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Deutsches Herzzentrum München
Klinik an der TU München
Mitralklappenoperation
Rüdiger Lange
Paul Libera
Diagnostik der Mitralstenose
„Facies mitalis“
aus Tischendorf F.W.: Der diagnostische Blick,
Schattauer, 6.Aufl., 54
Was passiert ohne Operation?
„Überlebensrate konservativ behandelter
Patienten mit Herzklappenfehlern“
aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenen
Herzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18
Vorhofflimmern bei Mitralvitien
Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt
•
verminderte Bewegung des Blutes
•
wandständige Thromben
•
arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei
10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)
Operationsindikation für Mitralinsuffizienz
•
Aufgrund der heutigen, hervorragenden
Rekonstruktionsmöglichkeiten wird die chronische
Mitralinsuffizienz operiert, wenn die Insuffizienz mitel- bis
schwergradig ist und die Herzhöhlen beginnend vergrößert
sind, auch wenn die Belastbarkeit der Patienten noch nicht
eingeschränkt ist.
•
Bei akuter Mitralinsuffizienz muss innerhalb von Stunden eine
Klappenrekonstruktion/-ersatz erfogen („Notfall-Operation!“)
Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen
Ätiologie
Pathomorphologie
Rheumatische Entzündung
Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der
Kommissuren
Akute Endokarditis
Destruktion der Klappenstrukturen
Myxoide Degeneration
Verdickung und Elongation der Segel, Sehnenfadenabriss
Bindegewebserkrankung
(Marfan)
Elongation und Prolaps der Segel
Myokardinfarkt
Pappilarmuskelischämie oder -abriss
Angeborene
Entwicklungsstörung (1)
Fehlbildung
(1)
Vorlesung: angeborene Herzfehler
Operative Behandlung der
Mitralklappenerkrankung
Die klappenerhaltende Operation ist unbedingt anzustreben !!
•
Nachteile von mechanischen Prothesen
•
subvalvulärer Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae) bleibt
erhalten (Ventrikelgeometrie!)
Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist,
wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt!
Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktfläche
der Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.
German
Heart Center
Munich
Isolated MV-Repair vs. MV-Replacement
German Heart Center, Munich 1991 - 2004
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
MV-repair
MV-replace
German
Heart Center
Munich
W. Disney for Ch. Bailey
(1946)
Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz
Ursache
Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu
reduzieren)
Dilatation des Klappenringes
Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie)
Zurückschlagen der
Segel in den Vorhof
(Prolaps)
Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder
Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion
Rupturierte Chordae
Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem Material
Rupturierter Papillarmuskel
Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötig
Elongation eines Segels wg. Gewebeüberschuss
Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden Anteils
Postrheumatische
Klappensegelschrumpfung
Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den
Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus
autologem Perikard
Weitgehende Zerstörung bei akuter Endokarditis
Meist prothetischer Klappenersatz notwendig
Technik der MK-Rekonstruktion –
Fusion der Kommissuren
Technik: Kommissurotomie
Ursache: Fusion der Kommissuren bei Mitralklappenstenose
Technik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)
Technik der MK-Rekonstruktion –
Ringanuloplastik
Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
externe Kamera
Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
endoskopische Kamera
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadentransposition
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)
Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel
Technik der MK-Rekonstruktion
Quadranguläre Resektion des posterioren
Segels
Segelprolaps,
Sehenfadenabriss
Segelresektion und Adaption
Ringprothese (Anuloraphie)
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadenverkürzung
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation)
Technik: Verkürzung der Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –
Segelaufbau
Ursache: Segelperforation bei Endokarditis
Technik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)
CG FutureTM Annuloplasty System
Mitralklappenendokarditis
Vegetation
Explantierte Mitralklappe
Herzklappenprothesen
mechanisch
biologisch
Lebenslange Haltbarkeit
Begrenzte Haltbarkeit
Lebenslange Marcumarisierung
Keine Marcumarisierung
Kugelprothese
Doppelflügel
Schweineherzklappe
Rinderperikard
Minimal invasive mitral valve operation
Atrial retractor
Wound retractor
Direct aortic-clamping
using Chitwood-clamp
Minimal invasiver Mitralklappenersatz - Kosmetisches
Ergebnis
Kosmetisches Ergebnis
Mitralklappenplastik mit Telemanipulator
„Roboter-OP“
Totally endoscopic
mitral valve
reconstruction using
DaVinci
telemanipulator system
Operationserfolg
nach Mitralklappenersatz
Rückbilden können sich:
• Vergrößerung des linken Herzvorhofs
• Druckerhöhung im Lungenkreislauf
• leichte Vergrößerung der linken Herzkammer
• Vorhofflimmern
Manchmal nicht mehr rückbildungsfähig:
• ausgeprägte Vergrößerung der linken Herzkammer
• stark verminderte Leistungsfähigkeit des Herzens
• Chronisches Vorhofflimmern
Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion
•
•
•
•
Überlebensrate nach 5 Jahren
Überlebensrate nach 10 Jahren
Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre
Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre
94%
84%
20%
50%
Überleben nach Rekonstruktion vs. Ersatz
Freiheit von Reoperation
Der Hausarzt erhält
ein Informationsblatt
über die implantierte
Herzklappe
Endokarditis-Prophylaxe
Jeder Patient nach einer Herzklappenoperation
braucht bei bakteriellen Infekten und operativen
Eingriffen eine Endokarditis-Prophylaxe.
Der Patient sollte die Empfehlungen immer bei sich tragen und
bei Arztbesuchen, vor allem beim Zahnarzt, Hals-NasenOhrenarzt und Urologen dem Arzt vorlegen.
1.2 ThromboCheck - Gerätekonzept
• Handgerät zur täglichen Funktionskontrolle
• Anwendung durch den Patienten
• Einfache Bedienung
• Vollautomatische Auswertung
• Warnung bei signifikanter Änderung
der akustischen Klappensignale
Gerinnungshemmung
Patienten mit mechanischen Herzklappen müssen
lebenslang Marcumar zur Gerinnungshemmung
einnehmen.