Endocarditis infecciosa

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CURSO DE POSTGRADO
2009
DR.ENRIQUE COURCELLES
CUANDO SOSPECHAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Fiebre y anemia inexplicable
PRONÓSTICO
-DX. RÁPIDO
Valvulopatía que se descompensa rápidamente
Insuficiencia Cardíaca refractaria
Fiebre post op. inmediata o tardía en cirugía cardíaca
-TX. EFECTIVO
Glomerulonefritis del adulto
-RECONOC. DE
ACV agudo
COMPLICACIONES
Embolia pulmonar múltiple (séptica)
Embolismo sistémico entre 30 y 50 años
Aneurisma arterias periféricas en jóvenes o en edad media
Esplenomegalia de reciente comienzo (doloroso)
Meningitis
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1- Vegetaciones
producen bacterihemia constante lo que trae fiebre,
pérdida de peso,fatiga, anorexia, anemia, anticuerpos, esplenomegalia
e infecciones metastásicas
2- Crecimiento de la vegetación e infección trae problemas valvulares y
perivalvulares (regurgitación, abceso,bloqueos, pericarditis purulenta,
aneurismas, perforaciones)
3.- Desprendimiento de la vegetación con émbolos sistémicos o
pulmonares e infartos como tambien los aneurismas micóticos
4.- Bacterihemia estimula respuesta inmune formando inmunocomplejos
responsables de petequias,Osler,artritis, nefritis y F.Reumatoide
CRITERIOS DE DUKE EN LA E.I. ( DURACK, 1994 )
Incluye criterios de Beth Israel ( von Reyn, 1981) + ECO
CRITERIOS MAYORES
1-
HEMOCULTIVO POSITIVO
- agentes típicos (Strepto α hemolítico,HACEK,S.Bovis,
estáfilococo comunitario o enterococo sin foco primario a
partir de dos hemocultivos)
o
- bacteriemia persistente con cualquier germen (dos cultivos
positivos con >12 hs o tres (+) o más con más de 1 hr de intervalo)
2-
EVIDENCIA DE COMPROMETIMIENTO ENDOCARDICO
- vegetación movil o adherida al aparato valvular o abceso,
- dehiscencia de prótesis
- nueva regurgitación valvular
CRITERIOS MENORES
- condiciones predisponentes (cardíacas o uso de drogas)
- fiebre > 38ºC
Diagnóstico
2 mayores
- fenómenos vasculares ( Janeway, embolias, aneurisma micótico,
hemorragias, infarto pulmonar, hemorragia cerebral o conjuntival)
1 mayor + 3
menores
- fenómenos inmunológicos (Osler, nefritis, Roth, F.Reumatoide)
5 menores
- hemocultivo positivo sin criterios mayores o evidencia serológica de
- Eco (+) para endocarditis pero que no llenan los criterios mayores
infección activa consistente con endocarditis
CRITERIOS DE DUKE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA E.I.
DEFINITIVO
-Patológicamente probado (Cx. o cultivo de lesión)
o
-Criterios clínicos
2 mayores o
1 mayor + 3 menores o
5 menores
PROBABLE
DESCARTADOS
Hallazgos cercanos a definitivos y no descartados
-Otro diagnóstico alternativo
-Desaparición de cuadro clínico de E.I. con Tx. de
ATB por < 4 días o
-Falta de evidencia patológica durante la cirugía o
autopsia o con Tx. de ATB por < 4 días
CRITERIOS MODIFICADOS EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA E.I.
•La categoría “posible” debe ser definida por lo menos con
un criterio mayor y
uno menor o tres menores
•El criterio menor ecocardiográfico consistente con
endocarditis pero que no llena un criterio mayor debe ser
eliminado debido a que hay criterios ecográficos
transesofágicos más fidedignos
•Bacterihemia de Staphyloccocus aureus debe considerarse
como criterio mayor sin tenerse en cuenta si fué adquirido
en el hospital o desde un foco removible
•Serología positiva para Fiebre Q debe considerarse como
criterio mayor
Fiebre
Soplo
HALLAZGOS FÍSICOS Y
LABORATORIALES EN LA E.I.
80-95%
85%
Soplo nuevo o cambiante 15-47%
Hallazgos neurológicos
Esplenomegalia
Petequias
Hemorragia astillas
Osler
20-40%
0-60%
20-40%
15%
10-25%
Janeway
<10%
Roth
< 5%
Anemia crónica
50-90%
Leucocitosis
20-66%
Eritros. Acelerada
90-100%
Hematuria microscópica
50-70%
Factor Reumatoideo
40-50%
Rx. Torax anormal
67-85% (E.I. der.)
