicadas acerca da imunossenescência
versus atividade física.
A partir da análise dos artigos verificaram-se os efeitos positivos, negativos ou nulos dos programas de exercícios físicos implementados para verificação das respostas imunes alcançadas.
Envelhecimento e alterações da resposta
imune: imunossenescência
O envelhecimento humano tem sido alvo de debates e discussão nos últimos anos. Tal fenômeno ocorre porque o
envelhecimento populacional, principalmente nos países
em desenvolvimento, tem crescido de forma acelerada.
No Brasil, estima-se que por volta de 2020 haverá
cerca de 30 milhões de idosos, porém não apenas o número de pessoas idosas está aumentando, mas também
a expectativa de vida da população. A expectativa média
de vida do brasileiro, ao nascer, passou de 66,93 anos em
1991, para 72,05 anos em 2005 e 73,5 anos em 2012.7-9
7/16/13 10:07 AM
O envelhecimento é definido como um processo que
implica diversas modificações de ordem fisiológica, psíquica e social. No que se refere às capacidades físicas, é
possível observar mudanças que ocasionam diminuição
da capacidade aeróbica, da força e resistência musculares, declínios neuromotores, neurológicos e emocionais.
Tais mudanças, sejam fisiológicas, sejam psíquicas, se refletem no desempenho motor, na qualidade de vida e na
capacidade do indivíduo para cuidar de si mesmo.10
Imunossenescência é um termo utilizado para representar as inúmeras alterações que ocorrem no sistema
imunológico associadas com o envelhecimento. Afeta
tanto a imunidade inata como a imunidade adaptativa,
aumentando assim a suscetibilidade dos indivíduos para
adquirirem doenças infecciosas ou mesmo crônicas degenerativas, levando ao aumento da incidência de morbidade e mortalidade.2,11
Em estudo realizado por Van Duin et al.16 para avaliar a influência do envelhecimento humano sobre a
função e a expressão de alguns componentes da família
dos TLRs, foi realizado desafio com bactérias Gram-negativas, Gram-positivas, fungos e vírus em amostras de
indivíduos jovens (21-30 anos) e idosos (>65 anos). Os
resultados mostraram que os monócitos de adultos mais
velhos expressaram níveis diminuídos de TLR 1 e 2, o
que poderia contribuir para a formação de defeitos graves na sinalização do sistema imune inato e o comprometimento de uma resposta imune eficaz, tanto durante
surtos infecciosos como durante a resposta à vacinação.
Células natural killer (NK)
A imunidade inata é o mecanismo de resistência natural que age de forma rápida e é automaticamente ativada
para responder ao agente invasor.11 Ela atua como um
elemento-chave da resposta imune através da ativação
de diversos componentes celulares, como macrófagos,
células natural killer (NK) e neutrófilos, que fornecem a
primeira linha de defesa contra patógenos.
Estudos acerca da resposta imune inata mostram que,
numericamente, seus componentes – neutrófilos, monócitos, células dendríticas e NK – estão preservados em
idosos saudáveis, contudo a atividade funcional dessas
células aparece comprometida em diferentes situações.12
As células NK desempenham papel primordial na montagem de uma resposta imune inata para inibição do
crescimento de tumores e metástases, e na defesa contra
células infectadas por vírus;14,17 no entanto, ainda não
existe consenso sobre as modificações que ocorrem na
expressão e/ou função dessas células durante o envelhecimento.
Apesar das divergências encontradas na literatura,
está bem documentado que o número de células NK
aumenta significativamente com a idade. Em contrapartida, ocorre depressão da sua função, diminuição da
citotoxicidade e redução da produção de citocinas e quimiocinas por essas células.13,15
Estudos recentes apoiam a hipótese de que a elevada citotoxicidade das células NK está associada ao envelhecimento saudável e longevidade, enquanto a baixa
citotoxicidade está associada ao aumento da morbidade
e mortalidade.14
Monócitos/macrófagos
Células dendríticas
Impacto do envelhecimento sobre
a imunidade inata
Alguns estudos sugerem que o envelhecimento está associado com o aumento da produção de citocinas proinflamatórias por macrófagos. Acredita-se que elevados
níveis desses mediadores podem ser responsáveis pela
maioria das doenças associadas à idade porque todos
compartilham uma patogênese inflamatória.13
De acordo com os achados de Larbi et al.,14 a expressão e a função de toll like receptor (TLR 1/2) em monócitos de adultos mais velhos é alterada provavelmente
devido a defeitos na sinalização.
Receptores de reconhecimento-padrão
toll like receptor (TLR)
A expressão e a função de TLRs diminuem com a idade, resultando no aumento da produção de citocinas
proinflamatórias e quimiocinas, bem como na desregulação do sistema imune adaptativo. A modulação do
sistema imune inato ou com ligantes TLR ou com os
produtos da ativação TLR pode aumentar a resistência
a doenças, a resposta imune e a eficácia da vacina em
pessoas idosas.15
As células dendríticas (DC) são as principais células
apresentadoras de antígenos (APC), importantes para a
ativação de células B e T, e têm a função de iniciar uma
resposta imune adaptativa.6,11
A função de apresentação de antígenos pelas DC
permanece normal durante o envelhecimento saudável,
porém em indivíduos idosos e frágeis ocorrem mudanças na expressão de moléculas coestimulatórias, o que
demonstra diminuição na coestimulação entre linfócitos T e células apresentadoras de antígenos decorrente
da baixa expressão das moléculas CD80 e CD86 nos
monócitos.12
A alteração das moléculas coestimulatórias CD80/
CD86 após a estimulação com ligantes TLR (TLR-1,
TLR-2, TLR-4, TLR-5, TLR-7 e TLR-8) em monócitos
foi investigada por Van Duin et al.16 Estes, ao compararem amostras de soro (in vitro) colhidas de adultos jovens (21-30 anos) e adultos idosos (>65 anos)
imediatamente antes da vacinação contra a influenza
e aproximadamente 35 dias após a vacinação, identificaram defeitos generalizados na indução da expressão
7/16/13 10:07 AM
de CD80 na superfície de monócitos de adultos idosos
em comparação com a população de adultos jovens.
Como consequência, os indivíduos senescentes apresentaram diminuição da resposta à vacinação contra
a influenza.
Toapanta e Ross,18 ao investigarem as respostas imunes de ratos (fêmeas BALB) com 12-16 semanas (adultas) ou 72-76 semanas de idade (idosas) infectadas com
doses subletais do vírus da gripe, observaram que os
ratos idosos apresentaram maior morbidade, perderam peso mais rapidamente e se recuperaram mais
lentamente. Os achados imunológicos mostraram que,
em geral, houve diminuição na cinética de infiltração
das APC naturais – células dendríticas no parênquima
pulmonar – relacionadas à baixa expressão de CD40 e
detecção tardia de citocinas e quimiocinas no parênquima pulmonar. O mesmo estudo constatou, também,
retardo na infiltração de células NK, células TCD4+ e
TCD8+ no pulmão dos ratos idosos. Em contrapartida,
houve maior percentual de células TCD8+, IL-2 e ativação de CD69+ em ratos adultos quando comparados
aos ratos idosos.
Imunidade adaptativa
A imunidade adaptativa é formada por células antígenoespecíficas, como as células B e T, que são responsáveis
não apenas por secretar anticorpos, citocinas e mediadores inflamatórios, mas também recrutar componentes da
imunidade inata durante a defesa do organismo.11
Linfócitos T
O envelhecimento humano está associado com diminuição no número e função de células T total, diminuição
da diversidade e funcionalidade das subpopulações de
células T CD4+ e T CD8+, e redução de células naïve na
periferia.3,11,14,15
Em estudo realizado por Yan et al.,19 para identificar
os efeitos da idade e do sexo em populações de linfócitos humanos, foi observado que não existiu mudança significativa na porcentagem de células T CD3+ e T
CD4+ com a idade, porém houve declínio na porcentagem de células T CD8+ e aumento na proporção de
CD4:CD8, como já relatado em estudos pregressos.
Haynes et al.,20 ao examinarem a capacidade funcional de células T CD4+ de memória geradas a partir de células naïve em camundongos transgênicos jovens e mais
velhos, descobriram que o momento em que as células
T CD4+ naïve se encontram pela primeira vez com o antígeno é o fator crucial para determinar se uma robusta resposta de memória será alcançada. Tal afirmação é
embasada no fato de que as células de memória geradas
a partir de células T CD4+ naïve de camundongos jovens
responderam bem à estimulação com antígeno, em comparação com as células T CD4+ de memória geradas de
camundongos mais velhos.
