Die Gerinnung 21 - PDF Dokument

6. Jahrgang 2005
Die
Die
GERINNUNG
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G E R I N N U N G 21
Patientenratgeber zum Umgang mit der Blutgerinnung
Leben mit Gerinnungshemmern:
Beeinflussen die Jahreszeiten unsere INR-Werte?
„Wenn ich in südliche Länder reise, benötige ich grundsätzlich weniger Marcumar®“, schreibt Martin im Forum
der web site www.die-herzklappe.de. Stöbert man weiter zu
diesem Thema im Forum, so schreibt Stefan: „Im Sommer
habe ich relativ große INR-Schwankungen; im Winter
scheinen die INR-Werte in der Tat konstanter zu sein.“
Steffi sieht es so: „Also „er“ schwankt immer – im Winter
vielleicht ein bißchen weniger.“ Heidrun wunderte sich,
„dass ich meine Marcumar-Dosis seit Anfang Juli immer
mal wieder reduzieren musste. Auf Temperatureinflüsse
bin ich natürlich nicht gekommen.“ „Um meinen therapeutischen Bereich einzuhalten, benötige ich im Sommer
eine höhere Marcumar-Dosis.“ Zu diesem Ergebnis kommen gleich drei Teilnehmer des Forums. Schlussfolgerung
dieser Beobachtung: Jeder reagiert anders.
Sucht man nach wissenschaftlicher Literatur zum Thema:
„Einfluss der Jahreszeiten auf die INR-Werte“, so findet
man eine Arbeit von B. Salobir, Universität Ljubljana,
Slowenien. Im Jahr 2002 hat man bei 800 Patienten, die
regelmäßig Gerinnungshemmer einnehmen, die INRWerte über ein Jahr hinweg registriert. Man unterteilte
zwei Gruppen (über und unter 65 Jahre), wobei die
durchschnittliche Tagesdosis des Gerinnungshemmers bei
den älteren Patienten etwas niedriger war als bei den
Jüngeren.
Viele Faktoren beeinflussen den INR-Wert, wie z. B. die
Veränderungen in der Ernährung und des Lebensstils,
Begleiterkrankungen und Medikamente. Alle diese
Faktoren variieren über die Jahreszeiten hinweg und
können eine saisonbedingte Wirksamkeit des Gerinnungshemmers verursachen. Und so wurde herausgefunden, dass im Sommer die niedrigsten durchschnittlichen
INR-Werte und im Herbst die höchsten INR-Werte gemessen wurden – bei gleichbleibender Dosierung. Dieser
Effekt trat jedoch nur bei den jüngeren Patienten auf.
Auf saisonale INR-Schwankungen sollte geachtet werden,
um mögliche Risikofaktoren wie Blutungen oder thrombembolische Ereignisse so gering wie möglich zu halten, so
die Autoren. Patienten, die das Gerinnungs-Selbstmanagement durchführen, haben den Vorteil, dass sie
Veränderungen ihrer INR-Werte sehr schnell feststellen
und dann entsprechend reagieren können. Chr. Schaefer ●
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12.09.2005, 11:37 Uhr
Inhalt/Editorial
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GERINNUNG
Die
In dieser Ausgabe
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Editorial
Vorhofflimmern
Schon geimpft?
Dr. med. Heinrich Körtke nimmt Stellung
zur Kardioversion.
Liebe Leserin, lieber Leser!
Haben Sie in letzter Zeit
in Ihren Impfpass geschaut? Sie sollten es
tun, denn Sie werden
feststellen, wie schnell
die Zeit vergeht und dass
möglicherweise Auffrischungs-Impfungen
fällig werden. Alle 10
Jahre sollte die Diphtherie- und Tetanus-Schutzimpfung wiederholt
werden und jährlich die
Grippe-Schutzimpfung. Der beste Zeitpunkt
hierfür ist der Herbst. Achten sollten Sie auf das
Wie des Impfens, denn für uns Patienten, die
Gerinnungshemmer einnehmen, gilt: Die Impfung hat nur flach unter die Haut zu erfolgen
(s. Seite 5).
Bei Auslandsaufenthalten empfiehlt es sich, sich
zusätzlich gegen Hepatitis A impfen zu lassen.
Mit dem Alter gewinnt eine weitere Schutzimpfung an Bedeutung und zwar die Pneumokokken-Impfung (Auffrischung alle sechs Jahre).
Wer über 60 Jahre alt ist, sollte sich von seinem
Hausarzt beraten lassen.
Die für uns oftmals notwendige Endokarditisprophylaxe und die damit verbundene Antibiotikaeinnahme kann mögliche Antibiotika-Resistenzen bewirken. Zum anderen nehmen im Alter die
körpereigenen Abwehrkräfte ab und bieten den
Pneumokokken-Bakterien und Grippe-Viren eine
zusätzliche Angriffsfläche. Bestehen zudem noch
Herzerkrankungen, kann eine erworbene Lungenentzündung schwerwiegende Folgen haben.
Die dunklen, nassen und kalten Monate nahen,
Grund genug darüber nachzudenken, wie ich am
besten diese Jahreszeit gesund überstehe.
60plus heißt die Impf-Offensive. Der linke Arm
für die Grippe-Schutzimpfung und der rechte
Arm für die Pneumokokken-Impfung.
Ich habe mich impfen lassen und Nebenwirkungen nicht bemerkt. Irgendwie fühle ich mich
Herzlichst Ihr Christian Schaefer ●
sicherer.
Der Leserbrief
Pulmonalvenen-Isolation
5
Phenprocoumon und Stillen
Schadet die Einnahme oraler Antikoagulantien dem Säugling? Wissenschaftliche
Untersuchungen verneinen dieses.
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Grippeschutz-Impfung
Patienten fragen – Experten
antworten
Dr. med. Hannelore Rott und Dr. med.
Heinrich Körtke geben Auskunft.
11
Mit Gerinnungshemmern
in den Urlaub
Viele Leserbriefe erreichten uns zu
diesem Thema. Fazit: Mehr Lebensqualität durch Mobilität dank des GerinnungsSelbstmanagements.
13
Leben mit
Gerinnungshemmern
Ist Konakion® zu Hause und auf Reisen
notwendig?
14
Aus eigenen Reihen
Herzradtag in Bad Hermannsborn
Neue SHG-Gruppe in Elmshorn
14
International
Aktivitäten der ISMAAP
15
Schweiz
1. INRswiss-Tag in Zürich
16
Selbsthilfegruppen
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Titelthema
Die
GERINNUNG
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Vorhofflimmern
Mein Herz schlägt unregelmäßig –
was steckt dahinter (II)?
Die elektrische Kardioversion
Tritt nach einem medikamentösen Versuch kein
stabiler Sinusrhythmus ein, so wird man sich zu
einer sogenannten elektrischen Kardioversion
entschließen.
Bei der elektrischen Kardioversion wird versucht,
die Rhythmisierung des Herzens mittels Elektroschock, der durch die P-Welle des abgeleiteten
EKGs ausgelöst wird, wieder zu erlangen. Die
P-Welle löst die Vorhoferregung aus.
Dr. med. Heinrich Körtke
te medikamentöse Behandlung bietet bei über
80 % dieser Patienten eine gute Lebensqualität.
Auch wenn die Leistung des Herzens aufgrund
des Vorhofflimmerns vermindert ist, treten
mögliche Schlaganfälle nicht häufiger auf.
Voraussetzung ist jedoch eine entsprechende
Gerinnungshemmung.
Ist ein Sinusrhythmus notwendig?
Was geschieht, wenn diese Behandlungsform
nicht erfolgreich verläuft? Bei Patienten mit neu
auftretendem Vorhofflimmern, deren Herz und
Lunge jedoch keinerlei Schädigungen aufweisen,
muss nicht in jedem Fall ein Sinusrhythmus
wieder hergestellt werden. Denn eine kontrollier-
Wiederherstellung des Sinusrhyhtmus
Bei jüngeren Patienten mit Vorhofflimmern,
Patienten mit bedeutsamen weiteren Erkrankungen des Herzens und Patienten mit starkem
Leidensdruck sollte die Wiederherstellung des
Sinusrhythmus angestrebt werden. Für diese
kleine Gruppe von Patienten gibt es derzeit nur
unzureichende wissenschaftliche Untersuchungen und damit keine Grundlage einer anderen
Behandlungsmöglichkeit.
Voraussetzung ist die
Gerinnungshemmung.
medical vision
Patienten, bei denen Vorhofflimmern des öfteren
aufgetreten ist und die immer wieder in den
Sinusrhythmus gelangen, sollten über einen
längeren Zeitraum antikoaguliert werden. Dieses
ist wichtig, da die meisten Rezidive (Rückfälle)
ohne Krankheitszeichen verlaufen und somit
sehr oft nicht erkannt werden.
Auch bei einer elektrischen Kardioversion kann
es immer wieder zu einem zeitweilig auftretenden Vorhofflimmern kommen, das durch eine
übliche Untersuchung nicht erkannt wird. Gerade diese Form des Vorhofflimmerns ist relativ
gefährlich hinsichtlich einer möglichen
Thrombenbildung (Pfropfbildung) auf Vorhofebene. Aus diesem Grund raten wir eine entsprechende Gerinnungshemmung durchzuführen, sofern ein zeitweilig auftretendes Vorhof-
Vorhofflimmern: Elektrisches Chaos auf Vorhofebene, unregelmäßige
elektrische Systole. eine geordnete Vorhofkontraktion ist nicht mehr
möglich, hierdurch sinkt die Herzleistung um 25 %.
