2006 - Klinikbewertungen.de

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Strukturierter Qualitätsbericht
für das
Berichtsjahr 2006
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
für das
Ev. Krankenhaus
Lütgendortmund
Dortmund
Inhaltsverzeichnis
A
Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses .................................................. 6
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses.................................................................... 6
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses...................................................................... 6
A-3
Standort(nummer) .......................................................................................................... 6
A-4
Name und Art des Krankenhausträgers............................................................................. 6
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus ....................................................................................... 6
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses......................................................................... 6
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...................................................... 6
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ...................... 6
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses................................................................................................................ 6
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ................................... 7
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses ......................................................................... 8
A-12
Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V.................................................. 8
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses .......................................................................................... 8
B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen .............................................................. 9
B-1
Innere Medizin ................................................................................................................ 9
B-2
Allgemeine Chirurgie ......................................................................................................14
B-3
Frauenheilkunde und Geburtshilfe ...................................................................................19
B-4
Psychiatrie und Psychotherapie .......................................................................................24
B-5
Tagesklinik.....................................................................................................................29
C
Qualitätssicherung ................................................................................................ 33
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1
Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) .................................................................................33
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V .....................................45
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V .........................................................................................................45
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...........45
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V...........45
C-6
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach
§ 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) ............................................................45
D
Qualitätsmanagement .......................................................................................... 46
D-1
Qualitätspolitik ...............................................................................................................46
D-2
Qualitätsziele .................................................................................................................46
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ..................................................47
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements..........................................................................47
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte .......................................................................................47
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements ............................................................................47
Einleitung
Hier sehen Sie unseren barrierefreien Eingang.
Das Evangelische Krankenhaus Lütgendortmund ist ein Krankenhaus der Grund- und
Regelversorgung mit insgesamt 296 Betten.
Als modernes Krankenhaus mit zeitgemäßen Einrichtungen bietet das Evangelische
Krankenhaus Lütgendortmund für die Patientenversorgung 271 stationäre Betten und 25
Plätze für Tagesklinikpatienten.
Wir halten folgende Fachabteilungen vor: Anästhesie, Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie
mit Fachbereich Rekonstruktionschirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie die Abteilung
für Psychiatrie und Psychotherapie. Daneben besteht eine interdisziplinäre Intensivstation
mit 8 Betten unter anästhesiologischer Leitung.
Unser medizinisches Leistungsangebot runden weitere Bereiche wie Notfallambulanzen,
Endoskopie, Zentrallabor, Radiologie, Physikalische Therapie mit Krankengymnastik und
Bewegungsbad sowie eine hochfunktionelle Ergotherapie ab.
Im westlichen Grüngürtel von Dortmund gelegen, besteht das Krankenhaus bereits seit über
100 Jahren, seit 1977 an seinem jetzigen Standort.
Wir wollen unser christliches Menschenbild insbesondere bei der Pflege unserer Patienten
und im Kontakt mit ihren Angehörigen deutlich machen und unserem Leitmotiv der
individuellen, ganzheitlichen Betreuung gerecht werden.
Sollten über den Krankenhausaufenthalt hinaus weitere Maßnahmen wie z.B. Rehabilitation,
die Hilfe bei der häuslichen Versorgung oder die Unterbringung in einem Seniorenpflegeheim
notwendig sein, bieten wir durch Kooperationen mit Rehabilitationseinrichtungen und den
Diakonischen Diensten Dortmund gGmbH umfassende Unterstützung für Patienten und
Angehörige.
Im Interesse unserer Patienten verfolgen wir das Ziel, durch ständige Überprüfung der
Qualität unserer Krankenversorgung und den regelmäßigen Austausch mit unseren
Partnern, kontinuierlich unsere Behandlungsergebnisse zu verbessern.
Unser Krankenhaus gehört gemeinsam mit dem Krankenhaus Bethanien in Dortmund Hörde
zu den Hauptbetriebsstätten der Evangelischen Krankenhaus GmbH Dortmund.
Organisatorisch angegliedert sind auch die Zentralwäscherei Lütgendortmund GmbH, die
Krankenhaus Zentral-Einkauf GmbH Dortmund, und die Bürodat GmbH, die die
elektronische Datenverarbeitung für die Evangelische Krankenhaus GmbH besorgt.
Dieser Qualitätsbericht möchte auf den nachfolgenden Seiten umfassend über unsere
Leistungen und Angebote informieren. Sollten Sie an zusätzlichen Informationen über unser
Krankenhaus interessiert sein, erhalten Sie diese durch die Mitarbeiter unseres
Krankenhauses oder auf unserer Internetseite: http://www.evk-luedo.de/.
