guia de pràctica guia de pràctica clínica ctica clínica

GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA
ALTERACIONS NEUROLÒGIQUES:
ICTUS, ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Autors: Soro. C, Capdevila. M, Sánchez. A,
Patricia , Júdez C, Soto A, Mora A, Jiménez X
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
INDEX
1.
INTRODUCCIÓ................................
................................................................................................
........................................................ 3
2.
CLASSIFICACIÓ ................................................................................................
................................
....................................................... 4
2.1. ICTUS ISQUÈMIC (80%)................................................................................................
.................................. 4
2.1.1.Segons
.Segons la durada de la simptomatologia:.............................................................
simptomatologia:
............................. 4
2.1.2.Segons l’artèria afectada: ................................................................
..................................................... 4
2.2. ICTUS HEMORRÀGIC (20%) ...........................................................................................
........................... 5
2.2.1.Hemorràgia intraparenquimatosa ................................................................
........................................ 5
2.2.2.Hemorràgia Subaracnoidal ................................................................
................................................... 5
3.
GUIA D’INTERROGATORI AL CECOS................................................................
....................................................... 6
4.
GUIA D’ACTUACIÓ ................................................................................................
................................
................................................. 8
4.1. GUIA D’ACTUACIÓ PRESENCIAL ................................................................
................................................... 10
5.
PREAVÍS
REAVÍS HOSPITALARI: EL CODI ICTUS ................................................................
................................................ 15
6.
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................
................................
...................................................... 18
7.
ANNEXES .............................................................................................................................
................................
............................. 19
ANNEX 1. GUIA DE SVI ................................................................................................
................................
........................................ 19
ANNEX 2. ESCALA NIHSS ................................................................................................
..................................... 20
ANNEX 3. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA ................................................................
...................................... 21
ANNEX 4. ESCALA RACE (APLICAR PER USVB PRÈVIA FORMACIÓ) .....................................
................................ 22
ANNEX 5. INDICADORS ................................................................................................
................................
....................................... 24
Pàgina 2 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
GUIA DE PRÀCTICA CLÍNICA - ALTERACIONS NEUROLÒGIQUES: ACCIDENT
VASCULAR CEREBRAL (ICTUS)
1.
INTRODUCCIÓ
L’ictus és un trastorn brusc de la circulació cerebral, que altera de manera transitòria o
permanent, la funció de determinades regions de l’encèfal. L’OMS defineix l’ictus com
una síndrome clínica, presumiblement
presumiblement d’origen vascular, que es caracteritza pel
desenvolupament ràpid dels signes d’afectació neurològica focal (a vegades global) i
que duren més de 24 hores o que porten a la mort.
La manifestació clínica és d’inici sobtat, presentant el pacient dèficits
dèficits neurològics que
es corresponen a la zona afectada.
La malaltia vascular cerebral aguda o ictus és un problema assistencial complex i
creixent. És la primera causa de mort en les dones per sobre dels 65 anys, en els
homes per sobre dels 75 anys i és la primera causa de morbiditat i incapacitat a llarg
termini. Als Estats Units d’Amèrica, després d’anys ocupant en xifres globals el tercer
lloc com a causa de mortalitat, va caure a la quarta posició per raons multifactorials i
que inclouen tots els nivells
ells assistencials.
La cadena assistencial a l'ictus comença amb el reconeixement dels símptomes i la
percepció d'urgència per part del pacient, continua amb l'assistència prehospitalària
mitjançant uns protocols d'actuació, activació del codi ictus si s’escau
s’escau i trasllat al Servei
d'Urgències hospitalari.
Factors de risc d’ictus d’origen isquèmic
Risc embòlic:
- Malalties cardíaques (Isquèmia, valvulopaties, fibril·lació auricular,
miocardiopaties dilatades, hipertròfia de ventricle esquerra, foramen oval
permeable)
Risc trombòtic:
- Hipertensió arterial: TAS >160mmHg i TAD >95mmHg.
- Dislipèmies, DM, tabaquisme, enolisme, obesitat (síndrome metabòlic).
- Vasculopatia perifèrica.
- Coagulopatia
post
- AIT previ (50% infarts en primers 7 dies post-AIT)
Factors de riscc d’ictus d’origen hemorràgic
-
Hipertensió arterial.
Malformacions arteriovenoses.
Aneurismes congènits.
Altres: coagulopaties, tumors, drogues, traumatismes.
Pàgina 3 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
2. CLASSIFICACIÓ
2.1. ICTUS ISQUÈMIC (80%)
Provoca alteracions de la circulació cerebral, medul·lar o retiniana
retiniana produint un dèficit
neurològic focal o global, depenent del territori vascular afecte.
2.1.1. Segons la durada de la simptomatologia:
-
AIT (accident isquèmic transitori):
Nova definició: dèficit neurològic focal d’inici sobtat de la circulació cerebral o
retiniana de < d’1 hora sense evidència de lesió a la neuroimatge (90% < 10
minuts). RM cranial demostra lesió en el 50% dèficits de < 24 hores
-
Infart cerebral. Dèficit neurològic persistent major d’una hora i amb evidència
de lesió a la neuroimatge.
Estable.
stable. Dèficit inicial no es modifica.
En evolució. El dèficit
dèfic neurològic empitjora (circulació
lació anterior primeres 24
hores; circulació posterior fins a 72 hores)
Reversible: Dèficit neurològic establert recuperat entre 24-72
24
hores (la
majoria <24 hores i s’ha de diferenciar d’AIT)
2.1.2. Segons l’artèria afectada:
En funció del territori vascular afectat podrem observar una simptomatologia
concreta.