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Titelthema
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GERINNUNG
Die
flimmern – trotz bestehendem Sinusrhythmus –
nicht auszuschließen ist. Die INR-Werte sollten –
bei durchgeführtem INR-Selbstmanagement –
dabei im unteren therapeutischen Bereich
gehalten werden.
jedoch kann nicht mehr behoben werden.“
Hierzu möchte ich eine Anmerkung machen.
Ich litt an persistierendem Vorhofflimmern und
seit eineinhalb Jahren halfen auch keine Medikamente mehr. Dann wurde im November 2004
im UKE Hamburg unter der Leitung von Prof.
Dr. med. Willems eine Pulmonalvenenisolation
mit Substratmodifikation durchgeführt.
Auszug aus dem Bericht der Klinik an meinen
hiesigen Kardiologen: „Zu Untersuchungsbeginn
bestand Vorhofflimmern. Nach komplikationsloser doppelter transventraler Punktion konnten
angiographisch 4 Pulmonalvenen dargestellt
werden. Es zeigten sich keine Pulmonalvenenstenosen (Verengungen). Mit 4 HF-Impulsen
konnte die LOPV isoliert werden, mit 2 HF die
LUPV. Die ROPV war noch blockiert, hier wurden
probatorisch 2 HF-Impulse abgegeben, die
RUPV (kleinlumig) mit 3 HF. Abschließend
waren alle 4 Pulmonalvenen noch blockiert.
Es folgte eine Anlage von linksatrialen Linien,
gestützt durch das dreidimensionale Mappingsystem NAV-X. Ebenfalls wurde eine Roofline mit
9 HF-Impulsen und einer MIG-line mit 11 HFImpulsen durchgeführt. Ebenfalls fand eine
rechtsatriale Isthmusablation statt.“
In Juni war ich erneut zur Nachuntersuchung im
UKE. Diagnose: geheilt.
Ich freue mich, alle Medikamente (mit ihren
möglichen Nebenwirkungen) inkl. Marcumar®,
G.Ch.
jetzt absetzen zu können.
Weitere Maßnahmen
Die Katheterablation ist eine relativ schonende
Behandlungsmöglichkeit, um das Vorhofflimmern zu beseitigen. Dabei werden die elektrischen Leitungsbahnen, die im Bereich der
Pulmonalveneneinmündung liegen, mittels
Hochfrequenzstrom isoliert, damit diese keine
weiteren elektrischen Ströme weiterleiten können. Trotz der bereits guten Erfahrungen dieser
neuen Behandlungsart ist die Katheterablation
nicht immer komplikationsfrei. So können z. B.
bestehende Pulmonalveneneinengungen zu
neuen Eingriffen führen.
Bei positiven Ergebnissen der Katheterablation
kommt es innerhalb der nächsten sechs bis
zwölf Monate gelegentlich zu erneutem Vorhofflimmern. Langzeitergebnisse zeigen, dass
weniger als 50 % der behandelten Patienten
nach einem Jahr noch einen stabilen Sinusrhythmus aufweisen.
Durchgeführt werden auch chirurgische Verfahren. Diese Verfahren bedeuten aber auch die
Öffnung des Herzthoraxraumes. Es handelt sich
hierbei um einen größeren operativen Eingriff,
der auch im Zusammenhang mit entsprechenden perioperativen Komplikationsraten gesehen
werden muss. Allerdings findet diese Methode
breite Anwendung in Kombination mit Herzklappen- und/oder Bypass-Operationen. Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist mit einer
anfänglichen Erfolgsrate mit über 80 % recht
hoch.
Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Georgstr. 11,
32545 Bad Oeynhausen
Unsere Antwort:
Ein permanentes Vorhofflimmern mit Zustand
nach mehreren Versuchen einer medikamentösen Behandlung bzw. elektrischen Kardioversion
bleibt erfahrungsgemäß dauerhaft bestehen.
Allerdings muss ich Ihnen Recht geben, dass
natürlich in solchen Fällen heute aufgrund der
neuen Entwicklung eine Katheterablation bzw.
auch eine chirurgische Intervention noch möglich sind und diese dann letztendlich bei symptomatischem Vorhofflimmern eine Wende herbeiführen können. In Ihrem Fall ist es mit einer
Katheterablation dazu gekommen. Wir gratulieren zu Ihrem Erfolg und dazu, dass Sie – trotz
unserer missverständlichen Äußerung, „dass
permanentes Vorhofflimmern nicht mehr zu
kardiovertieren ist“ – wieder eine bessere Lebensqualität haben.
●
Leserbrief
Betr.: Pulmonalvenen-Isolation
Sehr geehrter Herr Dr. Körtke,
In „Die Gerinnung“, Heft 20, berichten Sie sehr
ausführlich und umfassend über das Vorhofflimmern und im Abschnitt „Wer erkrankt an
Vorhofflimmern?“ schreiben Sie dann den Satz:
„Das dauerhaft anhaltende Vorhofflimmern
Dr. med. Heinrich Körtke
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Wissenschaftsforum/Rubriken
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Leben mit Gerinnungshemmern
Ist eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon eine
Kontraindikation für das Stillen?
Thrombembolische Erkrankungen in der
Schwangerschaft oder im Wochenbett, eine
angeborene Thrombophilie oder ein Herzklappenersatz bedingen eine orale Antikoagulation
auch während der Stillzeit.
Nach Durchsicht der nationalen und internationalen medizinisch-wissenschaftlichen Literatur
finden sich fast ausschließlich nur Hinweise auf
eine Antikoagulation mit Warfarin (Coumadin®)
während der Stillzeit. Und hier wird das Stillen
unter einer Behandlung mit Warfarin eindeutig
als risikolos angesehen. Es konnte keine bedeutsame Menge von Warfarin in der Muttermilch
nachgewiesen werden.
Da der Stoffwechsel der stillenden Mütter unterschiedlich ist und sich hieraus unterschiedliche
Dosen von Phenprocoumon ergeben, empfehlen
wir, sich grundsätzlich im jeweiligen unteren
INR-Bereich aufzuhalten. Um das zu erreichen,
ist ein INR-Selbstmanagement mit engmaschiger Bestimmung notwendig. Damit wäre der
Übertritt von Phenprocoumon in die Muttermilch
vermutlich noch geringer. Auch bei Gaben von
einer Tablette Phenprocoumon und mehr pro Tag
besteht keine mögliche Schädigung des Organismus des Kindes. Dennoch empfehlen wir bei
höheren Tagesdosen an Phenprocoumon, dem
Säugling zusätzlich Vitamin K in Form von
Konakion® zu geben.
Es gibt nur wenige wissenschaftliche
Untersuchungen.
●
Dr. med. Heinrich Körtke
Aufgrund der chemischen Unterschiede zwischen den Substanzen Warfarin und Phenprocoumon stellt sich die Frage, ob Phenprocoumon
(Marcumar®/Falithrom®) in die Muttermilch
übertritt. Hierzu liegen bisher nur wenige wissenschaftliche Daten vor. Mit dem Fortschritt der
analytischen Technologie (bessere Nachweisbarkeit von Stoffen) konnte auch hierdurch die
Anreicherung von Phenprocoumon in der Muttermilch besser nachgewiesen werden.
Unter laufender Antikoagulation (INR-Bereich
2,5) wurde ein Phenprocoumon-Plasma-Spiegel
von 1,8 bis 2,2 Mikrogramm pro Milliliter in der
Muttermilch aufgezeigt. Mittels einer Milchpumpe wurde über einen Zeitraum von 24 Stunden
Muttermilch gesammelt. Die Auswertung erbrachte einen Phenprocoumon-Plasma-Spiegel
von 0,33 Mikrogramm pro Milliliter. Das bedeutet, dass nur 1/50 des Phenprocoumon-PlasmaSpiegels der Mutter in der Muttermilch nachgewiesen wurde. Ein voll gestillter Säugling nimmt
somit etwa sechs bis acht Mikrogramm
Phenprocoumon pro kg Körpergewicht pro Tag
auf. Diese Menge liegt deutlich unter der Dosis
an Phenprocoumon, die für eine laufende Behandlung benötigt wird.
Dieses zeigt, dass die Einnahme von Phenprocoumon keine Gegenanzeige für das Stillen darstellt.
Hinweis
Grippeschutz-Impfung –
Schon geimpft?
Immer wieder erreichen uns Anfragen,
ob eine Grippeschutz-Impfung bei
Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, durchgeführt werden kann.
Unsere Antwort:
Eine GrippeschutzImpfung ist grundDie Impfung muss flach unter die
sätzlich zu empfeh- Haut erfolgen.
len, insbesondere bei
bestehender Herzproblematik. Die Impfung kann
auch bei Patienten, die Gerinnungshemmer
einnehmen problemlos, also flach unter die Haut
(s. Foto), verabreicht werden. Optimale Impfzeit
ist der Herbst, wobei zu beachten ist, dass zur
Zeit der Impfung keine Erkältung vorliegt. Fragen
H.R. ●
Sie Ihren Arzt.
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Patienten fragen...
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GERINNUNG
Die
Frau Dr. med. Hannelore
Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin, antwortet:
Die verminderte Protein-S-Aktivität ist durch
Marcumar® bedingt und nicht wichtig. Der
Antithrombin-Spiegel ist allenfalls grenzwertig
vermindert und somit in Ordnung.