Linfócitos B
Como foi visto anteriormente, a imunossenescência
compromete funcionalmente os linfócitos T e suas subpopulações, porém causa impacto também sobre as células B.
Nessa população de células, esse processo está associado com a diminuição do número e função, como
ocorre nos linfócitos T. Muitos mecanismos têm sido
sugeridos para explicar esse declínio, dentre os quais a
capacidade diminuída de diferenciação celular e as alterações na sinalização intracelular.11 Além disso, a
disfunção imune repercute também com as estratégias
de vacinação em idosos, visto que tornam-se em parte
ineficazes devido à baixa afinidade dos anticorpos produzidos por linfócito B de indivíduos idosos, quando
comparados com indivíduos mais jovens. Existem ainda
evidências que mostram que ocorrem mudanças na seleção das células B levando a aumento da frequência de
células autorreativas durante a imunossenescência.14
Yan et al.,19 ao investigarem diferenças na imunossenescência entre homens e mulheres, observaram que as
células B CD20+ sofrem alterações significativas com a
idade, apresentando expressiva diminuição na ativação
no sexo masculino.
Citocinas
A produção de citocinas proinflamatórias IL-1, IL-6 e
TNF-α está aumentada nos idosos, refletindo uma alteração no padrão de regulação dessas citocinas, que
podem estar associadas com os mecanismos desencadeadores de muitas doenças típicas da idade como aterosclerose, demência e doenças autoimunes, como lúpus
eritematoso sistêmico e artrite reumatoide. Uma perda
do equilíbrio entre as citocinas do padrão Th1 e Th2
também foi descrita, e essa perda pode ser responsável,
pelo menos em parte, pelo aumento da suscetibilidade
desses indivíduos a infecções causadas por vírus e por
bactérias extracelulares.3
Eixo neuroimunoendócrino e envelhecimento
A diminuição da amplitude de parâmetros imunitários
no envelhecimento está relacionada com fatores comumente observados em idosos, como alterações do ciclo
circadiano, levando a modificações no sono e redução da
reserva funcional de O2, e do eixo neuroendócrino pela
diminuição na produção de hormônios neurotransmissores e neuropeptídeos.12
Embora a maioria dos estudos se concentre em investigar as alterações imunológicas do envelhecimento
associadas aos fatores ambientais ou biológicos, é importante que seja considerado também o status psicológico,
já que este constitui um importante preditor da imunossenescência.
Alguns autores defendem que alterações no eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal são fatores determinantes
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para uma resposta imune deficiente durante a senescência. Isso foi comprovado por Trzonkowski et al.21 que,
ao avaliarem idosos deprimidos e idosos saudáveis submetidos à vacinação anti-influenza antes e após 6 meses, observaram que indivíduos idosos deprimidos são
caracterizados por maior exposição ao citomegalovírus
(CMV) no passado, o que poderia repercutir em perfil
proinflamatório demonstrado por níveis elevados de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), IL-6, deficiência de
IL-10 e maior citotoxicidade de NK afetando negativamente as respostas imunes humorais e inatas em pacientes deprimidos.
Estudos pregressos que relacionaram a resposta imune com a depressão e o estresse demonstraram que boa
parte da população de pacientes deprimidos apresenta
produção aumentada de mediadores inflamatórios e de
autoanticorpos, levando a maior acometimento de inflamações crônicas e doenças autoimunes.22
Em indivíduos com importante sobrecarga emocional, as taxas de cortisol estão mais elevadas, enquanto os
níveis de d-hidro-epiandrosterona (DHEA) encontram-se
significativamente reduzidos. O desequilíbrio na correlação cortisol/DHEA induz produção de IL-6, IL-10 e
TNF-α, além da diminuição da atividade citotóxica por
células NK. Dessa forma, o aumento de glicocorticoides
provocado pelo estresse crônico contribui para o desenvolvimento de infecções virais, doença cardiovascular,
diabetes tipo II, osteoporose, artrite e neoplasias.23
Embora seja possível realizar uma associação entre a
progressão da idade e o aumento dos níveis de cortisol e
mediadores inflamatórios, não estão totalmente elucidados os mecanismos pelos quais o eixo neuroendócrino
modula especificamente a resposta imune.
Atrofia ou involução tímica
O timo é um órgão vital para a manutenção da homeostase do sistema imune periférico. É nesse tecido mediastinal que as células T se desenvolvem e são amplamente
maturadas para garantir o estabelecimento de um sistema imunológico funcional e eficaz. No entanto, uma das
características marcantes e paradoxais do timo é que ele
sofre atrofia associada a idade avançada.
No período pré-natal e na infância, esse órgão é eutrófico e atua na composição do repertório T; ocorre regressão gradativa até a puberdade, quando se presume
que o repertório T esteja completo, ocorrendo involução
volumétrica com a idade, estando virtualmente ausente
nos indivíduos idosos. Entretanto, a função tímica não
fenece, e o desenvolvimento de células T naïve continua
a ocorrer durante a vida adulta, sobretudo em situações
de repovoamento como após quimioterapia e o uso de
antirretrovirais em pacientes com AIDS.24
A atrofia tímica culmina com a perda do espaço
epitelial tímico (TES), o que resulta em uma estrutura
menos eficiente para o desenvolvimento de células T ou
timopoiese e diminuição da emigração de células T naïve
que entram no pool de células T periféricas.25,26
Durante o envelhecimento, a produção de células T
cai significativamente na mesma proporção em que a
atrofia tímica se desenvolve, o que foi demonstrado primeiramente em 1985 por Steinmann et al.27,28
Especula-se que a atrofia tímica observada com o aumento da idade possa resultar na diminuição da população de progenitoras de células T, perda da autoexpressão
de peptídeos do epitélio tímico, defeitos no rearranjo de
TCR e perda de citocinas tróficas, como IL-7.22 Além disso, a atrofia tímica se torna mais evidente a partir do início da puberdade, predominantemente devido aos níveis
elevados de esteroides sexuais.29-31
Para investigar a relação da produção de esteroides sexuais com a involução tímica, Heng et al.26 submeteram
camundongos isogênicos C57BL de meia-idade (8 semanas) e idosos (9 meses) à castração cirúrgica dos testículos,
resultando em diminuição da testosterona sérica. As células tímicas desses animais foram coletadas e submetidas a
citometria de fluxo para contagem das subpopulações das
linhagens CD3, CD4, CD8, B220, CD11b e Gr.31 Os resultados mostraram que a castração afeta o desenvolvimento do compartimento tímico triplo negativo (TN) e
simples positivo (SP), ambos dependentes de IL-7. Os esteroides sexuais podem provocar atrofia do timo através
da regulação negativa da produção de IL-7 devido à perda de células epiteliais tímicas (TEC) produzindo IL-7.
Isso pode ser revertido, em parte, pelo transplante de células estromais secretoras de IL-7 no timo de ratos velhos,
aumentando a proporção de CD25+ nas células TN.32
O envelhecimento provoca drásticas mudanças arquitetônicas no timo, mas áreas residuais funcionais do
tecido permanecem funcionantes nas fases tardias da
vida. Terapias estão sendo desenvolvidas para explorar
o potencial timopoiético, promover a reconstituição do
órgão e o aumento da formação de células T naïve.25
Imunossenescência e atividade física
Considerando a mudança demográfica que a maioria
dos países vivencia atualmente, vários mecanismos têm
sido investigados como alternativas para minimizar os
efeitos deletérios do envelhecimento e suas implicações
na qualidade de vida da população mundial.
Apesar de ainda não ter recebido uma abordagem
mais aprofundada, uma das alternativas mais atraentes
é a prática regular de atividade física, visto que é uma
terapia econômica sob o ponto de vista logístico, não invasiva, de fácil aplicação e implementação, e que ainda
traz benefícios no que tange a outras doenças crônicas,
incluindo artrite, doenças cardíacas, acidente vascular
cerebral, doença vascular periférica, diabetes, osteoporose e doença pulmonar.11
Em estudo desenvolvido por Bruunsgaard e Pedersen,33 envolvendo indivíduos idosos e controles jovens
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para analisar o recrutamento de leucócitos durante a
atividade física, observou-se que o grupo formado por
idosos respondeu de forma semelhante ao grupo jovem,
isto é, ambos apresentaram leucocitose induzida pelo
exercício, porém no grupo de idosos a magnitude do aumento foi menor. Além disso, após a coleta imediata de
sangue durante o pós-exercício, também foi observado
que o número de células T (CD3+) aumentou de forma
homóloga nos dois grupos etários, porém o grupo mais
velho recrutou um número menor de células CD4+ em
relação às células CD8+ do sangue.