A
Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhausname:
Hausanschrift:
Ev. Krankenhaus Lütgendortmund
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-0
0231 6188-798
URL:
EMail:
http://www.evk-luedo.de/
mailto:[email protected]
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Institutionskennzeichen:
A-3
Standort(nummer)
Standort:
A-4
260590242
00
Name und Art des Krankenhausträgers
Name:
Ev. Krankenhaus GmbH Dortmund
Art:
freigemeinnützig
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus:
Nein
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Sonstige (VS00)
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
A-9
Siehe Abteilungen Kapitel B
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses
• Akupunktur (MP02)
• Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03)
• Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09)
• Bewegungsbad / Wassergymnastik (MP10)
• Bewegungstherapie (MP11)
• Entlassungsmanagement (MP15)
• Ergotherapie (MP16)
• Fußreflexzonenmassage (MP18)
• Massage (MP25)
• Medizinische Fußpflege (MP26)
• Naturheilverfahren (MP28)
• Physikalische Therapie (MP31)
• Physiotherapie / Krankengymnastik (MP32)
• Rückenschule / Haltungsschulung (MP35)
• Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie (MP44)
• Wärme- u. Kälteanwendungen (MP48)
• Wundmanagement (MP51)
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
• Aufenthaltsräume (SA01)
• Besuchsdienst / "Grüne Damen" (SA39)
• Bibliothek (SA22)
• Cafeteria (SA23)
• Dolmetscherdienste (SA41)
• Ein-Bett-Zimmer (SA02)
• Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03)
• Elektrisch verstellbare Betten (SA13)
• Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher (SA40)
• Faxempfang für Patienten (SA24)
• Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14)
• Fitnessraum (SA25)
• Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20)
• Internetanschluss am Bett / im Zimmer (SA15)
• Internetzugang (SA27)
• Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten (SA28)
• Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) (SA29)
• Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten (SA30)
• Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) (SA21)
• Kühlschrank (SA16)
• Mutter-Kind-Zimmer (SA05)
• Parkanlage (SA33)
• Rauchfreies Krankenhaus (SA34)
• Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06)
• Rundfunkempfang am Bett (SA17)
• Schwimmbad (SA36)
• Seelsorge (SA42)
• Teeküche für Patienten (SA08)
• Telefon (SA18)
• Unterbringung Begleitperson (SA09)
• Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer (SA19)
• Zwei-Bett-Zimmer (SA10)
• Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11)
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
In unserer Psychiatrischen Abteilung wurde die Studie "Langzeitbehandlung schizophrener
Patienten zur Rezidivprophylaxe (Laser-Studie)" durchgeführt.
A-12
Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V
Betten:
A-13
296
Fallzahlen des Krankenhauses
Vollstationäre Fallzahl:
5915
Ambulante Fallzahl:
- Fallzählweise:
10910
- Quartalszählweise:
10892
- Patientenzählweise:
8029
- Sonstige Zählweise:
B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-1
Innere Medizin
B-1.1
Allgemeine Angaben der Innere Medizin
Privatdozent Dr. med. W. Wellmann
Fachabteilung:
Innere Medizin
Art:
Hauptabteilung
Chefarzt:
Ansprechpartner:
Privatdozent Dr. med. Walter Wellmann
Frau Goerigk
Hausanschrift:
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-298
0231 6188-359
URL:
EMail:
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Innere Medizin
• Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (VI07)
• Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des
Lungenkreislaufes (VI02)
• Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit (VI03)
• Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und
Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..) (VI10)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des
Pankreas (VI14)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VI11)
• Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24)
• Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
(VI04)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten (VI05)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13)
• Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08)
• Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25)
• Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)
• Intensivmedizin (VI20)
• Naturheilkunde (VI26)
B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Innere Medizin
• Diabetiker-Schulung (MP13)
• Diät- und Ernährungsberatung (MP14)
B-1.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Innere Medizin
• Sonstiges (SA00)
siehe Punkt A-10
B-1.5
Fallzahlen der Innere Medizin
B-1.6
2336
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD-10
Absolute
Fallzahl
1
I50
211
Umgangssprachliche Bezeichnung
Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
Rang
ICD-10
Absolute
Fallzahl
2
I10
131
Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
3
J15
115
Lungenentzündung durch Bakterien
4
F10
112
Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
5
J18
105
Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
6
K29
84
Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung
7
I48
64
Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen
(=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
8
J44
56
Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit
erhöhtem Atemwegswiderstand
9
A09
52
Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich
infektiösen Ursprungs
10
I20
50
Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit
Beengungsgefühl(=Angina pectoris)
B-1.6.1
Weitere Kompetenzdiagnosen
Dieser Bereich wurde nicht ausgefüllt.
B-1.7
Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
1-632
731
Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des
Zwölffingerdarmes
2
8-930
566
Kontinuierliche elektronische Überwachung (über
Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf
3
1-440
382
Entnahme einer Gewebeprobe des oberen
Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der
Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
4
1-650
377
Dickdarmspiegelung
5
3-200
267
Computertomographie (CT) des Schädels ohne
Kontrastmittel
6
8-390
178
Lagerungsbehandlung
7
8-132
177
Maßnahmen an der Harnblase (z.B. Spülung)
8
8-831
164
Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in
Venen, die direkt zum Herzen führen
9
8-931
133
Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf mit
Messung des zentralen Venendruckes
10
1-444
124
Entnahme einer Gewebeprobe des unteren
Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) bei einer
Spiegelung
B-1.7.1
Weitere Kompetenzprozeduren
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz
Innere Ambulanz
Angebotene Leistung
- Notfallversorgung
- Ambulanz für den
kardiologisch/angiologischen Bereich
(Einschwemmkatheter, transoesophagale
Echokardiografie, Doppler- und
Duplexsonografie der Carotiden sowie der
peripheren Gefässe).