Betr.: Vorsorgeuntersuchung
Betr.: Kombinierter Protein-S- und
C-Mangel
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
bei mir steht eine Vorsorgeuntersuchung, voraussichtlich mit Darmspiegelung, an und in
absehbarer Zeit muss auch der Herzschrittmacher (biatraler SM) gewechselt werden. Welche
Vorsichtsmaßnahmen sind dazu bei einem Marcumar-Patienten (INR 2,0 bis 2,6) zu beachten?
Die Antikoagulanzienbehandlung ist wegen
Vorhofflimmerns und rezidivierender Lungenembolien nach der Schrittmacherimplantation
angezeigt. Außerdem lagen vor Behandlungsbeginn folgende Gerinnungswerte außerhalb
des Normbereichs: Antithrombin III. 72,51 %;
Akt.Prot.C-Sensivität: 1,30 APC-Ratio; Protein S
D. A., K.
(funktionell): 39,00 %.
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
im Januar hatte ich meine vierte Thrombose.
Mein Alter: 38 Jahre. Ich habe einen Protein-Sund C-Mangel und muss daher Zeit meines
Lebens Marcumar® einnehmen.
L.L., S.
Unsere Antwort:
Einen kombinierten Protein-S- und C-Mangel
gibt es nicht. Leider ist bei Ihnen wohl die
Thrombophilie-Diagnostik unter einer laufenden
Marcumar-Therapie durchgeführt worden. Unter
einer Marcumar-Therapie hat jeder Mensch
einen Protein-C- und Protein-S-Mangel, da
beide Proteine Vitamin-K-abhängig sind. Die
Thrombophilie-Diagnostik müsste also bei Ihnen
W.W.
noch einmal vernünftig erfolgen.
Unsere Antwort:
Betr: Hämolytische Anämie
Der angestrebte INR-Bereich für Sie liegt bei 2,0
bis 3,0. Bei Darmspiegelung und SM-Wechsel
muss Marcumar® vorher gegen Heparin getauscht werden. Folgende Vorgehensweise:
Marcumar® eine Woche vor dem Eingriff absetzen, dann täglich den INR-Wert bestimmen.
Sobald der INR-Wert kleiner als 2,0 ist, Heparin
spritzen. Dosis: 100 Anti-Ca-IE/kg Körpergewicht
1 x tgl. subcutan eines niedermolekularen
Heparins, z. B. bei 70 kg 7000 Einheiten Fraxiparin® 1 x tgl. Unter bestehender Heparingabe
können dann die Eingriffe erfolgen. Koordinieren
Sie die Eingriffe so, dass Sie nicht zweimal umstellen müssen.
Nach den erfolgten Eingriffen wieder mit
Marcumar® (3-3-2 Tabletten) beginnen bei
gleichzeitiger Gabe von Heparin. Sobald der
INR-Wert größer als 2,0 ist, kein Heparin mehr
spritzen.
Bezüglich Ihrer Befunde ist das Augenmerk auf
die pathologische APC-Resistenz zu richten.
Dies bedeutet, dass Sie Träger einer angeborenen Thromboseneigung sind (sog. Faktor-VMutation Leiden). Dieses sollte mittels Genuntersuchung abgeklärt werden. Auch für Ihre Familie
ist diese Untersuchung wichtig: Denn es besteht
mindestens eine 50 %ige Wahrscheinlichkeit für
Eltern, Geschwister und eigene Kinder.
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
als Herzklappen-Patient habe ich postoperativ
eine hämolytische Anämie entwickelt. Was
bedeutet das für mich?
Unsere Antwort:
Bei der hämolytischen Anämie werden rote
Blutkörperchen (Erythrozyten) zerstört und der
rote Blutfarbstoff (Hämoglobin) freigesetzt.
Dieses führt zu einer Verminderung der Erythrozytenzahl sowie zum Anstieg des Leberwertes
Bilirubin und des Enzyms LDH (Laktatdehydrogenase; kommt aus den Erythrozyten) sowie ein
Abfall des Haptoglobins.
1. Mechanische Störung der roten Blutkörperchen durch die neue Herzklappe, an der sich die
Erythrozyten quasi reiben und zerstört werden.
Dieses scheint die wahrscheinlichste Ursache zu
sein. Ob eine Behandlung notwendig ist, ist nur
vom Ausmaß der Blutarmut abhängig, eine milde
Hämolyse ist nicht zwingend behandlungsbedürftig, sondern wird nur beobachtet.
2. Hämolyse durch eine Autoimmunerkrankung,
d. h. es werden Antikörper gegen ihre eigenen
Erythrozyten gebildet. Hier wäre der sog. „direkte
Coombstest“ positiv. Therapie: Gegebenenfalls
Kortison in schweren Fällen.
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...Experten antworten
Die
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3. Medikamente: Verschiedene Medikamente
(z. B. Antibiotika) können die Oberfläche
so verändern, dass es zu einer Hämolyse kommt.
Therapie: Absetzen der Medikation. Marcumar®
löst allerdings keine Hämolyse aus!
Kann der HomocysteinWert bei normalen Laboruntersuchungen des
Blutes mit erhoben
werden, oder wie wird
F.B.
der Wert ermittelt?
Betr.: Kniegelenkspiegelung
Unsere Antworten:
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
aufgrund einer APC Resistenz nehme ich seit
1997 Marcumar® ein (INR-Therapiebereich
zwischen 2,2 und 2,5). Ich soll mich einer Kniegelenkspiegelung unterziehen. Welchen INRWert würden Sie mir für diesen Eingriff empfehB.W.
len bzw. was muss ich beachten?
Homocystein kann heutzutage in den meisten
Labors getestet werden.
Für die Bestimmung
Dr. med. Hannelore Rott
müssen Sie nüchtern
sein. Nach der Blutentnahme muss das Plasma
schnell durch die Zentrifugation des Blutes von
den Blutzellen getrennt werden (weitere Informationen wird Ihnen sicherlich das Labor mitteilen).
Zum normalen Blutbild gehört die Bestimmung
des Homocysteins üblicherweise nicht dazu. Die
gesetzlichen Krankenkassen erlauben eine Verordnung von Vitaminen auf Kassenrezept seit
2004 nicht mehr.
Die optimale tägliche Vitaminzufuhr bei erhöhtem Homocystein-Spiegel laut der DACH-Liga:
❐ 0,5 - 0,8 mg Folsäure;
❐ 2 - 6 mg Vitamin B6
❐ 3 - 30µg Vitamin B12.
Bezüglich der Vitaminpräparate fragen Sie Ihren
Apotheker.
Unsere Antwort:
Eine Kniegelenkspiegelung sollte unter laufender
Marcumar-Gabe gar nicht durchgeführt werden.
Marcumar® muss eine Woche vor der Operation
abgesetzt und durch ein niedermolekulares
Heparin ersetzt werden (100 Anti-Xa-IE/kg
Körpergewicht 1 x tgl. s.c.). Bitte besprechen Sie
die Vorgehensweise mit dem Operateur bzw.
dem Anästhesisten.
Übrigens ist das alleinige Vorliegen einer APCResistenz bei Zustand nach einer Thrombose
keine Indikation für eine lebenslange MarcumarGabe. Bitte besprechen Sie dieses mit Ihrem
behandelnden Arzt oder Ärztin.
Betr.: Verhütung bei
Faktor-V-Mutation Leiden
Betr.: Homocystein
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
mit Interesse habe ich Ihren Beitrag in der
Ausgabe Nr. 19 gelesen.
In den letzten 3 1/2 Jahren habe ich drei mehr
oder minder schwere Schlaganfälle erlitten, eine
Ursache konnte bisher von keinem Spezialisten
festgestellt werden. Derzeit bin ich mit Marcumar® auf einen INR-Bereich von 3,5 eingestellt .
Ist die Ermittlung des Homocysteinspiegels eine
Standard-Analyse, die bei jedem Blutbild durchgeführt wird oder ist dieses besonders zu veranH.C., B.
lassen?
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
ich habe eine Faktor-V-Mutation Leiden in
homozygoter Ausprägung (ohne jegliche klinische Manifestation) und suche Rat, welche
Möglichkeiten der Verhütung für mich bestehen.
Ein Frauenarzt meinte: Nur per Kupfer-Spirale.
Ein anderer Frauenarzt hat mir die Pille
Cerazette® verschrieben.
Nun habe ich aber in Studien gelesen, dass der
Wirkstoff Desogestrel mit einem gehäuften
Auftreten von Thrombosen in Zusammenhang
gebracht wird. Ist dies nur der Fall bei kombiC.T.
nierten Präparaten?
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
mit Interesse habe ich Ihren Beitrag in der
Ausgabe Nr. 19 gelesen. Vom Homocystein habe
ich noch nie etwas gehört (vielleicht ist mein
Wert in Ordnung). Daraufhin habe ich meinen
letzten Laborbefund angesehen und festgestellt,
dass der Wert nicht erhoben worden ist.
Unsere Antwort:
Der Wirkstoff Desogestrel ist nur problematisch
in Kombination mit einem Östrogen. Von der
Einnahme von Ovulationshemmern raten wir ab,
da sich hierunter das Thromboembolierisiko
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Patienten fragen...