Estudo realizado por Timmerman et al.,34 para avaliar a influência do treinamento físico sobre a população de monócitos (CD14+ e CD16+) de idosos ativos
e inativos, permitiu constatar que após 12 semanas de
prática de exercícios físicos os idosos reduziram acentuadamente o percentual de monócitos na circulação
em comparação com os controles inativos. Além disso,
de acordo com o conceito de que os monócitos são poderosos produtores de proteínas inflamatórias, observou-se redução da produção de TNF-α quando estimulados com LPS.
Exercícios de alta intensidade e de longa duração podem aumentar o risco de infecções do trato respiratório
em idosos, porém tal risco foi reduzido durante exercício
moderado. Além disso, a atividade física moderada realça a atividade das células natural killer.35
A Tabela 1 elenca alguns trabalhos pioneiros envolvendo a repercussão da atividade física programada e
regular no sistema imunológico.36-39
Tabela 1 Estudos sobre os exercícios físicos utilizados para avaliar a repercussão no sistema imunológico
Autor/ano
Duração do programa
e tipo de exercício
Objetivo do estudo
Resultados
Campbell et al.,36 2008
12 meses
Exercícios aeróbicos (grupo
experimental) versus alongamento
(grupo controle)
Analisar os efeitos do exercício na
função imune
Não houve mudanças na função
imune do grupo experimental em
relação ao grupo controle
Shimizu et al.,37 2008
6 meses
Alongamento e treino de
resistência
Avaliar os efeitos do treinamento
físico moderado sobre a
expressão de CD28 e o equilíbrio
das células Th1 e Th2 em idosos
O treinamento físico moderado
em idosos mostrou-se associado
com melhor expressão de CD28 e
regulação das células Th
Akimoto et al.,38 2003
12 meses
Treinamento de resistência
moderada
Avaliar os efeitos do exercício
sobre a secreção
de imunoglobulina salivar (IgA)
em idosos
A secreção de IgA aumentou
significativamente em indivíduos
idosos submetidos ao treinamento
resistido moderado
Drela et al.,39 2004
10 meses
Programa de atividades físicas
diversas
Avaliar a distribuição de
subpopulações de linfócitos no
sangue periférico e citocinas
intracelulares de idosos
A atividade física moderada a longo
prazo pode aumentar a produção de
IL-2 e melhorar o estado do sistema
imune frente à senescência
Timmermam et al.,34 2008
12 meses
Treinamento de resistência
Avaliar se o exercício físico induz
a uma redução de monócitos
proinflamatórios CD14+ e CD16+
A atividade física foi associada com
menor porcentagem de monócitos
CD14+ e CD16+ em idosos treinados
Sistema imunológico e atividade física
Apesar de o exercício ser genericamente classificado
como um estímulo estressante que pode ser comparado
às respostas imunológicas e hormonais de estímulos estressores como cirurgia, trauma e sepse,40,41 é mais adequado dividir a resposta ao exercício em aguda e crônica.
Resposta aguda ao exercício
No pós-exercício imediato, é visto um incremento de
50-100% do número total de leucócitos, principalmente
no nível de linfócitos, neutrófilos e, em menor proporção, monócitos. A resposta de neutrófilos polimorfonucleares a uma sessão única de exercícios depende da
intensidade. Porém, imediatamente após a execução dos
exercícios, é visualizado um quadro de neutrofilia; um
segundo pico de neutrofilia é visualizado várias horas
após o exercício.40
O número de neutrófilos aumenta durante e após o
exercício, ao passo que o número de linfócitos aumenta
durante o exercício e cai abaixo dos valores basais longo
tempo após o trabalho físico. Vários relatos descrevem as
alterações induzidas pelo exercício em subpopulações de
células mononucleares do sangue (BMNC). O aumento
da concentração de linfócitos é provavelmente explicado
pelo recrutamento de todas as subpopulações de linfócitos para o compartimento vascular: células T CD4+, células T CD8+, CD19+, células B e células NK.41
As funções quimiotáticas e fagocíticas, bem como o
aumento da capacidade microbicida de neutrófilos, aumentam durante a atividade física moderada.40
De acordo com Rosa e Vaisberg,40 as células NK,
população de origem linfoide, são aquelas que demonstram maiores alterações frente ao exercício. No período
imediato pós-esforço, essas células apresentam aumento
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de 150-300% em número no sangue periférico. Esse aumento é transitório e, após 30 minutos, há retorno aos
níveis pré-exercício. Atividade física de longa duração
(acima de 90 minutos) associa-se a menor aumento do
número de células NK. Após o exercício de alta intensidade ocorre aumento de 40-100% da atividade citotóxica
da célula NK.
Para avaliar a resposta do exercício sobre as citocinas
proinflamatórias, e anti-inflamatórias, e sobre os fatores
de crescimento dos leucócitos, Zaldivar et al.42 coletaram amostras de sangue de 11 homens com idade entre
11-30 anos submetidos a exercício pesado de ciclismo.
Os resultados obtidos mostraram que, ao final de 30 minutos, o número de leucócitos, incluindo linfócitos T e
linfócitos B, células NK, monócitos e neutrófilos, tinha
aumentado, como esperado. Porém, não foi observado
um padrão predominantemente proinflamatório, visto
que houve aumento no número de células positivas para
citocinas intracelulares anti-inflamatórias, portanto isso
reflete uma resposta mista.
Outro achado importante desse estudo foi a elevada
expressão da IL-6 na circulação após o exercício, mostrando que essa citocina é, sem dúvida, o mediador mais
expressivo durante a atividade física pesada.
Com relação às subpopulações linfocitárias, os linfócitos T CD8 apresentam um incremento de 50-100%
após o exercício agudo. Em contrapartida, os linfócitos T
CD4 e linfócitos B mostram poucas alterações. Já em relação à capacidade funcional, é bem descrita a diminuição da proliferação linfocitária após exercícios de grande
intensidade. Essa alteração pode persistir por várias horas após uma maratona, por exemplo.40
Resposta crônica ao exercício
Com relação às principais modificações resultantes do
exercício crônico ou prolongado, os neutrófilos respondem ao exercício dependendo da intensidade em que
ele é aplicado. O exercício moderado acarreta aumento
no número de neutrófilos, mesmo durante o repouso;
por outro lado, exercícios de alta intensidade provocam
declínio no número dessas células. Também é possível
observar aumento da atividade dos macrófagos, principalmente das células NK, durante o exercício crônico.40,41
Nas células NK, é observado aumento exponencial
da atividade citotóxica, tanto em atletas idosos como em
jovens. Alguns estudos mostraram ainda que a atividade
das células NK é consideravelmente mais expressiva em
atletas ou indivíduos condicionados quando comparados com sujeitos sedentários. Outro achado interessante
é que indivíduos condicionados apresentam maior aumento da função das células NK, em comparação com
sedentários com o mesmo percentual de células NK circulantes, quando submetidos a treinamento de alta intensidade.41
Embora a maioria dos estudos ressalte os efeitos positivos da atividade física para idosos com relação ao estado de imunossenescência, ainda não existe prescrição
mínima relevante padronizada para esses indivíduos e
uma definição do tipo de atividade física ideal. Porém,
em face dos dados mostrados nos trabalhos de Timmerman et al.34 e Akimoto et al.,38 foi possível observar que
a diminuição da imunossenescência tem sido associada,
principalmente, com o treinamento de força e resistência
com duração mínima de 12 semanas.
CONSI D ERAÇ Õ ES F INAIS
Com base nos autores citados nesta revisão verifica-se
que o sistema imunológico recebe positiva influência da
atividade física prolongada e prescrita de acordo com as
limitações e peculiaridades intrínsecas do processo de
envelhecimento humano.
Apesar de ainda não existir consenso entre os autores quanto ao tipo de exercício mais eficaz para a
repercussão no sistema imunológico, de forma geral a
maioria dos estudos tem dado ênfase à prática de exercícios resistidos, e estes têm demonstrado de fato associação com as modificações positivas que configuram
uma nova “roupagem” às respostas imunes em idosos.
Porém, ainda continuam obscuros os efeitos da atividade física sobre determinados componentes do sistema
imune, principalmente inatos, frente ao desafio do envelhecimento.
Destarte, a prática regular de atividade física, seja por
indivíduos mais jovens, seja por idosos, consiste em ferramenta imprescindível para a melhora da independência e, sobretudo, da qualidade de vida, pois os idosos que
se exercitam têm menor incidência de infecções bacterianas e virais, menor incidência de neoplasias e melhor
resposta às vacinas. No entanto, vale ressaltar que a prescrição de exercício para idosos requer prévia e criteriosa
avaliação médica, evitando o surgimento de lesões secundárias, que são típicas nessa população.