- Koloskopie, Gastroskopie, ERCP mit
spezieller Fragestellung, Leberblindpunktion,
Beckenkammbiopsie
Art der Ambulanz
KV-Ambulanz und Privatambulanz
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
1-650
252
B-1.10
Dickdarmspiegelung
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der
Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja
Stationäre BG-Zulassung:
B-1.11
Ja
Apparative Ausstattung
• Belastungs-EKG / Ergometrie (AA03)
• Bodyplethysmographie (AA05)
• Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) (AA07)
• Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Elektroenzephalographiegerät (EEG) (AA10)
• Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
(AA11)
• Endoskop (AA12)
• Geräte der invasiven Kardiologie (z.B. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator,
Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) (AA13) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)
(AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Kipptisch (z.B. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) (AA19)
• Lithotripter (ESWL) (AA21)
• Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Mammographiegerät (AA23)
• Positronenemissionstomograph (PET) (AA26)
• Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) (AA27) (24hNotfallverfügbarkeit)
• Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29)
• Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung (AA31)
• Uroflow / Blasendruckmessung (AA33)
B-1.12
Personelle Ausstattung
B-1.12.1
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte)
12,00
Davon Fachärzte
4,00
Belegärzte (nach § 121 SGB V)
0,00
Fachexpertise der Abteilung
• Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) (AQ23)
• Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie (AQ25)
• Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26)
• Innere Medizin und SP Kardiologie (AQ28)
• Innere Medizin und SP Pneumologie (AQ30)
B-1.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
Pflegekräfte insgesamt
56,00
Examinierte Pflegekräfte
35,00
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung
6,00
B-1.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
• Diätassistenten (SP04)
• Ergotherapeuten (SP05)
• Masseure / Medizinische Bademeister (SP15)
• Physiotherapeuten (SP21)
• Wundmanager (SP28)
B-2
Allgemeine Chirurgie
B-2.1
Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie
Dr. med. U. Schneider-May
Fachabteilung:
Allgemeine Chirurgie
Art:
Hauptabteilung
Chefarzt:
Ansprechpartner:
Dr. med. Ulrich Schneider-May und Dr. med. Martin Reifenrath
Frau Fell
Hausanschrift:
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-248
0231 6188-358
URL:
EMail:
B-2.2
Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie
• Bandrekonstruktionen / Plastiken (VC27)
• Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29)
• Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.B. Trigeminusneuralgie,
Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) (VC51)
• Chirurgie der peripheren Nerven (VC50)
• Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31)
• Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42)
• Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.B. Thrombosen,
Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.B. Ulcus cruris/ offenes Bein) (VC19)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
(VC39)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
(VC41)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der
Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
(VC36)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
(VC37)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
(VC38)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
(VC40)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34)
• Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und
Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie") (VC52)
• Endokrine Chirurgie (VC21)
• Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik (VC28)
• Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18)
• Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23)
• Magen-Darm-Chirurgie (VC22)
• Metall- / Fremdkörperentfernungen (VC26)
• Minimal-invasive endoskopische Operationen (VC56)
• Minimal-invasive laparoskopische Operationen (VC55)
• Nierenchirurgie (VC20)
• Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen
(VC17)
• Plastisch rekonstruktive Eingriffe (VC57)
• Septische Knochenchirurgie (VC30)
B-2.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine
Chirurgie
• Lymphdrainage (MP24)
• Schmerztherapie / -management (MP37)
• Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47)
• Wirbelsäulengymnastik (MP49)
B-2.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie
siehe Punkt A-10
B-2.5
Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie
B-2.6
1571
Rang
ICD-10
Absolute
Fallzahl
1
M17
252
Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender
Gelenkversteifung (=Arthrose)
2
M23
99
Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a.
Meniskusschäden)
3
S82
58
Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich
des oberen Sprunggelenkes
4
S72
55
Oberschenkelbruch
5
K80
54
Gallensteinleiden
6
M16
54
Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender
Gelenkversteifung (=Arthrose)
7
K36
47
Sonstige Blinddarmentzündung
8
M75
47
Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B.
Sehnenentzündung)
9
K40
46
Leistenbruch
10
M22
40
Krankheiten der Patella
B-2.6.1
B-2.7
Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
5-812
543
Operation am Gelenkknorpel oder an den
sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels
Gelenkspiegel (=Arthroskop)
2
8-390
413
Lagerungsbehandlung
3
5-811
379
Operation an der Gelenkinnenhaut mittels
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
4
5-810
300
Wiederholungsoperation am Gelenk mittels
5
5-813
256
Wiederbefestigung oder Plastik am
Kapselbandapparat des Kniegelenks mittels
6
8-930
179
Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf
7
8-910
162
Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten
in den Rückenmarkkanal
8
5-893
137
Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische
Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem
Gewebe an Haut und Unterhaut
9
8-919
125
Komplexe Akutschmerzbehandlung
10
8-800
107
Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter
Blutkörperchen oder Konzentraten von
Blutgerinnungsplättchen
B-2.7.1
B-2.8
Chirurgische Ambulanz
Angebotene Leistung
- Ambulante Operationen nach § 115 SGB V
- Notfallmässige Wundversorgung
- Sprechstundentätigkeit mit
unfallchirurgischer Schwerpunkttätigkeit
- Metallentfernung
Art der Ambulanz
B-2.9
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
5-056
111
Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder
Druckentlastung von Nerven (z.B. bei chronischen
Schmerzen)
2
5-841
46
Operationen an Bändern der Hand
3
5-787
38
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
4
5-810
38
Wiederholungsoperation am Gelenk mittels