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GERINNUNG
Die
Falls Marcumar® abgesetzt wird, dürfen Sie
keine östrogenhaltigen Tabletten einnehmen.
Dann kann die Hormongabe nur über die Haut
erfolgen (z. B. Pflaster) und zusätzlich ein
Gelbköprer-Hormon als Tablette.
erheblich erhöht. Alternativ bietet sich die Gabe
eines rein gestagenhaltigen Präparates (z. B.
Cerazette®) oder die Einlage eines IUP (Intrauterinpessars) oder einer IUS (Intrauterinspirale)
z. B. Mirena® an. Auch sog. Depotpräparate
können verwendet werden (3-Monats-Spritze
etc.) Bei abgeschlossener Familienplanung sollte
auch die Sterilisation (ggf. auch des Partners)
diskutiert werden.
Zum NuvaRing® bzw. dem Evra-Pflaster liegen
keine Daten vor, so dass diese Verhütungsmittel
aktuell nicht empfohlen werden können. Persönlich sind mir drei Frauen bekannt, die unter der
Anwendung des NuvaRings® Thrombosen erlitten. Daher wäre hiervon sicher eher abzuraten.
Betr.: Mutation MTHFR (C677TVariante, homozygot)
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
bei mir wurde nach mehreren erlittenen tiefen
Beinventhrombosen, es begann schon im Alter
von 20 Jahren, im Jahr 2002 festgestellt, dass bei
meiner Person - aber auch in der ganzen Familie
- die Mutation MTHFR (C677T-Variante, homozygot) vorliegt. Ich selbst nehme seit 1995
Marcumar® ein und habe seither keinen Vorfall
mehr zu beklagen. Ich benutze das CoaguChekSystem und halte den INR-Wert im Bereich von
2,0 bis 2,5.
Sollten z. B. meine Frau und unsere drei Kinder
(Alter 30 bis 40 Jahre) irgendeine spezielle
Prophylaxe betreiben? Bisher sind keine Thrombosen aufgetreten.
Wegen einer starken Arthrose im AC-Gelenk
sowie einem Impingement-Syndrom möchte ich
mich an der rechten Schulter operieren lassen.
Wie immer bei bevorstehenden Eingriffen werde
ich dann Marcumar® zehn Tage vorher absetzen
und ab einem INR-Wert von 1,6 Heparin spritzen
(Clexane® 40 mg entsprechend 4000 I.E. AntiXa-Einheiten). Reicht bei einem Körpergewicht
von 84 kg eine Spritze pro Tag? Oder wäre es
A.H., B.
sicherer zweimal zu spritzen?
Betr.: Akne und Faktor-V-Mutation
Leiden
Sehr geehrte Frau Dr. Rott,
Im Juni 2003 habe ich unmittelbar nach einer
Darmspiegelung eine Sinusvenenthrombose
erlitten. Ich habe eine heterozygote Faktor-VMutation Leiden.
Darüber hinaus leide ich an einer therapieresistenten Akne mit tiefen entzündlichen Knoten. Einzige Hilfe ist die Pille Diane®-35 oder
eventuell Yasmin®.
Ich nehme lebenslang Marcumar® ein und bestimme den INR-Wert selbst. Kann ich es wagen,
bei engmaschigen Kontrollen des INR-Wertes
die Pille Diane®-35 einzunehmen?
Verhüten muss ich nicht mehr, da mein Mann
sich nach erfolgter Thrombose sterilisieren ließ.
A.S.
Unsere Antwort:
Unsere Antwort:
Das Vorliegen Ihrer Mutation erklärt keinesfalls
das Auftreten Ihrer Thrombosen. Vielmehr ist nur
die Höhe des Homocystein-Spiegels ausschlaggebend. Gegebenenfalls sollte die Labordiagnostik – so noch nicht geschehen – durchgeführt werden. Zu untersuchende Parameter:
APC-Resistenz, Prothrombin-Mutation, Antithrombin, Homocystein, Antiphospholipid AK,
Lipoprotein (a). Ggf. die zusätzliche Bestimmung
von Protein C und Protein S, wobei diese unter
laufender Marcumar-Einnahme nur schwer zu
beurteilen sind.
Bei Ihrer Familie sollte nur der HomocysteinSpiegel kontrolliert werden. Ist dieser in Ordnung, ist keine weitere Maßnahme erforderlich.
Bei erhöhten Werten ist eine Behandlung mit
Solange Sie Marcumar® einnehmen, ist es unproblematisch, eine östrogenhaltige Pille dazu
einzunehmen.
Ich bin allerdings eher nicht der Meinung, dass
Sie nach einer Sinusvenenthrombose bei heterozygoter Faktor-V-Mutation Leiden unter Pilleneinnahme lebenslang Marcumar® einnehmen
sollten. Bei meinen Patientinnen mit dieser Vorgeschichte setze ich Marcumar® nach spätestens einem Jahr ab. Bitte diskutieren Sie dieses
mit Ihrem Arzt oder suchen Sie einen Hämostaseologen auf.
Vielmehr würde ich Marcumar® absetzen und in
Risikosituationen eine Heparin-Prophylaxe
durchführen.
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12.09.2005, 11:37 Uhr
...Experten antworten
Die
Clexane® gespritzt (mein Gewicht beträgt
77 kg)?
Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 angezeigt.
Die angesprochene Heparin-Dosis halte ich für
zu gering und würde 100 Anti-XA-IE/kg KG 1 x
tgl. empfehlen. Dieses würde der zweimaligen
Gabe von Clexane® 40 entsprechen. Man kann
die Dosis auch als Einmalspritze geben (8000
Einheiten in einer Spritze).
Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin;
Gemeinschaftspraxis Prof. Trobisch/Rott, Königstr. 53,
47051 Duisburg; www.trobisch.de, E-Mail: [email protected]
Sie sollten acht Tage vor der Stanzbiopsie
Falithrom® absetzen. Sobald Sie den INR-Wert
von 1,8 unterschreiten, sollte alternativ Heparin
gegeben werden. In diesem Fall, da Sie kein
Klappenträger sind, sondern nur eine Rekonstruktion Ihrer Mitralklappe erhalten haben,
dürfen Sie das niedermolekulare Heparin
gewichtsadaptiert nehmen. In diesem Fall könnten Sie Enoxaparin nehmen. Der therapeutische
Zielbereich liegt bei Anti-Faktor-Xa=0,5-1,0 IU/
ml. Das entspricht 2x1 mg/kg Körpergewicht
Enoxaparin pro Tag.
Allerdings sollte eine Nierenfunktionseinschränkung ausgeschlossen sein.
Am Morgen des Eingriffes sollten Sie Enoxaparin
nicht spritzen, unmittelbar oder eine Stunde
nach dem Eingriff dürfen Sie es dann wieder
spritzen und können bereits am Folgetag wieder
mit Falithrom® beginnen. Sobald Sie den INRWert von 1,8 überschreiten, kann Enoxaparin
abgesetzt werden.
●
Sehr geehrter Herr Dr. Körtke,
zunächst herzlichen Dank für Ihre außerordentlich nützliche Publikation und die nicht zu unterschätzende Hilfe, die Sie damit vielen Patienten
mit Gerinnungshemmern gewähren. Ich gehöre
seit 2002 auch zu diesem Personenkreis und
mache von der Möglichkeit der Selbstbestimmung dank eines CoaguChek-Geräts Gebrauch.
Ich hatte 2001 aufgrund einer Mitralklappeninsuffizienz (Prolaps des posterioren Segels) eine
MK-Rekonstruktion und erlitt kurz darauf wegen
noch nicht erfolgter Antikoagulation einen Kleinhirninfarkt. Außerdem wurden ein offenes
Foramen ovale und intermittierendes Vorhofflimmern diagnostiziert.
Mein therapeutischer Bereich liegt zwischen INR
2 bis 3, den ich mit täglich einer Tablette
Falithrom® seitdem relativ konstant einhalte.
Außerdem wurde mir wegen des andauernden
Vorhofflimmerns und eines AV-Blocks ein Zweikammer-Herzschrittmacher implantiert, so dass
das Herz seit etwa eineinhalb Jahren wieder im
Sinusrhythmus schlägt.
Ich muss mich einer Prostata-Stanzbiopsie
unterziehen, wozu der INR abgesenkt und statt
Falithrom® vorübergehend Heparin gegeben
werden soll. Leider sind die Auskünfte der dazu
konsultierten Ärzte (Allgemeinarzt und Urologe)
widersprüchlich und nicht sehr konkret, so dass
ich Sie um Auskunft bitten möchte:
❐ Ab welchem INR kann die Biopsie vorgenommen werden?
❐ Wieviel Tage vor dem Eingriff muss ich
Falithrom® absetzen?
❐ Wann, mit welcher Dosis und wie lange wird
Dr. med. Heinrich Körtke
Sehr geehrter Herr Körtke,
ich möchte mich vielmals ganz herzlich für Ihre
unverzügliche Antwort mit den angefügten
Informationen bedanken. Sie sind aussagekräftig, klar und kompetent und stellen eine nützliche Hilfe bei der Entscheidung dar, wie ich mich
im bevorstehenden Fall meiner Biopsie oder
auch bei späteren ähnlichen Fällen verhalten
soll.
Nochmals vielen Dank für den lobenswerten
Patientenservice, den Sie mit der Publikation
„Die Gerinnung“ und Ihren Auskünften, die Sie
darüber hinaus auf individuelle Anfragen gewähren.
