Angepasstes Management bei ¹unerfülltem Kinderwunschª

C. Gnoth
Angepasstes Management bei
¹unerfülltem Kinderwunschª
P. Frank-Herrmann
G. Freundl
Appropriate Management of Subfertility
Übersicht
124
Zusammenfassung
Abstract
Das Reproduktionsverhalten in der westlichen Gesellschaft hat
sich in den letzten zwei Jahrzehnten sehr verändert. Elternschaft
wird oft spät und zeitlich genau geplant. Tritt eine Konzeption
trotz regelmäûigem Verkehr in der fruchtbaren Zeit nicht im ersten halben Jahr ein, liegt möglicherweise bereits eine Subfertilität vor. Trotzdem erreicht die Lebendgeburtenrate bei unbehandelten, subfertilen Paaren fast 55% in 36 Monaten (Alter
29,1  4,5). In dieser Zeit kann ¹fertility awarenessª mit Natürlicher Familienplanung (NFP) die einzig nötige Strategie sein, um
Paaren mit guter Prognose zu helfen, die auch bei Therapie keine
höhere Aussicht auf eine Schwangerschaft hätten. Überstürztes
Eingreifen bei ¹unerfülltem Kinderwunschª kann hier eine unnötige Überbehandlung bedeuten.
Reproductive patterns have evolved dramatically in many developed countries over the last two decades and parenthood is now
often planned. Most pregnancies occur during the first 6 months
of unprotected intercourse. Thereafter subfertility is assumed,
although life-birth rates in untreated subfertile couples are
nearly 55% in 36 months. Couples with a reasonably good prognosis can use conventional (natural) methods of fertility awareness during this period because treatment does not improve conception rates and early intervention for presumed infertility may
represent overtreatment.
Key words
Natural family planning ´ infertility treatment ´ ovulation detection ´ fertile window
Schlüsselwörter
Natürliche Familienplanung ´ unerfüllter Kinderwunsch ´ Sterilitätstherapie ´ Ovulationszeitpunktbestimmung ´ fertiles Fenster
Einführung
Zur Zeit verfolgen wir wieder eine neue und intensive Debatte
über die Diagnostik und angemessene Therapie bei unerfülltem
Kinderwunsch [1]. Besonders im Spannungsfeld zwischen medizinisch Machbarem, dem Angebot und den Ansprüchen der Betroffenen ist diese Diskussion im Hinblick auf beschränkte finanzielle Ressourcen im Gesundheitswesen sehr aktuell.
Institutsangaben
Forschungsprojekt NFP an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und
Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin,
Kliniken und Seniorenzentren der Stadt Düsseldorf gGmbH, Frauenklinik Benrath, Düsseldorf
Korrespondenzadresse
Christian Gnoth ´ Forschungsprojekt NFP an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Abteilung für
gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin ´ Kliniken und Seniorenzentren der Stadt
Düsseldorf gGmbH ´ Frauenklinik Benrath ´ Urdenbacher Allee 83 ´ 40593 Düsseldorf ´
E-mail: [email protected]
Eingang Manuskript: 11. 6. 2002 ´ Eingang revidiertes Manuskript: 10.11. 2002 ´ Akzeptiert: 2. 1. 2003
Bibliografie
Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124 ± 129 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0016-5751
Tab. 1
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen (3175 Zyklen mit 434 Schwangerschaften [7]. Referenzpunkt
ist der erste Tag des Temperaturanstieges, berechnet nach dem Modell von Schwartz u. Mitarb. [31])
±8
±7
±6
±5
±4
±3
±2
±1
Temperaturanstieg
+1
+2
0,003
0,014
0,027
0,068
0,176
0,237
0,255
0,212
0,103
0,008
0,035
Wir müssen deshalb die individuelle Prognose eines Paares abschätzen, um in Diagnostik und Therapie zu einem ausgewogenen Vorgehen zu finden. Dazu müssen wir die Chancen eines
Paares für eine Spontanschwangerschaft und seine Aussichten
auf Erfolg durch mögliche reproduktionsmedizinische Maûnahmen kennen. Leider gibt es in der Literatur keine solchen Gegenüberstellungen, da dies methodisch problematisch ist. Trotzdem
ist dieses Abwägen immanenter Teil in der alltäglichen Beratung
von Kinderwunschpaaren.
Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft
Spontanschwangerschaftsraten sind für Epidemiologen und Reproduktionsmediziner besonders interessant. Eine hervorragend
konzipierte, prospektive europäische Multizenterstudie zur
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen wurde kürzlich von Colombo und Massarotto [7, 28]
veröffentlicht. In dieser Studie wurden insgesamt 7017 natürli-
che Zyklen von 881 Frauen (105 von uns aus Düsseldorf) untersucht. Sie gehört damit zu den gröûten Erhebungen zur Konzeptionswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen. Die
Konzeptionswahrscheinlichkeit wurde nach dem parametrischen Modell von Schwartz u. Mitarb. [31] berechnet und setzt
die Unabhängigkeit der Verkehre an den verschiedenen Zyklustagen voraus. Eine weitere, wichtige Studien von Wilcox u. Mitarb. [40] ist erheblich kleiner. Zudem ist hier die Methode der
Ovulationszeitpunktbestimmung (Verhältnis der urinären
Östrogen- und Progesteronmetaboliten) umstritten und sie basiert auf einem etwas vereinfachten statistischen Modell [38].
Die Daten (Tab. 1) zeigen deutlich, dass die Wahrscheinlichkeit
für eine Schwangerschaft ein bis zwei Tage vor dem Eisprung
am höchsten ist (Annahme: Ovulation am Tag vor dem Temperaturanstieg). Die Ergebnisse von Colombo und Massarotto stimmen trotz methodischer Unterschiede relativ gut mit unseren eigenen Daten [3] und denen von Dunson [10] und auch Wilcox
[39] überein. Colombo und Massarotto konnten zudem zeigen,
dass die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den Tagen 1
bis 3 vor dem Eisprung bei Paaren mit bereits einem Kind um
10% höher liegt. Die maximale Konzeptionswahrscheinlichkeit
pro Zyklus liegt bei 25,5 %. Dunson und Colombo [11] zeigten
später an demselben Datensatz, dass bereits ab Ende 20 die
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit an den verschiedenen Zyklustagen abnimmt. Sie ist bei Frauen von 19 ± 26 Jahren doppelt
so hoch wie bei Frauen von 35 ± 39 Jahren. Interessanterweise
fanden sie auch für Frauen mit Männern älter als 35 eine signifikant reduzierte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.
Wichtiger für Fragen des Vorgehens bei Kinderwunsch sind kumulative Schwangerschaftsraten [36]. Es gibt dazu kaum prospektive Daten (z. B. [41]). Juul u. Mitarb. [25, 26] und Jensen u.
Mitarb. [24] schätzten die so genannte ¹time-to-pregnancy-rate
(TTP)ª anhand der Befragung schwangerer Frauen. Die Ergebnisse von Juul u. Mitarb. ergaben, dass von 3438 Schwangerschaften über die Hälfte (54,5%) in den ersten drei Monaten eintraten. Dieses retrospektive Vorgehen ist aber nicht geeignet, die
wirkliche, kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit zu
ermitteln, da infertile Paare ausgeschlossen werden [23].
Zinaman u. Mitarb. [41] beobachteten prospektiv über 12 Monate 200 unselektierte Paare, die eine Schwangerschaft anstrebten. Dabei wurden 82 % der Frauen in der Studienperiode
schwanger. Die maximale Schwangerschaftswahrscheinlichkeit
war in den ersten beiden Zyklen ± kumulativ 30% ± und nahm
danach schnell ab.
