Modulo 1

MINISTERO DELL’INTERNO
Al Signor Questore di: ________________________________________________
(Sigla Provincia)(b)
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
MARCA DA BOLLO
14,62
ra
nd
To
ols
MOD. 209
MODULO 1
2. SEZIONE 1 - DATI DELLA RICHIESTA
3. COGNOME (a)
Fre
eW
rite
4. NOME (a)
wi
th
5. PROVINCIA DI DOMICILIO (b)
6. COMUNE DI DOMICILIO
7. RICHIEDE IL:
ler
13. DEL/DELLA:
14. PERMESSO DI SOGGIORNO (c)
Fil
8. RILASCIO (c)
9. RINNOVO (c)
11. DUPLICATO (c)
17. AGGIORNAMENTO FOTO CARTA SOGGIORNO STRANIERI (c)
PD
Fil
12. CONVERSIONE (c)
16. CODICE TIPOLOGIA PERMESSO
CARTA DI SOGGIORNO IN RICHIESTA (d)
lF
10. AGGIORNAMENTO (c)
orm
15. CARTA DI SOGGIORNO (c)
.99
18. NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI
RIFERIMENTO (e)
$9
19. CODICE TIPOLOGIA CARTA/PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI RIFERIMENTO (d)
20. DATA DI SCADENZA DEL PERMESSO
gg
mm
aaaa
21. SEZIONE 2 - DATI SULL’ISTANZA COMPILATA (f)
22. INDICARE QUALI MODULI SONO STATI COMPILATI
25. INDICARE IL NUMERO TOTALE DI FOGLI (g)
23. MODULO 1
24. MODULO 2
26. INDICARE IL NUMERO DICHIARATO DI FIGLI A CARICO (h)
27. CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI FALSI O NE FA USO NEI CASI PREVISTI DAL DPR 28 DICEMBRE 2000
N. 445, E’ PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE NORME IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE
28. DATA
gg
mm
29. FIRMA
aaaa
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
ls
30. SEZIONE 3 - DATI ANAGRAFICI
33. SESSO (j)
35. CODICE STATO NASCITA (k)
34. NATO/A IL (a)
dT
32. STATO CIVILE (i)
oo
31. CODICE FISCALE (OVE IN POSSESSO)
gg
mm
aaaa
37. RIFUGIATO (c) SI
an
36. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
er
NO
Fr
ee
W
rit
38. CITTA’ DI NASCITA
39. SEZIONE 4 - DATI DOCUMENTO DI IDENTITA’
40. PASSAPORTO (c)
rw
43. ALTRO
mm
aaaa
rm
gg
Fi
lle
44. NUMERO
45. VALIDO SINO AL
42. SPECIFICARE ALTRO TIPO DI DOCUMENTO (l)
ith
41. O ALTRO TIPO DI DOCUMENTO (c)
Fi
ll
Fo
46. RILASCIATO DA (m)
gg
.99
48. DATA DI INGRESSO IN ITALIA
PD
47. SEZIONE 5 - DATI VISTO (n)
aaaa
$9
49. FRONTIERA
mm
50. NUMERO VISTO (n)
51. TIPO VISTO (n)
52. INGRESSO SINGOLO (c)
53. INGRESSO MULTIPLO (c)
54. ANNOTAZIONI / MOTIVO DEL VISTO DI INGRESSO (n)
55. DURATA DEL VISTO (n)
56. VALIDO DAL (n)
gg
mm
aaaa
57. SINO AL (n)
gg
mm
aaaa
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
58. SEZIONE 6 - RICHIESTA RINNOVO TITOLO / DOCUMENTO DI VIAGGIO
oo
ls
60. TITOLO DI VIAGGIO PER APOLIDE (c)
59. TITOLO DI VIAGGIO PER STRANIERO (c)
dT
61. DOCUMENTO DI VIAGGIO PER RIFUGIATO (c)
63. 1 ANNO (c)
64. 2 ANNI (c)
an
62. PERIODO PER IL QUALE SI CHIEDE IL RINNOVO (o)
er
65. SEZIONE 7 - RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE
W
rit
66. PROVINCIA (b)
67. COMUNE
/
70. SCALA
lettera
lle
r
numero
71. INTERNO
72. CAP
Fo
rm
73. INDIRIZZO E-MAIL (FACOLTATIVO) (p)
Fi
69. NUMERO CIVICO
wi
th
F
ree
68. INDIRIZZO
Fi
ll
74. TELEFONO FISSO IN ITALIA (FACOLTATIVO) (p)
PD
75. TELEFONO CELLULARE IN ITALIA (FACOLTATIVO) (p)
77. PRESSO (r)
$9
.99
76. SEZIONE 8 - RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI (q)