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A
rtigo
de revisão
68
| REVISTA
GERIATRIA & GERONTOLOGIA
Grupos de Utilização de Recursos
Hélder Fernandesa, Ignácio Martinb,
R e s um o
Palavras-chave
Saúde do idoso,
organização e
administração,
gestão em saúde.
O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão da construção dos RUG (Resource
Utilization Groups) e um levantamento e análise das publicações sobre a sua validação e utilização em diferentes países. Verificou-se que, desde a sua criação nos Estados Unidos, vários
países testaram esse sistema de classificação no seu contexto de cuidados institucionais para
pessoas idosas, sendo que ele se mostrou válido e fiável para classificação de usuários de
instituições de longa duração que prestam apoio social e cuidados de saúde a idosos, tendo
bons resultados na explicação da variância da utilização de recursos. Conclui-se que esse sistema de classificação apresenta boas potencialidades para a sua implementação no contexto
português e em países de língua portuguesa, podendo ajudar a perceber as características
e necessidades dos usuários, providenciando informação baseada na evidência para os gestores das instituições e decisores políticos, ajudando a justificar a afetação de recursos, melhorando o planeamento estratégico das instituições, assim como a qualidade dos cuidados.
Resource Utilization Groups
A B ST RAC T
Keywords
Aging, physical
fitness, immune
system, immune
system.
The objective of this study was to review, survey and analyze the construction of RUG’s (Resource Utilization Groups) in use in various countries. It was found that since its creation in
the U.S., several countries have tested this system of classification in the context of institutional care for the elderly. The system has proven to be valid and reliable with good results,
explaining the variance of resources used especially for the institutions providing long-term
health care and social support.
It was concluded that this classification system has considerable potential for its implementation in Portugal and in many Portuguese-speaking countries.
This system will help to understand the characteristics and true needs of its users by providing evidence-based information for the heads of institutions and policy makers alike. It
will also further justify the allocation of resources as well as improve the strategic planning
of institutions and quality of care.
Mestre em Psicologia do Idoso. Aluno do Programa Doutoral em Geriatria e Gerontologia. Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos – UnIFai. Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de
Bragança.
b
Doutorado em Ciências Biomédicas. Orientador de Doutoramento. Unidade de Investigação e Formação sobre
Adultos e Idosos – UnIFai. Secção Autónoma das Ciências da Saúde da Universidade de Aveiro.
a
Hélder Fernandes – Rua Jorge Viterbo Ferreira, 228, 4050-313 Porto (Portugal) Tel.+351 220 428 161
URL: http://www.unifai.eu | E-mail: [email protected]
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RUG | 69
IN TRO D UÇÃO
A população mundial continua a envelhecer,1 e a população portuguesa não fica fora dessa realidade.2 No mundo
desenvolvido, isso é particularmente verdadeiro para os
muito idosos. Essa alteração na sociedade coloca novos
desafios de saúde pública, uma vez que grande parte dessa população precisa de cuidados de saúde e apoio social
de longa duração.3 Esses cuidados podem ser fornecidos
na habitação dos idosos ou em instituições. Apesar dos
programas desenvolvidos para a prestação desse tipo de
cuidados no domicílio, a institucionalização em Portugal é uma realidade que continua a aumentar.4 Um dos
problemas dos cuidados institucionais é o alto custo que
implica cuidar de uma população cada vez mais frágil,
com maiores limitações e dependência. Essa população
envelhecida consome maior proporção de cuidados de
saúde e de apoio social per capita quando em comparação com os jovens, aumentando a carga dos serviços de saúde e apoio social.1 A prestação de cuidados
de qualidade só é possível quando suportada por uma
apropriada metodologia de financiamento. No entanto,
é difícil projetar uma metodologia para o financiamento
dessas instituições, uma vez que o sistema de saúde não
funciona como um simples mercado, e o financiamento
deve ser politicamente negociado.5 O custo dos cuidados
institucionais vai depender em grande parte do tipo de
usuário e da qualidade de cuidados prestados.6 As pessoas idosas, cuja saúde e problemas sociais são diversos
e complexos, aumentam significativamente a carga sobre a saúde e os serviços sociais, desafiando governos e
decisores políticos. Torna-se pertinente desenvolver um
meio fiável que facilite a identificação das necessidades,
a medição dos resultados e, nessa medida, a eficácia dos
serviços prestados. Essa tarefa é, atualmente, dificultada
pela variedade de ambientes em que esses serviços são
fornecidos e a diversidade de fornecedores.
Paralelamente ao aumento do número de instituições que prestam cuidados de longa duração a pessoas
idosas, verifica-se ainda um aumento na sua capacidade,
assim como um contínuo de taxas de ocupação muito
elevadas.4 Nessas instituições existem usuários com características muito distintas, o que torna complexa a
sua gestão e organização. Esses pacientes requerem cuidados específicos, que são diferentes de caso para caso.
No entanto, é possível reuni-los em grupos, segundo as
necessidades de cuidados. Para isso é importante o reconhecimento do tipo e amplitude de cuidados de que
cada paciente necessita, compreender os fatores que influenciam as necessidades de cuidados relativos a um
grupo de pacientes, os recursos disponíveis para cuidar
desse grupo e o custo desses mesmos recursos. O cálculo
do custo dos recursos utilizados por cada usuário é uma
dificuldade transversal a vários modelos organizacionais
e de gestão. Foram descritas várias abordagens para esse
problema. Essas abordagens, no entanto, parecem con-
centrar-se apenas em um tópico, examinando os fatores
institucionais, quando na verdade será a necessidade de
cuidados individuais um dos principais determinantes
do custo.7
Nos Estados Unidos, desde a década de 1980, tem-se analisado a forma de otimizar recursos econômicos e
humanos para diminuir o custo dos cuidados mantendo
alto nível de qualidade de cuidados.8 Assim surgiram os
“sistemas de classificação de usuários” (case-mix), sendo
uma ferramenta importante para os gestores e políticos
no que se refere aos cuidados de saúde e apoio social.9
Esse conceito defende que, apesar de cada usuário ser
único, existem características comuns entre os usuários
que determinam o nível de serviços e cuidados de que os
usuários necessitam, e portanto o seu custo para a instituição pode ser, dessa forma, previsível.10
Existem dois grandes grupos de sistemas de classificação de usuários: os que dependem do diagnóstico,
denominados Disease Related Groups (DRG) e os que
são independentes do diagnóstico, denominados Resources Utilization Groups (RUG).8 O primeiro sistema
ainda hoje é utilizado, no entanto, meramente em cuidados hospitalares a doentes agudos, por se ter verificado incompatibilidade na aplicação a cuidados de longa
duração, como é o caso dos lares de idosos.11 Os RUG
explicam melhor a utilização de recursos em instituições
que prestam cuidados de longa duração a idosos (53% da
variância explicada através do RUG II, comparados com
30-35% explicados pelos DRG).8
ME TO D OLOGIA
Inicialmente foi realizada ampla pesquisa da literatura
de língua inglesa e portuguesa sobre as palavras-chave
“grupos de utilização de recursos”, Resource Utilization
Groups, “RUG”, respectivamente, na base de dados científica B-ON. Após uma pré-análise da literatura recolhida sobre a construção, evolução e validação do RUG,
quando se procurou perceber como foi construído o
RUG, as várias alterações que sofreu e os motivos dessas alterações, foi realizada uma pesquisa aos artigos que
descrevem a utilização do RUG-III em diferentes países.
RESULTA D OS
Esse sistema de classificação categoriza os pacientes nos
diferentes grupos segundo características clínicas e recursos utilizados. Permite a comparação de resultados,
qualidade dos cuidados e utilização dos recursos. É importante para os gestores e decisores políticos compreenderem os ganhos em saúde que a utilização dos recursos disponíveis com esse sistema de classificação pode
representar nesse setor.
O sistema RUG-III classifica os usuários com base na
informação recolhida com o instrumento de avaliação
de usuários Resident Assessement Instrument – Minimum
Data Set (RAI-MDS), que se destina a ser utilizado em
7/16/13 10:07 AM
cuidados de longa duração a idosos, em que se integram
os lares de idosos.
Instrumento de avaliação
O RAI-MDS contém itens que refletem o nível de cuidados que cada usuário necessita, incluindo diagnósticos,
tratamentos e uma avaliação do estado funcional. Do
RAI-MDS é extraída informação para classificar os usuários no RUG-III através de níveis de utilização de recursos,11 sendo possível a partir dessa classificação aferir o
custo do usuário por discriminação positiva, segundo o
nível de dependência.