CONDICIONES PREDISPONENTES A ENDOCARDITIS
MÁS COMUNES
MENOS COMUNES
Prolapso mitral
Cardiopatía Reumática
Enferm.. valvular degenerativa
Enferm
Estenosis Hipertrófica Idiopática SubAo.
SubAo.
Drogaadictos**
Drogaadictos
Ductus persistente*
persistente*
Prótesis valvulares*
Coartación de Aorta
Anomalías congénitas (CIV
(CIV o valvular) Endocarditis previa*
previa*
Cardiopatía congénita cianótica*
cianótica*
* más frecuentes
Gestación, shunt peritoneal o cerebral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENDOCARDITIS
Fiebre Reumática
L.E.D. Agudo
Artritis Reumatoidea
Leucemia aguda y púrpura
Enf. Hodgkin y otros linfomas
Neumopatías agudas
TBC, tifoidea, brucelosis, micosis
Pielonefritis o otras nefropatías sub aguda o crónica
Hemorragia cerebromeníngea , meningoencefalitis
Trombosis y aneurismas arteriales
Insufic. Cardíaca refractaria
Endocarditis trombótica no infecciosa
Fiebre
Soplo
Anemia
Hemoc. (+)
CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE ENDOCARDITIS
-Vegetación (localización, tamaño, movilidad)
-Ruptura de cuerdas
M M= 52%
-Ruptura de valva aórtica
2D = 72%
-Prolapso valvular mitral
ETE= 92%
INDICACIÓN DE ECOCARDIO TRANSESOFÁGICO EN LA E.I.
CLASE I - Severidad lesión valvular si ETT no es diagnóstico ( C )
- Valvulopatía con hemocultivo(+) si ETT no es diagnóstico (C)
- Para pronóstico y manejo (abceso, perforación, shunt) (C)
- En prótesis y complicaciones (C)
- Pre op de endocarditis o decisión de posponer cirugía (C)
- Pre op de cirugía valvular
CLASE IIa: endocarditis posible con bacterihemia persistente a estafilococo
sin foco primario evidente
CLASE IIb: bacteria nosocomial
Embolias sépticas en pulmón en
endocarditis tricuspídea a estafilococos
VEGETACIÓN EN LA AORTA Y LA MITRAL
E.I CON VEGETACIÓN + AoR
ENDOCARDITIS EN HIV SERO POSITIVO
SECUNDARIO A DROGA ADICCIÓN
UTILIZACIÓN DE CATÉTERES CENTRALES
ESTAFILOCOCO ES EL GERMEN MÁS FRECUENTE
PUEDE AFECTAR VÁLVULAS DERECHAS O IZQUIERDAS
TRATAMIENTO DEBE SER PROLONGADO
ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO
EPIDEMIOLOGÍA: varía con país, huesped, agente, susceptibilidad a
la infección
DEFINICIÓN: sin etiología, con ≥ 3 hemocultivos estándar por 7 días
CAUSAS: uso previo de ATB (62%)
técnica inadecuada de cultivos
infección por agentes atípicos u hongos
FACTORES RIESGO: droga adicción, marcapasos, cardiopatías
ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS 2
-3 hemocultivos en medios aeróbicos y anaeróbicos
- diluir la sangre por lo menos 1: 5
-si es negativo a las 48-72 hs incubar hasta 2 a 3 semanas
-a los 7 y 14 días subcultivar en agar chocolate con CO2
-uso de ATB bactericidas puede dar cultivos negativos por varias
semanas
LABORATORIO EN LA ENDOCARDITIS CON CULTIVO
NEGATIVO
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1- Cardíacas (30-50%) Insufic. Card., abscesos paravalvulares, pericarditis,
fístulas, disección de Ao.
2-Neurológicas (25-35%) encefalopatía aguda, meningoencefalitis, meningitis
aséptica o purulenta, ACV, hemorragia cerebral,
absceso cerebral, convulsiones
3-Embolismo: IAM, absceso miocárdico, ACV, ceguera, gangrena periférica,
infarto renal o esplénico, hipoxia (embol.pulm), parálisis
4-Aneurisma micótico ( pequeños o grandes vasos, cerebral o periférico)
5-Renal (infarto, nefritis intersticial por drogas, GN por deposición de imnunoglobulinas y complemento, insuficiencia renal)
6-Absceso metastásico (osteomielitis, artritis séptica)
7-Post tx. Médico o Quirúrgico (nefrotoxicidad, mediastinitis, fiebre por
drogas, alergia, hemorragia por anticoagulación, bacterihemia por vía central)
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES E.I.