78. PROVINCIA (b)
79. COMUNE
80. INDIRIZZO
81. NUMERO CIVICO
82. SCALA
numero
/
lettera
83. INTERNO
84. CAP
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
85. SEZIONE 9. CARTA DI SOGGIORNO (IDONEITA’ ALLOGGIATIVA - DICHIARAZIONE LUOGHI DI SOGGIORNO) (s)
mm
88. DAL COMUNE (c)
To
gg
aaaa
89. PROVINCIA (b)
nd
87. RILASCIATA IN DATA
ols
86. IDONEITA’ ALLOGGIATIVA
91. O DA ASL (c)
rite
ra
90. COMUNE
eW
92. PROVINCIA (b)
Fre
93. ASL
wi
th
94. IL RICHIEDENTE DICHIARA (t)
95. DI AVER SOGGIORNATO NEGLI ULTIMI SEI ANNI IN:
Fil
ler
1) 96. PROVINCIA (b)
rm
97. COMUNE
Fil
l
Fo
98. INDIRIZZO
PD
2) 99. PROVINCIA (b)
101. INDIRIZZO
3) 102. PROVINCIA (b)
103. COMUNE
104. INDIRIZZO
$9
.99
100. COMUNE
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
ols
4) 105. PROVINCIA (b)
nd
To
106. COMUNE
rite
ra
107. INDIRIZZO
Fre
eW
108. ATTUALMENTE DI RISIEDERE IN:
1) 109. PROVINCIA (b)
wi
th
110. COMUNE
Fil
ler
111. INDIRIZZO
orm
112. LA PRESENTE RICHIESTA DI PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO E’ CORRELATA ALLA ISTANZA PRESENTATA DA:
114. SI (c)
116. GENITORE
117. SI (c)
115. NO (c)
118. NO (c)
Fil
lF
113. CONIUGE
$9
.99
PD
119. SEZIONE 10. FAMILIARI A CARICO CONVIVENTI (s)
120. NUMERO PERSONE CONVIVENTI
121. RAPPORTO PARENTELA:
122. CONIUGE (c)
123. FIGLI (c)
125. ALTRO (c)
126. SPECIFICARE RAPPORTO DI PARENTELA
127. RIPORTARE I DATI ANAGRAFICI NELLE SEZIONE 11 E 12
124. NUMERO
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
To
ols
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
128. SEZIONE 11 - CONIUGE
ra
nd
129. COGNOME (a)
mm
Fre
gg
wi
th
132. NATO/A IL (a)
131. SESSO (j)
eW
rite
130. NOME (a)
133. CODICE STATO NASCITA (k)
134. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
Fil
ler
135. CITTA’ DI NASCITA
aaaa
orm
136. SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA (u)
PD
Fil
lF
137. COGNOME (a)
139. SESSO (j)
$9
.99
138. NOME (a)
141. CODICE STATO NASCITA (k)
143. CITTA’ DI NASCITA
140. NATO/A IL (a)
gg
mm
aaaa
142. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
To
ols
144. SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA(u) (CONTINUA)
ra
nd
145. COGNOME (a)
148. NATO/A IL (a)
gg
mm
th
147. SESSO (j)
Fre
eW
rite
146. NOME (a)
150. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
wi
149. CODICE STATO NASCITA (k)
aaaa
rm
Fil
ler
151. CITTA’ DI NASCITA
PD
Fil
l
Fo
152. COGNOME (a)
154. SESSO (j)
$9
.99
153. NOME (a)
156. CODICE STATO NASCITA (k)
158. CITTA’ DI NASCITA
155. NATO/A IL (a)
gg
mm
aaaa
157. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
MINISTERO DELL’INTERNO
MOD. 209
MODULO 1
1. SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA
oo
ls
159. SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA(u) (CONTINUA)
rite
ra
nd
T
160. COGNOME (a)
gg
mm
wi
th
163. NATO/A IL (a)
162. SESSO (j)
Fre
eW
161. NOME (a)
164. CODICE STATO NASCITA (k)
165. CODICE STATO CITTADINANZA (k)
Fo
rm
Fil
ler
166. CITTA’ DI NASCITA
aaaa
PD
Fil
l
167. COGNOME (a)
169. SESSO (j)
$9
.99
168. NOME (a)
171. CODICE STATO NASCITA(k)
173. CITTA’ DI NASCITA
170. NATO/A IL (a)
gg
mm
aaaa
172. CODICE STATO CITTADINANZA (k)