Arteria
Cerebral Mitja
Símptomes
Hemiplegia o hemiparèsia contralateral (predomini
cara i braç)
Afàsia
àsia global (HD)
Anosognosia (HND)
Hemianòpsia visual contralateral
Dèficit sensitiu hemicorporal contralateral
Cerebral Anterior Paràlisi crural contralateral
Abúlia
Cerebral
Hemianòpsia homònima contralateral
Posterior
Sd. alternant (PC + dèficit motor-sensitiu
motor
contralateral)
Sd. Atàxic
Alteració del ritme som, disminució nivell consciència
Caròtida Interna Hemiparèsia contralateral (facial-braquial
(facial
i crural)
Afàsia (HD)
Anosognosia (HND)
Desviació oculocefàlica (mirant lesió)
Amaurosis fugaç
Infart Lacunar
Hemiparèsia pura
Dèficit sensitiu pur a mig cos.
Sd. Disàrtria-mà
mà “torpe”
Sd. atàxia-hemiparèsia
hemiparèsia
Etiologia
Embolígena; Aterotrombòtica
Embolígena; Aterotrombótica
Embolígena; Aterotrombòtica
Aterotrombosi; Trombus cardíac
Arterioesclerosi artèries
territori ACM o AB.
perforants
HD: Hemisferi dominant; HND: Hemisferi no dominant; ACM: Arteria cerebral mitja; PC: Parell cranial; AB: Arteria basilar
Pàgina 4 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
2.2. ICTUS HEMORRÀGIC (20%)
• Hemorràgia intraparenquimatosa.
• Hemorràgia subaracnoidal.
2.2.1. Hemorràgia intraparenquimatosa
intraparenquima
Característiques clíniques que fan sospitar l’ictus hemorràgic:
•
Irromp en vigília i estableix un dèficit neurològic focal d’inici ràpid i
progressiu.
•
Altres símptomes: cefalea (40%), nàusees, vòmits o disminució precoç del
nivell de consciència (50%)
(50%
•
Un terç dels casos presenten deteriorament progressiu per hipertensió
intracranial i edema.
La història clínica ha d’incloure:
Antecedents de traumatisme cranial, HTA, teràpia amb antirombòtics o
trombolítics, consum de drogues o fàrmacs (alcohol, cocaïna, anfetamines,
descongestius nasals), malalties sistèmiques (vasculitis, tumors, discràsies
sanguínies), malalties neurològiques (crisi epilèptiques i estat cognitiu previ) i
història familiar de malalties neurològiques incloent MAV i aneurismes
intracranials.
2.2.2. Hemorràgia Subaracnoidal
La causa més freqüent és el trencament d’un aneurisma de grans vasos a la base
del cervell (80%)
Factors de risc: malalties congènites, conectivopaties, HTA, tabaquisme i etilisme.
Clínica més freqüent:
50% cefalea explosiva
explosiva sobtada seguida de breu pèrdua de consciència i
rigidesa de clatell. Després d'un esforç (30%).
Nàusees, vòmits, dolor esquena i cames
Disminució nivell consciència, a vegades amb focalitat (III PC)
Signes meningis més freqüents a partir de les 6h.
6h
Freqüent història de cefalees.
La cadena assistencial de l’ictus comença amb el reconeixement dels símptomes i
la percepció d’urgència de la situació per part del pacient o del seu entorn.
Posteriorment, continuarà amb l’assistència prehospitalària del pacient
pacient guiada per
Pàgina 5 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
uns protocols d’actuació. Els protocols assistencials inclouen la derivació
hospitalària del pacient i l’activació del Codi Ictus,
Ictus si s’escau.
L’atenció prehospitalària del Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM) ofereix una
ràpida resposta a la situació
s
emergent, mitjançant l’interrogatori
interrogatori telefònic pel
personal del CECOS.
L’alerta al SEM permet un ràpid procés d’identificació dels signes d’alarma de la
patologia cerebro-vascular,
vascular, així com l’activació dels recursos assistencials i
terapèutics
ics per a minimitzar l’impacte de la malaltia en el pacient i en el seu
entorn.
3.
GUIA D’INTERROGATORI AL CECOS
L’interrogatori és l’eina que ens permetrà detectar problemes de salut i unificar
criteris en la nostra actuació davant l’emergència.
El Metge Consultor (MC) / Infermer consultor (IC) confirmarà o desestimarà la sospita
d’ictus i l’activació d’un CODI ICTUS, així com el recurs assistencial adient a les
necessitats del pacient. L’interrogatori és equivalent pels trasllats interhospitalaris.
INTERROGATORI
Preguntes del MC/IC per a confirmar
la sospita d’ictus
1.
Confirmar que si li parlen
Resposta
SI
contesta?
Actuacions de sobre l'entorn de
Resposta
l’afectat
(Prioritat)
Continuar amb l’interrogatori per a la
detecció precoç de l’ictus (pregunta 2)
NO
Estimuli al pacient física i verbalment:
SVA/SVI (0)
Sacsegi’l per les espatlles, cridi el seu
nom.
Si no respon. Pregunti si respira. Mou
el tòrax?
SI respira indicar col·loquin al pacient
en posició lateral de seguretat per
prevenir una broncoaspiració.