O RAI-MDS foi projetado para ser usado por profissionais de saúde no seu trabalho diário, proporcionando-lhes as informações necessárias para a identificação
das necessidades de seus clientes, assim como auxílio no
desenvolvimento de planos de cuidados para os problemas identificados. Para os gestores e decisores políticos,
os dados gerados pela avaliação são adequados para avaliar a relação entre necessidades, cuidados prestados e
resultados.
O RAI-MDS foi contemplado em um conjunto de reformas aprovadas pelo Congresso dos Estados Unidos,
tendo sido uma das reformas mais abrangentes nos lares
de idosos nos meados da década de 1960, nos Estados
Unidos. Essas reformas tinham como um dos objetivos
resolver os problemas da qualidade dos cuidados nos lares de idosos e as dificuldades em promover um financiamento coerente. Todavia, essa regulamentação não foi
totalmente eficaz.12 Em um esforço para resolver esses
problemas, nos Estados Unidos, em 1983 foi solicitado
ao Congresso da Academia Nacional das Ciências e ao
Instituto de Medicina uma avaliação da qualidade dos
lares de idosos em uma análise focalizando a melhoria
da regulamentação desses equipamentos. Uma das recomendações fundamentais foi o desenvolvimento de um
sistema de avaliação uniforme e global dos usuários.13
Esse fato levou à criação de novas versões desse instrumento, sendo que a versão atual é o RAI-MDS 3.0.
Em Portugal, na tentativa de resolver esse problema,
o Instituto da Segurança Social desenvolveu, em 2003,
os Modelos de Avaliação da Qualidade das Respostas
Sociais. Esses modelos objetivaram igualmente a constituição de um referencial normativo que permitisse avaliar a qualidade dos serviços prestados em lar de idosos
e, consequentemente, diferenciar positivamente as respostas sociais.14 No entanto, a sua implementação não é
obrigatória.
O RAI-MDS tornou-se bastante atrativo para a comunidade científica internacional e foi por isso adaptado por
outros países, tendo inclusive a criação de um grupo internacional de trabalho sobre esse instrumento: o InterRAI.
O InterRAI é um grupo de acadêmicos, médicos e
outros profissionais, no total de 45 individualidades de
22 países (ainda aumentando), comprometidos com o
estudo dos cuidados para os idosos com base na utilização da avaliação padronizada a partir do qual os dados
podem ser agregados para a formulação de políticas, gestão e pesquisa.15 Conta com representantes dos seguintes
países: Austrália, Canadá, República Tcheca, Finlândia,
França, Dinamarca, Alemanha, Hong Kong, Islândia, Israel, Itália, Japão, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Coreia do Sul, Espanha, Suécia, Suíça, Taiwan, Reino Unido
e Estados Unidos. Todo o trabalho desse grupo é baseado no RAI-MDS. Desde 1991, o sistema de avaliação
foi mandatado em todas as instituições de cuidados pós-agudos nos Estados Unidos e está sendo implementado
em muitos outros países. Esse instrumento já foi utilizado em alguns países europeus e pelo Japão.16 A versão
original foi traduzida em várias línguas: tcheco, dinamarquês, holandês, finlandês, francês, alemão, italiano,
islandês, japonês, norueguês, sueco e espanhol. A sua
fiabilidade e validade foram extensivamente testadas.17 O
RAI poderá assim representar uma espécie de linguagem
comum que permitirá aos investigadores de diferentes
países e culturas compartilhar dados, comparar as populações e levar a cabo estudos sobre a população idosa
que recebe cuidados institucionais de longa duração. O
InterRAI acredita que esse instrumento de avaliação, que
tem ligação direta com o plano de cuidados multidisciplinar e foi concebido para ser utilizado nas rotinas de
serviço, cria novas oportunidades para abordar a prestação de serviços e necessidades de avaliação da saúde do
idoso e os serviços de assistência social nas institucionais e ambientes comunitários. O grupo acredita que diferentes países e organizações compartilham problemas
fundamentalmente semelhantes nas populações que servem. Dados fiáveis de diversos países podem surgir com
novas informações para o debate sobre a melhor forma
de gerir o cuidado às pessoas idosas.
Melhorar a qualidade do atendimento e a qualidade
de vida dos idosos institucionalizados é um desafio importante e transversal. A implementação do RAI-MDS
mostrou-se uma medida científica e prática muito promissora para essas melhorias.18. Neste momento, o RAI-MDS é utilizado em diversas tipologias de prestação de
cuidados de saúde e apoio social: apoio domiciliar, lares
de idosos, residências para idosos, cuidados paliativos,
cuidados pós-agudos, cuidados em saúde mental, cuidados a deficientes.17
Os itens do RAI-MDS foram desenhados de forma
a proporcionar uma compreensiva visão sobre os problemas, capacidades e preferências dos idosos institucionalizados. Todos os itens foram rigorosamente testados,
e esse instrumento pode ser utilizado para fins clínicos,
administrativos e de investigação.19 Com a informação
correta, a entidade prestadora de cuidados pode formular um plano de cuidados adequado.
O RAI-MDS é um questionário estruturado, composto por 17 partes. São elas: identificação, audição, fala
7/16/13 10:07 AM
RUG | 71
e visão, padrões cognitivos, humor e comportamento,
preferências nas rotinas e atividades habituais, estado
funcional, bexiga e intestino, diagnósticos e doenças ativas, condições de saúde, estado da deglutição/nutricional, condições da pele, medicação, tratamentos especiais
e procedimentos, restrições, participação na avaliação e
fixação de objetivos, finalizando com uma área de avaliação de cuidados.
A validade e a fiabilidade dos itens do MDS foram
testadas em estudos anteriores.16, 20-21 Nesses estudos, o
método mais utilizado é a validação por dupla avaliação,
em que dois avaliadores treinados e independentes avaliam com o MDS a mesma amostra, comparando posteriormente as avaliações. Essas verificações proporcionam credibilidade aos dados que são extraídos do MDS
para classificar os usuários nos RUG. Assim consegue-se
um sistema de coparticipação por discriminação positiva baseado na situação do usuário e na sua utilização de
recursos da instituição.
Sistema de classificação
O sistema implementado em Portugal para o pagamento
institucional em lares de idosos e cuidados de longa duração não reconhece explicitamente as diferenças entre
residentes na utilização dos recursos. Esse fato torna-se
um incentivo para as instituições admitirem usuários
com menor grau de dependência, como foi verificado
em outros países.22 Relacionar as características dos usuários com os recursos utilizados nas instituições tornou-se pertinente, resultando na criação dos RUG em 1985.7
A complexidade da classificação de usuários e a necessidade de uma divisão hierárquica que fizesse mais sentido
para os profissionais de saúde na sua prática profissional
levou à revisão dos RUG em 198822 com a criação do
RUG-II e, em 1994, com a criação do RUG-III23 devido
à necessidade da utilização em outro tipo de instituições
com diferentes modelos de cuidados (principalmente reabilitação). Os estudos de criação e desenvolvimento dos
RUG encontram-se comparados na Tabela 1.
Tabela 1 Criação do sistema de classificação RUG
Metodologia
Autor
Fries,
Cooney
(1985)
Schneider
et al.
(1988)
Fries et
al.(1994)
RUG
I
(9 grupos)
II
(16 grupos)
III
(44 grupos)
Amostragem
1.469
(426 obs.
direta do
tempo)
3.427
7.658
Mista#
Secundária
6.663
Primária
995
Variável
dependente
Tempo*
Tempo *
Desagregação
por tipo de
profissional**
Tempo*
Desagregação
por tipo de
profissional**
e tipo de
tempo+
Variáveis
independentes
Tipo de classificação
Características
do paciente
(dicotômicas)
Divisão da amostra em
grupos feita através da análise
de cluster com AUTOGRP++
(utiliza 4 variáveis)
Características
do paciente
+ serviços
utilizados
(195 itens)
MDS
(350 itens)
Classificação por duas
divisões:
1. Divisão teórica em
categorias major (clínicas)
2. Subcategorias baseadas nas
AVD
Conclusões
37,8% de variância
explicada
O tempo autorregistrado
parece ser bom substituto
do tempo utilizado por
paciente
53% de variância explicada
Introdução de categorias
clínicas ajuda a explicar a
variância
Análise de Cluster com
AUTOGRP ++
(utiliza12 variáveis)
Classificação por três divisões:
1. Grupos major de hierarquia
clínica
2. Baseada nas AVD
3. Enfermagem de
reabilitação, depressão e
serviços extensivos
55% de variância explicada
Tem aplicação mais
universal devido à
heterogeneidade da amostra
Análise de cluster com
AUTOGRP++
* Tempo autorregistrado.