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
5
5-812
34
Operation am Gelenkknorpel oder an den
sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels
6
5-903
31
Hautlappenersatz an Haut und Unterhaut
7
5-842
29
Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger
8
5-811
27
Operation an der Gelenkinnenhaut mittels
9
5-849
26
Andere Operationen an der Hand
10
1-650
13
Dickdarmspiegelung
B-2.10
B-2.11
Ja
• Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) (AA07)
• Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Endoskop (AA12)
• Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit)
• Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen) (AA27) (24hNotfallverfügbarkeit)
• Schlaflabor (AA28)
B-2.12
B-2.12.1
Ärzte
Anzahl
10,00
Davon Fachärzte
6,00
0,00
• Allgemeine Chirurgie (AQ06)
• Gefäßchirurgie (AQ07)
• Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10)
• Plastische und Ästhetische Chirurgie (AQ11)
• Viszeralchirurgie (AQ13)
B-2.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
45,00
31,00
3,00
B-2.12.3
• Diätassistenten (SP04)
• Ergotherapeuten (SP05)
• Masseure / Medizinische Bademeister (SP15)
• Physiotherapeuten (SP21)
• Wundmanager (SP28)
B-3
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-3.1
Allgemeine Angaben der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Dr. med. H. G. Rosenboom
Fachabteilung:
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Art:
Hauptabteilung
Chefarzt:
Ansprechpartner:
Dr. med. Hans Georg Rosenboom
Frau Neumann
Hausanschrift:
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-329
0231 6188-331
URL:
EMail:
B-3.2
Versorgungsschwerpunkte der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
• Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10)
• Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,
Vulva-, Vaginalkarzinom) (VG08)
• Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse (VG01)
• Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen
Beckenorgane (VG13)
• Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse (VG02)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der
Geburt und des Wochenbettes (VG11)
• Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen
Genitaltraktes (VG14)
• Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse (VG03)
• Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) (VG05)
• Geburtshilfliche Operationen (VG12)
• Gynäkologische Abdominalchirurgie (VG06)
• Kosmetische / plastische Mammachirurgie (VG04)
• Pränataldiagnostik und Therapie (VG09)
B-3.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Frauenheilkunde
und Geburtshilfe
• Babyschwimmen (MP05)
• Geburtsvorbereitungskurse (MP19)
• Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22)
• Säuglingspflegekurse (MP36)
• Spezielles Leistungsangebot von Hebammen (MP41)
• Stillberatung (MP43)
• Wochenbettgymnastik (MP50)
B-3.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
siehe Punkt A-10
B-3.5
Fallzahlen der Frauenheilkunde und Geburtshilfe
B-3.6
1088
Rang
ICD-10
Absolute
Fallzahl
1
Z38
232
Lebendgeborene(r) Säugling(e)
2
C50
63
Brustkrebs
3
O69
63
Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch
Nabelschnurkomplikationen
4
O68
58
Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit
Gefahrenzustand des Ungeborenen
5
N83
40
Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der
Eileiter oder der Gebärmutterbänder (v.a.
Eierstockzysten)
6
O70
40
Dammriss unter der Geburt
7
D25
39
Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskelatur
(=Myom)
8
N85
19
Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus,
ausgenommen der Zervix
9
O20
19
Blutung in der Frühschwangerschaft (z.B. drohende
Fehlgeburt)
10
O62
18
Abnorme Wehentätigkeit
B-3.6.1
B-3.7
Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
3-05d
577
Ultraschalldiagnostik der weiblichen
Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide
2
9-262
263
Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt
(speziell Risikoneugeborene, erkrankte
Neugeborene)
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
3
5-690
126
Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
4
5-758
104
Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane
nach Riss nach der Geburt
5
5-738
74
Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise
Dammdurchtrennung oder Naht
6
5-740
68
Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt)
7
1-699
56
Andere diagnostische Endoskopie durch Punktion,
Inzision und intraoperativ
8
5-683
55
Operative Entfernung der Gebärmutter
9
5-730
55
Künstliche Fruchtblasensprengung (=Amniotomie)
(Maßnahme zur Geburtseinleitung, -beschleunigung)
10
1-661
51
Spiegelung der Harnröhre und der Harnblase
B-3.7.1
B-3.8
Ambulanz der Gynäkologie und
Geburtshilfe
Angebotene Leistung
Alle Erkrankungen im Bereich der
Frauenheilkunde
Art der Ambulanz
B-3.9
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
1-650
59
Dickdarmspiegelung
2
5-690
56
Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
3
1-672
14
Spiegelung der Gebärmutter
4
5-711
8
Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste)
5
5-452
Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe
des Dickdarmes
6
5-651
der Eierstöcke
7
5-681
Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe
des Uterus
8
5-841
Operationen an Bändern der Hand
9
1-586
Biopsie an Lymphknoten durch Inzision
Rang
OPS-301
10
5-056
B-3.10
Absolute
Fallzahl
Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder
Druckentlastung von Nerven (z.B. bei chronischen
Schmerzen)
B-3.11
Ja
• Sonstige (AA00)
siehe auch andere Abteilungen
B-3.12
B-3.12.1
Ärzte
Anzahl
8,00
Davon Fachärzte
5,00
0,00
• Frauenheilkunde und Geburtshilfe (AQ14)
• Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie (AQ16)
• Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und
Perinatalmedizin (AQ17)
B-3.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
19,00
13,00
0,00
B-3.12.3
• Beleghebammen / -entbindungspfleger (SP03)
• Hebammen / Entbindungspfleger (SP07)
B-4
Psychiatrie und Psychotherapie
B-4.1
Allgemeine Angaben der Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. med. Th. Finkbeiner
Fachabteilung:
Psychiatrie und Psychotherapie
Art:
Hauptabteilung
Chefarzt:
Ansprechpartner:
Dr. med. Thomas Finkbeiner
Frau Tewes
Hausanschrift:
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-231
0231 6188-357
URL:
EMail:
mailto:psychiatrieqevk-luedo.de
B-4.2
Versorgungsschwerpunkte der Psychiatrie und Psychotherapie
• Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation (VN09)
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
• Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden (VN05)
• Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10)
• Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen
Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06)
• Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (VP01)
• Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften
Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren (VP05)
• Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer,
psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-,
Kinder- u. Jugendalter (VP11)
• Neurologische Notfall- und Intensivmedizin (VN18)
B-4.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Psychiatrie und
Psychotherapie
• Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter (MP07)
• Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse (MP33)
• Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot /
Psychosozialdienst (MP34)
• Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
(MP39)
• Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)
B-4.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Psychiatrie und
Psychotherapie
siehe Punkt A-10
B-4.5
Fallzahlen der Psychiatrie und Psychotherapie
B-4.6
918
Rang
ICD-10
Absolute
Fallzahl
1
F33
226
Rezidivierende depressive Störung
2
F10
175
Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
3
F20
131
Schizophrenie
4
F32
96
Depressive Episode
5
F25
59
Schizoaffektive Störungen
6
F43
53
Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen
7
F31
50
Bipolare affektive Störung
8
F01
24
Vaskuläre Demenz
9
F06
23
Andere psychische Störungen aufgrund einer
Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder
einer körperlichen Krankheit
10
F41
19
Andere Angststörungen
B-4.6.1
B-4.7
Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-301
Absolute
Fallzahl
1
3-200
50
Computertomographie (CT) des Schädels ohne
Kontrastmittel
2
1-632
9
Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des
Zwölffingerdarmes
3
1-650
8
Dickdarmspiegelung
4
1-440
Entnahme einer Gewebeprobe des oberen
Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der
Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
5
3-220
Computertomographie des Schädels mit
Kontrastmittel
Rang
OPS-301
6
3-800
Kernspintomographie des Schädels ohne
Kontrastmittel
7
1-444
Entnahme einer Gewebeprobe des unteren
Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) bei einer
Spiegelung
8
5-452
des Dickdarmes
9
5-894
Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und
Unterhaut
10
8-630
Elektrokrampftherapie [EKT]
B-4.7.1
Absolute
Fallzahl
B-4.8
Psychiatrische Ambulanz
Angebotene Leistung
Abgedeckt wird das gesamte Spektrum der
allgemeinen Erwachsenenpsychiatrie
Art der Ambulanz
B-4.9
B-4.10
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
B-4.11
Nein
(AA11)
• Sonstige (AA00)
B-4.12
B-4.12.1
Ärzte
Anzahl
Anzahl
14,00
Davon Fachärzte
7,00
0,00
• Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51)
B-4.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
54,00
41,00
3,00
B-4.12.3
• Erzieher (SP06)
• Pädagogen (SP20)
• Psychologen (SP23)
• Psychotherapeuten (SP24)
• Sozialarbeiter (SP25)
B-5
Tagesklinik
B-5.1
Allgemeine Angaben der Tagesklinik
Fachabteilung:
Tagesklinik
Art:
Hauptabteilung
Chefarzt:
Ansprechpartner:
Dr. med. Thomas Finkbeiner
Frau Tewes
Hausanschrift:
Volksgartenstr. 40
44388 Dortmund
Telefon:
Fax:
0231 6188-231
0231 6188-357
URL:
EMail:
B-5.2
Versorgungsschwerpunkte der Tagesklinik
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
• Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08)
• Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen
Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06)
• Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen (VP01)
• Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften
Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn
in der Kindheit und Jugend (VP09)
• Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren (VP05)
• Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer,
psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-,
Kinder- u. Jugendalter (VP11)
B-5.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Tagesklinik
• Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter (MP07)
• Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse (MP33)
• Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot /
Psychosozialdienst (MP34)
• Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen
(MP39)
• Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)
B-5.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Tagesklinik
siehe Punkt A-10
B-5.5
Fallzahlen der Tagesklinik
B-5.6
252
Rang
ICD-10
1
F32
Depressive Episode
2
F33
Rezidivierende depressive Störung
B-5.6.1
Absolute
Fallzahl
B-5.7
Prozeduren nach OPS
B-5.7.1
B-5.8
siehe Abteilung Psychiatrie
Angebotene Leistung
siehe Abteilung Psychiatrie
Art der Ambulanz
B-5.9
B-5.10
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
B-5.11
Nein
(AA11)
• Sonstige (AA00)
B-5.12
B-5.12.1
Ärzte
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer
Belegärzte)
14,00
Davon Fachärzte
7,00
Belegärzte (nach § 121
SGB V)
0,00
Kommentar / Ergänzung
siehe Psychiatrie
• Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51)
B-5.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
Kommentar / Ergänzung
54,00
siehe Psychiatrie
41,00
siehe Psychiatrie
mit Fachweiterbildung
3,00
siehe Psychiatrie
B-5.12.3
• Erzieher (SP06)
• Psychologen (SP23)
• Psychotherapeuten (SP24)
• Sozialarbeiter (SP25)
• Sozialpädagogen (SP26)
C
Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung
nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1
Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Nr.
Leistungsbereich
Fallzahl
Dokume
ntationsrate
(%)
PNEU
Ambulant erworbene Pneumonie
260
98,5
12n1CHOL
Cholezystektomie
61
100,0
16n1GEBH
Geburtshilfe
260
100,0
15n1GYN-OP
Gynäkologische Operationen
142
100,0
09n1HSMIMPL
Herzschrittmacher-Implantation
< 20
100,0
17n2HÜFTTEP
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
52
100,0
17n1HÜFTFRAK
Hüftgelenknahe Femurfraktur
44
100,0
17n3HÜFTWECH
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und komponentenwechsel
< 20
100,0
17n5KNIETEP
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
52
100,0
17n7KNIEWECH
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und komponentenwechsel
< 20
100,0
21n3KOROPCI
Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention < 20
(PCI)
100,0
18n1MAMMA
Mammachirurgie
60
100,0
958
99,6
GESAMT Gesamt
C-1.2
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQSVerfahren
C-1.2 A
Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur
Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.
C-1.2 A.I
Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den
Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den
Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB)
Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI)
Entscheidung für die HerzschrittmacherBehandlung
Kennzahlbezeichnung
Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei
bradykarden Herzrhythmusstörungen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
100,0%
Referenzbereich (bundesweit)
>= 90,0%
Vertrauensbereich
2,5 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten
Dialog
2
Auswahl des Herzschrittmachersystems
Kennzahlbezeichnung
Leitlinienkonforme Systemwahl bei
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht
mitgeteilt.