Wir selbst können jetzt einige Resultate unserer eigenen, prospektiven Studie (Publikation eingereicht) zur kumulativen
Gnoth C et al. Angepasstes Management bei ¼
Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124 ± 129
Übersicht
Das Reproduktionsverhalten in westlichen Gesellschaften hat
sich bekanntermaûen in den zwei letzten Jahrzehnten dramatisch verändert. Elternschaft wird heute gezielt in Abstimmung
mit der persönlichen Karriere beider Partner geplant. Dabei
spielt die finanzielle und persönliche Unabhängigkeit eine groûe
Rolle. Dies hat zu späterer Erfüllung des Kinderwunsches mit Abnahme der Familiengröûe geführt [8]. So kommt zu dem Begriff
des Kinderwunsches heute zunehmend auch der Begriff des Enkelwunsches hinzu. Vor diesem Hintergrund ist es nicht ungewöhnlich, dass zwanzig Jahre der Verhütung einer ersten
Schwangerschaft vorausgehen können. Das bedeutet, es werden
weniger als 25% der fruchtbaren Jahre einer Frau für die Reproduktion ¹reserviertª; und diese 25% sind die am wenigsten
fruchtbaren Jahre. Verantwortliche Familienplanung heiût deshalb, bei der Kontrazeption von heute auch an die Reproduktion
von morgen zu denken. Deshalb darf weder die Methode noch
die Zeit der Kontrazeption heute die zukünftige Fruchtbarkeit
beeinträchtigen. Wenn, nach vielleicht langer Verschiebung des
Kinderwunsches, eine jetzt geplante Schwangerschaft nicht in
kurzer Zeit eintritt, nehmen viele Paare rasch medizinische Angebote wahr [29]. Überstürzt und nicht richtig indizierte Diagnostik bei ¹unerfülltem Kinderwunschª führt fast zwangsläufig
auch zu auffälligen Testergebnissen, die möglicherweise invasive
reproduktionsmedizinische Maûnahmen nach sich ziehen. Das
kann für die betroffenen Paare eine Überbehandlung bedeuten
und die Frauen unnötigerweise gesundheitlichen Risiken (Mehrlinge, Überstimulationssyndrom) aussetzen. Zusätzlich entstehen dem Paar möglicherweise unnötig hohe Kosten [36]. Natürlich steht auf der anderen Seite eine mögliche Untertherapie
durch zu späte Nutzung der medizinischen Möglichkeiten.
125
Zyklus
1
3
6
kumulative Schwangerschaftsrate
0,38
0,68
0,81
12
0,92
Tab. 3 Kumulative Schwangerschaftsrate in aufeinander folgenden Zyklen von Paaren, die schlieûlich mit Hilfe von NFP
konzipierten (n = 304, Berechnung nach Kaplan-Meier)
Übersicht
Zyklus
1
3
6
kumulative Schwangerschaftsrate
0,42
0,75
0,88
12
0,98
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit in aufeinander folgenden
Zyklen (TTP) vorstellen. 346 Frauen mit Kinderwunsch wollten
mit Hilfe der Natürlichen Familienplanung (NFP) konzipieren
und wurden vom ersten Zyklus mit Kinderwunsch an prospektiv
untersucht. 310 Frauen wurden schwanger und 36 (10,4 %) wurden in einem mittleren Beobachtungszeitraum von 7,8  5,4 Zyklen nicht schwanger (Bereich 1 ± 20 Zyklen).
Die kumulativen Schwangerschaftswahrscheinlichkeiten errechneten wir nach Kaplan-Meier sowohl für alle unselektierten
Paare und (selektiert) solche, die schlieûlich konzipierten
(Tab. 2 und 3 und Abb. 1).
126
In diesen Kollektiven von unselektierten NFP-Anwenderinnen
mit Kinderwunsch (auch z. B. solche mit unregelmäûigen Zyklen
oder nach Absetzen oraler Kontrazeptiva) finden wir eine Gruppe
hochfruchtbarer Paare, die sehr rasch konzipieren. Bei denen, die
schlieûlich schwanger wurden, traten nur 2% der Schwangerschaften später als 12 Zyklen auf. Beide Gruppen unterscheiden
sich nicht signifikant im Alter (alle Frauen [n = 346]: 29,0  3,6
Jahre; schwangere Frauen [n = 310] 28,5  3,5 Jahre). Für alle
Frauen nimmt die kumulative Schwangerschaftswahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter signifikant ab (Wilcoxon-Test für
Überlebenskurven: p = 0,0371). Für diejenigen Frauen jedoch,
die schlieûlich schwanger wurden, finden wir keine altersabhängige Abnahme der kumulativen Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.