Mit freundlichen Grüßen
R.T. ●
www.die-herzklappe.de
mit über 8.500 Beiträgen von
Herzklappen-Patienten.
Unter www.das-vorhofflimmern.de und
www.die-thromboseneigungen.de
finden Sie neue Foren.
9
9
R.T.
Unsere Antwort:
Dr. med. Heinrich Körtke,
Facharzt für Kardiologie,
antwortet:
24513_NS Die Gerinnung-21
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GERINNUNG
12.09.2005, 11:37 Uhr
Rubriken
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GERINNUNG
Die
Mit Gerinnungshemmern unterwegs
Mehr Lebensqualität durch Mobilität
11. September
Ihre vielen Reise- und Erfahrungsberichte über
den Umgang mit Gerinnungshemmern unterwegs haben uns dazu veranlasst, die interessantesten Berichte zu veröffentlichen. HerzklappenPatienten oder Patienten, die auf lebenslange
Einnahme von Gerinnungshemmern angewiesen
sind, können hieraus Mut schöpfen, auch Reisen
zu unternehmen, die nicht zu den alltäglichen
Ferienzielen gehören. Voraussetzung ist der
sichere Umgang mit Gerinnungshemmern und
nicht zuletzt das INR-Selbstmanagement, welRed.
ches das Tor zur weiten Welt öffnet.
Im März 2001 bekam ich einen Aortenklappenersatz (Medtronic Hall 7700) und führe das INRSelbstmanagement durch.
Am 11. September 2001 war ich mit meiner
Familie auf dem Weg in den Urlaub nach New
York und Minneapolis. Dieser Urlaub wurde
jedoch durch die Ereignisse in New York unterbrochen. Wir wurden während des Fluges nach
Gander in Neufundland umgeleitet. Nach unserer Landung wurden wir auf verschiedene Busse
verteilt und nach Lewisport zu unserem Quartier
in eine Kirche gebracht. Alles ohne Gepäck, nur
das was, wir am Körper hatten.
Diese Geschichte vorab damit Sie meine Empfehlung verstehen können. Für Reisen mit dem
Flugzeug sollten Sie den CoaguChek und den
Bedarf an Medikamenten bzw. Marcumar® für
die geplante Urlaubszeit mitnehmen. Und dieses
gehört grundsätzlich in das Handgepäck! Ich
hatte Marcumar® für drei Tage bei mir, aber nur
weil ich dachte, ich hätte am nächsten Tag mein
Gepäck wieder. In Lewisport, ein Ort mit ca. 4000
Einwohnern, hatte ich nach drei Tagen kein
Marcumar® mehr. Glücklicherweise konnte mir
der anwesende Arzt Dr. Daniel Hewitt von der
Family Medical Clinic in Lewisport Marcumar®
besorgen, kostenlos !
Reisen mit Gerinnungshemmern
Ich unternehme seit Jahren Fernreisen nach
Thailand, China, Vietnam, Singapore etc. Grundsätzlich habe ich meinen „Koffer“ mit Teststreifen
dabei und kontrolliere alle zwei bis drei Tage den
INR-Wert. Die Zollerklärung sollte dabei sein,
wobei ich noch nie beim Handgepäck oder Zoll
Probleme gehabt habe.
Wichtig ist die Berücksichtigung von Zeitverschiebungen bei Einnahme von Marcumar® und
der anderen Herzmedikamente. Ich helfe mir mit
einer Zeitliste, damit ich den Einnahmerhythmus
relativ konstant halten kann. Medikamente und
das Messgerät müssen ins Handgepäck, um
Beschädigungen zu vermeiden und bei Gepäckverlust nicht hilflos zu sein. Man sollte sich in
keinem außereuropäischen Land darauf verlasR.L.
sen, Teststreifen zu erhalten.
H. Ortwein
Lagerung bei hohen Temperaturen
Bei Fahrten in den Urlaub mit dem Auto, bei
Flügen in südliche Gefilde, bei längeren Camping- oder Fahrradtouren stellt sich immer mal
wieder das Problem, dass man für das Gepäck
übermäßig hohe Temperaturen nicht ausschließen kann. So haben wir im Auto nach längerem
Stehen schon Temperaturen bis zu über 50 Grad
Celsius gemessen. Das Coagu-Chek-Gerät
verträgt solche Temperaturen. Was macht man
aber mit den Teststreifen, die danach nicht mehr
brauchbar wären?
Eine einfacher Ausweg ist es, die Teststreifen in
eine Thermosflasche (am besten aus Edelstahl)
zu packen, die kaltes Wasser enthält. Man kann
aber auch kalte Getränke, wie Eistee, Apfelsaft
Tibet-Reise
Im Mai/Juni 2005 habe ich als Marcumar-Patient
eine dreiwöchige Rundreise durch Tibet bis zu
einer Höhe von 5.300 m über N.N. unternommen,
allerdings in einer Gruppe und nicht als Trekkingreise. Doch dies – so glaube ich – spielt
hierbei keine Rolle. Mit dem Messen meiner
Blutgerinnung mittels des Gerätes CoaguChek® S
und den dazugehörigen Teststreifen hatte ich
keine Probleme. Den nur einmalig angestiegenen Gerinnungswert führe ich auf die Umstellung in der Ernährung (nur chinesische Küche)
zurück.
Hans-Josef Hartelt
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12.09.2005, 11:37 Uhr
Rubriken
Die
Mit großem Interesse lese ich immer den Ratgeber „Die Gerinnung“.
Meine Tagesdosis beträgt eine 3/4 Tablette
Marcumar® und mein INR-Wert ist konstant bei
2,5. Ab und an nehme ich schon einmal 1/4
Tablette weniger, wenn der INR z. B. 3,0 beträgt.
Das macht mich so sicher, dass ich in meinen
Urlauben (nicht länger als 14 Tage) das Gerät
nicht mitgenommen habe.
Diesmal hat mich die Messung nach einem
14tägigen, ganz entspannten Urlaub in Dänemark mit einem INR-Wert von 4,1 aber etwas
erschreckt!
Fazit für mich: Ich nehme in Zukunft mein Köfferchen wieder mit!
E.St., H.
Die Welt steht offen.
Im Juni 2000 habe ich im Alter von 27 Jahren
eine künstliche Aortenklappe (Carbomedics)
bekommen.
Im Juni 2002 habe ich an einer 17tägigen Studienreise nach Namibia und Kapstadt teilgenommen. Im Handgepäck war selbstverständlich
mein CoaguChek®. Einziges Handycap an der
Reise war, dass fast tägliche Hotelwechsel
angesagt und wir fast täglich mit dem Bus
unterwegs waren. Meine Ration an Teststreifen
war in Alufolie verpackt, tagsüber bei den gekühlten Getränken im Bus gelagert, was überhaupt kein Problem war. Ich testete alle drei Tage
und hatte keine Schwierigkeiten meinen Zielbereich (INR 2,5 bis 3,5) einzuhalten.
Im November 2003 habe ich an einer 18tägigen
Studienreise durch Südbrasilien teilgenommen
und bin dort genauso verfahren wie auf der
Reise zuvor. Ob die Busse dort klimatisiert sind,
bzw. ein Kühlfach vorhanden ist, habe ich beide
Male schon zuvor abgeklärt.
Ich möchte hiermit allen denen, die auf LangzeitAntikoagulation angewiesen sind, Mut machen,
dass nach gründlicher Vorbereitung fast die
St. Sp, B.
ganze Welt offen steht.
J. O. Denschlag
Lagerung von Teststreifen
Mit Interesse lese ich immer wieder Ihren
Patientenratgeber „Die Gerinnung“.
Oft habe ich schon von den Leserbriefen profitiert, vielleicht kann ich heute mal einen Tipp
weitergeben: Jetzt in der Reisezeit geht es oft
darum, wie die Teststreifen bis zum oder
am Urlaubsort kühl gehalten werden können.
Hierzu gibt es von der Firma „Frio“ (www.frio.nl,
Info-Telefon: 0800 1817450) „Insulin-Reisetaschen“. Diese gibt es in verschiedenen Größen
und Farben. Jede Tasche besteht aus zwei
Taschen, die innere ist mit einem Granulat
gefüllt, welches man in Wasser tauchen muss,
um seine Kühlwirkung zu entfalten. In diese
kann man dann seine Teststreifen rein packen.
Das Ganze kommt dann in die zweite, wasserdichte Außentasche und kann so bequem im
Handgepäck verstaut werden. So werden die
Teststreifen über einen langen Zeitraum kühl
gehalten, bei längeren Touren taucht man einfach die Innentasche einmal täglich ins Wasser.
Am Ende der Reise lässt man die Tasche bzw.
das Granulat einfach trocknen bis zum nächsten
Gebrauch.
Kerstin Kümmel
Trekking in Nepal
Seit 1995 habe ich eine künstliche Aortenklappe.
Ich bin 69 Jahre alt und habe meine letzte
Bergsteiger-Expedition im Jahr 2002 in Nepal
unternommen.
Meine INR-Werte bestimme ich mit dem
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Mein Köfferchen kommt mit.
etc. benutzen. Die Teststreifen sind absolut wasserdicht eingeschweißt, sodass sie mit der
Flüssigkeit nicht in Berührung kommen. Sie sind
in der Edelstahlthermosflasche sehr gut vor
mechanischen Beschädigungen geschützt. Meist
packen wir zu den Teststreifen noch ein bruchund wasserfestes Thermometer. So habe ich
festgestellt, dass eine Temperatur unter 10 Grad
Celsius leicht über 24 Stunden gehalten wird.