>= 90,0%
Vertrauensbereich
entfällt
Dialog
2
Entscheidung für die HerzschrittmacherBehandlung und die Auswahl des
Herzschrittmachersystems
Kennzahlbezeichnung
Leitlinienkonforme Indikationsstellung und
leitlinienkonforme Systemwahl bei
Zähler / Nenner
entfällt
Ergebnis (Einheit)
mitgeteilt.
>= 80,0%
Vertrauensbereich
entfällt
Dialog
2
Komplikationen während oder nach der
Operation
Kennzahlbezeichnung
Perioperative Komplikationen: chirurgische
Komplikationen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 2,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 97,5%
Dialog
2
Operation
Kennzahlbezeichnung
Perioperative Komplikationen:
Sondendislokation im Vorhof
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
mitgeteilt.
<= 3,0%
Vertrauensbereich
entfällt
Dialog
2
Operation
Kennzahlbezeichnung
Perioperative Komplikationen:
Sondendislokation im Ventrikel
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 3,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 97,5%
Dialog
2
Gallenblasenentfernung
Klärung der Ursachen angestaute
Gallenflüssigkeit vor der
Kennzahlbezeichnung
Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer
Cholestase
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
100,0%
= 100,0%
Vertrauensbereich
29,2 - 100,0%
Dialog
2
Feingewebliche Untersuchung der
entfernten Gallenblase
Kennzahlbezeichnung
Erhebung eines histologischen Befundes
Zähler / Nenner
59 / 61
Ergebnis (Einheit)
96,7%
= 100,0%
Vertrauensbereich
88,5 - 99,7%
Dialog
2
Reinterventionsrate
Kennzahlbezeichnung
Reinterventionsrate
Zähler / Nenner
0 / 43
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 1,5%
Vertrauensbereich
0,0 - 8,2%
Dialog
2
Frauenheilkunde
Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei
Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner
49 / 54
Ergebnis (Einheit)
90,7%
>= 90,0%
Vertrauensbereich
79,6 - 97,0%
Dialog
2
Frauenheilkunde
Vorbeugende Medikamentengabe zur
Vermeidung von Blutgerinnseln bei
Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner
51 / 53
Ergebnis (Einheit)
96,2%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
86,8 - 99,6%
Dialog
2
Geburtshilfe
Zeitspanne zwischen dem Entschluss
zum Notfallkaiserschnitt und der
Entbindung des Kindes
Kennzahlbezeichnung
E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt
Zähler / Nenner
8/8
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
63,0 - 100,0%
Dialog
2
Geburtshilfe
Anwesenheit eines Kinderarztes bei
Frühgeburten
Kennzahlbezeichnung
Anwesenheit eines Pädiaters bei
Frühgeborenen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
0,0%
>= 90,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 70,8%
Dialog
2
Geburtshilfe
Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten
zur Unterstützung der
Lungenentwicklung bei Frühgeborenen
Kennzahlbezeichnung
Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei
Geburten mit einem Schwangerschaftsalter
von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter
Ausschluss von Totgeburten und mit einem
präpartalen stationären Aufenthalt von
mindestens zwei Kalendertagen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
mitgeteilt.
>= 95,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 0,0%
Dialog
2
Hüftgelenkersatz
Ausrenkung des künstlichen
Hüftgelenkes nach der Operation
Kennzahlbezeichnung
Endoprothesenluxation
Zähler / Nenner
0 / 52
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 5,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 6,8%
Dialog
2
Hüftgelenkersatz
Entzündung des Operationsbereichs
nach der Operation
Kennzahlbezeichnung
Postoperative Wundinfektion
Zähler / Nenner
0 / 52
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 3,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 6,8%
Dialog
2
Hüftgelenkersatz
Ungeplante Folgeoperation(en) wegen
Komplikation(en)
Kennzahlbezeichnung
Reinterventionen wegen Komplikation
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
5,8%
<= 9,0%
Vertrauensbereich
1,1 - 16,1%
Dialog
2
Kniegelenkersatz
Entzündung des Operationsbereichs
nach der Operation
Kennzahlbezeichnung
Postoperative Wundinfektion
Zähler / Nenner
0 / 52
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 2,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 6,8%
Dialog
2
Kniegelenkersatz
Kennzahlbezeichnung
Zähler / Nenner
0 / 52
Ergebnis (Einheit)
0,0%
<= 6,0%
Vertrauensbereich
0,0 - 6,8%
Dialog
2
Brusttumoren
Röntgenuntersuchung des entfernten
Gewebes nach der Operation
Kennzahlbezeichnung
Postoperatives Präparatröntgen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
15,8 - 100,0%
Dialog
2
Brusttumoren
Bestimmung der Hormonempfindlichkeit
der Krebszellen
Kennzahlbezeichnung
Hormonrezeptoranalyse
Zähler / Nenner
13 / 15
Ergebnis (Einheit)
86,7%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
59,5 - 98,4%
Dialog
2
Brusttumoren
Sicherheitsabstand zum gesunden
Gewebe
Kennzahlbezeichnung
Angabe Sicherheitsabstand bei
brusterhaltender Therapie
Zähler / Nenner
7 / 10
Ergebnis (Einheit)
70,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
34,7 - 93,4%
Dialog
2
Brusttumoren
Sicherheitsabstand zum gesunden
Gewebe
Kennzahlbezeichnung
Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
80,0%
>= 95,0%
Vertrauensbereich
28,3 - 99,5%
Dialog
2
Herzkatheteruntersuchung und behandlung
Entscheidung für die HerzkatheterUntersuchung
Kennzahlbezeichnung
Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen
Zähler / Nenner
8/8
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 80,0%
Vertrauensbereich
63,0 - 100,0%
Dialog
2
Entscheidung für die HerzkatheterBehandlung
Kennzahlbezeichnung
Indikation zur PCI
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
mitgeteilt.