Si NO respira suggerir inicien
maniobres de RCP bàsica telefònica
2.
Torça la boca?
(Escala RÀPID)
3.
4.
SI
Alerta possible CODI ICTUS!.
NO
Continuar amb pregunta 3.
Ha perdut la força en braços SI
Alerta possible CODI ICTUS!.
o cames? (Escala RÀPID)
Continuar amb pregunta 4.
NO
S’entén quan parla? (Escala SI
Pensar en altre tipus d’alteració
RÀPID)
neurològica (GPC- Mareig, Pre-sincop)
sincop)
SVB(0)
SVB(0)
Pàgina 6 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
INTERROGATORI
Preguntes del MC/IC per a confirmar
la sospita d’ictus
Resposta
NO
Actuacions de sobre l'entorn de
Resposta
l’afectat
(Prioritat)
Alerta possible CODI ICTUS!. No forçar
SVB(0)
la parla.
5.
Si
RAPID
(+)
Caminava SI
Caminava?
RANCOM (-)*.
)*. Alerta possible CODI
(Escala RANCOM)
ICTUS!.
NO
6.
Podia
Continuar amb pregunta 6.
anar sol al bany? ( SI
RANCOM (-)*.
)*. Alerta possible CODI
Escala RANCOM)
SVB(0)
ICTUS!.
NO
7.
SVB(0)
Podia vestir-se sol?
Continuar amb pregunta 7.
SI
RANCOM (-)*.
)*. Alerta possible CODI
SVB(0)
ICTUS!.
(Escala RANCOM)
NO
RANCOM (+)
Derivació CAP
VD(3)
8.
Si RAPID(+) i RANCON(-))
<8 H
Alerta possible CODI ICTUS!.
SVB(0)
troba així?
>8H
Derivació sense activar Codi ICTUS
CTUS
SVB(0)
Ha tingut convulsions?
SI
No deixar sol a l’afectat, retirar
SVA(0)
Quanta estona fa que es
9.
objectes que puguin lesionar-lo i
vigilar-lo
lo per si repeteix nova crisi GPCGPC
Convulsions
10. Té alguna malaltia?
NO
No deixar sol a l’afectat, vigilar-lo.
SVB(0)
SI
Pren anticoagulants? (Sintrom,
Fer-ho constar a
Aldocumar...)
l’incident
Finalitzar interrogatori.
Fer-ho constar a
NO
l’incident
11. Cal preguntar i registrar:
Fer-ho constar a
• Hora d’inici de la
l’incident
simptomatologia
• Xifra de Glicèmia capil·lar
• Xifra de Tensió arterial
• Si tributari a rescat Hora de
fibrinòlisi
*Respostes positives a ítems de l’escala RANCOM signifiquen RANCOM negatiu i per tant,
tant criteris d’activació de CODI ICTUS
ICT si les
preguntes del RAPID són afirmatives.
Pàgina 7 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
4. GUIA D’ACTUACIÓ
El metge consultor (MC) / infermer consultor (IC) actuarà segons el procediment
establert, segons la GPC de l’Ictus . Aquesta GPC éss una ajuda en la presa de decisions
en l’atenció sanitària. La confirmació de l’ictus mitjançant l’interrogatori i la valoració
mèdicaa suposarà la resposta adient a les necessitats de l’afectat
afectat i l’ activació del codi
ictus, si compleix els criteris d’activació d’aquest segons les GPC. Si l’ interrogatori
indica que no es tracta d’un ICTUS s’encaminarà aquest cap a una altra de les guies
guie ja
referenciades.
Els criteris d’activació del Codi Ictus són:
Episodi sobtat de dismetria facial, pèrdua de força o sensibilitat en braç o cama, o
trastorn de la parla (afàsia o disàrtria). (RÀPID).
Situació mèdica, funcional i cognitiva del pacient prèvia a l’ictus, favorable. Es valora si
el pacient és autònom a la marxa, per anar al bany i per vestir-se.
vestir se. ( Escala RANCOM). Es
prioritza la qualitat de vida prèvia del pacient sobre l’edat.
Temps d'evolució de la presentació dels símptomes < 8h, l’ictus
l’ictus del despertar o hora
d’inici incerta.
Si RÀPID (+), RANCOM (-)) i inici dels símptomes en temps descrit, s’activarà el codi
ictus.
Inicialment es treballarà amb la sospita de Codi ICTUS, aquesta es confirmarà o no amb
la informació de la unitat assistencial
assistenci quan aquesta valori el pacient.
Pàgina 8 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
ALGORITME
CODI ICTUS 2012. CRITERIS GENERALS DE DERIVACIÓ
RAPID positiu +
Rancom negatiu
TEMPS DES DE L’INICI DE
L’ICTUS
< 8 hores
EDAT
SENSE LÍMIT
DERIVACIÓ
HC-TI, CRI, CTI
més proper
HC-TI== hospital comarcal amb connexió teleictus / CRI= centre/hospital de referència Ictus / CTI= centre/hospital terciari Ictus
Pàgina 9 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
4.1. GUIA D’ACTUACIÓ PRESENCIAL
Els objectius fonamentals per l’actuació davant del pacient amb sospita d’ictus són:
•
•
•
•
Fer una ràpida avaluació.
Estabilitzar precoçment el pacient.
Fer una valoració
ió neurològica.
Transport ràpid al centre hospitalari de referència per atendre aquests
pacients.
És molt important que les actuacions sobre el pacient no retardin el seu trasllat.