Auch Paare mit seit einem Jahr unerfüllten Kinderwunsch und
ohne diesbezügliche Behandlung sind im Rahmen der Primärversorgung (auf der Halbinsel Walcheren in den Niederlanden)
verfolgt worden. Snick u. Mitarb. [32] fanden, dass von diesen
Paaren, die irgendwann einmal ihren Arzt wegen mindestens einem Jahr unerfülltem Kinderwunsch aufsuchten, immer noch
52,5 % die Aussicht auf eine Lebendgeburt in den nächsten 36
Monaten haben (Alter 29,1  4,5). Die kumulative Lebendgeburtenrate war in dieser Untersuchung am höchsten bei Paaren mit
einer ungeklärten Sterilität (61%) und sehr niedrig für solche
Paare mit einer schweren männlichen Fertilitätsstörung, Tubenschaden oder Ovulationsstörungen. Folgende Faktoren waren
Gnoth C et al. Angepasstes Management bei ¼
kumulative
Schwangerschaftswahrscheinlichkeit
Tab. 2 Kumulative Schwangerschaftsrate in aufeinander folgenden Zyklen unselektierter Paare, die mit Hilfe der NFP konzipieren wollten (n = 340, Berechnung nach Kaplan-Meier)
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Paare, die schließlich schwanger wurden
unselektierte Paare
0,1
0,0
0
3
6
9
12
15
18
21
Zyklusnummer
Abb. 1 Kumulative Schwangerschaftsrate (geschätzt nach KaplanMeier, dargestellt 1-survival) für alle Paare (n = 340) und solche, die
schlieûlich schwanger wurden (n = 304).
mit einer besseren Prognose verknüpft: eine Dauer der ungewollten Kinderlosigkeit weniger als 24 Monate, eine vorausgegangene Schwangerschaft in derselben Partnerschaft und ein Alter der Frau unter 30 Jahren.
Gleicher u. Mitarb. [17] berichteten über eine kumulative
Schwangerschaftsrate von 19,9% und Collins [6] von 14,3 % nach
12 Monaten unerfülltem Kinderwunsch.
Im Sinne eines an der Prognose orientierten Vorgehens bei unerfülltem Kinderwunsch müssen diesen spontanen Schwangerschaftsaussichten jene nach invasiver Sterilitätstherapie (IVF
und IVF/ICSI) gegenübergestellt werden. Stollwijk u. Mitarb.
[34] berichteten über eine kumulative Wahrscheinlichkeit für
eine fortlaufende, klinische Schwangerschaft nach maximal 5
IVF/ICSI-Zyklen bei 1315 Patientinnen von 54,5 %. Durch die Einführung von ICSI bestanden keine offensichtlichen Unterschiede
zwischen den verschiedenen diagnostischen Subgruppen. Interessanterweise hatte selbst die Gruppe von Patientinnen mit einer unerklärten Sterilität keine höhere kumulative Schwangerschaftsrate im Vergleich mit den anderen Subgruppen. Nur
Frauen mit einer sekundären Sterilität hatten eine signifikant
höhere Schwangerschaftsrate in den ersten 2 Zyklen. Wichtigster prognostischer Faktor war das Alter der Frau unter 35. Wichtig ist, dass die Dauer des unerfüllten Kinderwunsches in dieser
Studie keine Rolle spielte (3,6  2,6 Jahre, Bereich 0 ± 20,5 Jahre).
Vergleichbare Resultate wurden auch von Dor u. Mitarb. [9] und
Tan u. Mitarb. [35] veröffentlicht.
Integration der Natürlichen Familienplanung in die
angepasste Behandlung ungewollt kinderloser Paare
Im Allgemeinen hat nach diesen Daten ein Paar mit idiopathischer Sterilität mit und ohne Behandlung eine annähernd gleiche
Chance auf eine Schwangerschaft (Alter der Frau < 35). Nach unseren Daten müssen wir bei etwa jedem zweiten Paar, bei dem
sich nach einem halben Jahr mit regelmäûigem Verkehr noch
keine Schwangerschaft eingestellt hat, bereits Subfertilität annehmen. Deshalb raten wir bereits dann zu einer Basisuntersu-
Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124 ± 129
Paaren mit guter Prognose kann geraten werden, weiter zu warten, da sie eine verhältnismäûig gute Chance auf eine spontane
Konzeption in den nächsten Monaten haben. In dieser Zeit empfehlen wir das Fortführen oder den Beginn detaillierter Zyklusaufzeichnungen nach den Regeln der Natürlichen Familienplanung [14,18,19]. Abb. 2 zeigt unseren Flowchart der Integration
von NFP in Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch.
Ein abwartendes Vorgehen empfiehlt sich auch bei Frauen mit einer ¹minorª Endometriose (AFS Stadium 1 ± 2). Die kumulative
Schwangerschaftsrate in drei Jahren ist zwar signifikant von
54% auf 36% erniedrigt [5], aber vor der Entscheidung für oder
gegen eine ¹klassische Endometriosetherapieª mit Downregulation oder einer kontinuierlichen Gestagengabe nach operativer
6 Zyklen
Basisuntersuchung
gute Prognose
schlechte Prognose
oder Alter > 35
erweiterte
Untersuchung
natürliche
Familienplanung
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
ART
Abb. 2 Flowchart der Integration von NFP in Diagnostik und Therapie
bei unerfülltem Kinderwunsch (modifiziert nach Gnoth [20]).