** Tempo de enfermagem, tempo de ajudante de ação direta, tempo combinado (total) por dia; tempo utilizado em terapias por semana (fisioterapia, terapia ocupacional, etc.).
+ Tempo utilizado em cuidados diretos ou indiretos (reuniões, planificação do trabalho).
++AUTOGRP é um software interativo projetado para facilitar a análise rápida de informação médica complexa. Tem sido utilizado para ajudar na compreensão do processo
de gestão de assistência, a fim de melhorar a eficácia do processo de decisão, tanto do ponto de vista médico como de gestão. Na análise de cluster, esse software utiliza o
AID (Automatic Interations Detection), dividindo a amostra em subgrupos segundo as variáveis independentes que mais bem explicam a variância da variável dependente.
#Uma vez que a amostra secundária apresentou poucos casos nos grupos que utilizam mais recursos (pricipalmente reabilitação e cuidados especiais), foram avaliados
995 residentes de instituições de reabilitação e cuidados especiais.
7/16/13 10:07 AM
A metodologia utilizada para realizar a classificação
RUG foi a análise de cluster hierárquica através do AUTOGRP. O AUTOGRP é um software interativo projetado para facilitar a análise rápida de informações médicas complexas. O AUTOGRP foi utilizado no estudo do
processo de gestão de atendimento dos usuários em uma
variedade de configurações, a fim de aumentar a eficácia
da tomada de decisões, tanto do ponto de vista médico
como de gestão.24
A primeira hierarquia RUG foi criada a partir da análise de cluster hierárquica. A avaliação dessa amostra incluiu variáveis demográficas, sociais, mentais, comportamentais, características físicas, atividades da vida diária,
diagnósticos, serviços utilizados. Essa primeira classificação apresenta 9 grupos. As variáveis utilizadas para a
divisão dos grupos, com incremento significativo na variância explicada na utilização de recursos, são majoritariamente variáveis relacionadas com as atividades da vida
diária. Essa divisão parece ter sido pouco atrativa para a
prática clínica diária, como se percebe na literatura.22 Surgiu assim a necessidade de criar uma hierarquia teórica,
baseada na prática clínica diária e na divisão funcional
dos serviços que prestam apoio social e cuidados de saúde a idosos, de modo que o sistema de classificação fosse
mais bem recebido pelos profissionais de saúde. A criação dessa nova classificação, RUG-II, teve por base duas
divisões dos diferentes grupos: a primeira segundo uma
hierarquia clínica teórica e a segunda divisão orientada
para o desempenho nas atividades da vida diária. Apenas
a divisão em grupos segundo a hierarquia clínica conseguiu explicar a maior taxa de variância na utilização de
recursos que a primeira versão do RUG. A introdução da
segunda divisão orientada para o desempenho nas atividades da vida diária apresentou aumento significativo na
variância explicada. A criação da terceira versão do RUG,
o RUG-III, teve fundamento na necessidade de expandir
a utilização desse sistema a outras tipologias de instituições, com diferentes modelos organizacionais e cuidados
prestados, principalmente cuidados de reabilitação.
O sistema de classificação RUG-III (Tabela 2) tem
uma hierarquia clínica com 7 grupos major, que são, da
maior utilização de recursos para a menor, respectivamente: reabilitação, serviços extensivos, cuidados especiais, clinicamente complexos, declínio cognitivo, problemas de comportamento, condição física reduzida. Os
grupos com maior utilização de recursos subdividem-se
ainda em subgrupos da hierarquia clínica: reabilitação
muito intensa, reabilitação intensa, reabilitação moderada e reabilitação baixa no caso do grupo major de reabilitação e serviços extensivos tipos 1, 2 e 3, no caso do grupo
major de serviços extensivos. Essa hierarquia clínica subdivide-se segundo as características dos usuários, para
a obtenção do respectivo RUG, segundo o desempenho
nas atividades da vida diária, a utilização de enfermagem
de reabilitação ou a presença de sintomatologia depressiva. Essa divisão hierárquica resulta em 44 grupos.
O grupo major de reabilitação inclui os usuários que
utilizam terapia da fala, terapia ocupacional e/ou fisioterapia. Em Portugal, a Portaria n.º 67/2012 do Ministério
da Solidariedade e da Segurança Social, que define as
condições de organização, funcionamento e instalação a
que devem obedecer as estruturas residenciais para pessoas idosas, não obriga a ter esses profissionais no pessoal que trabalha nessas instituições, prevendo-se assim
que esse grupo major em Portugal possa ter poucos usuários ou nenhum.
Para a avaliação do desempenho nas atividades da vida
diária foi criado um índice próprio para o RUG, baseado
em trabalhos anteriores de avaliação das atividades da vida
diária, mas apenas com as atividades que melhor explicam
a diferença na utilização de recursos. Assim, o índice de
AVD do RUG-III avalia meramente quatro atividades:
mobilidade na cama, utilização do banheiro, transferências e alimentação. O desempenho em cada uma dessas
atividades é avaliado mediante o tipo de assistência providenciado e o número de funcionários necessários para
providenciar a assistência. Essas atividades da vida diária
foram incluídas no RUG-III, pois já tinham demonstrado
em estudos anteriores7,22 serem as atividades de vida diária
mais diferenciadoras na utilização de recursos.
O sistema RUG-III, seguindo a internacionalização
do RAI-MDS, foi também testado em diversos países.5,10-11,25-29 A validação e a variância explicada na utilização de recursos com o RUG em diferentes países
encontram-se comparadas na Tabela 3. A validação do
RUG é feita, em grande parte dos estudos, por comparação da classificação RUG com o tempo utilizado, calculando as diferenças das médias da utilização de recursos
entre os diferentes grupos e verificando a homogeneidade dentro de cada grupo.30 Para recolher o tempo utilizado por cada paciente, o método recorrente nesses
trabalhos é o autorregistro. Assim, é pedido a cada profissional que registre o tempo dispensado para a prestação de cuidados a cada paciente. Esses tempos são depois
ajustados de acordo com o peso que têm no custo total
dos cuidados necessários para o usuário, de acordo com
as tabelas salariais em cada país.
Verifica-se que, nos países que testaram o RUG-III,
ele demonstrou ter potencial discriminatório na utilização de recursos. Como se pode verificar na Tabela 3, as
maiores diferenças na utilização de recursos por grupo
(CMI) foi encontrada nos Estados Unidos e na China,
sendo que o grupo com maior utilização de recursos
chega a utilizar cerca de nove vezes mais recursos que
o grupo que utiliza menos recursos. A maior variação
explicada foi encontrada nos Estados Unidos, onde o
sistema de classificação foi desenvolvido, sendo que nos
restantes países a variação explicada, apesar de menor,
7/16/13 10:07 AM
RUG | 73
Tabela 2 Classificação RUG-III
Características dos usuários
Hierarquia clínica
muitointensa
intensa
Reabilitação
moderada
baixa
Serviços
extensivos
AVD
Depressão
Enfermagem
de
reabilitação
14-18
RVC
8-13
RVB
4-7
RVA
15-18
RHD
12-14
RHC
8-11
RHB
4-7
RHA
16-18
RMC
8-15
RMB
4-7
RMA
12-18
RLB
4-11
RLA
tipo 3
SE3
tipo 2
SE2
tipo 1
SE1
Cuidados especiais
17-18
SSC
14-16
SSB
7-13
17-18
Clinicamente complexo
11-16
6-10
4-5
Declínio cognitivo
Problemas de
comportamento
6-10
4-5
6-10
4-5
16-18
11-15
Condição física reduzida
9-10
6-8
4-5
Nomenclatura
do grupo
RUG-III
SSA
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
CD2
CD1
CC2
CC1
CB2
CB1
CA2
CA1
IB2
IB1
IA2
IA1
BB2
BB1
BA1
BA1
PE2
PE1
PD2
PD1
PC2
PC1
PB2
PB1
PA2
PA1
foi satisfatória. A menor variância explicada foi encontrada na China e na
Finlândia. Na China, a variância explicada, inferior à maioria dos estudos
anteriores, pode ser explicada pela distribuição da amostra, majoritariamente
nos grupos com menor necessidade de
cuidados, havendo 12 grupos do RUG
sem indivíduos. Essa distribuição pode
ser explicada pela tipologia de instituições. Na Finlândia, os investigadores
foram confrontados com a mesma situação: o fato de haver grupos na classificação sem indivíduos, principalmente
os grupos com níveis de utilização de
recursos mais elevada, optando por
reagrupar os grupos mais elevados,
criando assim uma classificação com 22
grupos. Esse sistema de classificação de
22 grupos que deriva do RUG-III mostrou-se funcional para várias tipologias
de cuidados dentro do sistema de saúde, chegando mesmo a ser mais prático
devido ao reduzido número de variáveis necessárias para a classificação. Na
generalidade, o sistema de classificação
RUG-III mostrou-se válido e fiável para
explicar a variação na utilização de recursos, sendo uma ferramenta útil em
instituições que prestam cuidados de
longa duração a idosos.