Anamnesi
Hora
ora d'inici el més exacta possible i primer signe o símptoma observat.
obs
És la
dada principal i més rellevant.
Forma d’instauració i progressió:
1. Sobtada, sospita d’embòlia.
d’
2. Minuts, sospita d’hemorràgia.
d’
3. Esglaonada, sospita d’embolisme o trombosi.
4. Dies o setmanes, sospita de lesió ocupant d’espai.
Alteracions de la consciència.
onsciència.
Brusca amb pèrdua inicial i recuperació amb dèficit: sospitar origen embòlic.
Progressiva disminució consciència: sospitar origen hemorràgic.
Símptomes i signes associats: febre, cefalea, palpitacions, moviments anormals,
convulsió..
Valorar qualitat vida prèvia del pacient (Escala de Rankin modificada).
Factors desencadenants (postura, relació amb ortostatisme, valsalva, esforç,
postpandrial...).
Factors de risc vascular.
Antecedents de migranya .
Tractaments antitrombòtics.
Cirurgies recents
Pàgina 10 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
Exploració general
Presa de constants: Tensió arterial, freqüència cardíaca, freqüència
respiratòria, temperatura axil·lar, pulsioximetria, glucèmia capil·lar.
capil·lar
Registre del ritme cardíac (EKG de 12 derivacions si es precisa)
Auscultació cardíaca i respiratòria.
r
Auscultació de les caròtides.
Palpació de polsos perifèrics.
Exploració neurològica
Nivell de consciència (Escala de Coma de Glasgow: La millor resposta motora
és la dada més important).
important
Funcions superiors, orientació (temps, espai, persona).
per
Llenguatge. Valorar fluència, denominació, repetició i comprensió. Afàsia /
Disàrtria.
Força muscular . Escala (0 – 5).
Parells cranials.
Reactivitat pupil·lar.
Campimetria.
Sensibilitat algèsica, tàctil, vibratòria.
Trastorns subjectius de sensibilitat
sensibilitat (parestèsies, disestèsies,....).
Reflexes osteotendinosos. Reflex cutani plantar.
To muscular (hipotonia, hipertonia).
Equilibri. Lateropulsió
Coordinació. Dit-nas,
nas, taló-genoll.
taló
Marxa.
En cas d’estar entrenats es poden aplicar les escales
escales NIHSS i la seva adaptació
l’escala RACE (veure annexos).
Exploracions complementàries
ECG (12 derivacions, si precisa).
Glicèmia capil·lar.
Pàgina 11 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
Diagnòstic diferencial
Crisi comicial (dèficit postcrític).
Estats confusionals (alteracions metabòliques, tòxics,
tòxics, traumatismes, d’origen
psiquiàtric).
Hemorràgia no intracerebral (subdural o epidural)
Síncope.
Tumors cerebrals.
Migranya amb aura.
Processos infecciosos o inflamatoris.
Vertigen perifèric.
Quadres encefalopàtics (hepatopatia, carencial)
Descompensació
pensació metabòlica (hipoglucèmies, hipocalcèmies..)
4.2. GUIA D’ACTUACIÓ INICIAL I MANEIG DE LES COMPLICACIONS
Garantir el repòs del malat i incorporar-lo
incorporar 30º .
A- Via aèria. Assegurar la permeabilitat de la via aèria
Retirar pròtesi dentaries, aspirar secrecions
secre
si fos necessari.
B- Ventilació. Assegurar una ventilació adequada
Oxigenoteràpia. És raonable mantenir saturacions
s
d’O2 >95%
C- Circulació. Assegurar una bona perfusió perifèrica
•
Col·locació d'una via venosa perifèrica, a l'extremitat sana.
•
Monitoratge
tge del pacient (PANI, FC i pulsioximetria).
D- Neurològic
•
Monitoratge del nivell de consciència. Puntuació de l'Escala de Coma de Glasgow:
La millor resposta motora és la dada més important.
•
Valorar el grau de focalitat aproximada segons
s
escala NIHSS (veure
ure annex)
annex
-
Dèficit neurològic < 3 punts NIHSS o >25 és criteri d’exclusió de
tractament fibrinolític
Pàgina 12 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
MANEIG DE LES PRINCIPALS COMPLICACIONS AGUDES A NIVELL PREHOSPITALARI
•
Coma (GCS<9)
Pacient inconscient que per preservar i garantir una via aèria permeable precisa
un aïllament de la via aèria mitjançant una intubació traqueal .
•
Agitació psicomotriu
Sedació amb Haloperidol 2.5-5
2.5 5 mg/iv, repetir la dosi si és necessari. Compte amb
els efectes extrapiramidals del fàrmac. Evitar les benzodiazepines en aquesta
situació. Cal monitoritzar la freqüència cardíaca i el ritme del pacient.
•
Crisi comicial
Administrar benzodiazepines segons guia d’actuació per a crisi comicial. No s’han
s’ha
d’administrar de forma profilàctica.
profi
•
Control de l’HTA
Cal repetir la determinació
minació als 5-10
5
minuts
Cal oferir un ambient el més tranquil possible al pacient, tractar el dolor, la hipòxia
i altres complicacions agudes.
agudes
Els pacients amb TA 180-220/105-120
180
120 mmHg, no està demostrat l’efecte
beneficiós del tractament hipotensor.
