Erworbene Mitralklappenfehler

Erworbene Mitralklappenfehler
Ätiologie der Mitralklappenfunktionsstörungen
Ätiologie
Pathomorphologie
Rheumatische Entzündung
Schrumpfung der Segel, der Chordae und Verschmelzung der
Kommissuren
Akute Endokarditis
Destruktion der Klappenstrukturen
Myxoide Degeneration
Verdickung und Elongation der Segel, Sehnenfadenabriss
Bindegewebserkrankung
(Marfan)
Elongation und Prolaps der Segel
Myokardinfarkt
Pappilarmuskelischämie oder -abriss
Angeborene
Entwicklungsstörung ( 1)
Fehlbildung
(1)
Vorlesung: angeborene Herzfehler
Mitralstenose
•
Physiologische Öffnungsfläche der Mitralklappe 4-6 cm2
•
Bei Öffnungsfläche < 2 cm2 entsteht ein transvalvulärer Druckgradient
•
Bei Öffnungsfläche < 1 cm2 ist der Druckgradient 20mmHg (= kritische Mitralstenose)
•
Folge: Druck in Lungenstrombahn wächst
•
Folge: Dilatation des linken Vorhofs
•
Folge: chronisches Vorhofflimmern
•
Ein ansteigendes Herzminutenvolumen und eine ansteigende Herzfrequenz unter
Belastung führen zu weiterem Druckanstieg im linken Vorhof
•
Druck im pulmonalvaskulären System > onkotischer Plasmadruck (25-30mmHg) führt
zum Lungenödem
Endstadium der Mitralstenose
Bei lange bestehender Mitralstenose kann der Druck in der
Pulmonalarterie die Höhe des Systemdruckes erreichen.
Im Endstadium kommt es zum Rechtsherzversagen und Lungenödem
bei massiver linksatrialer Drucksteigerung.
Symptome der Mitralstenose
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Dyspnoe bei Belastung
Husten
Hämoptysen
Orthopnoe
Nächtliche paroxsymale
Dyspnoe
• Vorhofflimmern
Typische Mitralkonfiguration des Herzens
im Röntgenbild
Vorhofflimmern bei Mitralstenose
Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern bedingt
• verminderte Bewegung des Blutes
• wandständige Thromben
• arterielle Thrombembolien im Gehirn, Koronararterien und Nieren (bei
10-20% der Mitralstenosen erstes Symptom)
Diagnostik der Mitralstenose
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Facies mitralis
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Zyanose und Halsvenenstauung
•
Betonter erster Herzton
•
Frühdiastolischer Mitralöffnungston
•
Rechtsherzhypertrophiezeichen im EKG ( PMitrale, Vorhofflimmern)
•
Vergrößerter li. Vorhof, Mitralkonfiguration
des Herzens, Lungenstauung im Röntgenbild
•
Fribrotische Klappenverdickung mit
Kalkeinlagerungen in der Echokardiografie
Druckgradient in der Dopplerechokardiografie
•
•
Druckgradient in der
Herzkatheteruntersuchung
„Facies mitalis“ aus Tischendorf F.W.: Der diagnostische
Blick, Schattauer, 6.Aufl., 54
Operationsindikation für Mitralstenose
Der symptomatische Patient sollte
operiert werden, da ohne Operation die Gefahr der Thrombembolien besteht.
„Überlebensrate konservativ behandelter
Patienten mit Herzklappenfehlern“
aus Meisner H. et al: Die Chirurgie der erworbenen
Herzklappenfehler. Perimed Erlangen 1981, 18
Mitralinsuffizienz
• Regurgitationsvolumen: linksventrikuläres Volumen strömt während
der Systole in den Vorhof zurück
• zunehmende Volumenfüllung
• Dilatation des li. Ventrikels, einschließlich des Mitralklappenringes
• Zunahme der Klappeninsuffizienz
• Drucksteigerung in der Lungenstrombahn bis hin zum Lungenödem
Endstadium der akuten Mitralinsuffizienz
Bei schwerer akuter Mitralinsuffizienz gibt es keine chronische
Adaption. Es kommt rasch zum Druckanstieg im Vorhof über
40mmHg und Lungenödem.
Es kommt zum biventrikulären Versagen.
Symptome der chronischen Mitralinsuffizienz
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lange Zeit assymptomatisch, dann
Dyspnoe
Herzklopfen
nächtliche Hustenanfälle
Diagnostik der Mitralinsuffizienz
• leiser erster Herzton
• systolisches Decrescendogeräusch mit p.max. über Herzspitze
• Zeichen der Linksherzhypertrophie und P-Mitrale im EKG
• häufig Vorhofflimmern
• Mitralkonfiguration des Herz-schattens im Röntgenbild
• Mitralregurgitation in der Doppler-Echokardiografie (insb. im TEE!)
• Regurgitation sichtbar im Herzkatheter
Operationsindikation für Mitralinsuffizienz
• Die chronische Mitralinsuffizienz wird operiert, wenn die Insuffizienz
mitel- bis schwergradig und die Belastbarkeit der Patienten
eingeschränkt ist.