CONCLUSÃO
Esse sistema de classificação de usuários tem demonstrado bons níveis de
validade e fiabilidade. A sua implementação em diversos países (Inglaterra, Finlândia, Itália, China, República Tcheca) mostrou-se útil para o
financiamento das instituições, cálculo
de rácios de pessoal, melhora da qualidade das instituições e tomada de
decisão política. O desempenho desse
sistema de classificação, paralelamente
às potencialidades do RAI-MDS, levou à criação de um grupo, o InterRai,
que conta com 45 individualidades de
22 países, o que demonstra o interesse internacional desse instrumento e
do respectivo método de avaliação de
usuários. O RUG-III poderá ajudar na
sustentabilidade e melhoria das instituições que prestam apoio social e cuidados de saúde a idosos.
7/16/13 10:07 AM
No contexto português, tendo em conta o aumento do
número de instituições que prestam cuidados de saúde e
apoio social de longa duração a idosos, o aumento da sua
lotação e o contínuo de taxas de ocupação elevadas, associado às dificuldades de sustentabilidade, e tendo em vista
a melhoria da qualidade dos cuidados e serviços presta-
dos, torna-se pertinente a implementação de um sistema de classificação com fins de financiamento que seja
transversal a todas as instituições e que possa ser utilizado
pela entidade que coordena o funcionamento desse tipo
de instituições em nível nacional. No caso do RUG, esse
sistema de classificação tem a vantagem de utilizar como
Tabela 3 Comparação da variância explicada com o RUG-III em diferentes países
Autor
Fries BE,
Schneider
DP, Foley WJ,
Gavazzi M,
Burke R &
Cornelius E
(1994)
Ikegami N, Fries
BE, Takagi Y, Ikeda
S & Ibe T (1994)
Carpenter GI,
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Bjorkgren MA,
Hakkinen U,
Finne-Soveri UH
& Fries BE (1999)
Topinkova E,
Neuwirth J,
Mellanova A,
Stankova M & Haas
T (2000)
Brizioli E, Bernabei
R, Grechi F, Masera F,
Landi F, Bandinelli S
et al. (2003)
Chou KL, Chi
I & Leung JC
(2008)
País
EUA
Japão
Inglaterra e
País de Gales
Finlândia**
República Tcheca
Itália
China (Hong
Kong)
Indivíduos
871
1.975
1.964
1.162
999
1.127
7.658
Instituições
4
26
10
18
11
7
202
Variação
explicada %
55,5
43,8
28,2
38,2
59,0
45,0
28,8
Mín
0,40*
0,60*
0,42
0,39
0,45
0,52
0,39
Máx
3,23*
2,20*
2,52
2,71
2,53
1,91
3,68
– Diferencia
efetivamente
os recursos
utilizadas pelos residentes
– A classificação em 44
grupos explica
melhor a
diferença na
utilização de
recursos
– Válido e fiável
para medir a utilização de recursos
em cuidados de
longa duração
– A elevada
variância explicada
na utilização de recursos demonstra
que esse sistema é
um bom preditor
dos custos dos
cuidados
– Homogeneidade na utilização
de recursos nos
grupos RUG-III
– Explica bem
a variância na
utilização de
recursos
– Ferramenta
útil para a gestão
de instituições
geriátricas
– Foi demonstrada a transferibilidade do RUG-III
entre sistemas de
saúde
– A versão de
22 grupos do
RUG-III pode ser
especialmente útil
em sistemas de
informação, pois
requer a avaliação
de menos itens
– Adequado para
cuidado de longa
duração
– Além de seu uso
para incentivos de
pagamento, pode
ser usado na gestão
das instituições, em
processo de garantia
de qualidade e para a
análise comparativa
em nível nacional e
internacional
– Bom preditor dos
recursos utilizados
– Enfatiza a necessidade da implementação
de um sistema de
financiamento baseado nas características
e necessidades dos
pacientes, e não no
tipo de instituição
– Ajuda na gestão e
controle da qualidade
- Instrumento
válido e fiável
- A informação que
fornece pode
servir para
desenvolver
um sistema de
financiamento,
perceber os
custos e a
qualidade dos
cuidados
N
CMI
Conclusões
*Dados aproximados retirados de gráficos.
**RUG-III adaptado em uma versão de 22 grupos, devido à inexistência de alguns grupos no sistema de cuidados de longa duração na Finlândia.
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7/16/13 10:07 AM
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Informações gerais
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é uma publicação
científica trimestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG, cujo objetivo é veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria
e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G
aceita submissão de artigos em português, inglês e espanhol. Seu
conteúdo encontra-se disponível em versão impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica (arquivo
word) para o endereço: [email protected]; ou por correio, em CD ou DVD, para SBGG - Av. Copacabana, 500 - sala
609/610, Copacabana - 22020-001, Rio de Janeiro - RJ. O autor
para correspondência receberá mensagem acusando recebimento
do trabalho; caso isto não aconteça até dez dias úteis após o envio,
deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá
enviar, por via postal, uma declaração de que o manuscrito está
sendo submetido apenas à revista G&G, a concordância com a
sessão de direitos autorais, a declaração de conflito de interesses e
o documento de aprovação do comitê de ética em pesquisa.
Avaliação dos manuscritos por pareceristas
(peer review)
Os manuscritos que atenderem à política editorial e às instruções aos autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito científico da contribuição. Aprovados nesta
fase, os manuscritos serão encaminhados para pelo menos dois
revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os
manuscritos aceitos poderão retomar aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos
respectivos autores no prazo de até três meses. Os manuscritos
publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto
a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos, como a
tradução para outro idioma.
Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste,
por um outro comitê de ética em pesquisa credenciado junto a
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde.
Além disso, deverá constar, no último parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos
contidos na Declaração de Helsinki (2000), além do atendimento
a legislação específicas do país no qual a pesquisa foi realizada. Os
indivíduos incluídos em pesquisas devem ter assinado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Tipos de artigos publicados
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e comentários: esta seção destina-se à publicação
de artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a
autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente
relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos originais: contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do
tema, o alcance e o conhecimento gerado para a área da pes-
quisa. Devem ter de 2 mil a 4 mil palavras, excluindo ilustrações (tabelas,
figuras [máximo de cinco]) e referências (máximo de 30).
Artigos de revisão: avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa dos trabalhos
na área, que discuta os limites e alcances metodológicos, permitindo indicar
perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os procedimentos adotados para
a revisão, bem como as estratégias de busca, seleção e avaliação dos artigos,
esclarecendo a delimitação e limites do tema. Sua extensão máxima deve ser
de 5 mil palavras e o número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações breves: são artigos resumidos destinados à divulgação de
resultados preliminares de pesquisa; de resultados de estudos que envolvem
metodologia de pequena complexidade; hipóteses inéditas de relevância na
área de Geriatria e Gerontologia. Devem ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), uma tabela ou figura e no máximo dez
referências bibliográficas. Sua apresentação deve acompanhar as mesmas
normas exigidas para artigos originais, fazendo-se exceção aos resumos, que
não são estruturados e devem ter até 150 palavras.
Relatos de caso: são manuscritos relatando casos clínicos inéditos e
interessantes. O título deve apresentar a doença ou a peculiaridade clínica
– relato de caso. Devem observar a estrutura de resumo (150 palavras)
com introdução (justificativa ao leitor o motivo do relato de caso, não
se estender na descrição da «doença ou particularidade clínica»), relato
do caso (com descrição do paciente, resultados de exames clínicos,
seguimento, diagnóstico. ATENÇÃO: Não utilizar siglas ou notas de
rodapé), discussão (comparar com dados de semelhança na literatura) e
conclusão do caso. Devem conter a bibliografia consultada e não podem
ter mais de 1500 palavras e 15 referências.
Artigos especiais: são manuscritos entendidos pelos editores como de
especial relevância e que não se enquadram em nenhuma das categorias
citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de
tamanho ou exigências previas quanto as referências bibliográficas.
Cartas ao editor: seção destinada à publicação de comentários, discussão
ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de mil e até cinco
referências.
Orientações para a preparação dos manuscritos
Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300
dpi de resolução.