Durch Einwerfen von Eiswürfeln, die man ja
normalerweise mit Getränken in Restaurants
gratis bekommt, kann man die Temperatur über
Tage hinweg unter 10 Grad halten.
Noch einfacher wäre es, überschüssiges Eis in
die Thermosflasche zu geben. Dann bekäme
man allerdings eine Temperatur von 0 Grad
Celsius oder (bei Verwendung von Säften etc.).
sogar leicht darunter. Da für die Aufbewahrung
von Teststreifen ein Temperaturbereich von plus
2 bis plus 10 Grad empfohlen wird, habe ich das
bisher vermieden. Daher wäre es schön, zu der
Frage, ob man die Teststreifen auch bei 0 Grad
Celsius oder etwas darunter aufbewahren kann,
eine qualifizierte Antwort zu bekommen.
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GERINNUNG
12.09.2005, 11:37 Uhr
Rubriken
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GERINNUNG
Die
CoaguChek® selbst und nehme deshalb auch
mein Gerät immer auf meine Expeditionen mit.
Damit der lästige Koffer entfällt (sehr störend im
Seesack), hat mir meine Firma eine Spezialverpackung für das Gerät sowie eine Verpackung
für das Zubehör gefertigt. Diese Verpackungen
gewährleisten immer dieselbe Temperatur. Durch
die Stromqualität in Nepal (in den Bergen gibt es
nur in Ausnahmefällen Strom in der richtigen
Stromstärke) können Sie den Elektroanschluss
vergessen und das Gerät nur mit Batterien
betreiben. Diese Batterien müssen Sie leider in
genügender Anzahl von Deutschland mitnehmen, da die Batterien in Nepal qualitativ sehr zu
wünschen übrig lassen.
Die Blutgerinnungswerte können abfallen, um
diese Tatsache sofort ausgleichen zu können,
müssen Sie entsprechende Heparin-Spritzen
mitführen. Die Höhe spielt überhaupt keine Rolle
in Bezug auf den INR-Wert, lediglich die Ernährung. Etwas müssen Sie aber berücksichtigen,
das Gerät sagt Ihnen ab einer bestimmten Höhe
„zu hell“, auf Grund der verstärkten UV-Strahlung. Die Aufbewahrung der Teststreifen in der
Spezialverpackung ergibt keinerlei Schwierigkeiten, da die Temperatur immer gleich ist. H.K., Sch.
Bergen nur auf Sicht gelandet wird. Lukla liegt
bereits 2.800 m hoch.
Relativ gemütlich wandert man dann auf gleicher Höhe durch ein Tal mit Steigungen und
Gefälle von etwa 50 bis 60 m Höhendifferenz.
Nach etwa 4 Stunden nimmt man in einem
Lodge Quartier. Am nächsten Tag geht es dann
bis Namche Bazar auf 3.400 m, wo es recht gute
Lodges und Geschäfte und sogar eine „German
Bakery“ gibt. Es empfiehlt sich, dort zwei Nächte
zu verbleiben.
Auf dem Weg nach Namche kann man im
letzten kleinen Ort in Ruhe essen, denn dann
muss man etwa 400 Höhenmeter recht steil
einen gut ausgebauten Weg aufsteigen. Dazu
sollte man sich viel Zeit nehmen.
In einem gemütlichen Tagesmarsch gelangt man
dann auf ca. 3.800 nach Tamboche mit dem
großen Kloster. Dort steht man schon vor dem
Everest und Lothse (8.550 m).
Je nach Verfassung kann man dann am nächsten oder übernächsten Tag durch das Tal zu
mehreren kleinen Orten, die etwa auf 4.000 m
liegen, weiter laufen. Ist man noch top fit, kann
in einem Tagesmarsch bis an das Basislager
Everest (5.300 m) erreicht werden.
In Lukla stehen auch Träger zur Verfügung
(Kosten: Euro 6). Übernachtungen im Lodge und
die Verpflegung sind sehr preiswert. Für die
Wanderung sind Landjäger Würste, ein Paket
Vollkornbrotscheiben empfehlenswert. Eine
große Plastikflasche, in die man den notwendigen Tee einfüllen kann, ist notwendig; denn zwei
Liter pro Tag ist der Mindestbedarf. Unbedingt
Toilettenpapier und Feuchttücher mitnehmen,
denn in den großen Höhen gibt es oft kein
Waschwasser.
Wichtig ist, dass das Blut immer dünnflüssig
verbleibt und der Blutdruck mehrmals am Tag
kontrolliert wird. Also erforderliche Tabletten
reichlich einpacken, dazu gegen Durchfall und
Verstopfung, denn beides ist leicht möglich.
Sollten Sie ärztliche Hilfe benötigen, so bietet
sich das Hospital Dhulikhel an, etwa 35 km östlich von Kathmandu. Dort spricht man deutsch
(der Direktor Dr. Shrestha hat in Wien studiert
und 6 Jahre in Feldkirch als Chirurg gearbeitet).
Auch ein deutschsprechender Kardiologe steht
zur Verfügung. Das Hospital hat absolut europäischen Standard.
Medizinisches OK ist notwendig
Bereits sechsmal war ich in Nepal. Mit 70 auf
5.400 m und mit 73 auf 4.200, dabei dreimal bis
fast an den Fuß des Everest .
Ich habe zwar keine neue Herzklappe, aber eine,
die ein wenig undicht ist. Aufgrund des bestehenden Vorhofflimmerns nehme ich Marcumar®
ein und kontrolliere mit CoaguChek®.
Ihr Arzt sollte natürlich das OK geben, und dann
sollten Sie sich mit einem entsprechenden
Training vorbereiten. Empfehlenswert: Lange
Wanderungen mit etwas Berganstieg, Nordic
Walking, 3.000 m Joggen ohne Unterbrechung,
40 km radeln usw. Also Training mit gemütlicher
Dauerbelastung. Die Belastung im Himalaya ist
nicht so hoch wie z. B. der Gang auf die Zugspitze! Der Grund liegt darin, dass die Akklimatisierung beim Trekking erheblich besser gelingt als
das Steigen in den Alpen. Beim Trekking in
Nepal läuft das etwa so ab:
Landung in Kathmandu auf ca. 1.500 m. Dort
muss man meist 2 Tage verbleiben, um einen
Flug in das Gebirge z. B. nach Lukla zu ergattern,
was ja auch sehr wetterabhängig ist, da in den
Burkhard Schweikert
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12.09.2005, 11:37 Uhr
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Rubriken
Die
GERINNUNG
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Leben mit Gerinnungshemmern
Ist Konakion® zu Hause und auf Reisen notwendig?
Immer wieder hört oder liest man, dass die
Substanz Phytomenadion (Konakion®) bei plötzlich auftretenden stärkeren Blutungen oder bei
hohen INR-Werten Abhilfe schaffen kann.
nicht zum Haushalt eines Gerinnungs-Patienten
gehören sollte.
Lore aus Frankfurt schrieb: „Genauso entgleisen
kann der Quick-Wert bei einseitiger Ernährung.
Ich bin fast jedes Jahr zwei Wochen auf Kuba
und esse die sehr reduzierte Kost in einheimischen Restaurants. Neben einem normalen
Frühstück esse ich mittags oder abends einen
Hühnerschenkel und zwischendurch noch
trockene Brötchen. Am nächsten Tag vielleicht
ein Schinkensandwich und Kekse. Also praktisch
gar keine Vitamin-K-Träger. Ab dem vierten Tag
habe ich dann einen Quick-Wert von 7 % = INR
über 5. Jetzt weiß ich schon Bescheid und
nehme ab dem dritten Tag jeden 2. Tag einen
oder zwei Tropfen Konakion® und bin wunderbar
im therapeutischen Bereich. Dabei muss ich
nicht mit Marcumar® ‚herum spielen‘, mit
Konakion® habe ich die schnelle Korrektur“.
Früher...
In früheren Jahren empfahlen Ärzte vieler
REHA-Kliniken Herzklappen-Patienten, eine
Konakion-Ampulle mit sich zu führen. Auch in
den alten Ausweisen „Antikoagulantienbehandlung mit Marcumar®“ wurde darauf hingewiesen,
dass Konakion® bei größeren Blutungen als
wirksames Gegenmittel zur Verfügung steht.
Frau Dr. med. C. Halhuber jedoch wies schon in
ihrer ersten Auflage des Buches „Leben mit der
künstlichen Herzklappe“ 1986 darauf hin, dass
Konakion® nicht notwendig sei: „Bei leichten
Blutungskomplikationen genügt es im allgemeinen, die Marcumar-Dosis zu reduzieren. Außerdem kann ein Gegenmittel gegen das
Marcumar®, Vitamin K (Konakion®) gegeben
werden, als Tropfen oder in die Vene, das aber
erst nach etwa sechs Stunden wirksam wird und
daher nicht zur Notfall-Behandlung geeignet ist.
Uns erscheint es daher auch weder notwendig
noch sinnvoll, dass der Patient eine KonakionAmpulle bei sich trägt“.