-Regurgitación u obstrucción valvular
-Ruptura seno valsalva con shunt L-R
-Absceso perivalvular o miocárdico
-Infarto Agudo de Miocardio
-CIV
-Fístula Ventrículo-Auricular o Aorto-Pulmonar
-Embolismo sistémico o coronario
-Aneurismass micóticos
-Miocarditis
-Transtornos del ritmo
-Pericarditis purulenta
COMPLICACIONES NO CARDIOVASCULARES E.I.
DERMATOLÓGICAS: petequias, hemorragia, púrpura, Janeway,
Osler
NEUROLÓGICAS / PSIQUIÁTRICAS: plegias, afasia, cambios de
conducta, alucinaciones confusión, cefalea, meningitis
OFTALMOLÓGICAS: diplopia, ceguera parcial o total unilateral,
oftalmitis
MÚSCULOESQUELÉTICAS: artralgia, dolor columna,
hipocratismo, artritis
PULMONAR: abcesos, vasculitis
GASTROINTESTINAL: infarto, náuseas, vómitos
LINFORETICULAR: esplenomegalia, dolor de hipocondrio
izquierdo
CONSTITUYENTES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES
PRÓTESIS VALVULAR
ENDOCARDITIS DEL LADO IZQUIERDO
ENDOCARDITIS A ESTAFILOCOCOS
ENDOCARDITIS A HONGOS
ENDOCARDITIS PREVIA
CLÍNICA PROLONGADA (> 3 meses)
CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANÓTICA
PACIENTES CON SHUNT SISTÉMICO-PULMONAR
POBRE RESPUESTA A LOS ANTIBIÓTICOS
SHUNT PERITONEAL O ENCEFÁLICO PARA HIDROCEFALIA
EMBARAZO, INMUNODEPRIMIDOS
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
57 %
50
40
%
30
26 %
20
8%
6%
10
1
2
3
cantidad de eventos
≥6
PREDICTORES DE EMBOLISMO EN LA EI
• GERMEN: estreptococo, estafilococo, hongos
• VEGETACIÓN: tamaño ( >10 mm) y movilidad
• ENDOCARDITIS IZQUIERDA
• MITRAL (25%) AORTA (10%) valva anterior mitral (37%)
• VISUALIZACIÓN DE VEGETACIÓN ETT+ETE > ETE
• ANOMALÍA VALVULAR
• ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS ( 62 vs 23% )
GÉRMENES NO COMUNES EN LA ENDOCARDITIS
GERMEN
EPIDEMIOLOGÍA
TEST DX.
HACEK
flora oral
cultivos enriquecidos
Estreptococo spp
cultivo lento
cultivos suplementados
Coxiela burnetti (Fiebre Q)
rural
serología, PCR
Brusella
leche
serología, incubación 4-6 sem
Bartonella
gato, pulgas
serología, incubación 4-6 sem
Clamidia
aves
serología, PCR
Tropherima whipplei
gastrointestinal
PCR, bx. lesíón intestinal
Legionella
agua contaminada/ prótesis
PCR, cultivos
Arpergillus
prótesis
cultivo, ex. directo de embolia
PREDICTORES DE MORTALIDAD EN LA EI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIPOALBUMINEMIA
ESTAFILOCOCOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DIABETES MELLITUS
APACHE II
EMBOLIAS
ABSCESOS PARAVALVULARES
TAMAÑO DE LA VEGETACIÓN
SEXO FEMENINO
ESTADO MENTAL
PRECARIA CONDICIÓN PARA CIRUGIA
HAY VARIACIÓN REGIONAL
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
2009
TX. ENDOCARDITIS EN VÁLVULAS NATIVAS
Adultos con Función Renal Normal. Regimen de 4 semanas
Penicilina Cristalina 12 a 18 mill en 24 hs en infusión o 4 dosis o
Ceftriaxona 2gm en 24 hs en l dosis IV/IM o
Vancomicina 2 gm en 24 hs en 2 dosis
Regimen de 2 semanas
Penicilina Cristalina 12 a 18 mill en 24 hs o
Ceftriaxona 2 gm en 24 hs + Gentamicina 80 mg cada 8 hs
Uptodate 17.1, 2009
TX ENDOCARDITIS A ENTEROCOCO SENSIBLE A
PENIC/GENTA/VANCOM
Gentamicina 80 mg cada 8 hs asociado a uno de los siguientes y x 4 a