30
20
Temperaturanstieg
n = 62
Schleimhöhepunkt
n = 62
fertile Zervix
n = 20
Mittelschmerz
n = 32
10
Prozent
Zum Ausschluss einer schweren Tubenpathologie kann (bei dazu
leerer Anamnese, kein Verdacht auf Endometriose) zusätzlich in
der Follikelphase eine Hysterosalpingokontrastmittelsonographie (HyCoSy) durchgeführt werden. Diese Basisuntersuchungen
dauern weniger als 2 Zyklen und können von jedem Gynäkologen durchgeführt werden. Sie erlauben eine Einteilung in Paare
mit guter Prognose (idiopathische Sterilität) für das Eintreten einer Spontanschwangerschaft (Alter der Frau < 35, unerfüllter
Kinderwunsch weniger als 3 Jahre und positiver PCT [16]) oder
schlechter Prognose (Verdacht auf Tubenschaden oder Endometriose, Oligoamenorrhö, Oligoasthenozoospermie, Alter > 35 Jahre, Kinderwunsch seit mehr als 3 Jahren oder negativer PCT).
Für letztere Gruppe schlieûen sich nun weiterführende Untersuchungen mit Laparoskopie, Hysteroskopie, detaillierten Hormonuntersuchungen und weiteren In-vitro-Tests auf Interaktionsstörungen [15] an. Wir empfehlen spätestens jetzt die gemeinsame Konsultation eines fertilitätskundigen Gynäkologen
und Andrologen im Rahmen einer Paarsprechstunde. Betroffenen Paaren sollte unabhängig vom Alter und der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches eine invasive Sterilitätstherapie nicht
vorenthalten werden, da sie in diesen Fällen dem abwartenden
Vorgehen deutlich überlegen ist [13].
Ende der
Kontrazeption
Übersicht
chung, um die individuelle Prognose und damit das weitere Vorgehen zu bestimmen:
± Bestimmung von FSH, LH, TSH, Prolaktin, Testosteton, Androstendion und DHEA-Sulfat am 3. bis 5. Zyklustag, Basisultraschall
(Fragen [auch bei regelmäûigem Zyklus]: reduzierte ovarielle
Reserve, latente Hyperandrogenämie, latente Hypothyreose,
latente Hyperprolaktinämie, PCO-like-Syndrom?)
± Letzter Zyklus minus 14: Ultraschall zur Bestimmung der Gröûe des dominanten Follikels, Entwicklung des Endometriums
und Zervixindex nach Insler
(Fragen: dominanter Follikel, synchrone Entwicklung des Endometriums, uterine Anomalien, zervikale Faktoren?)
± Postkoitaltest (PCT) bei Zervixindex von 12
(Fragen: Interaktionsstörung, Spermiennachweis, Spermienmotilität? Hohe prognostische Wertigkeit bei idiopathischer
Sterilität und unerfülltem Kinderwunsch < 3 Jahre [16])
± 6. und 8. Tag nach dem Temperaturanstieg: Bestimmung von
Östradiol und Progesteron
(Frage: latente Corpus-luteum-Insuffizienz?)
± Spermiogramm
30
20
10
30
20
10
30
20
10
0
127
£ –6 –5 –4 –3 –2 –1 Ov
1
2
3
4
³5
Zyklustag
Abb. 3 Lage von Temperaturanstieg (Bestimmung: ¹three over sixruleª), Schleimhöhepunkt (letzter Tag hochfruchtbaren Zervixschleims: spinnbar, glasig, wasserklar), fertiler Zervix (weiche Portio
mit geöffnetem Os externum) und maximales Mittelschmerzsymptom
zur objektiven Ovulation, modifiziert nach Gnoth [20].
Sanierung (diese alleine bringt Vorteile [27]!) müssen wir uns
daran erinnern, dass die meisten Studien keine Evidenz für eine
erhöhte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit nach hormoneller
Therapie gezeigt haben [22], sondern Effektivität nur für die
Schmerzsymptomatik besteht. Erst ¹invasiveª Sterilitätstherapie
mit zumindest hormoneller Stimulation bringt der Endometriosepatientin mit Kinderwunsch Vorteile [4].