En pacients
ients amb criteris de reperfussió iv o durant la mateixa, si
si TAS > 180 o TAD
>105:
1r Labetalol iv 10 mg a passar en 1-2
2 min, repetir cada 10 minuts fins a un
màxim de 150 mg o bomba de perfusió continua ( 100 mg/80 SF a
començar a 2 ml/min fins a un màxim de 10 mg/min). En cas de
contraindicació de B-bloquejants
B
utilitzar urapidil.
2n Urapidil ( 1 amp =50 mg). Passar 10-50
10 50 mg en bolus lent i continuar
amb perfusió de 4-8
4 mg/h en sèrum fisiològic.
-
Emergència hipertensiva:
Pressió arterial sistòlica >220 mmHg i/o Pressió arterial diastòlica
>120mmHg o no resposta a labetalol o urapidil: Nitroprussiat sòdic 0.5
µg/kg/min en infusió iv, amb monitoratge constant de la tensió arterial
fins TAD < 110 mmHg o TAS < 180 mmHg (dosi màxima 333 ml/h).
L'objectiu dell tractament és disminuir la tensió arterial un 10-15%
10 15% de la pressió
inicial. S’han d’evitar hipotensors sublinguals
Pàgina 13 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
•
Hipotensió arterial (<120 mmHg)
Suposa un descens dramàtic del flux sanguini cerebral i de la pressió de perfusió
cerebral.
Descartar situacions
acions que requereixen un tractament específic i tractar-les:
tractar
arítmies,
infart agut de miocardi, tromboembolisme pulmonar, dissecció aòrtica, sèpsia,
hemorràgia...
El tractament simptomàtic ha de ser agressiu amb l'administració de líquids isotònics.
NO administrar
dministrar sèrums hipotònics respecte al plasma (S glucosat, Ringer Lactat).
Lactat)
Valorar l'administració de drogues vasoactives: Dopamina (mantenir TAS >90 mmHg)
•
Hipertensió intracraneal
Situació crítica on la sospita diagnòstica és clínica i les opcions terapèutiques
terapèutiques són molt
limitades.
Aplicar els criteris de valoració inicial, A, B, C amb sedestació
sedestació a 30º i administració de
50 g de Manitol
anitol endovenós (Manitol 20% 250 ml en 20 min). Valorarem individualment
la necessitat d'aïllar la via aèria.
•
Hipoglucèmia (<60
60 mg/dl)
La seva determinació és essencial en tot pacient agitat o amb focalitat neurològica, es
corregirà amb l'administració de glucosa endovenosa (mantenir glucèmies > 70mg/dl).
•
Hiperglucèmia (>180mg/dl)
S’administrarà una dosi d’insulina ràpida en bolus
bolus iv segons glucèmia capil·lar:
<150mg/dl: 0 UI
150-250mg/dl: 4 UI
250-350mg/dl: 8 UI
>350mg/dl: 12 UI
•
Hipertèrmia
S'ha relacionat amb empitjorament de l'àrea d’isquèmia.
Temperatura >37.5ºC: paracetamol 1g iv
Evitar l'àcid acetilsalicílic.
•
Arítmies
Es tractaran aquelles que provoquin inestabilitat hemodinàmica
hemodinàmica segons guia
d’actuació.
Pàgina 14 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
5. PREAVÍS HOSPITALARI: EL CODI ICTUS
Priorització segons els criteris del codi ictus amb preavís hospitalari
Trasllat a l'hospital
L’activació del codi ictus té com a objectiu
objectiu la priorització d’aquells pacients amb
simptomatologia compatible amb AVC i que són tributaris de fibrinòlisi hospitalària.
Segons el grau de sospita d'ictus, el temps d'evolució dels símptomes, l'edat del
pacient i la unitat de trasllat; s'estableixen diferents
diferents grups de pacients en funció d'unes
prioritats:
Criteris d’activació del codi ICTUS:
•
Menys de 8 hores d’ evolució (s’inclou ictus al despertar)
•
RAPID POSITIU (+),
•
RANCOM NEGATIU (-),
), el pacient, prèviament a l’episodi, podia vestir-se
vestir sol, tenia
mobilitat conservada, tenia autonomia per anar al WC, dutxa), podia vestir-se
vestir sol i
no presentava malaltia en estat terminal.
Pàgina 15 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
CODI ICTUS 2012. CRITERIS GENERALS DE DERIVACIÓ
RAPID positiu +
Rancom negatiu
TEM PS DES DE L’INICI DE
L’ICTUS
< 8 hores
EDAT
SENSE LÍ MIT
DERIVA CIÓ
HC-TI, CRI, CTI
més proper
HC-TI== h ospi tal comarcal amb connexió te leictus / C RI= centre/hos pital de referència Ictu s / CTI== centre/hos pital terciari Ictus
- ELS MALALTS AMB ICTU S D’INICI INCERT O ICTUS DEL DESPERTAR SEGU EIXEN AQUEST CIRCUIT
Pàgina 16 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
En cas d’activació del codi ictus donar la següent informació al CECOS: CIP, prioritat,
hora d’inici dels símptomes,
mes, Glicèmia capil·lar, anticoagulants (si en pren),
pren) Tensió
arterial, Puntuació de l’Escala RACE i temps previst d’arribada a l’hospital. (En cas de
tractament amb trombòlisi s’aconsella un temps inici de símptomes-agulla
símptomes agulla 90 minuts).