<= 10,0%
Vertrauensbereich
entfällt
Dialog
2
Wiederherstellung der Durchblutung der
Herzkranzgefäße
Kennzahlbezeichnung
Erreichen des wesentlichen
Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit
Indikation akutes Koronarsyndrom mit STHebung bis 24 h
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)
100,0%
>= 85,0%
Vertrauensbereich
2,5 - 100,0%
Dialog
2
C-1.2 A.II
Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im
Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren
Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Legende - Bewertung durch den strukturierten Dialog
0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte
Dialog noch nicht abgeschlossen ist
1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft
2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten
Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden
3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet
4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet
5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig
eingestuft
6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft
8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte
Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.)
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) nach § 137f SGB V
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:
• Brustkrebs (BRU)
Hierbei handelt es sich um ein strukturiertes Behandlungsprogramm für
Tumorerkrankungen der Brust.
• Diabetes mellitus Typ 2 (DIA2)
Hierbei handelt es sich um ein strukturiertes Behandlungsprogramm für die
Stoffwechselerkrankung Diabetes.
Bei beiden Programmen arbeitet das Krankenhaus eng mit den teilnehmenden
niedergelassenen Vertragsärzten zusammen.
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1
Satz 3 Nr. 3 SGB V
Leistungsbereich
Knie-TEP
C-6
Mindestmenge
erbracht
50
60
Ausnahmeregelung
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der
Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V
(Ausnahmeregelung)
Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht.
D
Qualitätsmanagement
D-1
Qualitätspolitik
Das Evangelische Krankenhaus Lütgendortmund versteht sich als patientenorientiertes
Dienstleistungsunternehmen im Gesundheitswesen. Es erfolgt eine enge Zusammenarbeit
mit den Kirchengemeinden sowie den Hilfs- und Beratungsdiensten der Diakonischen
Dienste Dortmund g.GmbH.
Die Betriebsleitung fühlt sich dem Leitgedanken der optimalen und ganzheitlichen
Versorgung der Patienten verpflichtet. In diesem Zusammenhang werden erreichte
Qualitätsmaßstäbe erhalten, permanent reflektiert und kontinuierlich weiter entwickelt.
Eine optimierte Patientenversorgung unter Wettbewerbsbedingungen bedeutet die
Notwendigkeit des wirtschaftlichen Einsatzes aller zur Verfügung stehenden Mittel. Die Basis
hierfür bildet die durchgängige Transparenz der Unternehmenspolitik des Hauses. Moderne
Managementtechniken liefern der Geschäftsleitung hierfür die notwendigen Instrumente. Im
operativen Bereich ist dies vor allem die Etablierung eines durchgängigen Berichtswesens,
mit dem die Fachabteilungen über Kosten-, Leistungs- und Qualitätskennziffern sowie die
interne Budgetierung informiert werden. Parallel dazu werden die Bereichsverantwortlichen
durch die stetige Analyse der patientenbezogenen Abläufe und der Entwicklung von
Behandlungspfaden in die Lage versetzt, die Ursachen von Qualitäts- und
Budgetabweichungen zu erkennen. Unter Einbindung aller am Prozess beteiligten
Mitarbeiter des Krankenhauses soll eine kontinuierliche Verbesserung der betroffenen
Abläufe erreicht werden.
D-2
Qualitätsziele
Alle Unternehmensentscheidungen werden bereits jetzt durch moderne medizinische
Erkenntnisse und Anforderungen beeinflusst. Durch den weiteren Ausbau eines
Gesundheitsnetzwerkes soll das umfassende und hochwertige Angebot für die Patienten
weiter optimiert werden.
Das interne Qualitätsmanagementkonzept befindet sich im Aufbau. Ziel ist die Generierung
von Prozessverbesserungen und Standardisierung von Behandlungsabhäufen mit einer
späteren Qualitäts-Zertifizierung.
Der Aufbau des Qualitätsmanagementes wird festgemacht an den Bereichen
Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Wirtschaftlichkeit. Dem Gesamtziel sind
jeweils Teilziele zugeordnet. In aller Regel hat eine Verbesserung im Bereich eines Teilziels
positive Effekte auch auf die anderen Zieldimensionen.
Teilziele für Zieldimension Patientenorientierung:
"
Schaffung strukturierte Behandlungspfade zur Schaffung von größerer Transparenz
"
Leistungserbringung anhand definierter und kokumentierte Qualitätsstandards
"
verstärkte Sensibilisierung der Mitarbeiter auf die individuellen Patientenbedürfnisse
"
stärkere Einbeziehung diagnostischer Vorleistungen sowie individualisierte
Entlassungsplanung und Nachsorgekoordination
Teilziele für Zieldimension Mitarbeiterorientierung:
"
Reduzierung des Dokumentationsaufwandes der Mitarbeiter durch Standardisierung
"
Orientierungshilfe für neue Mitarbeiter durch höhere Standardisierung in der
Einarbeitungsphase
Teilziele für Zieldimension Wirtschaftlichkeit:
"
Verbesserung der Behandlungsabläufe durch Reduzierung von Wartezeiten,
Vermeidung von Doppeluntersuchungen etc.
"
Reduzierung der Schnittstellenproblematik durch Optimierung der internen und
externen Kommunikationsprozesse
"
Vermeidung von Fehlbelegungen durch transparente Entscheidungsprozesse bei
Aufnahme, Verlegung und Entlassung
"
optimierte Dokumentation und Kontrolle des Ressourcenverbrauchs
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das interne Qualitätsmanagement wurde und wird beständig weiter entwickelt. Dazu werden
alle Bereiche und Abteilungen des Krankenhauses in den Prozess eingebunden.