Die Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve und des Zervixschleimsymptoms erlaubt relativ genau, den Ovulationszeitpunkt und das Konzeptionsoptimum zu bestimmen [18]. Wir haben dazu 49 Frauen in einer prospektiven Studie untersucht [19],
in der zusätzlich zur Aufzeichnung der BBT und des Zervixschleimsymptoms der Zyklus mittels täglicher LH-Messung im
Urin und Follikulometrie im Ultraschall überwacht wurde
(Abb. 3). Der Temperaturanstieg (bestimmt nach dem ¹three over
Gnoth C et al. Angepasstes Management bei ¼
Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124 ± 129
TA
Unsere Überlegungen zeigen aber auch, dass besonders bei idiopathischer Sterilität die Entscheidung zu einer Therapie hauptsächlich von der Dauer des unerfüllten Kinderwunsches bestimmt wird.
SH
oder oder
–8
–7
–6
–5
–4
–3
–2
–1
Ov
1
2
3
4
Übersicht
Abb. 4 Definition des Ovulationszeitpunktes aus Lage des Schleimhöhepunktes (SH, letzter Tag hochfruchtbaren Zervixschleims) und
des Temperaturanstieges (TA). Die ersten drei Situationen sind die
häufigsten (ca. 80%), mit einer objektiven Ovulation in fast 90%  1
Tag um die selbstbeobachtete Ovulation, modifiziert nach Gnoth [20].
six-ruleª) liegt im Mittel + 0,92 ( 1,17) Tage nach der objektiven
Ovulation. Der letzte Tag mit hochfruchtbarem Zervixschleim
(Schleimhöhepunkt) tritt im Mittel 0,11 ( 1,31) Tage vor der objektiven Ovulation auf. Nur in 11% unserer Zyklen wurde ein Temperaturanstieg am Tag vor der objektiven Ovulation festgestellt.
128
Im Gegensatz zur Auffassung von Guida u. Mitarb. [21] kann
durch Zusammenschau beider Parameter zuverlässig der Ovulationszeitpunkt festgestellt werden. Mit einfachen Regeln (s.
Abb. 4) fällt die selbstbeobachtete und die objektive Ovulation
in 40 % der Zyklen auf denselben Tag. In 89% der Zyklen fällt die
selbstbeobachtete Ovulation in den Bereich objektive Ovulation
 1 Tag. Die damit verlässliche Ovulationszeitpunkt-Bestimmung
ist notwendig für die Diagnose einer verzögerten follikulären
Reifung, einer Gelbkörperschwäche oder einer Anovulation. Die
Beobachtung der beginnenden Zervixschleimbildung kennzeichnet den Beginn der fruchtbaren Zeit [10,12] ebenso wie die Bestimmung des Anstiegs von Östriol-Glucoronid im Urin durch
im Handel befindliche Fertilitätsmonitore (Clearplan Fertility
Monitor, Unipath, Behre [2]). So kann leicht das fertile Fenster
(6 Tage vor bis zur Ovulation) im Zyklus bestimmt werden. Wir
können daher nicht die Ansicht von Wilcox u. Mitarb. [39] teilen,
die das fertile Fenster als ungenau vorhersehbar beurteilen. Im
Gegenteil! Die Methode dieser Studie mit alleiniger Bestimmung
von Östriol- und Pregnandiol-3-glucuronid im Urin als Marker
zur Bestimmung des Ovulationszeitpunktes ist im Gegensatz
zur BBT und Schleimbeobachtung offensichtlich nicht geeignet
und daher auch sehr wenig verbreitet.
Schlussfolgerungen
Bei Verdacht auf Subfertilität (mindestens sechs Zyklen ungeschützter Verkehr in der fruchtbaren Zeit, unabhängig vom Alter)
erlauben wenige Untersuchungen eine prognostische Abschätzung und indizieren abwartendes bzw. konsequent handelndes
Vorgehen zur Vermeidung einer Über-, aber auch Untertherapie.
Damit begegnen wir einem der Reproduktionsmedizin oft gemachten Vorwurf von falsch indizierten und gesundheitlich belastenden und damit unnötigen therapeutischen Schritten [42].
