Fragebogen Kinder

Praxis für Osteopathie
Joachim Hof
Heilpraktiker
Gartenstraße 6 - 75056 Sulzfeld
Liebe Eltern
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so ausführlich wie möglich aus und senden ihn vor Behandlungsbeginn per Post oder
per Mail an mich zurück.
Was Sie nicht beantworten können, lassen Sie einfach offen. Sollte der Platz nicht reichen, benutzen Sie bitte die
Rückseite oder ein Extrablatt.
Zur ersten Behandlung bringen Sie bitte das gelbe Voruntersuchungsheft und Ihren Mutterpass mit.
Liegen Arztberichte zu Untersuchungen und Behandlungen vor, bringen Sie diese bitte ebenfalls mit.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit
Name,Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Telefon
Versichert: Gesetzl. ( )
Privat ( )
Beihilfe
wenn ja :
Land ( )
Bund (
)
Name der Versicherung:
Kinderarzt
Damit wir Ihre Termine planen können, bitten wir um
mögliche Behandlungszeiten
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Rechtliche Hinweise
Für meine Leistungen als Heilpraktiker, stelle ich Ihnen ein Honorar in Rechnung, welches sich am Gebührenverzeichnis
für Heilpraktiker (GebüH) orientiert.
Die Kosten einer Behandlung betragen zwischen 50 € und 85 € und beziehen sich auf eine Behandlungszeit von
etwa 35 bis 60 Minuten.
Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie ihn bitte mindestens 24 Stunden vorher ab.
Unentschuldigt, nicht wahrgenommene Termine stelle ich mit einer Ausfallgebühr von 50 Euro in Rechnung.
Persönliche Erklärung des Erziehungsberechtigten des Patienten:
Ich bin mit der Privatabrechnung einverstanden. Die Rechnungsstellung erfolgt unabhängig von einer möglichen
Erstattung durch private Krankenversicherungen oder Beihilfestellen und deren Begleichung ist nicht abhängig
von der Leistung der Versicherung. Ein Eigenanteil kann anfallen.
Den obigen Text habe ich zur Kenntnis genommen.
Diese Erklärung wurde von mir vor Behandlungsbeginn unterzeichnet.
Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte
Welche Beschwerden / Veränderungen sind der Anlass zur Vorstellung bei mir?
Seit wann bestehen diese Beschwerden?
Welche Behandlungen sind bisher erfolgt und bei wem? (Berichte: ¨ja
¨nein)
Schwangerschaft und Vorgeschichte
Haben Sie mehrere Kinder ?
ja (
)
nein (
)
Besonderheiten in der Schwangerschaft ?
ja (
)
nein (
)
wieviel (
)
Alter
Wenn ja, welche
Schwangerschaftsdauer
Geburt
Geburtsdauer vom Blasensprung an
Natürliche Geburt (
) Dammschnitt (
) Zangengeburt (
) Saugglocke (
)
Kaiserschnitt (
) Mehrling (
)
Komplikationen unter der Geburt ?
Wehenfördernde Mittel?
Fruchtwasser
Nabelschnur
vermindert (
um den Körper ja (
)
nein (
)
Blaue Verfärbung des Babys nach der Geburt ja (
)
nein (
) Notsituation / Beatmung
Angaben zum Säugling
Kindslage bei der Geburt
Gewicht
Kopflage (
Größe
) Stirnlage (
)
)
vermehrt (
um den Kopf ja (
ja (
Apgar Test
Hinterhauptslage (
)
)
nein (
)
)
nein (
)
( s. gelbes U- Heft )
)
( s. gelbes U- Heft )
Abnorme Kindslage
Verletzungen bei der Geburt
Schlüsselbeinbruch
Nach der Geburt Entlassung mit dem Baby (
Eigene Ergänzungen
(
) Nervenschädigung am Hals (
) Behandlung in Kinderklinik (
)
) Frühgeborenen-Intensivstation (
)
Stillen, Nahrungsaufnahme , Verdauung
Wie lange haben Sie gestillt ?
Stillschwierigkeiten j (
)
nein (
)
Saugschwierigkeiten Flasche ja (
)
nein (
)
Spuckt Ihr Kind nach der Nahrungsaufnahme ? ja (
)
nein (
)
sofort (
)
später (
)
Speikind
ja (
)
nein (
) ständig (
)
gelegentlich (
)
Erbrechen nach der Nahrungsaufnahme ?
ja (
)
nein (
)
)
später (
)
Erbrechen im Schwall ?
ja (
)
nein (
)
keine (
)
oft (
)
ja (
)
nein (
)
Blähungen
Leider ihr Kind an Verstopfung ?
sofort (
stark ausgeprägt (
)
Haltung, Lagerung, Koordination und Verhalten
Im Liegen schiefe Haltung ?
ja (
)
nein (
)
Bevorzugung einer Körperseite?
ja (
)
nein (
) wenn ja, welche
Bevorzugte Kopfdrehhaltung ?
ja (
)
nein (
)
Körperliche Unruhe als Baby?
ja (
)
nein (
)
Zwangsbewegungen ?
Schreikind ?
ja (
ja (
)
)
nein (
nein (
rechts (
links (
)
) wenn ja , welche
)
3 Monatskoliken?
Ist die Spannung des Körpers nach Ihrem Empfinden:
den ganzen Körper betreffend (
)
)
normal (
nur einseitig (
)
)
ja (
)
nein (
herabgesetzt (
beidseitig (
)
)
verstärkt (
)
)
Motorik, erstes Krabbeln / Gehen
Schwierigkeiten beim Krabbeln
ja (
)
Krabbeln
ja (
)
nein (
) Alter (
Stehen
ja (
)
nein (
) Alter (
Schwierigkeiten der Feinmotorik
nein (
) Alter (
)
)
Sitzen
ja (
)
nein (
) Alter (
)
Laufen
ja (
)
nein (
) Alter (
)
ja (
)
nein (
) welcher Art
Schwierigkeiten der Grobmotorik ja (
)
nein (
) welcher Art
Schwierigkeiten der Koordination ja (
)
nein (
) welcher Art
Schwierigkeiten beim Hüpfen beidbeinig
Liegen Sehstörungen vor ?
ja (
Konzentrationsschwäche ? ja(
)
) nein(
ja (
)
nein (
)
nein (
) einbeinig ja (
) nein (
)
rechts (
Liegen Hörstörungen vor ? ja (
)
nein (
) Anzeichen Hyperaktivität ? ja(
) nein(
) links (
)
)
) Autistische Züge ? ja(
) nein(
)
) Fußdeformität ? ja (
) nein (
)
Erkrankungen oder Veränderungen
Säuglingsskoliose ?
) nein (
)
Hüftdysplasie ? ja (
Ultraschalluntersuchungen? ja (
) nein (
)
wenn ja, wann
Bronchitis häufig ?
ja (
) nein (
)
Lungenentzündung häufig ?
ja (
)
nein (
)
Mandelentzündung häufig
ja (
) nein (
)
Mittelohrentzündung häufig ? ja (
)
nein (
)
Epilepsie ja (
) Fieberkrämpfe ja (
)
Operative Eingriffe ?
ja (
nein (
ja (
)
nein (
)
nein (
) wenn ja, welche
) nein (
Ergebnis
) Krampfanfälle ja (
)
nein (
)