Criteris de no activació
vació del codi ICTUS,
•
> 8 hores d’ evolució (fins 12 hores si sospita de territori vèrtebro-basilar)
vèrtebro basilar) Escala de
Rankin > 3 (ó RANCOM positiu): Pacient amb patologia comòrbida significativa i
mala situació funcional prèvia.
•
Sospita de:
•
Síncope
•
Crisis comicials
•
Estats confusionals
•
Migranya
•
Trastorns metabòlics
tabòlics (Hipoglucèmia)
•
Intoxicacions
Pàgina 17 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
6. BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Escudero D, Molina R, Viña
Viña L, Rodríguez P, Marqués L, Fernández L, et al. Tratamiento
endovascular y trombolisis intraarterial en el ictus isquémico agudo. Med Intensiva.
2010;34:370—8.
Murillo Cabezas F, et al. Trombolisis intraarterial e intravenosa en el ictus isquémico agudo.
Tiempo es cerebro. Med Intensiva. 2010. doi:10.1016/j.medin.2010.09.006
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti
Guidetti D, et al. Thrombolysis with
alteplase 3 to 4.5 hours alter acute ischaemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317—29.
2008;359:1317
Morgerstern LB, Bartholomew LK, Grotta JC, Staub L, King M, Chan W. Sustained benefit of a
community and professional intervention to increase
increase acute stroke therapy. Arch Intern Med.
2003;163:2198—202.
Acute ischemic stroke therapy.Henninger
therapy.
N, Kumar R, Fisher M. Expert
rt Rev Cardiovasc Ther.
2010 Oct;8(10):1389-98.
98.
Blood pressure treatment in acute ischemic stroke: a review of studies and recommendations.
Ntaios G, Bath P, Michel P.
P Curr Opin Neurol. 2010 Feb;23(1):46-52.
Acute stroke and transient ischaemic attack management--time
management time to act fast.Crimmins
fast.
DS, Levi
CR, Gerraty RP, Beer CD,
CD Hill KM; National Stroke Foundation Acute Stroke Guidelines Expert
Working Group. Intern Med J. 2009 May;39(5):325-31.
Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary
interdisciplinary care of the acute ischemic stroke
patient: a scientific statement from the American Heart Association.Summers
Association.Summers D,
D Leonard A,
Wentworth D, Saver JL,
JL Simpson J, Spilker JA, Hock N, Miller E, Mitchell PH;
PH American Heart
Association Council on Cardiovascular Nursing and the Stroke Council.
Council Stroke. 2009
Aug;40(8):2911-44.
44. Epub 2009 May 28.
Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: time is primeIngall
primeIngall TJ.
TJ Stroke. 2009
Jun;40(6):2264-5. Stroke. 2009 Jun;40(6):2264-5.
The "golden hour" and acute brain ischemia: presenting features and lytic therapy in >30,000
patients arriving within 60 minutes of stroke onset.
Saver JL, Smith EE, Fonarow GC,
GC Reeves MJ, Zhao X, Olson DM, Schwamm LH;
LH GWTG-Stroke
Steering Committee
mmittee and Investigators.
Investigators Stroke. 2010 Jul;41(7):1431-9.
9. Epub 2010 Jun 3.
Delay in neurological attention and stroke outcome. Cerebrovascular Diseases
Diseases Study Group of
the Spanish Society of Neurology.Dávalos
Neurology.
A, Castillo J, Martinez-Vila
Vila E.
E Stroke. 1995
Dec;26(12):2233-7.
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.
European Stroke Organisation (ESO)
(ES
Executive Committee; ESO Writing Committee.
Committee
Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.
2008;25(5):457
Epub 2008 May 6.
The recognition and emergency management of suspected stroke and transient ischaemic
attack.Jones SP, Jenkinson MJ,
MJ Leathley MJ, Rudd AG, Ford GA, Watkins CL;
CL National Prehospital Guidelines Group.
Group Clin Med. 2007 Oct;7(5):467-71.
Attitudes and current practice of primary care physicians in acute stroke management.Roebers
management.
S, Wagner M, Ritter MA,
MA Dornbach F, Wahle K, Heuschmann PU. Stroke. 2007 Apr;38(4):1298Apr;38(4):1298
303. Epub 2007 Mar 1.
Alcázar Romero PP. Tratamiento endovascular en el ictus isquéisqué mico agudo. Me Intensiva.
2010;34:361—2.
Alvarez Sabin J, Patologia cerebrovascular. En: Rodés J, Carné X, Trilla
Trilla A (Ed) Manual de
Terapéutica Médica. Barcelona. Editorial Masson. 2002: 527-541
527
Abilleira.S. El nou Codi Ictus 2012.
2012 Pla Director Malaltia Vascular Cerebral.
Aguado Arroyo. O, Aleix Ferrer. C, Alvarez Sabín. J et al.
al GPC para el manejo de pacientes con
ictus
ctus en Atención Primària. (2009). GPC en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad i
Política Social.
Pàgina 18 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
21. Alvarez Sabín. J, Castillo. J, Dávalos. A et al.
al Después de l’ictus. Guia pràctica para el paciente y
sus cuidadores.(1997).
(1997). (Asociación Española
Española de Ictus, Grupo de Estudio de las enfermedades
cerebrovasculares, Sociedad Española de Neurologia).
22. Campanya Dia Mundial de l’Ictus,
l’Ictus, campanya 28 d’octubre del 2011. Generalitat de Catalunya.
http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/docs/2011/10/28/17/03/17929561 af88-4882-a544http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/docs/2011/10/28/17/03/17929561-af88
bb32386d3c79.pdf.