Im Patientenbuch „Die Quick-Wert Selbstbestimmung“ von Dr. A. Bernardo und Dr. C. Halhuber
1995 wird bei einer möglichen Gabe von
Konakion® auf die unbedingte Zusammenarbeit
mit dem Arzt hingewiesen: „Bei sehr niedrigen
Quick-Werten (zu hoher INR) sollten Sie zusammen mit Ihrem Arzt entscheiden, ob Konakion®
gegeben werden sollte.“
Unsere Stellungnahme:
„Der Bericht von ‚Lore‘ hat uns dazu ermuntert,
unsere Stellungnahme hierzu abzugeben. Als
erstes sind wir der Meinung, dass eine ausgewogene Ernährung, auch unter einer Marcumar-Therapie, eingehalten werden sollte. Es
besteht überhaupt kein Grund, die gewohnte
Ernährungsweise, die natürlich gesund und
ausgeglichen sein sollte, zu ändern. MarcumarPatienten sollten auf eine gesunde Zufuhr von
Vitaminen und Mineralstoffen achten und einem
ausgewogenen Ausgleich zwischen Kohlehydraten, Eiweiß und Fetten, insbesondere den ungesättigten Fettsäuren schaffen. Tabellen über den
Vitamin-K-Gehalt sind meiner Meinung nach gar
nicht so wichtig, sondern das Wissen um die
Reaktion des eigenen Körpers auf bestimmte
Lebensmittel und damit der Blutgerinnung.
Wenn – auch bei einer normalen Zufuhr von
Vitamin-K-haltigen Lebensmitteln – bedeutsame
Ausschläge der INR-Werte erfolgen und diese
durch Klimawechsel und Änderung der Lebensgewohnheiten noch verstärkt werden, so halten
wir nach wie vor das Gegensteuern mit
Konakion® für die schlechteste Alternative.
Ratsamer wäre es, im Wissen um die Reaktion
von Vitamin-K-haltigen Lebensmitteln die Tages-
...und heutzutage
Ein Blick in das „Herzklappen-Forum“ der website „www.die-herzklappe.de“ zeigt, dass das
Thema immer noch aktuell ist.
So schreibt Dietmar aus Graz am 21.7. „Diesen
Ausweis (Antikoagulanzien-Behandlung) und
den Antagonisten Konakion® soll der Patient
stets bei sich tragen. Bin ich gefährdet, wenn ich
kein Konakion® mit mir führe?“
Antworten von Herzklappen-Patienten auf
diesen Brief lassen erkennen, dass Konakion®
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Rubriken
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GERINNUNG
Die
dosis des Gerinnungshemmers um eine viertel
Tablette zu erhöhen. Bei einem Klimawechsel
und Änderung der Lebensgewohnheiten ist es
sinnvoller, schon vor Ankunft am Urlaubsort die
Tagesdosis um eine viertel Tablette zu reduzieren. Hiermit erreichen Sie weniger Schwankungen und vermeiden das gefahrvolle Gegensteuern mit Konakion®. Nutzen Sie die Vorteile des
INR-Selbstmanagment.
ISMAAP
Aktivitäten der ISMAAP
Vom 3. bis 5. März 2005 richtete die ISMAAP in
Hamburg die erste internationale Patientenkonferenz zum Thema „Behandlung mit Gerinnungshemmern“ aus. Vertreter acht nationaler
Patientenvereinigungen diskutierten darüber,
welche Möglichkeiten es gibt, antikoagulierte
Patienten besser über die Behandlungsmöglichkeiten mit Gerinnungshemmern zu informieren.
In Europa leben mittlerweile über zwei Millionen
Menschen, die lebenslang Gerinnungshemmer
einnehmen müssen. Es gibt jedoch derzeit nur
acht nationale Patientenvereinigungen, die sich
um die Belange dieser Patienten kümmern.
Abgesehen von jährlich stattfindenden nationa-
●
Christian Schaefer
Aus eigenen Reihen
3. Herzradtag der BARMER
Klinik Bad Hermannsborn
Gut 130 Patienten, die im Disease-ManagementProgramm „Koronare Herzkrankheit“ der
BARMER Paderborn eingeschrieben sind, trafen
sich am 30.07.05 in der Klinik Bad Hermannsborn.
Nach theoretischer Einführung (Themen: „Training im Alter“ und „Rund ums Herz“) durch den
Chefarzt der Klinik, Dr. Klaus Edel, sowie den
Physiotherapeuten und Gastreferenten, Heinz
Lowis, traten die Teilnehmer bei der anschließenden Radtour, einer geführten Wanderung
und einem Nordic Walking Schnupperkurs den
Beweis an, dass rege körperliche Aktivitäten
auch und gerade bei einer koronaren Herzerkrankung möglich sind.
Manfred Stupeler
DMP-Programmbegleiter der BARMER Ersatzkasse, Paderborn
ISMAAP-Mitglieder beim Abschlussfoto inHamburg
len Veranstaltungen, die nur von einem Bruchteil
der Patienten wahrgenommen werden können,
bietet das Internet eine Fülle von weitreichenden
Informationen. Hier stellen die nationalen Patientenvereinigungen ihre zusätzlichen Dienste vor.
Die ISMAAP hat sich zur Aufgabe gemacht,
europaweit Empfehlungen zu geben. So richtet
sich die internationale web site www.ismaap.org
in elf Sprachen an antikoagulierte Patienten.
Neben medizinisch-wissenschaftlichen Beiträgen und Studien sind auch die vielfältigen
Erfahrungsberichte von Patienten zum Umgang
mit Gerinnungshemmern aufschlussreich.
●
Neue Gruppe in Elmshorn
Rolf Kickel hat eine SHG für Herzklappen- und
Gerinnungs-Patienten in Elmshorn ins Leben
gerufen. Er selbst hat einen Aortenklappenersatz
seit 2003 und führt das Gerinnungs-Selbstmanagement durch. Sein Motto ist „Tu selbst
etwas“, und so haben sich Interessierte zur
Gründungsversammlung am 25. August im
Flora-Gesundheitszentrum, Schulstraße 50,
Elmshorn, getroffen. Zukünftig sind die Treffen
monatlich geplant und zwar abends in gemütlicher Atmosphäre. Denn: Miteinander reden hilft.
Für weitere Auskünfte wenden Sie sich bitte an:
Rolf Kickel, Grüner Brink 4, 25436 Uetersen.
Tel.: 04122-3564, Fax: 04122-907994,
Red. ●
E-Mail: [email protected].
ISMAAP-Wahlen
Am 24. Juni 2005 fand die Jahresversammlung
der ISMAAP in Genf statt, um den Vorstand für
die zweite Amtsperiode zu wählen. Vertreter der
mittlerweile neun nationalen Patientenvereinigungen – die Mitglieder der ISMAAP sind –
diskutierten im Vorfeld der Wahl darüber, warum
Studien für Gerinnungs-Patienten wichtig sind.
Dr. med. Heinrich Körtke, wissenschaftlicher
Berater der ISMAAP, zeigte anhand persönlich
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12.09.2005, 11:37 Uhr
Rubriken
Die
durchgeführter Studien (ESCAT I und II, TeleqinStudie) dass u. a. das Absenken des INR-Wertes
beim Herzklappenersatz ohne zusätzliches Risiko
möglich ist. Dies bedeutet einen großen Vorteil
für den antikoagulierten Patienten, denn so
entfällt z. B. beim Zahnarztbesuch der leidige
Wechsel Gerinnungshemmer – Heparin –
Gerinnungshemmer.
Wiedergewählt für die zweite Amtsperiode
wurde Christian Schaefer, der den Vorsitz der
ISMAAP innehat. Cees N. de Graaff, Niederlande, wurde zum zweiten Vorsitzenden und Eve
Knight, Großbritannien, zur Sekretärin bestellt.
Schatzmeister ist weiterhin Michael Knight. Die
juristische Beratung wird durch Avv. Franco
Merlin, Italien, wahrgenommen.
Vertreter der neuen Mitgliedsländer wie Dänemark, Belgien und der Schweiz sprachen sich für
eine Fortführung der bisherigen Aktivitäten aus,
um die ISMAAP als Koordinator zwischen den
einzelnen nationalen Vereinigungen zu stärken.
Helen Alderson von der World Heart Foundation
(WHF), Genf, präsentierte Programm und Aktivitäten der Organisation. Eine Zusammenarbeit
zwischen der WHF und ISMAAP ist geplant. Red. ●
Impressum
Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und HerzklappenPatienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen, Fax:
(02102) 32991, E-mail: [email protected]
Internet: www.die-herzklappe.de
Redaktion: Christian Schaefer
Redaktionsassistenz:
Christiane Schaefer, Stefanie Ebert
Fotos: Christian Schaefer
Wissenschaftlicher Beirat:
Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz;
Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz;
Dr. med. Stefan Engelbart, Minden;
Prof., Dr. med. Jürgen Ennker, Lahr/Baden;
Prof. Dr. med Heinrich Klues, Krefeld;
Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Bad Oeynhausen;
Dr. med. Heinrich Körtke, Bad Oeynhausen;
Dr. med. A.P. Marolf, Genf/Schweiz;
Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg;
Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Bad Hermannsborn;
Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold;
Dr. med. Klaus Undeutsch, Bad Berleburg;
Prof. Dr. med. Elke Zimmermann, Bielefeld.
1. INRswiss-Tag in Zürich
Der erste INRswiss-Tag
findet am 5. November
2005 ab 09.30 Uhr im
Hotel Krone, Unterstrasse (Infos zum Hotel
unter www.hotelkrone.ch), statt.