Gnoth C et al. Angepasstes Management bei ¼
Die Integration moderner Methoden der Natürlichen Familienplanung in ein erweitertes Konzept der Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches bietet dabei mehrere Vorteile. Obwohl
möglicherweise jedes zweite Paar mit unerfülltem Kinderwunsch seit mehr als 6 Zyklen als subfertil angesehen werden
muss, haben dennoch viele von ihnen eine sehr gute Aussicht
auf eine Spontanschwangerschaft. Eine Basisuntersuchung nach
6 Zyklen unterscheidet leicht zwischen Paaren mit einer guten
Prognose (Alter der Frau unter 35, weniger als 3 Jahre unerfüllter
Kinderwunsch, positiver PCT, mindestens 10-tägige Temperaturhochlage oder normale Östradiol/Progesteronwerte 6 und 8 Tage
vor der erwarteten Monatsblutung, sonographisch durchgängige
Tuben und eine Zykluslänge unter 35 Tagen) und Paaren mit einer schlechten Prognose [1]. Paaren mit guter Prognose (idiopathische Sterilität) kann geraten werden, weiter abzuwarten und
ein effizientes Zyklusmonitoring mit Aufzeichnung der Basaltemperaturkurve und des Zervixschleimsymptoms ± am besten
nach einem NFP-Trainingskurs ± durchzuführen. Es ist sicher
schwierig, Patientinnen mit einem Sterilitätsproblem weiteres
Abwarten zu raten, bis sie über ihre individuelle Prognose, weitere Diagnostik und Therapie sowie alternativen Wegen, Eltern zu
werden, aufgeklärt sind [30]. An dieser Stelle kann jedoch eine
eventuelle Übertherapie vermieden werden.
Das Zyklusmonitoring mittels Selbstbeobachtung von Basaltemperaturkurve (BTK) und Zervixschleimsymptom erlaubt die
Empfängniswahrscheinlichkeit durch korrekte Bestimmung des
fertilen Fensters zu verbessern [33]. Zudem werden durch die
kontinuierliche Aufzeichnung mögliche Pathologien wie z. B.
Gelbkörperschwäche, Dysmucorrö, Blutungsstörungen und Anovulation frühzeitig erkannt und können sofort einer weiteren
Abklärung zugeführt werden. Dabei übernehmen die betroffenen Paare eine durchaus gewünschte Selbstverantwortung. Bei
Paaren mit schlechter Prognose, wie bei Tubenschaden, Oligoamenorrhö, OAT-Syndrom oder einem Alter von über 35 Jahren
kann sofort auf weitere Diagnostik und invasive Sterilitätstherapie gewechselt werden.
Ein weiterer Vorteil der Integration von Methoden der Natürlichen Familienplanung in die Sterilitätstherapie ist der Schutz
durch Anonymität. Für viele subfertile Paare bietet NFP die Möglichkeit der so genannten ¹fertility awarenessª, besonders dann,
wenn noch keine Beratung oder Intervention durch Dritte gewünscht wird. Das trifft besonders auf sehr frühe Phasen des
Kinderwunsches zu. Es ist deshalb auch unser erklärtes Ziel, Paare möglichst früh im Übergang von Kontrazeption zur Reproduktion auf die Möglichkeiten der ¹fertility awarenessª durch NFP
aufmerksam zu machen, bevor ein Kinderwunsch zu unerfülltem
Kinderwunsch geworden ist.
Fazit für die Praxis
Bei Verdacht auf Subfertilität (mindestens sechs Zyklen ungeschützter Verkehr in der fruchtbaren Zeit, unabhängig vom Alter)
Geburtsh Frauenheilk 2003; 63: 124 ± 129
erlauben wenige Untersuchungen eine prognostische Abschätzung und indizieren abwartendes bzw. konsequent handelndes
Vorgehen. Die Weichenstellung erfolgt damit wesentlich in der
allgemein-gynäkologischen Praxis. Etwa 60% der Paare mit guter
Prognose (idiopathische Sterilität) werden spontan konzipieren.
¹Fertility Awarenessª mit Natürlicher Familienplanung kann für
diese Paare mit guter Prognose das einzige nötige Angebot sein,
da sie auch mit Therapie keine höhere Aussicht auf eine Schwangerschaft hätten. Ansonsten droht Überbehandlung! Natürlich
ist es schwierig, Paaren mit Kinderwunsch weiteres Warten zu
raten, bis sie ausführlich darüber informiert werden, was die Alternative einer invasiven Sterilitätstherapie wäre.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
17
18
20
21
22
23
24
25
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