23. Campanya “ No perdis el temps”, campanya de prevenció de l’ictus. Generalitat de Catalunya.
http://www10.gencat.net/gencat/AppJava/cat/actualitat2/2005/51121ictus.jsp
24. Gallofré.M, Abilleira.S, Treserras.R, de la Puente M.L.
M.L Plan Director para la Atención de la
Enfermedad Cerebro
rebro Vascular en Cataluña. ( Març 2009). [Article en línia].
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v133n15a13142609pdf001.pdf
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v133n15a13142609pdf001.pdf.
25. GPC sobre
bre l’Ictus a Catalunya (actualització gener 2007). Generalitat de Catalunya, Pla Director
de la Malaltia Vascular Cerebral. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques,
l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears.
26. Ibarzo Monreal.A, Suñer Soler. R, Calvet Roig. Ll et al. ICTUS. Guía de cuidados para enfermos
y familiares. (Diciembre 1996). (SEDENE).
27. Edward C. Jauch et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke: A guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA. Stroke.2013;44 (versió
online: http://stroke.ahajournals.org)
http://stroke.ahajournals.org
7. ANNEXES
ANNEX 1. GUIA DE SVI
(Veure document ICTUS_SVI_2012)
Pàgina 19 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
ANNEX 2. ESCALA NIHSS
Consciència
0 Alerta
1 No alerta, però respon a estímuls mínims.
2 No alerta, requereix d’estímuls repetits i intensos
3 Només respostes reflexes
Orientació ( preguntar ¿en quin mes estem i quina edat té?)
0 Ambdues respostes correctes
1 Una resposta correcta
2 Cap resposta correcta
Ordres (demanar, tanqui els ulls i aixequi la mà i tanqui el puny)
0 Ambdues correctes
1 Una correcta
2 Cap resposta correcta
Mirada (si el pacient té una paràlisi d’un parell oculmotor puntuar 1)
0 Normal
1 Parèsia parcial de la mirada.
2 Parèsia de la mirada amb desviació forçada
Visual ( si extinció visual puntuar 1. Si ceguesa per qualsevol altra causa puntuar 3)
0 normal
1 hemianòpsia parcial
2 hemianòpsia completa
3 Ceguesa
Paràlisi facial
0 normal
1 asimetria de somrís
2 parèsia facial central
3 parèsia de tota l’hemicara
Parèsia del Braç ( es puntuarà cada cantó per separat)
0 normal, manté 10 segons sense caure
1 cau durant els 10 segons sense tocar la cama
2 cau abans dels 10 segons i toca la cama
3 no es guanya laa força a la gravetat i sí que es mou en pla
4 no realitza moviments
Parèsia de la cama ( es puntua cada cantó per separat)
0 normal, manté 5 segons sense caure
1 cau durant els 5 segons sense tocar la cama
2 cau abans dels 5 segons i toca la cama
3 no es guanya la força a la gravetat i sí que es mou en pla
4 no realitza moviments
Dismetria ( en cas de dèficit motor greu, puntuar 0)
0 normal
1 present en una extremitat
2 Present en dues extremitats
Sensibilitat
0 normal
1 lleu o moderada pèrdua. El pacient
pacien nota el contacte
2 Anestèsia
Llenguatge ( en pacients en coma, intubats es puntuarà 3)
0 normal
1 Afàsia lleu o moderada
2 Afàsia greu que interfereix en la comunicació
3 Mutisme
Disàrtria ( quan el llenguatge puntuï 3, la disàrtria serà de 2)
0 normal
1 lleu
2 severa, inintel·ligible
Extinció
0 normal
1 Inatenció o extinció d’una de les modalitats
2 hemi-inatenció
inatenció o negligència de més d’una modalitat
0: sense dèficit, 1: dèficit mínim,
mínim 2-5: lleu, 6-15: moderat, 15-20: dèficit important,
important > 20: greu
Pàgina 20 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
ANNEX 3. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
0 : Sense símptomes
1: No hi ha incapacitat significativa tot i la simptomatologia (pot dur a terme les
activitats que feia prèviament)
2: Discapacitat lleugera (no pot dur a terme totes les activitats que feia prèviament
però pot fer-se
se càrrec dels seus assumptes)
3: Discapacitat moderada (necessita ajuda però pot caminar sense assistència)
4: Discapacitat moderadament greu (no pot caminar sense assistència i és incapaç d’
atendre les seves necessitats corporals sense ajuda)
5: Discapacitat greu (no pot aixecar-se
aixecar sol del llit, està incontinent i requereix atenció
constant i assistència sanitària)
6: Pacient èxitus
0-
Cap focalitat neurològica
1-
Pacient amb mínima focalitat neurològica però sense limitació en totes
to les
seves activitats habituals (ej: paràlisi facial)
2-
Pacient amb mínima limitació en algunes activitats habituals, però és autònom
en la seva cura personal i no necessita ajuda de terceres persones (ej:
debilitat distal de la mà per escriure)
3-
Pacientt que precisa ajuda de terceres persones o utilitza bastó per caminar.
4-
Pacient que precisa ajuda de cuidador. No pot estar 48 hores sol.
5-
Pacient enllitat, incontinent.
incontinent
6-
Pacient èxitus.