Dem Vorstand der „Vereinigung für Patienten mit
Gerinnungsselbstkontrolle INRswiss“ ist es gelungen, vier namhafte Referenten zu gewinnen,
die sich mit folgenden Themen befassen werden:
In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring
Association of oral anticoagulated Patients (ISMAAP),
Genf/Schweiz; Internet: www.ismaap.org;
AnticoagulationEurope (ACE), Großbritannien; AKPatient,
Dänemark; F.E.A.S.A. N./AVAC, Spanien; FEDER-A.I.P.A.,
Italien; STIZAN, Niederlande; Girtac/Vibast, Belgien;
INRswiss, Schweiz.
❐ Antikoagulation und Reisen,
Dr. med. A. Bernardo, Gais;
❐ Antikoagulation und Lifestyle,
Dr. med. C. Caliezi, Bern;
❐ Ein operativer Eingriff ist geplant
– was ist zu tun?
PD Dr. med. W. Wuillemin, Luzern;
❐ Selbstmanagement der oralen Antikoagulation
– ein Sparpotential?
Prof. Dr. med. A. Hoffmann, Basel.
Erscheinungsweise: Viermal jährlich.
Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und HerzklappenPatienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.
Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung erfolgen.
© Mitherausgeber: Roche Diagnostics GmbH, Mannheim.
Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche
Diagnostics GmbH, Mannheim.
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Anschließend stehen alle
Referenten den Teilnehmern für Fragen zur
Verfügung.
Der INRswiss Tag beginnt
mit einem Begrüßungskaffee um 09:30. Der
Beginn des Vortragsprogramms ist ab 10.00 Uhr
geplant.
Die Teilnahme ist kostenAlbert O. Meyer
frei. Zwecks Planung bittet
INRswiss um schriftliche Anmeldung: INRswiss,
Postfach CH-8000 Thalwil. Das detaillierte
Programm erhalten Sie dann per Post. Weitere
Informationen unter: www.inrswiss.ch.
Interessierte Teilnehmer aus Deutschland sind
Red. ●
herzlich eingeladen.
Schweiz
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GERINNUNG
12.09.2005, 11:37 Uhr
Selbsthilfegruppen
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GERINNUNG
Die
Selbsthilfegruppen für Gerinnungs- und Herzklapen-Patienten
Marianne Metzner*
Friedrich-Hegel-Str. 12
01187 Dresden
Tel.: (0351) 4 01 49 61
Horst Jacob**
Am Schildhof 2
33617 Bielefeld
Tel.: (05621) 3 04 29 85
E-Mail:
[email protected]
Klaus-Dieter Zitzmann*
Fritz-Weineck-Str. 19
06766 Wolfen
Tel.: (03494) 38 39 51
Detlef Fortnagel
Quellerstraße 126
33803 Steinhagen/Westf.
Tel./Fax: (05204) 84 80
E-Mail: [email protected]
Sieglinde Heidecke*
Muldestraße 32
06122 Halle
Tel.: (0345) 8 05 68 20
Siegfried Zimmermann*
Weststr. 02
36448 Schweina
Tel.: (036961) 3 19 15
Reiner Röger
Bernsdorfer Str. 45
09126 Chemnitz
Tel.: (0371) 5 21 35 19
Christel Barsun**
Fliederstr. 13
38518 Gifhorn
Tel.: (05371) 47 91
Fax: (05371) 59 09 27
Peter Grams**
c/o Deutsche Herzstiftung
Brauhofstraße 16
10587 Berlin
Tel.: (030) 3 41 97 99
Privat: (030) 7 21 59 49
Heinz-Dieter Aretz
Rotdornweg 7
41569 Rommerskirchen
Tel.: (02183) 74 87
E-Mail: [email protected]
Gunter Pröhl
Ernst-Thälmann-Straße 25
15306 Niederjesar
Tel.: (033602) 51 24
Karin Kliemchen*
Höhenstraße 41
42111 Wuppertal
Tel.: (0202) 7 75 05
Eckhard Barthel*
Sadowstraße 25
23554 Lübeck
Tel.: (0451) 4 17 19
Bernhard Haske*
Wiesbadener Str. 54
45145 Essen
Tel.: (0201) 75 12 66
Günter Weck*
Gerhardstraße 25
24105 Kiel
Tel.: (0431) 56 26 40
Peter Plantikow**
Prüne 7
24103 Kiel
Tel.: (0431) 67 83 36
04784545990 햲 0905 –
Rolf Kickel
Grüner Brink 4
25436 Uetersen
Tel.: (04122) 3564,
Fax: (04122) 907994
E-Mail: [email protected]
Barbara Streich*
Overgünne 219
44269 Dortmund
Tel.: (0231) 48 61 30
Fax: (0231) 4 96 00 27
E-Mail: Barbara.Streich
@t-online.de
Maria Franken*
Raadter Straße 21
45472 Mülheim/Ruhr
Tel.: (0208) 49 13 53
Heinz Eich*
Kirchstr. 62
53859 Niederkassel-Ranzel
Tel.: (02208) 76 72 95
Heinz Braun*
Oberhäuserstr. 46
91522 Ansbach
Tel.: (0981) 6 47 77
Harald Gaber**
Huswertstraße 47
60435 Frankfurt/Main
Tel.: (069) 5481185
Fax: (069) 54 80 67 66
Heinz Feldmeier**
Birkenstr. 9
94369 Rain
Treffpunkt Regensburg
Tel.: (09429) 16 06
Fax: (09429) 94 98 19
E-Mail: [email protected]
Horst Müller*
Mondorfstraße 19
61231 Bad Nauheim
Tel.: (06032) 3 21 28
Volker Willing*
Ohrdrufer Str. 03
99310 Arnstadt
Tel.: (03628) 4 45 66
Fax: (03628) 60 27 54
E-Mail: [email protected]
Norbert Wiese*
Beckstraße 59
64287 Darmstadt
Tel.: (06151) 4 54 79
Günter Schleder**
August-Rudloff-Straße 17
99817 Eisenach
Tel.: (03691) 89 06 90
Evelyne Schmitt**
Eisenbahnstraße 56
66117 Saarbrücken
Tel.: (0681) 58 53 83
Elvira Roß
Schlehdornweg 47
69469 Weinheim
Tel.: (06201) 18 68 29
E-Mail: [email protected]
Peter Drescher*
Karlstr. 3
71088 Holzgerlingen
Tel.: (07031) 60 16 11
E-Mail: [email protected]
Gerhard Hipp
Tübingerstr. 6
72144 Dusslingen
Tel.: (07072) 92 17 37
Fax: (07072) 92 17 38
E-Mail: [email protected]
Edeltraud de Lepper*
Gerhardtstraße 9
76139 Karlsruhe
Tel.: (0721) 68 74 88
Fax: (0721) 68 87 12
Karin Wiedenhöft**
Hermann-Löns-Str. 44
27578 Bremerhaven
Tel.: (0471) 6 00 91
Elisabeth Sprenker
Hellerstraße 30
48301 Nottuln
Tel.: (02509) 87 65
Milan Sagner*
Ursula-Herking-Weg 6
81739 München
Tel.: (089) 63 49 66-53
E-Mail: [email protected]
Heinrich Buhlert
Luneplate 4
28259 Bremen
Tel.: (0421) 580542
Heinz-Günther Dülken*
Langenbruchweg 65
52080 Aachen
Tel.: (0241) 1 69 18 93
Hans-Peter Günther
Lupinenstr. 15
86179 Augsburg
Tel.: (0821) 81 37 81
Edgar Hennigsen*
Kaulbachstraße 12
30625 Hannover
Tel.: (0511) 55 54 64
Maria M. Goebel*
Edith-Stein-Straße 12
53859 Niederkassel-Ranzel
Tel.: (02208) 75 81 96
** Beauftragte der DeutschenHerzstiftung e.V.;
* Mitglieder der Deutschen Herzstiftung e.V.
24513_NS Die Gerinnung-21
16
Rudolf Stark
Neidsteiner Str. 11
90482 Nürnberg
Tel.: (0911) 50 26 68
E-Mail: [email protected]
www.herzklappen-shg.de
16
Marcumar SHG
Herzklappen-Patienten SHG
Elfie Pötzsch
Ringstraße 11
84030 Ergolding
(0871) 7 54 39
Bernd Pohl*
Budweiser Weg 9
85221 Dachau
Tel.: (08131) 13009
Fax: (08131) 5 46 46
E-Mail: [email protected]
www.fredl.net
Herzrhythmusstörungen SHG
Barbara Wieland*
Heuchelbergstr. 82
74080 Heilbronn
Tel.: (07131) 38 15 13
Selbsthilfe herzkranker Jugendlicher und jungerErwachsene
c/o Klaus Sandner*
Charlottenstraße 15
90433 Nürnberg
Tel.: (0911) 9 41 55 16
E-Mail: [email protected]
Selbsthilfe Thrombose
Cornelia Schmitt
Alte Ziegelei 5
65812 Bad Soden
Tel.: (06196) 2 27 26
E-Mail: [email protected]
www.selbsthilfe-thrombose.de
„Marburger Gesprächskreis
Langzeitantikoagulierter“
Christa Meyszner
Tilsiter Str. 12,
35043 Marburg
Tel.: (06421) 48 28 39 oder 912835
E-Mail: [email protected]
12.09.2005, 11:37 Uhr