Da die Behandlungsqualität zukünftig zu einem entscheidenden Wettbewerbsfaktor wird,
kommt neben der optimalen medizinischen Versorgung immer mehr auch der pflegerischen
und rehabilitativen Nachsorge besondere Bedeutung bei. Eine auf Qualität, Flexibilität und
Verzahnung aufbauende Logistik ermöglicht die adäquate Versorgung immer älterer,
multimorbider Patienten. Ebenso muss der durch den medizinischen Fortschritt bedingte
steigende Anteil ambulant durchführbarer Leistungen Berücksichtigung finden. Durch den
Ausbau des ambulanten Sektors, die Optimierung klinischer Behandlungspfade unter der
Prämisse der Wirtschaftlichkeit sowie die Kooperation mit anderen Anbietern im
Gesundheitsmarkt will das Evangelische Krankenhaus Lütgendortmund seine Position im
Wettbewerb dauerhaft festigen.
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements
Zum Qualitätsmanagement gehört auch eine Optimierung der internen Kommunikation der
Mitarbeiter, die das Partnerkrankenhaus Bethanien in Dortmund-Hörde sowie die
Einrichtungen der Diakonischen Dienste Dortmund einbezieht. Erreicht wird dies durch die
Etablierung einer regelmäßig erscheinenden Mitarbeiterzeitung, die über Ereignisse und
Entwicklungen der jeweiligen Arbeitsstätten, Fortbildungsveranstaltungen, regionale
Aktivitäten, Neueinstellungen etc. informiert. In dieses Projekt sind auch die
Mitarbeitervertretungen involviert.
Auf umfangreiche Information der Bürger über die Angebotspalette des Krankenhauses und
deren Kooperationspartner sowie Aufklärung über medizinische Themen wird besonderer
Wert gelegt. Erreicht wird dies u.a. über den Internetauftritt, Informationsbroschüren und
Gesundheitstage sowie über die Veranstaltungsreihe "Gesundheitsforum Lütgendortmund",
auf der Ärzte des Krankenhauses und kooperierende Partner auch aus dem Bereich der
niedergelassenen Ärzte verständlich über medizinische Themen informieren. Solche
Aktivitäten zeigen Bürgernähe und fördern den Dialog zwischen Krankenhaus und Patienten
/ Kunden.
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie
folgt dar:
Ein internes Qualitätsmangementkonzept befindet sich derzeit in der Aufbauphase und hat
sowohl eine Prozessverbesserung der Steuerung und Pflege als auch eine spätere
Zertifizierung zum Ziel.
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Betriebsleitung des Krankenhauses stellt die Einbindung aller Bereiche und Abteilungen
in das Qualitätsmanagement sicher und sorgt für deren ständige Erweiterung und
Verbesserung. Unter enger Einbeziehung der Mitarbeiter und externer Berater und
Dienstleister werden ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess gesteuert und
qualitätssichernde Maßnahmen in vielen Bereichen etabliert.
Ein besonderes Anliegen der Betriebsleitung liegt darin, die Wahrnehmung der Mitarbeiter in
Bezug au die Wünsche und Bedürfnisse der Patienten zu sensibilisieren. Durch einen
demokratischen Führungsstil und einen wertschätzenden Umgang wird eine offene und
vertrauensvolle Atmosphäre geschaffen, die den Beschäftigten ermöglicht, in ständiger
Kommunikation zur Betriebsleitung zu stehen. Mit der gewählten Mitarbeiter- und
Behindertenvertretung erfolgt eine vertrauensvolle Zusammenarbeit.
Zur Bearbeitung besonderer Aufgaben im Qualitätsmanagement werden unter Einbeziehung
von Personengruppen mit entsprechender fachlicher Kompetenz einzelne Arbeitsgruppen
gebildet.
Beschäftigte des Krankenhauses sowie Patienten und deren Angehörige sollen sich durch
Verbesserungsvorschläge oder konkrete Benennung von Problembereichen in das
Qualitätsmanagement einbringen. Kritik wird dabei als Möglichkeit verstanden, Prozesse zu
optimieren und Verbesserungen zeitnah und unter Einbeziehung der betreffenden Mitarbeiter
und Bereiche durch zu führen.
In der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, die im Hinblick auf die Einführung eines
Qualitätmanagementsystems eine Pilotfunktion einnimmt, finden monatliche
Supervisionssitzungen statt. Im Rahmen dieser Veranstaltungen werden die
Behandlungsteams des stationären, teilstationären und ambulanten Bereiches der Abteilung
von einem anerkannten externen Supervisor beraten. Die Sitzungen dienen der kompetenten
Besprechung von Patientenbehandlungen und greifen grundsätzlich Themen der
Teamzusammenarbeit auf. Daneben finden regelmäßig auch interne Supervisionenen
bezüglich der psychotherapeutischen Behandlungsprogramme statt.
Der Anspruch, die Behandlung der Patienten stets auf höchstem Niveau durchzuführen,
spiegeld sich auch im Engagement des Chefarztes Dr. Thomas Finkbeiner wieder, der
Koordinator des Weiterbildungsverbundes Ruhrgebiet ist. Angewandte Qualitätssicherung
bedeutet in diesem Bereich eine durchgängige Betreuung jedes einzelnen Patienten - von
der Aufnahme bis zur Entlassung - durch den Chefarzt oder einen Oberarzt. Alle
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind in einem klinischen Leitfaden
dokumentiert.

2006 - Klinikbewertungen.de

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