• Bei akuter Mitralinsuffizienz muss meist innerhalb weniger Tage
oder sofort ein unmittelbarer Klappenersatz erfogen („NotfallOperation!“)
Methoden der Mitralklappenrekonstruktion
Mitralstenose
• geschlossene Komissurotomie (50er und 60er Jahre) ohne HerzLungen-Maschine
• Weiterentwickelt zur heutigen interventionellen Ballon-Valvuloplastie
(Nachteil: unkontrollierte Sprengung, Klappensegelriss)
• chirurgische, offene Mitralklappenkommissurotomie mit Skalpell
unter Sicht
Operative Behandlung der
Mitralklappenerkrankung
Bevorzugt wird die klappenerhaltende Operation ohne Ersatz durch eine
Prothese.
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•
Dadurch bleiben die Nachteile von mechanischen Prothesen erspart.
Der subvalvuläre Halteapparat (Papillarmuskeln und Chordae), der für die
Ventrikelgeometrie wichtig ist, bleibt erhalten.
Nur wenn eine Rekonstruktion der Klappe nicht möglich ist,
wird ein Mitralklappenersatz durchgeführt!
Ziel der Rekonstruktion ist es, eine möglichst breite Kontaktfläche
der Klappensegel in der Ebene des Klappenringes zu erreichen.
Methoden der Operation bei Mitralinsuffizienz
Ursache
Technik (stets mit Ringprothese, um Zugbelastungen zu reduzieren)
Dilatation des Klappenringes
Implantation einer Ringprothese (Anulorhaphie)
Zurückschlagen der
Segel in den Vorhof
(Prolaps)
Verkürzen von einzelnen, elongierten Chordae durch Plikatur oder
Verkleinerung des Papillarmuskels durch Keilresektion
Rupturierte Chordae
Ersatz durch Perikardstreifen oder prothetischem Material
Rupturierter Papillarmuskel
Prinzipiell Naht möglich, meist nach Infarkt aber Klappenersatz nötig
Elongation eines Segels wg. Gewebeüberschuss
Segelverkürzung durch Resektion des prolabierenden Anteils
Postrheumatische
Klappensegelschrumpfung
Segellösung von verklebten und verkürzten Chordae, Spaltung an den
Kommisuren, möglich auch Segelvergrößerung mit Flicken aus
autologem Perikard
Weitgehende Zerstörung bei akuter Endokarditis
Meist prothetischer Klappenersatz notwendig
Ergebnisse der Mitalklappenrekonstruktion
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Überlebensrate nach 5 Jahren
Überlebensrate nach 10 Jahren
Re-Klappenersatz innerhalb 10 Jahre
Re-Klappenersatz innerhalb 20 Jahre
94%
84%
20%
50%
Mehrfachklappenersatz
•
Gleichzeitige operative Versorgung
•
Kombination von klappenerhaltenden und prothetischen
Maßnahmen möglich
•
operatives Risiko erhöht durch
–
–
–
Verlängerte Operationszeit
Addition des Risikos des jeweiligen Klappenersatzes
komplexere, präoperative Herzschädigung.
Technik der MK-Rekonstruktion –
Fusion der Kommissuren
Technik: Kommissurotomie
Ursache: Fusion der Kommissuren bei Mitralklappenstenose
Technik: Spaltung der Kommissuren (offene Kommissurotomie)
Technik der MK-Rekonstruktion –
Ringanuloplastik
Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
externe Kamera
Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastik
endoskopische Kamera
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadentransposition
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)
Technik: Sehnenfadentransposition vom posterioren Segel
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadenresektion
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)
Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehenfadenresektion
Segelprolaps,
Sehenfadenabriss
Segelresektion und Adaption
Ringprothese (Anuloraphie)
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)
Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadenresektion
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenabriss)
Technik: Resektion von sekundären und Fenestration von marginalen Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sehnenfadenverkürzung
Ursache: Prolaps des anterioren Segels (Sehnenfadenelongation)
Technik: Verkürzung der Sehnenfäden
Technik der MK-Rekonstruktion –
extensive Verkalkung des posterioren Ringes
Ursache: extensive Verkalkung des posterioren Ringes
Technik: Entkalkung oder supraanuläre Klappenimplantation
Technik der MK-Rekonstruktion –
Segelaufbau
Ursache: Segelperforation bei Endokarditis
Technik: Segelaufbau mit Perikardpatch(1) oder Patchplastik und quadranguläre Resektion (2)
Technik der MK-Rekonstruktion –
Sliding leaflet technique
Ursache: Elongation eines Segels
Technik: Reduktion des posterioren Segels
Septische Mitralklappe
Vegetation
Explantierte Mitralklappe
moderne Herzklappen
Neue minimal invasive Zugänge
• MIDCAB
Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass
• OPCAB
Off-Pump Coronary Artery Bypass (nur bei BypassOperation!)
• TECAB
Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass
Minimal invasive Herzchirurgie
Die Technik der Herzchirurgie entwickelt sich von der
„Standardprozedur“ zu einem individuell auf die Erkrankung hin
ausgerichteten Verfahren.
Beispiel MIDCAB
Mitralklappenrekonstruktion
Kosmetisches Ergebnis
Beispiel MIDCAB
Mitralklappenersatz
Kosmetisches Ergebnis
Tissue engineering- Herzklappenersatz
Jankowski, RJ; Tissue Engineering (1999)
1.
Gewinnung
Femoralarteriensegment
2.
Aufbereitung
3.
Zellkultur (8-10 Wochen)
4.
Besiedelung der Matrix
5.
„Shaping“ der Matrix
6.
Implantation der Klappe