6 semanas
Penicilina Cristalina 18 a 30 mill en 24 hs
Ampicilina 12 gm en 24 hs en 4 dosis
Vancomicina 2 gm en 24 hs
TX ENDOCARDITIS A ENTEROCOCO RESISTENTE A PENICILINA
Y SENSIBLE A LOS AMINOGLUCÓSIDOS Y VANCOMICINA
Gentamicina 80 mg cada 8 hs + Ampicilina sulbactam 12 gm
en 4 dosis x 6 semanas
o
Gentamicina + Vancomicina x 6 semanas
Uptodate 17.1, 2009
TX ENDOCARDITIS EN VÁLVULAS NATIVAS O PRÓTESIS A
ENTEROCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA/AMINOGLUC. Y
VANCOMICINA
E. faecium: Linezolid 1200 mg en 24 hs en 2 dosis x 8 semanas o
(oxacilidinone)
Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg/dia en 3 dosis x 8 semanas
(streptogramine)
E.fecalis: Imipenen /cilostatina 2 gm en 24 hs en 4 dosis x 8 semanas +
Ampicilina 12 gm en 24 hs en 6 dosis x 8 semanas
o
Ceftriaxona 2 gm en 24 hs en 1 dosis x 8 semanas +
Ampicilina 12 gm en 24 hs en 6 dosis x 8 semanas
Uptodate 17.1, 2009
TX ENDOCARDITIS A ESTAFILOCOCOS EN VALVULAS
NATIVAS
CEPAS SENSIBLES A LA OXACILLINA
Nafcilin u Oxacilin 12 gm en 24 hs en 4 a 6 dosis x 6 semanas
+
Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 3 a 5 días o
Cefazolina 6 gm en 24 hs en 3 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 3 a 5 días
CEPAS RESISTENTES A LA OXACILINA
Vancomicina 2 gm en 24 hs x 6 semanas
Uptodate 17.1, 2009
TX ENDOCARDITIS EN VALVULAS NATIVAS POR EL
GRUPO HACEK
Ceftriaxona 2 gm en 24 hs en l dosis x 4 semanas o
Ampicilina/sulbactan 12 gm en 24 hs en 4 dosis x 4 semanas o
Ciprofloxacina 800 mg en 24 hs en 2 dosis (o 1 gm po/dia) x 4 semanas
TX ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS
Ampicilina/sulbactan 12 gm en 24 hs en 4 dosis x 4-6 semanas +
Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4-6 semanas o
Vancomicina 2 gm en 24 hs en 2 dosis x 4-6 semanas +
Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4-6 semanas +
Ciprofloxacina 800 mg en 24 en 2 dosis (o 1 gm po/dia) x 4-6 semanas
Uptodate 17.1, 2009
TX. ENDOCARDITIS A ESTREPTOCOCOS
RESISTENTES A LA PENICILINA
Penicilina Cristalina 24 mill en 24 hs en infusión o en 4 a 6 dosis x 4 semanas
o
Ceftriaxona 2 gm en 24 hs + Gentamicina 80 mg cada 8 hs x 4 semanas
o
Vancomicina 2 gm en 24 hs en dos dosis x 4 semanas
Uptodate 17.1, 2009
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS
ABSOLUTAS - Insufic. Cardíaca refractaria por disfunción
valvular
- Absceso miocárdico o perivalvular
- Tratamiento inefectivo ( fiebre + hemoc. positivo )
- Micosis
- Endocarditis reincidente a pesar de tx. óptimo
- Inestabilidad de prótesis
RELATIVAS
- Embolias múltiples
- Estafilococo ( Aorta, Mitral, Prótesis )
- Vegetación hipermóvil > 10 mm
- Fiebre > 10 dias inexplicable con cultivo (-)
Sospecha de Endocarditis
Baja posibilidad
Mod. o alta sospecha
ETT
ETE
Negativo
Positivo
Negativo
Persiste alta
Persiste baja
sospecha
Alta
sospecha
sospecha
Tx
Positivo
Otras
fuentes
negativo
ETE
Alto riesgo
Tx
positivo
Bajo riesgo
Repetir ETE
Dx alternativo
Negativo
Otras fuentes
Positivo
ETE x
ETE si
complica
deteriora
Positivo
Negativo
Otros dx
Tx
Tx
Seguimiento con ETT/ETE
buscar complicaciones