Aquesta escala seria l’equivalent en la pràctica clínica a:
•
(0-2): Independent
endent per activitats bàsiques de la vida diària
•
(3-4):
4): Semidependent per les activitats de la vida diària
•
(4-5):
5): Depenent per les activitats de la vida diària
•
(6): Mort
Pàgina 21 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
ANNEX 4. ESCALA RACE (APLICAR PER USVB PRÈVIA FORMACIÓ)
Autors: Marisol Querol, infermera
ermera SEM, Montse Gorchs, infermera SEM, Natalia Pérez
de la Ossa , neuròleg HUGTP, David Carrera, neuròleg HUGTP, Escalada Roig X.
Pàgina 22 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
Com aplicar l'escala RACE:
S'ha de complimentar una de les dues columnes, la d'hemisferi dret o esquerre segons correspongui:
Hemisferi esquerre. El pacient pot presentar:
- Debilitat en el costat dret del cos,
- Paràlisi del costat dret de la cara (desvia la boca cap a l'esquerra)
- Trastorn del llenguatge (afàsia, errors en la nominació de paraules o de la comprensió del llenguatge)
- Hemianòpsia dreta
- Desviació de la mirada cap a l'esquerra.
Hemisferi dret. El pacient pot presentar:
- Debilitatt en el costat esquerre del cos
- Paràlisi del costat esquerre de la cara (desvia la boca cap a la dreta)
- Agnòsies (anosognòsia o asomatognòsia)
- Hemianòpsia esquerra
- Desviació de la mirada cap a la dreta
La puntuació es farà en base a :
1 - Paràlisi facial: Demanar al pacient que somrigui o que ensenyi les dents. Si no comprèn, fer lleugera
pressió en zona retroauricular per provocar ganyota facial.
0 (normal, simètric)
1 (lleu desviació bucal - mínima asimetria)
2 (desviació bucal - clara asimetria)
2 - Parèsia braç: Demanar al pacient que aixequi els dos braços alhora i que els mantingui en alt, a 45 º
amb el pacient estirat
0 (normal o parèsia lleugera, manté els dos braços enlaire sense caure o amb mínima caiguda)
1 (parèsia moderada, pot aixecar el braç afectat però cau de seguida)
2 (parèsia severa, no pot moure el braç afectat o el mou en pla, sense
sen aixecar)
3 - Parèsia cama: Demanar al pacient que aixequi les dues cames alhora i que les mantingui en alt (pot
doblegar els genolls), a 30 º amb el pacient estirat
0 (normal o parèsia lleugera, manté les dues cames en alt sense caure o amb mínima caiguda)
caigu
1 (parèsia moderada, pot aixecar la cama afectada però cau seguida)
2 (parèsia severa, no pot moure la cama afectada o la mou en pla, sense aixecar)
4 - Desviació ocular / cefàlica: Observar la posició del cap (girat cap a un dels costats) i de la mirada
mira
(ambdós ulls mirant cap a un dels dos costats, amb dificultat per mirar cap al costat contralateral quan
se li demana)
0 (normal, no hi ha desviació)
1 (present, existeix desviació)
Afàsia (per hemisferi esquerre): Demanar al pacient que faci dues ordres:
dres: 1) tanqui els ulls / 2) faci
5a-Afàsia
un puny amb la mà. Els pacients afàsics, amb comprensió alterada, no obeeixen les ordres. No valorable
en pacients amb alteració important del nivell de consciència.
0 (obeeix bé les dues ordres)
1 (obeeix una de les dues ordres)
2 (no obeeix cap de les dues ordres)
5b-Agnosia
Agnosia (per hemisferi dret): 1) Col·locar el braç afecte davant de la cara del pacient i preguntar "de
qui és aquest braç?". Els pacients amb asomatognòsia no reconeixen la seva hemicos dret. / 2)
Preguntar al pacient si pot moure els dos braços i aplaudir. Els pacients amb anosognòsia no són
conscients del dèficit, contesten que si i intenten aplaudir.
0 (fa correctament ambdues proves)
1 (asomatognòsia o anosognòsia - falla una de les dues)
2 (asomatognòsiaa + anosognòsia - falla les dues)
• 0-2
2 correspon a ictus amb afectació lleu
• 3-5
5 correspon a ictus amb afectació intermitja
• 6-9
9 correspon a ictus amb afectación greu
Pàgina 23 de 24
GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA:
CLÍNICA 2
ANNEX 5. INDICADORS
Per l’elaboració dels indicadors es prenen com a referència les propostes
propostes de l’AHA.
Per poder elaborar els indicadors corresponents a la valoració de la qualitat
assistencial, és imprescindible registrar les següents dades:
•
Número d’identificació del pacient (CIP)
•
Escales RAPID i RANCOM
•
Hora d’inici de la clínica
•
Glicèmia capil·lar
pil·lar
•
Pren anticoagulants SI/NO
•
Escala RACE, puntuació de l’escala de valoració feta per les unitats
assistencials davant la sospita d’ICTUS i que es correlaciona amb l’escala
de valoració de la gravetat de l’ICTUS NIHSS.
INDICADORS DE COMPLIMENT DE LES GPC
•
Temps des de l’alerta a l’activació de la unitat < 90 segons
•
Temps des de l’activació de la unitat fins el contacte amb el pacient < 8 minuts.
•
Temps d’assistència al lloc de l’incident < 15 minuts.
•
CIP registrats en afectats en que activem el codi ICTUS.
ICT
•
Codis ICTUS activats amb el diagnòstic d’AVC.
d’AVC
Pàgina 24 de 24