Devem ser apresentados na sequência:
a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo
espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados de um dos
autores para correspondência, incluindo nome, endereço, telefones, fax
e e-mail.
Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e
em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos originais
e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo
objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o
formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as
mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do
vocabulário “Descritos em Ciências d Saúde” (DeCS – www.bireme.br),
quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject
Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para
cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos:
7/16/13 10:07 AM
Instruções aos autores | 77
Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente
ao tema, adequada a apresentação do problema, e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado de arte) que serão abordados no artigo. Métodos: devem
conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos
de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados: Devem
se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem
ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem
autoexplicativas e com análise estatística. Discussão: deve explorar,
adequada e objetivamente, os resultados, discutidos a luz de outras
observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando
caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos,
em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou
indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade,
participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos
pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou
circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes de influenciar
a interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” www.icmje.
org). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores;
acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguindo
de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão
estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no
texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics 5th
ed. New York: McGraw Hill, 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med. 1981;
135 (2): 482-91
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde: assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em:
05/02/2004)
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
05/06/1996.
Instructions for Authors
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Geriatria & Gerontología (Brazilian Geriatrics & Gerontology) G&G
is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology
Society) aiming the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces G&G accepts
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content is available for SBGG members and the online content can be
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Papers should be sent either by e-mail to: [email protected].
The corresponding author will recerve message acknowledging the
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the ending, the author should get m touch with the journal Concurrently, the author should send by mail a declaration stating that the
manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and
that he (she) agrees with the cession of copyright.
Manuscript Evaluation by Peer Review
Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for
authors will e referred to editors who will evaluate the their scientific
merit Manuscripts will be submitted at least two reviewers with expertise in the addressed theme Accepted manuscripts might return
for authors’ approval of in case of changes made for editorial and
standardization purposes, according to the journal style Manuscripts
not accepted will not be returned, unless they are requested by Die
respective authors within three months Published manuscripts are
journal ownership, so either reproduction, even partial, in other journals or translation into another language is unauthorized.
Research involving human subjects
Articles related to research involving human subjects should indicate
whether the procedures followed were in accordance with the ethical
standards of the responsible committee on human experimentation
(institutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of
compliance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration
(2000) shall appeal’ in the lest paragraph of Methods section, as well
as fulfillment of specific lew requirements of the nation the research
was performed in. The subjects included in the research should have
signed a Free and Informed Consent Term.
Categories of manuscripts
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild congnitive impairment. In: Annals of the 9th
International Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract 01-05-05.
G&G accepts the following submissions:
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Ver Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10]; 15(1). Disponível em www.scielo.br/rm
Review articles: Critical and systematic evaluation of literature on I
certain subject containing a comparative review of papers in that area,
discussing methodological limitations and ranges, indicating further study needs for that research area, and containing conclusions.
Original articles: contributions aiming at release of unpublished
research results considering the theme relevance, its range and the
knowledge generated for research purposes Original articles should
contain 7,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures
(not exceeding 5) and references (not exceeding 30).
7/16/13 10:07 AM
The proceedings adopted for the review, as well as search, selection,
and article evaluation strategies should be described, informing the
limits of the theme. They should not exceed 5,000 words and 50 references.
Brief communications: These are summarized articles designed
for dissemination of preliminary results, results of studies involving
methodology of low complexity, and novel hypotheses of relevance
in the field of Geriatrics and Gerontology. They should contain 8001600 words (excluding tables, figures and references), one table or
figure and a maximum of ten references. Your presentation should
follow the same standards of original articles, with exception of the
abstracts, which are not structured and should contain a maximum
of 150 words.
Case Reports: These are manuscripts reporting original and interesting clinical cases. The title should have the disease or clinical
peculiarity — a case report. They must observe the structure of abstract (150 words) with introduction (an explanation to the reader
for the case report does not extend the description of “illness or
clinical particularity”), case report (with description of the patient,
results of clinical tests, follow-up, and diagnosis — WARNING: Do
not use acronyms or footnotes), discussion (comparison with similar data in the literature), and case outcome. They should contain a
bibliography and have no more than 1500 words and 15 references.
Letters to the editor: Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
Instructions for manuscript preparation
Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables), figures should be supplied as JPG file and a minimum of 300
dpi resolution]. Manuscripts should be prepared according to the
sequence below:
a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters, b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces
included) in Portuguese and English, c) authors’ and coauthors’
complete name, indicating institutional affiliations for each one of
them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.
Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words.
For original articles and brief communications, abstracts should be
structured to include objective, methods, results, and conclusions. For
other manuscript categories, abstract models could be narrative, but
rather carrying the same information Abstracts should not contain
quotations and abbreviations. At least three and at most six keywords
should accompany the Abstracts being extracted from the vocabulary
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS - www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings -MeSH (http //www.nlm nih gov/mesh/) when accompanying
abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manuscript theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal
structure of a scientific text Introduction. The introduction should
contain updated literature review, being appropriate to the theme,
suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction should not be extensive, but define the
problem studied, synthesizing its importance and stressing the
knowledge gaps addressed in the article. Methods: this section
should have clear and brief description of proceedings adopted,
sampling; data source and selection criteria, measurement instruments; statistical analysis, among other features. Results: this
section should be limited to describing the results found without
including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion: the discussion
should properly and objectively explore the results, discussed in the
light of further observation already registered in literature It Is important to point out the study limitations. The discussion should
culminate by conclusions indicating avenues for new research or
implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more
than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of interest
Conflict of interest includes a) financial conflict such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit
or patent sharing related to marketed products or technology involved in the manuscript; b) personal conflict: close relatedness to
owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript c) potential conflict:
situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the
order they are first mentioned in the text, following Vancouver style
(v “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Writing and Editing for Medical Publication” [http://
www.icmje org]). List all authors up to 6; if more than six, list the
first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated
according to style used in Med-Line. Authors are responsible for
the accuracy and completeness of references consulted and cited
in the text.
Examples of reference style
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
5th ed New York: McGraw Hill, 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med 1981;
135 (2): 482-91
Essays and theses
Marutinho AF Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação].
São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresso, symposiums, meetings, seminars etc.
Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thai L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals
of the 9th International Conference on Alzheimer’s Disease and
Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004.
Abstract 01-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10]; 15(1). Disponível em www.scielo.br/RN
Texts in electronic format
Institute Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas de saúde:
assistência médico-sanitária. www.ibge.gov.br (Acessado em: 05/
Fev/2004)
More SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5
1996.
7/16/13 10:07 AM
Capa_Revista SBGG_Aprovada_10.7.2013.ai
NOVO
NUTREN SENIOR
7/16/13
2:21 PM
Revista
Geriatria &
Gerontologia
®
VIDA ATIVA EM QUALQUER IDADE
C
M
M
Y
Y
CM
CM
MY
MY
CY
CY
CMY
CMY
K
K
Revista Geriatria&Gerontologia
C
Combinação única
de Proteína, Vitamina D
e Cálcio na medida certa
para o idoso.
1
ARTIGOS ORIGINAIS
Órgão Oficial de Publicação Científica
Sociedade Brasileira de
Geriatria & Gerontologia
Alzheimer no ano de 2008
Desempenho funcional em idosas de uma Universidade Aberta à
Terceira Idade em área urbana do Nordeste
Índice de complexidade de famacoterapia do idoso dependente para
autocuidado na atenção primária
Perfil, estresse e necessisades de cuidadores familiares e profissionais
de idosos/acamados na atenção primária em saúde na cidade de
São Paulo
em Belém, Pará
moderate chronic kidney disease in elderly Brazilians
Versatilidade
e praticidade
de uso em receitas
salgadas e doces.
idosos protetizados
ARTIGOS DE REVISÃO
Jan/Fev/Mar
2013
NES-0185A - Anúncio
Grupos de utilização de recursos
Número 1
Referências bibliográficas: 1. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: A randomised
controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. 2. Fabian E, Bogner M, Kickinger A, Wagner KH, Elmadfa I. Vitamin status in elderly people in relation to the use of nutritional supplements. J Nutr
Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3. Morley JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012;29 Suppl 1:i44-i48.
Efeitos do condicionamento físico sobre a imunossenescência
Volume 7
» Fortalece o músculo e a saúde óssea1,2,3
» Restaura a força e a energia1,2,3
» Auxilia no bom estado nutricional1,2,3
» Contribui na melhora da imunidade1,2,3
ISSN 1981-8289
Volume 7
Número 1
Jan/Fev/Mar

Nº 1 – Edição: Jan/Fev/Mar 2013 - Sociedade Brasileira de Geriatria

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